Pembrolizumab con axitinib para personas mayores de 18 años con cáncer de riñón de células claras, metastásico, no resecable quirúrgicamente, de riesgo favorable, ECOG 0-2, y sin tratamiento sistémico previo / Pembrolizumab with axitinib for people over 18 years of age with clear cell kidney cancer, metastatic, not surgically resectable, favorable risk, ECOG 0-2, and without prior systemic treatment

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: El cáncer de riñón es una de las neoplasias más frecuente en el mundo. Según el Observatorio Global del Cáncer (GLOBOCAN, por sus siglas en inglés) en 2022, se ha reportado una incidencia anual de cáncer de riñón de 2.2 % a nivel mundial y una mortalidad anual de 1.6%. El estudio mundial de carga de enfermedad 2021 reportó que, en Perú la prevalencia de cáncer de riñón fue de 16.71 casos por cada 100 000 personas, la incidencia fue de 3.71 casos nuevos por cada 100 000 personas-año, y produjo 54.01 años de vida saludables perdidos (AVISA) por cada 100 000 personas. Tecnología sanitária: El pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-PD1 que cuenta con número de registro sanitario "BE01015" por parte de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) para el tratamiento de primera línea, en asociación con axitinib, de pacientes adultos con carcinoma de células renales avanzado. Justificación de la evaluación: Este informe de evaluación de tecnología sanitaria con evaluación multicriterio (ETS-EMC) se realizó a solicitud del Comité Farmacoterapéutico del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) ­ EsSalud, para responder a una solicitud de evaluación de la tecnología sanitaria de pembrolizumab. La solicitud fue presentada mediante la Carta N° 913-GRPRESSALUD-

Insulinas análogas de ação rápida para tratamento do diabetes mellitus tipo 2 / Analogue rapid-acting insulins for treatment of diabetes mellitus type 2

INTRODUÇÃO: O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é uma desordem metabólica crônica caracterizada por hiperglicemia persistente. A etiologia da doença envolve um conjunto de alterações metabólicas em que ocorre a perda progressiva da capacidade de secretar insulina, resistência insulínica ou ambos. As complicações do diabetes incluem distúrbios microvasculares e macrovasculares que levam ao desenvolvimento de morbidades como retinopatia, nefropatia, neuropatia, doença coronariana, doença cerebrovascular e doença arterial periférica. No Brasil, a prevalência de DM2 é estimada em 5,8% com taxa anual de incidência de 304,5 casos a cada 100.000 habitantes. O tratamento da DM2 inclui estratégias não medicamentosas e medicamentosas. A insulinoterapia é recomendada para pacientes que não atingem controle glicêmico adequado apenas com mudança de estilo de vida e hipoglicemiantes orais. Atualmente, encontram-se disponíveis no SUS para pacientes com DM2 as insulinas humanas regular (de ação rápida) e NPH (de ação prolongada), mas tem sido observada dificuldade na aquisição do medicamento pelo Ministério da Saúde, devido à falta de capacidade produtiva das empresas para atendimento da demanda do SUS, dentre outros fatores. Além destas, existem também disponíveis no mercado os análogos de insulina de ação rápida como a asparte, lispro e glulisina. PERGUNTA: As insulinas análogas de ação rápida (asparte, lispro e glulisina) são eficazes, seguras e custoefetivas para o tratamento de pacientes com diabetes tipo 2, quando comparadas à insulina humana regular? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foi realizada busca na literatura a fim de identificar revisões sistemáticas com metanálise comparando a eficácia das insulinas de ação rápida. Foram selecionadas duas revisões sistemáticas com metanálise, uma da Cochrane, publicada em 2018, e outra mais recente publicada em 2021. Não foi verificada diferença entre os análogos de insulina de ação rápida e a insulina regular quanto à mudança nos níveis de hemoglobina glicada, ocorrência de hipoglicemia total, grave ou noturna. A qualidade da evidência foi classificada como moderada para o desfecho morte por todas as causas, baixa para os desfechos hipoglicemia grave e hemoglobina glicada e muito baixa para os eventos adversos. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Frente à ausência de benefícios adicionais em relação à insulina regular, foi realizada análise de custo-minimização sobre a incorporação das insulinas análogas asparte, lispro e glulisina. As insulinas análogas apresentam maior custo comparativamente à regular (R$ 1,53 por paciente/ano). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A análise de impacto orçamentário foi realizada considerando-se um market share de 30% no primeiro ano de incorporação, 50% no segundo ano e 85% a partir do terceiro ano de incorporação. O impacto orçamentário incremental total em cinco anos considerando a insulina regular como cenário referência foi de R$ 5.396.800,18. Considerando-se um cenário alternativo em que o market share dos análogos seria de 90% no primeiro ano e 100% nos demais, o impacto orçamentário incremental seria de R$ 7.792.164,01. RECOMENDAÇÕES DE OUTRAS AGÊNCIAS DE ATS: O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda considerar como alternativa à insulina regular, o uso de análogos de ação nas seguintes situações: pacientes que preferem injetar a insulina imediatamente antes da refeição, ou quando a hipoglicemia é um problema, ou glicemia aumenta de forma marcante após as refeições. A Canada's Drug Agency (CAD-AMC) recomenda que em pacientes com DM2 a insulina regular deve ser a primeira escolha. Declara ainda que apesar da evidência ser limitada e inconsistente, pacientes que experimentam hipoglicemia significativa durante o uso de insulina regular podem se beneficiar dos análogos de insulina de ação rápida. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foi identificada uma tecnologia potencial para o tratamento da Diabetes Mellitus tipo 2, de ação rápida. Afrezza® é uma insulina para inalação de ação rápida indicada para melhorar o controle glicêmico em pacientes adultos com diabetes mellitus tipo 1 e 2. Esta tecnologia possui registro sanitário na Anvisa e FDA e não foi avaliada pelas agências de ATS, NICE e CAD-AMC. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os análogos de insulina de ação rápida apresentam mesma eficácia e maior custo comparados à insulina regular. No entanto, ressalta-se que, de acordo com os dados fornecidos pelo Ministério da Saúde, os análogos de insulina na apresentação 100 UI/ml tubete 3 ml possuem o mesmo preço unitário da insulina regular na mesma apresentação. O maior custo observado resultou do fato de que no cálculo do custo do tratamento com a insulina regular considerou-se que 30% das dispensações seriam de apresentação 100 UI/ml frasco 10 ml, cujo preço por UI é inferior ao da apresentação de 3 ml. PERSPECTIVA DO PACIENTE: A Chamada Pública nº 56 de 2024 esteve aberta durante o período de 25 a 29 de julho do mesmo ano e recebeu 127 inscrições. A representante suplente, de 61 anos, por não ter alcançado o controle glicêmico adequado apenas com metformina, iniciou a insulinoterapia com degludeca (ação prolongada) e asparte (ação rápida). Relatou que o tratamento com as insulinas contribuiu positivamente para a qualidade da sua alimentação, estabilizou a doença, diminuiu a HbA de 6,5% para 5,8% e melhorou os índices de colesterol e triglicerídeos. Já apresentou dois eventos de hipoglicemia, mas considera que eles ocorreram por um erro de cálculo do tempo de digestão da asparte. Ao iniciar o uso da insulina de ação rápida, apresentou reação adversa nos três primeiros dias, com sintomas semelhantes aos de ansiedade. Geralmente recorre a seis doses de insulina rápida por dia. Essa quantidade pode variar até oito doses, considerando que eventualmente sai da dieta. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do comitê de medicamentos presentes na 132ª Reunião Ordinária da Conitec, no dia 08 de agosto de 2024, deliberaram por unanimidade que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação dos análogos de insulina de ação rápida asparte, lispro e glulisina para o tratamento de pacientes adultos com DM2. A inclusão de análogos de insulina de ação rápida tem como objetivo ampliar as opções disponíveis para o tratamento da DM2 a fim de reduzir os riscos potenciais de desabastecimento de insulina regular humana no SUS. CONSULTA PÚBLICA: Na consulta pública em tela, 99% dos respondentes manifestaram-se favoravelmente à incorporação das tecnologias avaliadas, fazendo referência aos seguintes aspectos: efetividade, qualidade de vida, comodidade de uso e diminuição na ocorrência de complicações clínicas. Esses elementos também figuraram enquanto facilidades, assim como a rapidez de início e duração da ação e segurança; ao passo que o acesso e o risco de hipoglicemias seriam as principais dificuldades. Quanto à experiência com outras tecnologias, destacaram-se como efeitos positivos o acesso via SUS, os ganhos em sobrevida e qualidade de vida e a comodidade de uso. A menor efetividade, os eventos adversos, a ocorrência de complicações clínicas e piora da adesão e da qualidade de vida emergiram como os principais efeitos negativos. Foram recebidas sete contribuições técnico-cientificas enviadas por profissionais de saúde, sociedades médicas, empresas e secretarias estaduais de saúde, todas foram favoráveis à recomendação preliminar da Conitec de incorporar os análogos de insulina de ação rápida para pacientes com DM2. A Sociedade Brasileira de Diabetes sugeriu que os análogos sejam disponibilizados para os pacientes que mais se beneficiariam dos análogos, como pacientes com pior controle da glicemia pós-prandial ou com grande variabilidade glicêmica, pacientes com hipoglicemias noturnas e graves ou com IMC < 30 kg/m2 , dentre outros. As contribuições de secretarias estaduais de saúde destacaram a importância da incorporação dos análogos de ação rápida e relataram que atualmente atendem a grande número de demandas judiciais para estas insulinas. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 135ª Reunião da Conitec, realizada no dia 07 de novembro de 2024, deliberaram por unanimidade dos presentes pela recomendação favorável à incorporação dos análogos de insulina de ação rápida para tratamento do diabetes tipo 2, desde que se respeitem os seguintes critérios: estabilidade das parcerias produtivas e a inserção gradual na rede, a fim de viabilizar ações de planejamento e critérios para a dispensação preconizados pelo Ministério da Saúde. A incorporação das insulinas análogas de ação rápida tem como objetivo ampliar o leque terapêutico para os pacientes com diabetes tipo 2, frente a riscos potenciais de desabastecimento de insulina regular humana no SUS. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 946/2024. DECISÃO: incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, os análogos de insulina de ação rápida para tratamento do diabetes mellitus tipo 2, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da União, número 230, Seção 1, página 233, em 29 de novembro de 2024.

