Eficacia y seguridad de Sofosbuvir/Velpatasvir en pacientes postrasplante renal con infección crónica por el virus de la hepatitis C genotipos 1 o 4, con grado de fibrosis hepática F0 o F1 / Efficacy and safety of Sofosbuvir/Velpatasvir in post-kidney transplant patients with chronic hepatitis C virus infection genotypes 1 or 4, with liver fibrosis grade F0 or F1

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de sofosbuvir/velpatasvir, comparado con la mejor terapia de soporte, en pacientes postrasplante renal con infección crónica por el virus de la hepatitis C genotipos 1 o 4, con grado de fibrosis hepática F0 o F1. Los pacientes con enfermedad renal adquieren la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) durante la diálisis. En Perú, en el año 2000, se reportó una prevalencia de infección del VHC del 59 % en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal que recibieron hemodiálisis. La infección por el VHC tiene un efecto negativo en la sobrevida del paciente y en la probabilidad de rechazo del injerto renal. Además, la infección crónica del VHC sigue un curso progresivo por muchos años, que puede terminar en cirrosis, carcinoma hepatocelular y la necesidad de trasplante hepático. Dicha progresión es más acelerada en pacientes con trasplante renal. El objetivo de la terapia antiviral en pacientes con infección crónica por VHC es alcanzar una carga viral indetectable. Esta puede ser medida por la respuesta virológica sostenida a las 12 semanas (RVS12) después del tratamiento. La selección del tratamiento en pacientes postrasplante renal dependerá del genotipo del VHC, el grado de fibrosis hepática, el tratamiento recibido previamente y las potenciales interacciones con inmunosupresores. En los últimos años, los esquemas combinados con antivirales de acción directa (AAD), como sofosbuvir/velpatasvir, han mostrado ser eficaces (RSV12 > 90.0 %) y bien tolerados en los pacientes con infección por VHC. EsSalud cuenta con sofosbuvir/velpatasvir para el tratamiento de pacientes con infección crónica por el VHC asociado a fibrosis hepática ≥ F21 sin tratamiento sistémico previo (IETSI 2019a), y pacientes con coinfección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el VHC, fibrosis hepática F0 o F1 y sin tratamiento sistémico previo (IETSI 2020). No obstante, los pacientes postrasplante renal con infección crónica por el VHC (genotipos 1 o 4) y con fibrosis hepática de grado F0 o F1 no cuentan con una opción de tratamiento (vacío terapéutico). Por esta razón, los especialistas de EsSalud proponen que el uso sofosbuvir/velpatasvir en este grupo de pacientes podría mejorar la sobrevida del paciente y del injerto renal; así como la RVS y la calidad de vida del paciente. METODOLOGÍA: La búsqueda de la literatura se realizó con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de sofosbuvir/velpatasvir en pacientes postrasplante renal con infección crónica por el virus de la hepatitis C genotipos 1 o 4, con grado de fibrosis hepática F0 o F1. La búsqueda de la evidencia se realizó en las bases de datos bibliográficas: PubMed, Lilacs y The Cochrane Library. Adicionalmente, se revisó la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), Scottish Medicines Consortium (SMC), Haute Autorité de Santé (HAS), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), y Comissão nacional de incorporação de tecnologías no sus (CONITEC). También se realizó una búsqueda manual en las bases The Guidelines International Network (G-I-N), el portal de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y se colectó información sobre el medicamento de interés del presente dictamen en las páginas web de la European Medicines Agency (EMA), y Food and Drug Administration (FDA). Finalmente, se realizó una búsqueda manual en el portal ClinicalTrials.gov del National Institutes of Health (NIH) para identificar ensayos clínicos en desarrollo o que aún no hayan sido publicados. RESULTADOS: Se llevó a cabo la búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de sofosbuvir/velpatasvir en pacientes postrasplante renal con infección crónica por el virus de la hepatitis C genotipos 1 o 4, con grado de fibrosis hepática F0 o F1. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA y ECA). CONCLUSIONES:  En el presente documento, se evaluó la mejor evidencia científica disponible hasta la actualidad sobre la eficacia y seguridad sofosbuvir/velpatasvir, comparado con la mejor terapia de soporte, en pacientes postrasplante renal con infección crónica por el VHC genotipos 1 o 4, con grado de fibrosis hepática F0 o F1. En contexto de EsSalud, para pacientes postrasplante renal con infección crónica por el VHC genotipos 1 o 4, con grado de fibrosis hepática F0 o F1 no se cuenta con una opción de tratamiento dentro del Petitorio de EsSalud. Por lo tanto, la población de interés del presente dictamen se enmarca en un contexto de vacío terapéutico. La búsqueda sistemática de la evidencia culminó con la selección de dos GPC elaboradas por la AASLD-IDSA y EASL, y uno de los estudios pivotales de sofosbuvir/velpatasvir, denominado ASTRAL-1. Las GPC de AASLD-IDSA y EASL recomiendan el uso de sofosbuvir/velpatasvir en pacientes con infección por VHC y trasplante renal. Además, el uso de sofosbuvir/velpatasvir no requeriría el ajuste de las dosis de inmunosupresores que suelen recibir los pacientes con trasplante de órganos. Las recomendaciones de ambas guías se basaron en estudios que evaluaron el uso de sofosbuvir/velpatasvir en pacientes sin trasplante o con trasplante hepático, y estudios que evaluaron el uso de sofosbuvir en combinación con otros AAD (incluyendo inhibidores de NS5A como velpatasvir) en pacientes postrasplante renal. El ECA de fase III, doble-ciego, ASTRAL-1 evaluó el uso de sofosbuvir/velpatasvir vs. placebo por 12 semanas en 740 pacientes con infección crónica de VHC genotipo 1, 2, 4, 5 o 6 sin cirrosis descompensada. El ECA ASTRAL-1 reportó tasas de RVS12 ≥ 98 %, en el conjunto de todos los pacientes tratados con sofosbuvir/velpatasvir, y en análisis por genotipos (1a, 1b y 4). En contraste, en el grupo placebo ningún paciente alcanzó la RSV12. En relación con los desenlaces de seguridad, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el reporte de EAS entre los grupos de tratamiento. El ECA ASTRAL-1 presentó limitaciones, tales como: la inserción de un grupo de pacientes sin aleatorizar al grupo de sofosbuvir/velpatasvir y el patrocinio del estudio por parte de la empresa farmacéutica Gilead Sciences, fabricante del medicamento de sofosbuvir/velpatasvir. Estas limitaciones aumentan el riesgo de sesgo y afectan la validez de los resultados. Aun así, la diferencia en la RVS12 entre sofosbuvir/velpatasvir y es tan grande que resulta poco probable que estas limitaciones cambien el sentido de las conclusiones. El desenlace de RVS es considerado por el IETSI como un desenlace final para evaluar la eficacia del tratamiento antiviral de pacientes con infección por VHC. Esto tiene sustento en la plausibilidad biológica del efecto de una carga viral baja, dado que la reducción de la carga viral hasta niveles indetectables impediría el daño del tejido hepático causado por el VHC. Además, existe evidencia que sugiere que el inicio de la terapia con antivirales guarda correlación con cambios en la epidemiología del cáncer y trasplante hepático (desenlaces a largo plazo). En relación con las interacciones entre sofosbuvir/velpatasvir y otros medicamentos, la evidencia sugiere que no se esperan interacciones clínicamente significativas entre sofosbuvir/velpatasvir y los inmunosupresores comunes. Asimismo, en la etiqueta comercial de sofosbuvir/velpatasvir aprobadas por la FDA y EMA, y en las guías de AASLD-IDSA y EASL, se señala que el uso de sofosbuvir/velpatasvir no requeriría que se hagan ajustes a las dosis de los medicamentos inmunosupresores. En la evaluación de la tecnología de interés del presente dictamen, se tomaron en cuenta: 1) el vacío terapéutico en EsSalud, 2) las tasas de RVS12 ≥ 98 % en pacientes con infección crónica en los grupos de genotipo 1 y 4 y sin cirrosis descompensada, 3) el bajo riesgo de EA relacionados al uso de sofosbuvir/velpatasvir, 4) la baja probabilidad de interacciones entre sofosbuvir/velpatasvir e inmunosupresores, 5) las recomendaciones de uso de sofosbuvir/velpatasvir en pacientes postrasplante renal y en pacientes con un mayor grado de fibrosis señaladas en las GPC internacionales y la guía de IETSI-EsSalud, y 6) la experiencia de uso de sofosbuvir/velpatasvir en EsSalud, ya que se utiliza para el tratamiento de otras poblaciones de pacientes con infecciones por VHC. Por lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de sofosbuvir/velpatasvir en pacientes postrasplante renal con infección crónica por el VHC genotipos 1 o 4, con grado de fibrosis hepática F0 o F1. La vigencia del presente dictamen es de dos años, según lo establecido en el Anexo N° 1. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Monitoramento de tecnologias incorporadas no SUS: Monitoramento do transplante renal no Brasil: 2000 a 2015 / Monitoring of technologies incorporated into the SUS: Incorporation monitoring of kidney transplantation in Brazil: 2000 to 2015 / Monitoreo de tecnologías incorporadas al SUS: Monitoreo de la incorporación del trasplante de riñón en Brasil: 2000 a 2015

