Eficacia y seguridad de la Oxigenoterapia Hiperbárica en el tratamiento de intoxicación por monóxido de carbono, oclusión de arteria central de la retina, Covid persistente, pérdida de audición súbita o encefalopatía post-anoxémica / Efficacy and safety of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of carbon monoxide poisoning, central retinal artery occlusion, long Covid, sudden hearing loss and post-anoxic encephalopathy

La Oxigenoterapia Hiperbárica (HBOT) es una terapia no invasiva que pro duce un efecto revitalizador en todos los tejidos. Es un tratamiento médico defi nido como una inhalación intermitente de oxígeno al 100% en una cámara hiper bárica a una presión superior a 1,5 atmósferas absolutas. Su principal mecanismo de acción es la reducción del volumen de los gases en relación al incremento de la presión (Ley de Boyle-Mariotte) y el aumento de la presión parcial de oxígeno en los tejidos (leyes de Dalton y Henry). Las complicaciones de la HBOT son poco frecuentes y están relacionados con los cambios de presión y la toxicidad del oxígeno. Las más frecuentes son las lesiones por barotrauma. La solicitud de evaluación considera la HBOT en una serie de 15 patologías de las cuales, 10 fueron evaluadas en un informe previo, por lo que el presente informe se centra en evaluar la efectividad y seguridad de HBOT en el tratamiento de las siguientes 5 patologías: 1. Intoxicación por monóxido de carbono (CO). 2. Oclusión de la arteria central de la retina. 3. Covid persistente. 4. Pérdida de audición súbita. 5. Encefalopatía post-anoxémica. OBJETIVOS El objetivo es evaluar la eficacia, efectividad y seguridad de la HBOT en pacien tes con intoxicación por CO, oclusión de arteria central de la retina (CRAO), Covid persistente, pérdida de audición súbita (PAS) o encefalopatía post-anoxémica (EPA). 11 EFICACIA Y SEGURIDAD DE HBOT EN 5 INDICACIONES METODOLOGÍA Se ha llevado a cabo una revisión sistemática de los estudios científicos que evalúan la eficacia terapéutica del uso de la HBOT. Se llevó a cabo una búsqueda de guías clínicas, ensayos clínicos aleatorizados (ECA), revisiones sistemáticas (RS), meta-análisis (MA) e informes de evaluación en diferentes bases de datos (Medline, Embase, Cochrane Database, INAHTA Database), en bases de datos de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y en páginas web de ensayos clínicos. También se realizó una búsqueda manual a partir de las referencias de los estudios encontrados. Posteriormente, se procedió a realizar una lectura crítica de la literatura seleccionada y una extracción de los datos más importantes, así como una síntesis de la evidencia. RESULTADOS Intoxicación por CO Se incluyeron dos RS, una de calidad moderada-alta y otra de calidad baja. Ambas RS incluyeron estudios que comparaban la HBOT con la Oxigenoterapia normobárica (NBOT) o diferentes regímenes de HBOT. Los resultados de las dos RS no encontraron que la HBOT fuera superior a la NBOT. Oclusión de la arteria central de la retina (CRAO) Se han incluido dos RS que analizaba el efecto de HBOT en comparación con el control, una de calidad moderada-baja y otra de calidad críticamente baja. Los resultados no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mejora de agudeza visual (AV). Alguno de los estudios individuales concluye que el trata miento con HBOT podría mejorar la AV si se aplica de forma temprana. Covid Persistente Se incluyó un ECA con una calidad moderada-alta. Los resultados mostra ron diferencias estadísticamente significativas a favor de HBOT frente al grupo control en las variables de desempeño neurocognitivo y función ejecutiva, sínto mas psiquiátricos (depresión y somatización) y en los síntomas de interferencia del dolor y la fatiga. Pérdida de audición súbita (PAS) Se incluyeron 5 RS, dos mostraron una calidad metodológica alta y otras tres moderada. Una de las RS analizaba la eficacia de HBOT comparado con un con trol, mientras que las otras cuatro RS analizaron la efectividad de HBOT en com binación con tratamiento médico (TM) y comparado con el TM solo. Se ha observado una gran heterogeneidad en la metodología seguida en los estudios incluidos por las RS, tanto en el tiempo de inicio del tratamiento y la rea lización de los audiogramas tras la terapia, como diferencias en los comparadores. También se han observado diferencias en la gravedad de la pérdida de audición en los participantes incluidos por los diferentes estudios. Solo una de las RS inclui das analizó la eficacia del HBOT sola frente a otros tratamientos. Esta RS informó que la intervención con HBOT resultaba en un mayor número de pacientes con una ganancia igual o mayor del 25% de audición en comparación con el grupo control. Sin embargo, los autores indican que debido al pequeño número de participantes y la baja calidad de los estudios, estos resultados deben tomarse con cautela. Por otro lado, los autores también observaron una mayor mejora en la media de audio metría de tonos puros (ATP) en los participantes que recibieron HBOT frente a los que recibieron vasodilatadores, así como una mayor mejora en la audición, medida en decibelios (dB), de pacientes con PAS que recibieron HBOT en comparación con el grupo control. En el caso de las 4 RS que analizaron la eficacia de HBOT combinado con TM, tres de ellas estudiaron la eficacia de HBOT más esteroides comparado solo con el tratamiento con esteroides, los resultados indicaron que la adición de HBOT podría mejorar la audición en PAS grave y profunda. Por último, una RS analizó la eficacia del tratamiento de rescate con HBOT en pacientes con PAS refracta rios, no observando diferencias estadísticamente significativas entre añadir HBOT al tratamiento con esteroides. Encefalopatía post-anoxémica (EPA) No se han identificado estudios con comparador o RS que analizaran la efi cacia de HBOT en EPA. CONCLUSIONES Intoxicación por CO • La HBOT es menos efectiva que la NBOT en la mejora del dolor de cabeza y la incidencia de la fatiga. • La HBOT parece ser superior en algunas subescalas neuropsicológicas y en la valoración neuropsicológica flobal en comparación con NBOT. Oclusión de la arteria central de la retina (CRAO) • La HBOT puede mejorar la agudeza visual frente a la NBOT. Covid Persistente • La HBOT es superior a NBOT en la mejora del desempeño neurocogni tivo y la función ejecutiva. • La HBOT mejora la calidad de vida en los dominios de limitación física y energía en comparación con NBOT. • La HBOT mejora la depresión, su somatización, la interferencia del dolor y los trastornos del sueño en puntuación global del PSQI. Pérdida de audición súbita (PAS) Dado el pequeño tamaño muestral de los estudios primarios incluidos en las RS analizadas, la heterogeneidad en el régimen de HBOT en los regímenes de tratamiento aplicado y el alto riesgo de sesgo de los estudios primarios no se puede obtener una conclusión robusta sobre la eficacia y seguridad de la HBOT en el tra tamiento de la PAS. Encefalopatía post-anoxémica (EPA) La revisión sistemática no ha permitido identificar estudios comparativos que permitan obtener conclusiones sobre la efectividad y seguridad del tratamiento con HBOT en pacientes con EPA. Con la evidencia disponible no puede considerarse la HBOT como un único tratamiento de primera línea en las patologías estudiadas. Hace falta evidencia robusta de la eficacia específica de la HBOT sobre algu nas de estas enfermedades, combinada con otros tratamientos a través de estudios de calidad, para poder concluir claramente que es una terapia co-adyuvante efec tiva para las indicaciones evaluadas.

