Dosage d'un panel d'anticrises de nouvelle génération par LC-MS/MS / Dosing of a New Generation Anti-Seizure Panel by LC-MS/MS

INTRODUCTION: Une demande d'introduction d'une nouvelle analyse au Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (ci-après nommé « Répertoire ¼) a été effectuée par le Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) et transmise à l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) selon le mécanisme d'évaluation des nouvelles analyses de biologie médicale. Le mandat confié vise à évaluer le dosage d'un panel d'anticrises de nouvelle génération par chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse en tandem (LC-MS/MS) dans le cadre du suivi thérapeutique de l'épilepsie. Étant donné que ce test ne figure pas dans le Répertoire, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) juge nécessaire que la pertinence de cette analyse soit évaluée. MÉTHODOLOGIE: La démarche d'évaluation comprend une revue de la documentation scientifique, une recherche de la littérature grise et des consultations menées auprès de cliniciens et d'autres parties prenantes. La méthodologie a été déployée autour de sept questions d'évaluation, portant notamment sur les dimensions socioculturelle, populationnelle, clinique (validité clinique et utilité clinique), organisationnelle et économique (efficience et impact budgétaire). Une revue de la littérature économique a été réalisée ainsi qu'une évaluation de la possibilité d'effectuer une modélisation économique pour mesurer l'efficience du dosage des anticrises de nouvelle génération par LC-MS/MS. Une analyse d'impact budgétaire considérant les coûts liés à l'introduction du dosage des anticrises de nouvelle génération par LC-MS/MS au Répertoire a été réalisée. Les coûts ont été projetés sur un horizon temporel de trois ans selon la perspective du système de soins de santé. L'ensemble des données scientifiques, contextuelles et expérientielles a été interprété et synthétisé sous la forme de constats afin de guider le processus de délibération du Comité délibératif permanent (CDP) - Approches diagnostiques et dépistage en vue de l'élaboration de recommandations. CONTEXTE DE L'ÉVALUATION: L'épilepsie entraîne des conséquences neurologiques, cognitives, psychologiques et sociales importantes pour les personnes qui en sont atteintes. Le traitement de l'épilepsie est essentiellement pharmacologique. Selon les individus, les médicaments peuvent avoir une efficacité, une innocuité et des effets indésirables variables. Il s'avère donc nécessaire de surveiller l'évolution de cette maladie et d'adapter la prise en charge adéquatement. Un recours au suivi thérapeutique par dosage des anticrises est de plus en plus recommandé. Toutefois, de nombreux autres anticrises largement utilisés ne bénéficient d'aucune procédure de dosage officiellement inscrite au Répertoire. À ce jour, au Québec, le Répertoire ne contient que deux tests correspondant aux dosages des anticrises de nouvelle génération, soit la lamotrigine (30690) et le clobazam (30660). DIMENSION SOCIOCULTURELLE: Le Guide de pratique clinique du gouvernement de l'Ontario sur la prise en charge de l'épilepsie et d'autres documents similaires issus de sociétés savantes à l'international mentionnent que le suivi thérapeutique des anticrises repose sur le jugement clinique du médecin traitant. Bien qu'il ne soit pas recommandé de le faire systématiquement pour tous les patients, le suivi thérapeutique devrait être considéré lorsque les crises ne sont pas contrôlées, qu'une condition altérant la pharmacocinétique comme une grossesse est présente ou encore lorsqu'une toxicité ou une non-observance est suspectée. DIMENSION POPULATIONNELLE: L'épilepsie touche environ 300 000 personnes au Canada et est diagnostiquée à tout âge. L'épilepsie augmente les risques de blessures et de décès prématuré, peut perturber le sommeil, affecter le choix de carrière, limiter la pratique d'activité physique et restreindre le droit de conduire. La stigmatisation liée à l'épilepsie est un défi considérable pour certains patients, ce qui a des répercussions sur leur qualité de vie globale. Les médicaments anticrises demeurent la base du traitement de l'épilepsie. Ils permettent de réduire la fréquence des crises tout en offrant une meilleure qualité de vie aux patients. La concentration plasmatique efficace varie d'un individu à l'autre et ne se retrouve pas nécessairement à l'intérieur d'une plage de référence. Dans ce contexte, l'identification d'une concentration individuelle plasmatique pourrait être souhaitée. Les anticrises ont des effets indésirables qui peuvent gêner la vie quotidienne et doivent être considérés dans la prise en charge. Au Québec, l'offre actuelle de tests pour effectuer le suivi thérapeutique des anticrises de nouvelle génération ne répond pas à la demande des cliniciens. En effet, plusieurs de ces médicaments ne sont pas dosés et le temps réponse pour obtenir le résultat du dosage de ceux qui le sont est jugé inacceptable. DIMENSION CLINIQUE: Malgré un niveau de preuve généralement faible, les études sélectionnées ont indiqué que le dosage des anticrises de nouvelle génération dans le cadre du suivi thérapeutique offrirait quelques avantages cliniques, notamment un meilleur contrôle des crises ou une diminution des effets indésirables. Cela pourrait être particulièrement avantageux pour les patients présentant une variabilité pharmacocinétique accrue, comme les enfants, les personnes âgées, les femmes enceintes et les patients atteints de comorbidités. À la lumière de la littérature scientifique repérée et de l'opinion des experts, la LC-MS/MS est considérée comme une méthode de référence pour effectuer le dosage des anticrises de nouvelle génération à partir d'échantillons de sérum ou de plasma. DIMENSION ORGANISATIONNELLE: La LC-MS/MS offre la possibilité d'analyser à la chaîne un lot d'échantillons provenant de différents patients traités avec un ou plusieurs anticrises, ce qui facilite la centralisation et l'optimisation des procédures. Certains laboratoires détiennent les ressources nécessaires pour doser les anticrises de nouvelle génération selon une approche multiplex en LC-MS/MS. Les cliniciens estiment que le temps réponse de trois semaines est long, ce qui risque de compromettre l'utilité clinique du suivi thérapeutique des anticrises. Un délai plus court prenant en considération le temps nécessaire pour acheminer l'échantillon au laboratoire devrait être visé. DIMENSION ÉCONOMIQUE: Efficience: Aucune étude évaluant l'efficience du suivi thérapeutique des anticrises de nouvelle génération par LC-MS/MS chez les patients atteints d'épilepsie n'a été repérée. Étant donné l'incertitude concernant les bénéfices de santé liés au suivi thérapeutique des anticrises de nouvelle génération par LC-MS/MS, l'INESSS ne peut pas évaluer l'efficience du panel proposé, par rapport aux dosages présentement effectués au Québec. L'analyse de coûts réalisée montre que son utilisation pourrait permettre une réduction des coûts de 12 $ à 103 $, par rapport aux analyses présentement au Répertoire. Analyse d'impact budgétaire: Vu l'incertitude entourant certains paramètres de l'analyse d'impact budgétaire, une approche par scénario a été privilégiée. Selon le scénario considéré, l'ajout du panel proposé pourrait engendrer des coûts de 55 k$ à 821 k$ au cours des trois premières années, pour la réalisation de 12 900 à 33 900 analyses. Ces résultats sont toutefois empreints d'incertitude, puisqu'il est difficile d'évaluer avec précision le nombre d'analyses anticipées. CONCLUSIONS: Afin de maximiser l'utilité clinique anticipée et de limiter le risque d'usage non optimal, l'INESSS préciseb que les conditions suivantes sont nécessaires à l'implantation de l'analyse proposée: Le temps réponse clinique devrait être au maximum de dix jours (incluant le temps requis pour acheminer l'échantillon au laboratoire). Il faudra assurer un suivi d'implantation du test au cours des prochaines années afin de documenter, notamment, les indications cliniques, les temps réponse, la volumétrie et les coûts d'analyse. Le formulaire de requête devrait permettre de sélectionner l'indication clinique pour laquelle le test est demandé, soit: - suspicion de toxicités; - crises épileptiques non contrôlées; - grossesse; - maladie hépatique ou rénale; - interactions médicamenteuses; - altération pharmacocinétique autre; - suspicion de non-observance thérapeutique; - pédiatrie. Les analyses réalisées par une trousse commerciale ou une méthode développée en laboratoire devraient satisfaire aux exigences de la norme ISO 15189. L'offre de service devrait être disponible dans plusieurs laboratoires à travers la province.

INTRODUCTION: The Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) has submitted a request to introduce a new assay to the Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (hereinafter referred to as the "Répertoire"), and has forwarded it to the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) in accordance with the evaluation mechanism for new medical biology assays. The mandate given was to evaluate the new-generation anti-seizure panel assay by liquid chromatography combined with tandem mass spectrometry (LC-MS/MS) as part of the therapeutic follow-up of epilepsy. As this assay is not listed in the Répertoire, the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) considers it necessary to evaluate its relevance. METHODOLOGY: The evaluation approach included a review of the scientific literature, a search of the grey literature, and consultations with clinicians and other stakeholders. The methodology was structured around seven evaluation questions, covering socio-cultural, population, clinical (clinical validity and clinical utility), organizational and economic (efficacy and budgetary impact) dimensions. A review of the economic literature was conducted, along with a feasibility evaluation of economic modeling to measure the effectiveness of LC-MS/MS dosing of new-generation anti-seizure agents. A budgetary impact analysis was conducted, considering the costs associated with the introduction of new-generation LCMS/MS anti-seizure assays to the Repertoire. Costs were projected over a three-year time horizon from a healthcare system perspective. All scientific, contextual, and experiential data were interpreted and synthesized into findings to guide the deliberative process of the Standing Deliberative Committee (SDC) - Diagnostic Approaches and Screening, in order to develop recommendations. EVALUATION CONTEXT: Epilepsy has significant neurological, cognitive, psychological, and social consequences for sufferers. The treatment of epilepsy is essentially pharmacological. Depending on the individual, drugs may have varying degrees of efficacy, safety, and side effects. It is therefore essential to monitor the progression of this disease and adapt management accordingly. The use of anti-seizure monitoring is increasingly recommended. However, many other widely used anti-seizure drugs do not benefit from an officially listed dosing procedure in the Répertoire. To date, only two assays for the new-generation anti-seizure drugs lamotrigine (30690) and clobazam (30660) are listed in the Répertoire. SOCIOCULTURAL DIMENSION: The Government of Ontario's Clinical Practice Guidelines for the Management of Epilepsy, and similar documents from international learned societies, state that antiseizure therapy is based on the clinical judgment of the treating physician. Although it is not recommended to do so systematically for all patients, therapeutic follow-up should be considered when seizures are uncontrolled, when a condition altering pharmacokinetics such as pregnancy is present, or when toxicity or non-adherence is suspected. Population Dimension Epilepsy affects some 300,000 people in Canada and is diagnosed at all ages. Epilepsy increases the risk of injury and premature death, can disrupt sleep, affect career choices, limit physical activity, and restrict driving privileges. The stigma associated with epilepsy is a considerable challenge for some patients, impacting on their overall quality of life. Anti-seizure medication remains the mainstay of epilepsy treatment. They reduce the frequency of seizures while improving patients' quality of life. Effective plasma concentrations vary from one individual to another, and do not necessarily fall within a reference range. Identifying an individual plasma concentration may therefore be desirable. Anti-seizure medications have adverse effects that can interfere with daily life and must be considered in their management. In Quebec, the current supply of assays for therapeutic monitoring of new-generation anti-seizure drugs (TDM) does not meet clinicians' needs. In fact, many of these drugs are not assayed, and the response time to obtain assay results for those that are is deemed unacceptable. CLINICAL DIMENSION: Despite a generally low body of evidence, the selected studies indicated that administering new-generation anti-seizure drugs as part of follow-up therapy would offer some clinical benefits, such as better seizure control or fewer adverse effects. This could be particularly advantageous for patients with increased pharmacokinetic variability, such as children, the elderly, pregnant women, and patients with comorbidities. In light of the identified scientific literature and expert opinion, LC MS/MS is considered a reference method for assaying new-generation anti-seizures from serum or plasma samples. ORGANIZATIONAL DIMENSION. LC-MS/MS offers the possibility of analyzing a batch of samples from different patients treated with one or more anti-seizures, making it easier to centralize and optimize procedures. Some laboratories have the resources needed to assay new-generation anti-seizures using a multiplex LC-MS/MS approach. Clinicians consider the three-week response time to be long, which may compromise the clinical usefulness of anti-seiz follow-up therapy. A shorter response time, considering the time needed to get the sample to the laboratory, should be targeted. ECONOMIC DIMENSION: Effectiveness: No studies evaluating the cost-effectiveness of therapeutic monitoring of new-generation anti-seizure assays by LC-MS/MS in patients with epilepsy have been identified. Given the uncertainty surrounding the health benefits associated with therapeutic monitoring of new-generation anti-seizure assays by LC-MS/MS, the INESSS is unable to evaluate the effectiveness of the proposed panel, compared with the assays currently performed in Quebec. The cost analysis conducted shows that its use could result in a cost reduction of $12 to $103, compared with assays currently in the Répertoire. BUDGET IMPACT ANALYSIS: Given the uncertainty surrounding certain parameters of the budget impact analysis, a scenario-based approach was adopted. Depending on the scenario considered, the addition of the proposed panel could generate costs of between $55k and $821k over the first three years for the completion of between 12,900 and 33,900 assays. However, these results are subject to uncertainty, since it is difficult to accurately estimate the number of anticipated assays. CONCLUSIONS: In order to maximize anticipated clinical utility and limit the risk of sub-optimal use, the INESSS stipulates that the following conditions are necessary for the implementation of the proposed assay: Clinical response time should be a maximum of ten days (including the time required to transport the sample to the laboratory). Implementation of the assay will have to be monitored over the next few years, in order to document clinical indications, response times, volumetry, and analysis costs. The request form should make it possible to select the clinical indication for which the assay is requested, i.e., suspected toxicity; uncontrolled epileptic seizures; pregnancy; liver or kidney disease; drug interactions; other pharmacokinetic alterations; suspected non-compliance; pediatrics. Assays conducted using either a commercial kit or a laboratory-developed method should meet ISO 15189 requirements. The service should be available in several laboratories across the province.

