Tratamiento de pacientes con Síndrome agudo respiratorio por COVID-19 en unidad de cuidados críticos / Treatment of patients with acute respiratory syndrome by COVID-19 in critical care unit

INTRODUCCION: El Síndrome de Agudo Respiratorio Severo por Coronavirus (SARS-CoV-2) es una enfermedad respiratoria aguda causada por un nuevo coronavirus (COVID-19 identificado por primera vez en diciembre de 2019 en Wuhan( Hubei, China) mundo. COVID-19, es un virus ARN, miembro de los coronavirus del género beta estrechamente relacionados con el SARS-CoV 2.Los signos comunes de COVID-19 incluyen fiebre, tos y dificultad para respirar. La definición de caso confirmado de la OMS establece que es la infección confirmada por laboratorio independientemente de los signos y síntomas clínicos. Al momento, no existe un tratamiento antiviral específico para COVID-19, pero la atención de apoyo puede ayudar a aliviar los síntomas y debe incluir el apoyo de las funciones vitales de los órganos en casos severos. El brote comenzó en diciembre de 2019 en Wuhan, provincia de Hubei, China, y se declaró una pandemia mundial el 11 de marzo de 2020.La distribución geográfica incluye a China, la mayor parte de Europa, Reino Unido e Irlanda, Corea del Sur. Existen 332 930 casos confirmados de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), incluidas 14 510 muertes en 151 países de todo el mundo informadas por la OMS al 23 de marzo de 2020. METODOLOGIA: Se realizó una búsqueda no sistemática en la bibliografía, consultando portales de la OMS; OPS, Medline ("(ncov[All Fields] AND "19 (Lond)"[Journal]) AND (Clinical Trial[ptyp] AND "loattrfull text"[sb])"), bases de datos de ETS (CDYork, EUnhta, HTAi, Brisa, Conitec, Cenetec) así como agencias reguladoras en salud(OSTEBA, PBAC, CADTH, NICE), con el término También se consultaron portales de Sociedades científicas, y registros de ensayos clínicos en curso ( Clinical Trials,) con el término " SARS-CoV 2 infection". Se realizaron consultas a informantes claves del Ministerio de Salud tales como neumonólogos, infectólogos y epidemiológos. VALORACION DE LAS EVIDENCIAS: a-Magnitud del problema: los brotes epidémicos generan un entorno de elevadísima incertidumbre para pacientes, equipos de salud, gestores y la sociedad en su conjunto. La pandemia de Covid-19 por sus epidemiología aún desconocida y por no contarse con tratamientos dirigidos para prevenirla (vacunas) ó mitigarla (medicamentos) ha supuesto un problema grave para los sistemas de salud, incluida nuestra región. b-Calidad de la Evidencia: Del conjunto de pautas clínicas analizadas puede establecerse que se trata de evidencias de baja calidad, la mayoría de ellas ensayos clínicos en curso y por lo tanto uso no autorizado de las tecnologías propuestas. El resto de recomendaciones son consensos de expertos que como es sabido, ocupan el nivel más bajo de calidad de la evidencia. Es probable que futuras investigaciones cambien la evidencia disponible y/o permitan valorar la magnitud del beneficio clínico. c-Impacto presupuestario y/o costo-efectividad: no valorado d- Impacto en la salud pública y en la equidad en salud:Desde la perspectiva del paciente deben considerarse que se trata de drogas sin autorización, por lo que requieren ser utilizadas bajo uso de Consentimiento informado. Desde la perspectiva del sistema de salud, son drogas con indicación para otras patologías y dada la baja calidad de la evidencia que sustenta su posible indicación en este caso y atento a las predicciones de casos en la provincia de Mendoza, podría representar además de un uso no seguro, afectando la equidad en salud. CONCLUSIONES: No existen al momento tecnologías específicas que apoyen un uso racional el tratamiento de pacientes con Síndrome agudo respiratorio por COVID-19 en unidades de cuidados críticos. Si bien existen razones plausibles para anticipar efectos entre las drogas antivirales, las mismas no han sido aún aprobadas para tal indicación. El uso de medicación sin licencia autorizada requiere resguardos éticos, tales como el consentimiento informado de los pacientes. Ofrecer a los pacientes la participación en futuros ensayos clínicos que se desarrollen en la provincia es una opción que deberá evaluarse por las autoridades y equipos de salud.

