Dosage d'un panel d'anticrises de nouvelle génération par LC-MS/MS / Dosing of a New Generation Anti-Seizure Panel by LC-MS/MS

INTRODUCTION: Une demande d'introduction d'une nouvelle analyse au Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (ci-après nommé « Répertoire ¼) a été effectuée par le Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) et transmise à l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) selon le mécanisme d'évaluation des nouvelles analyses de biologie médicale. Le mandat confié vise à évaluer le dosage d'un panel d'anticrises de nouvelle génération par chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse en tandem (LC-MS/MS) dans le cadre du suivi thérapeutique de l'épilepsie. Étant donné que ce test ne figure pas dans le Répertoire, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) juge nécessaire que la pertinence de cette analyse soit évaluée. MÉTHODOLOGIE: La démarche d'évaluation comprend une revue de la documentation scientifique, une recherche de la littérature grise et des consultations menées auprès de cliniciens et d'autres parties prenantes. La méthodologie a été déployée autour de sept questions d'évaluation, portant notamment sur les dimensions socioculturelle, populationnelle, clinique (validité clinique et utilité clinique), organisationnelle et économique (efficience et impact budgétaire). Une revue de la littérature économique a été réalisée ainsi qu'une évaluation de la possibilité d'effectuer une modélisation économique pour mesurer l'efficience du dosage des anticrises de nouvelle génération par LC-MS/MS. Une analyse d'impact budgétaire considérant les coûts liés à l'introduction du dosage des anticrises de nouvelle génération par LC-MS/MS au Répertoire a été réalisée. Les coûts ont été projetés sur un horizon temporel de trois ans selon la perspective du système de soins de santé. L'ensemble des données scientifiques, contextuelles et expérientielles a été interprété et synthétisé sous la forme de constats afin de guider le processus de délibération du Comité délibératif permanent (CDP) - Approches diagnostiques et dépistage en vue de l'élaboration de recommandations. CONTEXTE DE L'ÉVALUATION: L'épilepsie entraîne des conséquences neurologiques, cognitives, psychologiques et sociales importantes pour les personnes qui en sont atteintes. Le traitement de l'épilepsie est essentiellement pharmacologique. Selon les individus, les médicaments peuvent avoir une efficacité, une innocuité et des effets indésirables variables. Il s'avère donc nécessaire de surveiller l'évolution de cette maladie et d'adapter la prise en charge adéquatement. Un recours au suivi thérapeutique par dosage des anticrises est de plus en plus recommandé. Toutefois, de nombreux autres anticrises largement utilisés ne bénéficient d'aucune procédure de dosage officiellement inscrite au Répertoire. À ce jour, au Québec, le Répertoire ne contient que deux tests correspondant aux dosages des anticrises de nouvelle génération, soit la lamotrigine (30690) et le clobazam (30660). DIMENSION SOCIOCULTURELLE: Le Guide de pratique clinique du gouvernement de l'Ontario sur la prise en charge de l'épilepsie et d'autres documents similaires issus de sociétés savantes à l'international mentionnent que le suivi thérapeutique des anticrises repose sur le jugement clinique du médecin traitant. Bien qu'il ne soit pas recommandé de le faire systématiquement pour tous les patients, le suivi thérapeutique devrait être considéré lorsque les crises ne sont pas contrôlées, qu'une condition altérant la pharmacocinétique comme une grossesse est présente ou encore lorsqu'une toxicité ou une non-observance est suspectée. DIMENSION POPULATIONNELLE: L'épilepsie touche environ 300 000 personnes au Canada et est diagnostiquée à tout âge. L'épilepsie augmente les risques de blessures et de décès prématuré, peut perturber le sommeil, affecter le choix de carrière, limiter la pratique d'activité physique et restreindre le droit de conduire. La stigmatisation liée à l'épilepsie est un défi considérable pour certains patients, ce qui a des répercussions sur leur qualité de vie globale. Les médicaments anticrises demeurent la base du traitement de l'épilepsie. Ils permettent de réduire la fréquence des crises tout en offrant une meilleure qualité de vie aux patients. La concentration plasmatique efficace varie d'un individu à l'autre et ne se retrouve pas nécessairement à l'intérieur d'une plage de référence. Dans ce contexte, l'identification d'une concentration individuelle plasmatique pourrait être souhaitée. Les anticrises ont des effets indésirables qui peuvent gêner la vie quotidienne et doivent être considérés dans la prise en charge. Au Québec, l'offre actuelle de tests pour effectuer le suivi thérapeutique des anticrises de nouvelle génération ne répond pas à la demande des cliniciens. En effet, plusieurs de ces médicaments ne sont pas dosés et le temps réponse pour obtenir le résultat du dosage de ceux qui le sont est jugé inacceptable. DIMENSION CLINIQUE: Malgré un niveau de preuve généralement faible, les études sélectionnées ont indiqué que le dosage des anticrises de nouvelle génération dans le cadre du suivi thérapeutique offrirait quelques avantages cliniques, notamment un meilleur contrôle des crises ou une diminution des effets indésirables. Cela pourrait être particulièrement avantageux pour les patients présentant une variabilité pharmacocinétique accrue, comme les enfants, les personnes âgées, les femmes enceintes et les patients atteints de comorbidités. À la lumière de la littérature scientifique repérée et de l'opinion des experts, la LC-MS/MS est considérée comme une méthode de référence pour effectuer le dosage des anticrises de nouvelle génération à partir d'échantillons de sérum ou de plasma. DIMENSION ORGANISATIONNELLE: La LC-MS/MS offre la possibilité d'analyser à la chaîne un lot d'échantillons provenant de différents patients traités avec un ou plusieurs anticrises, ce qui facilite la centralisation et l'optimisation des procédures. Certains laboratoires détiennent les ressources nécessaires pour doser les anticrises de nouvelle génération selon une approche multiplex en LC-MS/MS. Les cliniciens estiment que le temps réponse de trois semaines est long, ce qui risque de compromettre l'utilité clinique du suivi thérapeutique des anticrises. Un délai plus court prenant en considération le temps nécessaire pour acheminer l'échantillon au laboratoire devrait être visé. DIMENSION ÉCONOMIQUE: Efficience: Aucune étude évaluant l'efficience du suivi thérapeutique des anticrises de nouvelle génération par LC-MS/MS chez les patients atteints d'épilepsie n'a été repérée. Étant donné l'incertitude concernant les bénéfices de santé liés au suivi thérapeutique des anticrises de nouvelle génération par LC-MS/MS, l'INESSS ne peut pas évaluer l'efficience du panel proposé, par rapport aux dosages présentement effectués au Québec. L'analyse de coûts réalisée montre que son utilisation pourrait permettre une réduction des coûts de 12 $ à 103 $, par rapport aux analyses présentement au Répertoire. Analyse d'impact budgétaire: Vu l'incertitude entourant certains paramètres de l'analyse d'impact budgétaire, une approche par scénario a été privilégiée. Selon le scénario considéré, l'ajout du panel proposé pourrait engendrer des coûts de 55 k$ à 821 k$ au cours des trois premières années, pour la réalisation de 12 900 à 33 900 analyses. Ces résultats sont toutefois empreints d'incertitude, puisqu'il est difficile d'évaluer avec précision le nombre d'analyses anticipées. CONCLUSIONS: Afin de maximiser l'utilité clinique anticipée et de limiter le risque d'usage non optimal, l'INESSS préciseb que les conditions suivantes sont nécessaires à l'implantation de l'analyse proposée: Le temps réponse clinique devrait être au maximum de dix jours (incluant le temps requis pour acheminer l'échantillon au laboratoire). Il faudra assurer un suivi d'implantation du test au cours des prochaines années afin de documenter, notamment, les indications cliniques, les temps réponse, la volumétrie et les coûts d'analyse. Le formulaire de requête devrait permettre de sélectionner l'indication clinique pour laquelle le test est demandé, soit: - suspicion de toxicités; - crises épileptiques non contrôlées; - grossesse; - maladie hépatique ou rénale; - interactions médicamenteuses; - altération pharmacocinétique autre; - suspicion de non-observance thérapeutique; - pédiatrie. Les analyses réalisées par une trousse commerciale ou une méthode développée en laboratoire devraient satisfaire aux exigences de la norme ISO 15189. L'offre de service devrait être disponible dans plusieurs laboratoires à travers la province.

INTRODUCTION: The Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) has submitted a request to introduce a new assay to the Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (hereinafter referred to as the "Répertoire"), and has forwarded it to the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) in accordance with the evaluation mechanism for new medical biology assays. The mandate given was to evaluate the new-generation anti-seizure panel assay by liquid chromatography combined with tandem mass spectrometry (LC-MS/MS) as part of the therapeutic follow-up of epilepsy. As this assay is not listed in the Répertoire, the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) considers it necessary to evaluate its relevance. METHODOLOGY: The evaluation approach included a review of the scientific literature, a search of the grey literature, and consultations with clinicians and other stakeholders. The methodology was structured around seven evaluation questions, covering socio-cultural, population, clinical (clinical validity and clinical utility), organizational and economic (efficacy and budgetary impact) dimensions. A review of the economic literature was conducted, along with a feasibility evaluation of economic modeling to measure the effectiveness of LC-MS/MS dosing of new-generation anti-seizure agents. A budgetary impact analysis was conducted, considering the costs associated with the introduction of new-generation LCMS/MS anti-seizure assays to the Repertoire. Costs were projected over a three-year time horizon from a healthcare system perspective. All scientific, contextual, and experiential data were interpreted and synthesized into findings to guide the deliberative process of the Standing Deliberative Committee (SDC) - Diagnostic Approaches and Screening, in order to develop recommendations. EVALUATION CONTEXT: Epilepsy has significant neurological, cognitive, psychological, and social consequences for sufferers. The treatment of epilepsy is essentially pharmacological. Depending on the individual, drugs may have varying degrees of efficacy, safety, and side effects. It is therefore essential to monitor the progression of this disease and adapt management accordingly. The use of anti-seizure monitoring is increasingly recommended. However, many other widely used anti-seizure drugs do not benefit from an officially listed dosing procedure in the Répertoire. To date, only two assays for the new-generation anti-seizure drugs lamotrigine (30690) and clobazam (30660) are listed in the Répertoire. SOCIOCULTURAL DIMENSION: The Government of Ontario's Clinical Practice Guidelines for the Management of Epilepsy, and similar documents from international learned societies, state that antiseizure therapy is based on the clinical judgment of the treating physician. Although it is not recommended to do so systematically for all patients, therapeutic follow-up should be considered when seizures are uncontrolled, when a condition altering pharmacokinetics such as pregnancy is present, or when toxicity or non-adherence is suspected. Population Dimension Epilepsy affects some 300,000 people in Canada and is diagnosed at all ages. Epilepsy increases the risk of injury and premature death, can disrupt sleep, affect career choices, limit physical activity, and restrict driving privileges. The stigma associated with epilepsy is a considerable challenge for some patients, impacting on their overall quality of life. Anti-seizure medication remains the mainstay of epilepsy treatment. They reduce the frequency of seizures while improving patients' quality of life. Effective plasma concentrations vary from one individual to another, and do not necessarily fall within a reference range. Identifying an individual plasma concentration may therefore be desirable. Anti-seizure medications have adverse effects that can interfere with daily life and must be considered in their management. In Quebec, the current supply of assays for therapeutic monitoring of new-generation anti-seizure drugs (TDM) does not meet clinicians' needs. In fact, many of these drugs are not assayed, and the response time to obtain assay results for those that are is deemed unacceptable. CLINICAL DIMENSION: Despite a generally low body of evidence, the selected studies indicated that administering new-generation anti-seizure drugs as part of follow-up therapy would offer some clinical benefits, such as better seizure control or fewer adverse effects. This could be particularly advantageous for patients with increased pharmacokinetic variability, such as children, the elderly, pregnant women, and patients with comorbidities. In light of the identified scientific literature and expert opinion, LC MS/MS is considered a reference method for assaying new-generation anti-seizures from serum or plasma samples. ORGANIZATIONAL DIMENSION. LC-MS/MS offers the possibility of analyzing a batch of samples from different patients treated with one or more anti-seizures, making it easier to centralize and optimize procedures. Some laboratories have the resources needed to assay new-generation anti-seizures using a multiplex LC-MS/MS approach. Clinicians consider the three-week response time to be long, which may compromise the clinical usefulness of anti-seiz follow-up therapy. A shorter response time, considering the time needed to get the sample to the laboratory, should be targeted. ECONOMIC DIMENSION: Effectiveness: No studies evaluating the cost-effectiveness of therapeutic monitoring of new-generation anti-seizure assays by LC-MS/MS in patients with epilepsy have been identified. Given the uncertainty surrounding the health benefits associated with therapeutic monitoring of new-generation anti-seizure assays by LC-MS/MS, the INESSS is unable to evaluate the effectiveness of the proposed panel, compared with the assays currently performed in Quebec. The cost analysis conducted shows that its use could result in a cost reduction of $12 to $103, compared with assays currently in the Répertoire. BUDGET IMPACT ANALYSIS: Given the uncertainty surrounding certain parameters of the budget impact analysis, a scenario-based approach was adopted. Depending on the scenario considered, the addition of the proposed panel could generate costs of between $55k and $821k over the first three years for the completion of between 12,900 and 33,900 assays. However, these results are subject to uncertainty, since it is difficult to accurately estimate the number of anticipated assays. CONCLUSIONS: In order to maximize anticipated clinical utility and limit the risk of sub-optimal use, the INESSS stipulates that the following conditions are necessary for the implementation of the proposed assay: Clinical response time should be a maximum of ten days (including the time required to transport the sample to the laboratory). Implementation of the assay will have to be monitored over the next few years, in order to document clinical indications, response times, volumetry, and analysis costs. The request form should make it possible to select the clinical indication for which the assay is requested, i.e., suspected toxicity; uncontrolled epileptic seizures; pregnancy; liver or kidney disease; drug interactions; other pharmacokinetic alterations; suspected non-compliance; pediatrics. Assays conducted using either a commercial kit or a laboratory-developed method should meet ISO 15189 requirements. The service should be available in several laboratories across the province.

Dosage du sC5b-9 plasmatique / Plasma sC5b-9 Assay / Dosage of plasma sC5b-9

INTRODUCTION: Une demande d'introduction d'une nouvelle analyse au Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (ci-après nommé Répertoire) a été transmise à l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) à travers le mécanisme d'évaluation des nouvelles analyses de biologie médicale. Le mandat vise à évaluer la pertinence d'introduire le dosage du sC5b-9 plasmatique au Répertoire. Il s'agit de la troisième évaluation pour ce mandat. Étant donné que cette demande comporte des éléments nouveaux, l'INESSS a procédé à la réévaluation de la pertinence de réaliser ce dosage selon une perspective provinciale. MÉTHODOLOGIE: La démarche d'évaluation comprend une revue de la documentation scientifique, une recherche de la littérature grise et des consultations menées auprès de cliniciens et autres parties prenantes. La méthodologie a été déployée autour des cinq dimensions de l'énoncé de principes du cadre d'appréciation de la valeur des interventions de l'INESSS : socioculturelle, populationnelle, clinique, organisationnelle et économique. Une revue de la littérature économique a été réalisée concernant l'efficience du dosage du sC5b-9. Une analyse d'impact budgétaire considérant les coûts liés à l'introduction du dosage du sC5b-9 au Répertoire a été effectuée. Les coûts ont été projetés sur un horizon temporel de trois ans selon la perspective du système de soins de santé. L'ensemble des données scientifiques, contextuelles et expérientielles a été interprété et synthétisé sous la forme de constats afin de guider le processus de délibération du Comité délibératif permanent (CDP) ­ Approches diagnostiques et dépistage en vue de l'élaboration de recommandations. CONTEXTE DE L'ÉVALUATION: Les microangiopathies thrombotiques (MAT) sont un groupe de maladies hétérogènes qui se manifestent par une anémie hémolytique, une thrombopénie et des dommages aux organes, souvent les reins. Les MAT médiées par le complément sont caractérisées par un dérèglement de la voie alterne du complément. Cette pathologie est actuellement identifiée par exclusion en raison du manque d'outils fonctionnels pour la diagnostiquer. L'errance diagnostique a des répercussions sur la prise en charge des patients et, par conséquent, retarde l'instauration d'un traitement approprié. L'activation du complément mène à la formation du complexe d'attaque membranaire (MAC [de l'anglais membrane attack complex] ou C5b-9). Le dosage du sC5b-9 mesure ce complexe dans sa forme soluble. DIMENSION SOCIOCULTURELLE: Il s'agit de la troisième évaluation de la pertinence de l'ajout du dosage du sC5b-9 au Répertoire. Depuis les avis publiés en 2017 et 2018, de nouvelles informations permettent de répondre aux préoccupations soulevées par les membres du Comité délibératif permanent lors des évaluations antérieures, notamment concernant l'absence de consensus pour une concentration seuil et le manque de sensibilité et de spécificité diagnostiques. Le dosage du sC5b-9 est déjà utilisé dans la pratique clinique au Québec pour la recherche de l'étiologie d'une MAT. Cette mesure fait également partie d'un ensemble de critères pour justifier l'instauration d'un traitement inhibiteur du complément, notamment l'éculizumab, soit un médicament très dispendieux. Une MAT médiée par le complément est une maladie rare et l'accès à une analyse facilitant le diagnostic de cette pathologie concorde avec la Politique québécoise pour les maladies rares du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) adoptée en 2022. En 2023, un regroupement d'experts (TA-TMA [transplant-associated TMA] Harmonization of Definitions panel) représentant plusieurs organisations a également recommandé le dosage du sC5b-9 dans la stratification des risques et le diagnostic d'une MAT associée à une transplantation (MAT-AT). DIMENSION POPULATIONNELLE: Une MAT médiée par le complément représente une situation d'urgence en raison du risque de détérioration rapide. En l'absence de traitement, les patients sont confrontés à un pronostic défavorable pouvant entraîner des conséquences fatales. En pratique clinique, l'éculizumab, un inhibiteur de la protéine C5, est entre autres utilisé pour traiter les MAT médiées par le complément. L'INESSS n'a toutefois jamais procédé à son évaluation pour cette pathologie puisqu'aucune demande n'a été soumise par le fabricant de ce médicament. Il existe également d'autres traitements inhibiteurs du complément et de nouveaux sont en cours de développement. Selon les cliniciens consultés, un besoin de santé existe pour les patients atteints d'une MAT, puisqu'il y a un manque d'outils diagnostiques fonctionnels pour identifier promptement celles médiées par le complément. Un diagnostic plus hâtif de cette pathologie permettrait d'instaurer rapidement un traitement inhibiteur du complément. Le dosage du sC5b-9 fait partie des outils pour répondre à ce besoin de santé. Une valeur normale n'exclut toutefois pas le diagnostic de MAT médiée par le complément et n'écarte pas non plus la possibilité d'instaurer un traitement inhibiteur du complément. DIMENSION CLINIQUE: La revue de la littérature a permis de repérer 14 articles, soit 2 revues systématiques, 6 études de cohorte, 4 études cas-témoins, 1 analyse exploratoire d'une étude clinique de phase III et 1 consensus d'experts. Selon la littérature et les cliniciens consultés, le dosage du sC5b-9 est une analyse utile pour investiguer l'étiologie d'une MAT, mais il ne pourrait confirmer un diagnostic à lui seul. Une MAT doit d'abord être établie selon des critères bien définis, notamment en présence d'une anémie hémolytique, d'une thrombopénie et de schizocytes aux frottis. De plus, l'obtention d'une valeur normale n'écarte pas forcément ce diagnostic. En contexte de greffe, le dosage du sC5b-9 est utilisé comme outil diagnostique avec les manifestations cliniques appropriées, lorsqu'il y a suspicion que le patient présente une MAT-AT. Le dosage du sC5b-9 permet également de cibler les patients qui pourraient être admissibles à un traitement inhibiteur du complément, sans nécessairement exclure cette option de traitement si la valeur observée est normale. DIMENSION ORGANISATIONNELLE: Actuellement, le dosage du sCb-9 est offert hors Répertoire au laboratoire d'hémostase du CHU Sainte-Justine. Aucune grappe OPTILAB autre que celle du Montréal-CHU Sainte-Justine n'effectue cette analyse localement, et aucune ne voit l'intérêt de l'ajouter à son offre de service pour le moment en raison de la faible volumétrie. De plus, les délais actuellement observés avant l'obtention des résultats concordent avec les utilisations anticipées. Advenant l'ajout au Répertoire du dosage du sC5b-9, si un seul centre était désigné, cela serait jugé adéquat. Il serait cependant souhaitable que les analyses en lien avec la recherche de l'étiologie d'une MAT soient accessibles dans le même centre afin de cadrer avec la trajectoire de soins d'un patient. DIMENSION ÉCONOMIQUE: Efficience: Aucune étude évaluant l'efficience du dosage du sC5b-9 pour préciser un diagnostic de microangiopathie thrombotique (MAT) médiée par le complément ou pour optimiser le traitement avec un inhibiteur du complément n'a été repérée dans la documentation scientifique. L'efficience du test du dosage du sC5b-9 ne peut pas être évaluée considérant l'absence de données permettant de quantifier les bénéfices de santé découlant de son utilisation. Analyse d'impact budgétaire: Selon les hypothèses retenues, l'introduction du test permettant le dosage du sC5b-9 au Répertoire pourrait entraîner des coûts d'environ 92 000 $ pour le total des trois premières années. Il est estimé que 1 100 tests seront effectués sur cet horizon. Les analyses de sensibilité réalisées montrent que l'impact net lié à l'introduction du test permettant le dosage du sC5b-9 au Répertoire pourrait varier d'environ 74 000 $ à 132 000 $ sur trois ans. Recommandations: À la lumière des constats dégagés à partir des cinq dimensions de valeur, l'INESSS recommande au ministre d'introduire le dosage du sC5b-9 plasmatique au Répertoire. L'INESSS précise quelques recommandations quant à l'implantation de l'analyse: Maintenir un temps de réponse qui concorde avec les utilisations anticipées; Advenant la désignation de plus d'un centre, s'assurer d'offrir les analyses en lien avec la recherche de l'étiologie d'une MAT au même endroit afin de faciliter la trajectoire de soins des patients.