Dosage du sC5b-9 plasmatique / Plasma sC5b-9 Assay / Dosage of plasma sC5b-9

INTRODUCTION: Une demande d'introduction d'une nouvelle analyse au Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (ci-après nommé Répertoire) a été transmise à l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) à travers le mécanisme d'évaluation des nouvelles analyses de biologie médicale. Le mandat vise à évaluer la pertinence d'introduire le dosage du sC5b-9 plasmatique au Répertoire. Il s'agit de la troisième évaluation pour ce mandat. Étant donné que cette demande comporte des éléments nouveaux, l'INESSS a procédé à la réévaluation de la pertinence de réaliser ce dosage selon une perspective provinciale. MÉTHODOLOGIE: La démarche d'évaluation comprend une revue de la documentation scientifique, une recherche de la littérature grise et des consultations menées auprès de cliniciens et autres parties prenantes. La méthodologie a été déployée autour des cinq dimensions de l'énoncé de principes du cadre d'appréciation de la valeur des interventions de l'INESSS : socioculturelle, populationnelle, clinique, organisationnelle et économique. Une revue de la littérature économique a été réalisée concernant l'efficience du dosage du sC5b-9. Une analyse d'impact budgétaire considérant les coûts liés à l'introduction du dosage du sC5b-9 au Répertoire a été effectuée. Les coûts ont été projetés sur un horizon temporel de trois ans selon la perspective du système de soins de santé. L'ensemble des données scientifiques, contextuelles et expérientielles a été interprété et synthétisé sous la forme de constats afin de guider le processus de délibération du Comité délibératif permanent (CDP) ­ Approches diagnostiques et dépistage en vue de l'élaboration de recommandations. CONTEXTE DE L'ÉVALUATION: Les microangiopathies thrombotiques (MAT) sont un groupe de maladies hétérogènes qui se manifestent par une anémie hémolytique, une thrombopénie et des dommages aux organes, souvent les reins. Les MAT médiées par le complément sont caractérisées par un dérèglement de la voie alterne du complément. Cette pathologie est actuellement identifiée par exclusion en raison du manque d'outils fonctionnels pour la diagnostiquer. L'errance diagnostique a des répercussions sur la prise en charge des patients et, par conséquent, retarde l'instauration d'un traitement approprié. L'activation du complément mène à la formation du complexe d'attaque membranaire (MAC [de l'anglais membrane attack complex] ou C5b-9). Le dosage du sC5b-9 mesure ce complexe dans sa forme soluble. DIMENSION SOCIOCULTURELLE: Il s'agit de la troisième évaluation de la pertinence de l'ajout du dosage du sC5b-9 au Répertoire. Depuis les avis publiés en 2017 et 2018, de nouvelles informations permettent de répondre aux préoccupations soulevées par les membres du Comité délibératif permanent lors des évaluations antérieures, notamment concernant l'absence de consensus pour une concentration seuil et le manque de sensibilité et de spécificité diagnostiques. Le dosage du sC5b-9 est déjà utilisé dans la pratique clinique au Québec pour la recherche de l'étiologie d'une MAT. Cette mesure fait également partie d'un ensemble de critères pour justifier l'instauration d'un traitement inhibiteur du complément, notamment l'éculizumab, soit un médicament très dispendieux. Une MAT médiée par le complément est une maladie rare et l'accès à une analyse facilitant le diagnostic de cette pathologie concorde avec la Politique québécoise pour les maladies rares du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) adoptée en 2022. En 2023, un regroupement d'experts (TA-TMA [transplant-associated TMA] Harmonization of Definitions panel) représentant plusieurs organisations a également recommandé le dosage du sC5b-9 dans la stratification des risques et le diagnostic d'une MAT associée à une transplantation (MAT-AT). DIMENSION POPULATIONNELLE: Une MAT médiée par le complément représente une situation d'urgence en raison du risque de détérioration rapide. En l'absence de traitement, les patients sont confrontés à un pronostic défavorable pouvant entraîner des conséquences fatales. En pratique clinique, l'éculizumab, un inhibiteur de la protéine C5, est entre autres utilisé pour traiter les MAT médiées par le complément. L'INESSS n'a toutefois jamais procédé à son évaluation pour cette pathologie puisqu'aucune demande n'a été soumise par le fabricant de ce médicament. Il existe également d'autres traitements inhibiteurs du complément et de nouveaux sont en cours de développement. Selon les cliniciens consultés, un besoin de santé existe pour les patients atteints d'une MAT, puisqu'il y a un manque d'outils diagnostiques fonctionnels pour identifier promptement celles médiées par le complément. Un diagnostic plus hâtif de cette pathologie permettrait d'instaurer rapidement un traitement inhibiteur du complément. Le dosage du sC5b-9 fait partie des outils pour répondre à ce besoin de santé. Une valeur normale n'exclut toutefois pas le diagnostic de MAT médiée par le complément et n'écarte pas non plus la possibilité d'instaurer un traitement inhibiteur du complément. DIMENSION CLINIQUE: La revue de la littérature a permis de repérer 14 articles, soit 2 revues systématiques, 6 études de cohorte, 4 études cas-témoins, 1 analyse exploratoire d'une étude clinique de phase III et 1 consensus d'experts. Selon la littérature et les cliniciens consultés, le dosage du sC5b-9 est une analyse utile pour investiguer l'étiologie d'une MAT, mais il ne pourrait confirmer un diagnostic à lui seul. Une MAT doit d'abord être établie selon des critères bien définis, notamment en présence d'une anémie hémolytique, d'une thrombopénie et de schizocytes aux frottis. De plus, l'obtention d'une valeur normale n'écarte pas forcément ce diagnostic. En contexte de greffe, le dosage du sC5b-9 est utilisé comme outil diagnostique avec les manifestations cliniques appropriées, lorsqu'il y a suspicion que le patient présente une MAT-AT. Le dosage du sC5b-9 permet également de cibler les patients qui pourraient être admissibles à un traitement inhibiteur du complément, sans nécessairement exclure cette option de traitement si la valeur observée est normale. DIMENSION ORGANISATIONNELLE: Actuellement, le dosage du sCb-9 est offert hors Répertoire au laboratoire d'hémostase du CHU Sainte-Justine. Aucune grappe OPTILAB autre que celle du Montréal-CHU Sainte-Justine n'effectue cette analyse localement, et aucune ne voit l'intérêt de l'ajouter à son offre de service pour le moment en raison de la faible volumétrie. De plus, les délais actuellement observés avant l'obtention des résultats concordent avec les utilisations anticipées. Advenant l'ajout au Répertoire du dosage du sC5b-9, si un seul centre était désigné, cela serait jugé adéquat. Il serait cependant souhaitable que les analyses en lien avec la recherche de l'étiologie d'une MAT soient accessibles dans le même centre afin de cadrer avec la trajectoire de soins d'un patient. DIMENSION ÉCONOMIQUE: Efficience: Aucune étude évaluant l'efficience du dosage du sC5b-9 pour préciser un diagnostic de microangiopathie thrombotique (MAT) médiée par le complément ou pour optimiser le traitement avec un inhibiteur du complément n'a été repérée dans la documentation scientifique. L'efficience du test du dosage du sC5b-9 ne peut pas être évaluée considérant l'absence de données permettant de quantifier les bénéfices de santé découlant de son utilisation. Analyse d'impact budgétaire: Selon les hypothèses retenues, l'introduction du test permettant le dosage du sC5b-9 au Répertoire pourrait entraîner des coûts d'environ 92 000 $ pour le total des trois premières années. Il est estimé que 1 100 tests seront effectués sur cet horizon. Les analyses de sensibilité réalisées montrent que l'impact net lié à l'introduction du test permettant le dosage du sC5b-9 au Répertoire pourrait varier d'environ 74 000 $ à 132 000 $ sur trois ans. Recommandations: À la lumière des constats dégagés à partir des cinq dimensions de valeur, l'INESSS recommande au ministre d'introduire le dosage du sC5b-9 plasmatique au Répertoire. L'INESSS précise quelques recommandations quant à l'implantation de l'analyse: Maintenir un temps de réponse qui concorde avec les utilisations anticipées; Advenant la désignation de plus d'un centre, s'assurer d'offrir les analyses en lien avec la recherche de l'étiologie d'une MAT au même endroit afin de faciliter la trajectoire de soins des patients.

Ecobroncoscopia e ecoendoscopia em uso combinado, ou ecobroncoscopia em uso isolado, para pacientes diagnosticados com câncer de pulmão / Echobronchoscopy and echoendoscopy in combination, or echobronchoscopy alone, for patients diagnosed with lung cancer

