Cannabinoides en pacientes con trastornos del espectro autista / Cannabinoids in patients with autism spectrum disorders

CONTEXTO CLÍNICO: Los trastornos del espectro autista (TEA) son un grupo de alteraciones o déficit del desarrollo de características crónicas y que afectan de manera distinta a cada paciente. Los TEA se definen como una disfunción neurológica crónica con fuerte base genética que desde edades tempranas se manifiesta en una serie de síntomas basados en la tríada de Wing que incluye: la comunicación, flexibilidad e imaginación; e interacción social. Dichas manifestaciones aparecen en la infancia con tendencia a persistir hasta la adolescencia y la edad adulta. En la mayoría de los casos se manifiestan en los primeros 5 años de vida.2,3 Se calcula que 1 de cada 160 niños tiene TEA, esta estimación representa una cifra media, ya que la prevalência observada varía considerablemente entre los distintos estudios indentificados. TECNOLOGÍA: La planta Cannabis sativa, habitualmente conocida como marihuana, contiene más de 500 compuestos. Los más abundantes son los de la familia de los cannabinoides. El componente psicoactivo principal de la marihuana es el cannabinoide ∆9-tetrahidrocannabinol (THC). El segundo compuesto más prevalente y más estudiado que presenta propiedades psicoactivas mínimas o ausentes, es el cannabidiol. Otros cannabinoidessin propiedades psicoactivas que han sido estudiados son el dronabinol y la nabilona. Para producirsus efectos, los cannabinoides activan los receptores del sistema endocannabinoide. Existen dos tipos principales de receptores en este sistema (CB1 y CB2). El receptor CB1 se ubica principalmente en el sistema nervioso central y el CB2 en las células inmunes. El sistema endocannabinoide puede tener un rol regulatorio de la excitación neuronal. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de cannabinoides para el tratamiento de pacientes con transtornos del espectro autista. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologias sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia:(Cannabis[Mesh] OR Medical Marijuana[Mesh] OR Endocannabinoids[Mesh] OR Cannabinoids[Mesh] OR Marijuana[tiab] OR Cannabi*[tiab] OR Dronabinol[tiab] OR Endocannabi*[tiab]) AND (AutismSpectrumDisorder[Mesh] OR AutisticDisorder[Mesh] OR Autism[tiab] OR Autistic*[tiab]). Para la selección de estudios se incluyeron sólo estudios primarios de cualquier diseño con um número de pacientes igual o superior a 10. Además se incluyeron evaluaciones de tecnologias sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: No se hallaron estudios primarios que cumplan con los criterios establecidos. Sólo se encontro una evaluación de tecnología sanitaria (ETS). Una ETS realizada por la ANMAT en el año 2016 en Argentina, evaluó el uso de cannabinoides para el tratamiento de sujetos con TEA. Los autores concluyen que los estudios disponibles no aportan la evidencia suficiente que justifique el uso de los cannabinoides en el tratamiento del TEA. Se encontró un estudio en curso registrado en la base de datos de Ensayos Clínicos del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (ClinicalTrials.gov). Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) doble ciego controlado con placebo, que se encuentra en etapa de reclutamiento de pacientes (NCT: 02956226). CONCLUSIONES: No se encontró evidencia científica disponible que permita establecer la efectividad del uso de cannabinoides para el tratamiento de pacientes con trastornos del espectro autista. Las guías de práctica clínica consultadas no hacen referencia a la utilización de esta tecnología para trastornos del espectro autista y no se identificaron políticas de cobertura que contemplen su uso.