TECNOLOGIA: Neste documento discute-se o transplante renal (TxR) e as terapias imunossupressoras utilizadas na manutenção do enxerto. INDICAÇÃO: O TxR está indicado para pacientes com insuficiência renal crônica terminal (IRCT), doença caracterizada pela perda gradual da função renal. Algumas doenças estão associadas ao surgimento da IRCT, em especial a diabetes mellitus e hipertensão. CARACTERIZAÇÃO DA TECNOLOGIA: O transplante renal é uma terapia substitutiva para pacientes que apresentam perda elevada da função renal. É um dos tratamentos de escolha por ser mais custo-efetivo e oferecer melhor qualidade de vida aos pacientes. OBJETIVO: Analisar as características individuais, a sobrevida do enxerto e seus fatores associados em pacientes submetidos ao TxR atendidos pelo SUS. Além disso, avaliar a utilização da primeira linha dos esquemas de manutenção imunossupressora no Brasil, dispensados pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF). MÉTODOS: Foi construída uma coorte retrospectiva com todos os pacientes submetidos ao TxR no período entre 01/01/2000 e 31/12/2014 por meio do SUS. Os indivíduos foram acompanhados por pelo menos um ano, até 31/12/2015. Considerou-se como perda de enxerto o retorno às diálises, casos de óbito e retransplantes. RESUMO DOS RESULTADOS: Foram incluídos 47.876 indivíduos, dos quais a maioria (60,1%) era do sexo masculino. A sobrevida do enxerto após 16 anos de acompanhamento da coorte foi de 42%. Transplantes realizados em indivíduos de etnia amarela e com órgãos provenientes de doadores vivos apresentaram maior probabilidade de sobrevida. Em contrapartida, transplantes realizados em indivíduos idosos (maiores de 65 anos) apresentaram piores resultados. CONCLUSÃO: Os resultados aqui apresentados são de grande relevância para que se discuta a imunossupressão na manutenção dos enxertos do transplante renal e possibilitam uma visão do panorama atual dos procedimentos realizados no SUS

TECHNOLOGY: Kidney transplantation (TxR) and immunosuppression therapy used in posttransplant period. USE: TxR is indicated for patients with end-stage renal disease (IRCT), a disease characterized by gradual loss of renal function. Among the diseases associated with the onset of IRCT, it is worth mentioning hypertension and diabetes mellitus. CHARACTERISTICS OF TECHNOLOGY: TxR is a substitutive therapy for patients who experience high loss of renal function. It is one of the treatments of choice due to its cost-effectiveness and better outcomes in quality of life. OBJECTIVE: To assess the characteristics and survival of the individuals undergoing TxR treated by SUS, as well as data on effectiveness and use of drugs provided by the Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF). METHODS: A retrospective cohort was performed with all patients who underwent a TxR in the period between 01/01/2000 and 31/12/2014 through SUS. The individuals were followed up for at least one year, until 31/12/2015. All cases of death and retransplantation were considered as graft loss. SUMMARY OF THE RESULTS: A total of 47,876 individuals were included, of whom the majority (60.1%) were male. The graft survival probability after 15 years of follow-up was 42%. Transplants performed in individuals of yellow ethnicity and with organs from living donors were more likely to survive. In contrast, transplants performed in elderly individuals (older than 65 years) showed worse results. CONCLUSION: The results presented here are of great relevance for discussing immunosuppression in the maintenance of kidney transplant grafts and provide an overview of the current panorama of procedures performed at SUS.

