Dosage du sC5b-9 plasmatique / Plasma sC5b-9 Assay / Dosage of plasma sC5b-9

INTRODUCTION: Une demande d'introduction d'une nouvelle analyse au Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (ci-après nommé Répertoire) a été transmise à l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) à travers le mécanisme d'évaluation des nouvelles analyses de biologie médicale. Le mandat vise à évaluer la pertinence d'introduire le dosage du sC5b-9 plasmatique au Répertoire. Il s'agit de la troisième évaluation pour ce mandat. Étant donné que cette demande comporte des éléments nouveaux, l'INESSS a procédé à la réévaluation de la pertinence de réaliser ce dosage selon une perspective provinciale. MÉTHODOLOGIE: La démarche d'évaluation comprend une revue de la documentation scientifique, une recherche de la littérature grise et des consultations menées auprès de cliniciens et autres parties prenantes. La méthodologie a été déployée autour des cinq dimensions de l'énoncé de principes du cadre d'appréciation de la valeur des interventions de l'INESSS : socioculturelle, populationnelle, clinique, organisationnelle et économique. Une revue de la littérature économique a été réalisée concernant l'efficience du dosage du sC5b-9. Une analyse d'impact budgétaire considérant les coûts liés à l'introduction du dosage du sC5b-9 au Répertoire a été effectuée. Les coûts ont été projetés sur un horizon temporel de trois ans selon la perspective du système de soins de santé. L'ensemble des données scientifiques, contextuelles et expérientielles a été interprété et synthétisé sous la forme de constats afin de guider le processus de délibération du Comité délibératif permanent (CDP) ­ Approches diagnostiques et dépistage en vue de l'élaboration de recommandations. CONTEXTE DE L'ÉVALUATION: Les microangiopathies thrombotiques (MAT) sont un groupe de maladies hétérogènes qui se manifestent par une anémie hémolytique, une thrombopénie et des dommages aux organes, souvent les reins. Les MAT médiées par le complément sont caractérisées par un dérèglement de la voie alterne du complément. Cette pathologie est actuellement identifiée par exclusion en raison du manque d'outils fonctionnels pour la diagnostiquer. L'errance diagnostique a des répercussions sur la prise en charge des patients et, par conséquent, retarde l'instauration d'un traitement approprié. L'activation du complément mène à la formation du complexe d'attaque membranaire (MAC [de l'anglais membrane attack complex] ou C5b-9). Le dosage du sC5b-9 mesure ce complexe dans sa forme soluble. DIMENSION SOCIOCULTURELLE: Il s'agit de la troisième évaluation de la pertinence de l'ajout du dosage du sC5b-9 au Répertoire. Depuis les avis publiés en 2017 et 2018, de nouvelles informations permettent de répondre aux préoccupations soulevées par les membres du Comité délibératif permanent lors des évaluations antérieures, notamment concernant l'absence de consensus pour une concentration seuil et le manque de sensibilité et de spécificité diagnostiques. Le dosage du sC5b-9 est déjà utilisé dans la pratique clinique au Québec pour la recherche de l'étiologie d'une MAT. Cette mesure fait également partie d'un ensemble de critères pour justifier l'instauration d'un traitement inhibiteur du complément, notamment l'éculizumab, soit un médicament très dispendieux. Une MAT médiée par le complément est une maladie rare et l'accès à une analyse facilitant le diagnostic de cette pathologie concorde avec la Politique québécoise pour les maladies rares du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) adoptée en 2022. En 2023, un regroupement d'experts (TA-TMA [transplant-associated TMA] Harmonization of Definitions panel) représentant plusieurs organisations a également recommandé le dosage du sC5b-9 dans la stratification des risques et le diagnostic d'une MAT associée à une transplantation (MAT-AT). DIMENSION POPULATIONNELLE: Une MAT médiée par le complément représente une situation d'urgence en raison du risque de détérioration rapide. En l'absence de traitement, les patients sont confrontés à un pronostic défavorable pouvant entraîner des conséquences fatales. En pratique clinique, l'éculizumab, un inhibiteur de la protéine C5, est entre autres utilisé pour traiter les MAT médiées par le complément. L'INESSS n'a toutefois jamais procédé à son évaluation pour cette pathologie puisqu'aucune demande n'a été soumise par le fabricant de ce médicament. Il existe également d'autres traitements inhibiteurs du complément et de nouveaux sont en cours de développement. Selon les cliniciens consultés, un besoin de santé existe pour les patients atteints d'une MAT, puisqu'il y a un manque d'outils diagnostiques fonctionnels pour identifier promptement celles médiées par le complément. Un diagnostic plus hâtif de cette pathologie permettrait d'instaurer rapidement un traitement inhibiteur du complément. Le dosage du sC5b-9 fait partie des outils pour répondre à ce besoin de santé. Une valeur normale n'exclut toutefois pas le diagnostic de MAT médiée par le complément et n'écarte pas non plus la possibilité d'instaurer un traitement inhibiteur du complément. DIMENSION CLINIQUE: La revue de la littérature a permis de repérer 14 articles, soit 2 revues systématiques, 6 études de cohorte, 4 études cas-témoins, 1 analyse exploratoire d'une étude clinique de phase III et 1 consensus d'experts. Selon la littérature et les cliniciens consultés, le dosage du sC5b-9 est une analyse utile pour investiguer l'étiologie d'une MAT, mais il ne pourrait confirmer un diagnostic à lui seul. Une MAT doit d'abord être établie selon des critères bien définis, notamment en présence d'une anémie hémolytique, d'une thrombopénie et de schizocytes aux frottis. De plus, l'obtention d'une valeur normale n'écarte pas forcément ce diagnostic. En contexte de greffe, le dosage du sC5b-9 est utilisé comme outil diagnostique avec les manifestations cliniques appropriées, lorsqu'il y a suspicion que le patient présente une MAT-AT. Le dosage du sC5b-9 permet également de cibler les patients qui pourraient être admissibles à un traitement inhibiteur du complément, sans nécessairement exclure cette option de traitement si la valeur observée est normale. DIMENSION ORGANISATIONNELLE: Actuellement, le dosage du sCb-9 est offert hors Répertoire au laboratoire d'hémostase du CHU Sainte-Justine. Aucune grappe OPTILAB autre que celle du Montréal-CHU Sainte-Justine n'effectue cette analyse localement, et aucune ne voit l'intérêt de l'ajouter à son offre de service pour le moment en raison de la faible volumétrie. De plus, les délais actuellement observés avant l'obtention des résultats concordent avec les utilisations anticipées. Advenant l'ajout au Répertoire du dosage du sC5b-9, si un seul centre était désigné, cela serait jugé adéquat. Il serait cependant souhaitable que les analyses en lien avec la recherche de l'étiologie d'une MAT soient accessibles dans le même centre afin de cadrer avec la trajectoire de soins d'un patient. DIMENSION ÉCONOMIQUE: Efficience: Aucune étude évaluant l'efficience du dosage du sC5b-9 pour préciser un diagnostic de microangiopathie thrombotique (MAT) médiée par le complément ou pour optimiser le traitement avec un inhibiteur du complément n'a été repérée dans la documentation scientifique. L'efficience du test du dosage du sC5b-9 ne peut pas être évaluée considérant l'absence de données permettant de quantifier les bénéfices de santé découlant de son utilisation. Analyse d'impact budgétaire: Selon les hypothèses retenues, l'introduction du test permettant le dosage du sC5b-9 au Répertoire pourrait entraîner des coûts d'environ 92 000 $ pour le total des trois premières années. Il est estimé que 1 100 tests seront effectués sur cet horizon. Les analyses de sensibilité réalisées montrent que l'impact net lié à l'introduction du test permettant le dosage du sC5b-9 au Répertoire pourrait varier d'environ 74 000 $ à 132 000 $ sur trois ans. Recommandations: À la lumière des constats dégagés à partir des cinq dimensions de valeur, l'INESSS recommande au ministre d'introduire le dosage du sC5b-9 plasmatique au Répertoire. L'INESSS précise quelques recommandations quant à l'implantation de l'analyse: Maintenir un temps de réponse qui concorde avec les utilisations anticipées; Advenant la désignation de plus d'un centre, s'assurer d'offrir les analyses en lien avec la recherche de l'étiologie d'une MAT au même endroit afin de faciliter la trajectoire de soins des patients.

Eficacia y seguridad del equipo de aspiración de vacío extraoral para prevenir la infección por Sars-cov-2 en personal sanitario expuesto durante procedimientos estomatológicos / Efficacy and safety of extraoral vacuum aspiration equipment to prevent Sars-cov-2 infection in healthcare personnel exposed during stomatological procedures