Cannabinoides y dolor / Cannabinoids and pain

INTRODUCCIÓN: El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño. El dolor tiene una alta prevalencia y un gran impacto individual, familiar, laboral, social y económico. El dolor crónico es una de las afecciones más incapacitantes y costosas en América del Norte, Europa y Australia. Las estimaciones de la prevalencia del dolor crónico, según los estudios evaluados, oscilan entre el 10,1% y el 55,2%. La OMS (Organización Mundial de la Salud) ha establecido la escalera terapéutica para el tratamiento del dolor, en la cual se identifica a los opiodes como la principal opción para el tratamiento del dolor asociado a cáncer moderado a severo, junto a otros no opioides y adyuvantes, según sea necesario. Las terapias complementarias aprobadas pueden incluir antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), corticosteroides, anticonvulsivantes y antidepresivos. Una minoría de pacientes, entre el 10% y el 20%, siguen experimentando dolor significativo a pesar del adecuado tratamiento. Los cannabinoides han sido estudiados para el tratamiento del dolor y la espasticidad asociados a esclerosis múltiple, control de náuseas y vómitos, estimulación del apetito y analgesia. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad de los cannabinoides en el tratamiento del dolor en pacientes de cualquier edad. MATERIALES Y MÉTODOS: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica utilizando las siguientes palabras clave: cannabi* AND pain. Límites: seres humanos, revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos, estudios publicados entre 2007-2017 en idioma inglés, español y alemán. Se exploraron bases de datos Cochrane Collaboration, PubMed, Biblioteca Virtual en Salud (BVS), Biblioteca Central de Medicina (RIMA), Epistemonikos, Tripdatabase, UNIVADIS, PROSPERO, Clinicaltrials.gov y búsqueda manual. Se incluyeron 24 estudios: 18 revisiones sistemáticas y 6 metaanálisis, publicados entre 2007 y 2017, con los siguientes puntos finales: reducción del dolor neuropático crónico, esclerosis múltiple (EM), fibromialgia, dolor asociado a cáncer, artritis reumatoidea (AR), dolor crónico no asociado a cáncer, dolor espinal crónico; tolerabilidad y seguridad. CONCLUSIONES: Los cannabinoides (nabilona, THC:CBD, THC) mostraron ser beneficiosos en el tratamiento del dolor crónico, cuando se los comparó con placebo. (CBD:cannabidiol). Los estudios que compararon los cannabinoides (nabilona) con dihidrocodeína o amitriptilina no mostraron diferencias entre ellos. Todas las dosis de THC demostraron efecto analgésico. El mayor alivio se consiguió con dosis altas (15-20 mg). El efecto analgésico del THC es comparable al obtenido con la codeína. El uso de cannabinoides permitió reducir la dosis de opiodes, como así también suspender otros esquemas terapéuticos adyuvantes como AINES, antidepresivos tricíclicos, dexametasona u ondansetrón. Se evidencia de esta manera el rol de los cannabinoides como tratamiento adyuvante para el dolor. El dronabinol demostró efectos mixtos (mejoría-empeoramiento) para el dolor. El nabiximols mostró beneficios para el tratamiento del dolor en pacientes con esclerosis múltiple. Los eventos adversos a corto plazo fueron leves. Con respecto a los eventos a largo plazo, principalmente observados con los productos que contienen THC, se describieron trastornos del espectro psicótico y síntomas maníacos. Los cannabinoides deben ser considerados como una opción terapéutica adyuvante en el tratamiento del dolor crónico.