GlassiaMC: Déficit congénital en alpha1-antitrypsine / Glassia TM: congenital Alpha1-Antitrypsin Deficiency

MANDAT: À la demande du fabricant Takeda Canada Inc., l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a procédé à l'évaluation du produit du système du sang GlassiaMC, un inhibiteur de l'alpha1-protéinase humain. Au Canada, GlassiaMC est indiqué pour le traitement d'augmentation et d'entretien de longue durée chez les adultes présentant un emphysème cliniquement manifeste attribuable à un déficit héréditaire sévère en inhibiteur de l'alpha1-protéinase (AAT), aussi appelé déficit en alpha1- antitrypsine (AAT). L'indication demandée à l'INESSS est la même. L'INESSS a réalisé les évaluations des produits ProlastinMC-C Liquid, ZemairaMC et GlassiaMC, tous des alpha1-antitrypsine plasmatiques humains, en simultané. Les avis pour ces 3 produits sont publiés au même moment. DÉMARCHE: d'évaluation Une revue des données issues de la littérature et de celles fournies par le fabricant a été réalisée afin de documenter l'efficacité, l'innocuité et l'efficience de GlassiaMC. Des données contextuelles et expérientielles issues de la consultation sont également présentées. Des analyses d'efficience et d'impact budgétaire ont été élaborées par l'INESSS. DIMENSION: populationnelle Le déficit en inhibiteur de l'alpha1-protéinase, ou déficit en alpha1-antitrypsine (DAAT), est une condition génétique rare à présentation variable qui peut entraîner des symptômes pulmonaires (emphysème, bronchite chronique et bronchectasie) et hépatiques sévères et dont la progression est souvent lente. En raison des manifestations cliniques hétérogènes et souvent tardives et de la découverte de nouveaux variants pathogéniques associés à la maladie, le DAAT est une condition sous-diagnostiquée. Les traitements usuels visent l'atténuation des symptômes respiratoires et incluent les médicaments inhalés, la réhabilitation pulmonaire et, pour certains patients, la thérapie d'augmentation qui consiste en l'administration intraveineuse hebdomadaire d'alpha1-antitrypsine (AAT) dérivé du plasma. La thérapie d'augmentation a comme objectif de ralentir la progression de l'emphysème chez les individus atteints d'un DAAT. Présentement, seul le produit ProlastinMC-C est disponible au Québec et son remboursement public n'est possible que par la mesure du patient d'exception. Des traitements qui interrompent ou ralentissent la progression de l'emphysème et la détérioration des fonctions pulmonaires et hépatiques répondraient aux besoins de santé actuels, surtout s'ils permettaient d'améliorer la qualité de vie des individus atteints et de leurs proches. Une facilitation du processus d'accès à la thérapie d'augmentation est également souhaitable. EFFICACITÉ: Chez les individus atteints de DAAT, le produit d'AAT plasmatique humain GlassiaMC est considéré comme bioéquivalent au ProlastinMC puisqu'il affiche un profil pharmacocinétique comparable à ce dernier. Aucune donnée sur la capacité de GlassiaMC à ralentir la progression de l'emphysème chez les individus atteints d'un DAAT n'a été soumise par le fabricant ou répertoriée dans la littérature. Innocuité. Le profil d'innocuité de GlassiaMC est jugé acceptable et comparable à celui du ProlastinMC. Dimension organisationnelle: La couverture des AAT plasmatiques humains est présentement réalisée par la RAMQ via la mesure du patient d'exception et les régimes d'assurance privés. Dorénavant, les AAT plasmatiques devront être inscrits à la Liste des produits du système du sang du Québec et remporter un appel d'offres d'Héma-Québec pour pouvoir être distribués. Lors de ce changement de gestion, il serait prudent d'éviter les interruptions de traitement et minimiser les conséquences qui pourraient s'y lier. DIMENSION ÉCONOMIQUE: Analyse d'efficience: Au prix soumis, GlassiaMC permettrait des économies de XX $ par semaine comparativement à Prolastin-CMC, dont l'efficience n'a pas été évaluée avant cette présente évaluation. Analyse d'impact budgétaire: Advenant l'ajout de GlassiaMC à la Liste des produits du système du sang du Québec, une augmentation du nombre de patients peut être attendue en raison des patients utilisant actuellement ProlastinMC-C à travers le régime privé d'assurance médicaments qui poursuivraient leur traitement par inhibiteur d'AAT à travers le régime public. Cette hausse de personnes couvertes par le système public (XX %) se traduirait par des coûts supplémentaires estimés à plus de 8 M$ sur 3 ans. Dimension socioculturelle Le Québec s'est doté en 2022 d'une politique visant à optimiser l'accès à des soins et à des services de santé de qualité qui sont adaptés aux besoins particuliers des patients atteints de maladies rares, et culturellement sensibles. Certains experts apprécient que le Québec soit à l'avant-garde pour la prise en charge de plusieurs maladies rares, dont le DAAT, par rapport à d'autres provinces canadiennes.

Évaluation des technologies de réduction des agents pathogènes InterceptMC et MirasolMC pour le traitement des produits sanguins labiles au Québec / Assessment of InterceptTM and MirasolTM Pathogen Reduction Technologies for the Treatment of Labile Blood Products in Quebec

MANDAT: L'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a reçu le mandat de la Direction de la biovigilance et de la biologie médicale (DBBM) du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) de réévaluer la pertinence de l'introduction des technologies de réduction des agents pathogènes (TRP) InterceptMC et MirasolMC pour le traitement des produits sanguins labiles au Québec. Il s'agit de la deuxième évaluation de ces technologies par l'INESSS à la suite de la recommandation en 2017 de ne pas introduire le procédé InterceptMC dans la chaîne de production des produits sanguins labiles au Québec. DESCRIPTION: Les TRP InterceptMC et MirasolMC sont des processus qui visent à inactiver certains virus, parasites et bactéries par l'utilisation d'agents chimiques ou physiques. Contrairement aux produits sanguins stables, les produits sanguins labiles (culots globulaires, plasma et plaquettes) offerts au Québec ne sont actuellement pas soumis à un tel processus. Advenant leur introduction, ces technologies pourraient s'ajouter aux

MANDATE: The Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) was mandated by the Direction de la biovigilance et de la biologie médicale (DBBM) of the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) to reassess the relevance of introducing InterceptTM and MirasolTM pathogen reduction technologies (PRTs) for the treatment of labile blood products in Quebec. This is the second assessment of these technologies by INESSS following the recommendation in 2017 not to introduce the InterceptTM Blood System in the labile blood products' production chain in Quebec. DESCRIPTION: Intercept™ and Mirasol™ are PRTs that aim to inactivate certain viruses, parasites, and bacteria through the use of chemical or physical agents. Unlike stable blood products, labile blood products (packed red blood cells, plasma, and platelets) offered in Quebec are not currently subjected to such a process. If introduced, these technologies could be added to the various preventive measures that are already being used to reduce the risks of contamination. ASSESSMENT PROCESS: The assessment used an approach based on the overall value appraisal that the Institute advocates in its Statement of Principles and ethical fondations. A rapid review of the literature was carried out in order to mobilize evidence and reassess the relevance of introducing PRTs in the labile blood products' production chain in Québec. PRT manufacturers were invited to transmit relevant information. Contextual and experiential data was collected from stakeholders through a meeting with Héma-Québec, an expert advisory committee, a focus group with representatives of patient organizations, and a citizen panel. A budget impact analysis (BIA) aiming to quantify the expected financial impact following the introduction of a PRT for the treatment of plasma and platelets was also conducted. The comprehensive scientific, contextual, and experiential data was interpreted using a multidimensional framework to guide certain consultation processes as well as the deliberation process for the development of recommendations by the "Comité délibératif permanent - Remboursement et accès". Socio-CULTURAL DIMENSION: Héma-Québec deploys the preventive measures it deems necessary to ensure the safety of labile blood products distributed in Quebec. Similarly, the Canadian Blood Services (CBS) is implementing preventive measures for the other Canadian provinces and has gradually been rolling out PRTs since January 2022 for the treatment of platelet units in selected hospitals. Some countries that are socially and economically comparable to Canada have taken divergent positions on PRTs, with some being favourable, such as France and Switzerland, and others being unfavourable, such as England. Considering a partial or complete introduction in other countries and Canadian provinces and based on the precautionary principle, the Comité de biovigilance decided that it would be important to consider a strategic introduction of PRTs in order to prepare for the emergence of various pathogens in Quebec. However, the committee has specified that this technology should not replace current preventive measures and should apply only to a small percentage of labile blood products. Although Héma-Québec deems the infectious risks associated with labile blood products to be minimal, it considers the risks associated with the emergence of known pathogen agents (KPAs) and unknown pathogen agents (UPAs) to be legitimate and it regards PRTs as an insurance policy against these intangible and unpredictable risks. Moreover, following the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) pandemic, the potential risk of an emerging pathogen has become more apparent according to the representatives of patient associations that we consulted. Despite the transfusion safety measures in place for labile blood products, this awareness may, for some, have influenced their risk perception. POPULATION DIMENSION: Transfusion safety is a shared responsibility between Héma-Québec, which ensures the safety of blood products, and transfusion hospitals, which are responsible for the quality of the transfusion procedure for patients. Héma-Québec receives nearly 800 orders of labile blood products daily and delivers more than 295,000 of these products annually to hospital centres. Only plasma and platelet units, which represent 22% of the labile blood products distributed, could potentially be treated by PRTs. In order to meet transfusion safety needs, the blood system in Quebec could benefit from better communication on transfusion complications, more preventive measures for noninfectious complications, alternative treatments to transfusions, and increased selfsufficiency in labile blood products. Since the risk of infectious complications associated with transfusions is currently considered low and acceptable by all stakeholders consulted, the main benefit of a PRT occurs during the hypothetical emergence of an UPA. CLINICAL DIMENSION: Intercept™ and Mirasol™ technologies have been shown to be effective on a wide range of viruses, bacteria, and protozoa in laboratory tests. However, the effectiveness of these two PRTs is limited against certain spores, biofilms, residual endotoxins, prions, multidrug-resistant Gram-negative bacteria, and non-enveloped viruses. In addition, there are concerns about the lack of efficacy of Mirasol™ technology against blood-borne viruses such as hepatitis B and cytomegalovirus (CMV). The effects of Intercept™ and Mirasol™ technologies on the biological properties of platelets or plasma are considered acceptable. Both technologies have no effect on bleeding or haemostatic function. However, treatment with both PRTs is accompanied by a statistically significant decrease in post-transfusion platelet recovery, a decrease in the time interval between transfusions, and a statistically significant increase in the number of transfusions per patient. Finally, some studies report a statistically significant increase in the number of transfusion-refractory patients and an increase in alloimmunization rates for platelets treated with Intercept™ compared to conventional platelets. Long-term toxicity or oncogenicity associated with residual amotosalen is also a concern for the Intercept™ technology, especially in pediatrics. ORGANIZATIONAL DIMENSION: Héma-Québec is facing supply chain challenges due to an increase in demand, a constrained pool of donors and a limited shelf life for labile products. PRTs have the potential to reduce the time it takes to make certain labile blood products available if they are accompanied by the withdrawal of bacterial testing. However, compared to untreated products, PRTs lead to an increase in the frequency and number of transfusions per patient, which can thus affect blood product stocks. However, uncertainty remains as to the actual impact of PRTs on plasma or platelet stocks. Moreover, the introduction of these technologies would require changes in the production chain, such as the rapid treatment of collected blood products. According to HémaQuébec, the scale of these changes as well as the resources mobilized would be limited. CBS has made the decision to remove bacterial screening and irradiation from the production chain of products treated with Intercept™ in other Canadian provinces. However, in Quebec, the withdrawal of certain preventive measures that have shown their effectiveness in ensuring the safety of labile products is not unanimous and is not planned by Héma-Québec in the short term. ECONOMIC DIMENSION: A scientific literature update on economic efficiency identified one recently published study specifically assessing Intercept™. According to this analysis, the use of a PRT would have an incremental cost-utility ratio (ICUR) of $9.3 million per QALY gained compared to current preventive measures. This ICUR could see a downturn in the event of the emergence of an UPA, decreasing to $8.6M or approximately $331K per QALY earned, depending on scenario analyses based on rates of infectious transmission of previous pathogens. The conclusions established in the 2017 assessment by INESSS remain unchanged. Uncertainty remains as to the system's willingness to pay for a health intervention such as a PRT according to an insurance principle. Regarding the budgetary impact estimated by INESSS, the uncertainty surrounding certain BIA parameters, in particular the introduction strategy, supported a scenariobased approach. INESSS estimates that the introduction of a PRT to treat only 10% of platelet units, in a partial introduction scenario, would generate a net budget impact of $11.6 million over 10 years. The net budgetary impact is estimated at $157.4 million over 10 years when it is assumed that PRT would treat 100% of platelets and plasma. INESSS Recommendation: Based on the information available to date and given the importance of the uncertainties raised about the added value of PRTs in the production chain of labile blood products in Quebec, INESSS considers that it would not be fair and equitable to implement such a technology. INESSS may reassess the available PRTs, at the request of the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), when new information likely to influence the recommendation becomes available

Panel pour la recherche de mutations myéloïdes par séquençage de nouvelle génération / Gene panel for the identification of myeloid mutations by NGS ‒ Evaluation report on the repatriation of an analysis carried out outside of the province of Québec