Insulinas análogas de ação prolongada para tratamento do diabetes mellitus tipo 2 / Analog long-acting insulins for treatment type 2 diabetes mellitus

INTRODUÇÃO: O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é uma desordem metabólica crônica caracterizada por hiperglicemia persistente. A etiologia da doença envolve um conjunto de alterações metabólicas em que ocorre a perda progressiva da capacidade de secretar insulina, resistência insulínica ou ambos. As complicações do diabetes incluem distúrbios macro e microvasculares que levam ao desenvolvimento de morbidades como retinopatia, nefropatia, neuropatia, doença coronariana, doença cerebrovascular e doença arterial periférica. No Brasil, a prevalência de DM2 é estimada em 5,8% com taxa anual de incidência de 304,5 casos a cada 100.000 habitantes. O tratamento da DM2 inclui estratégias não medicamentosas e medicamentosas. A insulinoterapia é recomendada para pacientes que não atingem controle glicêmico adequado apenas com mudança de estilo de vida e hipoglicemiantes orais. Atualmente encontram-se disponíveis no SUS para pacientes com DM2 as insulinas humanas regulares (de ação rápida) e NPH (de ação prolongada), mas tem sido observada dificuldade na aquisição do medicamento devido à falta de capacidade produtiva das empresas para atendimento da demanda do SUS, dentre

L­asparaginasa E. coli pegilada en pacientes pediátricos menores de 18 años con leucemia linfoblástica aguda que iniciarán tratamiento con esquema quimioterápico / Pegylated L-asparaginase E. coli in pediatric patients under 18 years of age with acute lymphoblastic leukemia who will begin treatment with a chemotherapy regimen

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es el cáncer infantil más frecuente, el cual afecta a niños entre uno a cuatro años principalmente y representa un tercio de los casos de cáncer infantil. A nivel global, la incidencia de la LLA aumentó un 30.8% entre 1990 y 2017 y según el reporte del observatorio global del cáncer GLOBOCAN, se estimaron 77 681 nuevos casos de leucemia en pacientes menores de 19 años en 2022. En Perú, la LLA es la forma más común de leucemia en niños menores de 4 años. Entre 2017 y 2021, se registraron 878 casos nuevos y de acuerdo con el estudio Global Burden of Disease (GBD) publicado en 2019, la LLA generó 20 384 años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) por cada 100 000 personas, afectando en mayor medida a personas menores de 20 años en comparación con mayores de 20 años. En 2019, en Perú, la leucemia (incluyendo todos los tipos) causó 4 824 AVISA en niños menores de 4 años y 8 161 AVISA en niños entre 5 y 14 años. Tecnología sanitária: La ASP es un fármaco empleado en distintas fases de todos los protocolos de tratamiento vigentes para LLA. Se trata de una enzima que cataliza la hidrólisis de la asparagina en ácido aspártico y amonio, permitiendo reducir los niveles séricos de este aminoácido. La asparagina es fundamental para la supervivencia de los linfoblastos leucémicos, ya que estas células presentan niveles deficientes o ausent

Dimetilfumarato para el tratamiento de adultos con esclerosis múltiple remitente recurrente con fracaso a tratamiento con interferón beta / Dimethyl fumarate for the treatment of adults with relapsing-remitting multiple sclerosis who have failed treatment with interferon beta

INTRODUCCIÓN: Este informe de Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETS) se realiza a solicitud del Comité Consultivo Institucional (CCI) a través de la Dirección de Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles, Raras y Huérfanas (DENOT) del Ministerio de Salud, en su calidad de secretaria técnica, la cual hizo llegar la pregunta PICO formulada por el equipo de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: Pacientes con esclerosis múltiple remitente recurrente (EMRR); I: Dimetilfumarato; C: Placebo y otras terapias modificadoras de la enfermedad; O: Recaída, progresión de la discapacidad, calidad de vida y eventos adversos. A partir de la pregunta PICO recibida, se realizó el proceso de ajuste y validación de la pregunta PICO. Producto de ello se obtuvo la siguiente pregunta PICO validada: P: Adultos con EMRR con fracaso al tratamiento con interferón beta; I: Dimetilfumarato; C: Fingolimod; O: Desenlaces críticos para la decisión (calidad de vida, progresión de la discapacidad, eventos adversos serios), y desenlaces importantes para la decisión (recaídas, discontinuación por eventos adversos, y eventos adversos grado 3 y 4). a. Cuadro clínico: La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante autoinmune que afecta al sistema nervioso central (SNC). En Perú, al 2016, se reportó una prevalencia de 9.12 casos por cada 100 000 habitantes. El subtipo más frecuente es la EMRR pues representa el 85% del total de casos. La EMRR se caracteriza por ataques intermitentes de síntomas (recaídas), seguidos de un período corto o largo sin ataques clínicos (remisiones). Los síntomas neurológicos están asociados al área de inflamación del SNC. El objetivo de las terapias modificadoras de la enfermedad en pacientes con EMRR, es reducir la frecuencia y la gravedad de las recaídas, retardar la progresión de la enfermedad, controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida. b. Tecnología sanitária: El dimetilfumarato es un inmunomodulador y antinflamatorio del SNC desarrollado para el tratamiento de la EM. Fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en marzo de 2013 y por la European Medicines Agency (EMA) en enero del 2014 para el tratamiento de pacientes adultos con EMRR. En Perú, dimetilfumarato cuenta con un registro sanitario vigente (N° EE07308- EE07309) por parte de la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas (DIGEMID), el cual está en proceso de reinscripción bajo el nombre comercial de DIMEFUL®. La dosis recomendada es una dosis inicial es de 120 mg dos veces al día. Las dosis posteriores se administran después de 7 días, luego de lo cual se incrementa a la dosis recomendada de 240 mg, dos veces al día. El dimetilfumarato está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al dimetilfumarato o a alguno de los excipientes del producto. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de dimetilfumarato en comparación a fingolimod para el tratamiento de adultos con EMRR con fracaso a interferón beta. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline/PubMed, Cochrane Library y EMBASE utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01 para identificar documentos que coincidieran con la pregunta PICO. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA) de fase III, y revisiones sistemáticas (RS) de ECA con o sin metaanálisis (MA). En caso de no encontrar ninguno de estos tipos de estudio, se incluyeron ECA de fase II, estudios observacionales comparativos, o estudios de comparación indirecta (RS con metaanálisis en red [MAR]). De forma complementaria se realizaron búsquedas de guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando la herramienta Apraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II) para valorar el rigor metodológico de las GPC, el instrumento A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews-2 (AMSTAR-2) para RS, la herramienta Risk of Bias Tool de la colaboración Cochrane (RoB 1) para ensayos clínicos aleatorizados, y la escala New Castle Otawa (NOS) para estudios observacionales. La certeza de la evidencia se determinó según la metodología GRADE, se elaboraron tablas de resumen de evidencia y se comunicaron los resultados para cada desenlace según los fraseos estandarizados por dicha metodología. RESULTADOS: Mediante la búsqueda sistemática se identificaron tres estudios observacionales comparativos, tres GPC y tres ETS que cumplieron criterios de selección. CONCLUSIONES: La pregunta PICO formulada fue, P: Adultos con EMRR con fracaso al tratamiento con interferón beta; I: Dimetilfumarato; C: Fingolimod; O: Desenlaces críticos para la decisión (calidad de vida, progresión de la discapacidad, eventos adversos serios), y desenlaces importantes para la decisión (recaídas, discontinuación por eventos adversos, y eventos adversos grado 3 y 4). La evidencia sobre la eficacia y seguridad del uso de dimetilfumarato en comparación con el uso de fingolimod procede de estudios observacionales comparativos. No se identificaron revisiones sistemáticas o ensayos clínicos que evaluaran directamente estos tratamientos. Se establecieron tres desenlaces críticos para la toma de decisiones: calidad de vida, progresión de la discapacidad, y eventos adversos serios. Sin embargo, los estudios incluidos solo reportaron evidencia para el desenlace de progresión de la discapacidad. En adición, se establecieron tres desenlaces importantes para la toma de decisiones: recaídas, discontinuación por eventos adversos, y eventos adversos de grado 3 y 4. Sin embargo, los estudios incluidos solo reportaron evidencia para el desenlace de recaídas y discontinuación por eventos adversos. La certeza de evidencia de los resultados en los desenlaces de progresión de la discapacidad, recaídas, y discontinuación por eventos adversos fue "muy baja" debido a riesgo de sesgo, imprecisión por la escasa cantidad de muestra o eventos, y evidencia indirecta debido a que algunos participantes no fracasaron al uso de interferón beta sino al uso de acetato de glatiramero como tratamiento de primera línea. Por lo descrito, la evidencia disponible al momento no muestra un balance riesgobeneficio a favor del uso de dimetilfumarato en comparación a fingolimod para adultos con EMRR que han fracaso al uso de interferón beta debido a la incertidumbre y limitaciones de los resultados.

Amivantamab en adultos con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) con metástasis, con mutación de inserción del exón 20 del receptor de factor de crecimiento epidérmico, y que han progresado a tratamiento de quimioterapia basada en platino / Amivantamab in adults with metastatic non-small cell lung cancer (NSCLC) with epidermal growth factor receptor exon 20 insertion mutation, and who have progressed to platinum-based chemotherapy treatment

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: El cáncer de pulmón es la más común y la principal causa de morbilidad y mortalidad por cáncer a nivel mundial. En 2020, se diagnosticaron 2 millones de casos y se registraron 1.8 millones de muertes, afectando mayormente a hombres. El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) representa el 85% de los casos, siendo el adenocarcinoma el subtipo histológico más frecuente. A nivel molecular, las mutaciones en el Receptor del Factor de Crecimiento Epidérmico (EGFR) es la mutación más frecuente del CPCNP y corresponden al 30-50% de la población asiática. En Perú, el 25% corresponde a las mutaciones en el gen EGFR. Sin embargo, la mutación de EGFR en la inserción del exón 20 (EGFR Ex20) es la más rara, equivale a un 4 ­ 12%. Esta mutación complica el tratamiento, ya que suelen ser resistentes a las terapias convencionales. Tecnología sanitária: El Amivantamab (Rybrevant® o JNJ-61186372) es un anticuerpo humano que se une simultáneamente a los receptores EGFR y MET en la superficie de las células cancerígenas, bloqueando ambos receptores. Esta acción interfiere con las señales necesarias para la supervivencia y el crecimiento de dichas células. Además, amivantamab activa el sistema inmunológico, induciendo a las células inmunitarias a destruir las células cancerígenas mediante citotoxicidad. Este medicamento fue aprobado por la Administración de Alimientos y Medicamentos

Pertuzumab en combinación con trastuzumab, docetaxel y carboplatino para mujeres adultas con cáncer de mama en estadio cT1-T4, ≥cN0, M0 (bien sea mayor de 2cm de diámetro o nódulo positivo), HER2+, ECOG 0-2, como tratamiento neoadyuvante / Pertuzumab in combination with trastuzumab, docetaxel and carboplatin for adult women with stage cT1-T4 breast cancer, ≥cN0, M0 (either greater than 2 cm in diameter or node positive), HER2+, ECOG 0-2, as neoadjuvant treatment

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: Cuadro clínico En el 2022, se reportaron 2 296 840 casos nuevos y 666 103 muertes por cáncer de mama a nivel mundial. Considerando estas cifras, el cáncer de mama ocupa el segundo lugar entre los cánceres más frecuentes y el cuarto lugar entre las causas de muerte por cáncer más frecuentes a nivel mundial. En el Perú, para el 2022, se estimaron unos 7 797 casos nuevos y 1951 muertes por cáncer de mama, con una tasa de incidencia estandarizada por edad de 39.3 casos 100 000 personas y tasa de mortalidad estandarizada por edad de 9.4 muertes 100 000 personas. En base a ello, ocupa el segundo lugar entre los cánceres más frecuentes y el séptimo lugar entre las causas de muerte por cáncer más frecuentes en el Perú. Esta neoplasia puede ser clasificada según la positividad de para la expresión del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2). La supervivencia global a los 5 años en los pacientes con cáncer de mama HER2 positivo (HER2+) es aproximadamente 77%. Además, la estimación de los años de vida saludables perdidos (AVISA) para pacientes con cáncer de mama fue de 67 060.98 (por 1000 habitantes), en el Perú, en el 2021. La elección del tratamiento para los pacientes con cáncer de mama invasivo se basa en el estado de los receptores hormonales, el estado del receptor HER2, el estadio clínico de la paciente y si la paciente cumple los criterios para recibir terapia sistémica preoperatoria. A nivel internacional, las guías de práctica clínica recomiendan el uso de regímenes terapéuticos como opcione