ANTECEDENTES: El presente documento expone la evaluación de la eficacia y seguridad del equipo de aspiración de vacío extraoral en comparación con el eyector de saliva o el aspirador de secreción con flujo de succión no menor a 50 L/min (actualmente disponibles en la institución), para prevenir la infección por SARS-CoV-2 en personal sanitario expuesto durante procedimientos estomatológicos. ASPECTOS GENERALES: La pandemia por la enfermedad por coronavirus (COVID-19) ha tenido un impacto significativo en la atención odontológica (Abdelrahman et al. 2021; Cagetti et al. 2021). En diversos países, la atención odontológica ambulatoria fue interrumpida al inicio de la pandemia, a excepción de la atención de emergencia y urgencia dental (Abdelrahman et al. 2021; Cagetti et al. 2021). Esta interrupción de las atenciones odontológicas se debió a que 14,tc. 1 el cuidado dental implica un contacto cercano con el paciente durante periodos de tiempo "or prolongados, lo que genera preocupación sobre la transmisión del SARS-CoV-2 a través de la generación de aerosoles durante los procedimientos estomatológicos (Meng, Hua, and Bian 2020; Peng et al. 2020). De acuerdo con los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), los dispositivos dentales que generan aerosoles y contaminan el aire incluyen al raspador ultrasónico, la pieza de mano dental de alta velocidad, jeringa de aire o agua, pulido y abrasión por aire (Centers for Disease Control and Prevention 2022). Estos procedimientos generan una mezcla de aerosoles y gotitas (miden 0.001 a 50 pm de diámetro) que contienen sangre y saliva con diversos patógenos (T. S. Singh and Mabe 2009), lo que genera un ambiente con alto potencial de transmisión de enfermedades como la COVID-19 (Peng et al. 2020). En base a este aumento del riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 en los trabajadores de salud, los responsables de formular políticas y los equipos clínicos han optado por reevaluar y adaptar la atención odontológica en respuesta a los desafíos de la pandemia por COVID-19 (World Health Organization 2020b). METODOLOGÍA: La búsqueda sistemática se realizó en las bases de datos bibliográficas PubMed, The Cochrane Library, Web of Science y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud). Asimismo, se realizó una búsqueda en las páginas web de grupos o instituciones que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), la Haute Authorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in HealthCare (IQWiG), el Institute for Clinical and Economic Review (ICER) yen la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y en las principales instituciones o sociedades especializadas en odontología: la American Dental Association y la British Dental Association. Adicionalmente, se llevó a cabo una búsqueda manual en el motor de búsqueda Google utilizando los términos: (("extra-oral" OR extraoral) AND (vacuum OR aspirator OR suction) AND (COVID-19 OR SARS-CoV-2)) y (("extra-oral" OR extraoral) AND (vacuum OR aspirator OR suction) AND (virus OR viral)); revisando en las diez primeras páginas de resultados, a fin de poder identificar otras publicaciones de relevancia que pudiesen haber sido omitidas por la estrategia de búsqueda o que no hayan sido publicadas en las bases de datos bibliográficas consideradas. Finalmente, se realizó una búsqueda manual de las referencias de los estudios que ingresaron a la fase de texto completo, así como una búsqueda manual en la plataforma ClinicalTrials.gov para identificar ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: GPC: gula de práctica clínica; ETS: evaluación de tecnologías sanitarias; RS: revisión sistemática; ECA: ensayo clínico aleatorizado; EO: estudio observacional; LILACS: Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud; BRISA: Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas; JDA: Japan Dental Association, NHS: National Health Service. Flujograma adaptado de: Page MJ, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021;372:n71. CONCLUSIONES: El presente dictamen preliminar tuvo por objetivo realizar una evaluación sobre la eficacia y seguridad del equipo de aspiración de vacío extraoral en comparación con el eyector de saliva y el aspirador de secreción con flujo de succión no menor a 50 L/min (actualmente disponibles en la institución), para prevenir la infección por SARS-CoV-2 en personal sanitario expuesto durante procedimientos estomatológicos. Se identificaron una GPC (Hoshi et al.) y cinco documentos de recomendación realizados por Centers for Disease Control and Prevention, World Health Organization, Dental Council of India, Federal Ministry of Health of Nigeria y Government of Canada relevantes para el tema. La GPC emite una recomendación sobre la tecnología de interés; sin embargo, esta recomendación tuvo un muy bajo nivel de evidencia y recomendación débil debido a que se basó en un único estudio de simulación, lo cual no permite extrapolar los resultados a un entorno clínico de la vida real con pacientes o personal de salud. Ninguno de los documentos de recomendación incluidos emite recomendaciones sobre la intervención de interés (equipo de aspiración de vacío extraoral), sino que hacen referencia a los dispositivos evacuadores de alto volumen que son de uso intraoral, diferentes a lo solicitado. Asimismo, recomiendan otras medidas que se deben tomar en cuenta para mitigar la transmisión de enfermedades durante procedimientos generadores de aerosoles, donde destacan el uso de diques dentales, uso de equipo de protección personal adecuado, odontología a cuatro manos, y enjuagues bucales con clorhexidina. En el documento del MINSA, destacan una serie de disposiciones que deben instaurarse al momento de realizar una atención odontológica. Dentro de estas disposiciones destacan las medidas que debe utilizar el personal de salud dental antes, durante y después de la atención (principalmente, el uso del equipo de protección personal), en los establecimientos odontológicos (como una ventilación adecuada) y el esquema de vacunación completo del personal de salud. Las acciones combinadas tendrían un impacto positivo en la prevención de la infección por SARS-CoV-2. Por lo expuesto, el !ETS' no aprueba el uso del equipo de aspiración de vacío extraoral para prevenir la infección por SARS-CoV-2 en personal sanitario expuesto durante procedimientos estomatológicos.

Teste de provocação oral para alergia à proteína do leite de vaca / Oral challenge test for protein allergy cow milk

INTRODUÇÃO: A APLV é caracterizada pela reação do sistema imunológico às proteínas do leite, principalmente à caseína (proteína do coalho) e às proteínas do soro do leite (alfa-lactoalbumina e beta-lactoglobulina). Os sintomas, em geral, se desenvolvem após a introdução do leite de vaca (LV), fórmulas alimentares ou alimentos à base de LV (por exemplo, mingau de aveia ou leite com outros tipos de engrossantes ou farinhas). Embora crianças em aleitamento materno exclusivo possam entrar em contato com a proteína do LV pelo leite materno, uma vez que a mulher que amamenta consuma LV e seus derivados, um pequeno número destas crianças reagem à essa proteína e desenvolvem APLV. O diagnóstico da APLV é realizado a partir da ocorrência de história clínica sugestiva da APLV, desaparecimento dos sintomas em 1 a 30 dias após exclusão da proteína do leite de vaca (fase de exclusão) da dieta e reaparecimento dos sintomas após reapresentação da proteína do leite de vaca, por meio do teste de provocação oral (TPO). O TPO consiste na oferta progressiva do alimento suspeito e/ou placebo, em intervalos regulares, sob supervisão médica para monitoramento de possíveis reações clínicas, após um período de exclusão dietética necessário para resolução dos sintomas clínicos. TECNOLOGIA: Teste de provocação oral (TPO). PERGUNTA: Qual a acurácia do TPO para diagnóstico de APLV em comparação com os testes diagnósticos disponíveis no SUS? TPO é custo-efetivo e economicamente viável na perspectiva do SUS? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Em todos os trabalhos apresentados, o TPO, quer seja o aberto ou duplo-cego, é visto, com unanimidade, como o método padrão-ouro dentro do processo de diagnóstico da APLV, mesmo não tendo sido investigado como objeto de estudo em nenhum dos trabalhos incluídos. As evidências que comparam as outras tecnologias incorporadas ao TPO (utilizado como teste de referência), mostram a relação de acurácia e segurança com recomendação baixa ou muito baixa. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Através de simulação computacional por modelo híbrido de árvore de decisão e estados de Markov, foi avaliada a relação de custo-efetividade do TPO em comparação com os testes disponíveis pelo SUS (pesquisa de Imunoglobulina E e teste cutâneo de leitura imediata) como teste diagnóstico para APLV e posterior monitoramento da tolerância adquirida, em crianças até 24 meses. Em ambos os casos, o TPO se mostrou dominante, ou seja, proporciona maior benefício por um menor custo. A economia por paciente submetido ao TPO foi estimada em R$ 1.272 para comparação com pesquisa de IgE e R$ 526 em comparação com teste cutâneo. Houve benefício com TPO para anos de vida ajustados pela qualidade, pois com TPO a proporção de falso-negativo é menor (pacientes falso-negativos têm a doença mas não são tratados, apresentando pior qualidade de vida). Adicionalmente, foi estimada minimização de gastos com pacientes que não apresentam a doença mas que são tratados por serem falsopositivos: R$ 1.563 em comparação com IgE e R$ 811 em comparação com teste cutâneo. Os resultados da análise probabilística corroboram o resultado principal, sendo que 100% das simulações retornaram maior efetividade por menor custo. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário da substituição dos testes diagnósticos atualmente disponíveis (pesquisa de IgE e teste cutâneo) foi calculado com base em dois cenários: Cenário 1, no qual 100% dos casos suspeitos realizariam TPO, devido à sua facilidade de execução e por ser o teste padrão-ouro para diagnóstico de APLV e Cenário 2, no qual 60% dos casos suspeitos realizariam TPO no primeiro ano (2022), enquanto os outros 40% estariam divididos entre pesquisa de IgE e teste cutâneo de leitura imediata, com aumento gradativo linear da utilização de TPO até se atingir o valor de 100% ao final de 5 anos. A população-alvo foi baseada na população brasileira de 0 a 24 meses e na prevalência de casos suspeitos de APLV. Ao longo de 5 anos, foi estimada uma economia entre R$ 470.085.225 a R$ 589.253.518 com a incorporação do TPO para APLV. RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS: Não foram localizados documentos avaliando a acurácia, segurança ou aspectos econômicos do TPO para APLV. CONSIDERAÇÕES FINAIS: No que tange a relação clínica, os estudos demonstraram que o TPO ainda é padrão-ouro diante de outras tecnologias incorporadas, vez que nas análises que envolvem acurácia e segurança, os outros testes apresentaram evidências com baixo nível de qualidade. Em relação à evidência econômica, a utilização de TPO como teste diagnóstico para APLV gera economia. Isto se deve, especialmente, à maior acurácia deste teste, o que permite a otimização de gastos com fórmulas nutricionais, ou seja, é reduzido o uso de fórmulas por crianças que não apresentam APLV mas que são diagnosticadas incorretamente quando testes menos acurados são empregados. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, os membros da Conitec, em sua 104ª reunião ordinária, realizada no dia 08 de dezembro de 2021, deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação do teste de provocação oral (TPO) para diagnóstico e monitoramento de pacientes até 24 meses com alergia à proteína do leite de vaca (APLV). Foi considerado que o TPO é o padrão-ouro para o diagnóstico de APLV compotencial de gerar economia ao SUS. CONSULTA PÚBLICA: Das 234 contribuições recebidas com opinião sobre o tema, 52 estavam em branco, restando 182 com algum comentário. Destas, 174 se declararam a favor da incorporação da tecnologia em análise. Os assuntos abordados pelos participantes foram: TPO proporciona diagnóstico correto, reduz o uso desnecessário de fórmulas nutricionais, trata-se do teste padrão-ouro para diagnóstico de APLV, necessidade de ambiente adequado para realização devido ao risco de reação anafilática. Em relação às 7 opiniões contrárias à incorporação, os pontos citados foram: necessidade de maior detalhamento sobre a capacitação profissional para realização do teste, falta de estrutura para oferta em nível nacional, a demora para execução do TPO pode restringir a oferta das fórmulas aos pacientes. Em referência à única contribuição em que o contribuinte assinalou não ter opinião formada, o comentário é acerca de a exigência do TPO ser uma barreira para acesso às fórmulas. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do plenário, presentes na 109ª Reunião Ordinária da Conitec, no dia 10 de março de 2022, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação no SUS do teste de provocação oral (TPO) para diagnóstico e monitoramento de pacientes até 24 meses com alergia à proteína do leite de vaca (APLV). Foi assinado o Registro de Deliberação nº 716/2022. DECISÃO: Incorporar o teste de provocação oral (TPO) para o diagnóstico e monitoramento de pacientes até 24 meses com alergia à proteína do leite de vaca (APLV), no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 32, publicada no Diário Oficial da União nº 63, seção 1, página 331, em 1 de abril de 2022.