MISE EN CONTEXTE ET MANDAT: Le mandat du Réseau québécois de diagnostic moléculaire (RQDM), dont fait partie le Centre québécois de génomique clinique (CQGC), est de répondre aux besoins actuels et futurs du réseau de la santé et des services sociaux dans les domaines du diagnostic moléculaire et de la médecine personnalisée, notamment en ce qui concerne le diagnostic des maladies rares et la cancérologie. À cette fin, le RQDM, soutenu par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), a entrepris un vaste projet de rehaussement technologique, de développement et de rapatriement d'analyses effectuées par séquençage de nouvelle génération (SNG). Le déploiement de ce projet entraîne indubitablement des opportunités et des risques pour l'offre de services globale de SNG et nécessite qu'une réflexion en ce sens soit réalisée. À la demande du MSSS, l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a réalisé une évaluation rapide de la pertinence, des enjeux et, lorsque cela s'appliquait, des modalités optimales d'implantation associés aux analyses développées par le RQDM, et ce, dans une perspective globale du système de santé québécois. Les informations relatives à chaque analyse qui ont été recueillies par l'INESSS sont consolidées dans des documents individuels autoportants comme celui-ci. Le présent rapport traite spécifiquement des panels de gènes par SNG destinés à la recherche de mutations myéloïdes. MÉTHODE La démarche comprend une revue rapide de la documentation scientifique et grise pour les volets clinique et économique, une analyse d'impact budgétaire ainsi que des consultations auprès d'experts québécois. Seuls les documents présentant des données de synthèse ou des recommandations en lien avec l'utilisation d'un test par SNG pour la recherche de mutations myéloïdes ont été retenus. L'INESSS a mis sur pied un comité consultatif où les membres ont été invités à s'exprimer sur les différents enjeux associés au rapatriement de l'analyse proposée. Les constats finaux sont issus de la triangulation des données scientifiques, des positions prises par les principales sociétés savantes consultées ainsi que des données contextuelles et des savoirs expérientiels recueillis. CONTEXTES CLINIQUES ET ANALYSES PROPOSÉES: Les trois groupes de conditions visés par le panel des mutations myéloïdes sont les syndromes myélodysplasiques (SMD), les néoplasmes myéloprolifératifs (NMP) et les cytopénies clonales de signification indéterminée (CCUS). Le diagnostic de ces conditions est actuellement principalement appuyé par les analyses cytomorphologiques, la pathologie, la cytométrie en flux, la recherche de mutations spécifiques et par la cytogénétique. Toutefois, la recherche de mutations dans un plus grand nombre de gènes peut contribuer au diagnostic ou à la stratification pronostique de la maladie. Ces mutations sont couvertes par le panel de gènes actuellement utilisé pour la stratification pronostique des leucémies myéloïdes aiguës (LMA), test disponible au Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (ci-après nommé Répertoire) depuis 2015. Il s'agit d'une trousse commerciale de 143 gènes associés aux cancers myéloïdes, desquels les résultats de 46 gènes seront rapportés dans le contexte des connaissances actuelles en oncologie hématologique. Le séquençage sera effectué à partir de l'ADN extrait d'échantillons de moelle osseuse, de sang ou de tissu fixé. VALIDITÉ ET UTILITÉ CLINIQUE: En génétique somatique, la validité clinique d'une analyse multigénique effectuée par SNG est définie par sa capacité à établir de manière précise et fiable la séquence des gènes ou des locus d'intérêt clinique à partir de tissus ou de cellules. La limite de détection de la fréquence allélique avec la technologie sélectionnée est d'environ 5 % pour une couverture de 500X, et ce, autant pour les substitutions que pour les microdélétions. La sélection des gènes du panel a été effectuée en se basant sur la littérature scientifique publiée et les recommandations de sociétés savantes. La majorité des gènes et des mutations qui seront analysés sont associés à un pronostic favorable ou défavorable dans le contexte du SMD et du NMP ou permettent de déterminer la clonalité. Quelques gènes permettent de préciser le diagnostic ou sont associés à une prédisposition héréditaire aux hémopathies myéloïdes. Il est à noter qu'il existe peu de recommandations de sociétés savantes pour le diagnostic et la stratification pronostique des CCUS, qui n'ont fait leur entrée dans la classification officielle de l'OMS qu'en 2022. Dans cette classification, les CCUS sont définies par des cytopénies associées à une hématopoïèse clonale avec la présence de mutations associées aux cancers myéloïdes à une fréquence allélique supérieure ou égale à 2 %. CONSIDÉRATIONS D'IMPLANTATION: Les membres du comité consultatif ont souligné la complexité du diagnostic et de la stratification pronostique des hémopathies malignes. Selon eux, les signes et les symptômes, les résultats sanguins et les résultats de l'aspiration médullaire font tous partie intégrante du diagnostic. De plus, pour que les résultats soient disponibles dans des délais acceptables, les analyses de cytogénétique traditionnelles sont souvent effectuées en parallèle et, dans certains cas, il pourrait s'avérer difficile d'attendre les résultats d'une analyse avant de procéder à la seconde. Afin d'assurer la pertinence des demandes d'évaluation et de ne pas transférer l'entièreté de la responsabilité de gestion des demandes au laboratoire, les membres du comité consultatif suggèrent d'autoriser la prescription par d'autres spécialistes, tels les internistes, mais proposent que cette prescription soit validée par un hématologue, sans nécessiter de consultation pour le patient. Certains experts soulignent des préoccupations quant à la capacité du réseau à offrir l'analyse à tous les patients avec suspicion d'hémopathie maligne pour lesquels un prélèvement de moelle est effectué. La crainte qu'une augmentation rapide du nombre de demandes puisse avoir un impact négatif sur les délais de traitement des échantillons d'aspiration médullaire a été soulevée par certains experts. Considérant la charge technique et les coûts, en contexte de pénurie de main-d'œuvre, il serait justifié, selon le comité consultatif, de limiter dans un premier temps l'accès au panel aux cas de suspicion de LMA, de SMD et de NMP (résultats du médullogramme anormaux). La liste de gènes proposée par le demandeur devrait être évaluée régulièrement selon les membres du comité consultatif. Certains experts ont suggéré une mise à jour minimalement deux fois par année. ANALYSE ÉCONOMIQUE: Une revue rapide de la documentation scientifique a été réalisée. Cependant, aucune étude d'efficience concernant l'usage d'un panel de gènes pour la caractérisation diagnostique et pronostique des cancers hématologiques myéloïdes n'a été retenue. Précisons qu'étant donné la nature du mandat octroyé à l'INESSS par le MSSS, aucune modélisation n'a été effectuée. Néanmoins, comparativement aux panels commerciaux actuellement envoyés hors Québec, le panel proposé est moins coûteux. Notons que l'efficience des panels commerciaux envoyés hors Québec n'a toutefois jamais fait l'objet d'une évaluation par l'INESSS. Bien que des incertitudes économiques demeurent, l'analyse d'impact budgétaire laisse présager que l'introduction au Répertoire du panel de gènes associés aux cancers hématologiques myéloïdes pourrait générer une réduction des coûts d'environ 1,5 M$ au cours des trois premières années. CONCLUSION: Les constats et les conclusions du présent rapport sont fondés sur une revue rapide de la littérature scientifique et grise de même que sur les données contextuelles et les savoirs expérientiels. Cet état des connaissances vise à outiller le MSSS dans sa décision de rendre disponible une analyse permettant d'effectuer le diagnostic et la stratification pronostique des hémopathies malignes. Dans le cadre du présent exercice, aucune préoccupation importante n'a été relevée et l'information recueillie soutient la pertinence d'offrir cette analyse. Toutefois, certaines incertitudes liées à la disponibilité des ressources et à l'organisation des services entourant la réalisation de cette analyse au Québec ont été mises en lumière et devraient être explorées pour assurer une implantation optimale.

Dispositif OptuneMC pour le traitement des patients adultes atteints d'un glioblastome nouvellement diagnostiqué / Optune™ for the treatment of adult patients with newly diagnosed glioblastoma

MANDAT: L'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a reçu le mandat du Bureau de l'innovation d'estimer la valeur de la technologie OptuneMC et la pertinence de sa couverture par le régime public en tant que dispositif de traitement des patients adultes souffrant d'un glioblastome nouvellement diagnostiqué avec et après la chimiothérapie d'entretien standard au témozolomide. DESCRIPTION: Pour l'indication demandée, le dispositif requiert la pose de matrices de transducteurs fixées sur le crâne rasé des patients afin de délivrer un champ électrique alternatif antitumoral via le générateur de champ OptuneMC. Les champs antitumoraux visent à stopper la progression des tumeurs en ciblant les étapes de la mitose des cellules cancéreuses et ils doivent agir en continu. Le dispositif OptuneMC est donc proposé avec des accessoires permettant un traitement ambulatoire et constant des patients. DÉMARCHE D'ÉVALUATION: Une revue des donn

MANDATE: L'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) was mandated by the Bureau de l'innovation to assess the value of OptuneTM technology and the relevance of its coverage by the public plan as a treatment device for adult patients with newly diagnosed glioblastoma with and after standard temozolomide maintenance chemotherapy. DESCRIPTION: For the requested indication, the device requires the placement of transducer arrays to patients' shaved scalp to deliver to deliver a tumour-treating field through the OptuneTM field generator. Tumour treating fields aim to halt tumour progression by targeting the mitosis stages of cancer cells and must act continuously. The OptuneTM device is therefore provided with accessories for constant ambulatory treatment of patients. EVALUATION PROCESS: A review of data from the literature and those provided by the manufacturer was carried out to assess the scientific evidence regarding the application of tumour treating fields provided by Novocure's OptuneTM device for the treatment of newly diagnosed glioblastoma. Contextual and experiential stakeholder data were also collected through an expert advisory committee and one-on-one interviews with caregivers and patients who have used the OptuneTM device. SOCIO-CULTURAL DIMENSION: Despite the media visibility of the OptuneTM device and the enthusiasm for new therapeutic options, the acceptability of the device by Quebec patients is difficult to predict, as several factors need to be taken into consideration - e.g., aesthetic considerations, portability of the device and usage requirements. According to advisory committee members, the maximum acceptability rate could be as high as 50% of eligible patients offered the treatment. Some health technology assessment agencies have assessed OptuneTM and issued divergent recommendations, some favourable from the Haute Autorité de Santé (HAS, France), other unfavourable from the National Institute for Health and Care Excellence (NICE, UK). For their part, publications by listed oncology learned societies have chosen to recommend the OptuneTM device as a complementary treatment option to temozolomide in patients under 70 years of age. POPULATION DIMENSION: Glioblastoma is a heterogeneous cancer, with some subtypes more aggressive than others, affecting an estimated 150 new patient/year in Quebec. Median survival is around 8 months, with a 1-year survival rate of 25%. The disease is both cognitively and physically disabling, and family caregivers play an important role in its management. Current management is mainly based on diagnosis with magnetic resonance imaging (MRI), followed by tumour resection, when possible, combined radiotherapy with temozolomide, and maintenance chemotherapy with temozolomide (Stupp protocol). Despite treatment, 90% of patients will experience a recurrence of their cancer within 7 months. At this stage, there is no recognized standard of care. Glioblastoma is therefore an incurable pathology with limited treatment options, and with high unmet medical needs related to the development of new treatment options to prolong life and reduce the risk of recurrence. CLINICAL DIMENSION: The efficacy of the OptuneTM device is supported by the EF-14 study, an open-label, multicenter, randomized Phase 3 clinical trial conducted in 14 countries, including Canada. This study compared the efficacy of the OptuneTM device / temozolomide combination versus temozolomide alone in adult patients with supratentorial glioblastoma. The EF-14 study is judged to be of good methodological quality, despite the presence of a selection bias favouring the inclusion of individuals with a better prognosis. Moreover, the study population is also younger, has a higher performance index and contains a higher proportion of individuals with MGMT (6-O-Methylguanine-DNA methyltransferase) promoter methylation than the Quebec glioblastoma patient population. The main results of the study showed clinically significant gains in progression-free survival of 2.7 months and overall survival of 4.9 months. A dose-response effect was also observed according to patients' level of adherence to treatment, with a minimum use threshold of 50% to obtain a benefit, i.e., 12 hours per day. Secondary analyses failed to identify a sub-population that might benefit more from treatment and showed that all subgroups treated with the OptuneTM device benefited. The main adverse events attributable to this device were skin reactions and irritations. The results of the quality-of-life assessment indicate that the device is well tolerated by patients, as illustrated by the fact that the 75% adherence threshold was reached by 75% of the cohort. Skin irritation was the main cause of reduced quality of life in the cohort studied. Other results are subject to uncertainty due to the open design of the study, the low response of patients to the quality-of-life questionnaires, and the design of the device used, which was heavier, bulkier, and noisier than the model currently available. ORGANIZATIONAL DIMENSION: The OptuneTM device does not replace current care, but it is added to the standard maintenance treatment. GBM patients' diagnosis MRI images are transmitted to the manufacturer for array creation. Once the healthcare professional has assessed the patient's eligibility and transmitted the prescription to the manufacturer, the latter charges a monthly fee for unlimited array replacement, equipment delivery, patient service (technical assistance and training), and healthcare professional service, which includes training and reporting on patient compliance. This rental model is not common in Quebec, and the real involvement of healthcare network professionals and resources in monitoring patient use of the device is also uncertain, for example regarding skin effects, array repositioning and technical problems. However, Quebec centres participated in the EF-14 study and therefore have some experience with the device and the manufacturer. The OptuneTM device requires the help of a third party to place the electrode arrays, which may represent an issue for patients who have no family caregiver and/or for whom resources from the healthcare network could be solicited. Members of the advisory committee consulted are therefore of the opinion that, without access to such a resource, patients may be unable to use the device. In addition, there is uncertainty as to the optimal discontinuation criteria for patients treated with the OptuneTM device. Indeed, according to the members of the advisory committee consulted, there is no clinical advantage to continuing treatment after a first recurrence. Because of the organizational issues, several uncertainties remain as to whether the results of the clinical study can be reproduced in a real healthcare setting. ECONOMIC DIMENSION: The use of the OptuneTM device to treat patients with newly diagnosed glioblastoma concomitantly with temozolomide versus temozolomide alone is not cost-effective. Public coverage could generate additional costs of $ XX million over 5 years for the treatment of 308 patients. The real costs of adding the OptuneTM device, particularly those associated with its implementation in the health and social services network and with the involvement of healthcare personnel in patient follow-up, are uncertain. Market share for the OptuneTM device is also uncertain, since it depends on the quality of the manufacturer's service offering in Quebec, the organizational capacity of the Quebec healthcare network, and real patient acceptability. INESSS'S RECOMMENDATION: Based on the information available to date, and given the importance of the uncertainties raised, INESSS considers that it would not be fair and equitable to provide public coverage for the OptuneTM device for the treatment of adult patients with newly diagnosed supratentorial glioblastoma following maximal reduction surgery and completion of radiotherapy with and after standard maintenance chemotherapy. INESSS may reassess the OptuneTM device, at the request of the ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), when more information becomes available, including data in reallife settings that will better reduce uncertainties and mitigate associated risks.

Panels des prédispositions aux cancers pédiatriques par séquençage de nouvelle génération / Virtual genes panels of pediatric cancers by NGS of somatic exome and transcriptome - Evaluation report of an analysis developed by the RQDM

MISE EN CONTEXTE ET MANDAT: Le mandat du Réseau québécois de diagnostic moléculaire (RQDM), dont fait partie le Centre québécois de génomique clinique (CQGC), est de répondre aux besoins actuels et futurs du réseau de la santé et des services sociaux dans le domaine du diagnostic moléculaire et de la médecine personnalisée, notamment en ce qui concerne le diagnostic des maladies rares et de la cancérologie. À cette fin, le RQDM, appuyé par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), a entrepris un vaste projet de rehaussement technologique, de développement et de rapatriement d'analyses effectuées par séquençage de nouvelle génération (SNG). Le déploiement de ce projet entraîne indubitablement des possibilités et des risques pour l'offre de services globale de SNG. À la demande du MSSS, l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a réalisé une évaluation rapide de la pertinence, des enjeux et, lorsque cela est applicable, des modalités optimales d'implantation associées aux analyses développées par le RQDM, et ce, dans la perspective globale du système de santé québécois. L'information relative à chaque analyse qui a été captée par l'INESSS est consolidée dans des documents individuels comme celui-ci. Le présent rapport traite du séquençage de l'exome et du transcriptome somatiques pour établir le diagnostic moléculaire des cancers pédiatriques. MÉTHODOLOGIE: La démarche comprend une re

BACKGROUND AND MANDATE: The mandate of the Réseau québécois de diagnostic moléculaire (RQDM), of which the Centre québécois de génomique clinique (CQGC) is a part, is to meet the current and future needs of the health and social services system in the field of molecular diagnostics and personalized medicine, particularly with regard to the diagnosis of rare diseases and cancer. To this end, the RQDM, with the support of the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), has undertaken a vast project to upgrade technology and develop and repatriate next-generation sequencing (NGS) tests. The deployment of this project undoubtedly entails opportunities and risks for the overall offer of NGS services. At the MSSS's request, the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) carried out a rapid assessment of the relevance and challenges of the tests developed by the RQDM and, where applicable, how best to implement them from the overall perspective of the Quebec healthcare system. The information on each test gathered by INESSS is consolidated in individual reports like this one. This report deals with somatic exome and transcriptome sequencing for the molecular diagnosis of pediatric cancers. METHODOLOGY: The approa

ZemairaMC: Déficit congénital en alpha1-antitrypsine

MANDAT: À la demande du fabricant CSL Behring Canada inc., l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a procédé à l'évaluation du produit du système du sang ZemairaMC, inhibiteur de l'alpha1-protéinase humain hautement purifié qui s'administre par voie intraveineuse. Au Canada, ZemairaMC est indiqué pour le traitement d'entretien/de maintien chez les adultes présentant un déficit sévère en inhibiteur de l'alpha1-protéinase (phénotypes (Z,Z), (Z, null), (null, null) ou (S, Z)) et une maladie pulmonaire cliniquement avérée. L'indication demandée pour cette évaluation est la suivante : pour le traitement d'entretien des adultes atteints d'un déficit grave en inhibiteur de l'alpha1-protéinase (par exemple, génotypes PiZZ, PiZ[nul], Pi[null, null], PiSZ ou autres allèles causant un déficit) et présentant des signes cliniques d'emphysème. L'INESSS a réalisé les évaluations des produits ProlastinMC-C Liquid, ZemairaMC et GlassiaMC, tous des alpha1-antitrypsine plasmatiques humains, en simultané. Les avis pour ces 3 produits sont publiés au même moment. DÉMARCHE D'ÉVALUATION: Une revue des données issues de la littérature et de celles fournies par le fabricant a été réalisée afin de documenter l'efficacité, l'innocuité et l'efficience de ZemairaMC. Des données contextuelles et expérientielles issues de la consultation d'experts sont également présentées. Des analyses d'efficience et d'impact budgétaire ont été élaborées par l'INESSS. DIMENSION POPULATIONNELLE: Le déficit en inhibiteur de l'alpha1-protéinase, ou déficit en alpha1-antitrypsine (DAAT), est une condition génétique rare à présentation variable qui peut entraîner des symptômes pulmonaires (emphysème, bronchite chronique et bronchectasie) et hépatiques sévères et dont la progression est souvent lente. En raison des manifestations cliniques hétérogènes et souvent tardives et de la découverte de nouveaux variants pathogéniques associés à la maladie, le DAAT est une condition sous-diagnostiquée. Les traitements usuels visent l'atténuation des symptômes respiratoires et incluent les médicaments inhalés, la réhabilitation pulmonaire et, pour certains patients, la thérapie d'augmentation qui consiste en l'administration intraveineuse hebdomadaire d'alpha1-antitrypsine (AAT) dérivé du plasma. La thérapie d'augmentation a comme objectif de ralentir la progression de l'emphysème chez les individus atteints d'un DAAT. Présentement, seul le produit ProlastinMC-C est disponible au Québec et son remboursement public n'est possible que par la mesure du patient d'exception. Des traitements qui interrompent ou ralentissent la progression de l'emphysème et la détérioration des fonctions pulmonaires et hépatiques répondraient aux besoins de santé actuels, surtout s'ils permettaient d'améliorer la qualité de vie des individus atteints et de leurs proches. Une facilitation du processus d'accès à la thérapie d'augmentation est également souhaitable. DIMENSION CLINIQUE: L'évaluation de la valeur thérapeutique du produit ZemairaMC est basée sur 1 essai contrôlé à répartition aléatoire (étude RAPID-RCT) et sa prolongation (RAPID-OLE) ainsi que sur 1 essai de bioéquivalence avec ProlastinMC. Efficacité: La quantification de la densité pulmonaire par tomodensitométrie est un paramètre de substitution jugé adéquat par les experts consultés pour évaluer la progression de l'emphysème, même si les corrélations avec les manifestations cliniques de l'emphysème sont faibles. Dans l'étude RAPID-RCT, le traitement par ZemairaMC a significativement ralenti la perte de densité pulmonaire mesurée à la capacité pulmonaire totale par rapport au groupe placebo chez les individus atteints de déficit en inhibiteur de l'alpha1-protéinase. Un ralentissement de la dégradation est aussi observé dans le groupe « départ différé ¼ de la prolongation RAPID-OLE. Les résultats de la prolongation suggèrent aussi que l'effet du traitement peut se prolonger sur une période d'au moins 4 ans. En ce qui concerne les effets sur la qualité de vie liée à la santé, la fréquence des exacerbations et les fonctions respiratoires, l'utilisation de ZemairaMC n'a pas démontré de bénéfices cliniques comparativement au placebo. Le produit ZemairaMC est considéré comme bioéquivalent à ProlastinMC chez les individus atteints de déficit en inhibiteur de l'alpha1-protéinase. Innocuité:4 L'innocuité de ZemairaMC observé dans l'étude RAPID-RCT est comparable à celle du placebo. De plus, aucun nouveau signal important d'innocuité n'a été observé au cours de la prolongation RAPID-OLE. Dimension organisationnelle: Le remboursement de ProlastinMC-C est présentement offert par la mesure du patient d'exception de la RAMQ et par les régimes d'assurance privés. Dorénavant, les AAT plasmatiques devront être inscrits à la Liste des produits du système du sang du Québec et remporter un appel d'offres d'Héma-Québec pour pouvoir être distribués. Lors de ce changement de gestion, il serait prudent d'éviter les interruptions de traitement et minimiser les conséquences qui pourraient s'y lier. L'administration à domicile de ProlastinMC-C n'est pas une pratique courante au Québec. Celle-ci se fait généralement en CLSC ou en clinique spécialisée. DIMENSION ÉCONOMIQUE: Analyse d'efficience: Au prix soumis, ZemairaMC permettrait des économies de XX $ par semaine comparativement à ProlastinMC-C, dont l'efficience n'a pas été évaluée avant cette présente évaluation. Lorsque comparé à l'utilisation des meilleurs soins de soutien seuls, ZemairaMC, en ajout à ceux-ci, n'est pas efficient. Le ratio coût-utilité incrémental a été estimé entre 335 000 $ et 345 000 $ par QALY. Une réduction du prix de 90 % ou 75 % doit être présumée pour atteindre des seuils d'efficience de 50 000 $ et 100 000 $ par QALY, respectivement. Analyse d'impact budgétaire Advenant l'ajout de ZemairaMC à la Liste des produits du système du sang du Québec, une augmentation du nombre de patients peut être attendue en raison des patients utilisant actuellement ProlastinMC-C à travers le régime privé d'assurance médicaments qui poursuivraient leur traitement par inhibiteur d'AAT à travers le régime public. Cette hausse de personnes couvertes par le système public (XX %) se traduirait par des coûts supplémentaires estimés à plus de 8 M$ sur 3 ans. DIMENSION SOCIOCULTURELLE: Le Québec s'est doté en 2022 d'une politique visant à optimiser l'accès à des soins et à des services de santé de qualité qui sont adaptés aux besoins particuliers des patients atteints de maladies rares, et culturellement sensibles. Certains experts apprécient que le Québec soit à l'avant-garde pour la prise en charge de plusieurs maladies rares, dont le DAAT, par rapport à d'autres provinces canadiennes.