TECNOLOGÍA: trasplante de riñón y terapia de inmunosupresión utilizada en pós-trasplante. Uso: TxR está indicado para pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (IRCT), una enfermedad caracterizada por la pérdida gradual de la función renal. Entre las enfermedades asociadas con la aparición de IRCT, cabe mencionar la hipertensión y la diabetes mellitus. CARACTERÍSTICAS DE LA TECNOLOGÍA: TxR es una terapia sustitutiva para pacientes que experimentan una alta pérdida de la función renal. Es uno de los tratamientos de elección debido a su rentabilidad y mejores resultados en calidad de vida. OBJETIVO: Evaluar las características y la supervivencia de los individuos sometidos a TxR tratados por SUS, así como los datos sobre la efectividad y el uso de medicamentos proporcionados por el Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF). MÉTODOS: se realizó una cohorte retrospectiva con todos los pacientes que se sometieron a una TxR en el período comprendido entre el 01/01/2000 y el 31/12/2014 a través del SUS. Los individuos fueron seguidos durante al menos un año, hasta el 31/12/2015. Todos los casos de muerte y trasplante se consideraron como pérdida del injerto. RESUMEN DE LOS RESULTADOS: se incluyeron un total de 47.876 individuos, de los cuales la mayoría (60,1%) eran hombres. La probabilidad de supervivencia del injerto después de 15 años de seguimiento fue del 42%. Los trasplantes realizados en individuos de etnia amarilla y con órganos de donantes vivos tenían más probabilidades de sobrevivir. En contraste, los trasplantes realizados en personas de edad avanzada (mayores de 65 años) mostraron peores resultados. CONCLUSIÓN: Los resultados presentados aquí son de gran relevancia para analizar la inmunosupresión en el mantenimiento de los injertos de trasplante de riñón y proporcionar una visión general del panorama actual de los procedimientos realizados en el SUS.

Exclusão do muromonabe para tratamento de pacientes em imunossupressão em transplante renal / Exclusion of muromonabe for the treatment of patients in immunosuppression in kidney transplantation

CONTEXTO: o transplante renal é a opção terapêutica de escolha para pacientes com doença renal crônica em estádio terminal (estádio V). A imunossupressão é dividida em indução da imunossupressão e manutenção, podendo haver necessidade de tratamento da rejeição aguda do transplante. O anticorpo monoclonal anti-CD3 muromonabe atua no bloqueio de receptores CD3 das células T impedindo a reação de rejeição do enxerto. No processo de revisão do PCDT de imunossupressão, foi verificado que o medicamento muromonabe estava com o registro cancelado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), confirmando informações dos especialistas na reunião de escopo realizada em abril/2019 para revisão do PCDT vigente. Sendo assim, o PCDT foi atualizado sem o medicamento e com as alternativas medicamentosas como a timoglobulina e basiliximabe como opções para indução da imunossupressão e timoglobulina, imunoglobulina e plasmaférese para tratamento da rejeição aguda. JUSTIFICATIVA DA EXCLUSÃO: medicamento com registro cancelado na ANVISA. DELIBERAÇÃO FINAL: na 90ª reunião do Plenário da Conitec, realizada nos dias 02 e 03 de setembro de 2020, deliberaram, por unanimidade, recomendar a exclusão de muromonabe para imunossupressão em transplante renal, conforme apresentado no Relatório de Recomendação n° 554/2020. Foi assinado o Registro de Deliberação n° 548/2020. DECISÃO: Excluir o muromonabe para tratamento de pacientes em imunossupressão em transplante renal, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme Portaria n° 42, publicada no Diário Oficial da União n° 182, seção 1, página 159, em 22 de setembro de 2020.

Tacrolimo de liberação prolongada para profilaxia de rejeição de transplante renal / Prolonged release tacrolimus for renal transplant rejection prophylaxis