Lorlatinib para manejo de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico metastásico ALK positivo / Lorlatinib for the management of patients with ALK-positive metastatic non-small cell lung cancer

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: El cáncer de pulmón es uno de los canceres con mayor carga de enfermedad en el mundo. Dentro de la clasificación de cáncer de pulmón, se encuentran dos grupos bien diferenciados, estos son los cánceres de células pequeñas o microcíticas y los cánceres de células no pequeñas. Los cánceres de células no pequeñas (CPCNP), que incluyen adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas y carcinoma de células grandes, presentan sintomatología similar a otras patologías respiratorias no neoplásicas crónicas. Esto causa que la mayoría de casos de canceres de pulmón se diagnostiquen en estadios avanzados. El tratamiento de los estadios avanzados de CPCNP debe ser dirigido de acuerdo con el tipo histológico, perfil de mutaciones genéticas y estadio de la enfermedad. Todos los pacientes con CPCNP confirmado por histología deben ser evaluados para presencia de mutaciones de gen EGFR y reordenamiento del gen ALK. En estos estadios avanzados, el tratamiento de primera línea consiste en terapia molecular dirigida para pacientes que contengan estas mutaciones conductoras, mientras que la quimioterapia sistémica es la terapia de elección para pacientes sin alteraciones en los genes ALK y EGFR o con mutaciones desconocidas. Tecnología sanitária: Lorlatinib es un inhibidor de la tirosina quinasa altamente selectivo de ALK de tercera generación con buena penetrancia en el sistema nervioso central (SNC), por lo que se utiliza como opción terapéutica en pacientes con CPNCP positivo a mutación ALK con metástasis en el SNC. En experimentos in vivo e in vitro, Lorlatinib ha demostrado actividad antitumoral contra múltiples formas mutantes del gen ALK, incluyendo mutaciones adquiridas, como G1202R, la cual confiere resistencia a crizotinib y otros inhibidores ALK de segunda generación. La dosis recomendada de lorlatinib es de 100 mg administrada por vía oral una vez al día. El tratamiento se debe mantener hasta la progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable. Justificación de la evaluación: Este informe de ETS-EMC se realizó a solicitud del Comité Farmacoterapéutico (CFT) del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) y del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen de EsSalud (HNGAI), en el marco del Numeral 13.4 del Reglamento de la Ley N° 31336, Ley Nacional de Cáncer aprobado mediante Decreto Supremo N.º 004-2022-SA. OBJETIVOS: Identificar, evaluar y sintetizar la mejor evidencia disponible para informar los criterios de carga de enfermedad, necesidad clínica, efectos deseables, efectos indeseables, certeza de la evidencia, balance de efectos, nivel de innovación, equidad, recursos necesarios y costo-efectividad para la evaluación multicriterio de lorlatinib para manejo de pacientes adultos con cáncer de pulmón no microcítico metastásico ALK positivo. Reportar la valoración de los criterios y la recomendación efectuada por el Grupo de Trabajo de la ETS-EMC respecto al uso de lorlatinib para manejo de pacientes adultos con cáncer de pulmón no microcítico metastásico ALK positivo. METODOLOGÍA: A partir de una pregunta clínica, se realizó una ETS-EMC sobre lorlatinib considerando diez criterios: Carga de enfermedad, Necesidad clínica, Efectos deseables, Efectos indeseables, Balance de efectos, Certeza de evidencia, Nivel de innovación, Equidad, Recursos necesarios, y Costo-efectividad. Para ello se siguió la metodología desarrollada por el grupo de trabajo Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE) en base al marco de la Evidencia para la Decisión (EtD). RESULTADOS: Pregunta clínica y graduación de desenlaces: La pregunta PICO validada fue la siguiente: P: Pacientes adultos con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) metastático positivo a receptor ALK; I: Lorlatinib; C: Alectinib; O: Sobrevida global, Calidad de vida, Sobrevida libre de progresión, Tiempo a progresión intracraneal, Discontinuación debido a EA, EA serios. La graduación de desenlaces fue la siguiente: Desenlaces críticos: Sobrevida global, Calidad de vida, EA serios; Desenlaces importantes: Sobrevida libre de progresión, Tiempo a progresión intracraneal, Discontinuación debido a EA. Carga de enfermedad: En Perú, el estudio de Carga Mundial de Enfermedad estimó una incidencia de 9.84 casos de cáncer de pulmón por cada 100 000 habitantes, lo que significa que en 2019 fueron diagnosticados alrededor de 3 344 personas. Ese mismo año, fallecieron 3 472 personas por cáncer de pulmón, lo cual resultó en una tasa de mortalidad de 10.21 por cada 100 000 personas. Además, se calcula que el cáncer de pulmón causó 76,852.89 Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD), lo cual representó una tasa de 226.07 AVAD por cada 100,000 personas. Necesidad clínica: Las GPC más recientes enfocadas en el manejo de CPCNP metastásico ALK positivo recomiendan el uso de lorlatinib y alectinib para la población objetivo, así como otros fármacos de la misma familia, los cuales no se encuentran en el PNUME. Al respecto, los médicos especialistas que forman parte del Grupo de Trabajo señalaron que como alternativa recientemente aprobada es alectinib; sin embargo, esta aún no se encuentra incluida en el PNUME. Así, después de una votación, el Grupo de Trabajo acordó que existe una alternativa de tratamiento disponible y, por lo tanto, no existe una necesidad clínica. CONCLUSIONES: El objetivo de esta ETS-EMC fue evaluar la TS lorlatinib en comparación con alectinib en pacientes adultos con CPCNP metastásico positivo a reordenamiento o mutación ALK, bajo 10 criterios: carga de enfermedad, necesidad clínica, efectos deseables, efectos indeseables, certeza de la evidencia, balance de efectos, nivel de innovación, equidad, recursos necesarios y costo-efectividad. En Perú, el cáncer de pulmón es causa importante de carga de enfermedad en el país. En 2019, alrededor de 3 344 nuevos casos fueron diagnosticados con CP, lo que resultó en una tasa de incidencia de 9.84 casos nuevos por cada 100,000 hombres. En la actualidad, se dispone como única alternativa terapéutica en la población objetivo de esta ETS-EMC a alectinib, aprobada por ETS-EMC el 30 de octubre de 2023. Esta alternativa no se encuentra incluida en el PNUME. Su inclusión está en proceso ya que se cuenta con una ETS aprobada para este medicamento. La evidencia clave para responder a la pregunta PICO establecida provino del MAR realizado por Samacá-Samacá et al. que evaluó la eficacia y seguridad de alectinib versus otros inhibidores de ALK, entre los que se encuentra lorlatinib en pacientes adultos mayores de 18 años con diagnóstico de CNCNP con reordenamiento o mutación ALK positiva. Basado en la diferencia de riesgos absolutos entre ambos grupos, el estudio de SamacáSamacá mostró que no existieron diferencias entre alectinib e lorlatinib en los desenlaces de sobrevida global, sobrevida libre de progresión, y tiempo a progresión del SNC. En cuanto a la seguridad, no se encontró diferencias en la discontinuación por EA y ocurrencia de EA serios. Tras el proceso de votación, la mayoría de los integrantes del Grupo de Trabajo consideró que la magnitud de los efectos deseables era trivial y de los efectos indeseables moderado. Sobre el balance de riesgo-beneficio, la mayoría consideró que probablemente favorecía al comparador. La certeza global de la evidencia evaluada se consideró cómo muy baja, ya que este fue el nivel de certeza atribuido a todos los desenlaces evaluados. La TS fue clasificada como no innovadora ya que no generaba una mejora sustancial en los desenlaces relevantes para la salud de los pacientes. No se identificaron estudios sobre inequidades asociadas al uso de lorlatinib en la población objetivo de esta ETS-EMC. Con la información disponible, se llegó al consenso dentro del Grupo de Trabajo de que lorlatinib probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud. El análisis de costos indica que el tratamiento con lorlatinib en comparación con alectinib genera un incremento en los costos por pacientes al año de 332,225.24 soles. Así, se consideró que el uso de lorlatinib se asociaba con costos extensos. A la fecha de esta evaluación, no existe ningún estudio de costo-efectividad de lorlatinib en CPCNP metastásico en la región. Teniendo en cuenta lo previamente expuesto, no se recomienda el uso de lorlatinib en pacientes adultos con CNCNP metastásico con reordenamiento o mutación ALK positiva, (recomendación en contra de la intervención basada en una certeza de evidencia muy baja).

Osimertinib en adultos con cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico con mutación positiva del Factor de Crecimiento Epidérmico (EGFR) / Osimertinib in adults with epidermal growth factor receptor (EGFR) mutation-positive metastatic non-small cell lung cancer