MANDATE: At the request of the manufacturer, CSL Behring Canada Inc., the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) conducted an evaluation of the blood system product ZemairaTM, a highly purified human alpha1-proteinase inhibitor administered intravenously. In Canada, ZemairaTM is indicated for the maintenance treatment in adults with severe alpha1-proteinase inhibitor deficiency (e.g. genotypes PiZZ, PiZ(null), Pi(null, null), PiS Z) and clinical evidence of emphysema. The indication requested for this evaluation is as follows: for the maintenance treatment of adults with severe alpha1-proteinase inhibitor deficiency (e.g., PiZZ, PiZ[null], Pi[null, null], PiSZ or other deficiency-causing alleles) and presenting clinical signs of emphysema. INESSS conducted simultaneous assessments of ProlastinTM-C Liquid, ZemairaTM and GlassiaTM, all human plasma alpha1-antitrypsin products. Recommendations for these 3 products were published at the same time. ASSESSMENT APPROACH: A data review of the literature and those provided by the manufacturer was carried out to document the efficacy, safety, and cost-effectiveness of ZemairaTM. Contextual and experiential data from expert consultation are also presented. Efficiency and budget impact analyses were developed by the INESSS. POPULATION DIMENSION: Alpha1-proteinase inhibitor deficiency, or alpha1-antitrypsin deficiency (DAAT), is a rare genetic condition with a variable presentation that can lead to severe pulmonary (emphysema, chronic bronchitis, and bronchiectasis) and hepatic symptoms, often with a slow progression. Due to the heterogeneous and often delayed clinical manifestations, and the discovery of new pathogenic variants associated with the disease, DAAT is an under-diagnosed condition. Usual treatments are aimed at alleviating respiratory symptoms and include inhaled medications, pulmonary rehabilitation and, for some patients, augmentation therapy consisting of weekly intravenous administration of plasma-derived alpha1-antitrypsin (AAT). Augmentation therapy aims to slow the progression of emphysema in individuals with DAAT. Currently, only ProlastinTM-C is available in Quebec, and public reimbursement is possible only through the "mesure du patient d'exception." Treatments that halt or slow the progression of emphysema and the deterioration of lung and liver function would meet current healthcare needs, especially if they were to improve the quality of life of sufferers and their families. Facilitating access to augmentation therapy is also desirable. CLINICAL DIMENSION ASSESSMENT: of the therapeutic value of ZemairaTM is based on 1 randomized controlled trial (RAPID-RCT) and its extension (RAPID-OLE), as well as 1 bioequivalence trial with ProlastinTM. EFFICACY: CT lung density quantification is a surrogate parameter deemed adequate by the experts consulted for evaluating emphysema progression, even if correlations with clinical manifestations of emphysema are weak. In the RAPID-RCT study, treatment with ZemairaTM significantly slowed the loss of lung density at total lung capacity compared with the placebo group in individuals with alpha1- proteinase inhibitor deficiency. Slower deterioration was also observed in the "delayed start" group of the RAPID-OLE extension. The results of the extension also suggest that the treatment effect can be maintained over a period of 4 years. Regarding effects on health-related quality of life, frequency of exacerbations and on respiratory function, ZemairaTM has not demonstrated any clinical benefit compared with a placebo. ZemairaTM is considered bioequivalent to ProlastinTM in individuals with alpha1-proteinase inhibitor deficiency. SAFETY The safety profile of ZemairaTM observed in the RAPID-RCT study is comparable to that of placebo. Moreover, no significant new safety findings were observed in the RAPIDOLE extension. ORGANIZATIONAL DIMENSION: ProlastinTM-C is currently reimbursed by the RAMQ through the "mesure du patient d'exception" and private insurance plans. From now on, plasma AATs will have to be registered on the Liste des produits du système du sang du Québec and obtain a call for tenders from Héma-Québec before they can be distributed. With this change in management, it would be prudent to avoid treatment interruptions and minimize the consequences that could arise. At the moment, home administration of ProlastinTM-C is not common practice in Quebec. It is generally administered in CLSCs or specialized clinics. ECONOMIC DIMENSION: Efficiency Analysis: At the submitted price, ZemairaTM would provide savings of $ XX per week compared with ProlastinTM-C, whose efficiency has not been evaluated prior to this assessment. When compared to the use of best supportive care alone, ZemairaTM, in addition to best supportive care, is not cost-effective. The incremental cost-utility ratio has been estimated at between $335,000 and $345,000 per QALY. A price reduction of 90% or 75% must be adopted to reach efficiency thresholds of $50,000 and $100,000 per QALY, respectively. Budget Impact Analysis: Should ZemairaTM be added to the Liste des produits du système du sang du Québec, an increase in the number of patients can be expected due to patients currently using ProlastinTM-C through private drug insurance plans to continue their AAT inhibitor treatment through the public plan. This increase in the number of people covered by the public system (XX %) would translate into additional costs estimated at over $8 million over 3 years. SOCIO-CULTURAL DIMENSION: In 2022, Quebec adopted a policy aimed at optimizing access to quality healthcare and services that are adapted to the specific needs of culturally sensitive patients and those with rare diseases. Some experts note that Quebec is at the forefront in the management of several rare diseases, including DAAT, compared to other Canadian provinces.

La rééducation périnéale et pelvienne pour la prévention et le traitement des dysfonctions du plancher pelvien - Volet 1: Incontinence urinaire / Perineal and pelvic rehabilitation for the prevention and treatment of pelvic floor dysfunctions - part 1: urinary incontinence

INTRODUCTION: Les dysfonctions du plancher pelvien entraînent des conséquences importantes sur la qualité de vie d'un point de vue physique, psychologique, sexuel et social. Leur prévalence est souvent sous-estimée en raison de la réticence et de l'embarras à discuter de ces symptômes. Les coûts liés aux dysfonctions du plancher pelvien chez les femmes sont substantiels, et ils représentent un fardeau économique pour la société [Sung et al., 2010]. Des traitements conservateurs comme la rééducation périnéale et pelvienne (REPP) sont habituellement offerts en première intention pour le traitement de ces troubles chez les femmes. Des interventions chirurgicales peuvent être proposées en cas d'échec des traitements conservateurs et pharmacologiques. Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a mandaté l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) afin qu'il évalue la pertinence d'inclure la rééducation périnéale et pelvienne à la gamme de services publics offerts au Québec pour prévenir et traiter les dysfonctions du plancher pelvien. Le mandat vise l'efficacité de cette rééducation, les risques, les modalités d'application ainsi que l'impact économique et organisationnel. Dans un premier volet des travaux, l'INESSS a émis une recommandation favorable à l'égard d'un accès à la rééducation périnéale et pelvienne pour la prévention et le traitement de l'incontinence urinaire, l'une des conséquences fréquentes d'une dysfonction du plancher pelvien. La suite des travaux, présentée dans ce document, porte un regard et formule des recommandations en ce qui a trait à l'accès à cette rééducation pour la prévention et le traitement des dysfonctions anorectales, du prolapsus des organes pelviens et des douleurs périnéales. MÉTHODOLOGIE: Une recherche de la littérature scientifique et des autres sources d'information a été réalisée : revue des revues, revue rapide, revue exploratoire ou recension des guides de pratique clinique selon la question d'évaluation. Une revue de la littérature économique a été menée pour évaluer l'efficience de la rééducation périnéale et pelvienne à l'aide d'études jugées transférables au contexte québécois. Une analyse d'impact budgétaire a permis d'estimer l'impact de l'ajout de la rééducation périnéale et pelvienne à la gamme de services publics offerts au Québec pour le traitement de chacune des dysfonctions du plancher pelvien. Les travaux ont été accompagnés par un comité consultatif d'experts, un comité de patientes collaboratrices et un comité de suivi. Dans un souci de mobilisation et d'intégration des connaissances, une approche multidimensionnelle a été employée en intégrant les données scientifiques, contextuelles et expérientielles. Les énoncés de preuve scientifique formulés ont été soumis à une démarche d'appréciation de la preuve. Les recommandations ont fait l'objet d'une délibération par le Comité délibératif permanent − Modes d'intervention en santé. RÉSULTATS: Femmes en période périnatale Chez une population de femmes enceintes ou en période post-partum, les preuves sont insuffisantes pour conclure quant à l'efficacité de la rééducation périnéale et pelvienne pour la prévention ou le traitement des dysfonctions anorectales, du prolapsus des organes pelviens ou des douleurs périnéales. Il y a également un niveau de preuve insuffisant en ce qui concerne le traitement des dysfonctions anorectales chez les femmes qui présentent des lésions obstétricales du sphincter anal. Certains guides recommandent toutefois la rééducation périnéale et pelvienne après l'échec des traitements initiaux compte tenu du peu d'effets secondaires associés à cette rééducation. Dysfonctions anorectales: La rééducation périnéale et pelvienne pourrait être plus efficace que les soins usuels (sans médication) pour traiter l'incontinence anale chez les femmes adultes. Le niveau de preuve est toutefois jugé faible en raison du petit nombre d'études, qui sont de faible qualité. Les guides de pratique clinique recommandent la rééducation périnéale et pelvienne après l'échec des traitements initiaux. Il ne semble pas y avoir de différence quant à l'efficacité entre la rééducation périnéale et pelvienne et le lopéramide ou des injections anales de dextranomère pour traiter l'incontinence anale chez la femme adulte. Le niveau de preuve est toutefois jugé faible en raison du petit nombre d'études, qui sont de faible qualité. L'absence de preuve ne permet pas de se prononcer sur l'effet de la rééducation périnéale et pelvienne pour le traitement de la constipation fonctionnelle. Un guide recommande cette rééducation pour le traitement de la constipation. Malgré le peu de preuves, les guides de pratique clinique recommandent généralement la rééducation périnéale et pelvienne pour le traitement des dysfonctions anorectales, car elle est considérée comme une option raisonnable en raison de l'a de l'absence d'événements indésirables associés et de son caractère non effractif. Prolapsus des organes pelviens: La rééducation périnéale et pelvienne semble efficace comme traitement de première intention du prolapsus des organes pelviens (stades I à III) pour réduire la sévérité du prolapsus de la paroi vaginale antérieure et les symptômes généraux du prolapsus des organes pelviens à court terme (niveau de preuve modéré). Les guides de pratique clinique recommandent à l'unanimité l'utilisation de la rééducation périnéale et pelvienne pour le traitement des prolapsus des organes pelviens de stades I et II. D'après une littérature limitée et l'opinion des experts consultés, il est estimé que de 4 à 10 séances supervisées durant une période minimale de 16 semaines pourraient être suffisantes pour traiter un prolapsus des organes pelviens chez les femmes adultes. RECOMMANDATIONS: Compte tenu de la cohérence de l'ensemble des données constituant la preuve, de l'efficacité, du caractère sécuritaire de l'intervention ainsi que du peu d'effets indésirables, l'INESSS reconnait la pertinence d'un accès à la rééducation périnéale et pelvienne (c'est-à-dire offre publique et/ou modalités de remboursement) pour le traitement du prolapsus des organes pelviens. L'INESSS recommande : un accès facilité à la rééducation périnéale et pelvienne en traitement du prolapsus des organes pelviens chez la femme adulte, lorsque cliniquement indiqué; un accès à l'intervention durant un maximum de dix séances; que l'intervention puisse s'étendre sur une période de seize semaines ou plus, selon les besoins individuels des patientes, avant de procéder à une réévaluation de la conduite à suivre; que l'intervention soit supervisée par un physiothérapeute qualifié et détenant l'expertise requise; que la rééducation périnéale et pelvienne puisse être accessible plus d'une fois, soit à différentes périodes de la vie d'une femme ou pour traiter différentes conditions. Compte tenu du niveau de preuve jugé faible, l'INESSS n'est pas en mesure de prendre position, pour le moment, à propos de la pertinence d'un accès facilité à la rééducation périnéale et pelvienne pour le traitement des dysfonctions anorectales et des douleurs périnéales chez les femmes adultes. Dans le cas où de nouvelles données deviendraient disponibles, une réévaluation par l'INESSS serait pertinente. De plus, l'INESSS réitère sa recommandation que le Ministère se dote d'une stratégie et d'un plan d'implantation prévoyant: la mise en œuvre progressive des services en fonction des ressources disponibles; l'application de mesures pour favoriser un accès équitable à ces services à toutes les femmes du Québec pour qui la rééducation serait indiquée; le développement d'outils de sensibilisation pour informer les femmes et les professionnels de la santé sur les dysfonctions du plancher pelvien et l'existence de modalités thérapeutiques comme la rééducation périnéale et pelvienne ­ p. ex. feuillet d'information, sites Web, médias, etc.

INTRODUCTION: Pelvic floor dysfunctions significantly impact on physical, psychological, sexual and social quality of life. Their prevalence is often underestimated because of the reluctance and embarrassment to discuss these symptoms. The costs associated with pelvic floor dysfunctions in women are substantial, and they constitute an economic burden for society [Sung et al., 2010]. Conservative treatments, such as perineal and pelvic rehabilitation, including pelvic floor muscle training (PFMT) are usually proposed as firstline options to treat these disorders in women, and surgical procedures may be proposed if conservative and pharmacological treatments fail. The Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) asked the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) to evaluate the advisability of including perineal and pelvic rehabilitation in the range of public services offered in Québec to prevent and treat pelvic floor dysfunctions. The request specifically concerned the efficacy of perineal and pelvic rehabilitation, the risks, the conditions of use, and the economic and organizational impact. In Part 1 of this project, INESSS issued a favourable recommendation regarding access to perineal and pelvic rehabilitation for the prevention and treatment of urinary incontinence, one of the common sequelae of pelvic floor dysfunction. In the continuation of the project, presented in this report, we examine and make recommendations regarding access to perineal and pelvic rehabilitation for the prevention and treatment of anorectal dysfunctions, pelvic organ prolapse, and perineal pain. METHODOLOGY: A search of the scientific literature and other information sources was conducted: an umbrella review, an exploratory review, or a review of the clinical practice guidelines, depending on the evaluation question. The economic literature was reviewed to assess the cost-effectiveness of perineal and pelvic rehabilitation, using studies deemed transferable to the Québec context. A budget impact analysis was performed to estimate the impact of adding perineal and pelvic rehabilitation to the range of publicly funded services available in Québec for the treatment of each pelvic floor dysfunction. The work was supported by an advisory committee of experts, a committee of patient collaborators, and a follow-up committee. In order to mobilize and integrate the knowledge, a multidimensional approach was used in which scientific, contextual and experiential data were integrated. The statements of scientific evidence that were drawn up were subjected to grading of the quality of evidence. The recommendations were deliberated on by the Comité délibératif permanent − Modes d'intervention en santé. RESULTS: Pregnant or postpartum women: In a population of pregnant or postpartum women, there is insufficient evidence to conclude that perineal and pelvic rehabilitation is effective in preventing or treating anorectal dysfunctions, pelvic organ prolapse or perineal pain. There is also an insufficient level of evidence regarding the treatment of anorectal dysfunctions in women with obstetric anal sphincter injuries. However, some guidelines recommend perineal and pelvic rehabilitation after initial treatments have failed, given the few adverse effects associated with it. Other adult women (including those 55 years of age and older): Anorectal dysfunctions: Perineal and pelvic rehabilitation may be more effective than standard care (without medication) in treating fecal incontinence in adult women. However, the level of evidence is considered low because of the small number of studies, which are of low quality. The clinical practice guidelines recommend perineal and pelvic rehabilitation after initial treatments have failed.. There appears to be no difference in efficacy between perineal and pelvic rehabilitation and loperamide or anal injections of dextranomer for treating fecal incontinence in adult women. However, the level of evidence is considered low because of the small number of studies, which are of low quality. Because of the lack of evidence, we cannot rule on the effect of perineal and pelvic rehabilitation for the treatment of functional constipation. One guideline recommends this intervention for the treatment of constipation. Despite the paucity of evidence, the clinical practice guidelines generally recommend perineal and pelvic rehabilitation for the treatment of anorectal dysfunctions, as it is considered a reasonable option, given that there are no associated adverse effects and that it is noninvasive. Pelvic organ prolapse: Perineal and pelvic rehabilitation appears to be effective as a first-line treatment for pelvic organ prolapse (stages I to III) in reducing the severity of anterior vaginal wall prolapse and the overall symptoms of pelvic organ prolapse in the short term (moderate level of evidence). The clinical practice guidelines unanimously recommend the use of perineal and pelvic rehabilitation for the treatment of stage I and II pelvic organ prolapse. Based on limited literature and the opinion of the experts consulted, it is estimated that 4 to 10 supervised sessions over a period of at least 16 weeks may be sufficient to treat pelvic organ prolapse in adult women. RECOMMENDATIONS: Given the consistency of all the data constituting the evidence, the efficacy and safety of the intervention, and its few adverse effects, INESSS recognizes the advisability of access to perineal and pelvic rehabilitation (i.e., public offer and/or coverage terms) for the treatment of pelvic organ prolapse. INESSS recommends: Facilitated access to perineal and pelvic rehabilitation for the treatment of pelvic organ prolapse in adult women, when clinically indicated; Access to this intervention for a maximum of ten sessions; That it be possible to extend the intervention over a period of 16 or more weeks, depending on the individual patient's needs, before reassessing the course of action; That the intervention be supervised by a qualified physiotherapist with the necessary expertise; That perineal and pelvic rehabilitation be available more than once, i.e., at different times in a woman's life or to treat different conditions. Given what is considered a low level of evidence, INESSS is unable to take a position, at this time, on the advisability of facilitating access to perineal and pelvic rehabilitation for the treatment of anorectal dysfunctions and perineal pain in adult women. Should new data become available, a reevaluation by INESSS would be appropriate. In addition, INESSS reiterates its recommendation that the MSSS develop a strategy and an implementation plan that includes: The gradual implementation of services according to the available resources; The implementation of measures to promote equal access to these services for all Québec women for whom rehabilitation is indicated; The development of knowledge transfer tools for informing women and health professionals about pelvic floor dysfunctions and the existence of treatment modalities, such as perineal and pelvic rehabilitation, e.g., an information sheet, websites, media, etc.; The potential use of additional modalities for providing perineal and pelvic rehabilitation to certain patient populations, such as group sessions or telerehabilitation. These modalities: Should involve supervision by a qualified physiotherapist; Should be used with caution, as their efficacy has not been systematically evaluated in this project; Should be the focus of research projects in the Québec context and be adjusted as new data become available. Exploring measures to promote broader access by involving the participation of various professionals (physiotherapists, midwives, nurses, physicians and physiotherapy technicians) in this offer of services; The implementation of measures to support the training of the professionals involved in the offer of services; Adjusting the offer of services according to the demand over time, based on new developments or research in this field.