CONTEXTO: O transplante renal é a terapia de substituição renal mais custo-efetiva, como evidencia estudo realizado em nosso país, sendo seu grande limitador a rejeição mediada por reação celular ou humoral. A rejeição aguda de enxerto renal é, em geral, definida como uma deterioração aguda da função do enxerto associada às alterações histopatológicas. A prevenção de rejeição aguda com imunossupressão eficaz representa um fator decisivo no aparecimento tardio da nefropatia crônica e espera-se que, dessa forma, reduza as taxas de rejeição aguda e crônica, aumente a sobrevida do enxerto (sem necessidade de diálise) e do paciente. A profilaxia de rejeição ao transplante consiste na terapia de indução ou inicial, que pode se estender por 07 a 10 dias em âmbito hospitalar e terapia de manutenção que se refere ao esquema imunossupressor utilizado posteriormente a este período. É comum que se utilize tacrolimo em ambas as etapas de imunossupressão em associação a outros medicamentos imunossupressores como azatioprina ou micofenolato de mofetila e corticosteroides. A posologia do tacrolimo disponível no SUS, forma de liberação imediata, é de duas tomadas em um dia, entretanto, está registrada no Brasil a forma de liberação prolongada desse medicamento para o qual se preconiza a utilização de uma dose diária. Nesse parecer avalia-se a proposta de incorporação da forma de liberação prolongada ao SUS submetida pela empresa produtora do medicamento. TECNOLOGIA: Tacrolimo na forma de cápsulas de liberação prolongada com 1 mg e 5 mg. PERGUNTA: O uso de tacrolimo na forma de liberação prolongada é eficaz, seguro e custo-efetivo na imunossupressão de pacientes receptores de transplante renal, quando comparado à terapia com tacrolimo de liberação imediata? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A evidência disponível sobre a utilização de tacrolimo de liberação prolongada na prevenção de rejeição aguda de transplante renal em relação à forma de liberação imediata se baseia principalmente em metanálise de alta qualidade metodológica de estudos controlados randomizados. De acordo com essa evidência o medicamento em associação a micofenolato de mofetila e corticoides não tem efeito diferente do tacrolimo de liberação imediata em associação aos mesmos medicamentos quando se avaliam os seguintes desfechos em adultos recém transplantados: mortalidade em seis meses e um ano, rejeição aguda comprovada por biópsia em seis meses e um ano, perda do enxerto em seis meses e um ano e funcionalidade do enxerto em seis meses e um ano após o início do tratamento. Também não se identificaram diferenças em relação à segurança dos medicamentos, mas de forma isolada em um estudo controlado randomizado, um pequeno aumento na frequência de infecção por citomegalovírus em indivíduos tratados com a forma de liberação prolongada. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O demandante considerou o estudo de Kuypers e colaboradores (2013) para subsidiar a escolha do estudo de custo-efetividade como modelo de avaliação econômica. Nesse estudo, controlado randomizado aberto, os pacientes foram alocados a tratamentos com tacrolimo de libração prolongada ou de liberação imediata. O desfecho primário do estudo é a aderência ao tratamento avaliada pela persistência dos pacientes em relação ao tratamento (manutenção no tratamento) e pela implementação do regime de doses em cada tratamento. A persistência dos pacientes ao tratamento reflete a porcentagem dos participantes que permanecem em tratamento durante o tempo de seguimento do estudo e a implementação do tratamento reflete, entre os que persistem no tratamento, a porcentagem de pacientes que permanecem seguindo o esquema posológico corretamente. Para o primeiro elemento do desfecho, a persistência no tratamento, que traduz de fato a aderência não houve diferença significativa entre os grupos (81,5% para o regime de liberação prolongada e 71,9% para o regime de liberação imediata, sem diferença estatística, p=0,0824). Para o segundo desfecho, avaliado somente para os que permanecem em tratamento, ou seja, os aderentes, observou-se diferença significativa, que representa um benefício da forma de liberação prolongada quando se avalia a porcentagem de pacientes que seguem corretamente o esquema posológico (88,2% vs. 78,8%, p=0,0009). Dessa forma, foi equivocada a interpretação do demandante pressupondo uma superioridade do medicamento de liberação prolongada em relação ao de imediata no que diz respeito à aderência. Para os desfechos de efetividade que utiliza no modelo o demandante apresenta a diferença entre as porcentagens de participantes que seguem corretamente o esquema posológico, entre os aderentes (88,2% vs. 78,8%), como uma diferença na aderência, quando não se observa diferença significativa entre as porcentagens de indivíduos que permanecem em tratamento, medida pela persistência ao tratamento. No estudo não se avaliam desfechos clínicos como a porcentagem de rejeição aguda ao enxerto, perda e viabilidade do enxerto ou mortalidade, dessa foram não é possível inferir que a dificuldade de seguir a posologia de tratamento, da forma como avaliada no estudo, traria consequências relevantes aos pacientes. O modelo mais adequado para a avaliação econômica nesse cenário seria um estudo de custo-minimização por não existirem diferenças na efetividade entre esses dois medicamentos. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Considerando os custos somente dos medicamentos calculados com base em população de peso médio de 69 Kg e dose média de 0,075 m/Kg/dia (forma de liberação prolongada aproximadamente R$ 2.593,00 por paciente e de R$ 925,20 por paciente para a forma de liberação imediata), a velocidade de difusão da tecnologia no SUS (market share) entre 10% e 39% no período de cinco anos e a frequência de transplantes renais projetada para o período de 2018 a 2022, o impacto orçamentário incremental na perspectiva do SUS foi de R$ 882 mil para o primeiro ano e de R$ 42 milhões para os cinco anos da projeção. RECOMENDAÇÃO INICIAL DA CONITEC: Os membros presentes na 71ª reunião ordinária da CONITEC de 03/10/2018 decidiram por unanimidade recomendar de forma preliminar a não incorporação de tacrolimo de liberação prolongada como imunossupressor em transplante renal no SUS. A Comissão entendeu que não se demonstra a superioridade desse medicamento em relação à forma de liberação imediata já incorporada e que, dessa forma, não se justifica a proposta de preço superior submetida pelo demandante. CONSULTA PÚBLICA: O relatório de recomendação da CONITEC foi disponibilizado por meio da Consulta Pública nº 58/2018 entre os dias 16/10/2018 e 05/11/2018. Foram recebidas 01 contribuição técnico-científica e 03 contribuições de experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Após apreciação das contribuições encaminhadas pela Consulta Pública, destaca-se a ausência de novas evidências que pudessem modificar o entendimento firmado no relatório, de que não se demonstra uma correlação entre uma melhoria de 9,8% na implementação do regime terapêutico observada no estudo de Kuypers e colaboradores (2013) e a diminuição na frequência de desfechos clínicos como rejeição aguda comprovada por biópsia, perda do enxerto, mortalidade, frequência de diagnóstico de diabetes, incidência de câncer ou doenças linfoproliferativas e frequência de infecções, após um ano de uso. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 73ª Reunião do plenário do dia 06/12/2018 deliberaram, por unanimidade, por não recomendar o tacrolimo de liberação prolongada para a profilaxia de rejeição em transplante renal. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 410/2018. DECISÃO: Não incorporar o tacrolimo de liberação prolongada para profilaxia de rejeição em transplante renal, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 81, publicada no DOU nº 241, seção 1, página 77, em 17 de dezembro de 2018.

Belatacepte para profilaxia de rejeição de órgãos em pacientes que recebem transplante de rim / Belatacepte for prophylaxis of organ rejection in patients receiving kidney transplantation