Cannabinoides y epilepsia / Cannabinoids and epilepsy

INTRODUCCIÓN: La epilepsia afecta a alrededor de 65 millones de personas en el mundo, con una incidencia de 20-70 casos nuevos por 10.000 individuos por año. En la actualidad, existen múltiples tratamientos antiepilépticos, pero ninguno de ellos es curativo. El 30% de los pacientes son resistentes a los tratamientos antiepilépticos convencionales y presenta cuadros graves con mal pronóstico. En la actualidad, se observa una creciente presión por parte de los pacientes, familiares y de la sociedad en general para buscar alternativas terapéuticas no tradicionales para este tipo de cuadros, sumados a la información fácilmente accesible y al rol preponderante de las redes sociales y de los medios de comunicación. En este contexto, los cannabinoides se posicionan como una opción terapéutica a considerar en estos pacientes; ello obliga a analizar, desde una perspectiva científica, la evidencia disponible sobre efectividad y seguridad de la utilización terapéutica del cannabis o de sus derivados en el tratamiento de la epilepsia. Los dos principales cannabinoides biológicamente activos son el tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD). El THC es el compuesto psicoactivo más abundante en la planta, siendo el responsable de los cambios cognitivos y en la sensopercepción comúnmente asociados con el consumo de marihuana. La tolerancia y los efectos psicoactivos del THC son los factores críticos limitantes en el avance del potencial uso clínico del THC. El CBD posee baja afinidad por los receptores CB1 y CB2, actúa contrarrestando algunos efectos psicoactivos del THC y mejora su tolerabilidad. Presenta efecto anticonvulsivante, antiinflamatorio y antitumorigénico. Debido a la ausencia de propiedades psicoactivas, la baja tasa en la que se desarrolla tolerancia, su buen perfil de seguridad en humanos, así como su eficacia en los estudios preclínicos y algunos resultados alentadores en las fases clínicas, sugieren que podría ser un fármaco seguro y eficaz para el tratamiento de la epilepsia. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad de los cannabinoides en el tratamiento de la epilepsia en pacientes de cualquier edad. MATERIAL Y METODO: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica utilizando las siguientes palabras clave: cannabi* AND epilepsy y cannabinoids AND epilepsy. Límites: Seres humanos, sin restricción de lenguaje. Se exploraron bases de datos Cochrane Collaboration, PubMed, Biblioteca Virtual en Salud (BVS), Biblioteca Central de Medicina (RIMA), Epistemonikos, Tripdatabase, UNIVADIS, JAMA Network, Agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, PROSPERO, Clinicaltrials.gov y búsqueda manual. Se incluyeron 10 estudios de 634 encontrados, publicados entre 1974 y 2016 (3 revisiones sistemáticas, 6 estudios descriptivos y un ensayo clínico controlado) con los siguientes puntos finales: reducción en la frecuencia de convulsiones (la cual fue definida en algunos estudios como proporción de pacientes libres de convulsiones durante 12 meses, o tres veces el intervalo más largo sin convulsiones y/o proporción de pacientes que presentan reducción del ≥50% en la frecuencia de las convulsiones durante el período de mantenimiento) y eventos adversos. CONCLUSIONES: El uso de CBD en formulaciones estandarizadas y controladas (obviamente, esto excluye a las preparaciones caseras), en una concentración del 99% y nunca menor al 96% con respecto al THC, como tratamiento adyuvante en la epilepsia refractaria o fármacorresistente en niños y jóvenes, ha demostrado tener efecto anticonvulsivante principalmente en crisis motoras y debe considerarse como una opción efectiva y segura en el tratamiento de este tipo de pacientes. Más allá de su probada eficacia anticonvulsivante, permite en la mayoría de los casos reducir la dosis de otros fármacos anticonvulsivantes y sus efectos adversos, lo que resulta en mejoría de la calidad de vida de los pacientes y de sus cuidadores. El uso medicinal de los cannabinoides y sus compuestos no adictivos deben ser considerados dentro del arsenal terapéutico de uso controlado, en el tratamiento de la epilepsia refractaria.