Situación en la realización de pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2 (COVID-19) ante nueva variante Ómicron (B. 1. 1. 529) / Situation in the performance of diagnostic tests for SARS-CoV-2 (COVID-19) in the face of the new Ómicron variant (B. 1. 1. 529)

INTRODUCCIÓN: El virus SARS-CoV-2, con el tiempo ha mutado y sigue presentando múltiples variantes, lo que ha dado lugar a una variación genética en la población de cepas virales circulantes en el transcurso de la pandemia de COVID-19. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estandarizado dichas variantes según el interés y preocupación que ocasionan. El espectro de la enfermedad es amplio e incluye desde cuadros leves y autolimitados hasta neumonía atípica severa y progresiva, falla multiorgánica y muerte. Se detecta en la saliva de pacientes con enfermedad por coronavirus (COVID-19) ha sido que este fluido biológico fuera relevante en términos del diagnóstico y transmisión de la infección. Se cree que el virus se replica en la nariz y la garganta, como se evidencia por la alta carga viral en la etapa temprana de infección en estas áreas. La Organización Mundial de la Salud (OMS), el 26 de noviembre de 2021, designó al nuevo linaje B.1.1.529 del virus SARS-CoV-2 como Variante de Preocupación (VOC) para la salud pública, asignando el nombre según el alfabeto griego, Ómicron. Esta variante tiene significativamente más mutaciones que las variantes anteriores de SARS-CoV-2, por lo que es más transmisible, es decir se propaga con mayor facilidad. El incremento considerable de la detección de casos sospechosos de la variante B.1.1.529, ha llevado a OMS a tomar la decisión de designarla como una variante de preocupación como una medida de precaución. En medida de este contexto de la variante Ómicron los equipos de respuesta de los laboratorios de la OPS/OMS recomiendan las pruebas de laboratorio para diagnóstico de SARS-CoV-2 como diagnóstico molecular (RT-PCR en tiempo real) y diagnóstico por detección de Antígeno (Pruebas rápidas de antígeno, Ag-RDT). OBJETIVO: El objetivo del presente informe es describir la alta demanda de la realización de las pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2 ante la nueva variante Ómicron (B.1.1.529) del SARS-CoV-2. METODOLOGÍA: Se efectuó una búsqueda electrónica en las páginas oficiales de las principales agencias gubernamentales de la región sobre el proceso de realización de las pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2 ante la nueva variante Ómicron. La búsqueda fue limitada a documentos desarrollados en idioma español o inglés, sin restricción por fecha de publicación. La selección de las publicaciones se realizó a partir de la lectura de título y resumen, así como la selección a partir de la lectura de texto completo fue efectuada por un solo revisor. RESULTADOS: En cuanto a las recomendaciones sobre la realización de pruebas diagnósticas para el SARS-CoV-2 ante la nueva variante Ómicron, encontramos lo siguiente: Agencias Internacionales: OMS: La OMS recomienda a los estados miembros mejorar la vigilancia con pruebas rápidas (antigénicas), investigación rigurosa de conglomerados y rastreo de contactos sospechosos de ser infectados con la variante Ómicron. Adicionalmente, recomienda que las capacidad nacional de testeo y secuenciación genómica deben ser adecuadamente planificados por posibles incrementos en la demanda de pruebas diagnósticas. OPS: La OPS recomienda mantener los protocolos ya implementados de rutina para la detección molecular de SARS-CoV-2; también recomienda mantener el uso rutinario de las pruebas rápidas de antígeno según los protocolos de cada país [2]. Además, con el fin de mejorar la vigilancia genómica, la OPS recomienda incrementar la secuenciación con envío de muestras a los laboratorios de referencia de secuenciación de la Red Regional de Vigilancia Genómica de COVID-19 de la OPS/OMS (COVIGEN) y mantener o aumentar las capacidades en aquellos laboratorios que tienen plataformas de secuenciación ya implementadas [2]. Por otro lado, en la alerta epidemiológica del 10 de enero de 2022, la OPS recomienda el uso racional de pruebas diagnósticas frente al incremento acelerado de casos en varios países de Europa y América y el aumento abrupto del consumo de pruebas diagnósticas. Las recomendaciones comprenden criterios de priorización para el uso de pruebas de COVID-19, tanto antigénicas y moleculares, y son las siguientes: 1) todos los casos con indicación de hospitalización por síntomas respiratorios; 2) profesionales de la salud con síntomas respiratorios; 3) detección en pacientes que necesitan ser hospitalizados por otras razones según normativa de cada país; 4) profesionales con síntomas respiratorios que forman parte de servicios esenciales y presenciales. CDC: La CDC, junto a los laboratorios de salud pública de Estados Unidos y la Asociación de Laboratorios de Salud Pública, está implementando una vigilancia mejorada de especímenes con falla de detección del gen S (sospechoso de la variante Ómicron). La CDC solicita a los laboratorios de salud pública que le envíen los especímenes sospechosos lo más pronto posible para la confirmación del posible caso de variante Ómicron y consiguiente caracterización virológica [4]. De esta manera, Estados Unidos tiene un sistema de vigilancia mejorada y multifacética para detectar las variantes circulantes en el país. Este sistema obtiene datos de vigilancia genómica provenientes de 1) Vigilancia Nacional de Cepas de SARS-CoV-2; 2) Contratos de apoyo que tiene la CDC con laboratorios comerciales, y 3) Repositorios públicos (GISAID y NCBI). CONCLUSIONES: El objetivo del presente informe es describir la alta demanda de la realización de las pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2 ante la nueva variante Ómicron (B.1.1.529) del SARS-CoV-2. La información provino de fuentes gubernamentales o de agencias internacionales que evaluaron e proceso de realización de las pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2 ante la nueva variante Ómicron. Algunas agencias internacionales (OMS, OPS y CDC) recomiendan el incremento de las capacidades de realización de pruebas diagnósticas y secuenciación del genoma de especímenes sospechosos de ser variante Ómicron. También recomiendan el uso racional de pruebas diagnósticas. En el caso del CDC, se fortaleció el sistema de vigilancia a través de la obtención de especímenes provenientes de los laboratorios nacionales, laboratorios comerciales y repositorios públicos. La Comisión Europea recomienda incrementar las capacidades de las pruebas diagnósticas para la identificación rápida de la variante Ómicron. En el Reino Unido, frente a la alta prevalencia de COVID-19 se procedió a usar racionalmente las pruebas diagnósticas y las personas que tienen resultados positivos en las pruebas de antígenos pueden aislarse sin necesidad de realizar una prueba molecular confirmatoria. Ante la gran demanda de pruebas diagnósticas para COVID-19 y el récord de contagios en Argentina, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), autorizó la realización de test de autoevaluación de venta exclusiva en farmacias para los productos aprobados de auto test de antígeno COVID-19 y test de prueba rápida para COVID-19, asimismo estas pruebas proporcionan resultados orientativos, sin valor diagnóstico concluyente. El Ministerio de Salud de Colombia, ante la sobredemanda de las pruebas diagnósticas moleculares y pruebas de antígenos para COVID-19, define criterios para el uso de estás en sus lineamientos y solamente se podrán utilizar la población de mayor riesgo, con comorbilidades o menores de tres años y las pruebas diagnósticas definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social. En cuanto algunos países, como Ecuador, Colombia, Argentina a racionalizar las pruebas diagnósticas de COVID-19, priorizando a personas con comorbilidades, menores de 3 años de edad, o con prescripción médica. Concluyendo lo expuesto con los informes consultados, el linaje B.1.1.529 (Ómicron) del virus SARS-CoV-2 como variante de preocupación (VOC) para la salud pública es responsable de un aumento en la capacidad de transmisión, una mayor prevalencia de casos y una reducción d la capacidad de identificación de casos por escasez de pruebas diagnósticas; por consiguiente algunas agencias recomendaron incrementar la capacidad de los laboratorios en la realización de pruebas diagnósticas, así como el uso racional de éstas.