TECNOLOGIA: Nulojix® (belatacepte). INDICAÇÃO NA BULA: profilaxia de rejeição de órgãos em pacientes adultos que recebem um transplante de rim. Uso em combinação com indução de basiliximabe, micofenolato de mofetila e corticosteroides. PERGUNTA: belatacepte é eficaz e seguro para profilaxia de rejeição de órgãos em pacientes que recebem transplante de rim? EVIDÊNCIAS: foram incluídos um ensaio clínico randomizado com duração de 84 meses e uma revisão sistemática com metanálise, que avaliaram o belatacepte para profilaxia de rejeição de órgãos em pacientes adultos com transplante de rim, frente aos inibidores de calcineurina, ciclosporina (no ensaio clínico e na revisão sistemática) e/ou tacrolimo (na revisão sistemática). De acordo com o ensaio clínico, uma redução de 43% no risco de óbito ou perda de enxerto foi observada para os regimes de belatacepte mais intensivo e menos intensivo em comparação com o regime de ciclosporina. Em ambos os estudos, belatacepte apresentou melhor função do enxerto. Até três anos após o transplante, belatacepte e os receptores tratados com inibidores de calcineurina estavam com risco similar de óbito frente aos inibidores da calcineurina, conforme revisão sistemática, e até sete anos após o transplante, as razões de risco de óbito na comparação entre belatacepte (mais intensivo e menos intensivo) e ciclosporina não apresentaram diferenças estatisticamente significante, de acordo com o ensaio clínico. No final de sete anos, as taxas de óbito dos pacientes em uso de belatacepte mais intensivo, belatacepte menos intensivo e ciclosporina foram 9,2%, 8,2% e 14,4% e as estimativas para as taxas de perda de enxerto entre os pacientes foram 4,7%, 5,4% e 9,8%, respectivamente. As razões de risco de perda de enxerto na comparação entre belatacepte (mais intensivo e menos intensivo) não apresentaram diferenças estatisticamente significantes frente à ciclosporina. Já as taxas cumulativas de rejeição aguda comprovada por biópsia foram de 24,4%, 18,3% e 11,4% com belatacepte mais intensivo, belatacepte menos intensivo e ciclosporina, respectivamente, no ensaio clínico. De acordo com a revisão sistemática, os pacientes tratados com belatacepte apresentaram menor pressão arterial, melhor perfil lipídico (não HDL e triglicérides) e redução na incidência de diabetes em comparação com os pacientes tratados com inibidores da calcineurina. De acordo com o ensaio clínico, as frequências cumulativas de eventos adversos graves para os regimes de belatacepte mais intensivos e menos intensivos e para a ciclosporina foram de 70,8%, 68,6% e 76,0%, respectivamente. As infecções graves foram os eventos adversos mais comuns em cada grupo de tratamento. O ensaio clínico selecionado foi financiado pela indústria que produz o Nulojix®. CONCLUSÕES: belatacepte é indicado para profilaxia de rejeição de órgãos em pacientes adultos que recebem transplante de rim. Não há evidências de diferença na eficácia entre o belatacepte e os inibidores da calcineurina na prevenção de rejeição aguda, perda de enxerto e óbito em pacientes que receberam transplante renal. No entanto, o tratamento com belatacepte está associado com melhor função do rim transplantado. As infecções graves foram os eventos adversos mais comuns apresentados durante o tratamento dos pacientes com transplante renal, tanto para os que usaram belatacepte quanto para os que usaram ciclosporina. Há recomendações para que o uso do belatacepte seja direcionado para a terapia de manutenção.(AU)

Análisis de costo efectividad de everolimus más ciclosporina y prednisona comparado con micofenolato más ciclosporina y prednisona para la inmunosupresión de mantenimiento en el trasplante renal en Colombia / Cost-effectiveness analysis of everolimus plus ciclosporin and prednisone compared to mycophenolate plus ciclosporin and prednisone for maintenance immunosuppression in renal transplantation in Colombia

Problema de investigación: Calcular los costos y la efectividad esperados del everolimus mas ciclosporina y corticosteroide (ECC) comparado con micofenolato mas ciclosporina y corticoesteroides (MCC) para el tratamiento de pacientes colombianos, adultos, receptores de trasplante de riñón por primera vez, que han iniciado la terapia de inducción de inmunosupresión y que se perfilan para el tratamiento de mantenimiento. Tipo de evaluación económica: Análisis de costo-efectividad. Población objetivo: Pacientes colombianos, adultos, receptores de trasplante de riñón por primera vez, que han iniciado la terapia de inducción de inmunosupresión y que se perfilan para el tratamiento de mantenimiento. Intervención y comparadores: I: Everolimus mas Ciclosporina (dosis reducida) y Corticosteroide (ECC). C: Micofenolato mas Ciclosporina (dosis estándar) y Corticoesteroides (MCC). Horizonte temporal: Vital. Perspectiva: Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Tasa de descuento: Se emplea una tasa de descuento común tanto a los costos como a los desenlaces en salud, equivalente al 5 % anual. Adicionalmente, se realizan análisis de sensibilidad de 0 %, 3,5 %, 7 % y 12 %. Estructura del modelo: Modelo de Markov anidado en un árbol de decisiones. Fuentes de datos de efectividad y seguridad. Fueron usados los recursos siguientes: el Reporte de efectividad y seguridad de las alternativas a evaluar previamente publicado por el IETS, los resultados de una búsqueda de literatura económica en las base de datos del CRD, de una búsqueda manual de literatura económica y clínica, y la información obtenida producto de la consulta a expertos clínicos. Desenlaces y\r\nvaloración: Años de vida ganados. Costos incluidos: Costos directos de atención: Costos de medicamentos\r\nCostos de procedimientos. Fuentes de datos de costos: SISMED: Medicamentos Manual tarifario ISS 2001: Procedimientos. Resultados del caso base: Los resultados del caso base para la administración del esquema ECC como inmunosupresión de mantenimiento para pacientes receptores de trasplante es una estrategia más costosa y más efectiva, respecto al esquema MCC; no obstante, si se asume que la disposición a pagar es 3 veces el PIB per cápita por un años de vida ganado, la estrategia ECC no es costo efectiva por superar dicho umbral. Análisis de sensibilidad: Este resultado se mantiene en todos los escenarios planteados excepto para los casos en los cuales la probabilidad de pérdida del injerto ante presencia de rechazo agudo en el esquema MCC toma valores superiores al 8%, cuando los costos del esquema de medicamentos ECC son inferiores a $4.083.749, y cuando la probabilidad de presentar eventos adversos crónicos con la estrategia ECC es inferior al 25%. Conclusiones y discusión: En la práctica clínica actual, everolimus se administra como componente de los esquemas de inmunosupresión de mantenimiento sólo en situaciones particulares como estrategia de conversión si se presenta toxicidad renal por ciclosporina, cáncer de piel u otro tipo de cáncer que se encuentra en riesgo de aumentar su tasa de crecimiento, o ante eventos como la hiperplasia gingival entre los más comunes. El esquema más usado en la práctica asistencial actual es el que incluye micofenolato más ciclosporina y prednisona, indicado para todos los pacientes trasplantados. Los estudios clínicos desarrollados que han comparado estos dos esquemas concluyen que tienen un perfil semejante de efectividad y seguridad y el acá desarrollado clasifica el esquema con everolimus como una estrategia no costo efectiva.