INTRODUCTION Hyperbaric Oxygen Therapy (HBOT) is a non-invasive therapy that produces a revitalising effect on all tissues. It is a medical treatment defined as an intermit tent inhalation of 100% oxygen in a hyperbaric chamber at a pressure greater than 1.5 absolute atmospheres. Its main mechanism of action is the reduction of gas volume in relation to the increase in pressure (Boyle-Mariotte's law) and the increase of oxygen partial pres sure in the tissues (Dalton's and Henry's laws). Complications of HBOT are rare and are related to pressure changes and oxy gen toxicity. The most frequent adverse events are barotraumatic damages. The evaluation request considers HBOT in 15 conditions of which 10 were evaluated in a previous assessment report, so the present report focuses on assess the effectiveness and safety of HBOT in the treatment of the following 5 conditions: 1. Carbon monoxide poisoning. 2. Central retinal artery occlusion. 3. Long Covid. 4. Sudden hearing loss. 5. Post-anoxemic encephalopathy. OBJECTIVE The objective is to evaluate the efficacy, effectiveness and safety of HBOT in patients with carbon monoxide poisoning, central retinal artery occlusion, Long Covid, sudden hearing loss or post-anoxemic encephalopathy. METHODS A systematic review (SR) of scientific studies evaluating the therapeutic effi cacy and effectiveness of HBOT was carried out. A search of clinical guidelines, randomised clinical trials (RCTs), systematic reviews, meta-analyses and evalu ation reports was carried out in different databases (Medline, Embase, Cochrane Database, INAHTA Database), in Health Technology Assessment Agencies data bases and on clinical trial websites. A manual search was also carried out based on the references of the studies found. Subsequently, a critical reading of the selected literature and an extraction of the most important data, as well as a synthesis of the evidence, was carried out. RESULTS Carbon monoxide poisoning Two SR were included, one of high and one of low quality. Both SRs included studies comparing HBOT with NBOT or different HBOT regimes. The results of the two SRs did not find HBOT to be superior to NBOT. Central retinal artery occlusion Two SR that analysed the effect of HBOT compared to control have been included, one of moderate-low quality and one of critically low quality. The results found no statistically significant difference in visual acuity (VA) improvement. Some of the individual studies concluded that HBOT treatment could improve VA if applied early. Long Covid One RCT with moderate high quality was included. The results showed statis tically significant differences in favour of HBOT versus the control group on neu rocognitive performance and executive function variables, psychiatric symptoms (depression and somatization) and on interfering symptoms of pain and fatigue. Sudden Hearing Loss (SHL) Five SR were included, two showed high and three moderate methodologi cal quality. One of the SR analysed the efficacy of HBOT compared to a control, while the other four SR assessed the effectiveness of HBOT in combination with medical treatment and compared to medical treatment alone. A great heterogeneity has been observed in the methodology followed in the studies included in the SRs, both in terms of time of treatment initiation, perfor mance of audiograms after therapy, and differences in comparators. Differences were also observed in the severity of hearing loss in the participants included in the different studies. Only one of the included SRs analysed the efficacy of HBOT alone versus other treatments. This SR reported that HBOT intervention resulted in a higher number of patients with a gain equal to or greater than 25% compared to the control group. However, the authors indicate that due to the small number of participants and the low quality of the studies, these results should be taken with caution. On the other hand, the authors also observed a greater improvement in mean pure tone audiometry in participants who received HBOT versus those who received vasodilators, as well as a greater improvement in hearing measured in decibels (dB) in SHL patients who received HBOT compared to the control group. For the 3 SRs that looked at the efficacy of steroid plus HBOT versus ster oid alone, the results indicated that the addition of HBOT could improve hearing in severe and profound SBP. Finally, an SR assessed the efficacy of HBOT relapse therapy in patients with refractory SHL, observing no statistically significant dif ference between adding HBOT to steroid therapy. Post-anoxemic encephalopathy No studies with comparator or SR that analysed the efficacy of HBOT in Post-anoxemic encephalopathy have been identified. CONCLUSIONS Carbon monoxide poisoning • HBOT is less effective than NBOT in improving headache and the inci dence of fatigue. • It appears to be superior in some neuropsychological subscales and in glo bal neuropsychological assessment compared to NBOT. Central retinal artery occlusion • HBOT may improve visual acuity compared to NBOT. Long Covid • HBOT is superior to NBOT in improving neurocognitive performance and executive function. • HBOT improves quality of life in the domains of physical limitation and energy compared to NBOT. • HBOT improves depression, its somatization, pain interference and sleep disorders in PSQI global score. Sudden hearing loss (SHL) The small sample size of the primary studies included in the analysed SR, the heterogeneity in the HBOT regimen applied and the high risk of bias of the pri mary studies do not allow a robust conclusion on the efficacy and safety of HBOT in the treatment of SHL. Post-anoxemic encephalopathy The systematic review has not identified any comparative studies that allow conclusions to be drawn on the effectiveness and safety of treatment with HBOT in patients with post-anoxemic encephalopathy. On the basis of the available evidence, HBOT cannot be considered as a sin gle first-line treatment in the studied conditions. Robust evidence of the specific efficacy of HBOT on some of these diseases, combined with other treatments through high-quality studies, is needed to be able to clearly conclude that it is an effective co-adjuvant therapy for the assessed conditions.