Enjeux liés à l'implantation d'un système de soutien à la décision clinique visant la prescription d'un examen diagnostique / Issues pertaining to the implementation of a clinical decision support system for diagnostic test ordering

INTRODUCTION: Les examens diagnostiques, lorsque pertinents, jouent un rôle essentiel dans le processus de diagnostic, de traitement et de suivi d'une maladie. Ainsi, les professionnels de la santé doivent décider de prescrire ou non un examen diagnostique en se basant sur leur jugement clinique et une variété de renseignements complexes. Cela peut parfois représenter un défi important pour lequel une solution prometteuse est l'emploi des systèmes de soutien à la décision clinique (SSDC) dont l'efficacité a été démontrée dans plusieurs domaines de la santé. Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a donc demandé à l'INESSS d'identifier les obstacles et les facilitateurs liés à l'implantation d'un SSDC pour la prescription d'examens diagnostiques. MÉTHODOLOGIE: Le présent état des connaissances est basé sur une revue rapide de la littérature réalisée selon les normes de qualité méthodologique de l'INESSS. Les études à inclure devaient remplir les critères suivants : la population à l'étude incluait les patients et proches aidants, les professionnels de la santé et les gestionnaires; le facteur d'exposition incluait tout facilitateur ou obstacle associé à l'implantation d'un SSDC visant la prescription d'examens diagnostiques, que ce SSDC soit techniquement couplé à un prescripteur électronique ou non; les résultats de l'implantation incluaient acceptabilité, adoption, pertinence, faisabilité, adaptabilité, portée (penetration) et pérennisation. La recherche de la littérature a été effectuée en janvier 2022 dans MEDLINE (via Ovid), Embase, EBM Reviews et la littérature grise. L'évaluation de la qualité méthodologique des études a été faite en employant l'outil MMAT (Mixed methods appraisal tool). Les obstacles et facilitateurs ont été codés et classifiés selon les construits de Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR). Une synthèse des données a été faite et structurée en employant un cadre conceptuel basé sur les construits du CFIR et les résultats de l'implantation. RÉSULTATS: Au total, 23 études, de qualité méthodologique acceptable, ont été retenues. Celles-ci étaient récentes en majorité (50 % publiées après 2017), conduites en Amérique du Nord (17/23) et en milieux de soins primaires (13/23). La méthodologie appliquée dans les études incluses était variée. Certaines études ont eu recours aux cadres conceptuels/modèles spécifiques pour l'évaluation des obstacles et facilitateurs (9/23). L'entrevue semi-structurée était la méthode de collecte de données la plus utilisée (11/23). Les analyses réalisées dans les études étaient qualitatives et/ou descriptives. Le profil des personnes participantes était varié avec toutefois la présence de médecins dans toutes les études. Les SSDC étudiés étaient en majorité multifonctionnels (19/23), couvraient surtout des domaines spécialisés de la santé (17/23) et étaient principalement destinés aux professionnels de la santé uniquement (20/23). Les SSDC étaient, pour la plupart, connectés à un dossier médical électronique (17/23) et leur contenu était fréquemment basé sur des données de patients et des lignes directrices de pratique ou des recommandations basées sur les données probantes (16/23). L'usage (16/23), l'adoption (5/23) et l'acceptation / acceptabilité (2/23) étaient les trois résultats analysés en lien avec les obstacles et les facilitateurs. Les obstacles et les facilitateurs de l'implantation d'un SSDC étaient multidimensionnels, ils couvraient tous les domaines du CFIR et provenaient des études des phases de préimplantation (10/23) et de postimplantation (13/23). CONCLUSION: La présente revue rapide a permis d'identifier et de faire un portrait structuré des obstacles et facilitateurs liés à l'implantation d'un SSDC visant la prescription des examens diagnostiques au regard de son acceptation, de son adoption et de son utilisation. Les déterminants identifiés couvrent tous les domaines du CFIR. Ces déterminants, même s'ils sont exploratoires et nécessitent une contextualisation au système de santé québécois, devraient guider le MSSS dans le développement, la planification, l'exécution et l'évaluation de l'implantation d'un SSDC visant la prescription d'examens d'imagerie médicale.

INTRODUCTION: Diagnostic tests, when relevant, play a key role in the process of disease diagnosis, treatment and follow-up. Thus, health professionals must decide whether or not to order a diagnostic test based on their clinical judgment and a variety of complex information. This can sometimes pose a important challenge, for which one promising solution is the use of clinical decision support systems (CDSSs), which have been shown to be effective in many areas of health. The Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) therefore asked INESSS to identify the barriers and facilitators related to implementing a CDSS for diagnostic test ordering. METHODOLOGY: This state-of-knowledge report is based on a rapid literature review conducted in accordance with INESSS's methodological standards. To be included, studies had to meet the following criteria: the study population had to include patients and caregivers, health professionals, and health managers; the exposure factor had to include any facilitators of or barriers to implementing a CDSS for diagnostic test ordering, whether the CDSS was technically linked to an electronic prescriber or not; and the implementation outcomes had to include acceptability, adoption, relevance, feasibility, adaptability, penetration and sustainability. The literature search was conducted in January 2022 in MEDLINE (via Ovid), Embase, EBM Reviews and in the grey literature. The studies' methodological quality was assessed using the MMAT (Mixed Methods Appraisal Tool). Barriers and facilitators were coded and classified according to the Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) constructs. Data synthesis was performed and was structured using a conceptual framework based on the CFIR constructs and the implementation outcomes. RESULTS: A total of 23 studies with acceptable methodological quality were included. Most of them were recent (50% published after 2017) and were conducted in North America (17/23) and in primary care settings (13/23). The methodology used in the selected studies varied. Some used specific conceptual frameworks/models for assessing barriers and facilitators (9/23). The semi-structured interview was the most commonly used data collection method (11/23). The analyses performed in the studies were qualitative and/or descriptive. The participants' profile varied as well, although physicians were included in all the studies. Most of the CDSSs studied were multifunctional (19/23), mainly covered specialized areas of health (17/23) and were mainly intended for health professionals only (20/23). For the most part, the CDSSs were linked to an electronic health record (17/23), and their content was often based on patient data and evidence-based practice guidelines or recommendations (16/23). Use (16/23), adoption (5/23) and acceptance/acceptability (2/23) were the three outcomes analyzed in relation to the barriers and facilitators. The CDSS implementation barriers and facilitators were multidimensional, covered all the CFIR domains and were from the studies of the preimplementation (10/23) and post-implementation phases (13/23). CONCLUSION: This rapid review has identified and provided a structured portrait of the barriers to and facilitators of implementing a CDSS for diagnostic test ordering in terms of its acceptance, adoption and use. The determinants identified cover all the CFIR domains. Although these determinants are exploratory and require contextualization in Québec's health system, they should guide the MSSS in the development, planning, execution and evaluation of the implementation of a CDSS for the ordering of medical imaging tests.

Teste lipoarabinomanano de fluxo lateral na urina (LFLAM) para rastreamento e diagnóstico de tuberculose ativa em pessoas suspeitas vivendo com HIV/AIDS / Lipoarabinomannan Lateral Flux in Urine Test (LFLAM) for Screening and Diagnosis of Active Tuberculosis in People Living with HIV/AIDS

INTRODUÇÃO: As PVHIV estão mais propensas a desenvolver TB quando comparadas a população geral. Embora tenha havido um aumento das notificações de TB associada ao HIV nos últimos anos, em 2016, elas corresponderam apenas a 46% do total estimado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), evidenciando as lacunas que ainda existentes na detecção, tratamento e acompanhamento adequado dessas pessoas. Testes rápidos baseados na detecção do antígeno lipoarabinomanano micobacteriano (LAM) na urina surgiram como possíveis alternativas para rastreamento e diagnóstico durante atendimento de PVHIV com suspeita de TB por ser mais fácil coletar e armazenar a urina, reduzir os riscos de infecção associados à coleta de escarro e com liberação rápida de resultados. PERGUNTA: O uso do teste de fluxo lateral para detecção de lipoarabinomanano em urina (LF ­ LAM) é eficaz e preciso no diagnóstico de TB ativa em adultos HIV positivos que apresentam sinais e sintomas sugestivos de TB? TECNOLOGIA: Teste de fluxo lateral para detecção de lipoarabinomanano em urina (LF - LAM). EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram incluídos para análise 16 (dezesseis) estudos, sendo 11 (onze) do tipo coortes e 5 (cinco) transversais. A avaliação das evidências mostrou aumento da sensibilidade do LF-LAM nos pacientes mais doentes, principalmente entre os pacientes com baixa contagem de CD4+. A sensibilidade e especificidade combinadas de LF-LAM em pacientes com limiares de CD4+ ≤ 100 células/µL foram de 55,4% e 87%, respectivamente. As sensibilidades e especificidades combinadas de LF-LAM na população HIV positiva geral, graus 1 e 2 foram 43,6%, 88,2%, 41,9% e 92%, respectivamente. EVIDÊNCIAS ECONÔMICAS: Um modelo de arvore de Markov foi adaptado para analisar a razão de custo-efetividade (ICER) do LF-LAM em relação as alternativas para diagnóstico de TB em PVHIV. Observamos que o ICER por DALY salvo usando os testes TRM-TB (teste rápido molecular de TB) e LF-LAM/TRM-TB versus o protocolo padrão foram de R$4.905,04 e R$2.815,92, respectivamente. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário incremental (IOI) calculado pelo método epidemiológico estimou um gasto de R$2,5 milhões no primeiro ano e de R$ 4,8 milhões no quinto ano de incorporação do LF-LAM, enquanto pelo método de demanda aferida observamos uma estimativa de custos que variou de R$ 230 mil a R$ 337 mil no horizonte de cinco anos de análise (2021-2025). CONSIDERAÇÕES GERAIS: Dada a necessidade de rápida exclusão de TB nesse subgrupo de pacientes (PVHIV) devido ao alto risco de mortalidade e ao fato de o LF-LAM não exigir a coleta de escarro, recomendações internacionais sugerem que esse subgrupo de pacientes possa se beneficiar dos testes de LF-LAM. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, a Conitec, em sua 92ª reunião ordinária, realizada no dia 05 de novembro de 2020, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação no SUS do teste de lipoarabinomanano de fluxo lateral na urina (LF-LAM) para rastreamento e diagnóstico de TB ativa em PVHIV. De acordo com o relatório apresentado, o LF-LAM foi mais custo-efetivo quando comparado com o TRM-TB. Também foi pontuado que a parte logística, em caso de incorporação, seria realizada de forma centralizada, e que a rede laboratorial em que os testes seriam empregados é aquela atualmente disponível para atendimento de pacientes com HIV/AIDS. Já a capacitação dos profissionais que realizarão o teste seria feita pelo MS, por meio do TELELAB. A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 65/2020 foi realizada entre os dias 04/12/2020 a 23/12/2020. Foram recebidas 18 contribuições, sendo 07 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 11 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Todas as contribuições concordaram com a recomendação preliminar da Conitec. No entanto, dentre as contribuições técnico científicas, duas estavam em branco e dentre as outras 05, nenhuma versou comentário ou anexou documento de teor técnico-científico para análise. Em relação ao perfil dos participantes das contribuições de experiência ou opinião, 10 contribuições foram enviadas por pessoa física, todas como profissional de saúde, e uma pessoa jurídica, identificada como Secretaria Municipal de Saúde. Nenhuma destas contribuições versou comentários sobre experiência com o teste, tampouco acerca de efeitos positivos e negativos relacionados ao seu uso. Nenhuma contribuição anexou documentos para análise neste relatório de recomendação. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros do plenário presentes na 94ª reunião ordinária da Conitec, no dia 03 de fevereiro de 2021, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação, no SUS, do teste de fluxo lateral para detecção de lipoarabinomanano em urina (LF-LAM) para rastreamento e diagnóstico de tuberculose (TB) ativa em pessoas com suspeita de TB vivendo com HIV/AIDS (PVHIV). Não foram adicionadas na CP referências que alterassem a análise da evidência apresentada no relatório preliminar. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 586/2021. DECISÃO: incorporar o teste de fluxo lateral para detecção de lipoarabinomanano em urina (LF-LAM) para rastreamento e diagnóstico de tuberculose ativa em pessoas suspeitas vivendo com HIV/AIDS, do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme Portaria nº 02, publicada no Diário Oficial da União nº 34, seção 1, página 93, em 22 de fevereiro de 2021.

