Inmunoglobulina humana para el tratamiento de la polineuropatía inflamatoria esmielinizante crónica / Human immunoglobulin for the treatment of chronic smmyelinating inflammatory polyneuropathy

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: pacientes con CIPD; I: inmunoglobulina intravenosa (IVIg); C: corticoides o inmunoglobulina subcutánea (SCIg); O: mejoría de la discapacidad y eventos adversos. A. Cuadro clínico : La polineuropatía inflamatoria desmielinizante crónica (CIPD) es una neuropatía periférica adquirida autoinmune que afecta a la vaina de mielina de los nervios periféricos, produciendo un trastorno motor sensorial simétrico con debilidad proximal y distal, y arreflexia. Su prevalencia se estima en 1,2 a 7,7 por cada 100,000 personas a nivel mundial, con ligero predominio en personas de sexo masculino. En Perú, no existen datos estadísticos a nivel nacional de esta enfermedad. Las opciones de tratamiento farmacológico incluyen el uso de inmunoglobulinas, corticoides o recambio plasmático terapéutico. B. Tecnología sanitária: La IVIg es una solución estéril de anticuerpos polivalentes concentrados extraído del plasma humano de donantes saludables. Su mecanismo de acción en la modulación inmune estaría relacionado con alteraciones en la función de los receptores en los leucocitos y las células endoteliales, la activación del complemento y la producción de citocinas. La dosis es 2 g/kg, administrada en 2-5 días consecutivos, seguida por dosis de mantenimiento de 1-2 g/kg cada 3-4 semanas. Los EA más frecuentes incluyen dolor de cabeza, escalofríos y fiebre, náuseas, hipotensión leve o hipertensión, y artralgias leves. IVIg cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para CIPD desde el 2008. En Perú, cuenta con tres registros sanitarios vigentes y cuatro registros con vigencia prorrogada provisional. OBJETIVO: Describir la evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de IVIg para el tratamiento de CIPD. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas. (RS) con o sin meta-análisis (MA) de ECA, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando: AMSTAR 2 para la valoración de la calidad de RS, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Se identificó dos RS, tres ETS y una GPC que respondieron a la pregunta PICO de interés. CONCLUSIONES: • IVIg no mostró diferencias significativas en la mejoría clínica de la discapacidad o de la fuerza muscular, en comparación con prednisolona, metilprednisolona, prednisona o SCIg. IVIg mostró una probabilidad de presentar eventos adversos totales o serios similar a prednisolona, metilprednisolona y prednisona; y aumentó la probabilidad de sufrir un evento adverso moderado y/o sistémico en comparación con SCIg. Dos ETS no recomiendan la incorporación de IVIg para el tratamiento de CIPD por motivos de costo y/o falta de evidencia concluyente. Una ETS aprueba su uso sólo en pacientes con respuesta inadecuada o eventos adversos a corticoides e inmunosupresores. Las GPC de EFNS/PNS recomienda IVIg o corticoides como terapia de inducción en pacientes con CIPD sensorial y motor, e IVIg en CIDP motor puro. Una RS fue considerada como nivel de confianza alto, y la restante como nivel de confianza bajo. La calidad de la evidencia fue moderada a alta para las comparaciones entre IVIg y corticoides, y baja para las comparaciones entre IVIg y SCIg. Las GPC obtuvo 62,2% en la valoración global de calidad.