INTRODUCIÓN: El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) es la forma más común de cáncer pulmonar. En su variante metastásica, el CPCNP se caracteriza por la diseminación a otros órganos y la presencia de mutaciones en el gen que codifica el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Estas mutaciones están asociadas con una activación constitutiva del EGFR, lo que favorece el crecimiento tumoral y la resistencia a tratamientos convencionales. La etiología del cáncer de pulmón incluye factores de riesgo como el tabaquismo, la exposición a contaminantes ambientales, la radiación y ciertas predisposiciones genéticas. La carga de esta enfermedad es significativa, siendo el cáncer de pulmón uno de los tipos más comunes y mortales a nivel mundial, posicionándose como la primera causa de mortalidad por cáncer en ambos sexos y la séptima causa de muerte dentro de las 15 primeras causas de defunciones en las Américas en 2019. En la República Dominicana, el cáncer de pulmón es la tercera causa de muerte por cáncer, lo que resalta la urgencia de contar con tratamientos efectivos y accesibles. TECNOLOGÍA: El manejo del CPCNP metastásico con mutación EGFR ha avanzado notablemente con la introducción de terapias dirigidas, entre las cuales destaca Osimertinib, un inhibidor de tirosina quinasa de tercera generación que actúa en la inhibición de la actividad del EGFR mutado y podría ser una opción terapéutica de elección para este padecimiento. METODOLOGÍA: A fin de cumplir con el objetivo planteado se realizó una búsqueda de evidencia científica en las bases de datos de PUBMED, TRIPDATABASE y BRISA, a fin de responder la pregunta de investigación (PICO). Adicional a esto se realizaron búsquedas en la FDA y EMA, páginas de agencias de ETS como IETSI, SMC, CADTH, NICE. RESULTADOS y CONCLUSIONES: La evidencia científica de alta calidad para la primera pregunta de investigación sobre Osimertinib en comparación con inhibidores de tirosina quinasa (TKI-EGFR) estándar: Erlotinib y Gefitinib en pacientes adultos con cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico con mutación positiva del EGFR sin tratamiento previo, proveniente del ECA III FLAURA, sugiere que, Osimertinib en comparación con inhibidores TKI-EGFR estándar mostró resultados estadísticamente significativos para el desenlace intermedio sobrevida libre de progresión (SLP). Asimismo, en lo que respecta a la sobrevida global (SG), Osimertinib mostró resultados que pueden ser considerables para la mediana de SG. Por otro lado, con respecto al desenlace tasa de respuesta objetiva (TRO), Osimertinib no mostró resultados significativos en comparación con Erlotinib o Gefitinib. En lo que respecta a seguridad, para los eventos adversos serios o no serios, Osimertinib no mostró diferencias sustanciales en comparación con los inhibidores de tirosina quinasa estándar. En relación con los desenlaces sobre la calidad de vida, Osimertinib no obtuvo resultados significativos para los desenlaces reportados por los pacientes (DRP), pero presentó resultados para el estado de salud global/calidad de vida (QoL) que, aunque no se calcularon estadísticamente, las diferencias sugieren una mejor percepción de calidad de vida para Osimertinib. Las agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y financiamientos internacionales consideran las siguientes recomendaciones y/o conclusiones del uso de Osimertinib en primera línea, como El SMC de Escocia, que realizó una recomendación fuerte a favor de Osimertinib como tratamiento de primera línea para pacientes con CPCNP avanzado o metastásico con mutaciones EGFR, destacando su eficacia demostrada en ensayos clínicos. El NICE de Reino Unido y el CADTH de Canadá, emitieron recomendaciones condicionales a favor, enfatizando que la provisión de Osimertinib debe alinearse con acuerdos comerciales que aseguren su costo-efectividad. Por otro lado, el IETSI de Perú concluyó que, a pesar de la eficacia similar entre Osimertinib y Erlotinib, la gran diferencia de costos impide su financiación. Con respecto a las guías de práctica clínica, NCCN de Estados Unidos y ESMO de Europa emiten recomendaciones firmes sobre Osimertinib a dosis de 80 mg/día, considerándolo la opción preferida de primera línea para pacientes con CPCNP metastásico con deleciones del exón 19 o mutaciones L858R. En relación con la evidencia de Evaluación Económica, para el Sistema de Salud privado de Estados Unidos y Brasil, según los criterios del umbral de costo-efectividad de la OMS, Osimertinib no es costo-efectivo para el tratamiento de primera línea del CPCNP con mutación del EGFR. En la República Dominicana, dentro de los inhibidores de tirosina quinasa, Osimertinib es el más costoso, estando el costo anual de tratamiento por encima de 2 PIB per cápita. En general, Osimertinib presenta ventajas significativas en la sobrevida libre de progresión (SLP) en comparación con los inhibidores de tirosina quinasa (TKI-EGFR) estándar, como Erlotinib y Gefitinib, en pacientes adultos con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) metastásico y mutaciones EGFR. Sin embargo, aunque Osimertinib muestra resultados favorables en la SLP, este desenlace es intermedio y no concluyente, ya que la sobrevida global (SG), el desenlace principal, solo se estimó a partir de la mediana. Además, no se observaron diferencias significativas en la tasa de respuesta objetiva (TRO) ni en los desenlaces relacionados con la calidad de vida, aunque se sugiere una mejor percepción general de salud con Osimertinib. En cuanto a la segunda pregunta de investigación, la evidencia científica de alta calidad sobre Osimertinib en comparación con quimioterapia en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) avanzado y mutación T790M, proveniente del ECA III AURA3, sugiere con respecto al desenlace intermedio sobrevida libre de progresión (SLP), se obtuvieron resultados significativos en la comparación de Osimertinib con quimioterapia basada en platino más pemetrexed. Del mismo modo, Osimertinib mostró resultados estadísticamente significativos para el desenlace tasa de respuesta objetiva. Por otro lado, para el desenlace sobrevida global (SG) no se obtuvieron diferencias significativas en la mediana de SG. Mientras que, para la sobrevida estimada, el resultado de Osimertinib fue superior en comparación con la quimioterapia, pero este resultado no es concluyente, debido al amplio intervalo de confianza que presenta. De igual modo, para el desenlace tiempo hasta la primera terapia posterior o muerte, Osimertinib mostró mayores resultados en comparación con QT. En cuanto a la seguridad, los eventos adversos fueron comparables entre ambos grupos, sin diferencias significativas en la gravedad de los efectos adversos. Con respecto a los desenlaces relacionados con calidad de vida, estado de salud/calidad de vida y tiempo de deterioro, Osimertinib mostró mayores resultados en comparación con la quimioterapia. Las agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y financiamientos internacionales consideran las siguientes recomendaciones y/o conclusiones del uso de Osimertinib en segunda línea, como la SMC de Escocia, el cual recomienda Osimertinib como tratamiento de segunda línea para pacientes que han progresado tras inhibidores de tirosina quinasa, destacando su eficacia en comparación con quimioterapia estándar. Al igual que en primera línea, el NICE de Reino Unido y la CADTH de Canadá, proporcionan recomendaciones condicionales a favor, basadas en acuerdos comerciales para un menor precio. Por otro lado, el INEN de Perú concluye que Osimertinib es una opción viable para pacientes que han progresado a TKI-EGFR de primera línea. Con respecto a las guías de práctica clínica, al igual que en primera línea, el NCCN y la ESMO, en adición la ASCO de Estados Unidos, emiten recomendaciones fuertes a favor de Osimertinib a dosis de 80 mg/día para pacientes con CPCNP metastásico que han progresado a tratamiento previo con TKI-EGFR. Mientras que el Ministerio de Salud de Chile, hace una recomendación condicional a favor, reconociendo el valor de Osimertinib en comparación con la quimioterapia, pero también señalando las limitaciones económicas que podrían afectar su accesibilidad. En relación con la evidencia de Evaluación Económica, en el contexto Sistema de Reino Unido, Osimertinib puede considerarse costo-efectivo para el tratamiento en segunda línea de pacientes con CPCNP con mutación EGFR-T790M positiva, siempre y cuando existan acuerdos de precio entre las instituciones. En la República Dominicana, el precio de Osimertinib es sustancialmente mayor a la de la Quimioterapia basada en platino más Pemetrexed y al igual que en primera línea, el tratamiento anual está por encima de 2 PIB per cápita. En general, Osimertinib presenta resultados considerables para el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón avanzado o metastásico con mutación T790M que han progresado a tratamiento previo con inhibidores de tirosina quinasa, con beneficios que podrían considerarse en la sobrevida libre de progresión (SLP), tasa de respuesta objetiva y calidad de vida, aunque se requieren más investigaciones para establecer conclusiones firmes sobre su impacto en la sobrevida global (SG).

Apalutamida más terapia de deprivación androgénica en adultos mayores de 18 años con cáncer de próstata metastásico sensible a castración, de novo M1, de alto volumen metastásico, y que no son tributarios a recibir docetaxel ni abiraterona debido a contraindicaciones o eventos adversos serios / Apalutamide plus androgen deprivation therapy in adults over 18 years of age with high-volume, de novo M1, metastatic castration-sensitive prostate cancer, who are not candidates for docetaxel or abiraterone due to contraindications or serious adverse events

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: El cáncer de próstata es la segunda neoplasia más frecuente en el mundo que afecta principalmente a adultos mayores de 65 años. Según el observatorio global del cáncer (GLOBOCAN) en 2022, se ha reportado una incidencia de cáncer de próstata estandarizada por edad de 29.4 % a nivel mundial con un total de 1 466 680 casos nuevos. En Perú, el estudio de carga mundial de enfermedad en 2021 reportó una prevalencia de 134.33 casos por cada 100 000 personas, una incidencia de 18.97 casos nuevos por cada 100 000 personas-año y 145.82 años de vida saludables perdidos (AVISA) por cada 100 000 personas. Tecnología sanitária: La apalutamida o Erleada® es un fármaco cuyo mecanismo de acción es inhibir el receptor de andrógeno. Presenta un registro sanitario vigente N° EE07037 por parte de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID). Justificación de la evaluación: Este informe de evaluación de tecnología sanitaria con evaluación multicriterio (ETS-EMC) se realizó a solicitud del Comité Farmacoterapéutico del Hospital Regional Docente de Cajamarca; mediante oficio N° D739-2024-GR.CAJ/DIRESA-DR-DIREMID y del Comité Farmacoterapéutico del Hospital Nacional Arzobispo Loayza con el Oficio N°1039 DG-HNAL2024, en el marco del artículo 13, numeral 13.8; y la décimo quinta disposición complementaria del Reglamento de la Ley N° 31336, Ley Nacional de Cáncer aprobado mediante Decreto Supremo Nº 004-2022-SA. OBJETIVOS: Identificar, evaluar y sintetizar la mejor evidencia disponible para informar los criterios de carga de enfermedad, necesidad clínica, efectos deseables, efectos indeseables, certeza de la evidencia

Plerixafor en el manejo de pacientes adultos con linfoma o mieloma múltiple candidatos a trasplante autólogo con características de pobre movilizador de células madre hematopoyéticas / Plerixafor in the management of adult patients with lymphoma or multiple myeloma who are candidates for autologous transplantation and have characteristics of poor mobilization of hematopoietic stem cells