Test diagnóstico COVID-19 en trabajadores de la salud asintomáticos / COVID-19 diagnostic test in asymptomatic health workers

CONTEXTO CLÍNICO: A finales de 2019, se identificó un nuevo coronavirus como la causa de un grupo de casos de neumonía en la ciudad china de Wuhan. Este brote de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) producida por el virus SARS-CoV-2 se extendió posteriormente para convertirse en una pandemia mundial. La posibilidad de infección por COVID-19 debe considerarse principalmente en pacientes con fiebre y / o síntomas del tracto respiratorio que residen o han viajado recientemente a áreas con transmisión comunitaria o que han tenido contacto cercano con un caso confirmado o sospechoso de COVID-19. Los médicos también deben considerar la posibilidad de infección por SARS-CoV-2 en pacientes con enfermedad respiratoria grave cuando no se ha identificado otra causa. La evidencia actual sugiere que el virus se transmite entre las personas a través del contacto cercano y a través de las gotas y secreciones. Estas gotas pueden caer en la boca, la nariz o los ojos de personas cercanas o ser posiblemente inhaladas por el individuo y alojarse en los pulmones. Se ha documentado la transmisión de SARS-CoV-2 desde individuos asintomáticos, individuos dentro del período de incubación, y también desde personas infectadas pero con muy poca sintomatología, llamados oligosintomáticos. Sin embargo, se desconoce el grado en que ocurre la transmisión asintomática o pre-sintomática y cuánto contribuye a la pandemia. El porcentaje de casos asintomáticos se estimo entre 1,6% en registros de China hasta casi 50% de los casos detectados en un crucero, con lo cual existe incertidumbre acerca del real valor. Las personas con mayor riesgo de contraer la enfermedad son aquellas que están en contacto estrecho con los individuos infectados, ya sean estos asintomáticos o con sintomas evidentes de enfermedad. Esto inevitablemente expone a los trabajadores de la salud a un mayor riesgo de infección. En la Argentina, el 17 de abril de 2020, el Ministerio de Salud comunicó que entre el número total de infectados, un 14% se trataba de personal de la salud.9 En el Reino Unido, el reporte de casos de trabajadores de la salud sintomáticos con test positivo fue del 18% (282/1533) en un centro de salud, de los cuales 25 de ellos trabajaron en contacto con pacientes, al menos durante 24 horas debido a la levedad de los síntomas que presentaban. En China e Italia se reportaron a su vez cifras de proporción de trabajadores de la salud entre los casos detectados, de un 10% y 9% respectivamente.1 Esta cifra cobra relevancia no solo por el riesgo aumentado de contagio, sino porque durante el pico del brote, los sistemas de salud ven sus capacidades operativas forzadas a trabajar casi al límite de sus posibilidades y aquellos recursos escasos (como el personal sanitario) deben preservarse al máximo. Por lo tanto, los trabajadores de la salud tendrían un mayor riesgo de infección con la enfermedad por coronavirus y podrían transmitirlo a pacientes vulnerables con quienes establecen un contacto estrecho, además del hecho de interactuar con múltiples individuos a diario. El testeo de infección presente o pasada entre los trabajadores de la salud, sería también una estrategia tendiente a reducir la diseminación viral a partir de trabajadores de la salud infectados asintomáticos y a asistir en la definición de la necesidad de su autoaislamiento. TECNOLOGÍA: Para la detección de COVID-19 los test disponibles son de dos tipos13,14 Uno de ellos es el diagnóstico microbiológico de la enfermedad aguda que implica la detección de ARN viral en las secreciones del individuo mediante la prueba de reacción en cadena de la transcriptasa-polimerasa inversa de una muestra del tracto respiratorio superior (rt-PCR). Hasta ahora, es la prueba de uso más extendido para el diagnóstico de COVID-19, realizada con hisopos nasofaríngeos u otras muestras del tracto respiratorio superior. En la mayoría de las personas con infección sintomática por COVID-19, el ARN viral en el hisopado nasofaríngeo se vuelve detectable desde el primer día de los síntomas y alcanza su punto máximo dentro de la primera semana de su aparición. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados al diagnóstico de COVID-19 en trabajadores de la salud assintomáticos. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes organizaciones de salud. CONCLUSIONES: No se identificó evidencia acerca de la efectividad de realizar el test diagnóstico de COVID-19 en trabajadores asintomáticos de la salud como medida de reducción de la diseminación viral. Organismos de salud internacionales como la Organización Mundial de la Salud, Centro de Control de Infecciones de los Estados Unidos y Centro Europeo de Control de Infecciones no indican la realización masiva del test en trabajadores de la salud asintomáticos, considerando en algunas ocasiones el testeo sólo si es que el trabajador de la salud se encuentra dentro de un centro de cuidados cerrado y con al menos un caso confirmado de COVID-19 entre los residentes o los trabajadores del centro de salud. En la Argentina, en el caso de los trabajadores de la salud, se recomienda el testeo mediante PCR sólo frente a la presencia de síntomas leves y antecedente de contacto estrecho con personas infectadas, no indicándose en caso de ser asintomáticos o sin antecedente de contacto. En la región, Chile recomienda realizar la detección de anticuerpos en trabajadores de la salud asintomáticos que se encuentren dentro de grupos de interés epidemiológico como comunidades o recintos donde se ha identificado alta circulación del virus o han estado expuestos a personas enfermas. En Colombia se indica el test en trabajadores de la salud asintomáticos siempre que hayan estado en contacto estrecho con un caso positivo o en caso de tratarse de una estrategia de tamizaje sobre trabajadores de la salud en áreas seleccionadas, mientras que Brasil sólo realiza el test de antígeno en caso de presentar síntomas compatibles con la enfermedad. Evidencia proveniente de acciones de testeo masivo con fines epidemiológicos o de vigilancia, en personal de la salud, mostró un porcentaje de positividad de detección de antígeno viral entre 1% a 7% en trabajadores asintomáticos, y del 4% al 18% entre trabajadores sintomáticos. Estos resultados deben interpretarse en el contexto epidemiológico en el cual se obtuvieron. Según la opinión de expertos, en contextos de escasez de suministros para el diagnóstico, se debería priorizar el uso de los test diagnósticos en pacientes graves y luego en trabajadores de la salud que presenten síntomas, solo pudiendo considerar la estrategia de testeo de trabajadores de la salud asintomáticos en un contexto de abundancia de suministros y aún así existiendo incertidumbre acerca de la utilidad de llevar a cabo esta medida.