Tocilizumabe para o tratamento de pacientes adultos com Covid-19 hospitalizados / Tocilizumab for the treatment of hospitalized adult COVID-19 patients

INTRODUÇÃO: O tocilizumabe, um anticorpo monoclonal humanizado recombinante IgG1 dirigido contra o receptor da interleucina-6 (IL-6, citocina pró-inflamatória), pode representar uma estratégia para a redução da duração ou gravidade da infecção causada por SARS-CoV-2 em pacientes hospitalizados devido as suas propriedades imunossupressoras e potencial de controle sobre a disfunção imunitária e a inflamação. PERGUNTA DE PESQUISA: O uso de tocilizumabe é eficaz e seguro no tratamento de pacientes adultos com COVID-19 hospitalizados, quando comparado as opções terapêuticas recomendadas no Brasil? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Para seleção das evidências clínicas foi conduzida uma revisão sistemática da literatura em busca de ensaios clínicos randomizados (ECR) e revisões sistemáticas com meta-análises (RSMA) que avaliassem os efeitos do tocilizumabe como monoterapia ou associado aos cuidados usuais - definidos aqui como 'terapia padrão' (corticoesteróides sistêmicos, anticoagulantes, antimicrobianos/antivirais) n

Baricitinibe para tratamento de pacientes adultos com Covid-19 hospitalizados que necessitam de oxigênio por máscara ou cateter nasal, ou que necessitam de alto fluxo de oxigênio ou ventilação não invasiva / Baricitinib for the treatment of hospitalized adult patients with Covid-19 who require oxygen by mask or nasal catheter, or who require high flow oxygen or non-invasive ventilation

INTRODUÇÃO: O baricitinbe, um imunomodulador que atua sobre a atividade da IL-6 (citocina pró-inflamatória), pode representar uma estratégia para o tratamento de pacientes com COVID-19 que tiveram comprometimento pulmonar devido a resposta hiperinflamátoria desencadeada pela tempestade de citocinas característica na infecção causada pelo vírus SARS-COV2. TECNOLOGIA: Baricitinibe (Olumiant®). EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Para seleção das evidências clínicas foi conduzida uma revisão sistemática da literatura em busca de ensaios clínicos randomizados (ECR), estudos observacionais (mundo real) e revisões sistemáticas que avaliassem os efeitos do baricitinibe como monoterapia ou associado aos cuidados usuais - definidos aqui como 'terapia padrão' (corticoesteróides sistêmicos, anticoagulantes, antimicrobianos/antivirais) no tratamento de pacientes adultos com COVID-19, hospitalizados e que necessitam de suplementação de oxigênio (máscara ou cateter nasal, alto fluxo de oxigênio ou ventilação não invasiva). As buscas eletrônicas foram realizadas nas bases de dados: the Cochrane Library, MEDLINE via Pubmed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), EMBASE e Centre for Reviews and Dissemination (CRD). O risco de viés dos estudos primários incluídos foi avaliado pelas ferramentas Risk of Bias versão 2 da Cochrane (para ECR) ou ROBINS-I (para estudos observacionais), e a qualidade metodológica das revisões sistemáticas foi avaliada pela ferramenta AMSTAR-2. A qualidade da evidência foi avaliada pelo sistema GRADE. Seis artigos foram incluídos na presente revisão, sendo dois deles referentes a um ensaio clínico randomizado (ECR), um estudo observacional e três revisões sistemáticas com meta-análise (RSMA), sendo uma

Uso de test rápido de antígenos para la detección del COVID-19 en población escolar. Experiencia internacional: reporte breve de evidencia / Use of rapid antigen test for the detection of COVID-19 in school population. International experience: brief report of evidence

ANTECEDENTES Y OBJETIVO La evolución del virus SARS-CoV-2 ha dado lugar a variantes clasificadas como preocupantes por la Organización Mundial de la Salud. Las pruebas de detección de antígenos son un método más rápido y económico para el diagnóstico del SARS-CoV-2. En este contexto, la División de Planificación Sanitaria solicita un reporte breve de evidencia con el objetivo de conocer la experiencia internacional sobre el uso de test rápido de antígenos para detectar el COVID-19 en población escolar. METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda sistemática en la base de datos Epistemonikos, y una búsqueda no sistemática en Google, sitios web gubernamentales, y en organizaciones seleccionadas, con fecha 05 de enero de 2021. Este reporte incluye resumen de experiencias internacionales y de recomendaciones internacionales. No se incluyen recomendaciones vinculantes al contexto chileno de cómo desarrollar una política pública o modo de organización. Los países seleccionados son Irlanda, Emiratos Árabes Unidos, Finlandia, Canadá, Colombia y Estados Unidos. RESULTADOS Se utilizan 14 referencias de 6 países y 6 organismos internacionales -La OMS recomienda el uso de los PDR-Ag para SARS-CoV-2 en entornos donde puedan generar un gran impacto en la detección y trazabilidad de contactos, como las escuelas. Específicamente en población sintomática en los 5-7 días desde el inicio de los síntomas. No recomienda el cribado indiscriminado de los estudiantes con pruebas diagnósticas del SARS-CoV-2. -Las CDC EEUU sugieren a las escuelas el protocolo "Test to Stay" que combina trazabilidad de contactos y testeo en serie (al menos dos tests rápidos durante siete días después de la exposición), para el aprendizaje presencial de contactos estrechos asintomáticos sin vacunación completa y resultado negativo. -Las CDC Europa sugieren programas de testeo en entornos escolares para detectar oportunamente los casos sintomáticos y sus contactos estrechos, quienes idealmente debieran ser testeados con PDR-Ag. -Irlanda, EEUU, y algunas provincias de Canadá, han implementado PDR-Ag en la comunidad escolar de manera gratuita, ya sea de manera preventiva en el hogar; como respuesta a la aparición de síntomas durante la jornada escolar; o para contactos estrechos.

Revisión de la evidencia sobre el uso de mascarillas en la evolución de la pandemia por COVID-19 / Review of the evidence on the use of masks in the evolution of the COVID-19 pandemic

RESULTADOS CLAVE: - Resultados a favor del uso universal de las mascarillas para proteger frente a la infección COVID-19. Evidencia indirecta a través de los resultados del impacto en las tasas de infección tras la implantación universal de la medida en el ámbito sanitario. Sólo un estudio en población general que apenas alcanza la significación estadística. Tampoco hay una evidencia sólida del beneficio incremental que supone la mascarilla FPP2 frente a la mascarilla quirúrgica. No se han encontrado dificultades para la adherencia en aquellos lugares donde se ha generalizado su uso. - Resultados negativos en la salud se han descrito fundamentalmente en la piel, con empeoramiento en procesos previos, o aparición de acné, dermatitis y síntomas inespecíficos sobre todo en profesionales sanitarios asociados al uso de mascarillas FFP2 durante más de 6 horas continuadas. También destaca entre éstos, las úlceras de apoyo en nariz y orejas. Respecto al impacto que el uso de la mascarilla podía tener en el ejercicio, se confirma que el uso de estas tiene poco impacto en el ejercicio sin que influya en el rendimiento del mismo. Conclusión final: El efecto del uso de mascarillas, con un bajo nivel de certeza, parece mostrar un cierto efecto beneficioso independiente de otras medidas en la infección por COVID19. Esta información se extrapola fundamentalmente del efecto producido entre sanitarios antes y después de la generalización del uso de la mascarilla en los centros sanitaros y del conocimiento de la vía principal de propagación, y el efecto protector sobre otros virus similares como Influenza, SARS-COV1 o MERS. Teniendo en cuenta que el balance beneficio-riesgo es claramente a favor del beneficio, debido a que los efectos secundarios descritos son fundamentalmente a expensas de problemas cutáneos banales, y no hay problemas con la adherencia, de acuerdo con las recomendaciones de ECDC y OMS UNESCO, el uso de mascarillas está justificado como medida preventiva de la infección por COVID 1 .