INTRODUÇÃO: O câncer de pulmão é um dos tipos de câncer com maior incidência e uma das principais causas de mortalidade por câncer no Brasil. Uma boa avaliação da estrutura da parede mediastinal e das anormalidades próximas pode ser importante para o estadiamento e a tomada de decisões terapêuticas. O prognóstico do câncer de pulmão está diretamente relacionado ao estágio da doença. As estratégias de tratamento são amplamente baseadas no tipo de célula do tumor, câncer de pulmão de células pequenas (CPPC) ou câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP), e na presença de envolvimento do mediastino ou disseminação distante do tumor. O estadiamento cirúrgico do mediastino por mediastinoscopia é considerado o padrãoouro, apesar dos custos e riscos inerentes gerarem algumas incertezas. A introdução de técnicas baseadas em endoscopia, como a ecobroncoscopia e a ecoendoscopia têm revolucionado a abordagem do estadiamento do câncer de pulmão, por permitirem acessar muitas estações linfonodais que são importantes no contexto do estadiamento do câncer de pulmão. Assim, o objetivo do presente relatório é analisar as evidências científicas sobre a sensibilidade, especificidade, segurança, custo-efetividade e impacto orçamentário do diagnóstico por ecobroncoscopia e ecoendoscopia para o estadiamento tumoral do mediastino de pacientes com câncer de pulmão. PERGUNTA: Em pacientes diagnosticados com câncer de pulmão, qual a sensibilidade, especificidade e segurança do diagnóstico por ecobroncoscopia + ecoendoscopia combinados, e ecobroncoscopia isolado, em comparação à mediastinoscopia para o estadiamento tumoral do mediastino? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram realizadas buscas nas plataformas PubMed e Embase. Adicionalmente, foi realizada a busca manual das referências dos artigos incluídos na fase 3 da revisão. Foram avaliados os desfechos de acurácia diagnóstica e eventos adversos, considerados clinicamente relevantes para o paciente, profissionais de saúde, serviços e sistema de saúde, segundo especialistas que participaram de reunião de escopo para atualização das Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas de Câncer de Pulmão. Para avaliação da ecobroncoscopia isolada, foram realizadas metanálises englobando a síntese dos estudos primários identificados. A sensibilidade da ecobroncoscopia foi de 81% (IC95%: 79-84%, I2 = 79%); a especificidade da ecobroncoscopia foi de 98% (IC95%: 97-98%, I2 = 84%). Adicionalmente, na revisão de Liu et al., 2022 avaliou-se o papel das técnicas de ecobroncoscopia e ecoendoscopia combinadas no estadiamento tumoral do mediastino. Apresentou-se uma sensibilidade sumária de 0,86 (IC95% 0,82-0,88; I2=71%) e uma especificidade de 0,99 (IC95% 0,98-0,99; I 2=73%). Para todos os desfechos de acurácia e comparações a certeza da evidência foi classificada em moderada. Em relação aos desfechos de segurança, em parte dos estudos o número de complicações foi maior no grupo mediastinoscopia na comparação com a ecobroncoscopia/ecoendoscopia, porém em alguns casos não foi demonstrada diferença significativa. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): Foi realizada uma avaliação para estimar a relação de custo-efetividade incremental entre a ecobroncoscopia + ecoendoscopia, em uso combinado, ou ecobroncoscopia em uso isolado, em comparação à mediastinoscopia (MED) para pacientes diagnosticados com câncer de pulmão (em avaliação para o estadiamento tumoral do mediastino), na perspectiva do SUS. O desfecho avaliado para medir a efetividade das tecnologias foi: anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) e complicações evitadas. Foram considerados apenas os custos médicos diretos referentes aos procedimentos e às complicações, coletados primariamente a partir da literatura. Como resultado do caso-base demonstrou-se que a ecobroncoscopia e ecoendoscopia combinadas, e ecobroncoscopia isolada, foram consideradas dominantes quando comparadas com a MED. Ambas foram relacionadas a menores custos incrementais (-R$ 2.684,80 e -R$ - 2.505,09, respectivamente) e maiores efetividades, (AVAQ 0,0001 para ambos e complicações evitadas). Os resultados das análises de sensibilidade probabilística corroboram com os achados iniciais. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): Foi realizada uma análise de impacto orçamentário considerando um horizonte temporal de cinco anos. Para a composição do cenário atual, sem a incorporação das novas tecnologias, foi considerado o uso da mediastinoscopia para o estadiamento. A taxa de difusão do cenário atual foi estabelecida como sendo de 100% para a mediastinoscopia. A difusão proposta para as alternativas em avaliação foi de 10% para o primeiro ano, chegando até 25% no quinto ano para cada tecnologia em questão. Para o cálculo da população elegível para o primeiro ano de análise, foi considerado o número de novos casos anuais de câncer pulmão, e a proporção de indivíduos em estadiamento 1 a 3. Para os anos subsequentes da análise (segundo ao quinto ano), a população elegível foi calculada a partir da população do ano anterior, com acréscimo de uma estimativa de crescimento populacional de 0,7% a cada ano (com base em dados do IBGE). Foram considerados os mesmos custos utilizados na análise de custo-efetividade. Observou-se que a incorporação de ecobroncoscopia e ecoendoscopia em combinação, e ecobroncoscopia isolada, no SUS teria como resultado uma diminuição de custos. Com o cenário proposto, o resultado da análise inicia em -R$ 7 milhões no primeiro ano, chegando a -R$ 18 milhões no quinto ano de análise, totalizando -R$ 66 milhões em cinco anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO (MHT): Não foram identificadas tecnologias novas, que utilizam a imagem, como técnica diagnóstica para no estadiamento tumoral do mediastino em pacientes com câncer de pulmão CONSIDERAÇÕES FINAIS: As técnicas de ecobroncoscopia e ecoendoscopia apresentam alta especificidade e sensibilidade no estadiamento mediastinal de pacientes com câncer de pulmão. Dessa forma, o uso dessas técnicas isoladas ou em combinação possivelmente resulta em desfechos de acurácia semelhantes quando comparados a MED. Adicionalmente, observou-se que uso combinados das técnicas pode aumentar a acurácia diagnóstica ao invés do uso isolado. Na avaliação econômica realizada, as alternativas foram consideradas dominantes quando comparadas com a mediastinoscopia, isto é, ambos os procedimentos apresentaram um menor custo e uma maior efetividade incremental (AVAQ e complicação evitada). A análise de impacto orçamentário resultou em estimativa de diminuição de custos (de até 18 milhões de reais por ano). RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos presentes na 17ª reunião extraordinária da Conitec, realizada no dia 08 de dezembro de 2023, deliberaram por unanimidade que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação da ecobroncoscopia e ecoendoscopia para o estadiamento tumoral de mediastino em pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão. Entendeu-se que as técnicas são altamente acuradas e seu uso, em relação à mediastinoscopia, seria economicamente favorável. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 02 ficou aberta entre 24 de janeiro de 2024 e 15 de fevereiro de 2024. Foram recebidas 123 contribuições, sendo 113 de experiência ou opinião e 10 técnico-cientificas. As contribuições técnicas-cientificas concordaram com a recomendação preliminar, reforçando os benefícios clínicos e econômicos identificados. Não foram identificadas contribuições técnico-científicas que fundamentassem a necessidade de análises adicionais de evidência clínica, avaliação econômica e análise de impacto orçamentário. Todas as contribuições de experiência e opinião foram favoráveis à incorporação no SUS dos procedimentos de ecobroncoscopia e ecoendoscopia em uso combinado, ou ecobroncoscopia em uso isolado, para pacientes diagnosticados com câncer de pulmão. Os participantes enfatizaram: 1. diagnóstico preciso e estadiamento acurado; 2. procedimentos menos invasivos, seguros e menor risco de complicações; 3. redução de custos para o sistema de saúde; e 4. qualidade de vida do paciente. Os procedimentos em avaliação foram considerados superiores na comparação com a mediastinoscopia. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos presentes na 127ª Reunião Ordinária da Conitec deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação da ecobroncoscopia (ultrassonografia endobrônquica) e ecoendoscopia (ultrassonografia endoscópica) para o estadiamento tumoral de mediastino em pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão. Concluiu-se que os procedimentos são tão acurados quanto a mediastinoscopia, menos invasivos e vantajosas do ponto de vista econômico. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 887/2024. DECISÃO: incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a ecobroncoscopia (ultrassonografia endobrônquica) e ecoendoscopia (ultrassonografia endoscópica) para o estadiamento tumoral de mediastino em pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão, publicada no Diário Oficial da União nº 77, seção 1, página 176, em 22 de abril de 2024.

Alfaepoetina para o tratamento de pacientes com doença falciforme apresentando declínio da função renal e piora dos níveis de hemoglobina / Epoetin alfa for the treatment of patients with sickle cell disease presenting with declining kidney function and worsening hemoglobin levels

INTRODUÇÃO: A doença falciforme (DF) se refere a um grupo de hemoglobinopatias nas quais a mutação na hemoglobina (Hb) associada à falcização das hemácias é co-herdada com mutações em outras beta globinas. A doença evolui com vaso-oclusão e outras complicações crônicas, graves e multissistêmicas. Uma das principais complicações da DF ­ que ocorre especialmente em pessoas com os genótipos HbSS e HbSbeta0 ­ é a nefropatia falciforme, que pode evoluir desde quadros assintomáticos até doença crônica renal (DRC). Além do tratamento padrão com hidroxiureia e transfusões sanguíneas, diretrizes internacionais recomendam o tratamento com agentes estimulantes da eritropoiese (AEE), como a alfaepoetina para pacientes com comprometimento renal. O uso desse medicamento está consolidado para tratamento da anemia em DRC em pacientes sem DF, estando incorporada ao SUS como pó para solução injetável e em solução injetável para o tratamento desta condição clínica. PERGUNTA: Alfaepoetina em associação ao cuidado-padrão comparada ao cuidado-padrão, é eficaz, efetiva, segura, custo-efetiva e viável economicamente para o tratamento de adultos com DF que apresentam comprometimento renal associado à piora do quadro de anemia? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram incluídos oito estudos observacionais que apresentaram os resultados por meio de análises antes/depois de parâmetros clínicos e hematológicos. O uso de alfaepoetina esteve associado à melhora significativa estatisticamente na concentração de Hb (variação de 4 a 32,8% de aumento nos níveis de Hb comparados aos valores da linha de base, p<0,05), nos níveis percentuais de Hb-F (a diferença variou de 5,2 a 17,1% entre os estudos, p<0,05) e na redução da necessidade de transfusões sanguíneas (resultados quantitativos não reportados). Não houve aumento de crises vaso-oclusivas (CVO) ou tromboembolismo venoso (TEV), sugerindo que o tratamento com alfaepoetina pode ser seguro (resultados quantitativos não reportados). A certeza na evidência pelo GRADE foi muito baixa para todos os desfechos, com preocupações relacionadas ao risco de viés e imprecisão. Ao considerar apenas a evidência para um subgrupo de pacientes (n=4) com comprometimento renal para o desfecho de concentração de Hb (aumento de 29,0%) a certeza na evidência permanece muito baixa, apesar de não haver, neste caso, rebaixamento da qualidade da evidência por evidência indireta. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): Foi elaborada uma análise de custo-efetividade/utilidade a partir de modelo de árvore de decisão com horizonte temporal de um ano para avaliar as consequências da alfaepoetina na redução da necessidade de transfusões sanguíneas em termos de custos e ano de vida ajustado por qualidade (QALY). A análise demonstrou que a alfaepoetina + cuidado padrão para o tratamento de adultos com DF apresentando declínio da função renal e piora dos níveis de hemoglobina, quando comparado ao cuidado padrão, apresenta modesto benefício clínico (incremental de 0,033 QALY e redução de custo - R$ 11.564). A alfaepoetina permaneceu como alternativa dominante nas simulações realizadas nas análises de sensibilidade. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): O tamanho da população elegível foi estimado por demanda aferida combinada à demanda epidemiológica, sendo identificado em média 5.274 pacientes por ano. A taxa de difusão de alfaepoetina variou de 10% a 50% entre primeiro e último anos. O custo direto com aquisição da alfaepoetina variou de R$ 806.129 no primeiro ano a R$ 4.853.242 no quinto ano de incorporação. A AIO construída, atrelada à análise de custoefetividade, sugeriu uma economia de R$ 96.545.791 acumulada em cinco anos. Esta economia é decorrente da efetividade do medicamento em reduzir a necessidade de transfusões frequentes, uma vez que este procedimento está associado a altos custos, como os custos da terapia de quelação de ferro. As análises de sensibilidade reforçaram estes resultados. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram identificadas 2 tecnologias para o potencial tratamento de pessoas com doença falciforme, apresentando declínio da função renal e piora dos níveis de hemoglobina. Crizanlizumabe, anti-P selectina, com registro na Anvisa, EMA e FDA. Voxelotor, registrada na EMA e FDA. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi aberta Chamada Pública nº 35/2023 para inscrição de participantes para a perspectiva do paciente, durante o período de 21 a 27/09/2023, e 11 pessoas se inscreveram, mas nenhuma atendia aos critérios da chamada. A Secretaria-Executiva da Conitec realizou uma busca ativa junto a especialistas, associações de pacientes e Centros de Tratamento para identificar um usuário do SUS que pudesse fazer o relato na reunião da Conitec. Em sua fala, o participante informou que há 10 anos apresentou elevação nas taxas de potássio, necessitando fazer, na época, uso do medicamento denominado "sorcal" (poliestirenossulfonato de cálcio). Há cerca de cinco anos começou a fazer uso da alfaepoetina. O medicamento, segundo ele, mantém a insuficiência renal controlada sem provocar efeitos adversos. Há algum tempo, entretanto, vem apresentando queda nas taxas de hemoglobina, necessitando receber transfusões de sangue a cada dois meses, procedimento que até então não era rotineiro. Não sabe dizer se o declínio das taxas de hemoglobina se deve ao uso da alfaepoetina. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 16ª Reunião Extraordinária da Conitec, realizada no dia 01 de novembro de 2023, deliberaram por unanimidade, que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação ao SUS da alfaepoetina (rHuePO, eritropoietina humana recombinante) para adultos com doença falciforme, com comprometimento renal associado à piora do quadro de anemia. Discutiu-se a necessidade de estabelecer, no contexto da atualização do PCDT, critérios objetivos de declínio da função renal, queda de hemoglobina e níveis de eritropoetina endógena para compor critérios de uso do medicamento. Sugeriu-se o uso de critérios relativos, como queda de 25% ou mais na TFGe em relação ao valor basal. Ademais, frente às incertezas quanto às evidências de benefício, especialmente no longo prazo, recomendou-se que sejam definidos no PCDT da DF, além dos critérios para uso, critérios de interrupção do tratamento na ausência de benefício clínico. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 56 foi realizada entre os dias 26/12/2023 e 15/01/2024 e recebeu uma contribuição técnico-científica e oito contribuições de experiência e opinião. A contribuição técnico-científica foi emitida pela Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH), que se posicionou favoravelmente à incorporação, destacando que a tecnologia irá impactar positivamente a qualidade de vida dos pacientes, possibilitando a redução das transfusões de hemácias e da quelação de ferro, e, consequentemente, reduzindo custos associados às complicações. Especialistas participantes do processo de atualização do PCDT da DF contribuíram apresentado critérios de uso e interrupção do tratamento, tendo em vista as discussões realizadas durante a reunião de apresentação da demanda. Em relação às contribuições recebidas pelo formulário de experiência e opinião, observou-se que em uma delas havia um anexo, o qual, por se tratar de artigo científico, foi encaminhado para ser incorporado à análise das contribuições de natureza técnico-científica. Todas as contribuições concordaram com a recomendação preliminar da Conitec, que foi favorável à incorporação da tecnologia avaliada. A eficácia da tecnologia, a melhora da qualidade de vida e a importância do acesso por meio do SUS foram mencionados como pontos a favor da incorporação. Como resultados positivos e facilidades da tecnologia em avaliação, foram mencionadas a eficácia do medicamento e a importância de estar disponível no SUS. Quanto aos efeitos negativos, ao lado da consideração da inexistência de efeitos negativos, foi mencionada a dificuldade de acesso ao medicamento. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Após apreciação das contribuições recebidas na Consulta Pública, os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 126ª Reunião Ordinária da Conitec deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação da alfaepoetina para o tratamento de pacientes com doença falciforme apresentando declínio da função renal e piora dos níveis de hemoglobina conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 871/2024. DECISÃO: incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a alfaepoetina para o tratamento de pacientes com doença falciforme apresentando declínio da função renal e piora dos níveis de hemoglobina, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da União, nº 66, seção 1, página 109, em 05 de abril de 2024.