Análisis de impacto presupuestal de everolimus más ciclosporina y prednisona comparado con micofenolato más ciclosporina y prednisona para la profilaxis del rechazo en los receptores de trasplante de riñón en Colombia / Budget impact analysis of everolimus plus ciclosporin and prednisone compared to mycophenolate plus ciclosporin and prednisone for rejection prophylaxis in kidney transplant recipients in Colombia

Tecnologías evaluadas: Intervención: Everolimus más ciclosporina y corticoesteroide en pacientes con trasplante de riñón. Comparador: Micofenolato más ciclosporina y prednisona. Población: Adultos receptores trasplante de riñón por primera vez. Perspectiva: Tercer pagador, que en el caso colombiano corresponde al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos de los medicamentos incluidos en la terapia de mantenimiento. Fuente de costos: SISMED. Escenarios: Se realizaron análisis de escenarios que contemplaron una tasa de inserción del nuevo tratamiento inferior al 100% como terapia de conversión más no de tratamiento de primera línea y diferentes tasas de crecimiento para los años 2 y 3. Resultados: En un escenario con tasa de inserción del 100% del nuevo tratamiento, el impacto presupuestal es de $14.045.896.237para el año 1.

Evaluación de efectividad y seguridad de everolimus más ciclosporina y esteroides o everolimus más tacrolimus y esteroide comparado con ciclosporina más micofenolato y esteroides, tacrolimus más micofenolato y esteroides, sirolimus con micofenolato y esteroides, en pacientes receptores de trasplante de riñón, hígado y corazón / Efficacy and safety assessment of everolimus plus ciclosporin and steroids or everolimus plus tacrolimus and steroid compared to cyclosporine plus mycophenolate and steroids, tacrolimus plus mycophenolate and steroids, sirolimus with mycophenolate

Introducción: Everolimus es un medicamento perteneciente a un grupo de inmunosupresores selectivos que inhiben la vía del m- TOR (mammalian target of rapamycin) y es empleado para evitar el rechazo de trasplante de órganos sólidos. Esta evaluación tecnológica se desarrolló en el marco de la actualización integral del Plan Obligatorio de Salud para el año 2015. Objetivo: Evaluar la efectividad y seguridad del uso de everolimus más ciclosporina y esteroides o everolimus más tacrolimus y esteroide comparado con ciclosporina más micofenolato y esteroides, tacrolimus más micofenolato y esteroides, sirolimus con micofenolato y esteroides, en pacientes receptores de trasplante de riñón, hígado y corazón. Metodología: La evaluación fue realizada de acuerdo con un protocolo definido a priori por el grupo desarrollador. Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects y LILACS, con restricción al idioma inglés y español y limitada a revisiones sistemáticas publicadas en los últimos cinco años y ensayos clínicos sin restricción de tiempo. Las búsquedas electrónicas fueron hechas entre octubre y diciembre de 2014 y se complementaron mediante búsqueda manual en bola de nieve y una consulta con expertos temáticos. La tamización de referencias se realizó por un revisor. La selección de estudios fue realizada mediante la revisión en texto completo de las referencias preseleccionadas, verificando los criterios de elegibilidad. La calidad de los estudios fue valorada con la herramienta de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane. Las características de los estudios fueron extraídas a partir de las publicaciones originales. Se realizó una síntesis narrativa de las estimaciones del efecto para las comparaciones y desenlaces de interés a partir de los estudios de mejor calidad. Se estimaron medidas combinadas del efecto a través de un metanálisis con el método de Mantel-Haenszel y un modelo de efectos aleatorios, empleando el programa RevMan 5.2. Resultados: Everolimus, en terapia combinada con ciclosporina o tacrolimus presenta un perfil semejante a su comparador micofenolato en terapia combinada en los desenlaces supervivencia del injerto al año (para riñón RR=1.00 IC95% 0.97, 1.01), para hígado p=0.50 y para corazón RR=1.0, IC95% 0.98, 1.02) y supervivencia del paciente al año (para riñón RR=0.99 IC95% 0.97, 1.01, para hígado p=0.60 y para corazón RR=0.97 IC95% 0.94, 1.01), pues no se encontraron diferencias con significancia estadística en ninguno de estos desenlaces. En relación al desenlace rechazo agudo en el primer año en trasplante de riñón y corazón se desempeña de manera semejante everolimus más CyA más PRED comparado con micofenolato con igual combinación. En trasplante de hígado al comparar everolimus más tacrólimus a dosis baja más PRED se desempeña mejor que everolimus más tacrólimus a dosis estándar en el mismo desenlace (p=0.003). Al evaluar la función renal al año everolimus más CyA más PRED se comporta de manera semejante a micofenolato con igual combinación en pacientes receptores de trasplante renal, sin embargo en los pacientes receptores de trasplante de corazón es mejor everolimus en conservar la función renal (RR= -4.86, IC95% -8.68, -1.04). En receptores de trasplante de hígado tiene mejor desempeño everolimus más TAC a dosis baja más esteroide comparado con EVE más TAC a dosis estándar más esteroide pues conserva mejor la función renal a los doce meses (80.9±27.3 vs 70.3±23.1, p<0.0001). En relación a seguridad everolimus, en terapia combinada presenta un perfil semejante a micofenolato, en la presentación de eventos adversos de manera global, malignidad, diabetes de novo, diarrea y temblor. El evento adverso infección por citomegalovirus en el primer año fue menor en los pacientes que recibieron everolimus. Los eventos adversos edema periférico, hiperlipidemia y anemia fueron más frecuentes en los pacientes del grupo de everolimus. Además everolimus tiene efecto protector sobre el evento vasculopatía del trasplante cardíaco (RR=0.47 IC95% 0.25, 0.89).\r\nEn receptores de trasplante de hígado se presentaron en mayor proporción los eventos adversos edema periférico e hiperlipidemia los 24 meses (p<0,0001) con EVE más TAC a dosis baja más PRED al compararlo con EVE más TAC dosis estándar. Los eventos adversos edema periférico e hiperlipidemia a los 24 meses (p<0.0001) son más frecuentes con EVE mas TAC a dosis baja. No se encontraron diferencias para los eventos adversos diarrea, anemia y proteinuria. Conclusiones: En pacientes receptores de trasplante de riñón, hígado y corazón everolimus en terapia combinada con ciclosporina y esteroide tiene un perfil semejante de efectividad y seguridad que el micofenolato en terapia combinada, excepto en los desenlaces rechazo del trasplante de hígado a un año y función renal al año en el que everolimus es mejor, además de que tener una menor proporción de infección por citomegalovirus al año.(AU)

Tempo de isquemia na sobrevida do enxerto renal: eficácia de máquinas de perfusão / Ischemia time on renal graft survival: Efficacy of machine perfusion / Tiempo de isquemia en la supervivencia del injerto renal: Eficacia de la máquina de perfusión