Uso de infusión continua de bloqueadores neuromusculares en pacientes con COVID-19 en ventilación mecánica invasiva / Use of continuous infusion of neuromuscular blockers in patients with COVID-19 undergoing invasive mechanical ventilation

ANTECEDENTES: El objetivo del presente informe es: Describir el proceso para la elaboración de recomendaciones por el grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud, en adelante denominado grupo de trabajo. Trasladar las Recomendaciones efectuadas por dicho grupo de trabajo en atención al uso de infusión continua de bloqueadores neuromusculares en pacientes con COVID-19 en ventilación mecánica no invasiva, según la pregunta PICO (P: Población, I:Intervención, C:Comparador, O: Outcome o desenlaces) priorizada por el grupo de trabajo. La metodología considerada para arribar a la recomendación fue el Marco de Evidencia a la Decisión/Recomendación (EtD) desarrollado por el Grupo de Trabajo GRADE(1,2). METODOS: Formulación de la pregunta: ¿Debería utilizarse infusión continua de bloqueadores neuromusculares (BNM) versus no hacerlo, en pacientes con COVID-19 en ventilación mecánica invasiva (VMI? ¿Qué medicamento y qué pauta de dosificación debe administrarse? Identificación de la evidencia para la pregunta PICO: Se siguieron las orientaciones establecidas en el documento interno de UNAGESP: Orientaciones para el soporte metodológico otorgado al grupo de trabajo designado por el MINSA. Se describe a continuación los resultados del proceso: Se efectuó la búsqueda de guías de práctica clínica (GPC) que incluyeran recomendaciones respecto al uso de BNM en la población de interés, con fecha de búsqueda 15 de octubre de 2021 en las siguientes plataformas: eCOVID-19 living map of recommendations (eCovid-19 RecMap), Base internacional de Guías GRADE (BIGG) , Guidelines International Network (GIN), COVID-19 Guidelines Dashboard, National Institute for Health and Care Excellence - UK (NICE) y Trip database, identificándose 5 guías de práctica clínica (Ver Anexo 1). En base a criterios como fecha de búsqueda de la evidencia, uso de metodología GRADE para evaluar la certeza de la evidencia, disponibilidad de la tabla Perfil de evidencia o Resumen de hallazgos, disponibilidad de los criterios o Tabla EtD, tipo de recomendación emitida y valoración AGREE II realizada por el equipo de eCovid-19 RecMap, se seleccionó la GPC de Australia titulada "Australian guidelines for the clinical care of people with COVID-19"(5) elaborada por The National COVID-19 Clinical Evidence Taskforce, con fecha de publicación del 15 de octubre de 2021 que utilizó la metodología GRADE para la evaluación de la certeza de la evidencia y el Marco de Evidencia para la decisión (EtD) para esta pregunta PICO, estando disponibles a través de las plataformas magicapp(6) y eCovid RecMap(3). En ésta última plataforma, la evaluación de la calidad metodológica de la GPC mediante la herramienta AGREE II mostró puntajes adecuados en los dominios claves: Alcance y objetivos: 83.3%, Rigor en el desarrollo: 74% e Independencia editorial: 70.8%. La guía no identificó ningún estudio en COVID-19 y la evidencia que informó la recomendación provino de una revisión sistemática y meta-análisis de 5 ensayos clínicos en pacientes con Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) por otras causas. Sin embargo, no se identificó la fecha de búsqueda de los estudios ni los métodos realizados para esta revisión sistemática. La recomendación realizada en la GPC de Australia estuvo basada en evidencia con certeza muy baja. Debido a estos resultados, se decidió efectuar una búsqueda de estudios primarios en COVID-19, incorporando parcialmente los términos de búsqueda de la GPC de Australia. La búsqueda se realizó en MEDLINE/ vía Pubmed, plataforma L·OVE de Epistemonikos(7) y en MedRxiv, con fecha 15 de octubre de 2021 (Ver Anexo 1). Los criterios de selección de los estudios fueron: ensayos clínicos aleatorizados, cohortes o casos y control que evaluen la PICO planteada y reportaran al menos uno de los desenlaces de interés. En adición, se efectuó una búsqueda de revisiones sistemáticas de ensayos clínicos, que evaluaran el uso de la infusión continua de BNM en pacientes con SDRA, a fines de obtener evidencia indirecta que complementara los resultados de la búsqueda de estudios primarios en COVID-19. La evaluación de la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas se realizó con la herramienta AMSTAR 2(8) y para ensayos clínicos se consideró la evaluación de riesgo de sesgo reportada por la revisión sistemática si esta utilizó la herramienta de Cochrane para ensayos clínicos aleatorios. En caso de estudios observacionales, se empleó la herramienta Risk Of Bias in Non-randomized Studies of Interventions (ROBINS-I)(9). La certeza de la evidencia fue realizada según el enfoque GRADE que toma en cuenta los siguientes criterios: diseño del estudio, riesgo de sesgo, inconsistencia en los resultados, ausencia de evidencia directa, imprecisión, sesgo de publicación, tamaño de efecto, gradiente dosis-respuesta, y efecto de los potenciales factores de confusión residual (los tres últimos aplicables en estudios observacionales)(10,11). Los resultados fueron presentados utilizando la Tablas de Resumen de Hallazgos (SOF, por sus siglas en inglés) construidas a partir del software en línea GRADEpro (https://gradepro.org/)(12). RECOMENDACIÓN: Se sugiere el uso de la infusión continua de bloqueador neuromuscular en pacientes con COVID-19 en ventilación mecánica invasiva con algunas de las siguientes condiciones: Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) moderado o grave (PaO2/FiO2 < 150 mmHg) en fase aguda Independientemente del valor de PaO2/FiO2: Asincronía ventilatoria mayor persistente, a pesar de una programación adecuada del ventilador mecánico. Ventilación en posición prona. Necesidad de sedación profunda. Persistencia de presiones plateau altas o PEEP alto. Presencia de barotrauma o riesgo elevado de desarrollarlo. JUSTIFICACIÓN DE LA RECOMENDACIÓN: Se identificó un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico(14) que utilizó la información disponible a través de registros electrónicos de pacientes de 174 centros de investigación en 31 países. El 12% de los centros participantes estaba ubicado en Latinoamérica. El estudio está disponible desde Febrero de 2021 como manuscrito aún no revisado por pares. El estudio incluyó a 2165 pacientes con COVID-19 en VMI, que ingresaron a UCI entre Febrero a Noviembre de 2021, en su mayoría durante la primera ola de la pandemia. El estudio comparó el uso de BNM por 2 o más días, sea uso continuo o intermitente (grupo intervención) versus el uso < 2 días luego del inicio de la VMI (grupo control). En conjunto, la mediana de la duración del BNM fue de 3 días (rango intercuartílico (RIC) 2-6) y en aquellos que usaron el BNM de forma continua, la duración fue de 2 días (RIC 1-5). Sin embargo, el estudio no reportó el BNM utilizado ni la dosis administrada. Asimismo, un 17% de participantes del grupo control llegó a recibir 2 días o más de BNM. La administración de co-intervenciones como pronación, maniobras de reclutamiento y uso de corticoides varió entre los grupos. El estudio realizó emparejamiento por puntaje de propensión en base a características clínicas y sociodemográficas y el análisis multivariado incluyó potenciales factores de confusión como uso de antibióticos, terapia de reemplazo renal continua, ECMO y decúbito prono. Una descripción más detallada del estudio está disponible en el Anexo 2. El estudio reportó un mayor riesgo de mortalidad a los 28 días entre los que habían recibido BNM (HRa: 2.20, IC 95%: 1.67-2.89; 1350 pacientes incluidos en el análisis multivariado). El riesgo de sesgo global fue calificado como Serio, dada la calificación de Serio en los dominios Sesgo debido a confusión, Sesgo en la clasificación de las intervenciones, Sesgo debido a datos perdidos y no información en el dominio Sesgos debido a desviaciones de las intervenciones propuestas, de la herramienta ROBINS-I. La certeza de la evidencia fue calificada como Baja debido a riesgo de sesgo muy serio.