Ostéointégration de prothèses à ancrage osseux chez les personnes vivant avec une amputation d'un ou des membres inférieurs / Osseointegration of bone-anchored prostheses in individuals living with lower limb amputation(s)

MANDAT: L'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a reçu le mandat du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) de produire un état des connaissances sur l'ostéointégration des prothèses à ancrage osseux chez les personnes vivant avec une amputation d'un ou des membres inférieurs. Cet état des connaissances présente une synthèse de l'ensemble des données probantes issues de la littérature, un portrait de l'expérience au Québec depuis le début du projet en 2019, de même que les perspectives de parties prenantes. Il vise à mettre en lumière des constats et des enjeux par rapport à ce type de technologie innovante. DESCRIPTION DE LA PROCÉDURE: Le principe d'ostéointégration (OI) d'un ou des membres inférieurs est l'ancrage d'un implant dans l'os résiduel fémoral ou tibial. L'installation de cet implant, ou prothèse à ancrage osseux (PAO), nécessite une ou plusieurs interventions chirurgicales selon le programme utilisé. À ce jour, trois programmes ont été standardisés, lesquels diffèrent selon le nombre de chirurgies, la PAO utilisée et la durée de la réadaptation. Le programme OPRA (nom de l'implant) comporte 2 chirurgies d'implantation de la PAO et a une durée totale d'un an. Le programme Osseointegration Group of Australia Accelerated Protocol-1 (OGAAP-1) comporte aussi 2 chirurgies, mais s'Ã

MANDATE: The Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) was mandated by the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) to produce a state of knowledge on osseointegration of bone-anchored prostheses (BAP) in people living with lower limb amputations. This state of scientific knowledge presents a synthesis of all the evidence from the literature, a portrait of the experience in Quebec since the beginning of the project in 2019, as well as the perspectives of stakeholders. It aims to highlight the findings and issues related to this type of innovative technology. PROCEDURE DESCRIPTION: The principle of osseointegration (OI) of the lower limb(s) is the anchoring of an implant in the residual femoral or tibial bone. The installation of this implant known as "boneanchored prosthesis (BAP)", requires one or more surgical procedures depending on the program. To date, three programs have been standardized, which differ according to the number of surgeries, the BAP used, and the duration of rehabilitation. The OPRA program (name of the implant) consists of 2 BAP implantation surgeries and has a total duration of

Impact de l'activité physique sur les effets indésirables associés au cancer et aux traitements oncologiques chez l'adulte / Impact of physical activity on the adverse effects of cancer and cancer treatments in adults

INTRODUCTION: Bien que le cancer demeure la cause principale des décès au Québec, les progrès des traitements oncologiques des dernières années ont considérablement augmenté les chances de survie des personnes atteintes. Ces avancées thérapeutiques ont toutefois contribué à l'apparition d'effets indésirables particuliers chez les « survivants ¼, terme qui désigne tous les patients qui ont eu un diagnostic de cancer, et ce, à partir du moment du diagnostic jusqu'à la fin de leur vie. Les effets indésirables peuvent résulter directement de la maladie et des comorbidités associées, ou être les conséquences des traitements reçus contre le cancer. Ces effets incluent principalement la fatigue, les cardiopathies et la cardiotoxicité des traitements ainsi que les troubles du sommeil et les symptômes dépressifs. L'avancement des connaissances a permis de mettre de l'avant l'état de santé global et la forme physique comme des facteurs pouvant améliorer la qualité de vie et le pronostic des survivants d'un cancer. En 2010, un premier rapport de l'American College of Sports Medicine (ACSM) a rapporté que l'activité physique était sécuritaire et bien tolérée par les patients atteints d'un cancer. Les auteurs ont indiqué que la pratique d'une activité physique permettait d'augmenter la forme physique, les fonctions physiologiques et la qualité de vie des survivants en diminuant la fatigue associée au cancer ou aux traitements. L'âge avancé de certains survivants et les effets indésirables physiques causés par les traitements peuvent cependant limiter la pratique d'une activité physique. D'autres études ont rapporté que des entrainements de faible intensité et de courte durée à un faible volume hebdomadaire permettaient tout de même de réduire certains effets indésirables comme la fatigue. Certaines organisations encouragent la pratique de l'activité physique par les survivants d'un cancer, mais les études montrent une diminution significative de la pratique d'une activité physique par les survivants d'un cancer à la suite de leur diagnostic. CONTEXTE: Malgré son potentiel intéressant, aucun programme structuré ou recommandation à l'échelle provinciale n'encadre la pratique de l'activité physique par les survivants d'un cancer au Québec. C'est dans ce contexte que le Programme québécois de cancérologie (PQC) du Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a demandé à l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) de produire un état des connaissances concernant l'impact de l'activité physique sur les effets indésirables de la maladie et des traitements chez les survivants adultes d'un cancer. Les indications et les modalités organisationnelles les plus pertinentes ainsi que les programmes et dispositifs stimulant l'activité physique comme soin de soutien qui peut diminuer certaines conséquences du cancer et des traitements sont également abordés. MÉTHODOLOGIE: Une revue systématique des données issues de la littérature a été réalisée pour documenter l'efficacité et l'innocuité de la pratique de l'activité physique chez les survivants d'un cancer. La littérature examinée porte sur les patients atteints d'un cancer, de tout type et de tout stade, en cours de traitement ou à la suite d'un traitement. Les données scientifiques, les lignes directrices des principales sociétés savantes ainsi que l'information expérientielle et contextuelle recueillie auprès des différentes parties prenantes ont été intégrées lors de la formulation des constats. La perspective des survivants et des professionnels de la santé ainsi que des données portant sur les conséquences économiques de l'intégration de l'activité physique comme soin de soutien chez les survivants d'un cancer ont également été documentées par une revue de la littérature. RÉSULTATS: Les données probantes comportent plusieurs limites attribuables à l'hétérogénéité des protocoles de recherche, de l'activité physique exercée et des populations étudiées (type de cancer, stades et traitements). CONCLUSION: L'activité physique apporte plusieurs avantages aux survivants d'un cancer sans générer d'effets indésirables importants. L'évaluation préalable par un professionnel habilité ainsi que la supervision en cours de programme d'activité physique sont préconisées afin de favoriser l'adaptation optimale aux besoins de la personne et d'assurer son adhésion au programme d'entrainement. Divers programmes d'activité physique existent déjà au Québec et ailleurs au Canada. Certains de ces programmes sont offerts en milieu hospitalier ou en collaboration avec des partenaires privés, et ils sont généralement supervisés par des professionnels. La connaissance de ces programmes ainsi qu'une meilleure sensibilisation au regard des avantages de la pratique de l'activité physique pourraient permettre d'améliorer la qualité de vie des survivants d'un cancer.

INTRODUCTION: Although cancer is the leading cause of death in Québec, the advances in cancer treatments in recent years have considerably increased the chances of survival for those affected. However, these therapeutic advances have contributed to the occurrence of specific adverse effects in "survivors", a term referring to patients who have been diagnosed with cancer, from the time of diagnosis to the end of their lives. Adverse effects can be a direct result of the disease and associated comorbidities, or they may be due to the cancer treatments. These effects mainly include treatment-related fatigue, heart disease and cardiotoxicity, sleep disorders and depressive symptoms. Advances in knowledge have highlighted overall health and fitness as factors that can improve cancer survivors' prognosis and quality of life. In 2010, a first report from the American College of Sports Medicine (ACSM) stated that physical activity was safe and well tolerated by cancer patients. The authors indicated that physical activity improves cancer survivors' physical fitness, physiological functions, and quality of life by decreasing cancer- or cancer treatment-related fatigue. However, the advanced age of some survivors and the treatments' physical adverse effects can limit physical activity. Other studies have reported that low-intensity, short-duration, low-weekly-volume workouts nonetheless reduce certain adverse effects, such as fatigue. Some organizations encourage physical activity among cancer survivors, but studies show a significant decrease in physical activity among cancer survivors after diagnosis. CONTEXT: Despite its promising potential, there is no structured program or recommendation at the provincial level providing a framework for physical activity among cancer survivors in Québec. It is in this context that the Programme québécois de cancérologie (PQC) of the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) asked the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) to produce a state-of-knowledge report on the impact of physical activity on the adverse effects of cancer and cancer treatments in adult survivors. The most relevant indications and organizational mechanisms, programs and measures that encourage physical activity as supportive care, which can alleviate some of the sequelae of cancer and cancer treatments, are also discussed. METHODOLOGY: A systematic review of the literature data was conducted to document the efficacy and safety of physical activity in cancer survivors. The literature reviewed concerns patients − with all types and stages of cancer − during or after treatment. The scientific data, the guidelines from the main learned societies, and the experiential and contextual information gathered from the various stakeholders were integrated when drawing up the findings. The perspectives of cancer survivors and health professionals and data on the economic impact of incorporating physical activity as supportive care for cancer survivors were also documented by means of a literature review. The evidence has several limitations due to the heterogeneity of the research protocols, the exercise performed, and the study populations (cancer type, stage, and treatment. CONCLUSION: Physical activity provides many benefits to cancer survivors without causing any significant adverse effects. An evaluation by a qualified professional beforehand and supervision during the physical activity program are recommended to promote optimal tailoring to the patient's needs and to ensure their adherence to the program. Various physical activity programs already exist in Québec and elsewhere in Canada. Some of them are offered in hospitals or in collaboration with private partners, and they are generally supervised by professionals. Knowledge of these programs and increased awareness of the benefits of physical activity could improve cancer survivors' quality of life.

Utilisation du plasma autologue riche en plaquettes pour le traitement de l'arthrose du genou / Use of platelet-rich plasma for the treatment of knee osteoarthritis

MANDAT: L'Institut national d'excellence en santé et en service sociaux (INESSS) a reçu le mandat du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) de produire un avis sur la pertinence d'une couverture publique des injections de plasma autologue riche en plaquettes (PRPa) pour le traitement de l'arthrose du genou. Le MSSS a également soulevé la nécessité de se questionner sur l'éventualité d'un encadrement de cette pratique. DÉMARCHE DE L'ÉVALUATION: L'évaluation a été réalisée selon l'approche basée sur l'appréciation globale de la valeur que l'Institut préconise dans son Énoncé de principes et fondements éthiques2 et qui stipule qu'une intervention apporte de la valeur dans la mesure où son usage ou sa mise en place contribue à la triple finalité du système de santé et de services sociaux (dimensions clinique, populationnelle et économique) dans le contexte québécois (dimensions organisationnelle et socioculturelle). Une revue des données issues de la littérature a été réalisée afin d'évaluer le PRPa pour le traitement de l'arthrose du genou. Une collecte de données contextuelles et expérientielles auprès des parties prenantes a été également effectuée par l'entremise de plusieurs consultations ad hoc, de comités consultatifs et d'un groupe de discussion d'experts. De plus, un questionnaire destiné aux patients souffrant d'arthrose du genou a été mis en ligne sur le site Web de l'INESSS et diffusé via les médias sociaux. DIMENSION POPULATIONNELLE La prévalence de l'arthrose du genou s'établit à environ 7,9 % dans la population québécoise âgée de 20 ans et plus. La nature évolutive de cette maladie a des répercussions grandissantes sur la qualité de vie des patients, leur fonctionnalité et leur autonomie. Il n'existe actuellement pas de traitement curatif pour l'arthrose. La prise en charge consiste en l'utilisation concomitante de divers modes d'intervention, incluant des traitements conservateurs (physiothérapie, analgésiques, anti-inflammatoires, etc.) ainsi que des injections intra-articulaires lorsque le soulagement n'est pas atteint et éventuellement une chirurgie. Ces traitements visent à soulager les symptômes et à maintenir une certaine fonctionnalité. Toutefois, ceux-ci ne permettent de combler que partiellement les besoins de santé et une minorité de traitements et services sont accessibles ou couverts par le système public de santé. Des préoccupations au regard de l'équité d'accès se posent dans la mesure où des patients n'ayant pas de moyens financiers ou d'assurances privées ont accès à moins d'options. Certains patients peuvent donc se retrouver dans une impasse thérapeutique pendant plusieurs années, ce qui peut grandement affecter leur qualité de vie. Au Québec, le traitement de PRPa est considéré comme une option supplémentaire s'ajoutant aux traitements par injections de corticostéroïdes ou d'acides hyaluroniques lorsque les traitements conservateurs, pharmacologiques ou non, sont un échec. Contrairement aux injections de corticostéroïdes qui sont assurées par le système public, celles de PRPa ne sont présentement disponibles que dans les cliniques privées et à des tarifs variables (environ de 700 $ à 1 100$ selon les prix affichés sur certains sites Web de cliniques). Chez les patients ne répondant ni aux traitements conservateurs ni aux injections, le traitement chirurgical tel que l'arthroplastie du genou est souvent le dernier recours. Cette procédure fait l'objet d'une liste d'attente dont le délai est variable (de 11 à 90 semaines) d'une région à l'autre au Québec. DIMENSION CLINIQUE Le PRPa est un traitement de médecine régénératrice autologue. Les méthodes de préparation et d'isolement du PRPa ne font l'objet d'aucune standardisation et sont très variables à travers les études cliniques. Le volume de plasma isolé est enrichi d'une concentration en plaquettes supérieure au niveau de base. La littérature sur le PRPa est abondante en études cliniques et en méta-analyses. Cependant, un bon nombre parmi celles-ci présentent des faiblesses méthodologiques importantes. Résultats d'efficacité: Parmi les 9 études cliniques prospectives considérées, le PRPa a été comparé aux corticostéroïdes, à l'acide hyaluronique SynviscMD, qui a déjà été évalué par l'INESSS, ou à une solution saline. La capacité du PRPa à procurer un bénéfice clinique se manifesterait dans la mesure où les moyennes des scores de douleur indiquent soit un maintien, soit une amélioration chez les patients. Il est cependant difficile de définir l'ampleur de ce bénéfice clinique par rapport à celui procuré par les comparateurs. Les niveaux de preuve pour les paramètres d'efficacité (impact sur la douleur et la fonctionnalité) sont très faibles. Résultats d'innocuité: Un total de 37 études cliniques prospectives et de 10 méta-analyses ont été analysées pour l'évaluation de ce paramètre. Les données issues de ces études démontreraient que la proportion d'événements indésirables est semblable à la suite d'une injection de PRPa, de corticostéroïdes, d'acides hyaluroniques ou d'une solution saline. Ces événements indésirables (douleur au site d'injection, enflure, etc.) sont généralement de faible gravité et se résolvent d'eux-mêmes dans les jours suivant l'injection. Selon ces données, les injections de PRPa pour l'arthrose du genou ne semblent pas soulever de risque majeur d'innocuité. Le niveau de preuve pour les résultats d'innocuité est modéré. Résultats de qualité de vie: Les résultats de qualité de vie demeurent hétérogènes à travers les 5 études cliniques prospectives considérées. Une amélioration de la qualité de vie des patients après les injections de PRPa serait démontrée dans 3 études, mais uniquement avec l'outil de mesure Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), un questionnaire spécifique pour évaluer la qualité de vie à la suite d'une intervention au genou. Les autres outils de mesure de la qualité de vie plus généraux, SF-36 et AQoL-8D, utilisés dans 3 études, n'ont pas décelé d'amélioration chez les patients après les injections de PRPa. Une seule étude démontrerait une supériorité du PRPa par rapport aux corticostéroïdes, en matière de qualité de vie, à 6 mois de suivi. Le niveau de preuve pour les résultats d'impact sur la qualité de vie est faible. DIMENSION ORGANISATIONNELLE: Actuellement, aucun encadrement ne balise la pratique lors de la préparation et de l'injection du PRPa. La consultation d'experts a mis en lumière le fait que, dans l'éventualité du remboursement public de ce traitement, des défis d'implantation importants seront soulevés tels que le choix des établissements dans lesquels le PRPa pourrait être offert de même que l'élaboration de modalités d'encadrement de la pratique. DIMENSION SOCIOCULTURELLE: La population québécoise est vieillissante et les besoins associés à l'arthrose du genou sont en croissance, ce qui soulève certaines préoccupations en matière d'utilisation des services de santé. L'intérêt général pour le PRPa est aussi en croissance. Un nombre important de cliniques privées en font la promotion en idéalisant souvent les vertus de ce traitement. Des patients dont le besoin de santé n'est pas comblé par les traitements conservateurs veulent savoir si cette approche leur serait bénéfique, si elle pourrait améliorer leur qualité de vie, ralentir la dégradation du cartilage ainsi que retarder ou éviter une chirurgie. Le positionnement des agences internationales ou des guides de pratique sur la pertinence d'utiliser le PRPa pour l'arthrose du genou demeure toutefois équivoque. Les différents organismes soulèvent des limites relatives aux données probantes en matière de qualité, notamment en raison de la variabilité des résultats obtenus et du manque de standardisation dans le mode de préparation du PRPa. DIMENSION ÉCONOMIQUE: L'analyse d'efficience a consisté en une analyse de minimisation des coûts selon la perspective du système public de soins de santé et de services sociaux du Québec et s'est appuyée sur l'équivalence d'efficacité et d'innocuité des injections de PRPa comparativement aux corticostéroïdes. Cette analyse démontre que le PRPa n'est pas efficient. Une analyse d'impact budgétaire a été réalisée et celle-ci prend en considération les coûts liés à l'introduction du PRPa dans la prise en charge de l'arthrose du genou ainsi qu'une croissance du marché advenant une couverture publique. En considérant les hypothèses formulées, le remboursement du PRPa engendrerait des coûts supplémentaires de 467 000 $, 1 M$ et 1,7 M$ pour chacune des 3 premières années, pour un total de 3,2 M$ pour 4 100 cas d'arthrose du genou qui recevraient le PRPa, ce qui correspond à des parts de marché de 5 %, 10 % et 15 %.