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: El mieloma múltiple y los linfomas son cánceres hematológicos que plantean retos clínicos importantes tanto en Perú como a nivel mundial. El mieloma múltiple, que afecta a 7 de cada 100,000 personas anualmente, se caracteriza por la proliferación de células plasmáticas en la médula ósea, mientras que los linfomas afectan al sistema linfático con incidencias variables. La atención médica en Perú enfrenta desafíos debido a la limitada disponibilidad de terapias avanzadas, lo que conduce a un manejo variado de estas enfermedades en comparación con las normas internacionales. Los sistemas de clasificación como ISS para mieloma y Ann Arbor para linfomas son esenciales para definir el tratamiento más adecuado y mejorar los resultados de los pacientes. Tecnología sanitária: Plerixafor, comercializado como Mozobil®, es un antagonista del receptor CXCR4 utilizado para movilizar células madre hematopoyéticas de la médula ósea al torrente sanguíneo. Funciona bloqueando la interacción entre el receptor CXCR4 y el ligando SDF-1, lo que permite la liberación de estas células al sistema circulatorio. Aprobado por la FDA en diciembre de 2008, se utiliza en combinación con el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), como filgrastim, para tratar a pacientes adultos con mieloma múltiple y linfomas. Plerixafor está aprobado por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Perú para el tratamiento de mieloma múltiple y los linfomas. Justificación de la evaluación: Este informe de ETS-EMC se realizó a solicitud del CFT del HNERM de EsSalud, en el marco de la Décimo Quinta disposición complementaria final del reglamento de la Ley N° 31336, Ley Nacional de Cáncer aprobado mediante Decreto Supremo N.º 004-2022-SA. OBJETIVOS: Identificar, evaluar y sintetizar la mejor evidencia disponible para informar los criterios de carga de enfermedad, efectos deseables, efectos indeseables, certeza de la evidencia, balance de efectos, nivel de innovación, equidad, recursos necesarios y costo-efectividad para la evaluación multicriterio de plerixafor en pacientes adultos con linfoma o mieloma múltiple, candidatos a trasplante autólogo, con características de pobre movilizador de células madre hematopoyéticas. Reportar la valoración de los criterios y la recomendación efectuada por el Grupo de trabajo de la ETS-EMC respecto al uso de la TS plerixafor en pacientes adultos con linfoma o mieloma múltiple, candidatos a trasplante autólogo, con características de pobre movilizador de células madre hematopoyéticas. METODOLOGÍA: A partir de una pregunta clínica, se realizó una ETS-EMC sobre plerixafor considerando diez criterios: Carga de enfermedad, Necesidad clínica, Efectos deseables, Efectos indeseables, Balance de efectos, Certeza de evidencia, Nivel de innovación, Equidad, Recursos necesarios, y Costo-efectividad. Para ello se siguió la metodología desarrollada por el grupo de trabajo Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE) en base al marco de la Evidencia para la Decisión (EtD). RESULTADOS: Pregunta clínica y graduación de desenlaces: La pregunta PICO validada fue la siguiente: P: Pacientes adultos con linfoma o mieloma múltiple, candidatos a trasplante autólogo, con características de pobre movilizador de células madre hematopoyéticas; I: Plerixafor + Filgastrim; C: Filgastrim; O: Obtener trasplante de células madre hematopoyéticas, Obtener al menos 2 x 106 CD34+/kg, Obtener al menos 5.0 x 106 CD34+/kg, EA serios, Discontinuación debido a EA. La graduación de desenlaces fue la siguiente: Desenlaces críticos: Obtener trasplante de células madre hematopoyéticas, Eventos adversos serios; Desenlaces importantes: Obtener al menos 2.0 x 106 CD34+/kg, Obtener al menos 5.0 x 106 CD34+/kg, Discontinuación debido a eventos adversos (EA). Carga de enfermedad: El mieloma múltiple, con una incidencia global de aproximadamente 7 por cada 100,000 individuos al año, es una patología marcada por la proliferación de células plasmáticas en la médula ósea. Mientras que el linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin son dos tipos de cáncer del sistema linfático. Tanto el linfoma de Hodgkin como el linfoma no Hodgkin son tipos de cáncer del sistema linfático. El linfoma de Hodgkin afecta a niños y adultos, con una incidencia global de aproximadamente 2 casos por cada 100,000 individuos al año. El linfoma no Hodgkin es más común en adultos y también puede presentarse en niños, con una estimación de 83,087 casos diagnosticados en todo el mundo en 2020. Necesidad clínica: Los médicos especialistas que forman parte del Grupo de Trabajo señalaron que plerixafor tiene un mecanismo único que modula el sistema inmunológico al interferir con el receptor CXCR4, lo que facilita la movilización de las células madre hematopoyéticas desde la médula ósea al torrente sanguíneo. Por su parte, filgrastim actúa estimulando la producción de granulocitos en la médula ósea. Con ello, los médicos especialistas reiteraron que existe una necesidad insatisfecha de un tratamiento clínicamente eficaz para la población de adultos con linfoma o mieloma múltiple, candidatos a trasplante autólogo, con características de pobre movilizador de células madre hematopoyéticas. Después de una votación, la mayoría de los miembros del Grupo de Trabajo valoró que no existía una alternativa de tratamiento disponible. CONCLUSIONES: Se desarrolló una ETS-EMC para evaluar plerixafor más filgastrim en comparación con filgastrim solo como tratamiento de pacientes adultos con linfoma o mieloma múltiple candidatos a trasplante autólogo con características de pobre movilizador de células madre hematopoyéticas, bajo 10 criterios: carga de enfermedad, necesidad clínica, efectos deseables (eficacia), efectos indeseables (seguridad), certeza global de evidencia, balance de efectos, nivel de innovación, equidad, recursos necesarios y costo-efectividad. Existe necesidad clínica, dada la ausencia de alternativas terapéuticas disponibles en el PNUME para pacientes adultos con linfoma o mieloma múltiple candidatos a trasplante autólogo con características de pobre movilizador de células madre hematopoyéticas. La evidencia clave para responder a la pregunta PICO establecida provino de tres ECA fase 3 que evaluaron la administración de plerixafor con filgastrim en comparación con filgastrim solo. Cabe precisar que la población incluida no corresponde exactamente a la de la pregunta PICO, ya que fue un criterio de exclusión haber fallado en anteriores colectas de células madre hematopoyéticas. A pesar de esto, el equipo consideró incluir el estudio, penalizando por evidencia indirecta para la evaluación de la certeza de la evidencia. Basado en la diferencia de riesgos absolutos entre ambos grupos, se observó que plerixafor con filgastrim aumentaba el número de eventos de obtener trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas en comparación con el grupo control, aunque la certeza de este resultado fue muy baja. En cuanto a la seguridad, la diferencia fue de importancia trivial de EA serios entre ambos grupos. Tras el proceso de votación, la mayoría de los integrantes del grupo de trabajo consideró que la magnitud de los efectos deseables era grande y de los efectos indeseables trivial. Sobre el balance de riesgo-beneficio, la mayoría consideró que "favorecía a la intervención". A pesar de que la evidencia es de muy baja certeza para confiar en los resultados de la plerixafor en los desenlaces críticos. La certeza global de la evidencia evaluada se consideró cómo muy baja, debido a que fue la certeza más baja de todos los desenlaces críticos evaluados. La TS plerixafor se clasificó como una TS no innovadora por la certeza de evidencia muy baja. El grupo de trabajo consideró que la incorporación de plerixafor aumentaría la equidad en salud. La incorporación de plerixafor produce costos moderados y no se encontraron estudios de costo-efectividad para la pregunta PICO, por lo que la valoración para este criterio fue ningún estudio incluido y en consecuencia no se pudo determinar si plerixafor es una TS costo-efectiva. Finalmente, se emitió una recomendación a favor del uso de plerixafor con filgrastim comparado con solo filgrastim como tratamiento de pacientes adultos con linfoma o mieloma múltiple candidatos a trasplante autólogo con características de pobre movilizador de células madre hematopoyéticas (Recomendación a favor de la intervención informada por certeza de evidencia muy baja).

Blinatumomab en pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda de precursores de células B recidivante o refractaria / Blinatumomab in pediatric patients with relapsed or refractory B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: La leucemia linfoblástica aguda (LLA) de precursores de células B recidivante o refractaria en pacientes pediátricos se manifiesta con síntomas como fatiga, fiebre persistente, pérdida de peso, infecciones recurrentes, dolor óseo, ganglios linfáticos inflamados y sangrado fácil. Los análisis de sangre pueden revelar recuentos anormales de glóbulos blancos y blastos inmaduros en la sangre periférica. La biopsia de médula ósea confirma el diagnóstico, mostrando infiltración de células leucémicas. El tratamiento implica quimioterapia intensiva, terapia dirigida y posiblemente trasplante de médula ósea. Tecnología sanitária: Blinatumomab es un anticuerpo monoclonal biespecífico que actúa como puente entre células T y células cancerosas, específicamente en la LLA. Une las células T a las células B cancerosas, activando las células T para que destruyan selectivamente a las células B malignas que expresan el antígeno CD19. Este mecanismo estimula la respuesta inmunitaria antitumoral y promueve la lisis de las células cancerosas. Blinatumomab está aprobada por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Perú para el tratamiento de la LLA de precursores de células B (LLA-B) recidivante o refractaria en adultos y niños. Justificación de la evaluación: Este informe de evaluación de tecnología sanitaria con evaluación multicriterio (ETS-EMC) se realizó a solicitud del Comité Farmacoterapéutico (CFT) del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI) ­ Red Prestacional Almenara de EsSalud, en el marco de la Décimo Quinta disposición complementaria final del reglamento de la Ley N° 31336, Ley Nacional de Cáncer aprobado mediante Decreto Supremo N.º 004-2022-SA. OBJETIVOS: Identificar, evaluar y sintetizar la mejor evidencia disponible para informar los criterios de carga de enfermedad, necesidad clínica, efectos deseables, efectos indeseables, certeza de la evidencia, balance de efectos, nivel de innovación, equidad, recursos necesarios y costo-efectividad para la evaluación multicriterio de blinatumomab en pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda de precursores de células B recidivante o refractaria. Reportar la valoración de los criterios y la recomendación efectuada por el Grupo de Trabajo de la ETS-EMC respecto al uso de blinatumomab en pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda de precursores de células B recidivante o refractaria. METODOLOGÍA: A partir de una pregunta clínica, se realizó una ETS-EMC sobre blinatumomab considerando diez criterios: Carga de enfermedad, Necesidad clínica, Efectos deseables, Efectos indeseables, Balance de efectos, Certeza de evidencia, Nivel de innovación, Equidad, Recursos necesarios, y Costo-efectividad. Para ello se siguió la metodología desarrollada por el grupo de trabajo Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE) en base al marco de la Evidencia para la Decisión (EtD). RESULTADOS: Pregunta clínica y graduación de desenlaces: La pregunta PICO validada fue la siguiente: P: Pacientes pediátricos con LLA-B recidivante o refractaria; I: Blinatumomab; C: Quimioterapia de rescate; O: Sobrevida global, Remisión completa, Sobrevida libre de recaída, Porcentaje de pacientes que recibieron un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (TACH), Calidad de vida, Eventos adversos (EA) serios, Discontinuación debido a EA. La graduación de desenlaces fue la siguiente: Desenlaces críticos: Sobrevida global, Calidad de vida, EA serios; Desenlaces importantes: Porcentaje de pacientes que recibieron un TACH, Remisión completa, Sobrevida libre de recaída, Discontinuación debido a EA. Carga de enfermedad: En el Perú, la tasa de incidencia de la LLA es de 1.46 por cada 100,000 individuos por año, con aproximadamente 498 casos nuevos y 344 muertes estimadas en 2019. Asimismo, se registraron 59.96 años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) por cada 100,000 personas. La mayoría de los casos afectan a adultos jóvenes, adolescentes y niños. En el grupo de edad menor de 20 años, la tasa de incidencia de la LLA es de 2.23 por cada 100,000 individuos por año, con alrededor de 268 casos nuevos y 170 muertes estimadas en 2019. Además, en este grupo específico, se observaron 112.60 AVAD por cada 100,000 personas. Necesidad clínica: Se identificó una GPC elaborada por la NCCN para el tratamiento de pacientes pediátricos con LLA, incluyendo la LLA-B, publicada en 2024. En la guía se recomienda que los pacientes pediátricos con múltiples recaídas (segunda o posteriores) o refractarios reciban opciones de tratamiento como quimioterapia. Los médicos especialistas señalaron que la población objetivo presenta resistencia a tratamientos previos y ha sido sometida a múltiples líneas de quimioterapia a dosis elevadas. En este sentido, han agotado todas las opciones terapéuticas convencionales. Después de una votación, todos los miembros del Grupo de Trabajo acordaron que no existe una alternativa de tratamiento disponible y, por lo tanto, existe una necesidad clínica. CONCLUSIONES: El objetivo de esta ETS-EMC fue evaluar la TS blinatumomab en pacientes pediátricos con LLA-B recidivante o refractaria, bajo 10 criterios: carga de enfermedad, necesidad clínica, efectos deseables, efectos indeseables, certeza de la evidencia, balance de efectos, nivel de innovación, equidad, recursos necesarios y costo-efectividad. La LLA afecta principalmente a adultos jóvenes, adolescentes y niños. En el Perú, en el grupo de edad menor de 20 años, la tasa de incidencia de la LLA es de 2.23 por cada 100,000 individuos por año, con alrededor de 268 casos nuevos y 170 muertes estimadas en 2019. Además, en este grupo específico, se observaron 112.60 AVAD por cada 100,000 personas. Se identificó una GPC elaborada por la NCCN para el tratamiento de pacientes pediátricos con LLA, publicada en 2024. En la guía se recomienda que los pacientes pediátricos con múltiples recaídas o refractarios reciban opciones de tratamiento como la quimioterapia. Los médicos especialistas señalaron que la población objetivo presenta resistencia a tratamientos previos y ha sido sometida a múltiples líneas de quimioterapia a dosis elevadas. En este sentido, han agotado todas las opciones terapéuticas convencionales. Esta ETS-EMC evaluó blinatumomab frente a quimioterapia de rescate en niños con LLA-B recurrente o refractaria, utilizando datos del ECA de fase 3, Estudio 20120215. Sin embargo, este estudio no investigó el régimen aprobado por la DIGEMID para esta población ni incluyó muestras representativas, al excluir casos de recaídas múltiples o resistencia al tratamiento. El estudio pivotal para la población de interés, MT103-205, de un solo brazo, por su propio diseño no permitió establecer una relación causal entre el tratamiento y los resultados observados. Al comparar los resultados de ambos estudios para blinatumomab, se observó una tasa de mortalidad y eventos adversos más baja en el Estudio 20120215, posiblemente debido al mejor pronóstico de pacientes con primera recaída. Por lo tanto, la aplicabilidad del Estudio 20120215 al contexto clínico objetivo es cuestionable, y la evidencia disponible no respalda plenamente el uso de blinatumomab en esta población. Después de la votación, la mayoría de los integrantes del Grupo de Trabajo expresaron incertidumbre respecto a la magnitud de los efectos deseables e indeseables. En cuanto al balance entre riesgos y beneficios, la mayoría consideró que era también incierto. La certeza global de la evidencia evaluada se consideró muy baja, ya que este nivel de certeza se asignó a todos los desenlaces críticos evaluados, es decir, mortalidad y EA serios. La TS fue clasificada como no innovadora porque no generaba una mejora sustancial en los desenlaces relevantes para la salud de los pacientes, basado en evidencia con certeza al menos moderada. No se identificaron estudios sobre inequidades asociadas al uso de blinatumomab en la población objetivo de esta ETS-EMC. Tras la votación, el Grupo de Trabajo mayoritariamente no pudo determinar si la terapia aumentaría o reduciría la equidad en salud. El análisis de costos, centrado exclusivamente en el precio del medicamento, muestra que el costo por paciente tratado con blinatumomab varía en un rango de 2,310,000.00 soles (para un tratamiento completo de 5 ciclos) a 924,000.00 soles (para un tratamiento esperado de 2 ciclos). Así, se consideró que el uso de blinatumomab se asociaba con costos extensos. Hasta la fecha de esta evaluación, no se ha realizado ningún estudio de costo-efectividad de blinatumomab en el tratamiento de niños con LLA-B recidivante o refractaria en nuestra región. Teniendo en cuenta lo previamente expuesto, no se recomienda el uso de blinatumomab en pacientes pediátricos con LLA-B recidivante o refractaria (recomendación en contra de la intervención basada en una certeza de evidencia muy baja).