Detecção pré-natal de infecção pelo vírus T-linfotrópico humano (HTLV) 1/2 em gestantes / Prenatal detection of human T-lymphotropic virus (HTLV) 1/2 infection in pregnant women

INTRODUÇÃO: O vírus T-linfotrópico humano HTLV-1 e HTLV-2 são retrovírus com potencial oncogênico, sendo particularmente associados à gênese da leucemia de células T do adulto (ATL). Além disso, estes se relacionam a diversas doenças não-neoplásicas de natureza inflamatória, sendo a mielopatia associada ao HTLV/paraparesia espástica tropical (HAM/TSP) e uveíte pelo HTLV-1 (HU) as mais conhecidas. A infecção pelo HTLV-1/2 tem distribuição mundial, com uma estimativa de até 15 a 20 milhões de pessoas afetadas e, uma vez estabelecida, permanece por toda a vida do indivíduo e na maioria dos casos permanece assintomática, tornando estes indivíduos reservatórios virais. Cerca de 4% dos portadores de HTLV-1 desenvolverão ATL, uma malignidade de células T CD4+ altamente agressiva. Por sua vez, a incapacitante HAM, afeta 2 a 3% das pessoas infectadas. As principais formas de transmissão do HTLV-1e 2 são a relação sexual desprotegida, a transmissão vertical, a amamentação e a exposição direta a sangue ou tecidos infectados. Independentemente da região do mundo, a soroprevalência aumenta com a idade, particularmente nas mulheres, tendo em vista a facilidade da transmissão sexual

Monitorização Intraoperatória Neurofisiológica para pacientes com tumor cerebelopontino submetidos à cirurgia de exérese tumoral com alto risco de sequelas neurológicas / Neurophysiological Intraoperative Monitoring for patients with cerebellopontine tumor undergoing tumor excision surgery with high risk of neurological sequelae

INTRODUÇÃO: O ângulo ponto-cerebelar (APC) está localizado na fossa posterior cerebral e tumores que crescem nessa região podem ter um impacto significativo na função sensorial e motora. O tratamento dos TAPC consiste na ressecção cirúrgica. A MION tem como objetivo a identificação e prevenção de danos neurológicos, utilizando sinais neurofisiológicos durante o procedimento cirúrgico. PERGUNTA DE PESQUISA (PICO): A MION para pacientes com TAPC submetidos à cirurgia de exérese tumoral com alto risco de sequelas neurológicas reduz as complicações cirúrgicas, em comparação a não realização de monitorização neurofisiológica intraoperatória, sem produzir efeitos adversos ou riscos inaceitáveis na população com monitorização? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram incluídos 22 estudos observacionais nesta síntese de evidências. Em relação aos desfechos primários, nenhum estudo avaliou sobrevida global, entretanto três estudos descreveram baixa mortalidade; vinte e um estudos apresentaram resultados para a ocorrência de déficits neurológicos novos, sendo que a maioria (n=9) descreveu a utilização de mais de uma técnica de MION simultaneamente. Em relação aos desfechos secundários, doze estudos apresentaram resultados para a possibilidade de ressecção mais ampla, sendo que a maioria utilizou a técnica Eletroneuromiografia (ENMG) (4 estudos) e a Monitorização intraoperatória neurofisiológica multimodal (MIONMm), também com 4 estudos. Os resultados dos estudos avaliados sugerem que a MION pode reduzir a ocorrência de déficits neurológicos novos e aumentar a possibilidade de ressecção mais ampla dos TAPC. Apesar de não ter sido avaliado como desfecho primário nos estudos incluídos, os aspectos de segurança detalhados não descrevem efeitos adversos significativos em relação à tecnologia. A certeza no corpo de evidências foi considerada muito baixa para os desfechos de eficácia e moderada para os desfechos de segurança. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Os dados da literatura sobre MION são bastante heterogêneos. De acordo com a análise de custo-efetividade empreendida, na monitorização da funcionalidade do nervo auditivo, houve um incremento na efetividade com a utilização da MION em cerca de 0,088, associada a um incremento em custos de mais de 4 mil reais. A RCEI foi de aproximadamente R$ 47 mil, em comparação à não-realização da MION. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): foi feita uma avaliação do impacto orçamentário da possível incorporação da MION ao longo de 5 anos, conforme as Diretrizes Metodológicas de análise de Impacto Orçamentário, do Ministério da Saúde. A AIO com a realização da MION ao longo de 5 anos (sem custos evitados) indicou um valor de cerca de 10,6 milhões de reais, já com custos evitados este valor caiu para aproximadamente R$ 10,1 milhões. Adicionalmente os custos com aquisição dos equipamentos necessários seriam relevantes: cerca de R$ 71 milhões para a compra de 172 equipamentos de MIONMm, a serem instalados nos estabelecimentos SUS que realizam neurocirurgia. No total o dispêndio em 5 anos seria de mais de 81 milhões de reais. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram realizadas buscas estruturadas nas bases de dados ClinicalTrials.gov e Cortellis™ nos dias 28/08/2023 e 01/09/2023 para a localização de outros dispositivos médicos utilizados para a MION de pacientes com tumor cerebelopontino, submetidos à cirurgia de exérese tumoral com alto risco de sequelas. Na busca, foi encontrado apenas um estudo sobre um dispositivo WISE Cortical Strip (WCS), aprovado no FDA ­ U.S. Food and Drug Administration e sem registro na Anvisa ­ Agência Nacional de Vigilância Sanitária. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Limitações importantes impedem conclusões robustas acerca do tema avaliado. Entre elas estão: (1) a inclusão de estudos sem comparador, devido à escassez de evidências; (2) diferentes técnicas de monitorização podem ser utilizadas, conforme o tipo e a localização do tumor, dificultando uma comparação direta entre essas técnicas. A certeza de evidência para os desfechos de eficácia foi considerada muito baixa, devido às limitações metodológicas e imprecisão dos estudos incluídos. Contudo, com certeza da evidência moderada, as diferentes técnicas de monitorização parecem ser seguras nesses tumores avaliados. Em relação à análise econômica, um dos aspectos marcantes foi a heterogeneidade das informações. Em relação às análises de custo efetividade realizadas, observaram-se ganhos em efetividade, a partir da adoção da MION, ainda que pequenos. Sobre a AIO, a utilização da MION ao longo de 5 anos indicou valores que podem ser considerados elevados no contexto do SUS. Por outro lado, a aquisição do equipamento para realização da MION, para os possíveis centros que realizam neurocirurgia no SUS (cerca de 170) resultaria num custo bastante elevado, sendo que aspectos como dispêndio com manutenção, não foram computados nesta análise. Por fim, a partir dos resultados dos estudos sabe-se que a MION permite uma melhor orientação do neurocirurgião durante a ressecção de TAPC e redução da morbidade cirúrgica, possibilitando a identificação e preservação de estruturas de importância, especialmente a função facial e auditiva no período pós-operatório a longo prazo. Entende-se que a escolha da técnica depende do quadro clínico do paciente, do tamanho e da localização tumoral, devendo ser uma decisão tomada em conjunto entre neurocirurgião e neurofisiologista. Apesar da possibilidade de redução de danos neurológicos ter o potencial de impactar em menores sequelas, melhor qualidade de vida e maior tempo de vida produtiva, entende-se que a implementação dessa tecnologia implicará em questões logísticas de onde ela estará disponível, assim como a necessidade de profissionais altamente habilitados para sua utilização. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Na 123ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada em 05 de outubro de 2023, os membros presentes no Comitê de Produtos e Procedimentos deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação da MION em cirurgias de exérese de tumor de ângulo pontocerebelar (TAPC) com alto risco de sequelas neurológicas. Para essa recomendação, a Conitec considerou que a MION é eficaz e segura; porém, apesar de os custos decorrentes de sua incorporação serem elevados, o dimensionamento desses custos ainda é incerto. Ademais, foi considerado também que a técnica pode ser usada em outras situações, com possibilidade de indicação mais ampla, situação essa que enseja a necessidade de informações adicionais. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública n° 49 ficou vigente no período entre 24/11/2023 e 13/12/2023. Foram recebidas cinco contribuições pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Todas as contribuições (n=5; 100%) não concordaram com a recomendação preliminar da Conitec e foram favoráveis a incorporar a MION em cirurgias de exérese de TAPC com alto risco de sequelas neurológicas no SUS; no entanto, duas dessas contribuições claramente se referiam à vacina da dengue e não à MION. A consulta pública não adicionou elementos que alterassem o conteúdo deste relatório de recomendação. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Na 127ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada em 08 de março de 2024, os membros presentes no Comitê de Produtos e Procedimentos deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação da monitorização intraoperatória neurofisiológica para pacientes com tumor cerebelopontino submetidos à cirurgia de exérese tumoral com alto risco de sequelas neurológicas. Após os esclarecimentos feitos pelas especialistas e a apresentação das contribuições de consulta pública, o Comitê entendeu que existe uma necessidade médica não atendida, considerou que MION é uma técnica eficaz e segura e apresenta benefícios clínicos claros à população de interesse. Apesar de o impacto orçamentário ter sido considerado elevado, esses custos foram considerados superestimados devido às limitações no levantamento dos custos para a análise. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 884/2024. DECISÃO: incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a monitorização intraoperatória neurofisiológica para pacientes com tumor cerebelopontino submetidos à cirurgia de exérese tumoral com alto risco de sequelas neurológicas, publicada no Diário Oficial da União nº 77, seção 1, página 176, em 22 de abril de 2024.

Teste de detecção de HLA-B27para indivíduos com suspeita de espondiloartrite axial e para avaliação prognóstica da doença / HLA-B27 detection test for individuals suspected of having axial spondyloarthritis and for prognostic assessment of the disease