Recomendaciones clínicas para la nutrición enteral de pacientes con infección por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos / Clinical recommendations for enteral nutrition of patients with COVID-19 infection in intensive care units

GENERALIDADES: Objetivos: Brindar recomendaciones clínicas para la nutrición enteral de pacientes con infección por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos. Población a la cual se aplicará el documento: Pacientes con infección por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos. Usuarios del documento: Estas recomendaciones están dirigidas al personal de salud involucrado en la nutrición de pacientes con infección por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos. MÉTODOS: El 11 de mayo de 2020 se buscó protocolos de manejo, guías de práctica clínica, y documentos técnicos que aborden recomendaciones clínicas para la nutrición enteral de pacientes con infección por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos, cuya versión a texto completo se encuentre en español o inglês. Luego de eliminar los duplicados, se identificaron 4 documentos que abordaron el tema de interés. Posterior a ello, se procedió a evaluar y seleccionar los documentos que cumplan los siguientes criterios en su totalidad: El documento fue realizado por una institución o entidad reconocida, como entidades gubernamentales, sociedades médicas o similares. El documento aborda el tema de interés. DESARROLLO DE LOS LINEAMIENTOS: El presente documento propone recomendaciones clínicas para la nutrición enteral de pacientes con infección por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos (UCI) en el seguro social del Perú (EsSalud). Para ello, se evaluará el tiempo para la provisión de nutrición enteral, suministro de la nutrición enteral, selección de la fórmula, dosis, monitoreo, consideraciones cuando el paciente adoptará una posición de pronación, y consideraciones en pacientes con oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO). La indicación para el inicio de la suplementación nutricional debe ser indicada cuando la ingesta oral es aproximadamente menor al 60%.

USO DE LA LUZ ULTRAVIOLETA COMO SUSTITUTO A LA PRESIÓN NEGATIVA EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS EN EL CONTEXTO DE SARS-CoV-2 / Negative pressure isolation chamber or capsule for COVID-19 patients

INTRODUCCIÓN: A medida que se incrementan las infecciones con el virus SARS-CoV-2, existe una sobredemanda de pacientes con COVID-19 en los servicios de salud de los países afectados por la pandemia, que ha sobrepasado la capacidad de respuesta en algunos países (Dalglish 2020). Ante ello, los servicios de salud requieren adoptar una serie de medidas para garantizar que durante la atención de pacientes con COVID-19 no se generen un riesgo de contagio de paciente a pacientes y de paciente a profesionales de la salud. Los pacientes con COVID-19 requieren una serie de cuidados médicos. Un 5% de los pacientes hospitalizados requieren ser manejados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (Guan et al. 2020). La atención en estas unidades requiere un alto nivel de asepsia para interrumpir la transmisión de microorganismos y reducir la incidencia de infecciones intrahospitalarias (Sallés and Ricart 2001). Para lograrlo existe una serie de medidas como la presión negativa en UCI cuyo objetivo principal es evitar la propagación de microorganismos a otras salas o espacios abiertos y que la Organización Mundial de la Salud recomienda en la medida de lo posible su uso cuando se realizan procedimientos que generan aerosoles (ej. broncoscopías) con un mínimo de 12 recambios de aire por hora o al menos 160 litros/según/paciente en instalaciones con ventilación natural (Alhazzani et al. 2020, World Health Organization 2020). Es así que, la urgencia de contar con mayor infraestructura hospitalaria y que todo ambiente o superficie de ambientes hospitalarios que atienden pacientes con COVID-19 sean desinfectados, hace