Eficacia y seguridad de inmunoglobulina intravenosa en pacientes adultos con diagnóstico de neuropatía motora multifocal / Efficacy and safety of intravenous immunoglobulin in adult patients diagnosed with multifocal motor neuropathy

INTRODUCCIÓN: La neuropatía motora multifocal (NMM) es una enfermedad crónica poco frecuente, con una prevalencia de aproximadamente 0.6 a 2 casos por cada 100,000 individuos. Se caracteriza por un debilitamiento progresivo de los músculos de las extremidades, con sensibilidad preservada y bloqueo de la conducción nerviosa. Aunque la NMM no afecta la esperanza de vida de las personas que la padecen, puede producir una discapacidad significativa, con pérdida de la función en las manos o los pies. En EsSalud, los pacientes con NMM no disponen de tratamientos específicos para dicha condición. Debido a ello, los médicos especialistas han solicitado la evaluación de uso de inmunoglobulina intravenosa (IgIV), argumentando que este tratamiento reduciría la sintomatología de la enfermedad y mejoraría la calidad de vida de los pacientes. OBJETIVO: Evaluar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad del uso de IgIV en comparación con el placebo en pacientes adultos con diagnóstico de NMM. Los desenlaces de interés fueron el no deterioro de la actividad funcional de los nervios periféricos en electromiografía (o estudios de conducción nerviosa) y la fuerza muscular, la discapacidad, la calidad de vida y los eventos adversos. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Inmunoglobulina Intravenosa: La inmunoglobulina humana normal contiene principalmente inmunoglobulina G (IgG) con un amplio espectro de anticuerpos frente a agentes infecciosos. Esta contiene los anticuerpos IgG presentes en la población normal. Generalmente se prepara a partir de mezclas de plasma de no menos de 1.000 donaciones. Tiene una distribución de subclases de inmunoglobulina G casi proporcional a la del plasma humano nativo. El uso de dosis adecuadas de este medicamento puede restablecer los niveles de inmunoglobulina G anormalmente bajos a valores normales. No se conoce con certeza el mecanismo de acción en aquellas indicaciones diferentes al tratamiento restitutivo, pero incluye efectos inmunomoduladores (European Medicines Agency 2019). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de inmunoglobulina intravenosa en comparación con el placebo en pacientes adultos con diagnóstico de neuropatía motora multifocal. Se utilizaron las bases de datos The Cochrane Library, PubMed, LILACS y el metabuscador TRIP Database, priorizándose evidencia proveniente de (revisiones sistemáticas o meta-análisis de) ensayos clínicos controlados aleatorizados. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, incluyendo el Scottish Medicines Consortium (SMC), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), y la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA). Se hizo una búsqueda adicional en la página web de clinicaltrials.gov, para poder identificar ensayos clínicos en curso o que no hayan sido publicados para, de este modo, disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de inmunoglobulina intravenosa en comparación con el placebo en pacientes adultos con diagnóstico de neuropatía motora multifocal. CONCLUSIONES: la evidencia de una RS con cuatro ECA, doble ciego, y controlados por placebo, sugiere que la IgIV es un tratamiento eficaz y seguro en los pacientes con NMM. Específicamente, esta revisión mostró que los pacientes tratados con IgIV tuvieron una mejora estadísticamente significativa en la fuerza muscular. Por otro lado, en vista de que la RS incluyó tanto pacientes nunca antes tratados como pacientes previamente tratados y respondedores a IgIV, se revisó la evidencia del único ECA realizado en pacientes nunca antes tratados, ya que el análisis conjunto podría influenciar los resultados. Este estudio mostró resultados estadísticamente significativos a favor de IgIV para todos los desenlaces antes mencionados, lo que podría sugerir una mayor respuesta con IgIV en este grupo de pacientes. Sin embargo, considerando que los efectos observados fueron consistentes para todos los ECA evaluados en la revisión y teniendo en cuenta la opinión de los expertos internacionales, consideramos que la población de pacientes previamente tratados y respondedores a IgIV, al igual que los pacientes nunca antes tratados, podrían beneficiarse del uso de IgIV. Con respecto a los eventos adversos reportados, en general, estos fueron leves y transitorios. Los resultados antes descritos son la base de las recomendaciones de las GPC identificadas en la presente evaluación, en donde se indica el uso de la IgIV para el tratamiento de la NMM. Si bien la evidencia presentó limitaciones, como un pequeño tamaño de muestra y un posible desenmascaramiento del tratamiento asignado asociado con los eventos adversos de la IgIV, la consistencia entre los hallazgos dentro de cada estudio y entre los estudios, aumentó la confianza en los resultados informados. Además, es importante resaltar que la NMM es una condición rara cuya única opción de tratamiento con indicación autorizada es la IgIV. En EsSalud, no se disponen de tratamientos específicos para tratar la NMM (vacío terapéutico). En ese sentido, valoramos que los pacientes con NMM podrían beneficiarse del uso de IgIV, considerando además que esta es la única opción de tratamiento con indicación de uso para la NMM y que la institución cuenta con una amplia experiencia de uso de IgIV en otros trastornos inmunitarios. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI aprueba el uso de la inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento de pacientes con neuropatía motora multifocal, según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. La continuación de dicha aprobación está sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Inmunoglobulina humana subcutánea al 20% para el tratamiento de inmunodeficiencia primaria de anticuerpos / Subcutaneous human immunoglobulin 20% for the treatment of immunodeficiency primary antibody

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Instituto Nacional de Salud del Niño-Breña. a) Cuadro clínico: Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por una función deficiente o ausente en uno o más componentes del sistema inmunitario que predispone a una mayor frecuencia y severidad de infecciones, autoinmunidad, inflamación aberrante y malignidad. Su prevalencia a nivel global se estima en 1 caso por cada 2 000 recién nacidos vivos. En Perú, se reporta 1 caso por cada 516 mil habitantes. La IDP de anticuerpos constituye el grupo más común con alrededor del 50% a 60% de casos. El reemplazo de inmunoglobulina G (IgG) mediante su administración intravenosa (IVIg) o subcutánea (SCIg), permite limitar las complicaciones infecciosas y lesiones pulmonares crónicas. b) Tecnología sanitaria: La inmunoglobulina humana al 20% (Hizentra® 20%) es una solución de IgG humana polivalente para administración subcutánea que suministra un amplio espectro de anticuerpos IgG opsonizantes y neutralizantes, contra una amplia variedad de agentes bacterianos y virales. Su mecanismo de acción podría incluir efectos inmunomoduladores. Se indica para el tratamiento de IDP en adultos y pacientes pediátricos mayores de dos años. Los eventos adversos (EA) más frecuentes (5% o más de sujetos) son reacciones locales (hinchazón, enrojecimiento, calor, dolor, hematoma y picazón en el lugar de la infusión), dolor de cabeza, diarrea, fatiga, dolor de espalda, náuseas, dolor en extremidades, tos, infección del tracto respiratorio superior, erupción cutánea, prurito, vómitos, dolor abdominal superior, migraña, artralgia, dolor, caídas y nasofaringitis. Hizentra® 20% cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) desde el año 2010 y de la European Medicines Agency (EMA) desde el año 2011. En Perú, cuenta con un registro sanitario vigente (BE01010). OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de inmunoglobulina humana al 20% de aplicación sub-cutánea para el tratamiento de inmunodeficiencia primaria de anticuerpos en población menor de 18 años de edad. METODOLOGÍA: Se formuló la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: pacientes menores de 18 años con IDP de anticuerpos; I: SCIg al 20%; C: IVIg al 5% o 10%; O: infecciones y mortalidad asociada a infecciones, prevención de complicaciones, sobrevida y eventos adversos. Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE (Pubmed), EMBASE (OVID), The Cochrane Library y LILACS. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECAs), revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA), guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando las siguientes herramientas: la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para la valoración de la calidad de ECAs, AMSTAR 2 para RS, y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: No se identificaron estudios que comparen la eficacia y seguridad del uso de SCIg al 20%, respecto a IgIV al 5% o 10%. La GPC incluida recomienda el uso de inmunoglobulina para todos los trastornos con producción de anticuerpos significativamente afectada, sin especificar preferencia por algún tipo de formulación (intravenosa o subcutánea) o concentración. CONCLUSIONES: La evidencia sobre la eficacia y seguridad de la SCIg al 20% se basa en ensayos clínicos no controlados y pacientes tratados previamente con una formulación o concentración distinta de inmunoglobulina. No se hallaron estudios que compraran SCIg al 20% con IVIg al 5% o 10%. Las GPC incluida no específica preferencia por algún tipo de formulación (intravenosa o subcutánea) o concentración de inmunoglobulina. La ETS incluida analizó de manera conjunta el uso de inmunoglobulina en diferentes formulaciones y concentraciones concluyendo que su uso es una terapia efectiva y esencial en personas con inmunodeficiencia primaria con predominio en alteración de anticuerpos. La GPC incluida obtuvo un puntaje de 71,2% en la valoración global de calidad, y de 75% en el dominio de rigor en la elaboración.