INTRODUÇÃO: A Espondiloartrite Axial (EpA) é uma doença inflamatória crônica, de origem autoimune, caracterizada por dor intensa, enrijecimento das articulações (anquilose) com inflamação nas inserções dos tendões, limitação funcional progressiva, provocando danos estruturais irreversíveis das articulações sacroilíacas e espinhais, que cursam com alterações radiográficas e formação óssea excessiva. O antígeno HLA-B27 está fortemente correlacionado com o aparecimento da doença e um teste positivo para esse marcador é encontrado na maioria dos casos. No Brasil, diversos estudos sugerem que os portadores do antígeno HLA-B27 representam em torno de 60-70% dos pacientes. PERGUNTA: Em indivíduos com suspeita de espondiloartrite axial, qual a sensibilidade, especificidade e utilidade diagnóstica do teste HLA-B27 em comparação aos critérios ASAS, de Nova Iorque e diagnóstico por radiologista? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Nos estudos incluídos, conduzidos em sua maioria em países europeus, foram comparados o teste HLA-B27 e os critérios de diagnóstico ASAS ou Nova Iorque. A sensibilidade do teste HLA-B27 foi de 68% (IC95%: 67-69%) e a especificidade de 88% (IC95%: 87-88%). Além disso, o valor preditivo positivo do teste foi em média de 0,71 (± 0,21), enquanto o valor preditivo negativo foi em média de 0,74 (± 0,20); a razão de verossimilhança positiva e negativa foi de 4,85 (IC95% 3,83-6,14) e 0,36 (IC95% 0,29-0,45). Foram realizadas análises de subgrupo considerando os diferentes comparadores: 1) critérios de diagnóstico ASAS, a sensibilidade estimada de HLAB27 foi de 67% (IC95%: 65-69%), e a especificidade foi de 92% (IC95%: 91-92%), 2) critérios de diagnóstico Nova Iorque modificado, a sensibilidade estimada de HLA-B27 foi de 85% (IC95%: 83- 87%), e a especificidade foi de 83% (IC95%: 81-85%). A partir da análise de dois estudos, observou-se que a associação de HLA-B27 e parâmetros clínicos ainda possibilitou o alcance de uma sensibilidade e especificidade comparável ou maior do que a combinação de exame de imagem (RMN ou radiografia) e parâmetros clínicos, ou apenas os parâmetros clínicos. No geral, estes estudos foram classificados como de alto ou incerto risco de viés, especialmente no domínio "seleção dos pacientes" devido à ausência de informação sobre o processo ou por uso de amostra não randomizada/consecutiva. O alto e incerto risco de viés aliado à elevada heterogeneidade e evidência indireta foram responsáveis pela classificação da qualidade da evidência como muito baixa para sensibilidade e especificidade. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): Foi desenvolvida uma análise de custo-efetividade comparando teste HLA-B27 + avaliação clínica versus i) avaliação clínica; e ii) avaliação clínica ± sacroileíte em exame de imagem (radiografia simples ou ressonância magnética). Para ambas as comparações foi elaborada uma árvore de decisão acoplada ao modelo de estados transicionais (Markov). Na comparação com avaliação clínica, o teste HLA-B27 + avaliação clínica este próximo do limiar de custo-efetividade custo-efetivo (R$ 43 mil reais por AVAQ). Além disso, apresentou custo incremental de R$ 298 por diagnóstico correto incremental. Na comparação com avaliação clínica ± exame de imagem, o teste de HLA-B27 + avaliação clínica dominou (menor custo e maior efetividade) o comparador, e foi considerado custo-efetivo na análise de cenário considerando como desfecho e apresentou custo incremental de R$ 2 mil por diagnóstico correto incremental. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): No cenário atual foram considerados os critérios de classificação ASAS sem o teste HLA-B27 como alternativa disponível no SUS, a saber: avaliação clínica (49%) ou avaliação clínica + sacroileíte identificada por radiografia simples (49%) ou ressonância magnética (2%). O market share do cenário atual foi estabelecido com base em literatura científica, dados do Sistema de Informação Ambulatorial - produção ambulatorial e opinião de especialista. Por demanda aferida, foram estimados em torno de 15 a 18 mil indivíduos por ano com suspeita de espondiloartrite axial e 5,7 a 6,9 mil indivíduos com resultados negativos ou incerto pela avaliação clínica e de imagem. Observou-se que a incorporação de HLA-B27 no SUS para indicação proposta teria como resultado um incremento de custos de R$ 638 mil no primeiro ano, chegando a R$ 770 mil no quinto ano de análise. MONITORAMENTO DE HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram realizadas buscas estruturadas nas bases de dados ClinicalTrials.gov e Cortellis™ nos dias 22/11/2023 e 23/11/2023 para a localização de outros dispositivos utilizados na detecção do antígeno HLA-B27 em indivíduos com suspeita de espondiloartrite axial. As pesquisas nas bases de dados não apresentaram resultados para novos dispositivos. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os resultados dos parâmetros diagnósticos resultantes da utilização do teste HLA-B27 no contexto da espondiloatrite axial foram relacionados a alta grau de incerteza, o que dificulta a elaboração de conclusão mais definitivas. Nas avaliações econômicas foi demonstrado que o exame pode ser custo-efetivo, e exigirá, caso incorporado, um investimento do SUS, conforme observado na análise de impacto orçamentário. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos presentes na 17ª Reunião Extraordinária da Conitec, realizada no dia 08 de dezembro de 2023, deliberaram, por unanimidade, que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação do teste de detecção de HLA-B27 para indivíduos com suspeita de espondiloartrite axial, que apresentem critérios clínicos da doença e que não apresentem alterações nos exames de imagem. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 68 ficou aberta entre 29 de dezembro de 2023 e 17 de janeiro de 2024. Foram recebidas 95 contribuições, sendo 32 de experiência ou opinião e 63 técnico-cientificas. As contribuições técnicas-cientificas concordaram com a recomendação preliminar, reforçando a importância do teste e os achados deste relatório. Não foram identificadas contribuições técnico-científicas que fundamentassem a necessidade de análises adicionais de evidência clínica, avaliação econômica e análise de impacto orçamentário. Em relação às contribuições de experiência e opinião, os participantes, em sua maioria, concordaram com a recomendação preliminar da Conitec e se posicionaram favoravelmente à incorporação, no SUS, do teste de detecção de HLA-B27, argumentando, sobretudo, sobre a acurácia do teste e seus benefícios para o diagnóstico da condição de saúde em questão. Os participantes que usaram a tecnologia em avaliação destacaram, como aspectos positivos, a acurácia do teste, a sua contribuição para fechar o diagnóstico e o fato de ser um exame não invasivo. Como aspectos negativos, foram mencionados a dificuldade de acesso e o custo elevado. Em relação à experiência com outras tecnologias, os participantes pontuaram que estas contribuíram para concluir o diagnóstico e iniciar o tratamento, contudo, apontaram como aspectos negativos a dificuldade de acesso e o tempo de espera para realizar esses exames, impossibilitando o diagnóstico. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos presentes na 127ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 08 de março de 2024, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do teste de detecção de HLA-B27 para indivíduos com suspeita de espondiloartrite axial, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. O Comitê concluiu que o teste aumenta a acurácia quando associado a outras estratégias diagnósticas, com o potencial de ser custo-efetivo. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 888/2024. DECISÃO: incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o teste de detecção de HLAB27 para indivíduos com suspeita de espondiloartrite axial, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da União nº 77, seção 1, página 177, em 22 de abril de 2024.

Dosagem de porfobilinogênio urinário para confirmação diagnóstica ou prognóstico de porfirias hepáticas agudas / Dosage of urinary porphobilinogen for diagnostic confirmation or prognosis of acute hepatic porphyrias

INTRODUÇÃO: As porfirias são distúrbios metabólicos raros hereditários ou adquiridos em que há uma deficiência parcial ou completa em uma das oito enzimas da via de biossíntese do heme, que é grupo prostético que consiste de um átomo de ferro contido no centro de um largo anel orgânico heterocíclico. Esse grupo tem importância biológica por ser grupo prostético de proteínas, conhecidas como hemeproteínas. Com base no tecido afetado, as porfirias podem ser classificadas como eritropoiéticas ou hepáticas e, com base na apresentação dos sintomas, podem ser classificadas como porfirias hepáticas agudas (PHA) ou cutâneas. Os testes de primeira linha recomendados para diagnóstico da PHA incluem dosagem de PBG (dPBG; análise quantitativa), ácido delta-aminolevulinico (ALA) e porfirinas em uma amostra de urina aleatória. Atualmente, há disponível no SUS apenas o procedimento para a realização da pesquisa de PBG urinário (pPBGu; análise qualitativa). Tendo em vista a recorrência de falso-positivos ou falso-negativos provenientes da pPBGu urinário, foram analisadas as evidências científicas dis

Calprotectina fecal no monitoramento de pacientes com Doença de Crohn envolvendo o cólon / Fecal calprotectin in monitoring patients with Crohn's disease involving the colon

INTRODUÇÃO: Considerada uma doença crônica e sem cura que acomete adolescentes e adultos jovens, as principais características clínicas da DC incluem febre, palidez, perda de peso, massas abdominais, fístulas e fissuras perianais. Devido à heterogeneidade das manifestações clínicas, seu diagnóstico e monitoramento é obtido através de uma avaliação combinada das características clínicas com os achados endoscópicos, histopatológicos, laboratoriais e de imagem. De maneira geral, as análises laboratoriais contribuem na avaliação de sinais de resposta inflamatória aguda e/ou crônica, essenciais para o direcionamento do início e da manutenção do tratamento farmacológico. Atualmente, devido às suas correlações com alterações na atividade inflamatória, os testes laboratoriais de proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS) estão disponíveis no SUS. A CF apresenta boa correlação com a atividade inflamatória do trato intestinal, fazendo dela um importante marcador inflamatório na DC, especialmente quando o objetivo a monitorização do tratamento, a fim de reduzir o número de colonoscopias indesejadas. PERGUNTA: No monitoramento de pacientes com doença de Crohn (DC) envolvendo o cólon em atividade, a calprotectina fecal (CF) é mais sensível e/ou específica que a proteína C reativa (PCR) ou a velocidade de hemossedimentação (VHS) para identificar e/ou afastar doença com atividade endoscópica? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: A colonoscopia foi considerada padrão ouro no monitoramento da atividade da DC em todos os estudos que avaliaram marcadores inflamatórios, como possível substituto no monitoramento dos pacientes com DC. Quatro revisões sistemáticas foram incluídas, sendo duas com meta-análises. Para síntese de resultados e realização do GRADE foi escolhida a revisão sistemática mais recente, a qual teve maior número de estudos incluídos na síntese de dados. A partir da mesma, foi observado uma sensibilidade de 0,83 (IC 95% 0,77 a 0,87) e especificidade de 0,76 (0,68 a 0,82) no monitoramento da atividade da DC. A síntese de resultados mostrou que a CF apresenta um odds ratio diagnóstico de 13,8 (IC 95% 9,1-20,9) no monitoramento da atividade da doença, o que significa dizer que o exame apresenta 14 vezes mais chances de identificar o paciente que está com doença ativa comparado com aquele com doença inativa. Os estudos foram considerados como de qualidade da evidência criticamente baixa a baixa. O nível de certeza da evidência foi moderado. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Ao comparar a sensibilidade da CF com PCR para o desfecho de colonoscopias evitadas, observou-se equivalência entre as tecnologias. Consequentemente, a eficácia das duas tecnologias resulta em números iguais de colonoscopias evitadas. Portanto, a principal diferença nesta análise foi o custo adicional do teste de CF em relação ao PCR, que foi de R$ 450,90. No entanto, em contrapartida, a eficácia da CF para o desfecho de monitoramento adequado da atividade da Doença de Crohn (DC) foi ligeiramente maior (∆ 0,03263), resultando em uma RCEI de R$ 13.818,57 por indivíduo adequadamente monitorado. O valor de RCEI por número de colonoscopia evitadas e monitoramento adequado ao comparar com VSH foi de R$ 10.046,73 e R$ 7.525,00, respectivamente. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O horizonte temporal estabelecido para a análise de impacto orçamentário foi de cinco anos. Para o cálculo da população elegível, partiu-se do número de pacientes com DC que estão em tratamento no DATASUS e, a partir de então, definiu-se o número de pacientes que necessitam de monitoramento da atividade da DC. O market share utilizado para o cenário proposto foi de 5% a 25%, assumindo que 74% dos pacientes com DC fazem o monitoramento com PCR e 26% com VHS. Considerando a incorporação do teste de CF no SUS houve um incremento de custo de R$ 39.675,00 no primeiro ano, chegando a R$ 231.755,00 no quinto ano de análise, resultando em um total acumulado de R$ 660.907,00 ao longo de cinco anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Realizaram-se buscas estruturadas nos campos de pesquisa das bases de dados ClinicalTrials.gov e Cortellis™, a fim de se localizar demais dispositivos médicos utilizados no procedimento de testagem para a calprotectina fecal no monitoramento de pacientes com doença de crohn envolvendo o cólon. As pesquisas nas bases de dados não apresentaram resultados para novos dispositivos médicos utilizados em procedimentos de análises laboratoriais que realizem a testagem da calprotectina fecal. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Não houve estudos que comparassem diretamente a CF com os outros marcadores inflamatórios. Para determinar a sensibilidade e especificidade da CF, os estudos disponíveis utilizavam os escores endoscópicos como padrão ouro. Foi observado uma sensibilidade de 0,83 (IC 95% 0,77 a 0,87) e especificidade de 0,76 (0,68 a 0,82) no monitoramento da atividade da DC com CF. A síntese de resultados mostrou que o exame apresenta 14 vezes mais chances de identificar o paciente que está com doença ativa comparado com aquele com doença inativa. A qualidade metodológica das revisões sistemáticas incluídas foi considerada criticamente baixa (25%) a baixa (75%). Pelo GRADE, considerando uma corte simulada com 1.000 pacientes testados com prevalência de, 10, 40 e 80% de doença ativa, a certeza da evidência gerada foi julgada como moderada. O CADTH e o SBU destacam o uso da CF no monitoramento da atividade das DII. De maneira geral, ao ser utilizado no monitoramento da atividade da DC, o teste de CF pode resultar em um incremento de R$660.907,00 em cinco anos. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi aberta Chamada Pública nº 26/2023 para inscrição de participantes para a Perspectiva do Paciente, durante o período de 13/07/2023 a 23/07/2023, e 148 pessoas se inscreveram. A seleção dos representantes titular e suplente ocorreu por meio de sorteio em plataforma on-line. Durante seu relato, a representante destacou os aspectos positivos de realizar o monitoramento da doença de Crohn com o exame de calprotectina fecal. Pontuou que com a sua realização, não tem sido mais necessário realizar colonoscopia - exame que exige todo um preparo anterior e que a deixa debilitada. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos presentes na 16ª Reunião Extraordinária da Conitec, realizada no dia 31 de outubro de 2023, deliberaram por unanimidade que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação no SUS da Calprotectina Fecal (CF) no monitoramento de pacientes com doença de Crohn envolvendo o cólon. O comitê considerou que é necessário aguardar o retorno da consulta pública, na expectativa de que as contribuições forneçam uma melhor compreensão dos benefícios da tecnologia para a indicação em avaliação. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 64/2023 foi realizada entre os dias 29/12/2023 e 17/01/2024. Foram recebidas 266 contribuições, sendo 161 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 105 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Dentre estas, 100% das contribuições expressaram discordância em relação à recomendação preliminar da Conitec e opinaram pela incorporação da tecnologia no SUS. Após análise do conteúdo das contribuições técnico-científicas, mais 126 contribuições do formulário técnico-científico foram consideradas como de experiência ou opinião. Dessa forma, a análise foi realizada sobre o total de 231 contribuições sobre experiência e opinião. Os respondentes destacaram que a tecnologia deve ser incorporada por ser um procedimento menos invasivo, mais seguro e acessível, contribuindo para melhor acompanhamento da doença e resultando em menor custo em relação à tecnologia disponível atualmente no SUS para diagnóstico e monitoramento da doença (colonoscopia). Foram consideradas para análise 31 contribuições técnico-científicas, sendo 28 realizadas por profissionais da Saúde e 2 por empresa fabricante da tecnologia. Foram recebidos 15 anexos com documentos solicitando a incorporação com referências de Consensos Nacionais e Internacionais, diretrizes e outros estudos demonstrando a importância e a necessidade do exame na prática clínica. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos presentes na 127ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 08 de março de 2024, deliberaram por unanimidade, recomendar a incorporação no SUS da calprotectina fecal no monitoramento de pacientes com doença de Crohn envolvendo o cólon, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Para essa recomendação os membros do Comitê consideraram fundamental as contribuições advindas da consulta pública, que apresentaram a importância da realização do exame no monitoramento dos pacientes em tratamento, por ser de fácil acesso, menos invasivo e custo-efetivo. Consideraram também as opiniões dos especialistas presentes na reunião que apresentaram estudo recentemente publicado e confirmaram que a realização do exame de calprotectina fecal poderá diminuir a realização de exames de colonoscopias no monitoramento dos pacientes, diminuindo filas de espera para a realização do exame. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 885/2024. DECISÃO: incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o exame de calprotectina fecal no monitoramento de pacientes com doença de Crohn envolvendo o cólon, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da União nº 77, seção 1, página 177, em 22 de abril de 2024.

