Cloridrato de Prasugrel para redução de eventos aterotrombóticos em pacientes diabéticos com síndrome coronariana aguda que realizaram angioplastia coronariana primária / Prasugrel hydrochloride to reduce atherothrombotic events in diabetic patients with acute coronary syndrome who underwent primary coronary angioplasty

INTRODUÇÃO: A síndrome coronariana aguda (SCA) é um termo abrangente para: infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST, IAM sem supradesnivelamento do segmento ST e angina instável (1,2). A incidência é muito variável entre diferentes países e regiões do mundo (3­8). De acordo com a Organização Mundial da Saúde, doenças isquêmicas do coração foram responsáveis por 12% das mortes observadas em países de média e baixa renda, e aproximadamente 16% das mortes em países da alta renda em 2008 (9). Em particular, pacientes com diabetes mellitus (DM) possuem maior potencial pró-trombótico (3,4) e consequente maior potencial de beneficiarem-se de antiagregantes plaquetários (aspirina, clopidogrel) após uma angioplastia. O prasugrel é um anti-agregante plaquetário da mesma classe do clopidogrel, hoje incorporado ao SUS, e do ticagrelor, cuja incorporação foi rejeitada pela CONITEC. PERGUNTA: O prasugrel é eficaz, seguro e custo-efetivo em relação ao clopidogrel para a redução de eventos cardiovasculares em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) e diabetes mellitus (DM) que realizaram angioplastia? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Um único ensaio clínico randomizado (TRITON TIMI 38) avaliou prasugrel versus clopidogrel, 23% dos participantes eram diabéticos. Estudo patrocinado pelo demandante. Baixo risco de viés. A análise em pacientes diabéticos é baseada em uma análise de subgrupo. A qualidade da evidência é limitada pois não houve randomização para diabéticos e o estudo não foi controlado para o tipo e gravidade da doença. Ainda, a interação para diabetes não foi significativa (P = 0,09), ou seja, a análise deste subgrupo como um grupo independente não é adequada. A razão de chances, que no estudo pivotal era de 0,76 para redução de infarto foi recalculada para 0,60 no subgrupo de diabéticos. Analisando os resultados do subgrupo de pacientes diabéticos para o desfecho primário composto de morte cardiovascular, infarto e AVC, foram observados eventos em 17,0% no grupo clopidogrel e 12,2% no grupo prasugrel (HR=0,70; IC 0,58 - 0,85). Para morte cardiovascular, 4,2% no grupo clopidogrel e 3,4% no grupo prasugrel (HR=0,85; IC 0,58 - 1,24); IAM não fatal: 13,2% no grupo clopidogrel e 8,2% no grupo prasugrel (HR=0,60; IC 0,48 - 0,76); Trombose de stent: 3,6% no grupo clopidogrel e 2,0% no grupo prasugrel (HR=0,52; IC 0,33 - 0,84). O prasugrel apresentou maior risco de sangramentos não relacionada à cirurgia de revascularização miocárdica: 4,3% no grupo clopidogrel e 5,3% no grupo prasugrel (HR=1,30; IC 0,92 - 1,82). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: A avaliação econômica do prasugrel apresentada pelo demandante baseou-se nos resultados do estudo pivotal e em um modelo de custo-efetividade e custo-utilidade utilizado previamente no NICE. Como resultados, prasugrel demonstrou-se ser mais efetivo e com maior custo em relação ao clopidogrel, apresentando uma razão de custo-utilidade incremental (RCEI) de R$ 9.325,00 mil/QALY. O modelo foi refeito pelo parecerista externo, obtendo um novo valor de RCEI de R$ 12.324,53/QALY e com 100% das simulações com valor igual ou inferior a R$ 15.591,13/QALY. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: A Conitec, em sua 89ª reunião ordinária, no dia 06 de agosto de 2020, recomendou a não incorporação no SUS de prasugrel para tratamento de pacientes diabéticos com síndrome coronariana aguda pós angioplastia. A recomendação levou em consideração que a população alvo foi mal definida, gerando incertezas no impacto orçamentário e na proposta de redução de preços. A operacionalização da proposta de redução de preços necessita de esclarecimentos. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: A Conitec, em sua 89ª reunião ordinária, no dia 06 de agosto de 2020, recomendou a não incorporação no SUS de prasugrel para tratamento de pacientes diabéticos com síndrome coronariana aguda pós angioplastia. A recomendação levou em consideração que a população alvo foi mal definida, gerando incertezas no impacto orçamentário e na proposta de redução de preços. A operacionalização da proposta de redução de preços necessita de esclarecimentos. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 92ª reunião ordinária, no dia 05 de novembro de 2020, deliberaram por recomendar a não incorporação no SUS do cloridrato de prasugrel para pacientes diabéticos com síndrome coronariana aguda submetidos à angioplastia primária. Os membros presentes entenderam que o medicamento atenderia um subgrupo de pacientes específico e que ainda há incertezas quanto ao seu benefício e segurança. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 573.