Pruebas diagnósticas para COVID-19 (en progreso) / Diagnostic tests for COVID-19 (in progress)

Tipos de Pruebas disponibles Actualmente, las pruebas de laboratorio utilizadas para la enfermedad respiratoria COVID-19 causada por el virus SARS-CoV-2, incluyen métodos basados en la detección de ácidos nucleicos del virus y en la reacción antígeno-anticuerpo (IgM/IgG) producidos en respuesta a la infección. La detección rápida de casos y contactos se hizo crítica para responder eficazmente al brote de COVID-19. A continuación, se describen los 3 tipos principales de pruebas diagnósticas con las que se puede detectar el virus SARS-CoV-2 1 : Moleculares: Detectan ácidos nucleicos de SARS-CoV-2. La prueba de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR), ha sido la prueba de primera línea usada frente al brote de SARS-CoV-2. La PCR es el estándar de referencia para el diagnóstico molecular de agentes infecciosos, ya que es una técnica capaz de proporcionar una sensibilidad y especificidad cercanas al 100% con ensayos diseñados adecuadamente en situaciones controladas2. El tiempo que tarda en obtenerse el resultado es de 4 a 6 horas; Detección de Antígenos: Detectan antígenos de SARS-CoV-2. Están destinadas a la detección cualitativa de la proteína del antígeno viral SARS-COV-2 en muestras de suero y plasma humano o también en muestras nasales o nasofaríngeas; Detección de Anticuerpos: Identifican anticuerpos de SARS-CoV-2. Miden la cantidad de anticuerpos o proteínas presentes en la sangre cuando el organismo responde a una infección específica. Se reconoce que estas son menos complejas que las moleculares y se usan únicamente para identificar anticuerpos, lo que limita su efectividad para el diagnóstico; sin embargo, como se indica en la guía actualizada, la FDA no tiene la intención de objetar la distribución y el uso de pruebas para identificar anticuerpos contra el SARS-CoV-2., cuando las pruebas han sido validadas. RECOMENDACIONES O CRITERIOS PARA LA REALIZACIÓN DE LAS PRUEBAS: Organización Mundial de la Salud (OMS): 1. La decisión de aplicar pruebas de laboratorio para la enfermedad de COVID-19, debe estar basada en factores clínicos y epidemiológicos que estén estrechamente ligados con la probabilidad de estar infectado. Pueden ser considerados pacientes asintomáticos o ligeramente sintomáticos, en caso de que hayan tenido contacto con un caso positivo de COVID-19. Así mismo, los protocolos de detección deben adaptarse a la situación local. 2. Es prioritario recoger muestras y realizar rápidamente pruebas apropiadas de los casos sospechosos 1, que de acuerdo con la OMS y en concordancia con el "Lineamiento Estandarizado para la Vigilancia Epidemiológica y por Laboratorio de COVID-19"4 , elaborada por la Secretaria de Salud, se define como caso sospechoso aquella persona de cualquier edad que presente enfermedad respiratoria aguda leve o grave y que cuente con alguno de los siguientes antecedentes, hasta 14 días previos al inicio de síntomas: 3. Haber estado en contacto con un caso confirmado o bajo investigación a COVID-19. 4. Viaje o estancia en países con transmisión local comunitaria de COVID-19. 5. Los pacientes positivos, deben ser aislados e investigados los contactos cercanos que hayan tenido durante los dos días previos al desarrollo de los síntomas, para realizarles pruebas solamente si presentan síntomas de COVID-19. 6. El algoritmo de laboratorio que debe realizarse, será el de la influenza recomendado por la OPS para la vigilancia rutinaria. Por lo que las pruebas para el COVID-19, deben considerarse sólo para pacientes que cumplan con la definición de caso sosechoso, una vez descartada la influenza y la influenza aviar. PRUEBAS EMERGENTES: Para atender la demanda mundial se han desarrollado recientemente diversas pruebas diagnósticas que prometen ser más rápidas que la PCR utilizada actualmente. La Food and Drug Administration (FDA) ha emitido autorización para alrededor de 30 pruebas diagnósticas, entre las que se destacan por su rapidez en ofrecer resultados las siguientes pruebas moleculares: 1. Xpert Xpress SARS-CoV-2 (Cepheid)9 ; prueba "point of care" molecular automatizada para la detección cualitativa de SARS-CoV-2, que ofrece resultados en 45 minutos. Para su determinación, se necesita del equipo GeneXpert. No se han reportado datos sobre la sensibilidad y especificidad de esta prueba. Actualmente se están corriendo protocolos de validación en Estados Unidos, financiados en parte por el Departamento de Salud y Servicios Sociales de ese país. Esta prueba cuenta con autorización de COFEPRIS. 2. Cobas® (Roche)10; ensayo cualitativo que permite la detección de ácidos nucleicos en muestras de pacientes que cumplen con los criterios clínicos y/o epidemiológicos de COVID-19. Las pruebas son para uso en los sistemas automatizados de alto rendimiento cobas® específicos, los cuales proporcionan hasta 96 resultados en aproximadamente tres horas. No se cuenta con datos de sensibilidad y especificidad específicos de esta prueba para la detección del virus SARS-CoV-2. Esta prueba cuenta con autorización de COFEPRIS. 3. ID NOWTM COVID19 (Abbott)11; prueba molecular rápida in vitro que identifica el ARN del virus SARS-CoV-2 en muestras nasales y nasofaríngeas. Los resultados se obtienen en un lapso de 13 minutos en caso de ser negativos y en 5 en caso de ser positivo. Para su realización se requiere de un pequeño equipo de identificación molecular denominado ID NOW. Aún no se cuenta con información sobre su sensibilidad y especificidad. Esta prueba no está disponible fuera de los Estados Unidos y por ahora la empresa no tiene planes de ofrecerla en otros países, por lo que Abbott no ha iniciado ningún proceso regulatorio en México para esta prueba. El 14 de mayo, la FDA emitió una alerta sobre posibles problemas de precisión de esta prueba, derivado de los resultados falsos negativos que se han presentado. Se investiga si la posible causa podría deberse a los tipos de hisopos utilizados o al tipo de medio de transporte viral. La empresa Abbott se ha comprometido a realizar estudios con diseño adecuado y trabajará en conjunto con la FDA, la cual comunicará públicamente cualquier actualización. Esta prueba no ha sido aprobada por COFEPRIS. Cabe mencionar que ninguna de esas tres pruebas ha sido aprobada por la FDA y han sido autorizadas únicamente bajo la indicación de "Uso de emergencia" para uso en laboratorios certificados para la detección de ácido nucleico del SARS-CoV-2.

Restricción de procedimientos quirúrgicos y/o diagnósticos electivos durante la pandemia COVID-1 / Restriction of surgical procedures and / or elective diagnoses during the COVID-1 pandemic

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la COVID-19 como una pandemia. Hasta este el 27 de abril se ha reportado más de 3.000.000 casos y 200.000 muertes a nivel mundial. En Argentina se registraron hasta el momento 4.003 casos, con una tasa de incidencia de 8,86/100.000 hab., y 197 muertes, con una tasa de letalidad de 4,92%. El período de incubación de COVID­19 es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales. Las imágenes radiológicas muestran generalmente neumonía focal o generalizada semejante al síndrome de distress respiratorio agudo. TECNOLOGÍA: La restricción de procedimientos electivos (quirúrgicos y/o de diagnóstico invasivo) durante la escasez de recursos tiene un objetivo mixto, de disminuir la demanda y aumentar la oferta el sistema de salud en los tres elementos principales de la capacidad de dar respuesta ante la austeridad. Aumentaría la disponibiidad del espacio físico que habitualmente requieren estos procedimientos, como salas de internación, quirófano y terapia intensiva. Podría aumentar el personal, ya que este podría ser reasignado a otras tareas en caso de ser necesario. Por último, permitiría un aumento relativo de insumos destinados a la atención de las urgencias, tanto por COVID-19 como por otras enfermedades. Además, la restricción de procedimientos en el contexto de una pandemia tiene como objetivo disminuir la exposición de los pacientes y del personal de salud a contagiarse, con las consecuencias tanto directas para estas personas al enfermarse como indirectas para el sistema de salud al consumir recursos escasso. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y recomendaciones acerca de la restricción de procedimientos electivos para aumentar la capacidad de respuesta del sistema de salud durante la pandemia de COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de guías de práctica clínica (GPC), revisiones sistemáticas (RS), estudios observacionales, evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyó una RS, un estudio de simulación y 21 GPC. No se encontró evidencia directa que evalúe la restricción de procedimientos electivos quirúrgicos y/o diagnósticos invasivos durante la pandemia COVID-19 versus no restringirlos. CONCLUSIONES: No se encontró evidencia directa que evalúe el impacto de la implementación de la restricción de procedimientos quirúrgicos electivos y/o diagnósticos invasivos electivos en la pandemia COVID-19 versus no implementarla. Evidencia indirecta de muy baja calidad no permite concluir sobre la eficacia y seguridad de la restricción de procedimientos electivos durante escenarios de gran restricción de recursos, aunque evidencia de baja calidad sugiere que podría aumentar la disponibilidad de camas. Existe consenso entre las guías y recomendaciones nacionales e internacionales en restringir procedimientos electivos durante la pandemia COVID-19, aunque estas difieren en cuanto a las recomendaciones de priorización acerca de que patologías o procedimientos deben realizarse. Con respecto al uso de pruebas de diagnóstico rápido en el preoperatorio de pacientes con cirugías electivas y/o diagnósticos inasivos electivos en el contexto de la pandemia, la mayoría de las guías mencionan que su uso sería ideal aunque reconocen su baja disponibilidad y la considerable tasa de falsos negativos que presentan.

Diferentes tipos de tests y estrategias diagnósticas en el contexto de pandemia por COVID-19 / Different types of tests and diagnostic strategies in the context of the COVID-19 pandemic