Cabozantinib para pacientes adultos con cáncer renal células claras, que han progresado a tratamiento previo con inhibidor tirosina quinasa del receptor del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEFG) e inhibidor del ligando 1 de muerte programada (PD-L1 / Cabozantinib for adult patients with clear cell renal cell carcinoma who have progressed on prior treatment with a vascular endothelial growth factor receptor (VEGF) tyrosine kinase inhibitor and programmed death ligand 1 (PD-L1) inhibitor

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: En pacientes adultos con carcinoma de células renales claras que han progresado tras tratamientos previos con inhibidores de tirosina quinasa del receptor VEGF e inhibidores del PD-L1, el manejo clínico presenta un desafío significativo. Estos pacientes pueden experimentar síntomas persistentes como dolor renal, hematuria y fatiga, lo que subraya la importancia de un seguimiento continuo y estrategias terapéuticas adicionales. En este contexto, la terapia dirigida a características moleculares del tumor, como el uso de cabozantinib, resulta crucial para abordar la progresión de la enfermedad después del fracaso de las terapias previas. La gestión de factores de riesgo modificables, como el control de la presión arterial y la promoción de estilos de vida saludables, es también esencial. Un enfoque multidisciplinario, que incluya oncólogos, cirujanos, radiólogos y especialistas en cuidados paliativos, es fundamental para abordar de manera integral las necesidades médicas y emocionales de estos pacientes. Tecnología sanitária: Cabozantinib es un inhibidor de tirosina quinasa que actúa bloqueando múltiples receptores implicados en el crecimiento y la propagación del cáncer, incluyendo el MET, RET, VEGFR2 y otros asociados con la proliferación celular y la angiogénesis. Este mecanismo de acción permite interferir en las vías de señalización que favorecen el desarrollo de las células cancerosas. En el contexto del carcinoma de células renales, cabozantinib se utiliza para tratar casos avanzados o metastásicos, especialmente en pacientes que han mostrado progresión de la enfermedad después de recibir otras terapias estándar, como cirugía, radioterapia o inmunoterapia. La la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA por sus siglas en inglés) han aprobado cabozantinib para su uso en pacientes con cáncer de riñón, proporcionando una opción terapéutica adicional para aquellos con enfermedad avanzada. En Perú, cabozantinib cuenta con una aprobación vigente hasta el 2026 (registro sanitario: EE09512, EE09485, EE09487). Justificación de la evaluación: Este informe de ETS-EMC se realizó a solicitud del CFT del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, en el marco del Numeral 13.5 del Reglamento de la Ley Nacional de Cáncer. OBJETIVOS: Identificar, evaluar y sintetizar la mejor evidencia disponible para informar los criterios de carga de enfermedad, necesidad clínica, efectos deseables, efectos indeseables, certeza de la evidencia, balance de efectos, nivel de innovación, equidad, recursos necesarios y costo-efectividad para la evaluación multicriterio de cabozantinib para pacientes adultos con cáncer renal células claras, que han progresado a tratamiento previo con inhibidor tirosina quinasa del receptor del VEFG y PD-L1. Reportar la valoración de los criterios y la recomendación efectuada por el Grupo de Trabajo de la ETS-EMC respecto al uso de cabozantinib para pacientes adultos con cáncer renal células claras, que han progresado a tratamiento previo con inhibidor tirosina quinasa del receptor del VEFG y PD-L1. METODOLOGÍA: A partir de una pregunta clínica, se realizó una ETS-EMC sobre cabozantinib considerando diez criterios: Carga de enfermedad, Necesidad clínica, Efectos deseables, Efectos indeseables, Balance de efectos, Certeza de evidencia, Nivel de innovación, Equidad, Recursos necesarios, y Costo-efectividad. Para ello se siguió la metodología desarrollada por el grupo de trabajo Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE) en base al marco de la Evidencia para la Decisión (EtD). RESULTADOS: Pregunta clínica y graduación de desenlaces: La pregunta PICO fue la siguiente: P: Pacientes adultos con cáncer renal células claras, que han progresado a tratamiento previo con inhibidor tirosina quinasa del receptor del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEFG) e inhibidor del ligando 1 de muerte programada (PDL1); I: Cabozantinib 60 mg 1 tableta al día vía oral; C: Mejor terapia de soporte; O: Sobrevida global, eventos adversos serios y calidad de vida. Todos los desenlaces presentados corresponden a desenlaces críticos. Carga de enfermedad: Según el GLOBALCAN en el 2022, el cáncer renal tuvo una incidencia de 435 mil casos aproximadamente y 156 mil muertes a nivel mundial aproximadamente, ocupando el 14vo y 16vo lugar, respectivamente. A nivel de Latinoamérica y el caribe represento 13 mil muertes aproximadamente y 369,335.02 AVISA (IC 95 %: 398,891.28 a 342,657.10) para el 2021. En lo que respecta al Perú esta enfermedad represento una incidencia de 1347 casos, 720 muertes y 19,589.87 AVISA (IC 95 %: 26,030.09 a 14,554.85) en el 2021. Necesidad clínica: Para el tratamiento pacientes adultos con cáncer renal células claras, que han progresado a tratamiento previo con inhibidor tirosina quinasa del receptor del VEFG y PD-L1, existen múltiples terapias inmunológicas que se podrían prescribir en esa instancia; sin embargo, ninguna de ellas se encuentra disponible en el PNUME. Después de una votación, todos los miembros del Grupo de Trabajo valoraron que no existe una alternativa de tratamiento disponible. CONCLUSIONES: El objetivo de esta ETS-EMC fue evaluar la TS para cabozantinib para pacientes adultos con cáncer renal células claras, que han progresado a tratamiento previo con inhibidor tirosina quinasa del receptor del VEFG y PD-L1, bajo 10 criterios: carga de enfermedad, necesidad clínica, efectos deseables, efectos indeseables, certeza de la evidencia, balance de efectos, nivel de innovación, equidad, recursos necesarios y costo-efectividad. Existe necesidad clínica, dado que no hay presencia de alternativas terapéuticas disponibles en el PNUME para la población objetivo. No se contó con evidencia disponible que contestara a la pregunta PICO, ni que cumpliera con los criterios de inclusión propuestos en la presente ETS-EMC. Tras el proceso de votación, los integrantes del Grupo de Trabajo consideraron que la magnitud de los efectos deseables e indeseables se desconoce. Sobre el balance de riesgobeneficio, la totalidad consideró valorarlo como "no lo sé" ante la ausencia de evidencia. La certeza global de la evidencia no pudo ser evaluada debido a que no se incluyó ningún estudio. La TS fue clasificada como no innovadora ya que no generaba una mejora sustancial en los desenlaces relevantes para la salud de los pacientes, basado en evidencia con certeza al menos moderada. No se identificaron estudios sobre inequidades asociadas al uso de cabozantinib para la población objetivo de esta ETS-EMC. Se concluyó que el cabozantinib no se sabe si tenga impacto en la equidad en salud. Según el grupo de panelistas, la incorporación de cabozantinib produce costos extensos y no se encontraron estudios de costo-efectividad para la pregunta PICO, por lo que la valoración para este criterio fue ningún estudio incluido y en consecuencia no se pudo determinar si el cabozantinib es una TS costo-efectiva. Teniendo en cuenta lo previamente expuesto, no se recomienda el uso de cabozantinib para pacientes adultos con cáncer renal células claras, que han progresado a tratamiento previo con inhibidor tirosina quinasa del receptor del VEFG y PD-L1 (recomendación en contra de la intervención, basada en la ausencia de evidencia sobre los beneficios y daños para la población de interés de la ETS-EMC).