que se proponga la utilización de otras medidas de desinfección. Una de ellas, es la luz ultravioleta que a diferencia de otras, requiere que las salas estén libres de pacientes durante su funcionamiento, debido a que la sobreexposición puede ocasionar lesiones en piel y ojos (fotoqueratitis) (Reed 2010). Ante la pandemia por SARS-CoV-2 es necesario el cumplimiento de las mejores prácticas de limpieza y desinfección; no obstante, por su reciente aparición es esperable que la evidencia acerca de la eficacia de las medidas de control sea escasa. MÉTODOS: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura el día 28 de marzo de 2020 con respecto al uso de la luz ultravioleta como sustituto a la presión negativa en UCI. Para ello se realizó una búsqueda sistemática (ver Anexos) en las bases de datos bibliográficas: PubMed, Cochrane Library, Medline vía OVID, Embase y EBSCO. Asimismo, se realizó una búsqueda manual avanzada en Google, y en páginas web de las principales sociedades o instituciones especializadas, tales como la World Health Organization (WHO) y Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Se consideró la revisión de las listas de referencias de los estudios seleccionados para la identificación de otros estudios de relevancia. Finalmente, con la estrategia de búsqueda diseñada para PubMed y Embase, se generaron alertas diarias vía correo electrónico con el objetivo de actualizar el presente reporte según evolucione el conocimiento acerca del SARS-CoV-2. RESULTADOS: No se encontraron guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias, revisiones sistemáticas o estudios primarios en las bases de datos bibliográficas que evalúen el uso de uso de la luz ultravioleta como sustituto a la presión negativa en UCI en el contexto de SARS-CoV-2. La búsqueda de manual en Google se encontró el Manual de Prevención y Tratamiento de COVID-19 (Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang 2020) y una revisión narrativa acerca de las lecciones aprendidas sobre COVID-19 (Yi et al. 2020). Asimismo, debido a que la secuenciación del genoma completo y el análisis filogénico indican que SARS-CoV-2 es un betacoronavirus del mismo subgénero que el virus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y del virus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) (Zhou et al. 2020, Zhu et al. 2020), se buscaron estudios que evaluaron la sensibilidad de SARS o MERS a la luz ultravioleta. CONCLUSIÓN: No se han encontrado estudios que proporcionen evidencia científica a la fecha sobre el uso de luz ultravioleta como sustituto a la presión negativa en UCI. La propuesta del uso de luz ultravioleta ante la falta de esterilizadores de aire en salas de aislamiento de pacientes con COVID-19 se basa en manual recomendaciones que no proporciona detalles sobre el tipo de luz UV empleada y las especificaciones del procedimiento como tipo de fuentes recomendadas y área de cobertura de cada una de las fuentes. Cabe precisar que el uso de luz ultravioleta para la desinfección de ambientes o superficies hospitalarias requiere que las salas estén libres de pacientes por las lesiones en piel y ojos que puede ocasionar por la sobreexposición. No obstante, existen estudios in vitro sobre la inactivación por luz ultravioleta de los coronavirus MERS y SARS, cuyo componente genético es similar al SARS-CoV-2, que muestran que la luz ultravioleta tiene la capacidad de inhibir el crecimiento de ambos virus. Por lo tanto, con la evidencia disponible a la fecha (29 de marzo de 2020), no es posible establecer si la luz ultravioleta inactiva al SARS-CoV-2; sin embargo, estudios en otros tipos coronavirus han mostrado resultados positivos, especialmente con la luz UVC, por lo que sería razonable su uso en ausencia o escacez de otras medidas para desinfección de ambientes o superficies hospitalarias. No obstante, es menester continuar con la investigación de su uso específicamente para SARS-Cov-2 dados estos resultados promisorios previos en otros coronavirus.

Eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con midazolam y propofol para la sedación leve a moderada de adultos con ventilación mecánica invasiva en unidades de cuidados intensivos / Efficacy and safety of dexmedetomidine compared with midazolam and propofol for mild to moderate sedation of adults with invasive mechanical ventilation in intensive care units

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con midazolam y propofol en pacientes adultos en UCI con requerimiento de sedación leve a moderada para destete de la ventilación mecánica invasiva. La sedación es un tratamiento importante en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), especialmente para aquellos que se someten a ventilación mecánica. La sedación podría reducir los niveles de ansiedad y estrés, facilitar la prestación de cuidados de enfermería, prevenir la auto-extubación y asegurar la sincronía con la ventilación mecánica. En EsSalud, se dispone de propofol y midazolam (terapia estándar) para la sedación leve a moderada de adultos con ventilación mecánica invasiva en UCI. Sin embargo, se ha solicitado dexmedetomidina como una alternativa que ofrecería la ventaja de un despertar más rápido y una menor incidencia de delirio, lo que facilitaría la extubación del paciente, mejorando su calidad de vida y reduciendo la estancia en UCI. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Dexmedetomidina es un agonista selectivo de los receptores alfa-2 con efectos ansiolíticos, sedantes y algunos analgésicos. Tiene un efecto simpaticolítico a través de la disminución de la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas. Los efectos sedantes están mediados por la inhibición del locus coeruleus, el núcleo noradrenérgico predominante, situado en el tronco cerebral (European Medicines Agency 2018; Tietze and Fuchs 2018) . METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con midazolam y propofol en pacientes adultos en UCI con requerimiento de sedación leve a moderada para destete de la ventilación mecánica invasiva. Se utilizó las bases de datos The Cochrane Library, PubMed y el metabuscador TRIP Database, priorizándose evidencia proveniente de (revisiones sistemáticas o meta-análisis de) ensayos clínicos controlados aleatorizados. RESULTADOS: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con midazolam y propofol en pacientes adultos en UCI con requerimiento de sedación leve a moderada para destete de la ventilación mecánica invasiva. A continuación, se describe la evidencia disponible según el orden jerárquico del nivel de evidencia o pirámide de Haynes 6S, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: Nuestra revisión de la evidencia disponible hasta diciembre del 2018, permitió identificar los estudios PRODEX (dexmedetomidina vs propofol), MIDEX (dexmedetomidina vs midazolam) y SEDCOM (dexmedetomidina vs midazolam), como la principal fuente de información para la evaluación de los efectos de dexmedetomidina en pacientes médicos y quirúrgicos con ventilación mecánica en UCI. Se trata de tres ensayos doble ciego, multicéntricos, y patrocinados por el fabricante o distribuidor de dexmedetomidina, Orion Pharma/Hospira; los dos primeros de fase III, con 45 días de seguimiento (un máximo de 14 días con sedación de estudio) y el tercero de fase IV, con 30 días de seguimiento (un máximo de 30 días con sedación de estudio). En el estudio SEDCOM, los pacientes que no alcanzaban la sedación objetivo podían recibir midazolam a etiqueta abierta. Tras la valoración crítica de la evidencia, concluimos que no existe evidencia suficiente que sustente un beneficio clínicamente importante con el uso de dexmedetomidina en comparación con el uso de midazolam o propofol en pacientes adultos en UCI con ventilación mecánica invasiva y requerimiento anticipado de ventilación y sedación durante más de 24 horas, y que, además, dexmedetomidina está asociada a una eficacia reducida que requiere del uso de sedación de rescate (midazolam) para lograr la sedación objetivo, como también a una alta ocurrencia de eventos de bradicardia que estaría relacionada con el uso prolongado de dexmedetomidina. Nuestras conclusiones se condicen con lo reportado en la etiqueta de dexmedetomidina aprobada por la FDA, que menciona que este sedante no debe ser usado por más de 24 horas (indicación) debido a su asociación con la tolerancia y la taquifilaxia y con un aumento de los eventos adversos (advertencias y precauciones). Asimismo, los resultados de nuestra evaluación son consistentes con las recomendaciones del ACCM, quienes optan por recomendar el uso de dexmedetomidina o propofol, sin preferencias entre uno u otro, para pacientes médicos y quirúrgicos con ventilación mecánica en UCI, y no recomendar el uso de dexmedetomidina en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Sin embargo, es importante mencionar que la recomendación de dexmedetomidina o propofol por sobre midazolam en el primer grupo de pacientes fue influencia por los resultados del estudio SEDCOM que, según nuestra valoración crítica, reportó resultados poco confiables. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso de dexmedetomidina para la sedación de pacientes adultos en UCI con requerimiento de sedación leve a moderada para destete de la ventilación mecánica invasiva.

Análisis de costo-efectividad del clorhidrato de dexmedetomidina comparada con propofol y midazolam para la sedación ligera a moderada de adultos con ventilación mecánica invasiva en unidades de cuidado intensivo de Colombia / Cost-effectiveness analysis of dexmedetomidine hydrochloride compared to propofol and midazolam for mild to moderate sedation of adults with invasive mechanical ventilation in intensive care units in Colombia