Fostensavir trometamol 600 mg para o tratamento de indivíduos adultos vivendo com HIV multirresistentes aos antirretrovirais / Fostensavir trometamol 600 mg for the treatment of individuals adults living with multidrug-resistant HIV

INTRODUÇÃO: O HIV-1 é um vírus que apresenta em seu envelope viral a glicoproteína gp120, capaz de se ligar aos receptores CD4+ dos linfócitos T do hospedeiro, inviabilizando o funcionamento normal ou levando à destruição das células do sistema imune da pessoa vivendo com esse agente infeccioso. No contexto do tratamento contra o vírus, as quasispécies de HIV-1 podem sofrer uma ou mais mutações genéticas que afetam a atividade de um ou mais ARVs que já foram efetivos anteriormente, processo que é denominado resistência. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), observa-se em diversos países que a resistência atinge mais de 10% dos indivíduos em início ou reinício do tratamento contra o HIV. PERGUNTA: Fostensavir 600 mg é eficaz, custo-efetivo e seguro no tratamento de pessoas adultas vivendo com HIV-1 multirresistente aos ARVs? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: A partir da pergunta de pesquisa, foi desenvolvida estratégia de busca nas bases de dados MEDLINE via PubMed e EMBASE. A busca realizada resultou em 318 publicações. Foram inicialmente excluídas 72 por serem duplicatas. Posteriormente, foram excluídas outras 220 após triagem. Após leitura dos textos completos, chegou-se ao resultado de cinco publicações elegíveis, todas fruto do ensaio clínico randomizado de fase III, BRIGHTE. Foram relatados os desfechos de média de redução de carga viral, resposta virológica, falha virológica, variação média de linfócitos T CD4+, eventos adversos, morte, qualidade de vida e adesão ao tratamento. Em geral, o nível de certeza das evidências foi classificado como baixo, com risco de viés grave. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Utilizando um modelo de árvore de decisão, foi realizada uma análise para estimar a razão de custo-efetividade incremental (RCEI) do fostensavir 600 mg para pessoas vivendo com HIV-Aids, adultos e com multirresistência a pelo menos quatro classes terapêuticas de antirretrovirais desde que combinado a pelo menos um ARV totalmente ativo para um ano. O modelo comparou o fostensavir à terapia de base otimizada (TBO) apresentada no estudo pivotal BRIGHTE. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foram projetados dois cenários de incorporação para a difusão do fostensavir: conservador e moderado. No cenário de difusão conservador (market share 10% ao ano), o impacto da incorporação do fostensavir em cinco anos variou entre R$ 10.975.053,60 e R$ 65.109.874,58, de 2024 a 2028 respectivamente. O impacto orçamentário acumulado em cinco anos no cenário conservador foi R$ 185.241.468,80. No cenário de difusão moderado (market share 20% ao ano), o impacto da incorporação em cinco anos variou entre R$ 10.975.053,60 e R$ 117.197.774,25, de 2024 a 2028. O impacto orçamentário acumulado em cinco anos no cenário de difusão moderado foi R$ 310.435.446,95. Monitoramento do horizonte tecnológico: Foram identificadas duas tecnologias para o tratamento de pessoas adultas convivendo com HIV multirresistente. Lenacapavir, que está registrado nas agências EMA e FDA, e ibalizumabe, com registro na FDA. PERSPECTIVA DO PACIENTE: A chamada pública nº 30/2023 ficou aberta entre 14 e 24 de agosto de 2023. Duas pessoas se inscreveram. O representante titular contou que tem 50 anos e há 25 vive com HIV. Acredita já ter usado todas as classes de medicamentos por conta da multirresistência do HIV aos ARV, chegando a ficar sem opção terapêutica por cinco ou seis anos. Atualmente utiliza a combinação maraviroque, dolutegravir, tenofovir, lamivudina, darunavir e ritonavir, com a qual consegue obter a supressão da carga viral. Ressaltou que quem vive com HIV há muito tempo corre o risco de ficar sem opção de medicamentos e que a incorporação de novas tecnologias pode beneficiar pessoas como ele. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 125ª Reunião Ordinária, realizada no dia 6 de dezembro de 2023, deliberaram, por unanimidade, encaminhar o tema para consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação do fostensavir trometamol 600 mg para o tratamento de pessoas vivendo com HIV-Aids multirresistentes a terapia antirretroviral. Considerou-se a oportunidade de uma opção terapêutica aos indivíduos multirresitentes, a capacidade das Câmaras Técnicas Estaduais e da área técnica do Ministério da Saúde no monitoramento dos benefícios clínicos e dos eventos adversos do fostensavir e a expectativa de uma nova proposta de preço encaminhada pela empresa durante a consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública (CP) nº 69/2023 foi realizada entre os dias 29/12/2023 e 17/01/2024. Foram recebidas 11 contribuições, sendo sete pelo formulário para contribuições técnico-científico e quatro pelo formulário pra contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Sobre as contribuições técnicas, todas foram favoráveis às recomendações preliminares da Conitec e uma possuía referencial teórico para a abordagem técnico-científica. Entretanto, não se identificou nenhuma evidência científica adicional que pudesse modificar o entendimento preliminar da Conitec. Nas contribuições de experiência ou opinião, todos os participantes manifestaram-se favoráveis à recomendação preliminar da tecnologia avaliada. Os argumentos relevantes foram classificados em "Sobrevida do paciente", uma vez que a abordagem foi especificamente quanto às falhas terapêuticas do uso de outros antirretrovirais e a evolução para complicações e óbito. Metade dos respondedores apontaram ter experiência com o fostensavir. No que diz respeito à experiência com outras tecnologias, um dos três respondentes, o paciente, mencionou o uso de medicamentos, como tenofovir, lamivudina, efavirenz e dolutegravir e apontou como evento negativo os seus efeitos colaterais. Além disso, destacaram o valor elevado da aquisição do fostensavir como uma das principais dificuldades para acesso a este tratamento. NOVA PROPOSTA COMERCIAL: Foi submetida ao DGITS/SECTICS/MS o valor de USD 38,67 por comprimido, com uma quantidade mínima de aquisição estabelecida em 360.000 (trezentos e sessenta mil) unidades. Considerando o novo valor proposto, o custo mensal do tratamento será de R$ 11.513,40, representando aproximadamente 65,59% de desconto em relação ao preço CMED PMVG 18% e uma redução de 1,66% em relação à proposta apresentada em 2023. Ainda com base no novo valor proposto, atualizou-se a avaliação econômica e a AIO. Os critérios considerados englobam os termos da recente proposta comercial e a taxa de câmbio do dólar no dia 15 de fevereiro de 2024, fixada em 1 USD = R$ 4,9624. A RCEI foi estimada em R$ 257.370,65, apresentando uma efetividade incremental de 0,54. No cenário conservador da nova AIO, levando em consideração uma participação de mercado de 10% ao ano, o impacto orçamentário incremental em cinco anos foi R$ 100.714.577,75. Já no cenário moderado, com um aumento de 20% após o primeiro ano, o impacto orçamentário acumulado em cinco anos foi R$ 247.300.234,85. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 127ª Reunião Ordinária, realizada no dia 6 de março de 2024, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do fostensavir trometamol 600 mg para o tratamento de indivíduos adultos vivendo com HIV multirresistentes aos antirretrovirais, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Considerou-se as expectativas da ampliação das opções terapêuticas e da redução da carga viral aos pacientes multirresistentes. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 881/2024. DECISÃO: incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o fostensavir trometamol 600 mg para o tratamento de indivíduos adultos vivendo com HIV multirresistente aos antirretrovirais, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da União nº 77, seção 1, página 177, em 22 de abril de 2024.

Durvalumabe para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão de células não-pequenas (CPCNP) estágio III irressecável, cuja doença não progrediu após a terapia de quimiorradiação à base de platina / Durvalumab for the treatment of patients with unresectable stage iii non-small cell lung cancer (nsclc) whose disease has not progressed after platinum-based chemoradiation therapy

INTRODUÇÃO: O câncer de pulmão representa atualmente um dos tipos mais frequentes no mundo e com elevada mortalidade. No Brasil, estimativas para o ano de 2023 apontam que, sem considerar o câncer de pele não melanoma, o câncer de pulmão corresponde ao terceiro mais comum em homens (18.020 casos novos) e o quarto, no caso das mulheres (14.540 casos novos). O câncer de pulmão de células não-pequenas (CPCNP), classificado conforme características histopatológicas, é o responsável por 80 a 85% dos casos. O tratamento do CPCNP, o qual prevê cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia, conforme diretrizes publicadas pela Portaria SAS/MS nº 957/2014, muitas vezes encontra limitações para orientar uma alternativa terapêutica eficaz, quando a patologia se encontra em estágio avançado, como no CPCNP em metástase. Esse relatório tem como objetivo analisar as evidências científicas apresentadas pela Astrazeneca do Brasil Ltda sobre eficácia, segurança, custo-efetividade e impacto orçamentário do medicamento durvalumabe, para o tratamento de pacientes com CPCNP estágio III irressecável, cuja doença não progrediu após a terapia de quimiorradiação à base de platina, visando avaliar sua incorporação no S

Ampliação de uso do mepolizumabe para o tratamento de pacientes com idade entre 6 e 17 anos com asma eosinofílica grave refratária / Expanding the use of mepolizumab for the treatment of patients aged 6 to 17 years with refractory severe eosinophilic asthma

INTRODUÇÃO: A asma afeta indivíduos de todas as idades e é a doença crônica mais comum entre as crianças. No Brasil, a condição é um dos problemas de saúde respiratória mais recorrentes e estima-se que 23,2% da população viva com a doença, representando aproximadamente 24% da população infantil. Mesmo com tratamento otimizado, cerca de 5-10% dos adultos e 2-5% das crianças apresentam sintomas persistentes, gerando altos custos em saúde com repetidas internações hospitalares devido às exacerbações, faltas no trabalho e na escola, além do prejuízo da qualidade de vida do paciente e familiares. A asma eosinofílica grave, na criança ou adolescente, é caracterizada pela presença de eosinófilos no sangue igual ou superior a 150 células/µL, e/ou eosinófilos detectados no escarro em uma proporção ≥ 2%, juntamente com resultados positivos para testes específicos de IgE ou teste cutâneo de leitura imediata. O tratamento da asma deve ser individualizado, de acordo com a gravidade da doença e o controle dos sintomas. No Brasil, de acordo com a bula atualizada em 2023, o medicamento em questão é indicado como tratamento complementar de manutenção da asma eosinofílica grave em pacientes adultos e pediátricos a partir de 6 anos de idade, porém, conforme PCDT de asma, o uso do mepolizumabe atualmente está restrito a pacientes adultos com asma eosinofílica grave refratária, associado ao tratamento com Corticosteroides Inalatórios (CI) + bro