MANDATE: The Institut national d'excellence en santé et en service sociaux (INESSS) was asked by the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) to assess the relevance of including autologous platelet-rich plasma (aPRP) injections as a treatment covered by the public insurance plan for patients with knee osteoarthritis. The MSSS also raised the need to consider the possibility of a framework for this practice. EVALUATION PROCESS The evaluation was conducted according to the INESSS framework based on the overall value assessment according to its Énoncé de principes et fondements éthiques3 , which stipulates that an intervention provides value to the extent that its implementation contributes to the triple purpose of the health and social services system (clinical, population and economic dimensions) in the Quebec context (organizational and sociocultural dimensions). A review of data from the scientific literature was performed in order to document the efficacy, safety and efficiency of aPRP for the treatment of knee osteoarthritis. Contextual and experiential data were gathered from the stakeholders through several ad hoc consultations, advisory committees, and an expert focus group. In addition, patients with knee osteoarthritis were consulted using a questionnaire posted on INESSS's website and disseminated via social media. POPULATIONAL Dimension The prevalence of knee osteoarthritis is approximately 7.9% in the Québec population aged 20 years and older. The progressive nature of this disease has an increasing impact on patients' quality of life, functionality and autonomy. There is currently no curative treatment for knee osteoarthritis. The management consists of the concomitant use of various types of intervention, including conservative treatments (physiotherapy, analgesics, anti-inflammatory drugs, etc.), intra-articular injections when relief is not achieved, and possibly surgery. These treatments are intended to relieve symptoms and maintain a certain level of functionality. However, they only partially meet the health needs, and only a minority of the treatments and services are accessible or covered by the public healthcare system. There are certain equity of access issues whereby patients without financial means or private insurance have access to fewer treatment options and services. Some patients may find themselves at a therapeutic impasse for several years, which can greatly affect their quality of life. In Québec, aPRP therapy is considered an additional option to treatment with corticosteroids or hyaluronic acid injections when conservative treatments, pharmacological or otherwise, have failed. Unlike corticosteroids injections, which are covered by the public system, aPRP injections are currently available only at private clinics and at varying fees (approximately $700 to $1,100, according to prices posted on certain clinic websites). For patients who do not respond to conservative treatments or injections, surgical treatment, such as knee replacement, is often the last resort. There is a waiting list for this procedure, with waiting times in Québec varying from region to region (from 11 to 90 weeks). CLINICAL: dimension aPRP is an autologous regenerative medicine treatment. The techniques for preparing and isolating aPRP are not standardized and differ significantly across clinical studies. The volume of isolated plasma is enriched with a platelet concentration above the baseline. The aPRP literature is rich in clinical studies and meta-analyses, but many of them have significant methodological weaknesses. EFFICACY RESULTS: In the 9 prospective clinical studies considered, aPRP was compared with corticosteroids, Synvisc® hyaluronic acid, which had previously been evaluated by INESSS, or saline solution. The ability of aPRP to confer a clinical benefit appears to have been demonstrated in that the mean pain scores indicate either maintenance or improvement in patients. However, it is difficult to define the extent of this clinical benefit relative to that conferred by the comparators. The levels of evidence for the efficacy endpoints (impact on pain and functionality) are very low. SAFETY RESULTS: A total of 37 prospective clinical studies and 10 meta-analyses were analyzed for the purpose of evaluating this parameter. The data from these studies appear to show that the proportion of adverse events is similar following the injection of aPRP, corticosteroids, hyaluronic acids or saline solution. These adverse events (pain at the injection site, swelling, etc.) are generally mild and resolve on their own within days following the injection. Based on these data, aPRP injections for knee osteoarthritis do not seem to pose any major safety risks. The level of evidence for the safety results is moderate. QUALITY-OF-LIFE RESULTS: The quality-of-life results are heterogeneous across the 5 prospective clinical studies that were considered. An improvement in patients' post-aPRP injection quality of life appears to have been demonstrated in 3 studies, but only with the Knee Injury and Osteoarthritis. Outcome Score (KOOS) measurement instrument, a specific questionnaire for assessing quality of life following a knee intervention. The other, more general quality-of-life measures, SF-36 and AQoL-8D, used in 3 studies, did not reveal an improvement in patients after aPRP injections. Only one study appears to have shown aPRP to be superior to corticosteroids in terms of quality of life at 6-month follow-up. The level of evidence for quality-of-life impact outcomes is low. ORGANIZATIONAL DIMENSION: Currently, there is no framework for guiding the preparation and injection of aPRP. The expert consultations brought out the fact that, should this treatment be covered by the public plan, significant implementation challenges will arise, such as choosing the facilities where aPRP might be offered and developing mechanisms to guide the practice. SOCIOCULTURAL DIMENSION: The Québec population is aging, and the needs associated with knee osteoarthritis are growing, which raises certain concerns about the use of healthcare services. General interest in aPRP is also growing. A large number of private clinics are promoting it, often extolling this treatment's virtues. Patients whose health needs are not met by conservative treatments want to know if they could obtain some benefit from this approach, if it could improve their quality of life, slow cartilage degradation and delay or obviate the need for surgery. However, the position of international agencies and practise guidelines on the advisability of using aPRP for knee osteoarthritis is equivocal. The various bodies point out limitations regarding the quality of the evidence, particularly because of the variability of the results obtained and the lack of standardization in the way aPRP is prepared. ECONOMIC DIMENSION: The economic evaluation consisted of a cost-minimization analysis from the perspective of MSSS and was based on the efficacy and safety equivalence assumption of aPRP injections relative to corticosteroids. This analysis shows that aPRP is not cost-effective. A budget impact analysis, which considered the costs associated with introducing aPRP into the management of knee osteoarthritis, and market growth in the eventuality of public reimbursement was performed. Based on the assumptions made, public reimbursement of aPRP would result in additional costs of $467,000, $1 million, and $1.7 million for each of the first 3 years, for a total of $3.2 million for 4100 knee osteoarthritis cases receiving aPRP, which works out to market shares of 5%, 10% and 15%.

Cryothérapie et prévention des neuropathies périphériques induites par l'administration des taxanes / Cryotherapy for the prevention of taxane-induced peripheral neuropathy

INTRODUCTION: Plusieurs tumeurs solides sont traitées par des molécules de chimiothérapie, y compris celles appartenant à la famille des taxanes. Ces molécules peuvent provoquer des effets secondaires non négligeables, particulièrement des symptômes de neuropathie des nerfs périphériques induits par la chimiothérapie (NPIC). Ces symptômes se traduisent par des troubles de la sensibilité et des troubles moteurs ainsi que des douleurs aux membres supérieurs et inférieurs. L'impact est important sur la qualité de vie des patients. L'incidence des symptômes de neuropathie des nerfs périphériques se situe entre 30 et 70 % selon la molécule de chimiothérapie administrée, et aucun traitement médical préventif n'a montré d'efficacité à les prévenir ou à les traiter. Certaines équipes de soins en oncologie recourent à des interventions non pharmacologiques pour prévenir les effets neurotoxiques de la chimiothérapie. La cryothérapie, l'une des méthodes employées, consiste à refroidir les mains et les pieds par l'entremise de mitaines refroidies durant les perfusions de chimiothérapie, notamment de taxanes. Le but de cette intervention est de réduire la quantité du flux sanguin aux extrémités et ainsi de prévenir la neurotoxicité. La Direction adjointe du Programme québécois de cancérologie (PQC) et la Direction générale des affaires universitaires, médicales, infirmières et pharmaceutiques (DGAUMIP) du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) ont demandé à l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) de produire un état des connaissances et d'indiquer la position respective des sociétés savantes sur l'efficacité et l'innocuité de la cryothérapie pour prévenir les neuropathies périphériques induites par les taxanes. MÉTHODOLOGIE: Afin de répondre à ce mandat, une recherche de la littérature scientifique et grise a été effectuée en ciblant les revues systématiques, avec ou sans méta-analyse, les études primaires (essais cliniques à répartition aléatoire ou non), les études de cohortes ainsi que les guides de pratique clinique. Les résumés de conférences ainsi que les études narratives ont été exclus. Les constats retenus ont été présentés et discutés avec le Comité d'évolution des pratiques en oncologie (CEPO) du ministère de la Santé et des Services sociaux et ont ensuite été révisés par des lecteurs externes. PRINCIPAUX CONSTATS: En se basant sur la documentation scientifique disponible au moment de la rédaction et sur les consultations menées, les constats suivants sont formulés. Contexte et besoin de santé: La toxicité des nerfs périphériques induite par la chimiothérapie est un phénomène fréquent qui touche de 30 à 70 % des patients qui reçoivent une chimiothérapie. Elle se traduit par des paresthésies et parfois des troubles moteurs (troubles de la dextérité, crampes, faiblesse musculaire) qui peuvent être majeurs chez quelques patients. Certains d'entre eux peuvent avoir des séquelles à long terme. La sévérité de ces symptômes a un impact considérable sur la qualité de vie des personnes traitées par la chimiothérapie, y compris par les taxanes. Elle peut même conduire à la réduction des doses de chimiothérapie requises, au retard ou à l'arrêt du traitement oncologique. Neurotoxicité et cryothérapie: Le paclitaxel et le docétaxel sont deux molécules appartenant à la famille des taxanes qui ont un potentiel neurotoxique élevé. Elles sont fréquemment administrées pour traiter de nombreux types de tumeurs solides. L'utilisation de la cryothérapie pour prévenir la neurotoxicité s'inspire des résultats positifs obtenus par l'usage de casques réfrigérants en prévention de l'alopécie durant l'administration de certaines chimiothérapies et par l'utilisation du froid (mitaines et chaussettes réfrigérantes) pour réduire la toxicité unguéale. Sur ce même principe, des équipes de cliniciens de plusieurs pays utilisent des dispositifs, notamment des gants et des chaussettes réfrigérés, appliqués aux extrémités durant les cycles de traitement oncologique dans le but de prévenir les effets toxiques de la chimiothérapie au niveau des nerfs périphériques. Appréciation du niveau de la preuve Scientifique: Les publications de bonne qualité méthodologique sur le sujet sont peu nombreuses. Onze ont été retenues, dont cinq sont à répartition aléatoire, sans insu et portant sur un faible nombre de patients. Les objectifs visés par la cryothérapie ont été faiblement atteints dans les études recensées, et la significativité clinique de la preuve scientifique est incertaine. Les études rapportées sont entachées de nombreuses limites méthodologiques pouvant mener à un risque de biais très élevé, ce qui rend difficile l'interprétation des résultats : manque de cohérence, de crédibilité et de fiabilité. Efficacité et innocuité: Les données disponibles, provenant d'études de qualité méthodologique faible, ne permettent pas de conclure à propos de: -l'efficacité de la cryothérapie pour prévenir les neuropathies périphériques induites par la chimiothérapie; - l'innocuité de la cryothérapie ainsi que la tolérance des patients à l'égard de ce traitement préventif, lequel exige d'être exposé au froid parfois pendant la durée de l'administration. Par contre, les effets secondaires associés à la cryothérapie semblent peu fréquents et de faible intensité dans les quelques études qui les ont évalués. Bien qu'aucune étude n'ait rapporté de cas d'engelure, l'intolérance au froid a été signalée dans six études sur onze et a causé plusieurs cas d'attrition. Il n'a pas été observé d'arrêt de la cryothérapie dans les autres études. La plupart des auteurs mentionnent qu'il serait important de faire des études méthodologiquement plus robustes pour bien évaluer l'efficacité et l'innocuité de la cryothérapie pour la prévention des neuropathies périphériques (NP) induites par les taxanes. Lignes directrices et études en cours: Le seul guide de pratique clinique repéré indique qu'aucune recommandation ne peut être formulée quant à l'usage de diverses options pharmacologiques et non pharmacologiques de prévention des neuropathies des nerfs périphériques, y compris la cryothérapie, en raison de la faible qualité méthodologique des études retenues. Les auteurs de ce guide ajoutent toutefois que, même si la preuve n'est pas faite, les données disponibles suggèrent que la cryothérapie pourrait en partie prévenir les symptômes de neuropathie et que son usage paraît raisonnablement sécuritaire. Perspective des cliniciens et experts: Les cliniciens et les experts consultés reconnaissent : ­ l'important besoin de prévenir les symptômes de neuropathie induite par les taxanes; ­ l'absence de preuves scientifiques concluantes quant à l'efficacité de la cryothérapie en raison du nombre limité d'études disponibles et de la faible qualité méthodologique de celles-ci; ­ la nécessité de disposer d'études de meilleure qualité avant de pouvoir prendre position sur la question. Bien que les résultats observés soient mitigés, certains experts estiment que la cryothérapie représente tout de même un traitement préventif prometteur, puisqu'elle n'induit que peu ou pas d'effets secondaires et que son arrêt à tout moment est possible sans compromettre l'efficacité du traitement oncologique. MISE À JOUR DE L'ÉTAT DES CONNAISSANCES: La pertinence de mettre à jour le présent état des connaissances sera évaluée et déterminée en fonction des résultats de certains essais cliniques en cours à ce sujet. Les résultats de ces derniers devront paraître à partir de 2023-2024. Une mise à jour pourrait être requise advenant un apport significatif de nouvelles données disponibles à l'une ou l'autre des dimensions examinées dans cet état des connaissances.

INTRODUCTION: Many solid tumours are treated with chemotherapy drugs, including those in the taxane family. These drugs can have significant adverse effects, especially symptoms of chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN). These symptoms manifest as sensory and motor disorders and as pain in the upper and lower limbs. The symptoms are associated with poorer quality of life. The incidence of peripheral neuropathy symptoms ranges from 30% to 70%, depending on the chemotherapy drug administered, and no prophylactic medical treatment has been shown to be effective in preventing or treating them. Some cancer care teams use non-pharmacological measures to prevent the neurotoxic effects of chemotherapy. One of the methods used, cryotherapy, involves cooling the hands and feet with frozen gloves and socks during chemotherapy infusions, particularly taxanes. The goal of this measure is to reduce the amount of blood flow to the extremities and thus prevent neurotoxicity. The assistant director of the Québec Cancer Program (PQC) and the Direction générale des affaires universitaires, médicales, infirmières et pharmaceutiques (DGAUMIP) of the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) asked the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) to produce a state-of-knowledge report and to indicate the learned societies' respective positions regarding the efficacy and safety of cryotherapy for the prevention of taxane-induced peripheral neuropathy. METHODOLOGY: For the purpose of this mandate, a search of the scientific and grey literature was conducted, targeting systematic reviews, with or without meta-analysis, primary studies (randomized or non-randomized clinical trials), cohort studies, and clinical practice guidelines. Conference abstracts and narrative studies were excluded. The selected findings were presented and discussed with the Comité d'évolution des pratiques en oncologie (CEPO) and were then reviewed by external reviewers. MAIN FINDINGS: Based on the scientific literature available at the time of writing and on the consultations conducted, the following findings are noted: Context and health need: Chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity is a common phenomenon affecting 30% to 70% of patients receiving chemotherapy. It manifests as paresthesia and sometimes motor disorders (manipulative dexterity problems, cramps and muscle weakness), which can be significant. Some patients can experience long-term sequelae. The severity of these symptoms can have a considerable impact on the quality of life of patients receiving chemotherapy, including taxanes. It can even lead to a reduction in the required chemotherapy doses or to a delay in or the discontinuation of cancer treatment. Neurotoxicity and cryotherapy: Paclitaxel and docetaxel are two drugs in the taxane family with a high neurotoxic potential. They are often administered to treat many types of solid tumours. The use of cryotherapy to prevent neurotoxicity is inspired by the positive results obtained with the use of cold caps to prevent alopecia after chemotherapies treatment and with the use of cold (frozen gloves and socks) to reduce nail toxicity. Based on this same principle, teams of clinicians in several countries are using devices, such as frozen gloves and socks, placed on the extremities during cancer treatment cycles to prevent the toxic effects of chemotherapy on the peripheral nerves. Assessment of the level of scientific evidence: There are few publications of good methodological quality on the subject. Eleven were selected, five of which were randomized and unblinded and involved small numbers of patients. The objectives of cryotherapy were poorly achieved in the studies identified, and the clinical significance of the scientific evidence is uncertain. The reported studies have numerous methodological limitations that can lead to a very high risk of bias, which makes it difficult to interpret the results: a lack of consistency, credibility and reliability. Efficacy and safety: The available data, which are from studies of low methodological quality, do not permit any conclusions regarding: The efficacy of cryotherapy in preventing chemotherapy-induced peripheral neuropathy; ­ The safety of cryotherapy or patients' tolerance of this preventive treatment, which requires exposure to cold, sometimes for the entire duration of administration. Otherwise, the adverse effects associated with cryotherapy appear to be infrequent and mild in the few studies that have assessed them. Although no studies reported any cases of frostbite, cold intolerance was reported in six of eleven studies and caused several cases of attrition. No cases of cryotherapy discontinuation were observed in the other studies. Most authors mention that more methodologically robust studies are needed to properly evaluate the efficacy and safety of cryotherapy for the prevention of taxane-induced peripheral neuropathy (PN). Guidelines and ongoing studies: The only clinical practice guideline found states that no recommendation can be made regarding the use of various pharmacological and non-pharmacological options for preventing peripheral neuropathy, including cryotherapy, because of the low methodological quality of the selected studies. However, the authors of the guideline add that, while this has not been proven, the available data do suggest that cryotherapy may partially prevent neuropathy symptoms and that its use appears to be reasonably safe. Perspective of clinicians and experts: The clinicians and experts consulted recognize: The important need to prevent symptoms of taxane-induced neuropathy; The lack of conclusive scientific evidence for the efficacy of cryotherapy due to the limited number of studies available and their low methodological quality; Although the results observed are mixed, some experts feel that cryotherapy is a promising preventive treatment, since it has few or no major adverse effects and can be stopped at any time without compromising the effectiveness of the cancer treatment. The need for better-quality studies before a position can be taken on the matter. UPDATE OF THIS STATE-OF-KNOWLEDGE REPORT: The advisability of updating this state-of-knowledge report will be assessed and determined on the basis of the results of certain ongoing clinical trials on this topic. The results of these trials are expected to be published starting in 2023-2024. An update may be necessary if there is a significant amount of new available data for any of the aspects examined in this state-of-knowledge report.