INTRODUCCIÓN: El virus SARS-CoV-2, responsable de la enfermedad denominada COVID-19, además de ser altamente contagioso, podría presentar hasta un 20 a 50 por ciento de portadores asintomáticos capaces de transmitirlo, dificultando su identificación y control. Contar con un método diagnóstico que reúna ciertos atributos es de fundamental importancia para guiar las decisiones sanitarias. El test diagnóstico ideal debería ser rápido, fácil de procesar en distintos centros, ser sensible, específico, con buenos valores predictivos de acuerdo a la prevalencia, ser inocuo y aceptable para la población, ser económico y factible de conseguir en las cantidades necesarias y en forma sostenida. Existen distintos tipos de tests diagnósticos para el COVID-19, y en el contexto de la pandemia surgen dudas acerca de cuál sería el más conveniente para utilizar, así como cuál sería la estrategia adecuada de utilización según las distintas etapas de evolución de la pandemia, de subgrupos específicos en nuestro país, y según los objetivos planteados, realizando un uso racional de los mismos. Si bien la rectoría y provisión mayoritaria de tests de RT-PCR real time para COVID-19 en el país está a cargo del Ministerio de Salud de la Nación, existen otras posibles alternativas, así como distintas estrategias a implementar. Se realiza un informe de Evaluación de Tecnología Sanitaria para indagar acerca de la performance diagnóstica de cada tipo de test, su costo y facilidad de realización, la factibilidad de conseguir su provisión en forma sostenida, y la conveniencia de seguir diferentes estrategias de utilización en base a inquietudes que surgen en los distintos subsectores de salud. En este informe ultrarrápido se buscó responder las preguntas clínicas: 1- ¿Cuáles son los distintos tipos de tests diagnósticos para COVID-19 disponibles en Argentina? 2- ¿Cuál es la performance diagnóstica de cada uno de los distintos tipos de tests diagnósticos para COVID-19 disponibles en Argentina? 3- ¿Cuál es el costo y disponibilidad de cada uno de los distintos tipos de tests diagnósticos para COVID-19 comercializados en Argentina? 4- ¿Cuáles serían las estrategias diagnósticas para COVID-19 más eficientes y más convenientes en Argentina según la etapa de la pandemia que se atraviese? 5- ¿Testear en forma diferencial al personal de salud podría presentar algún beneficio sanitario? METODOLOGÍA: Se realizó una ETS ultrarápida en forma colaborativa entre miembros de RedArets y colaboradores externos. Todos los participantes presentaron su declaración de conflictos de interés no identificándose conflictos. Se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos bibliográficas como PubMED, TripDataBASE, Cochrane, Epistemonikos y BRISA. Se profundizó la búsqueda de literatura gris en buscadores genéricos, se revisaron guías e informes de OMS y OPS. Se exploraron sitios de agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Ministerios de Salud de Argentina, Brasil, EEUU, Reino Unido, Alemania, Corea del Sur, Alemania y agencias reguladoras de dispositivos médicos. Se utilizaron como criterios de inclusión textos en inglés, español o portugués a los que se pueda tener acceso a texto completo, publicados hasta el 20 de marzo del 2020. RESULTADOS: El nivel de evidencia para responder a las preguntas 1 y 2 es moderada mientras que para responder a las preguntas 3, 4 y 5 el nivel de evidencia encontrada es muy bajo. El método recomendado en primera línea por OMS y el MSAL de Argentina es la RT-PCR real time, que cuenta con una elevada sensibilidad y especificidad aunque puede presentar resultados falsos negativos, especialmente ante muestras de hisopado nasal y orofaríngeo. En otros países también se han aprobado tests rápidos contra anticuerpos para COVID-19, aunque la OMS no los recomienda y recién se han autorizados en Argentina. Estos son rápidos y pueden realizarse en gran escala, pero presentan un importante porcentaje de falsos negativos, y posibilidad de falsos positivos. Podrían ser utilizados para estudios epidemiológicos que permitan estimar la prevalencia poblacional. En Argentina se comercializan distintas marcas y modelos de tests de RT-PCR real time, los cuales pueden ser comprados y utilizados con criterios clínicos variables, poniendo en riesgo la eficiencia y la equidad. Esta variabilidad en el testeo y dispersión de la demanda podrían potencialmente resolverse si el estado monopolizara la compra y distribución de todos los reactivos. La factibilidad de un suministro sostenido de tests es un tema que genera incertidumbre ante la importante demanda mundial de reactivos. La OMS recomienda realizar gran cantidad de tests diagnósticos con RT-PCR real time, estrategia que debe ser coherente con la etapa de la pandemia que cada región atraviesa, con los recursos disponibles y especialmente con la capacidad de actuar en forma rápida y coordinada para bloquear los focos identificados y cortar la cadena de contagios. En el contexto de pandemia, con importantes necesidades en equipo de protección personal, respiradores, medicamentos e insumos, el uso inadecuado de tests diagnósticos puede significar un importante costo de oportunidad. El personal de salud tiene un riesgo mayor de contagio, y puede a su vez, transformarse en importante fuente de propagación de la infección por COVID-19. Además de asegurar la provisión de equipo de protección personal y entrenamiento en su utilización, las políticas activas y pasivas para monitorear el estado de salud del personal de salud son de gran importancia y objeto de análisis en todos los países. Se analizan estrategias implementadas en países de referencia. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: 1- RT-PCR real time es el método de primera línea para diagnosticar COVID-19 recomendado por la OMS y en nuestro país. 2- La RT-PCR real time se realiza a partir de muestras tomadas de secreciones respiratorias como hisopado, aspirado traqueal, muestra de esputo y lavado bronquial. En Argentina no en todos los laboratorios procesan todas las muestras. Presenta una elevada especificidad para COVID-19; Aunque su sensibilidad y valor predictivo negativo son elevados, no son del 100%, por lo que un resultado negativo ante un paciente con elevada sospecha clínica y epidemiológica, debe repetirse. Las muestras de hisopado nasofaríngeo presentan menos sensibilidad que las muestras traqueo-bronquiales. Los otros métodos diagnósticos recientemente aprobados en Argentina, principalmente los basados en detección de anticuerpos en sangre, presentan a favor su factibilidad de realizarse rápidamente y a gran escala, pero deben ser validados, podrían tener un muy importante porcentaje de falsos negativos y positivos, y no garantizan inmunidad. 3- El precio de la RT-PCR real time es variable dada la multiplicidad de oferentes y demandantes en un mercado no regulado. Recomendamos, en el contexto de pandemia, que el estado unifique la compra en escala de reactivos para RT-PCR real time y distribuya a todos los efectores autorizados para realizarlo, asegurando y monitoreando la utilización equitativa, eficiente y ajustada a las recomendaciones nacionales, reduciendo el riesgo de variabilidad clínica inadecuada. 4- Se necesita evidencia científica adicional para evaluar la precisión y confiabilidad de las pruebas diagnósticas disponibles diferentes de la RT-PCR real time. Aunque estas pruebas podrían resultar útiles, su precisión necesita validación dado el potencial de propagación de la enfermedad con cada resultado falso negativo de la prueba. Lo que debe evitarse es sobreestimar el tipo de información que las pruebas disponibles pueden proporcionar y extrapolar hallazgos más allá de lo que la evidencia respalda, lo que puede conducir a decisiones no basadas en evidencia que pueden tener efectos sociales a largo plazo. Para intentar establecer qué estrategia es la más eficiente, deben tenerse en cuenta al menos los siguientes resguardos metodológicos: la información es abundante y en continua producción; las decisiones se tomarán en contextos locales sujetos a muchos factores, entre los cuales figuran la protección de la salud humana y de la actividad económica; implementar una estrategia para contener y mitigar la pandemia por COVID-19. Con el objetivo de hacerla eficiente debe considerar diferentes criterios como: vulnerabilidad de los sectores poblacionales y capacidad del sistema de captarlos; disponibilidad de recursos materiales y operativos; capacidad de respuesta del sistema de salud local para responder a posibles brotes ante un escenario de cuarentena estricta o administrada, con personas que regresen a sus actividades paulatinamente; permanencia de una gobernabilidad de la crisis por las autoridades sanitarias, aún cuando se tomen medidas que luego deban ser reformuladas ante la aparición de nuevas evidencias, cambios epidemiológicos o cambios en el mercado de las tecnologías diagnósticas. 5- El personal de salud presenta un riesgo elevado de contagio y esto puede afectar la capacidad de respuesta del sector salud, así como transformarse en fuentes de contagio de rápida diseminación. El riesgo puede reducirse con equipos de protección personal adecuados y entrenamiento y monitoreo sobre su utilización efectiva. Todos los sistemas de salud plantean enfoques diferenciales para rastrear o estudiar al personal de salud sintomático. También es variable el tiempo de cuarentena indicado según los recursos humanos disponibles en cada país y en cada etapa de la pandemia.(AU)

Precisión diagnóstica de pruebas rápidas de detección de anticuerpos para SARS-CoV-2 / Diagnostic precision of rapid antibodies detection probes for SARS-CoV-2

ANTECEDENTES: Los coronavirus son una familia de virus causantes de enfermedades respiratorias, digestivas y del sistema nervioso en humanos y animales. En diciembre de 2019, se identificó en la provincia de Wuhan, China una cepa de coronavirus nunca antes encontrada en humanos, la cual recibió el nombre de SARS-CoV-2. La infección por SARS-CoV-2 se ha extendido a más de 100 países y fue declarada como pandemia por la Organización Mundial de la Salud. En nuestro país, se ha reportado 363 casos en trece regiones y un total de cinco fallecidos. La técnica molecular estándar para detectar SARSCoV-2 es la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR). Sin embargo, se requieren incluir de modo complementario las pruebas rápidas que disminuyan el tiempo de espera entre la toma de muestras y la entrega de resultados, con la finalidad de descartar casos sospechosos, mejorar el pronóstico clínico y contener el contagio de la infección. El método basado en la detección de anticuerpos específicos como la IgG e IgM ha demostrado ser un método simple y de alta sensibilidad para realizar un diagnóstico rápido de varias enfermedades infecciosas. Sin embargo, se requiere examinar su precisión diagnóstica en el contexto de un virus nuevo como el SARS-CoV-2, con la finalidad de considerar la inclusión de este tipo de tecnología sanitaria en la intervención actual. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la precisión diagnóstica de las pruebas rápidas de detección de anticuerpos para SARS-CoV-2. MÉTODO: Búsqueda sistemática en Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), LILACS y ClinicalTrials.gov. de estudios en idioma español o inglés publicados entre el 01 de diciembre de 2019 y el 21 de marzo de 2020, complementada con una búsqueda en Google Scholar y en la base de datos de dispositivos médicos de la Food and Drug Administration (FDA). RESULTADOS: Se seleccionaron 02 estudios desarrollados en China publicados en el año 2020 que compararon la precisión diagnóstica de pruebas rápidas para la detección de anticuerpos IgG e IgM contra el virus del SARS-CoV,-en comparación con RT-PCR como estándar de referencia. Principales hallazgos: Un estudio estimó valores de sensibilidad de 88,66% y de especificidad de 90,63% para la prueba de detección de anticuerpos combinados IGg/IgM para SARS-CoV-2, en comparación con RTPCR como estándar de referencia. La sensibilidad de detección de los anticuerpos combinados IGg/IgM fue mayor que la prueba individual de anticuerpos. En un subgrupo de siete pacientes se identificó una consistencia de 100% entre los resultados positivos y negativos de muestras obtenidas de punción digital, suero y plasma sanguíneo. El estudio restante estimó valores de sensibilidad de 87,3% y especificidad de 100% para la prueba de detección de anticuerpos combinados IGg/IgM para SARS-CoV-2, en comparación con RT-PCR como estándar de referencia. La sensibilidad de la prueba de anticuerpos combinados IGg/IgM fue mayor a la obtenida en pruebas individuales de IgG o IgM (82,5% y 44,4%, respectivamente). CONCLUSIONES: Comparado con RT-PCR, la prueba de detección de anticuerpos combinados IgG e IgM analizada en estos estudios, mostró buena sensibilidad (entre 87-88%) y especificidad (entre 90-100%) para el diagnóstico para SARS-CoV-2. Ambos estudios incluidos coinciden en observar una mayor precisión diagnóstica de la detección simultánea de IgG e IgM, respecto a la evaluación individual de anticuerpos. Un estudio determinó una consistencia de 100% entre los resultados positivos y negativos de muestras obtenidas mediante punción digital, suero y plasma sanguíneo. La utilidad del valor predictivo positivo y negativo calculado por los estudios (96-100% y 72-81%, respectivamente) es limitado, considerando que la prevalencia de la enfermedad en nuestro país es significativamente más baja a la reportada en los estudios (>60%) al encontrarnos en una fase inicial de la epidemia. Existen potenciales beneficios de la inclusión de este tipo de tecnología sanitaria en la intervención actual.(AU)