Daratumumab + carfilzomib + dexametasona en pacientes adultos con mieloma múltiple en recaída o refractario que han recibido dos o tres regímenes de tratamiento previos, incluidos lenalidomida y bortezomib / Daratumumabe + carfilzomibe + dexametasona em pacientes adultos com mieloma múltiplo recidivante ou refratário que receberam dois ou três regimes de tratamento anteriores, incluindo lenalidomida e bortezomibe

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: El mieloma múltiple es un cáncer de la médula ósea que afecta a las células plasmáticas, causando su proliferación anormal y la producción excesiva de proteínas monoclonales que dañan los huesos y otros órganos. El mieloma múltiple en recaída o refractario se caracteriza por la reaparición del cáncer después de un período inicial de respuesta al tratamiento o por la resistencia al tratamiento. Los síntomas típicos incluyen dolor óseo, fatiga, debilidad, anemia, insuficiencia renal, infecciones recurrentes y problemas de la médula ósea, como trombocitopenia o leucopenia. El avance de la enfermedad puede llevar a complicaciones graves y afectar la calidad de vida del paciente. Tecnología sanitária: Daratumumab es un anticuerpo monoclonal que se dirige específicamente a la proteína CD38, que se encuentra en la superficie de las células del mieloma múltiple. Carfilzomib es un inhibidor del proteasoma, que bloquea la degradación de proteínas en las células cancerosas. La dexametasona es un esteroide que ayuda a reducir la inflamación y suprime el sistema inmunológico. En conjunto, esta combinación de medicamentos busca eliminar las células cancerosas y mejorar la respuesta inmunitaria del paciente contra el mieloma múltiple en recaída o refractario. Daratumumab en combinación con carfilzomib y dexametasona está aprobada para su comercialización por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Perú para el tratamiento de pacientes adultos con MM recidivante o refractario que han recibido de una a tres líneas de terapia previa. Justificación de la evaluación: Este informe de ETS-EMC se realizó a solicitud del CFT del HNERM de EsSalud, en el marco del Numeral 13.4 del Reglamento de la Ley N° 31336, Ley Nacional de Cáncer aprobado mediante Decreto Supremo N.º 004-2022-SA. OBJETIVOS: Identificar, evaluar y sintetizar la mejor evidencia disponible para informar los criterios de carga de enfermedad, necesidad clínica, efectos deseables, efectos indeseables, certeza de la evidencia, balance de efectos, nivel de innovación, equidad, recursos necesarios y costo-efectividad para la evaluación multicriterio de daratumumab + carfilzomib + dexametasona en pacientes adultos con mieloma múltiple en recaída o refractario que han recibido dos o tres regímenes de tratamiento previos (incluidos lenalidomida y bortezomib). Reportar la valoración de los criterios y la recomendación efectuada por el Grupo de Trabajo de la ETS-EMC respecto al uso de daratumumab + carfilzomib + dexametasona en pacientes adultos con mieloma múltiple en recaída o refractario que han recibido dos o tres regímenes de tratamiento previos (incluidos lenalidomida y bortezomib). METODOLOGÍA: A partir de una pregunta clínica, se realizó una ETS-EMC sobre daratumumab + carfilzomib + dexametasona considerando diez criterios: Carga de enfermedad, Necesidad clínica, Efectos deseables, Efectos indeseables, Balance de efectos, Certeza de evidencia, Nivel de innovación, Equidad, Recursos necesarios, y Costo-efectividad. Para ello se siguió la metodología desarrollada por el grupo de trabajo Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE) en base al marco de la Evidencia para la Decisión (EtD). RESULTADOS: Pregunta clínica y graduación de desenlaces: La pregunta PICO validada fue la siguiente: P: Pacientes adultos con mieloma múltiple en recaída o refractario que han recibido dos o tres regímenes de tratamiento previos (incluidos lenalidomida y bortezomib); I: Daratumumab + carfilzomib + dexametasona; C: Mejor terapia disponible, incluido quimioterapia; O: Sobrevida global, Sobrevida libre de progresión, Tasa de respuesta, Calidad de vida, EA serios, Discontinuación debido a EA. La graduación de desenlaces fue la siguiente: Desenlaces críticos: Sobrevida global, Calidad de vida, EA serios; Desenlaces importantes: Sobrevida libre de progresión, Tasa de respuesta, Discontinuación debido a EA. Carga de enfermedad: En Perú, durante el año 2019, aproximadamente 510 personas recibieron un diagnóstico de MM, generando una tasa de incidencia de 1.50 casos nuevos por cada 100,000 personas. En ese mismo periodo, se registraron alrededor de 411 fallecimientos atribuidos al MM, resultando en una tasa de mortalidad de 1.21 muertes por cada 100,000 personas. Adicionalmente, se calcularon 9,786 años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) relacionados con el MM, equivalente a una tasa de 28.79 AVAD por cada 100,000 personas. Necesidad clínica: Todas las GPC identificadas, incluyendo aquellas elaboradas por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la European Society for Medical Oncology (ESMO), la International Myeloma Working Group (IMWG) y la American Society of Clinical Oncology (ASCO), recomiendan el empleo de daratumumab + carfilzomib + dexametasona en pacientes adultos con MM en recaída o refractario después de una a tres terapias previas, abarcando así a la población objetivo. Ninguna de las GPC respalda el uso de quimioterapia en esta población. Por lo tanto, la quimioterapia forma parte del PNUME, pero no se recomienda para la población objetivo en las GPC identificadas más recientes. Después de una votación, todos los miembros del Grupo de Trabajo acordaron que no existe una alternativa de tratamiento disponible y, por lo tanto, existe una necesidad clínica. CONCLUSIONES: El objetivo de esta ETS-EMC fue evaluar la TS daratumumab + carfilzomib + dexametasona en pacientes adultos con mieloma múltiple en recaída o refractario que han recibido dos o tres regímenes de tratamiento previos (incluidos lenalidomida y bortezomib), bajo 10 criterios: carga de enfermedad, necesidad clínica, efectos deseables, efectos indeseables, certeza de la evidencia, balance de efectos, nivel de innovación, equidad, recursos necesarios y costo-efectividad. En Perú, durante el año 2019, aproximadamente 510 personas recibieron un diagnóstico de MM, generando una tasa de incidencia de 1.50 casos nuevos por cada 100,000 personas. En ese mismo periodo, se registraron alrededor de 411 fallecimientos atribuidos al MM, resultando en una tasa de mortalidad de 1.21 muertes por cada 100,000 personas. Adicionalmente, se calcularon 9,786 AVAD relacionados con el MM, equivalente a una tasa de 28.79 AVAD por cada 100,000 personas. Todas las principales guías clínicas, incluidas NCCN, ESMO, IMWG y ASCO, respaldan daratumumab + carfilzomib + dexametasona para pacientes adultos con MM en recaída o refractario después de dos a tres terapias previas. La quimioterapia no está recomendada para esta población en las guías más recientes. Por tanto, existe una necesidad insatisfecha de un tratamiento clínicamente eficaz para la población bajo evaluación. La evidencia clave para responder a la pregunta PICO establecida provino del estudio CANDOR, un ECA de fase 3, de etiqueta abierta, que evaluó la eficacia y seguridad de daratumumab + carfilzomib + dexametasona versus carfilzomib + dexametasona en pacientes con MM en recaída o refractario. El estudio CANDOR indica que añadir daratumumab al tratamiento de carfilzomib y dexametasona no ofrece beneficios significativos en mortalidad y calidad de vida, pero aumenta la incidencia de EA serios, especialmente infecciones y problemas cardíacos. Aunque mejora la respuesta global y la respuesta completa, estos desenlaces son subrogados y no se correlacionan estrechamente con la mortalidad. Es crucial destacar que la evidencia de CANDOR es indirecta para los fines de la evaluación, lo que impacta la certeza de la evidencia. Tras el proceso de votación, la mayoría de los integrantes del Grupo de Trabajo consideró que la magnitud de los efectos deseables era grande y de los efectos indeseables moderada. Sobre el balance de riesgo-beneficio, la mayoría consideró que era incierto. La certeza global de la evidencia evaluada se consideró muy baja, dado que la certeza de la evidencia para la mortalidad y la calidad de vida fue muy baja. La TS fue clasificada como no innovadora ya que no generaba una mejora sustancial en los desenlaces relevantes para la salud de los pacientes, basado en evidencia con certeza al menos moderada. Tras evaluar si la TS aumentaría o disminuiría la equidad en salud, el Grupo de Trabajo dio opiniones predominantes de "aumentada" y "no lo sé". Los médicos especialistas señalaron que la equidad se ve afectada por el acceso desigual, incluso dentro del país y entre países. El análisis de costos basado únicamente en el precio del medicamento muestra que el tratamiento con daratumumab + carfilzomib + dexametasona oscila entre 2'308,118.65 y 2'495,019.05 soles por año por paciente. En contraste, la quimioterapia varía entre 1,344.00 y 3,840.00 soles para ciclofosfamida y entre 1,602.00 y 1,956.00 soles para melfalán. Así, se consideró que el uso de daratumumab + carfilzomib + dexametasona se asociaba con costos extensos. Hasta la fecha de esta evaluación, no se ha realizado ningún estudio de costo-efectividad de daratumumab + carfilzomib + dexametasona en el tratamiento del MM en recaída o refractario en nuestra región. Teniendo en cuenta lo previamente expuesto, no se recomienda el uso de daratumumab + carfilzomib + dexametasona en pacientes adultos con MM en recaída o refractario que han recibido dos o tres regímenes de tratamientos previos (incluidos lenalidomida y bortezomib) (recomendación en contra de la intervención basada en una certeza de evidencia muy baja).

Daratumumab + pomalidomida + dexametasona en pacientes adultos con mieloma múltiple que han recibido al menos dos terapias previas, incluyendo lenalidomida y un inhibidor de la proteasoma / Daratumumab + pomalidomide + dexamethasone in adult patients with multiple myeloma who have received at least two prior therapies, including lenalidomide and a proteasome inhibitor