RebinynMC: Prophylaxie de routine chez les enfants et adolescents atteints d'hémophilie de type B / Rebinyn TM: prophylaxis in children and adolescents with hemophilia B

MANDAT: À la demande du fabricant Novo Nordisk Canda Inc., l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a procédé à l'évaluation du produit RebinynMC ou nanog bêta pegol, un facteur IX (FIX) recombinant humain pégylé. Au Canada, le nonacog bêta pégol est indiqué pour la maîtrise et la prévention des épisodes hémorragiques, la maîtrise et la prévention des saignements dans un contexte périopératoire et la prophylaxie de routine chez les adultes et les enfants atteints d'hémophilie B (déficit congénital en FIX ou maladie de Christmas). Cette évaluation concerne l'utilisation du nonacog bêta pegol « pour la prophylaxie de routine chez les enfants et les adolescents âgés de moins de 18 ans atteints d'hémophilie de type B, afin de prévenir les épisodes hémorragiques ou d'en réduire la fréquence ¼. Le nonacog bêta pegol a déjà été évalué à 2 reprises par l'INESSS pour une utilisation ponctuelle chez les adultes et les enfants en cas de saignement et pour la prophylaxie de routine chez les adultes. La présente évaluation est donc la 3e et elle concerne l'utilisation du nonacog bêta pegol pour l'indication de prophylaxie à long terme chez les enfants et adolescents. DÉMARCHE D'ÉVALUATION: Une revue des données issues de la littérature et de celles fournies par le fabricant a été réalisée afin d'évaluer l'efficacité, l'innocuité et l'efficience du nonacog bêta pégol. Des données contextuelles et expérientielles issues de la consultation d'experts ont également été mobilisées et intégrées. DIMENSION POPULATIONNELLE: L'hémophilie B est une maladie génétique rare et grave causée par un déficit en FIX de coagulation. Les formes sévères de la maladie se manifestent par des hémorragies spontanées et récurrentes pouvant mener à des dommages articulaires importants (hémarthroses) et des handicaps. Au Québec, on dénombre 83 patients traités pour un phénotype d'hémophilie de type B modéré ou sévère, dont environ 19 enfants ou adolescents âgés de moins de 18 ans. La prophylaxie par FIX de remplacement est le standard de soin pour les hémophiles de type B qui présentent un phénotype sévère et est débutée vers l'âge de 1 an. Celle-ci consiste en plusieurs injections intraveineuses hebdomadaires de FIX afin de prévenir les hémarthroses et les autres saignements spontanés. Cinq FIX de remplacement, dont 2 à action prolongée (AlprolixMC et IdelvionMC), sont actuellement inscrits à Liste des produits du système du sang du Québec et indiqués pour la prophylaxie de routine chez les enfants. Depuis environ un an, la levée des restrictions concernant l'accès aux FIX à demi-vie prolongée permet aux hémophiles de type B âgés de 12 ans et moins traités en prophylaxie à long terme d'avoir un accès sans restriction au FIX Alprolix. Malgré une bonne prise en charge de l'hémophilie B au Québec, le besoin de santé n'est que partiellement comblé par les traitements actuels. Outre le souhait d'un traitement curatif permanent, il existe un besoin pour un traitement dont l'administration serait moins contraignante. Des traitements offrant une meilleure prévention contre les arthropathies hémophiliques, les douleurs chroniques et le développement d'inhibiteurs sont également souhaitables. DIMENSION CLINIQUE: Les principales données sur l'efficacité et l'innocuité du nonacog bêta pégol pour une utilisation en prophylaxie de routine chez les enfants atteints d'hémophilie B reposent sur deux études pivots de phase III à devis ouvert, non contrôlées. Bien que ces études aient été jugées d'une qualité méthodologique modérée, les risques de biais liés au type de devis employé demeurent importants. Globalement, la qualité de la preuve relative à l'efficacité et à l'innocuité du nonacog bêta pegol pour une utilisation en prophylaxie de routine chez les enfants et adolescents atteints d'hémophilie B a été jugée très faible. Une étude canadienne en contexte réel de soins incluant quelques patients pédiatriques a également été considérée. DIMENSION SOCIOCULTURELLE: Perspective des experts: Au Québec, les enfants atteints d'hémophilie de type B et leur famille sont partie prenante des décisions relatives au choix du traitement et reçoivent de la part des professionnels de la santé toute l'information nécessaire à une prise de décision libre et éclairée. Dans ce contexte, en toute connaissance des risques potentiels liés au PEG et des autres options thérapeutiques disponibles, les experts anticipent une faible propension des parents à l'utilisation de RebinynMC chez leurs enfants hémophiles.

MANDATE: At the request of the manufacturer, Novo Nordisk Canada Inc., the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) evaluated Rebinyn™ (nonacog beta pegol), a pegylated recombinant human factor IX (FIX). In Canada, nonacog beta pegol is indicated for the control and prevention of bleeding episodes, the control and prevention of bleeding in the perioperative setting, and routine prophylaxis in adults and children with hemophilia B (congenital FIX deficiency, otherwise known as Christmas disease). This evaluation concerns the use of nonacog beta pegol "as routine prophylaxis in children and adolescents under 18 years of age with hemophilia B to prevent or reduce the frequency of bleeding episodes." Nonacog beta pegol was previously evaluated twice by INESSS for occasional use in adults and children for bleeding and as routine prophylaxis in adults. This is the third evaluation of this product and is focused on the use of nonacog beta pegol for the indication of long-term prophylaxis in children and adolescents. EVALUATION PROCESS: Literature data and the data provided by the manufacturer were reviewed to evaluate the efficacy, safety and cost-effectiveness of nonacog beta pegol. In addition, contextual and experiential data from expert consultations were mobilized and integrated. POPULATIONAL DIMENSION: Hemophilia B is a rare and serious genetic disorder caused by coagulation FIX deficiency. The severe forms of the disorder manifest as spontaneous and recurrent bleeding that can lead to significant joint damage (hemarthrosis) and disability. In Québec, there are 83 patients being treated for a moderate or severe hemophilia B phenotype, approximately 19 of whom are children or adolescents under 18 years of age. FIX replacement prophylaxis is the standard of care for type B hemophiliacs with a severe phenotype and is started around the age of 1 year. It consists of several weekly intravenous injections of FIX to prevent hemarthrosis and other spontaneous bleeding. Five replacement FIXs, including two long-acting products (Alprolix™ and Idelvion™), are currently listed on the Liste des produits du système du sang du Québec and indicated as routine prophylaxis in children. For about the past year, the lifting of restrictions on access to extended half-life FIXs has enabled type B hemophiliacs aged 12 years and under on long-term prophylaxis to have unrestricted access to FIX prophylaxis with Alprolix™. Despite the fact that hemophilia B is well managed in Québec, the health need is only partially met by the current treatments. In addition to the desire for a permanent curative treatment, there is a need for a treatment that would be less burdensome to administer. Treatments that offer better prevention of hemophilic arthropathies, chronic pain and the development of inhibitors are also desirable. CLINICAL DIMENSION: The main efficacy and safety data for nonacog beta pegol for use as routine prophylaxis in children with hemophilia B are based on two open-label, uncontrolled phase III pivotal studies. Although these studies were considered to be of moderate methodological quality, the risk of design bias is significant. Overall, the quality of the efficacy and safety evidence for nonacog beta pegol for use as routine prophylaxis in children and adolescents with hemophilia B was considered very low. A Canadian study in a real-life care setting that included some pediatric patients were also considered. SOCIOCULTURAL DIMENSION: Expert perspective: In Québec, children with hemophilia B and their families are involved in choice-oftreatment decisions and receive from health professionals all the information they need to make free and informed decisions. In this context, being aware of the potential risks associated with PEG and of the other available treatment options, the experts anticipate a low propensity among parents to choose Rebinyn™ as treatment for their hemophilic children.

Utilisation en contexte québécois des inhibiteurs de la tyrosine kinase du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) pour le traitement du cancer du poumon / Use of epidermal growth factor receptor (EGFR) tyrosine kinase inhibitors for the treatment of lung cancer in the québec contex

LE POTENTIEL DES DONNÉES CLINICO-ADMINISTRATIVES POUR AMÉLIORER LES PRATIQUES EN CANCÉROLOGIE: L'INESSS a entrepris un vaste chantier en trois volets pour explorer le potentiel des données clinico-administratives comme levier d'amélioration des pratiques en cancérologie. Les présents travaux font référence au deuxième volet, et portent sur l'évaluation de la valeur des thérapies innovantes en contexte réel québécois. ILS ONT POUR OBJECTIFS: de brosser un portrait de l'utilisation des inhibiteurs de la tyrosine kinase du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR-ITK) au Québec; d'estimer la survie globale des personnes qui reçoivent un EGFR-ITK pour le traitement du cancer du poumon, dans trois indications, et de déterminer si ces résultats sont similaires à ceux rapportés dans les études publiées; d'apprécier l'état des pratiques au Québec et de déterminer des pistes d'amélioration. LES DONNÉES CLINICO-ADMINISTRATIVES: UTILES POUR L'ÉVALUATION DES THÉRAPIES INNOVANTES: Les travaux réalisés montrent qu'il est possible de brosser un portrait de l'utilisation de certaines thérapies innovantes et d'estimer leur valeur en contexte réel québécois à l'aide des banques de données clinico-administratives. Cependant, il convient de retenir les deux points suivants : certains renseignements utiles ne sont pas disponibles, limitant ainsi les types de thérapies et les indications qui peuvent être évaluées, de même que les méthodes d'évaluation qui peuvent être appliquées; un délai relativement important peut être nécessaire pour obtenir des résultats d'une précision raisonnable sur la survie globale médiane. Pour ces travaux, une cohorte globale constituée des personnes qui ont reçu un EGFR-ITK entre le 1er avril 2001 et le 31 mars 2019 a d'abord été créée, puis trois cohortes correspondant aux indications d'intérêt ont été constituées. ACCÉLÉRER L'ACCÈS AUX NOUVELLES THÉRAPIES: Les analyses suggèrent qu'environ cinq ans ont été nécessaires avant la pleine intégration des EGFR-ITK dans la pratique québécoise. Certains cliniciens semblent toutefois avoir été particulièrement proactifs pour intégrer l'osimertinib à leur pratique. Quelques pistes devraient être envisagées pour accélérer l'accès aux nouvelles thérapies, plus particulièrement lorsque les critères d'admissibilité s'appuient sur de nouveaux paradigmes : prévoir des corridors de services pour faciliter l'accès aux tests compagnons dans toutes les régions du Québec, de même que des ressources pour livrer les résultats dans un délai approprié; améliorer la diffusion de l'information sur la disponibilité des nouvelles thérapies auprès des gestionnaires et des cliniciens; favoriser la diffusion de cette même information auprès des patients et associations de patients. ACCÉLÉRER L'ACCÈS AUX NOUVELLES THÉRAPIES: Les analyses suggèrent qu'environ cinq ans ont été nécessaires avant la pleine intégration des EGFR-ITK dans la pratique québécoise. Certains cliniciens semblent toutefois avoir été particulièrement proactifs pour intégrer l'osimertinib à leur pratique. Quelques pistes devraient être envisagées pour accélérer l'accès aux nouvelles thérapies, plus particulièrement lorsque les critères d'admissibilité s'appuient sur de nouveaux paradigmes : prévoir des corridors de services pour faciliter l'accès aux tests compagnons dans toutes les régions du Québec, de même que des ressources pour livrer les résultats dans un délai approprié; améliorer la diffusion de l'information sur la disponibilité des nouvelles thérapies auprès des gestionnaires et des cliniciens; favoriser la diffusion de cette même information auprès des patients et associations de patients. DES PERSPECTIVES PROMETTEUSES: Le troisième volet de ce chantier exploratoire est en cours. À terme, les résultats les plus utiles des trois volets de ce projet pourront être mis à jour sur une base régulière, d'autres questions visant à améliorer les soins pourront être abordées et les méthodes développées pour l'étude du cancer du poumon pourront éventuellement être adaptées à d'autres types de cancer.

Injections de vitamine C à haute dose chez les patients atteints d'un cancer au Québec / High-dose vitamin c injections for cancer patients in Quebec

INTRODUCTION: Des études observationnelles réalisées à la fin des années 1970 ont rapporté une augmentation de la survie globale et de la qualité de vie chez des patients atteints de différents types de cancer en phase terminale traités avec des injections de vitamine C à haute dose. D'autres publications ont rapporté que les niveaux plasmatiques de vitamine C chez les patients atteints d'un cancer étaient diminués en comparaison avec ceux de personnes non atteintes d'un cancer, et que ces niveaux étaient variables selon la sévérité et le stade de la maladie. Ces résultats ont mené à formuler l'hypothèse que l'administration intraveineuse de la vitamine C à haute dose pourrait rétablir ou surélever les niveaux plasmatiques de celle-ci chez les patients atteints d'un cancer, et avoir un effet bénéfique sur leur survie et leur qualité de vie. Depuis, de nombreuses études cliniques et précliniques en laboratoire (modèles cellulaires et animaux) ont évalué si la vitamine C à des concentrations très élevées pouvait, par l'action de différents mécanismes cellulaires, exercer une activité anticancéreuse ou encore accroitre l'efficacité des traitements antinéoplasiques. CONTEXTE: Soutenues par une plausibilité biologique apparente et des demandes de la part des patients, des proches aidants et des praticiens, deux pétition

INTRODUCTION: Observational studies in the late 1970s reported increased overall survival and quality of life in patients with various types of terminal cancer treated with high-dose vitamin C injections. Other publications reported that plasma levels of vitamin C in cancer patients were decreased compared to those of non-cancer patients, and that these levels would vary depending on the severity and stage of the disease. These results led to the hypothesis that high-dose intravenous administration of vitamin C could restore or elevate plasma levels of vitamin C in cancer patients and have a beneficial effect on their survival and quality of life. Since then, many clinical and preclinical laboratory studies (cellular and animal models) evaluated whether vitamin C at very high concentrations could, through the action of different cellular mechanisms, exert anticancer activity or increase the effectiveness of antineoplastic treatments. CONTEXT: Supported by apparent biological plausibility and requests from patients, caregivers, and practitioners, two petitions were submitted to the Québec National As

Pertinence de l'exigence d'un essai préalable avec un immunosuppresseur dans les indications de paiement des médicaments biologiques: gastroentérologie et dermatologie / Relevance of the prerequisite of the use of an immunosuppressant drug for the coverage of biologic agents (gastroenterology and dermatology)

INTRODUCTION: Au cours des dernières années, les médicaments biologiques se sont ajoutés à l'arsenal thérapeutique des maladies inflammatoires chroniques. Afin d'assurer un usage responsable de ces agents coûteux, leur paiement est actuellement autorisé suivant l'essai préalable de certains traitements conventionnels, notamment des immunosuppresseurs, à moins d'intolérances ou de contre-indications. Toutefois, des associations médicales en gastroentérologie et en dermatologie font état d'un décalage entre les indications de paiement des médicaments biologiques et les meilleures pratiques cliniques. Actuellement, lorsque l'utilisation des médicaments biologiques sans l'essai préalable des immunosuppresseurs est requise, une assistance par un programme de soutien aux patients et aux patientes pourrait être offerte par les fabricants des médicaments biologiques, selon certaines conditions. Dans le traitement des maladies inflammatoires de l'intestin, l'utilisation précoce des médicaments biologiques par le biais de ces programmes de soutien semble être une pratique bien établie et largement répandue depuis plusieurs années. Avec l'entrée en vigueur en avril 2021 de l'article 80.2 de la Loi sur l'assurance médicaments, lequel interdit le paiement ou le remboursement d'un médicament ou d'une fourniture dont le paiement est couvert par le régime général d'assurance médicaments, des associations médicales ont partagé des préoccupations quant à l'accès des médicaments biologiques sans l'essai préalable des immunosuppresseurs au ministère de la Santé et des Services Sociaux (MSSS). Notons que les médicaments biologiques, qu'ils soient de référence ou biosimilaires, font actuellement partie des exceptions prévues au règlement. Afin d'évaluer la pertinence des préalables de traitement dans les indications de paiement des médicaments biologiques, le MSSS a demandé à l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) de mobiliser les savoirs quant à la place des immunosuppresseurs et des médicaments biologiques dans les domaines de la gastroentérologie et de la dermatologie. MÉTHODOLOGIE: Tout d'abord, les indications de paiement des médicaments biologiques inscrits sur les listes de médicaments du Québec (ou dont la décision du ministre est en attente) ont été comparées à celles des autres provinces canadiennes. Ensuite, une revue rapide de la littérature a été réalisée pour répertorier notamment les recommandations des guides de pratique clinique (GPC) concernant la place des médicaments biologiques et des immunosuppresseurs dans la prise en charge de la maladie de Crohn chez l'adulte et l'enfant, de la colite ulcéreuse chez l'adulte et du psoriasis en plaques chez l'adulte. Finalement, les savoirs expérientiels et contextuels ont été recueillis par l'intermédiaire d'une invitation à recevoir des commentaires sur le plan de travail de l'INESSS et d'une consultation d'experts comprenant des gastroentérologues et des dermatologues. RÉSULTATS: Les GPC retenus dans les travaux relatent le manque d'étude de bonne qualité évaluant le moment optimal pour l'introduction des médicaments biologiques dans le traitement. Néanmoins, selon les données disponibles et le degré de valorisation de plusieurs autres facteurs, y compris les risques de complications, la gravité de la maladie, la réponse aux traitements antérieurs et les coûts, les sociétés savantes ont émis des recommandations concernant diverses séquences de traitement avec les médicaments biologiques, autant avant que suivant un traitement par les immunosuppresseurs. Pour le traitement des maladies inflammatoires de l'intestin, la plupart des GPC sélectionnés présentent des recommandations au sujet de l'utilisation des médicaments biologiques suivant un traitement conventionnel, lequel inclut l'acide 5-aminosalicylique (5-ASA) et (ou) les corticostéroïdes et (ou) les immunosuppresseurs. Plusieurs GPC font toutefois également état d'un changement de paradigme vers l'utilisation des médicaments biologiques en première intention de traitement, particulièrement chez les personnes qui ont des facteurs de risque de mauvais pronostic, afin de prévenir les complications, l'hospitalisation et le recours à la chirurgie. Très peu d'essais ont comparé l'efficacité des médicaments biologiques par rapport à celle des immunosuppresseurs, et ceux répertoriés ne sont pas représentatifs de la pratique clinique actuelle avec les médicaments biologiques. Les immunosuppresseurs sont généralement recommandés pour le maintien de la rémission et pourraient constituer une option de traitement acceptable suivant l'atteinte d'une rémission par les corticostéroïdes, mais leur utilisation suscite des préoccupations liées à leur innocuité, notamment le risque de lymphome T hépatosplénique associé aux thiopurines, telles l'azathioprine et la mercaptopurine. Pour le traitement du psoriasis en plaques, les recommandations issues des GPC sélectionnés concernant la place des médicaments biologiques dans le traitement sont peu nombreuses. Néanmoins, tous les GPC retenus s'accordent pour recommander l'utilisation des médicaments biologiques suivant un traitement par les agents de rémission systémiques conventionnels, lesquels incluent les immunosuppresseurs (principalement la cyclosporine et le méthotrexate) et l'acitrétine. Un GPC suggère également l'introduction précoce des médicaments biologiques dans des situations particulières. L'efficacité différentielle entre les médicaments biologiques et les agents de rémission systémiques conventionnels relève principalement de comparaisons indirectes. Une méta-analyse en réseau réalisée par le groupe Cochrane rapporte que la plupart des médicaments biologiques serait plus efficace que les agents de rémission systémiques conventionnels pour atteindre une réduction d'au moins 90 % sur le Psoriasis Area and Severity Index (PASI90). Par ailleurs, des enjeux d'innocuité sont liés aux agents de rémission systémiques conventionnels : le traitement continu par la cyclosporine n'est pas recommandé en pratique au-delà d'un an en raison des risques de néphrotoxicité, l'acitrétine pouvant causer des effets muco-cutanés et le méthotrexate, entraîner une hépatotoxicité. PERSPECTIVE DES EXPERTS ET AUTRES PARTIES PRENANTES: Pour le traitement des maladies inflammatoires de l'intestin, malgré l'absence de données de bonne qualité entre les immunosuppresseurs et les médicaments biologiques, les experts consultés estiment, selon leur expérience clinique, que les médicaments biologiques présentent une efficacité supérieure et un profil d'innocuité favorable par rapport aux immunosuppresseurs. Dans ce contexte, ils considèrent que l'essai des immunosuppresseurs avant l'autorisation des médicaments biologiques expose les patients à des risques de toxicité, de progression de la maladie et de complications. Afin d'éviter ces risques aux personnes qui en font usage, les cliniciens rapportent que l'utilisation des médicaments biologiques sans l'essai préalable des immunosuppresseurs par l'intermédiaire des programmes de soutien aux patients financés par les fabricants est une pratique bien établie au Québec depuis plusieurs années. En dermatologie, les cliniciens rapportent que les préalables de traitement dans les indications de paiement des médicaments biologiques pour le traitement du psoriasis en plaques pourraient forcer le choix d'options thérapeutiques souvent inappropriées pour les patients. Ils mentionnent que seul le méthotrexate dispose d'une réelle place dans le traitement du psoriasis en plaques modéré à grave. Les cliniciens reconnaissent que les délais engendrés par l'essai préalable d'au moins deux agents de rémission systémiques conventionnels, tel que requis actuellement dans les indications de paiement des médicaments biologiques, n'influencent pas le pronostic vital des patients. Toutefois, ils jugent important d'adapter le traitement à la condition particulière des personnes qui en font usage afin de réduire les plaques de psoriasis tout en limitant la survenue d'effets indésirables. CONCLUSIONS: Le moment optimal pour l'introduction des médicaments biologiques par rapport aux immunosuppresseurs dans les domaines de la gastroentérologie et de la dermatologie n'a pas été évalué dans des études de bonne qualité. Ainsi, les présents travaux démontrent une inadéquation entre la pratique clinique actuelle en gastroentérologie et les données probantes de bonne qualité disponibles. À ce propos, l'expérience clinique acquise au cours des dernières années avec les médicaments biologiques dans le traitement des maladies inflammatoires de l'intestin a mené les gastroentérologues à préconiser leur utilisation sans l'essai préalable des immunosuppresseurs. Les cliniciens estiment que l'exigence d'un traitement antérieur par les immunosuppresseurs dans les indications de paiement des médicaments biologiques pour le traitement des maladies inflammatoires de l'intestin devrait être retirée, principalement puisque les immunosuppresseurs retarderaient la guérison et exposeraient les patients à des risques de toxicité et de complications non négligeables, selon eux. Bien que la situation soit quelque peu différente en dermatologie, les cliniciens consultés soutiennent également le retrait de cette exigence pour le psoriasis en plaques.