TECNOLOGIA: Máquina de perfusão para rins humanos obtidos de doadores vivos ou cadáveres para fins de transplante. INDICAÇÃO: Armazenamento de rins para transplante. CARACTERIZAÇÃO DA TECNOLOGIA: A máquina de perfusão envolve uma bomba de perfusão pulsátil hipotérmica, extracorpórea, que fornece oxigênio e nutrientes por meio de uma solução de preservação específica para o rim ao mesmo tempo em que remove produtos residuais em uma tentativa de imitar a circulação. PERGUNTA: As máquinas de perfusão renal são eficazes para garantir a sobrevida do enxerto renal e a sobrevida do paciente transplantado? BUSCA E ANÁLISE DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram pesquisadas as bases Medline (via Pubmed), Centre for Reviews and Dissemination (CRD), The Cochrane Library, EMBASE e LILACS. Buscaram-se revisões sistemáticas (RS) de ensaios clínicos que comparassem a máquina de perfusão e o armazenamento estático a frio para preservação do enxerto renal. Avaliações de Tecnologias de Saúde (ATS) foram pesquisadas em sites de agências internacionais e na Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologia em saúde. A qualidade da evidência foi avaliada pelo sistema GRADE. RESUMO DOS RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS: Foram incluídos oito estudos: cinco RS e três publicações em ATS. As revisões sistemáticas não evidenciaram diferenças estatisticamente significantes para a sobrevida do enxerto, sobrevida do paciente e falência primária entre os grupos de armazenamento estático a frio e máquina de perfusão. Os pacientes que receberam enxertos armazenados em máquinas de perfusão apresentaram melhores resultados em relação à função tardia do enxerto. A maioria das RS apresentou evidência de baixa qualidade e todas geraram uma recomendação fraca contra a tecnologia. As três ATS capturadas correspondiam a recomendações de duas agências; uma a favor o uso da máquina e a outra deixou a escolha a critério da instituição. RECOMENDAÇÕES: Até o momento não há evidência suficiente e de qualidade para subsidiar a utilização da máquina de preservação renal em âmbito nacional. Apesar de não haver uma tecnologia substitutiva (o padrão ouro é o armazenamento estático a frio), os estudos encontrados não mostram resultados que representem ganho na sobrevida do enxerto renal e do paciente transplantado.(AU)

TECHNOLOGY: Machine perfusion for human kidneys obtained from living or cadaveric donors for transplantation Indication: Kidney storage for transplantation. CHARACTERIZATION OF THE TECHNOLOGY: The machine perfusion involves a hypothermic infusion pulsatile pump, which provides oxygen and nutrients through a specific solution for kidney preservation while removes waste products in an attempt to mimic the circulation. QUESTION: Renal perfusion machines are effective in ensuring greater graft survival and patient survival? SEARCH AND ANALYSIS OF SCIENTIFIC EVIDENCE: We searched Medline (via Pubmed), Centre for Reviews and Dissemination (CRD), The Cochrane Library, EMBASE, and LILACS databases for systematic reviews (SR) of clinical trials that compared machine perfusion and static cold storage for renal graft preservation. We searched Health Technology Assessments (HTA) in sites of international agencies and the Brazilian Network for Health Technology Assessment. Quality of the evidence and strength of recommendation were evaluated using the GRADE system. SUMMARY OF RESULTS OF SELECTED STUDIES: We included eight studies: five SR and three HTA. SR did not show statistically significant differences in graft survival, patient survival and primary non-function between static cold storage and machine perfusion groups. Patients who received grafts stored in machine perfusion showed better results in regard to delayed graft function. Most RS showed poor quality evidence, and all lead to a weak recommendation against the technology. The three HTA corresponded to recommendations of two agencies, one in favor of the machine perfusion use and the other left the choice of the storage method in discretion of the institution. RECOMMENDATIONS: To date there is no sufficient and quality evidence to support the use of kidney preservation machine nationwide. Although there are not a substitute for this technology (the gold standard is the static cold storage), the studies did not show results that represent a gain in graft and patient survival.(AU)

TECNOLOGÍA: Máquina de perfusión para los riñones humanos obtenidos a partir de donantes vivos o cadavéricos para transplante. INDICACIÓN: Almacenamiento de riñón para transplante. CARACTERIZACIÓN DE LA TECNOLOGÍA: La máquina de perfusión consiste en una bomba de infusión pulsátil hipotérmica, que proporciona el oxígeno y los nutrientes a través de una solución específica para la preservación del riñón mientras que elimina los productos de desecho en un intento de imitar la circulación. PREGUNTA: ¿Máquinas de perfusión renal son eficaces para garantizar una mayor supervivencia del injerto y de los pacientes? BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: Se hicieron búsquedas en las bases de datos Medline (via Pubmed), Centre for Reviews and Dissemination (CRD), The Cochrane Library, EMBASE, y en LILACS para encontrar revisiones sistemáticas (RS) de ensayos clínicos que compararon la máquina de perfusión y el almacenamiento estático en frío para la preservación del injerto renal. Se realizaron búsquedas por Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias (ETS) en los sitios de las agencias internacionales y de la Red Brasileña de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. La calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación se evaluaron utilizando el sistema GRADE. RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS: Se incluyeron ocho estudios: cinco RS y tres ETS. Las RS no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia del injerto, la supervivencia del paciente y en la función primaria entre los grupos de almacenamiento estático en frío y de la máquina de perfusión. Los pacientes que recibieron injertos almacenados en la máquina de perfusión mostraron mejores resultados en la función retardada del injerto. La mayoría de las RS mostraron evidencia de mala calidad, y todos condujeron a una recomendación débil en contra de la tecnología. Las tres ETS correspondieron a recomendaciones de dos agencias, una a favor del uso de la máquina de perfusión y la otra dejó la elección del método de almacenamiento en la discreción de la institución. RECOMENDACIONES: A la fecha no hay evidencia suficiente y de calidad para apoyar el uso de la máquina de preservación renal en todo el país. Aunque no haya un sustituto para esta tecnología (el estándar de oro es la conservación estática en frio), los estudios no mostraron resultados que representan una ganancia en la supervivencia del injerto y del paciente.(AU)

Efectividad y seguridad de tacrolimus como inmunosupresión primaria en receptores de trasplante renal / Effectiveness and safety of tacrolimus as primary immunosuppression in renal transplant recipients