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: El mieloma múltiple (MM) es una enfermedad poco frecuente caracterizada por la proliferación de células plasmáticas malignas en la médula ósea, que produce proteínas monoclonales excesivas y puede destruir el tejido óseo y alterar la producción de células sanguíneas normales. El cuadro clínico del MM incluye síntomas como dolor óseo, debilidad, fatiga, pérdida de peso inexplicable, anemia, infecciones recurrentes, insuficiencia renal, hipercalcemia y neuropatía. Tecnología sanitária: La combinación de daratumumab, pomalidomida y dexametasona aborda el mieloma múltiple desde distintos frentes. Daratumumab es un anticuerpo monoclonal que se une específicamente a la proteína CD38 en las células cancerosas, induciendo su muerte. Por su parte, la pomalidomida es un agente inmunomodulador que inhibe la proliferación celular y modula el microambiente tumoral. Finalmente, la dexametasona, un corticosteroide, combate la inflamación y promueve la apoptosis celular. Daratumumab en combinación con pomalidomida y dexametasona está aprobada por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Perú para el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple que han recibido al menos dos terapias previas, incluyendo lenalidomida y un inhibidor de la proteasoma. Justificación de la evaluación: Este informe de evaluación de tecnología sanitaria con evaluación multicriterio (ETS-EMC) se realizó a solicitud del Comité Farmacoterapéutico (CFT) del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) de EsSalud, en el marco del Numeral 13.4 del Reglamento de la Ley N° 31336, Ley Nacional de Cáncer aprobado mediante Decreto Supremo N.º 004-2022-SA. OBJETIVOS: Identificar, evaluar y sintetizar la mejor evidencia disponible para informar los criterios de carga de enfermedad, necesidad clínica, efectos deseables, efectos indeseables, certeza de la evidencia, balance de efectos, nivel de innovación, equidad, recursos necesarios y costo-efectividad para la evaluación multicriterio de daratumumab + pomalidomida + dexametasona en pacientes adultos con mieloma múltiple que han recibido al menos dos terapias previas, incluyendo lenalidomida y un inhibidor del proteasoma. Reportar la valoración de los criterios y la recomendación efectuada por el Grupo de Trabajo de la ETS-EMC respecto al uso de daratumumab + pomalidomida + dexametasona en pacientes adultos con mieloma múltiple que han recibido al menos dos terapias previas, incluyendo lenalidomida y un inhibidor del proteasoma. METODOLOGÍA: A partir de una pregunta clínica, se realizó una ETS-EMC sobre daratumumab + pomalidomida + dexametasona considerando diez criterios: Carga de enfermedad, Necesidad clínica, Efectos deseables, Efectos indeseables, Balance de efectos, Certeza de evidencia, Nivel de innovación, Equidad, Recursos necesarios, y Costo-efectividad. Para ello se siguió la metodología desarrollada por el grupo de trabajo Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE) en base al marco de la Evidencia para la Decisión (EtD). RESULTADOS: Pregunta clínica y graduación de desenlaces: La pregunta PICO validada fue la siguiente: P: Pacientes adultos con mieloma múltiple en recaída o refractario que han recibido al menos dos terapias previas, incluyendo lenalidomida y un inhibidor del proteasoma; I: Daratumumab en combinación con pomalidomida y dexametasona; C: Mejor terapia disponible, incluyendo quimioterapia; O: Sobrevida global, Sobrevida libre de progresión, Calidad de vida, eventos adversos (EA) serios, Discontinuación debido a EA. La graduación de desenlaces fue la siguiente: Desenlaces críticos: Sobrevida global, Calidad de vida, EA serios; Desenlaces importantes: Discontinuación debido a EA. Desenlaces no importantes: Sobrevida libre de progresión. Carga de enfermedad: En 2019, se estimaron aproximadamente 510 nuevos casos de mieloma múltiple en Perú y alrededor de 411 muertes atribuibles a ella. Necesidad clínica: Según la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), aunque con una categoría de recomendación menor que daratumumab + pomalidomida + dexametasona, la quimioterapia se considera una opción válida en pacientes con MM en recaída/refractario después de 1-3 tratamientos previos o más. Los médicos especialistas indicaron que los pacientes evaluados ya han recibido múltiples tratamientos, agotando muchas opciones disponibles, y no existe una alternativa de tratamiento viable en este contexto clínico. Después de una votación, la mayoría de los miembros del Grupo de Trabajo acordaron que no existe una alternativa de tratamiento disponible y, por lo tanto, existe una necesidad clínica. CONCLUSIONES: El objetivo de esta ETS-EMC fue evaluar la TS daratumumab + pomalidomida + dexametasona en pacientes adultos con mieloma múltiple que han recibido al menos dos terapias previas, incluyendo lenalidomida y un inhibidor del proteasoma, bajo 10 criterios: carga de enfermedad, necesidad clínica, efectos deseables, efectos indeseables, certeza de la evidencia, balance de efectos, nivel de innovación, equidad, recursos necesarios y costo-efectividad. En 2019, se estimaron aproximadamente 510 nuevos casos de mieloma múltiple en Perú y alrededor de 411 muertes atribuibles a ella. Según la NCCN, aunque con una categoría de recomendación menor que daratumumab + pomalidomida + dexametasona, la quimioterapia se considera una opción válida en pacientes con MM en recaída/refractario después de 1-3 tratamientos previos o más. Los médicos especialistas indicaron que los pacientes evaluados ya han recibido múltiples tratamientos, agotando muchas opciones disponibles, y no existe una alternativa de tratamiento viable en este contexto clínico. Por tanto, existe una necesidad insatisfecha de un tratamiento clínicamente eficaz para la población bajo evaluación. Se revisó la evidencia procedente del estudio pivotal de daratumumab + pomalidomida + dexametasona, el estudio APOLLO. Este fue un ensayo clínico de fase 3, abierto y aleatorizado, que evaluó la eficacia y seguridad de daratumumab + pomalidomida + dexametasona en comparación con pomalidomida + dexametasona en pacientes con mieloma múltiple recurrente o refractario. El estudio APOLLO indica que la inclusión de daratumumab en el régimen terapéutico que combina pomalidomida con dexametasona no aporta un beneficio clínico significativo en términos de desenlaces críticos, como la mortalidad (efecto no demostrado) y la calidad de vida (efecto no demostrado). Contrariamente, se observa un aumento en la incidencia de EA serios (efecto pequeño), siendo la neumonía el evento más común. Por otro lado, los desenlaces de eficacia catalogados como no importantes, como la sobrevida libre de progresión (efecto pequeño), sugieren mejoras favorables con la inclusión de daratumumab en el tratamiento. No obstante, es crucial destacar que este es un desenlace subrogado que no ha demostrado una correlación sólida con el desenlace crítico de mortalidad. Es crucial destacar que la evidencia de APOLLO es indirecta para los fines de la evaluación, lo que impacta la certeza de la evidencia. Tras el proceso de votación, la mayoría de los integrantes del Grupo de Trabajo consideró que tanto la magnitud de los efectos deseables como la de los efectos indeseables era incierta. En cuanto al balance de riesgo-beneficio, la mayoría también lo consideró incierto. La certeza global de la evidencia evaluada se consideró muy baja, influenciada por el diseño del estudio de etiqueta abierta, el patrocinio de la industria y la falta de una comparación de interés directo. La TS fue clasificada como no innovadora ya que no generaba una mejora sustancial en los desenlaces relevantes para la salud de los pacientes, basado en evidencia con certeza al menos moderada. Tras evaluar si la TS aumentaría o disminuiría la equidad en salud, el Grupo de Trabajo dio opinión predominante de "no lo sé". Los médicos especialistas señalaron que la equidad "probablemente aumentaría" y que la introducción de esta alternativa en el sistema de salud público contribuiría a mejorar la equidad en el acceso al tratamiento. El análisis de costos, centrado exclusivamente en el precio del medicamento, revela que el costo anual por paciente sometido al tratamiento con daratumumab + pomalidomida + dexametasona oscila entre 742,578.54 y 1'336,842.42 soles. En contraste, los costos estimados para el tratamiento anual con quimioterapia se sitúan en un rango de 1,344.00 a 3,840.00 soles para el uso de ciclofosfamida, y de 1,602.00 a 1,956.00 soles para el tratamiento con melfalán. Así, se consideró que el uso de daratumumab + pomalidomida + dexametasona se asociaba con costos extensos. Hasta la fecha de esta evaluación, no se ha realizado ningún estudio de costo-efectividad de daratumumab + pomalidomida + dexametasona en el tratamiento del MM en recaída o refractario en nuestra región. Teniendo en cuenta lo previamente expuesto, no se recomienda el uso de daratumumab + pomalidomida + dexametasona en pacientes adultos con mieloma múltiple que han recibido al menos dos terapias previas, incluyendo lenalidomida y un inhibidor del proteasoma (recomendación en contra de la intervención basada en una certeza de evidencia muy baja).

¿Cuáles son las políticas de humanización en salud a nivel internacional? Síntesis Rápida de Evidencia. Experiencia internacional / What are the international health humanization policies? Rapid Evidence Synthesis. International experience

ANTECEDENTES Y OBJETIVOS: La humanización de la salud tiene como objetivo central poner a las personas en el corazón del sistema sanitario, reconociendo su dignidad, autonomía y particularidades individuales. En este contexto el Gabinete de la Ministra de Salud ha solicitado esta síntesis sobre las políticas de humanización en salud a nivel internacional METODOLOGIA: El equipo metodológico, junto con el departamento solicitante, definió que era de interés explorar las experiencias de Brasil, Canadá, Colombia, España y Reino Unido, específicamente sobre los componentes, leyes e implementaciones de la política de humanización en la salud Se buscaron documentos en páginas gubernamentales a través de google incluyendo el nombre del país de interés y conceptos como "humanización en salud" en los idiomas oficiales de cada país, realizada del 2 al 18 de octubre del 2024. RESULTADOS: España, Brasil y Colombia integran el concepto de humanización en salud. Por otro lado, en los países de Reino Unido y Canadá aunque no se menciona explícitamente el término "humanización", promueven estrategias centradas en la persona y la compasión en la atención de salud. Las políticas revisadas comparten componentes como: atención centrada en las personas y en las relaciones interpersonales, gestión y liderazgo, condiciones laborales y valoración del personal, cogida de las personas, destacando la relevancia de su participación Los países cuentan con un marco legal que facilitan la inclusión de políticas de humanización en la regulación existente, por lo que no se identificaron nuevas leyes para su implementación En todos los países revisados, las iniciativas de humanización están integradas de manera transversal en los distintos niveles de atención. En el caso de Brasil, se destaca que sus primeras iniciativas de humanización se desarrolla a nivel hospitalario dentro de políticas previas En cuanto a la evaluación, los países revisados utilizaron o proponen sistemas de monitoreo y evaluación en lugar de un sistema formal de acreditación. En los casos de Chile y Colombia, aún no existe un plan nacional consolidado en esta materia. Sin embargo, en Chile se han identificado regulación e iniciativas orientadas a favorecer la incorporación de la humanización en el sistema de salud. Por su parte, en Colombia se han propuesto planes nacionales para este fin, aunque aún no han confirmado su aprobación o inicio de implementación

Abrocitinibe, baricitinibe, dupilumabe e upadacitinibe para o tratamento de adultos com dermatite atópica moderada a grave / Abrocitinibe, baricitinibe, dupilumabe and upadacitinibe for or Treatment of adults with moderate to severe atopic dermatitis

INTRODUCCIÓN: A dermatite atópica é uma condição crônica e inflamatória da pele. O sintoma mais comum é o prurido associado a lesões eritematosas e escamosas. Estima-se, no Brasil, uma taxa de prevalência foi de 2.664,44 por 100.000 pessoas. No SUS, o PCDT de dermatite atópica inclui dois tratamentos tópicos (dexametasona e acetato de hidrocortisona) e a ciclosporina oral. Quando um paciente não estiver bem controlado com as terapias tópicas e sistêmica, é indicada a introdução de terapias imunobiológicas e inibidores da Janus-quinase. Esses medicamentos não são disponibilizados, no SUS, para dermatite atópica. PERGUNTAS: Qual é a eficácia, a segurança e a custo-efetividade dos medicamentos abrocitinibe, baricitinibe, dupilumabe e upadacitinibe para o tratamento de pacientes adultos com dermatite atópica moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação à ciclosporina e com indicação à terapia sistêmica? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: foi realizada uma busca sistematizada da literatura no dia 04 de janeiro de 2024. Foram identificadas 24 revisões sistemáticas de estudos clínicos randomizados (ECRs) que atenderam à pergunta de pesquisa. Aquela com a busca mais recente foi selecionada para a descrição detalhada dos resultados dos adultos. Em adultos com dermatite atópica moderada a grave, quando comparadas a placebo, todas as tecnologias avaliadas (abrocitinibe, baricitinibe, dupilumabe e upadacitinibe) apresentaram maior redução dos sinais clínicos e da intensid