Seguridad, efectividad y eficiencia del Catéter de Resucitación Endovascular para Oclusión de la Aorta (REBOA) / Safety, effectiveness and efficiency of Resuscitative Endovascular Ballon Occlusión of the Aorta (REBOA)

INTRODUCCIÓN: La patología traumática se encuentra entre las 5 principales causas de mortalidad, de ellas la hemorragia crítica traumática (HECTRA) es la principal causa de muerte evitable después de un traumatismo, suponiendo el 50% de las muertes en las primeras 24 horas. Según la base de datos RETRAUCI, aproximadamente un 6% de los pacientes ingresados en las UCI de Hospitales españoles por traumatismo presentan HECTRA, con una mortalidad hospitalaria del 35%. Teniendo en cuenta que esa mortalidad se refiere solo a los pacientes que ingresan en UCI, es muy probable que la mortalidad real de las HECTRA sea mucho mayor, si se incorporan los datos de muertes extrahospilatarias o en urgencias. El espectro de acretismo placentario (EAP) es una complicación obstétrica compleja asociada a una elevada morbilidad materna. Es un trastorno relativamente nuevo de la placentación, y es consecuencia de daños en la interfase endometrio-miometrio de la pared uterina. El EAP se produce en aproximadamente 1 de cada 1.000 partos. Estas cifras presentan variaciones importantes, probablemente debidas a la definición de la población de estudio, en función de la cual pueden oscilar entre el 0,04 al 0,9%. El EAP supone el 23% de las histerectomías periparto. El dispositivo REBOA (Balón endovascular resucitativo de oclusión aórtica) está compuesto por un catéter con un globo y la vaina de colocación. La colocación se realiza por inserción en arteria femoral. Una vez se ha inflado el globo del catéter REBOA de forma proximal a la lesión, se genera una obstrucción arterial que pretende evitar la hemorragia y mantener la irrigación mínima del cerebro, corazón y pulmones durante el tiempo necesario para que el paciente reciba atención sanitaria adecuada. Cuando REBOA es utilizada adecuadamente por profesionales con experiencia puede mejorar los resultados del subgrupo de pacientes con las lesiones más graves y las hemorragias más extensas. Los riesgos de REBOA incluyen la isquemia visceral total, la pérdida de miembros inferiores, la exacerbación de lesiones cerebrales traumáticas, la isquemia de la médula espinal, la pérdida rápida de sangre proximal y el efecto de lesión por reperfusión. En el caso del EAP, REBOA es una técnica preventiva alternativa y proporciona una oclusión más proximal. Esta técnica también se ha utilizado como complemento de la cirugía conservadora y tiene la ventaja de realizar un bloqueo adicional del riego de la placenta desde las arterias ilíacas externas, así como de detener el flujo en la arteria sacra media, lumbar baja y, en algunos casos, la arteria mesentérica inferior. REBOA se inserta con guía fluoroscópica antes del parto. Suele colocarse por debajo del origen de las arterias renales para evitar la isquemia de los riñones o las vísceras abdominales. El balón se inflaría tras el alumbramiento para prevenir la hemorragia. En España, la técnica REBOA se está utilizando cada vez más en hospitales especializados en cirugía traumática y en el tratamiento de pacientes con lesiones graves, del mismo modo que ha comenzado a utilizarse de modo preventivo en partos de mujeres con placenta acreta. OBJETIVO: Conocer la seguridad, efectividad y eficiencia de la técnica REBOA en pacientes con hemorragias abdominales, retroperitoneales y pélvicas o con espectro de acretismo placentario (EAP). METODOLOGÍA: Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura científica disponible sobre efectividad, seguridad y eficiencia de REBOA en pacientes con hemorragia abdomino-pélvica traumática (REBOA terapéutica) o con EAP (REBOA preventiva). RESULTADOS: La RS llevada a cabo arrojó un resultado de 219 referencias de estudios, sin contar duplicados. De entre ellas se seleccionaron como fuente de partida 4 RS que permitieron restringir la búsqueda a aquellos estudios posteriores a las fechas de búsqueda de las mismas: febrero 2017 para REBOA preventiva en casos de EAP y mayo 2021 para REBOA terapéutica. Aplicando todos los criterios de cribado se seleccionaron, 6 estudios individuales posteriores a las revisiones mencionadas y uno más con análisis coste-utilidad. CONCLUSIONES: Reboa Terapéutica: La REBOA terapéutica resulta efectiva en la reducción de mortalidad a las 24 horas cuando se compara con toracotomía resucitativa (OR= 0,26; IC95%: 0,20 ­ 0,34). La certeza de la evidencia se valoró como baja. En general REBOA permite reducir la mortalidad hospitalaria respecto a cualquier comparador (OR= 0,90; IC95%: 0,81 ­ 0,99) (certeza de la evidencia muy baja). Especialmente en la comparación con TR (OR= 0,30; IC95%: 0,26 ­ 0,35), la certeza de la evidencia se valoró como moderada. REBOA también mejora la presión arterial sistólica tras la oclusión más que cualquier comparador (DM= 41,03 mmHg; IC95%: 36,77 ­ 45,29). La certeza de la evidencia se valoró como baja. REBOA es menos segura que sus comparadores en cuanto a amputación de extremidades inferiores, daño renal agudo, paraplejia, con una certeza de la evidencia baja y daño pulmonar agudo con una certeza de la evidencia calificada como muy baja. REBOA no resultaría eficiente según el único estudio identificado que se enmarca en el contexto del Reino Unido y que compara con toracotomía resucitativa. Reboa Preventiva: REBOA reduce el número de histerectomías cuando se utiliza como medida preventiva en partos de mujeres con espectro de acretismo placentario (EAP) (OR= 0,21; IC95%: 0,08 ­ 0,53). La certeza de la evidencia fue calificada como baja. La Reboa: preventiva también permite reducir el número de mujeres ingresadas en UCI (OR= 0,18; IC95%: 0,08 ­ 0,42) (certeza de la evidencia muy baja). Del mismo modo REBOA preventiva permite reducir las necesidades de transfusión y la duración de las intervenciones quirúrgicas de mujeres con EAP (certeza de la evidencia muy baja). REBOA preventiva no presenta más efectos adversos o complicaciones que sus comparadores (certeza de la evidencia muy baja).

INTRODUCTION: Traumatic pathology is among the 5 leading causes of mortality, of which traumatic critical haemorrhage (TCH) is the main cause of avoidable death after trauma, accounting for 50% of deaths in the first 24 hours. According to the RETRAUCI database, approximately 6% of the patients admitted to the ICU of Spanish hospitals for trauma present TCH, with a hospital mortality of 35%. Bearing in mind that this mortality refers only to patients admitted to the ICU, it is very likely that the real mortality of TCH is much higher if the data on deaths outside the hospital or in the emergency department are included. Placental accreta spectrum disorder (PAD) is a complex obstetric complication associated with high maternal morbidity. It is a relatively new disorder of placentation, resulting from damage to the endometrial-myometrial interface of the uterine wall. PAD occurs in approximately 1 in 1000 deliveries. These figures vary widely, probably due to the definition of the study population, depending on which may range from 0.04 to 0.9%. PAP accounts for 23% of peripartum hysterectomies. The REBOA device (Resuscitative Endovascular Balloon Aortic Occlusion) consists of a catheter with a balloon and delivery sheath. Placement is by insertion into the femoral artery. Once the balloon of the REBOA catheter is inflated proximal to the lesion, an arterial blockage is created to prevent bleeding and maintain minimal blood supply to the brain, heart and lungs for the time necessary for the patient to receive adequate care. When used properly by experienced professionals, REBOA can improve outcomes for the subgroup of patients with the most severe injuries and extensive bleeding. Risks of REBOA include total visceral ischaemia, lower limb loss, exacerbation of traumatic brain injury, spinal cord ischaemia, rapid proximal blood loss and reperfusion injury effect. In the case of PAD, REBOA is an alternative preventive technique and provides a more proximal occlusion. This technique has also been used as an adjunct to conservative surgery and has the advantage of additional blockage of the placental supply from the external iliac arteries, as well as stopping flow in the middle sacral, lower lumbar and, in some cases, the inferior mesenteric artery. REBOA is inserted under fluoroscopic guidance prior to delivery. It is usually placed below the origin of the renal arteries to avoid ischaemia of the kidneys or abdominal viscera. The balloon would be inflated after delivery to prevent haemorrhage. In Spain, the REBOA technique is increasingly being used in hospitals specialising in trauma surgery and in the treatment of patients with severe injuries, and has also begun to be used preventively in the delivery of women with PAD. OBJECTIVE: To determine the safety, effectiveness and efficiency of the REBOA technique in patients with abdominal, retroperitoneal and pelvic haemorrhage or with PAD. METHODOLOGY: A systematic review of the available scientific literature on the effectiveness, safety and cost-effectiveness of REBOA in patients with traumatic abdomino-pelvic haemorrhage (therapeutic REBOA) or with PAD (preventive REBOA) was carried out. RESULTS: The SR carried out yielded 219 study references, excluding duplicates. Of these, 4 SR were selected as a starting source, which allowed us to restrict the search to those studies after their search dates: February 2017 for preventive REBOA in cases of PAD and May 2021 for therapeutic REBOA. Applying all the screening criteria, 6 individual studies were selected after the aforementioned reviews and one more with cost-utility analysis. CONCLUSIONS: Therapeutic Reboa: Therapeutic REBOA is effective in reducing 24-hour mortality when compared to resuscitative thoracotomy (OR= 0.26; 95%CI: 0.20 ­ 0.34). The certainty of the evidence was assessed as low. Overall, REBOA reduces in-hospital mortality compared to any comparator (OR= 0.90; 95%CI: 0.81 ­ 0.99) (very low certainty of evidence). Especially in the comparison with TR (OR= 0.30; 95%CI: 0.26 ­ 0.35), the certainty of evidence was assessed as moderate. REBOA also improves systolic blood pressure after occlusion more than any comparator (MD= 41.03 mmHg; 95% CI: 36.77 ­ 45.29). The certainty of the evidence was assessed as low. REBOA is less safe than its comparators in terms of lower limb amputation, acute kidney damage, paraplegia with a certainty of evidence rated as low. and acute lung damage, with a certainty of evidence rated as very low. REBOA wouldn't be efficient according to the only identified study in the UK context comparing with TR. Preventive Reboa: REBOA reduces the number of hysterectomies when used as a preventive measure in deliveries of women with PAD (OR= 0.21; 95%CI: 0.08 ­ 0.53). Certainty of evidence rated as low. Preventive REBOA also reduces the number of women admitted to the ICU (OR= 0.18; 95%CI: 0.08 ­ 0.42) (certainty of evidence very low). Similarly, preventive REBOA reduces transfusion requirements and the duration of surgery for women with PAD (certainty of evidence very low). Preventive REBOA has no more adverse effects or complications than its comparators (certainty of evidence very low).

Eficacia y seguridad de la respiración consciente para el tratamiento de distintas condiciones clínicas / Efficacy and safety of mindful breathing for the treatment of different clinical conditions

NOMBRE DE LA TÉCNICA CON PRETENDIDA FINALIDAD SANITARIA: Respiración consciente. DEFINICIÓN DE LA TÉCNICA E INDICACIONES CLÍNICAS: La respiración consciente consiste en estar presente de forma plena en el momento en que se realiza la respiración y sentir los efectos de esta sobre el cuerpo. Esta práctica podría aliviar la sensación de angustia o estrés a la persona que la realiza, ya que disminuye el ritmo cardíaco y frecuencia respiratoria a nivel físico. Este informe ha investigado la utilidad de esta práctica en el estrés, la ansiedad y la depresión, así como en otras patologías como la disnea (dificultad respiratoria o falta de aire) y la hipertensión arterial, y en pacientes que están en cuidados paliativos. CALIDAD DE LA EVIDENCIA: Los estudios que evaluaron la respiración consciente no presentan una buena calidad, es decir, que pueden presentar errores en su planteamiento y, por tanto, sus resultados deben ser tomados con precaución. RESULTADOS CLAVE: La respiración consciente podría considerarse una práctica segura y no se espera que aparezcan efectos adversos. Los resultados de los estudios localizados apuntan que podría reducir el estrés, la ansiedad y la depresión. En el entorno paliativo podría mejorar la angustia/malestar y los niveles de depresión y ansiedad, aunque no se han encontrado beneficios sobre síntomas como el dolor, la falta de aliento y las náuseas en estos pacientes. En cuanto a su uso en otras patologías, la evidencia parece señalar que podría mejorar la disnea y la hipertensión arterial. Estos resultados deben ser interpretados con suma cautela, ya que baja calidad metodológica global de la evidencia científica identificada no garantiza que sean extrapolables a la práctica clínica. CONCLUSIÓN FINAL: No existe evidencia confiable que apoye la eficacia de la respiración consciente para el tratamiento de las condiciones clínicas evaluadas.