Estudo de custo-efetividade do prasugrel em pacientes submetidos a angioplastia com implante de stent farmacológico / Prasugrel cost-effectiveness study in patients submitted to angioplasty with stent implantation pharmacological

INTRODUÇÃO: A doença arterial coronariana (DAC), está presente quando um paciente tem um ou mais sintomas, ou complicações de uma oferta inadequada de sangue para o miocárdio, que ocorre geralmente devido à obstrução das artérias coronárias decorrente da aterosclerose. É a primeira causa de óbito nas sociedades modernas. Para melhorar os sintomas, os pacientes com DAC obstrutiva são submetidos com frequência a intervenção coronária percutânea (ICP) com implante de stents. A trombose de stent é uma complicação rara mas grave, que se apresenta como um grande infarto do miocárdio não fatal, geralmente com elevação do segmento ST ou morte. Estima-se que menos de 10 % dos óbitos cardíacos após a colocação do stent são atribuíveis à trombose do stent, sendo a maior parte devido à progressão da doença. Pode ocorrer de forma aguda (dentro de 24 horas), subaguda (dentro de 30 dias) ou até um ano (tardio) ou mais após a colocação do stent. A trombose do stent dentro do primeiro ano p

Brilinta® (ticagrelor) para prevenção de síndrome coronariana aguda / Brilinta® (ticagrelor) for the prevention of acute coronary syndrome

CONTEXTO: As doenças cardiovasculares (DCV) se caracterizam por distúrbios do coração e dos vasos sanguíneos e possuem como principais causas o consumo de tabaco, inatividade física, dieta pouco saudável e uso nocivo do álcool. São consideradas a principal causa de incapacidade e morte prematura em todo o mundo, sendo uma das principais a doença arterial coronariana (DAC). A DAC se caracteriza pela presença da aterosclerose, um complexo processo inflamatório multifatorial com acúmulo de lipoproteínas no lúmen dos vasos sanguíneos de médio e grande porte e pode ser identificada clinicamente nas suas formas crônica, como a angina estável, e aguda, nas síndromes coronarianas agudas (SCA). A SCA resulta, portanto, de um desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio pelo musculo cardíaco, evoluindo para isquemia miocárdica aguda. TECNOLOGIA: Brilinta® (ticagrelor). PERGUNTA: Ticagrelor é mais eficaz do que o AAS e o Clopidogrel para a prevenção de eventos trombóticos em pacientes com SCA ou com infarto prévio? EVIDÊNCIAS: A terapia combinada de inibidores da P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) com o AAS é superior ao uso de monoterapia com AAS. Prasugrel é provavelmente mais eficaz na prevenção de eventos isquêmicos após ICP, no entanto sem diferença estatística para alta dose (AD) de clopidogrel. Ticagrelor e clopidogrel (AD) parecem encontrar um melhor equilíbrio entre eficácia e segurança. Clopidogrel (AD) é uma alternativa ao prasugrel e ticagrelor. Ticagrelor e clopidogrel (AD) apresentaram melhor eficácia do que dose padrão (DP) de clopidogrel sem diferenças estatísticas nos desfechos de segurança. CONCLUSÕES: Não houve diferenças estatisticamente significantes entre o uso de clopidogrel (AD) e ticagrelor para os desfechos de eficácia e segurança. Clopidogrel (AD) pode ser considerada como uma alternativa ao prasugrel e ticagrelor.