Uso de Remifentanilo en pacientes COVID-19 críticos hospitalizados con ventilación mecánica / Use of Remifentanil in critical COVID-19 patients hospitalized with mechanical ventilation

ANTECEDENTES: El objetivo del presente informe es: Describir el proceso para la elaboración de recomendaciones por el grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud, en adelante denominado grupo de trabajo. Trasladar las Recomendaciones efectuadas por dicho grupo de trabajo en atención al uso de remifentanilo en pacientes COVID-19 críticos hospitalizados con ventilación mecánica, según la pregunta PICO (P: Población, I:Intervención, C:Comparador, O: Outcome o desenlaces) priorizada por el grupo de trabajo. La metodología considerada para arribar a la recomendación fue el Marco de Evidencia a la Decisión/Recomendación (EtD) desarrollado por el Grupo de Trabajo GRADE (1,2). ANALISIS: Formulación de la pregunta: En personas con COVID-19 crítico en ventilación mecánica invasiva ¿Qué analgésico opioide endovenoso debe utilizarse: Remifentanilo vs fentanilo? ¿Cuál es la dosis que debe administrarse? Identificación de la evidencia para la pregunta PICO: Se siguieron las orientaciones establecidas en el documento interno de UNAGESP: Orientaciones para el soporte metodológico otorgado al grupo de trab

Uso de sedación endovenosa en pacientes con COVID-19 crítico en ventilación mecánica invasiva / Use of intravenous sedation in patients with critical COVID-19 in invasive mechanical ventilation