INTRODUCTION: Over the past few years, biologic agents have been included in the therapeutic arsenal for treating chronic inflammatory diseases. To ensure responsible use of these costly drugs, their payment is currently only authorized following the use of conventional treatments (notably immunosuppressants), except in the presence of intolerances or contraindications. However, medical associations in gastroenterology and dermatology report a disconnect between coverage information for biologic agents and best clinical practices. At present, when biologic agents must be used without any prior trials of immunosuppressants, patients can, under certain conditions, receive assistance from biologic drug manufacturers for access through a patient support program. In the treatment of inflammatory bowel diseases, the early use of biologic agents through such support programs appears to be an established and widespread practice for several years. With the coming into force of section 80.2 of the Act respecting prescription drug insurance in April 2021, which prohibits the payment or reimbursement of a medication or supply covered by the Public Prescription Drug Insurance Plan, medical associations shared their concerns regarding access to biologic agents without any prior trials of immunosuppressants with the Ministère de la Santé et des Services sociaux (department of health issues and social services) (MSSS). It bears noting that biologic agents, whether they are reference products or biosimilars, are included in the exceptions provided for under the regulation. To assess the relevance of the prerequisite of the use of an immunosuppressant for the coverage of biologic agents, the MSSS asked the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) to draw on the existing knowledge regarding the role of immunosuppressants and biologic agents in gastroenterology and dermatology. METHODOLOGY: First, coverage information for biologic agents listed on Québec drug formulary (or for which the Minister's decision is pending) was compared with that in other Canadian provinces. Then, a rapid review of the literature was performed to identify CPG (Clinical practice guidelines) recommendations regarding the place of biologic agents and immunosuppressants in the treatment algorithm of Crohn's disease in adults and children, ulcerative colitis in adults and plaque psoriasis in adults. Lastly, experiencebased and contextual knowledge was gathered through an invitation to receive feedback on the INESSS' work plan and from a consultation panel including gastroenterologists and dermatologists. RESULTS: The CPGs selected report a lack of quality studies on the best timing for incorporating biologic agents into a treatment plan. However, according to available data and the importance of several other factors, including the risk of complications, the severity of the illness, the response to previous treatments and the associated costs, learned societies made recommendations regarding various sequences of treatment with biologic agents, both before and after a treatment with immunosuppressants. For the treatment of inflammatory bowel diseases, most of the CPGs selected comprise recommendations as to the use of biologic agents following a conventional treatment that includes 5-ASA (aminosalicylic acids) and/or corticosteroids and/or immunosuppressants. Numerous CPGs, however, report a paradigm shift towards the use of biologic drugs as the front-line treatment, especially for persons at risk of a poor prognosis, to prevent complications, hospitalization and the need for surgery. Very few clinical trials have compared the efficacy of biologic agents and immunosuppressants, and the ones reported are not representative of current clinical practices with biologic agents. Immunosuppressants are generally recommended to maintain complete remission and could prove an acceptable treatment option once remission is achieved with corticosteroids; however, concerns associated with their safety have been raised, notably regarding the risk of hepatosplenic T-cell lymphoma due to thiopurines, such as azathioprine and mercatopurine. There are few recommendations in the selected CPGs regarding the role of biologic drugs in the treatment of plaque psoriasis. However, all of the CPGs selected agree in recommending the use of biologic drugs following a treatment with conventional systemic agents, which include immunosuppressants (primarily cyclosporine and methotrexate) and acitretin. One CPG also suggests resorting to the early use of biologic agents in special situations. The differential efficacy of biologic drugs and conventional systemic agents was mainly established through indirect comparisons. A network meta-analysis performed by Cochrane reports that most biologic drugs would be more effective than conventional systemic agents at achieving a decrease of at least 90% on the Psoriasis Area and Severity Index (PASI90). In addition, conventional systemic agents have certain safety issues: ongoing treatment with cyclosporine is not recommended beyond one year given the risks of nephrotoxicity, acitretin can cause mucocutaneous effects and methotrexate can induce hepatotoxicity. OPINIONS OF EXPERTS AND OTHER STAKEHOLDERS: For the treatment of inflammatory bowel diseases, despite the lack of quality data on immunosuppressants and biologic agents, the experts consulted believe, based on their clinical experience, that biologic agents offer a superior efficacy and a more favourable safety profile compared to immunosuppressants. Given this, they also consider that requiring a trial with an immunosuppressant before allowing the use of a biologic agent exposes patients to risks, among them toxicity, disease progression and complications. To avoid such risks, clinicians report that the use of biologic agents without the prior use of immunosuppressants through manufacturer-funded patient support programs is a wellestablished practice in Québec since many years. Clinicians in the field of dermatology report that the inclusion of preliminary treatments for the coverage of biologic agents in plaque psoriasis could result in patients being inappropriately treated. They mention that among the systemic drugs listed as prerequisite (acitretin, cyclosporin and methotrexate), methotrexate is the preferred agent for treating moderate to severe plaque psoriasis. The clinicians acknowledge that the delays resulting from the trial of at least two traditional systemic agents, as currently required in the coverage information for biologic agents, is not life-threatening for patients. However, they do believe that the treatment should be tailored based on the specific condition of the persons who benefit from it, to reduce psoriatic plaques while limiting the occurrence of adverse effects. CONCLUSIONS: The optimal timing for the introduction of biologics agents versus immunosuppressants in the field of gastroenterology and dermatology has not been assessed in good quality studies. Current research illustrates a discrepancy between actual clinical practices in gastroenterology and the quality evidence-based data available. The clinical experience using biologic drugs to treat inflammatory bowel diseases acquired over the past few years has led gastroenterologists to favour their use without a preliminary treatment with immunosuppressants. Clinicians consider that requiring such a prior treatment with immunosuppressants in the payment indications of biologic drugs for inflammatory bowel diseases should be ceased, mainly because immunosuppressants delay healing and expose patients to risks that include toxicity and non-negligeable complications. And while the circumstances are somewhat different in the field of dermatology, the clinicians consulted also support the removal of this requirement from payment indications of biologic drugs in the case of plaque psoriasis. Given a lack of data, this work did not evaluate the economic impact of withdrawing the requirement regarding prior treatment with immunosuppressants from the coverage information for biologic agents. This would likely generate a significant increase in costs, but the amounts involved should be compared to the cost of complications and other avoidable consequences. It should also be noted that a large portion of these costs are currently borne by the manufacturers, through patient support programs.

Évaluation des systèmes de pompes à insuline chez les patients atteints du diabète de type 1 / Assessment of insulin pump systems for type 1 diabetes patients

MANDAT: L'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a reçu le mandat du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) de produire un avis sur la valeur des systèmes de pompes à insuline au sein de la couverture du régime public pour les patients adultes atteints de diabète de type 1 (DT1). Dans le but d'éclairer la prise de décision, l'INESSS a également procédé à l'évaluation clinique et économique des pompes disponibles pour la population pédiatrique. DÉMARCHE DE L'ÉVALUATION: L'évaluation a été réalisée selon une approche basée sur l'appréciation globale de la valeur préconisée par l'Institut. Une revue rapide de la littérature a été réalisée pour repérer les données probantes et compléter l'information transmise par les fabricants. Les savoirs contextuels et expérientiels ont été recueillis par l'intermédiaire de consultations d'experts, de patients et proches aidants, utilisateurs et non-utilisateurs de la technologie à l'étude. L'ensemble des savoirs mobilisés et intégrés a été présenté au Comité scientifique de l'évaluation des médicaments aux fins d'inscription (CSEMI) en vue de l'élaboration des recommandations. BESOINS DE SANTÉ: Le DT1 est une maladie chronique qui nécessite une insulinothérapie intensive et une gestion constante des taux de glucose. Ce trai

MANDATE: The Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) was mandated by the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) to evaluate insulin pumps and their public coverage for adult patients with type 1 diabetes (T1D). With a view to promoting an informed decision-making process, the INESSS also conducted a clinical and economic assessment of the insulin pumps available to the pediatric population. ASSESSMENT PROCESS: The evaluation was performed by adopting an approach based on the overall assessment of value favoured by the INESSS. A quick review of the literature was done, to obtain evidence-based data and supplement the information provided by manufacturers. Background and experience-based knowledge were gathered by reaching out to experts, patients and caregivers, as well as users and non-users of the technology in question. All of the information obtained, once integrated, was submitted to the Comité scientifique de l'évaluation des médicaments aux fins d'inscription (CSEMI) so that recommendations could be developed. HEALTH NEEDS: Type 1 diabetes is a chronic disease that requires intensive insulin therapy and ongoing man

Stratégies de priorisation des patients en attente d'une coloscopie après un résultat positif au test immunochimique de recherche de sang occulte dans les selles (RSOSi) / Strategies for prioritizing patients awaiting colonoscopy after a positive immunochemical fecal occult blood test (iFOBT) result

CONTEXTE Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une demande du ministère de la Santé et des Services sociaux. L'objectif était de réaliser une recension des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Vu la nature de cette réponse, les constats qui en découlent ne reposent pas sur une évaluation de la qualité méthodologique des études avec une méthode systématique ou sur un processus de consultation élaboré. Le produit livré consiste en une réponse rapide. Aucune recommandation n'a été formulée par l'INESSS relativement aux constats énoncés. PRÉSENTATION DE LA DEMANDE: Le cancer colorectal (CCR) est la deuxième cause de mortalité par cancer au Québec, après le cancer du poumon. La Société canadienne du cancer (SCC) estime qu'en 2020, au Québec, 7 000 nouveaux cas de CCR auront été diagnostiqués et 2 700 décès associés à ce cancer auront été enregistrés [SCC, 2020]. Le CCR se développe suivant une accumulation graduelle de changements génétiques et épigénétiques qui mènent à la transformation de la muqueuse du colon normale en un cancer invasif. La plupart des cas de CCR se développent à partir d'adénomes bénins et évoluent vers des adénocarcinomes malins durant une période qui varie entre 10 et 15 ans [Binefa et al., 2014]. Le CCR est souvent asymptomatique aux stades précoces et il reste non diagnostiqué jusqu'aux stades avancés où le pronostic devient défavorable. Détecté à un stade précoce, le CCR peut être traité et guéri, le taux de survie à 5 ans approchant 90 % [Simon, 2016]. L'introduction de programmes de dépistage du CCR a contribué à réduire la mortalité due à ce cancer dans les pays développés [Rosello et al., 2019]. En 2010, le ministère de la Santé et des Services sociaux a amorcé le Programme québécois de dépistage du cancer colorectal (PQDCCR) dont l'objectif est d'accroître l'accès aux tests de dépistage et de réduire la mortalité associée à cette maladie. Ce programme recommande la recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) tous les deux ans pour les personnes âgées de 50 à 74 ans, asymptomatiques et sans autre facteur de risque. Le test immunochimique de recherche de sang occulte dans les selles (RSOSi, aussi appelé FIT test) est disponible au Québec depuis 2013, en remplacement du test de RSOS au gaïac (RSOSg). Le seuil de positivité du test de RSOSi adopté au Québec est de 175 ng hémoglobine (Hb)/mL1 [INESSS, 2012]. Lorsque le résultat du test de RSOSi indique la présence de sang dans les selles, une coloscopie est recommandée pour préciser le diagnostic [MSSS, 2018]. La priorisation des patients pour l'accès à la coloscopie est faite en attribuant un rendez-vous qui tient compte de la priorité clinique, et ensuite de la date de réception de la requête par le centre hospitalier (formulaire AH 702). Les patients dont le résultat du test de RSOSi est positif sont jugés de priorité 3 (P3) (échelle à cinq niveaux [MSSS, 2018]), et ils devraient avoir accès à la coloscopie dans un délai maximal de 60 jours. Le délestage de plusieurs activités cliniques en raison de la pandémie de la COVID-19 a eu un impact important sur plusieurs activités médicales, dont le dépistage du CCR. Le délestage des activités en endoscopie a fortement diminué l'accès à la coloscopie et à l'investigation de ce cancer. Une diminution de près de 72 500 coloscopies a été observée durant l'année financière 2020-2021 par rapport à l'année 2019-2020 [MSSS, 2021]. En novembre 2021, un peu moins de 120 000 personnes étaient en attente d'une coloscopie, dont 65 % étaient hors délai depuis plusieurs mois (plus de 60 jours). À la même époque, le nombre de requêtes primaires (premiers examens) hors délai était près de trois fois plus élevé de celui de l'année prépandémie. Ainsi, 31 070 requêtes dépassaient le délai d'attente maximal comparativement à 11 894 requêtes à la même période de l'année prépandémie. À cela s'ajoute une baisse d'environ 160 000 du nombre de tests de RSOSi observée en 2020-2021 par rapport à l'année précédente [MSSS, 2021]. Une demande supplémentaire en coloscopie est donc à prévoir à l'occasion du rattrapage des listes d'attente associées à ces tests. MÉTHODOLOGIE: Questions d'évaluation: Quelles sont les différentes stratégies de priorisation des patients qui présentent un résultat de test RSOSi positif dans l'investigation du CCR dans un contexte de délais importants attribuables aux listes d'attente? Deux types de priorisation ont été recherchés : priorisation des patients basée sur le résultat quantitatif du test de RSOSi; priorisation des patients basée sur des caractéristiques autres que le résultat quantitatif du test de RSOSi (âge, sexe, biomarqueurs). Quelles sont les retombées cliniques d'une priorisation de l'investigation: pour les patients (CCR détectés et non détectés, CCR détectés à un stade précoce et avancé, survie)? Quel est l'impact du délai entre la coloscopie et le test de RSOSi sur l'incidence de CCR, de CCR avancé et de décès associés à la maladie? Dimension organisationnelle: Quelles sont les retombées organisationnelles de différentes stratégies de priorisation des patients sur les ressources hospitalières (nombre de coloscopies évitées et à réaliser, effet sur la liste d'attente)? Stratégie de repérage de l'information Scientifique: La stratégie de recherche et le repérage des documents tirés de la littérature scientifique ont été réalisés le 20 juillet 2021 en collaboration avec un conseiller en information scientifique. La recherche a été effectuée dans les bases de données bibliographiques MEDLINE, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, Health Technology Assessment et NHS Economic Evaluation Database en employant les mots clés listés à l'annexe A. Une mise à jour des stratégies de repérage a été effectuée périodiquement jusqu'au dépôt de la version préliminaire du document. Les listes de références des documents retenus ont été consultées afin de repérer d'autres études pertinentes que la stratégie de recherche de la littérature aurait pu omettre. Les liens similar articles et cited by de l'interface PubMed ont été consultés pour chacune des publications scientifiques ainsi que des revues narratives pertinentes. RÉSULTATS: Le seuil de positivité du test de RSOSi adopté au Québec pour le dépistage du CCR est de 175 ng Hb/mL [INESSS, 2012]. La technologie utilisée au Québec est le OC-Sensor®. Des technologies différentes, comme le test FOB Gold, sont aussi utilisées dans d'autres juridictions. Bien que les protocoles d'utilisation soient différents entre les technologies, le résultat obtenu permet d'évaluer la présence de sang dans les selles. Une méta-analyse (quatre études; n = 4 126) a évalué la performance du test de RSOSi pour la détection du CCR en contexte de dépistage populationnel à des seuils inclus entre 100 et 200 ng Hb/mL. La sensibilité et la spécificité rapportées ont été respectivement de 81 % (IC 95 % 46-91) et de 94 % (IC 95 % 92-95) [Stonestreet et al., 2019]. Dans la perspective d'une priorisation pour la coloscopie de groupes de patients dont le résultat au test est positif en privilégiant des seuils plus élevés, la performance du test de RSOSi à des seuils supérieurs à 175 ng Hb/mL a été investiguée en contexte de dépistage du CCR. Des caractéristiques relatives à la performance du test précité ont été évaluées, notamment la sensibilité et la spécificité.

Radiothérapie adjuvante pour le traitement du cancer du sein de stade précoce: efficacité et innocuité d'une irradiation complète du sein en 5 fractions (ultrahypofractionnement) / Adjuvant radiation therapy for treatment early-stage breast cancer: efficacy and safety of whole breast irradiation in 5 fractions (ultrahypofractionation)

CONTEXTE: Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés par l'INESSS en concertation avec le Comité de l'évolution des pratiques en oncologie (CEPO) dans une volonté d'évaluer les plus récentes données publiées en lien avec les pratiques de la radiothérapie pour le traitement du cancer du sein de stade précoce. L'objectif est de réaliser une recension des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Depuis quelques années, le traitement standard du cancer du sein de stade précoce repose sur la chirurgie conservatrice suivie d'une radiothérapie hypofractionnée en 15 ou 16 fractions (40 - 42,5 Gy) et d'un traitement systémique au besoin. L'administration d'un traitement à fractionnement réduit (15 - 16 fractions) a permis de diminuer le nombre de visites en milieu de soins, l'utilisation des équipements d'irradiation et des ressources humaines par patient, ainsi que les coûts associés au traitement d'irradiation, sans que l'efficacité clinique et l'innocuité ne soient compromises comparativement au fractionnement de 50 Gy en 25 fractions. Une réduction supplémentaire du fractionnement (ultra-hypofractionnement en 5 fractions) pourrait accroitre ces bénéfices si l'efficacité clinique et l'innocuité ne sont pas compromises. PRÉSENTATION DE LA DEMANDE: Au Canada, le cancer du sein est la néoplasie la plus fréquente et la deuxième plus importante cause de décès par cancer chez la femme. Il représente 25 % de tous les