Usos terapéuticos de los cannabinoides / Therapeutic uses of cannabinoids

INTRODUCCIÓN: Este informe presenta los resultados obtenidos, respecto a la eficacia y seguridad del uso medicinal de los cannabinoides para el tratamiento del dolor crónico, náuseas y vómitos debido a quimioterapia, estimulación del apetito en infección HIV / SIDA, espasticidad debido a esclerosis múltiple o paraplejía, síndrome de Tourette y epilepsia refractaria a los tratamientos convencionales; en pacientes de cualquier edad. MÉTODO: Se seleccionaron 16 revisiones sistemáticas / metanálisis y 2 estudios observacionales. Muchos de los estudios que se incluyeron son de baja calidad metodológica, relativamente corto período de observación- con respecto a las patologías- y escaso número de pacientes para cada punto final aislado. Por lo tanto las conclusiones tienen significado clínico en cuanto a la dirección y tamaño del efecto benéfico pero nula significación estadística en algunas de las condiciones observadas. DOLOR: los canabinoides muestran beneficios leves a moderados para el tratamiento del dolor cuando se los compara con placebo. El THC fumado ha demostrado ser la intervención con mayor efectividad. El nivel de efectividad de los cannabinoides es dosis dependiente y resultan ser opciones muy útiles cuando se asocian a otras alternativas terapéuticas. EPILEPSIA REFRACTARIA: se observó una reducción mayor o igual al 50% en la frecuencia de las convulsiones en el 47% de los pacientes tratados con CBD o su asociación con THC. Puede ser considerada como una alternativa adyuvante en el tratamiento de estos pacientes. ESPASTICIDAD Y ESPASMOS DOLOROSOS EN EM: especialmente el nabiximols, podría tener un rol importante en el manejo de la espasticidad no controlada con las terapéuticas habituales. REDUCCIÓN DE NÁUSEAS Y VÓMITOS: fueron 4 veces más efectivos que el placebo para el control de nauseas y vómitos en pacientes bajo tratamiento quimioterápico. ESTIMULACIÓN DEL APETITO: el acetato de megestrol ha demostrado ser superior a los cannabinoides. REDUCCIÓN DE TICS EN EL SÍNDROME TOURETTE: sin conclusión. CONSIDERACIONES FINALES: Otros puntos finales: depresión, trastornos de ansiedad, trastornos del sueño, glaucoma, trastorno del humor, calidad de vida, ingesta calórica, aumento de peso; no existen evidencias sustentables para su aplicación en estas patologías. Los dos principales fitocannabinoides son: Delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) el principal constituyente psicoactivo de la planta de marihuana y el cannabidiol (CBD) que tienen muy pocas propiedades psicoactivas y de interés creciente con respecto a su potencial terapéutico. Los sintéticos más usados son: nabilona; dronabinol; ácido ajulémico; nabiximols; levonantradol. CONCLUSIÓN: Los eventos adversos (EA) para todos los puntos finales demostraron un rango de intensidad leve a moderada. Los más frecuentes fueron: mareos, boca seca, náuseas, fatiga, somnolencia, respiratorios y gastrointestinales. No se demostró diferencias de EA entre los distintos tipos de cannabinoides. Todas las conclusiones son débiles en cuanto a la fuerza de la recomendación. Es muy importante la realización de estudios que cumplimenten todos los recaudos metodológicos y un adecuado tamaño muestral para avanzar en el conocimiento sobre el uso medicinal de los cannabinoides.

Cannabinoides en el trastrono del espectro autista / Cannabinoids in autism spectrum disorder

INTRODUCCIÓN: El autismo es un grupo de trastornos del desarrollo cerebral, a los cuales colectivamente se los denomina Trastornos del espectro autista (TEA). El término "espectro" se refiere a la amplia gama de síntomas, habilidades y niveles de deterioro o discapacidad que pueden tener los niños con el TEA. Algunos niños padecen un deterioro leve causado por sus síntomas, mientras que otros están gravemente discapacitados. Síntomas clínicos: En el DSM-V, se incluyen dos categorías de síntomas: a. deficiencias en la comunicación social (los problemas sociales y de comunicación se combinan); b. comportamientos restringidos y repetitivos. Dentro de las herramientas terapéuticas existentes se encuentra el tratamiento psicoeducativo y psicológico además de diversos grupos farmacológicos (antipsicóticos, estimulantes, naltrexona, melatonina entre otros). Sin embargo, hasta la fecha no existe un tratamiento curativo, lo cual ha creado un gran interés en avanzar en diversas intervenciones como el uso de cannabinoides. TECNOLOGÍA: Cannabinoides de origen natural o sintéticos derivados de la planta Cannabis sativa. La planta Cannabis sativa, a menudo también llamada cáñamo o marihuana, ha sido utilizada por sus propiedades medicinales durante milenios, dándose a entender que sería beneficiosa para el tratamiento de una amplia gama de dolencias médicas. En la actualidad, se han aislado e identificado cerca de 400 compuestos naturales provenientes de esta planta. Entre ellos, unos 60 compuestos presentan una estructura química de tipo cannabinoide, los cuales son farmacológicamente activos y se los denomina fitocannabinoides. Los dos principales fitocannabinoides son: el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC)- el principal constituyente psicoactivo de la planta de marihuana- y el cannabidiol (CBD)­ el cual carece de propiedades psicoactivas y de creciente interés con respecto a su potencial terapéutico. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad de los cannabinoides en el Trastorno del espectro autista. COMENTARIOS FINALES: Los estudios disponibles no aportan la evidencia suficiente que justifique el uso de los cannabinoides en el tratamiento del TEA. RECOMENDACIONES: Intervención no recomendada. No se dispone de resultados de estudios científicos que avalen su indicación en los trastornos del espectro autista.