COVID-19: Revue des lignes directrices et recommandations pour la prise en charge des cancers ORL: tête et cou en contexte de pandémie / COVID-19: Review of guidelines and recommendations for the management of ENT cancers: head and neck in the context of a pandemic

CONTEXTE: Le présent document a été rédigé en réponse à une interpellation du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) dans le contexte de l'urgence sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension sommaire des recommandations publiées afin d'appuyer les travaux du MSSS visant à se doter de directives provinciales en matière de prise en charge des patients atteints d'un cancer ORL / tête et cou, destinées aux décideurs publics et aux professionnels de la santé et des services sociaux. Vu la nature rapide de cette réponse, les présents travaux ne reposent pas sur un repérage exhaustif des données publiées et une évaluation de la qualité méthodologique des publications avec une méthode systématique. Dans les circonstances d'une telle urgence de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles publications susceptibles de lui faire modifier cette réponse rapide. PRÉSENTATION DE LA DEMANDE: Dans le présent contexte d'urgence sanitaire, une réorganisation significative des soins destinés aux patients atteints de cancer a été entreprise afin de protéger les patients des risques de contracter la COVID-19 et aussi de permettre une réallocation de certaines ressources à la prise en charge de la COVID-19. Le MSSS a entrepris des travaux dans le but d'orienter les équipes de soins sur ce qui devra être maintenu, délesté ou adapté dans un contexte où le système ne permettrait qu'un accès limité à certains services. Une recension sommaire des principales lignes directrices et prises de position par des associations, des sociétés savantes et des consensus d'experts en lien avec la priorisation des soins en contexte d'urgence sanitaire a été effectuée. Un comité d'experts québécois spécialisés en cancers ORL / tête et cou a par la suite été formé par le MSSS pour discuter des informations extraites de la littérature et formuler, par consensus, des recommandations en lien avec la priorisation des soins propres au contexte québécois. Le document présente la revue de la littérature qui a appuyé les travaux du groupe d'experts. Les recommandations finales sont disponibles sur le site du MSSS au lien suivant : Priorisation des patients. MÉTHODOLOGIE: Question d'évaluation Quels sont les principales lignes directrices et prises de position des associations, des sociétés savantes et des consensus d'experts en lien avec la priorisation des soins pour le traitement du cancer ORL / tête et cou en contexte d'urgence sanitaire? Revue de littérature Repérage des publications : Littérature scientifique : La revue de la littérature (langue anglaise et française) a été effectuée en date du 30 mars 2020, dans PubMed avec les mots clés suivants: COVID-19, coronavirus, ear nose throat cancer, ENT cancer, head and neck cancer, prioritization, cancer ORL, cancer de la tête et du cou, priorisation, guidelines, guide, recommandations.. Les listes de références des documents retenues ont été consultées afin de repérer d'autres publications admissibles. Les liens similar articles et cited by de l'interface PubMed ont été consultés pour chacune des publications scientifiques retenues ainsi que des revues narratives pertinentes. Sélection des publications : Les publications pertinentes (lignes directrices, orientations cliniques, éditoriaux, lettres d'opinion, communications scientifiques ou documents de travail) et spécifiques à la priorisation de cas et à la prise en charge des cancers ORL / tête et cou en contexte de pandémie de COVID-19 ont été retenues.. Les recommandations d'ordre général quant aux mesures de protection contre le coronavirus n'ont pas été retenues. La sélection des publications a été effectuée par un professionnel scientifique en cancérologie selon les critères d'inclusion suivants : Population : patients atteints d'un cancer ORL / tête et cou; Intervention : tri des références pour la prise en charge, procédure diagnostique, chirurgie, radiothérapie, traitement systémique (chimiothérapie, thérapie ciblée, immunothérapie), suivi; SOMMAIRE DES RÉSULTATS: Positions des sociétés savantes, associations médicales, consensus ou opinions d'experts: Dix publications rapportant les prises de position et les lignes directrices relatives à la priorisation des soins selon le contexte d'urgence sanitaire ainsi que les alternatives thérapeutiques proposées concernant la prise en charge des cancers ORL ont été retenues.

Exames diagnósticos para trombofilia em gestantes / Diagnostic tests for thrombophilia in pregnant women

INTRODUÇÃO: A mutação G202110A do gene da protombina acarreta elevação nos níveis plasmáticos desta proteína na ordem de 30%, resultando na formação aumentada de trombina e consequente coagulação exacerbada, com risco aumentado para trombose venosa, cerca de três vezes em comparação à população em geral. A proteína C é uma proteína anticoagulante natural, vitamina K dependente, sintetizada pelo fígado. A deficiência de proteína C pode ser hereditária ou adquirida. A deficiência hereditária de proteína C leva a estado de hipercoagulabilidade , estando presente em 2-4% dos pacientes com primeiro episódio de trombose venosa. A proteína S é uma glicoproteína plasmática vitamina K dependente sintetizada pelo fígado, que atua como cofator da proteína C ativada na degradação proteolítica dos fatores V e VIII ativados. Devido à melhor reprodutibilidade e especificidade clínica quando comparados aos anticorpos anticardiolipina (aCL), os anticorpos anti-ß2GPI (aß2GPI) da classe IgG e IgM foram incluídos como um dos critérios laboratoriais da síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF). Vários estudos têm demonstrado associação entre a presença de aß2GPI e trombose. O anticoagulante lúpico é um anticorpo que prolonga a coagulação de fosfolipídeos por ligação a um locus de um antígeno determinante na porção fosfolipídica da protrombinase. Prolonga todos os testes de coagulação dependente dos fosfolipídeos, prolongando o tempo de tromboplastina parcial ativado e o tempo da protrombina. TECNOLOGIAS: Teste diagnóstico da Mutação do gene da Protrombina (G202110A), Dosagem de Proteína C funcional; Dosagem de Proteína S funcional, Anti-beta2-glicoproteína I ­ IgG, Anticoagulante Lúpico. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Atualmente, a recomendação para realização de testagem trombofolia inclui todos os testes citados anteriormente, mas apenas nas situações obervadas: (a) Gestantes com história pessoal de TEV, com ou sem fator de risco recorrente e sem teste de trombofilia prévio e; (b) Gestantes com história prévia de alto risco de trombofilia hereditária em parentes de primeiro grau. Hereditárias: Fator V de Leiden , Dosagem de Antitrombina III, Mutação do gene da Protrombina, Dosagem das Proteínas C e S funcionais SAF: Anticardiolipina IgG e IgM, Antibeta2glicoproteína I - IgG e IgM, Anticoagulante Lúpico. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O Impacto orçamentário total dos exames para trombofilia gestacional, com taxa de difusão no sistema (Cenário 2), foi estimado entre, aproximadamente, R$ 5,4 milhões a R$ 12,2 milhões em cinco anos após a incorporação no SUS. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Consideradas as necessidades de testes para o correto diagnóstico de trombofilias em gestantes, ainda não ofertados pelo Sistema Único de Saúde, apontadas no Relatório de Recomendação n. 502/2019 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Prevenção de Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilias(6), aprovado pelo Registro de Deliberação nº 493/2019, os membros da Conitec, deliberaram, por recomendar a incorporação exames diagnósticos para trombofilia em gestantes. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 84ª reunião ordinária, no dia 04 de dezembro de 2019, deliberaram, por unanimidade, por recomendar a incorporação no SUS dos seguintes exames diagnósticos para trombofilia em gestantes, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: a) Mutação do gene de protrombina; b) Dosagem de proteína C funcional; c) Dosagem de proteína S livre; d)Anti-beta 2 ­ glicoproteína ­ IgG; e) Antibeta 2 ­ glicoproteína ­ IgM; f) Anticoagulante lúpico. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 494/2019. DECISÃO: incorporar os exames diagnósticos: i) mutação do gene de protrombina; ii) dosagem de proteína C funcional; iii) dosagem de proteína S livre; iv) anti-beta 2 - glicoproteína - IgG; v) antibeta 2 - glicoproteína - IgM; e vi) anticoagulante lúpico para trombofilia em gestantes, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 1, publicada no Diário Oficial da União nº 8, seção 1, página 65, em 13 de janeiro de 2020.