ANTECEDENTES: El objetivo del presente informe es: Describir el proceso para la elaboración de recomendaciones por el grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud, en adelante denominado grupo de trabajo. Trasladar las Recomendaciones efectuadas por dicho grupo de trabajo en atención al uso de sedación endovenosa en pacientes con COVID-19 crítico en ventilación mecánica invasiva, según la pregunta PICO (P: Población, I: Intervención, C: Comparador, O: Outcome o desenlaces) priorizada por el grupo de trabajo. La metodología considerada para arribar a la recomendación fue el Marco de Evidencia a la Decisión/Recomendación (EtD) desarrollado por el Grupo de Trabajo GRADE (1,2). ANALISIS: Formulación de la pregunta: En personas con COVID-19 crítico en ventilación mecánica invasiva, ¿cuál es el medicamento que debe administrarse para la sedación endovenosa? Y ¿Cuál pauta de dosificación? Identificación de la evidencia para la pregunta PICO: Se siguieron las orientaciones establecidas en el documento interno de UNAGESP: Orientaciones para el soporte metodológico otorgado al grupo de trabajo designado por el MINSA. Se describe a continuación los resultados del proceso: Se efectuó la búsqueda de guías de práctica clínica (GPC) que incluyeran recomendaciones respecto al uso de sedación endovenosa en la población de interés, con fecha de búsqueda 22 de octubre de 2021 en las siguientes plataformas: eCOVID-19 living map of recommendations (eCovid-19 RecMap), Base internacional de Guías GRADE (BIGG) , Guidelines International Network (GIN), COVID-19 Guidelines Dashboard, National Institute for Health and Care Excellence - UK (NICE) y Trip database, identificándose 7 guías de práctica clínica (Ver Anexo 1). En base a criterios como fecha de búsqueda de la evidencia, uso de metodología GRADE para evaluar la certeza de la evidencia, disponibilidad de la tabla Perfil de evidencia o Resumen de hallazgos, disponibilidad de los criterios o Tabla EtD y tipo de recomendación. Se identificaron tres guías de la Organización Panamericana de la Salud y una de la Society of Critical Care Medicine (SCCM)(3­6), sin embargo, las guías de OPS no brindan recomendaciones especificas para responder directamente a todas las alternativas de intervenciones planteadas por SOPEMI. Por otro lado, las guías de SCCM contienen recomendaciones respecto al uso de todas las alternativas de intervenciones planteadas en pacientes no COVID. La búsqueda se realizó en MEDLINE/ vía PubMed, plataforma L·OVE de Epistemonikos (7) y en MedRxiv, con fecha 22 de octubre de 2021. Los criterios de selección de los estudios fueron: ensayos clínicos aleatorizados, cohortes o casos y control que evalúen la PICO planteada y reportaran al menos uno de los desenlaces de interés. La certeza de la evidencia fue realizada según el enfoque GRADE que toma en cuenta los siguientes criterios: diseño del estudio, riesgo de sesgo, inconsistencia en los resultados, ausencia de evidencia directa, imprecisión, sesgo de publicación, tamaño de efecto, gradiente dosis-respuesta, y efecto de los potenciales factores de confusión residual (los tres últimos aplicables en estudios observacionales) (8,9). Los resultados fueron presentados utilizando la Tablas de Resumen de Hallazgos (SOF, por sus siglas en inglés) construidas a partir del software en línea GRADEpro (https://gradepro.org/)(10) a partir de la adaptación de tablas SoF de la guía de SCCM (6) para pacientes no críticos. Metodología considerada para la elaboración de las recomendaciones: Marco de Evidencia a la Decisión/Recomendación (EtD: Evidence to decisión framework): Los marcos EtD (1,2) son una herramienta del Enfoque GRADE, que tiene como finalidad fomentar el uso de la evidencia de una manera estructurada y transparente para informar decisiones relacionadas al manejo clínico de una enfermedad, salud pública, políticas del sistema de salud o en situaciones como el contexto actual de pandemia acerca de acciones con repercusión socio-económica entre otras. Se aplicaron los principios del enfoque "GRADE-ADOLOPMENT" para identificar guías de práctica clínica orientadas a las preguntas PICO propuestas por el grupo de trabajo de MINSA, además que tener disponibles los perfiles de evidencia GRADE o Tablas de resumen de hallazgos y los marcos EtD. Dependiendo de la evaluación, estas pueden ser consideradas para la adaptación con contextualización o para la adopción (11). Los siguientes criterios del marco EtD fueron seleccionados para la discusión y juicio por el grupo de trabajo: Efectos deseables, Efectos indeseables, Certeza de la evidencia, Valores y preferencias de los pacientes, Balance de efectos, Recursos necesarios, Equidad, Aceptabilidad y Factibilidad. En caso de no haber consenso en la valoración del juicio, se efectuó una votación, determinándose la valoración por mayoría simple. La perspectiva fue del sistema de salud. Elaboración de las Recomendaciones: La metodología EtD considera determinar la fuerza y dirección de una recomendación (12). Ambas, como resultado del juicio acerca del balance beneficio-riesgo, calidad global de la evidencia, confianza en los valores y preferencias de los pacientes, uso de recursos, equidad en salud, aceptabilidad, y factibilidad. En este sentido, existirán recomendaciones "a favor de la intervención" o "en contra de la intervención" (a favor de la alternativa u opción). Asimismo, las recomendaciones fueron determinadas como fuertes o condicionales. Una recomendación será fuerte si existe una clara diferencia entre los efectos deseables e indeseables de la intervención, la certeza global de la evidencia alta o moderada, todos o casi todos los pacientes informados toman la misma decisión, el costo de la intervención está plenamente justificado, existe un impacto favorable en la equidad en salud, la intervención es aceptable para los usuarios interesados (pacientes y personal de salud) y la implementación de dicha intervención es viable. Una recomendación será condicional si alguna de las consideraciones siguientes está presente: Exista poca diferencia entre los efectos deseables e indeseables de la intervención, la calidad de la evidencia es baja o muy baja, existe variabilidad o incertidumbre respecto de lo que decidirán los pacientes informados o el costo de la intervención pudiera no estar justificado en algunas circunstancias. Diálogo Deliberativo para la valoración de los criterios del Marco EtD y elaboración de las recomendaciones: El Diálogo deliberativo se llevó a cabo el día 27 de octubre de 2021, reunión virtual a través de la herramienta Zoom, con la participación de: 1. Profesionales del Grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud: integrantes de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva y Representantes del Ministerio de Salud, en su calidad de panel de expertos, habilitados para emitir los juicios para cada criterio, votar en caso de ser necesario y elaborar la recomendación. 2. Representantes de la Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) del INS, quienes efectuaron la identificación de la evidencia presentada ante los expertos, en calidad de facilitadores y conductores de los aspectos metodológicos de la reunión. RECOMENDACIÓN: Se sugiere el uso de Propofol sobre benzodiazepinas para la sedación en pacientes con COVID 19 críticos en ventilación mecánica invasiva. Recomendación condicional, basada en evidencia de muy baja calidad: Consideraciones adicionales: La sedación en pacientes COVID 19 críticos en ventilación mecánica invasiva debe ser precedida por una adecuada analgesia. En los pacientes COVID 19 críticos en ventilación mecánica invasiva que no se alcance el objetivo de sedación con las dosis adecuadas de Propofol, o se tenga efectos colaterales, se podría considerar el uso de otro sedante. No se ha establecido la seguridad de Propofol en el embarazo, porque atraviesa la barrera placentaria y puede causar depresión neonatal. Se sugiere usar dexmedetomidina sobre benzodiazepinas para la sedación en pacientes COVID 19 críticos en ventilación mecánica durante la fase de destete. Recomendación condicional, calidad de la evidencia muy baja: Consideraciones adicionales: Tener precaución sobre los efectos adversos como bradicardia e hipotensión. Evitar su uso en pacientes inestables hemodinámicamente. No se recomienda dar dosis de carga de dexmedetomidina. Se sugiere el uso de dexmedetomidina sobre Propofol para la sedación en pacientes COVID 19 críticos en ventilación mecánica durante la fase de destete.

Efectividad del uso de doble mascarilla para prevenir la transmisión de del SARS-CoV-2 / Effectiveness of the use of double masks to prevent the transmission of SARS-CoV-2