Problema de investigación: Analizar los costos y la efectividad del clorhidrato de dexmedetomidina, propofol y midazolam para pacientes que requieren ventilación mecánica y sedación ligera a moderada en la Unidad de Cuidados Intensivos en Colombia. Tipo de evaluación económica: Análisis de costo-efectividad. Población objetivo: Pacientes adultos (hombres y mujeres) que requieren ventilación mecánica y sedación ligera-moderada en la Unidad de Cuidados Intensivos en Colombia. Se delimitó la población a aquellos pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva, debido a que la ventilación mecánica no invasiva por lo general no requiere sedación. Se excluyeron pacientes con enfermedad cardíaca, trastornos neurológicos agudos y graves, y pacientes que requieren procedimientos colon-rectales. Intervención y comparadores: I: clorhidrato de dexmedetomidina, C: propofol y midazolam. Horizonte temporal: Se empleó un horizonte temporal de 15 días, tomando en cuenta la disponibilidad de evidencia de efectividad y seguridad y las recomendaciones de los expertos clave durante la socialización y discusión. Perspectiva: La del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Tasa de descuento: No se requiere. Estructura del modelo: Se estructuró un árbol de decisión, que incluye los eventos generadores de costos basados en el curso clínico de la condición de salud objeto de la evaluación. Fuentes de datos de efectividad y seguridad: Ensayos clínicos y meta-análisis. Desenlaces y valoración: Días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos. Costos incluidos: Costo de medicamentos para el tratamiento, Costo relacionados al manejo de eventos adversos, Costo de procedimientos e insumos. Fuentes de datos de costos: SISMED, Manual tarifario ISS 2001 y SOAT 2015. Resultados del caso base: El clorhidrato de dexmedetomidina resulta ser una estrategia dominante, es decir que resulta menos costosa y más efectiva, con una estancia en UCI menor frente a la de propofol y idazolam con un costo esperado por estancia en UCI durante 15 días de $10.972872 frente a $11.032.746 y 11.116.602 respectivamente por cada paciente que requiere VM invasiva y sedación ligera a moderada. Análisis de sensibilidad: El análisis de sensibilidad univariado muestra que los resultados son robustos (cuando se pusieron a variar los parámetros entre sus valores mínimos y máximos) y que el clorhidrato de dexmedetomidina es una estrategia que siempre es dominante sobre los otros medicamentos incluidos en este estudio. Conclusiones y discusión: Desde la perspectiva del sistema general de seguridad social en \r\nsalud en Colombia, el clorhidrato de dexmedetomidina comparada con propofol y midazolam, para la sedación ligera a moderada de pacientes mayores de 18 años de edad con ventilación mecánica invasiva en unidades de cuidado intensivo, es una tecnología dominante, al asociarse con una estancia más corta en dicho servicio, indicando que sería una alternativa ahorradora para el país.(AU)

Efectividad y seguridad del clorhidrato de dexmedetomidina comparado con midazolam, lorazepam, propofol y ketamina para pacientes que requieren sedación en unidad de cuidados intensivos / Effectiveness and safety of dexmedetomidine hydrochloride compared to midazolam, lorazepam, propofol and ketamine for patients requiring sedation in the intensive care unit

Introducción: Múltiples procedimientos en la unidad de cuidados intensivos requieren sedación. La sedación ideal, debe reducir la ansiedad, facilitar la monitorización, mejorar la tolerancia a la ventilación mecánica, reducir los tiempos de estancia y la morbilidad, además, ofrecer seguridad frente a la presentación de eventos adversos asociados con la administración de los agentes sedantes. Estudios recientes presentan al clorhidrato de dexmedetomidina como un agente seguro en sedación con mejor rendimiento y menor presentación de desenlaces no deseables que otros agentes sedantes en estos pacientes. Sus aparentes ventajas hacen necesaria una revisión de la evidencia actual al respecto. Objetivo: Evaluar la efectividad y seguridad del uso de dexmedetomidina en pacientes que requieren sedación en unidad de cuidados intensivos (UCI). Metodología: Se realizó una búsqueda sistemática de revisiones sistemáticas de la literatura (RSL) utilizando las bases de datos MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations y Daily Update) EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects ­ DARE, LILACS y la revisión de publicaciones obtenidas por otros medios comparando el uso de dexmedetomidina en UCI con otros agentes sedantes, considerando los resultados en cuanto a estancia en UCI, tiempo de extubación, mortalidad, delirium y bradicardia. Resultados: Se obtuvieron 27 publicaciones, 11 fueron tamizadas para valoración de los criterios de inclusión. Cuatro cumplieron con estos y se evaluaron con la herramienta AMSTAR. Solo una fue considerada de alta calidad, base de esta revisión. Esta, incluyó 24 estudios con 2419 pacientes. Dexmedetomidina estuvo asociado a una reducción significativa de la estancia en UCI (Diferencia ponderada de medias -0.48 días IC95% -0.18 a ­ 0.78 p = 0.002), también se asoció a un incremento en el riesgo de bradicardia que requirió intervención cuando se usó una dosis de carga o mantenimiento > 0.7µ/kg/hr (RR= 7.3 IC95% 1.73 ­ 30.81 p= 0.007). Conclusiones: Basándose en evidencia de moderada calidad, el clohidrato de dexmedetomidina reduce los tiempos de estancia en unidad de cuidados intensivos sin tener efecto en los tiempo de ventilación mecánica, está asociada a un incremento en la bradicardia sintomática que requiere intervenciones cuando se usan dosis de carga o mantenimiento superiores a > 0.7µ/kg/hr, no hay diferencia en otros desenlaces de interés como mortalidad, delirium, hipotensión, auto extubación, infarto del miocardio o fibrilación auricular. Con estos hallazgos es razonable sugerir el uso de dexmedetomidina como agente sedante en los pacientes que así lo requieren en UCI.(AU)