Antecedentes: Descripción de la condición de salud de interés: Según cifras del Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo en su documento sobre la enfermedad renal crónica para del año 2011, en Colombia hay 788.565 personas con Enfermedad Renal Crónica, de este total, el 18,2% corresponden al estado 1, el 31,7% al estado 2, el 43,6% al estado 3, el 3,3% al estado 4 y el 3,2% al estado 5. No fue posible obtener cifras sobre la incidencia acumulada de trasplante renal en nuestro medio. Descripción de la tecnología: El tacrolimus inhibe la formación de linfocitos citotóxicos, que son los principales responsables del rechazo del implante. Inhibe la activación de las células T y la proliferación de los linfocitos B dependiente de las células T auxiliares, así como la formación de linfocinas. 2.\tEvaluación de efectividad y seguridad: \tPregunta de investigación: En pacientes receptores de trasplante renal, ¿cuál es la efectividad y seguridad de tacrolimus comparado con ciclosporina o azatioprina para prevención de rechazo agudo del trasplante, supervivencia del injerto a un año, supervivencia a un año, incidencia de eventos adversos e incidencia de retiro del tratamiento? La pregunta de investigación fue desarrollada teniendo en cuenta las siguientes fuentes de información: registro sanitario INVIMA, Acuerdo 029 de 2011, guías de práctica clínica, reportes de evaluación de tecnologías, revisiones sistemática y narrativas, estudios de prevalencia/incidencia y carga de enfermedad, libros de texto, consulta con expertos temáticos, sociedades científicas y otros actores clave. Población: Estudios cuya población de estudio fueran personas receptoras de trasplante renal. •\tConclusiones: Efectividad: en pacientes receptores de trasplante renal, tacrolimus es más efectivo que ciclosporina para reducir la incidencia de complicaciones cardiovasculares a 12 meses y de función renal. No se encontraron diferencias en cuanto a la tasa de rechazo agudo. Seguridad: tacrolimus es más seguro que ciclosporina en cuanto a incidencia de toxicidad hepática, aproximadamente 70% menos. No hubo evidencia de comparación directa entre tacrolimus y azatioprina. El retiro temprano de esteroides es seguro, en receptores de trasplante renal que están en terapia inmunosuopresora con inhibidores de la ciclosporina (tacrolimus, ciclosporina) sin embargo, un ciclo de esteroides que dure entre 3 y 7 días muestra reducción en la tasa de función retardada del trasplante. Los hallazgos de las búsquedas aquí reportadas no retribuyeron publicaciones de comparaci entre inhibidores de la calcineurina con azatioprina.

Pesquisa de fração c4d e imunoglobulina para tratamento da rejeição aguda mediada por anticorpos no transplante renal / Search of c4d fraction and immunoglobulin for treatment of acute rejection mediated by antibodies in the Kidney transplantation

A rejeição aguda mediada por anticorpos, diagnosticada pela deposição de C4d na biópsia do enxerto, é uma complicação grave do transplante renal, com taxas históricas de perda do órgão transplantado da ordem de 30% -50%. Ainda que não existam ensaios clínicos adequadamente conduzidos para avaliar o papel da imunoglobulina no tratamento da RMA, a evidência proveniente de séries de casos publicadas por centros especializados aponta para uma taxa de preservação do enxerto em um ano de até cerca de 90% em com o uso da imunoglobulina humana intravenosa, sobretudo quando associada à plasmaférese, resultado esse muito superior ao controle histórico sem uso de imunoglobulina. Diante disso, recomenda-se a inclusão da imunoglobulina humana intravenosa no CEAF para o tratamento da rejeição aguda mediada por anticorpos comprovada por biópsia (presença de depósitos de C4d) pós-transplante renal, refratária a corticoide e OKT3. Não há evidências suficientes para recomendar um regime preferencial de administração de imunoglobulina em relação aos demais. Recomenda-se o regime mais estudado, constituído de imunoglobulina humana 500 mg/Kg/dia por até sete dias, quando utilizada isoladamente, ou 500 mg/Kg/dia em dias alternados, quando associada à plasmaférese. Recomendação da CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 7ª reunião ordinária do dia 02/08/2012 recomendaram a incorporação da pesquisa de fração C4d e da imunoglobulina para o tratamento da rejeição aguda mediada por anticorpos no transplante renal, conforme PCDT a ser elaborado pelo Ministério da Saúde. A Portaria SCTIE/MS Nº 36, de 27 de setembro de 2012 - Torna pública a decisão de incorporar a imunoglobulina para tratamento da rejeição aguda mediada por anticorpos no transplante renal e o exame de pesquisa da fração C4d no Sistema Único de Saúde.

Comparative cost-effectiveness study among dierent renal replacement techniques

INTRODUCTION: The NRF is the organization fnancing in Uruguay the treatment of the three renal replacement techniques (RRT): kidney transplantation (TxR), peritoneal dialysis (PD) and hemodialysis (HD). No previous studies have been performed in Uruguay. OBJECTIVE: Assess and compare the magnitude of expenses and cost-effectiveness among the RRTs. METHODS: Retrospective cohort study of the three techniques in year 2005 incident patients. The "end point" studied was death for dialysis and graft survival for TxR. All healthcare costs were estimated in US dollars per patient, per year and per technique by information provided by the NRF. A Kaplan Meier Survival Analysis and mean cost-effectiveness ratio analysis were made. Subpopulations waiting for TxR in this period were compared to transplantation patients. RESULTS: 612 patients were included: 471 in HD, 109 with TxR and 32 in PD. Mean age at admission was 43,8 years for TxR, 59,8 for PD and 61,1 for HD. Patients with TxR had a signifcant lower mean age (p < 0,00001). The survival probability (P(s)) for HD at years 1, 3 and 5 was 87,5%, 72,6% and 57,8% respectively. The P(s) in PD was 84,4%, 74,6% and 67,1% and the P(s) for the graft in TxR was 96,3%, 95,1% and 80,5%. The mean cost-e ectiveness ratio at years 1, 3 and 5 for HD of 221,3; 745,1; 1536,8 respectively; for PD 172,5 ; 585,5; 1084; for TxR 210,8; 67,3 ; 69,5 and patients waiting for TxR 194; 195 ; 213. CONCLUSIONS: This is the rst comparative cost-effectiveness study by different RRT in Uruguay. In the first year, PD has the best mean cost-effectiveness ratio while in years 3 and 5, TxR widely surpasses the other techniques.