ANTECEDENTES: Este informe se efectúa en atención a la solicitud de la Jefatura del Instituto Nacional de Salud. El objetivo es sintetizar la evidencia científica publicada respecto a la efectividad del uso de doble mascarilla o combinación de una mascarilla y respirador KN95 en un entorno comunitario. El respirador KN95 fue incluido, ya que está disponible para su uso en la comunidad. MÉTODOS: Pregunta PICO abordada: ¿Cuál es la efectividad del uso de doble mascarilla o combinación de una mascarilla y respirador KN95 para prevenir la transmisión de del SARS-CoV-2? Criterios de elegibilidad: Los criterios de selección de los estudios fueron los siguientes: Estudios que corresponden a la pregunta PICO y que reporten resultados para al menos uno de los desenlaces considerados. Se incluyeron estudios publicados en idioma inglés y español. Diseño de estudios a incluir: ensayos clínicos, ensayos de campo, estudios de cohorte y en ausencia de éstos, estudios preclínicos (simulaciones bajo condiciones de laboratorio). Se excluyeron cartas al editor, revisiones narrativas y artículos de opinión. Métodos de búsqueda: Se realizó una búsqueda sistemática hasta el 21 de octubre de 2021 en COVID-END, MEDLINE/ PubMed, MedRxiv y en la Plataforma Living Overview of the Evidence (L·OVE) de la Fundación Epistemonikos, incluyendo términos en lenguaje natural y lenguaje estructurado (Tesauros) según cada base de datos para COVID-19 ó SARS-CoV-2 y "doble mascarilla". Selección de evidencia, extracción de datos y análisis: La selección de estudios consideró una fase inicial de lectura de títulos y resúmenes, seguida de una fase de lectura del texto completo de las referencias potencialmente relevantes identificadas. La selección y extracción de los datos fue realizada por un solo revisor. Se realizó una síntesis narrativa de los datos extraídos. Este informe no incluye una evaluación de riesgo de sesgo de los estudios incluidos. RESULTADOS: Efectividad del uso de doble mascarilla o de la combinación de mascarilla y respirador KN95. No se encontraron estudios que hayan evaluado la efectividad de usar doble mascarilla o combinar mascarilla más el respirador KN95 en entornos comunitarios. Evidencia procedente de estudios experimentales. Eficiencia de la filtración de partículas. Pruebas de ajuste. Eficiencia de control de la fuente. Reducción de la exposición en el receptor. CONCLUSIONES: El objetivo del informe fue sintetizar la evidencia científica publicada respecto a la efectividad del uso de doble mascarilla o combinación de una mascarilla y respirador KN95 en un entorno comunitario. No se encontraron estudios clínicos que hayan evaluado la efectividad de usar doble mascarilla o combinar mascarilla más el respirador KN95 en entornos comunitarios. Se identificaron 5 estudios de simulación experimental que evaluaron a) la capacidad de filtración de partículas de los materiales utilizados por las mascarillas, b) el factor de ajuste, c) la eficiencia en el control de la fuente, referido a la capacidad para bloquear las partículas emitidas por un simulador (fuente) durante una tos o respiración simulada o d) la reducción de la exposición a los aerosoles en el receptor. Los estudios utilizaron métodos distintos para las simulaciones y medición de sus desenlaces. Respecto a la eficiencia en la filtración de partículas, existe inconsistencia en los resultados para la combinación de una mascarilla de tela encima de la mascarilla quirúrgica o de procedimientos médicos, ya que uno de los estudios observó un aumento de la eficiencia de filtración (66% a 81% con la combinación frente a 55% con solo una mascarilla quirúrgica) mientras que un estudio adicional no observó cambios en los resultados luego de usar doble mascarilla. Los estudios si coincidieron en mostrar que la eficiencia de las mascarillas de tela es pobre, usar doble mascarilla quirúrgica disminuyó la eficiencia de filtración y no se observaron mejoras con usar doble mascarilla de tela o usar la mascarilla quirúrgica encima de la mascarilla de tela. El uso de doble mascarilla (mascarilla de tela de algodón de 3 capas encima de mascarilla quirúrgica) aumentó el factor de ajuste pero en menor grado a lo logrado con modificaciones para optimizar el ajuste a una sola mascarilla quirúrgica o de procedimientos médico, consistentes en usar un accesorio tipo abrazadera para fijar la mascarilla ó la técnica de nudos y pliegues "Knotted & tucked" que consiste en anudar las bandas para las orejas donde se unen con el borde de la mascarilla, luego doblar y plegar el material sobrante debajo de los bordes. En comparación a usar una sola mascarilla quirúrgica o de procedimientos médicos o una sola mascarilla de tela, el uso de doble mascarilla incrementó la eficiencia en el control de la fuente (85% a 92%). La combinación consistió en una mascarilla de tela de algodón de 3 capas encima de una mascarilla quirúrgica o similar. Esta mejora también fue observada con el uso de un accesorio tipo abrazadera para fijar la mascarilla (95% a 99%) o con la técnica de nudos y pliegues (74%). Frente a sólo usar un respirador KN95, el uso de una mascarilla quirúrgica encima de un respirador KN95 aumenta la protección respiratoria de quien los usa (reducción de la exposición del 89%), aunque una modificación al respirador que optimice su ajuste como la adición de ligas elastoméricas para ajuste en la cabeza obtuvo mejores resultados (reducción del 97%). Si conjuntamente la fuente generadora de los aerosoles como el receptor usaban doble mascarilla, la reducción de la exposición fue del 96%, cuando la combinación consistió en una mascarilla de tela de algodón de 3 capas encima de una mascarilla quirúrgica. Resultados similares se obtuvieron si conjuntamente la fuente como el receptor usaban mascarillas quirúrgicas modificadas con la técnica de nudos y pliegues. Basados en la evidencia disponible, los mejores resultados, a partir de simulaciones en laboratorio, se observaron con el uso de doble mascarilla (mascarilla de tela de algodón de al menos 3 capas encima de una mascarilla quirúrgica), la combinación de una mascarilla quirúrgica encima de un respirador KN95 o con las modificaciones que optimicen el ajuste al rostro, como adicionar ligas elastoméricas para ajustar el respirador KN95 a la cabeza, emplear la técnica de nudos o pliegues en las mascarillas quirúrgicas o adicionar un accesorio de tipo abrazadera para fijar la mascarilla. No es posible establecer en qué medida estos resultados se traducirían con niveles de protección respiratoria en situaciones reales.

Rendesivir para tratamento de pacientes com COVID-19 hospitalizados com pneumonia e necessidade de suplementação de oxigênio / Rendesivir for the treatment of patients with COVID-19 hospitalized with pneumonia and need for oxygen supplementation