NAME OF THE TECHNIQUE WITH HEALTH PURPOSES: Mindful breathing or mindful breath awareness. DEFINITION OF THE TECHNIQUE AND CLINICAL INDICATIONS: Mindful breathing or mindful breath awareness, consists of being fully present in the moment of breathing and feeling the effects of the breath on the body. This practice may reduce feelings of distress or stress for people who practice it, causing decreases in heart rate and respiratory rate at a physical level. This report has investigated the usefulness of this practice on stress, anxiety and depression, as well as in other pathologies such as dyspnea (shortness of breath), arterial hypertension, and palliative care patients. QUALITY OF THE EVIDENCE: The studies that have evaluated mindful breathing are generally of low quality, including failures in their approach, and therefore their results should be taken with cautio. KEY RESULTS: Mindful breathing could be considered as a safe practice and no adverse effects are expected. Results from studies suggest that mindful breathing may reduce stress, anxiety, and depression. In the palliative setting it may reduce distress, discomfort, depression, and anxiety levels, although no benefits have been found on symptoms such as pain, shortness of breath and nausea in these patients. In respect of its use in other conditions, the evidence seems to indicate that it could improve dyspnoea and arterial hypertension. These results should be interpreted with extreme caution, as the overall low methodological quality of the scientific evidence identified does not guarantee that they can be extrapolated to clinical practice. FINAL CONCLUSION: There is currently no reliable evidence to support the efficacy of mindful breathing for the treatment of the clinical conditions evaluated.

Efectividad, eficiencia y seguridad de la cirugía radioguiada usando semillas radioactivas I125 / Effectiveness, efficiency and safety of radio-guided surgery using radioactive seeds I125

INTRODUCCIÓN: La localización de tumores no palpables puede suponer un reto en su resección para poder localizarlos y extirparlos con precisión y exactitud. Existen numerosas técnicas para facilitar esta localización en el momento de la intervención: guiado por arpón (WGL, del inglés wire guided localization), cirugía radioguiada usando semillas radioactivas Iodo125 (RSL, del inglés radioactive seed localization), localización radioguiada (ROLL, del inglés radioguided occult lesion localization) o ecografía intraoperatoria. La RSL podría suponer una mejora para la resección del tumor y una menor necesidad de planificación para el paciente y el centro hospitalario, todo ello con una menor dosis de radiactividad respecto a otras técnicas. OBJETIVO: Evaluar la efectividad, la eficiencia y la seguridad, así como los retos organizativos, de la cirugía radioguiada con RSL I125 (Iodo125) en pacientes con tumores resecables no palpables de mama, pulmón o tiroides frente a otras opciones actualmente disponibles. MÉTODO: Revisión sistemática de la literatura con dos fases. En la primera se limitó la búsqueda a informes de evaluación de tecnologías, revisiones sistemáticas (RS) y metaanálisis (MA). Si la evidencia para alguna de las indicaciones fuera insuficiente, se contempla una segunda fase incluyendo ECAs (ensayos clínicos aleatorizados) para dichas indicaciones. Para su elaboración se consultaron las siguientes bases de datos referenciales hasta febrero de 2023 (con lenguaje libre y controlado): Medline, Embase, Cochrane Library, WOS (SCI), PubMed (ahead of print/first online), InaHTA y CINAHL. Se incluyó una búsqueda en la base de datos clinicaltrials.gov de ensayos clínicos en marcha para la tecnología en evaluación. La selección de los estudios y el análisis de su calidad se realizaron por dos investigadores independientes. La síntesis de los resultados se llevó a cabo de forma cuantitativa. Las herramientas seleccionadas para evaluar la calidad de los estudios incluidos fueron AMSTAR-2 para revisiones sistemáticas y ROB 2 para ECAs. RESULTADOS: Se incluyeron 5 estudios, todos ellos RS con MA y para la misma indicación (tumores de mama resecables no palpables), no se encontró evidencia en RS ni en ECAs para las otras dos indicaciones (tumores de pulmón o tiroides resecables no palpables). Para tumores de mama resecables no palpables, en términos de seguridad, 3 de los estudios incluidos no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la ratio de complicaciones durante y tras la intervención al comparar RSL frente a WGL. En términos de efectividad, se encontraron diferencias significativas a favor del uso de la RSL frente a WGL en la presencia de márgenes de resección positivos (4 estudios) y en la necesidad de reintervención (3 estudios). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor de la WGL frente a RSL en el número de localizaciones exitosas (1 estudio). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las técnicas RSL y ROLL en la necesidad de reintervención ni en la presencia de márgenes de resección positivos (1 estudio). En términos de resultados organizativos, 3 de los estudios incluidos analizaron el tiempo de intervención de RSL frente a WGL. Uno de los estudios recogió una diferencia significativa a favor del uso de la RSL, mientras que los otros dos estudios no recogieron diferencias significativas. Debe de ser tenida en cuenta la naturaleza radiactiva de las semillas para la correcta implementación de planes organizativos para el uso, almacenamiento y desecho de estas. En términos de eficiencia, solamente 1 de los estudios incluidos recogió información sobre aspectos económicos comparando RSL frente a WGL. Este estudio de costes destacaba la heterogeneidad de los datos que imposibilita un MA sobre aspectos económicos. A pesar de ello, todos los estudios que incluye la revisión incluida concluyen que la RSL supone para los centros hospitalarios un menor coste que la WGL. La perspectiva de los pacientes se incluye en una de las RS incluidas, se analiza únicamente comparando la técnica RSL frente a WGL en pacientes con tumores de mama resecables no palpables. En dos de los estudios que incluye la RS los pacientes sometidos a RSL mostraron una mayor satisfacción y comodidad frente a aquellos en los que se usó WGL. Uno de los estudios incluidos en la RS evaluó la ansiedad que producía la resección del tumor tras la intervención en aquellos pacientes sometidos a la técnica RSL frente a los sometidos a WGL, obteniendo resultados similares para ambos grupos. El dolor tras la intervención fue analizado en 6 de los estudios incluidos en la RS, en uno de ellos se obtuvo un valor del dolor menor estadísticamente significativo en aquellos pacientes sometidos a RSL frente a aquellos sometidos a WGL. En los 5 estudios restantes, no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de pacientes en términos de dolor. Los estudios en marcha localizados para la tecnología RSL fueron solamente 5, todos ellos completados, aunque sin resultados publicados, es destacable el mayor número de estudios en marcha para otras tecnologías alternativas, como semillas magnéticas, que no incluyen a RSL como comparador. CONCLUSIONES: La tecnología RSL es una alternativa a la tecnología de referencia WGL para la localización de tumores resecables no palpables de mama. Debido a la ausencia de evidencia, no ha sido posible la evaluación de esta tecnología para las indicaciones de tumores resecables no palpables en tiroides o pulmón. En la indicación tumores resecables no palpables en mama, la tecnología RSL frente a WGL no mostró diferencias estadísticamente significativas en términos de seguridad, pero sí mostró diferencias estadísticamente significativas a favor de su uso frente a WGL en términos de efectividad y resultados organizativos. RSL no mostró diferencias estadísticamente significativas en términos de efectividad frente a ROLL. Respecto a los aspectos económicos de la RSL para tumores de mama, dada la heterogeneidad de los datos, los autores de la RS incluida no realizaron un análisis estadístico. Si bien, todos los estudios concluyen que la RSL supone para los centros hospitalarios un menor coste que la WGL. Las variables de perspectiva de los pacientes muestran una igualdad de esta entre las técnicas WGL y RSL para la indicación de tumores resecables no palpables en mama. Se necesitan ECAs tanto para las indicaciones de tumores resecables no palpables de tiroides y pulmón, como para establecer comparaciones directas de RSL con otras tecnologías de localización (ROLL, semillas magnéticas, ecografía intraoperatoria o localización por radar). Sería conveniente la realización de estudios que incluyan aspectos económicos y la perspectiva del paciente. Futuras RS e informes de evaluación deben tener en cuenta tecnologías de localización alternativas (semillas magnéticas o localización por radar) para las que no se ha encontrado evidencia para este informe, pero que dado su reciente desarrollo y los estudios en marcha se espera que se genere evidencia en los próximos años.

INTRODUCTION: The localisation of non-palpable or non-visible tumours can be a challenge in resection to locate and remove them with precision and accuracy. Numerous techniques exist to facilitate this localisation at the time of surgery: wire guided localisation (WGL), radioguided surgery using radioactive seeds I125 (RSL), radioguided occult lesion localisation (ROLL) or intraoperative ultrasound. RSL could mean an improvement for tumor resection and less need for planning for the patient and the hospital, all of that with a lower dose of radioactivity compared to other techniques. OBJECTIVE: To evaluate the effectiveness, efficiency and safety, as well as organisational challenges, of radioguided surgery with RSL I125 (Iodine125) in patients with resectable non-palpable tumours of the breast, lung or thyroid versus other currently available options. METHODS: systematic review of the literature with two phases, including in the first phase technology assessment reports and systematic reviews, and if the evidence for any of the indications was insufficient, a second phase including RCTs (randomised clinical trials). The following reference databases were consulted until February 2023 (with free and controlled language): Medline, Embase, Cochrane Library, WOS (SCI), PubMed (ahead of print/first online), InaHTA and CINAHL. A search of the clinicaltrials.gov database of ongoing clinical trials for the technology under evaluation was included. Study selection and quality analysis were performed by two independent investigators. Synthesis of the results was carried out qualitatively. Study quality was assessed using the AMSTAR-2 tools for systematic reviews and ROB 2 for RCTs. RESULTS: 5 studies were included, all of them systematic reviews with metaanalyses and for the same indication (non-palpable resectable breast tumours), no evidence was found in SR or RCTs for the other two indications (non-palpable resectable lung or thyroid tumours). For non-palpable resectable breast tumours, in terms of safety, 3 of the included studies found no statistically significant difference in the complication rate during and after surgery when comparing RSL versus WGL. In terms of effectiveness, significant differences were found in favour of RSL versus WGL in the presence of positive margins (4 studies) and in the need for reoperation (3 studies). Statistically significant differences in favour of WGL over RSL were found in the number of successful sites (1 study). No statistically significant differences were found between RSL and ROLL techniques in the need for reoperation and the presence of positive margins (1 study). In terms of organisational outcomes, 3 of the included studies analysed the operating time of RSL versus WGL, one of the studies showed a significant difference in favour of RSL, and the other two showed no significant difference. The radioactive nature of the seeds must be considered for the proper implementation of organisational plans for their use, storage and disposal. In terms of efficiency, only 1 of the included studies reports information on economic aspects comparing RSL versus WGL. This cost study highlights the heterogeneity of the data which makes it impossible to provide an MA on economic aspects. Despite this, all the studies included in the included review conclude that RSL is less costly for hospitals than WGL. CONCLUSIONS: RSL technology is an alternative to the reference WGL technology for the localisation of resectable non-palpable breast tumours. Due to a lack of evidence, it has not been possible to evaluate this technology for the indications of resectable non-palpable non-palpable tumours in the thyroid or lung. In the indication of non-palpable resectable tumours in the breast, RSL versus WGL showed no statistically significant differences in terms of safety but did show statistically significant differences in favour of its use over WGL in terms of effectiveness and organisational outcomes. RSL did not show statistically significant differences in terms of effectiveness versus ROLL. Regarding economic aspects, given the heterogeneity of the data, the authors of the included SR did not perform a statistical analysis. However, all data conclude that RSL is less costly for hospitals than WGL. Patient perspective variables show an equality between WGL and RSL techniques. RCTs are needed both for indications of non-palpable resectable tumours of the thyroid and lung, and to establish direct comparisons of SLR with other localisation technologies (ROLL, magnetic seeds, intraoperative ultrasound or radar localisation). Studies that include economic aspects and the patient's perspective would be desirable. Future SRs and evaluation reports should take into account alternative localisation technologies (magnetic seeds or radar localisation) for which no evidence has been found for this report but given their recent development and ongoing studies it is expected that evidence will be generated in the coming years.