INTRODUÇÃO: No dia 12 de março de 2021 a ANVISA concedeu o registro para comercialização de rendesivir no Brasil como primeiro e único medicamento com indicação aprovada em bula, para tratamento de pacientes com COVID-19 com pneumonia e necessidade de suplementação de oxigênio (baixo ou alto fluxo e ventilação mecânica não invasiva). A autorização fornecida pela ANVISA para uso do medicamento no Brasil, diverge da recomendação da OMS que desaconselha o uso do rendesivir para tratamento de pacientes hospitalizados por COVID-19, independente de sua gravidade usando como base os resultados interinos do estudo Solidarity (14). Este estudo revelou que o uso do rendesivir, assim como outros antivirais analisados, não foi capaz de reduzir de forma significativa a mortalidade geral ou de nenhum subgrupo estudado, nem retardar o início da ventilação mecânica ou reduzir o tempo de hospitalização. A redução do tempo de internação para a ANVISA foi um critério importante para o contexto brasileiro devido a constante falta de leitos disponíveis para o tratamento dos pacientes acometidos pela COVID-19. DEMANDANTE: Gilead Sciences Farmacêutica Brasil Ltda. PERGUNTA: O uso do rendesivir é eficaz e seguro para tratamento de pacientes hospitalizados com COVID-19 e que necessitam de suplementação de oxigênio (de baixo ou alto fluxo e ventilação mecânica não invasiva)? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: As evidências avaliadas baseiam-se em quatro ensaios clínicos randomizados, onde dois compararam rendesivir com placebo e outros dois comparando rendesivir com cuidado padrão. Foram obtidos resultados favoráveis ao rendesivir com maior probabilidade de recuperação no 29º dia (Hazard Ratio [HR] 1,29, 95%IC 1,12-1,49, p<0,001) em um dos estudos. Para o desfecho mortalidade no 29º dia, os resultados do mesmo ensaio foram significativos apenas para o subgrupo de pacientes que necessitavam de suplementação de oxigênio de baixo ou alto fluxo (HR = 0,30, 95%IC 0,14- 0,64). Ao sumarizar os dados dos quatro estudos observou-se que em pacientes hospitalizados com COVID-19, o uso do rendesivir comparado com o grupo controle não resultou em diferenças estatisticamente significativas tanto quanto os desfechos de mortalidade (Risco Relativo [RR]: 0,98, 95%IC 0,84-1,14); necessidade de ventilação mecânica (RR: 0,77, 95%IC 0,48-1,22) e recuperação (RR: 1,09, 95%IC 1,03-1,15), segundo três estudos. O rendesivir comparado com placebo e cuidado padrão pode reduzir em 25% o risco da ocorrência de eventos adversos sérios (RR: 0,75, 95%IC 0,63-0,90). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Os resultados do modelo econômico apresentado pelo demandante têm limitações que tornam incertos os resultados do modelo econômico apresentado, de forma que a sua utilização para tomada de decisão sobre a tecnologia é duvidosa. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário incremental após a proposta de redução de preço pelo demandante foi estimado em aproximadamente 28 bilhões de reais, como melhor cenário. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram identificadas oito tecnologias potenciais para a indicação clínica. O opaganib consiste no primeiro agente de uma nova classe farmacológica, a dos inibidores de esfingosina-quinases. Outro potencial medicamento para a indicação a ser administrado por via oral e em combinação ao cuidado padrão (não especificado no protocolo do estudo), é o fostamatinib. O reparixin é um análogo do ibuprofeno e sua eficácia para o tratamento de pacientes com pneumonia grave acometidos por COVID-19 está sendo avaliada. O BDB-001 e o ravulizumab têm como alvo farmacológico o fator C5a do sistema complemento. Os anticorpos monoclonais canaquinumab, mavrilimumab e tocilizumabe também estão em desenvolvimento. Além disso, foram identificados três depósitos de patentes relacionados ao rendesivir no Instituto Nacional da Propriedade Intelectual. CONSIDERAÇÕES FINAIS: O balanço entre os aspectos positivos e negativos do rendesivir foi desfavorável ao seu uso no tratamento de pacientes com COVID-19. Apesar do baixo risco de eventos adversos, houve uma baixa confiança na eficácia do medicamento, uma vez que os resultados dos estudos são discrepantes e baseados em uma análise de subgrupo de apenas um estudo. O impacto orçamentário estimado foi considerado elevado. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, a Conitec, em sua 98ª Reunião Ordinária, realizada no dia 10 de junho de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação no SUS do rendesivir para o tratamento da doença causada pelo coronavírus 2019 (COVID19), em pacientes adultos com pneumonia que requerem suplementação de oxigênio de baixo ou alto fluxo. Foi discutido, emplenária, que a evidência disponívelsobre a tecnologia emavaliação foi baseada emestudos adaptativos heterogêneos, com importantes limitações metodológicas, que podem se traduzir em resultados devidos apenas ao acaso. Além disso, o perfil de segurança do rendesivir, quando comparado aos medicamentos de cuidado padrão, mostrou que o medicamento está associado a um risco aumentado de bradicardia em pacientes diagnosticados com COVID-19. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 90 contribuições, sendo 34 contribuições técnico-científicas e 56 de experiência e opinião. Diante das argumentações apresentadas, o plenário da Conitec entendeu que não houve argumentação suficiente para mudança de entendimento acerca de sua recomendação preliminar, com base nas evidências científicas apresentadas, tampouco na redução de preço proposta pelo fabricante. Desse modo, a Comissão, diante das incertezas quanto à eficácia do medicamento, manteve a posição desfavorável à incorporação do rendesivir para o tratamento dos pacientes hospitalizados com pneumonia provocada pelo COVID-19 com necessidade de suplementação de oxigênio. DELIBERAÇÃO FINAL: O Plenário da Conitec, em sua 100ª Reunião Ordinária, no dia 05 de agosto de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação do rendesivir para o tratamento de pacientes com COVID-19 com necessidade de suplementação de oxigênio (baixo ou alto fluxo, ventilação não invasiva) no âmbito do SUS, com base nas incertezas quanto à eficácia do medicamento. Foi assinado o Registro de Deliberaçã nº 651/2021. DECISÃO: Não incorporar o rendesivir para tratamento de pacientes com Covid-19 hospitalizados com pneumonia e necessidade de suplementação de oxigênio, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 60, publicada no Diário Oficial da União nº 171, seção 1, página 77, em 9 de setembro de 2021.

Rendesivir para tratamento de pacientes com COVID-19 hospitalizados com pneumonia e necessidade de suplementação de oxigênio / Rendesivir for the treatment of patients with COVID-19 hospitalized with pneumonia and need for oxygen supplementation

INTRODUÇÃO: No dia 12 de março de 2021 a ANVISA concedeu o registro para comercialização de rendesivir no Brasil como primeiro e único medicamento com indicação aprovada em bula, para tratamento de pacientes com COVID-19 com pneumonia e necessidade de suplementação de oxigênio (baixo ou alto fluxo e ventilação mecânica não invasiva). A autorização fornecida pela ANVISA para uso do medicamento no Brasil, diverge da recomendação da OMS que desaconselha o uso do rendesivir para tratamento de pacientes hospitalizados por COVID-19, independente de sua gravidade usando como base os resultados interinos do estudo Solidarity (14). Este estudo revelou que o uso do rendesivir, assim como outros antivirais analisados, não foi capaz de reduzir de forma significativa a mortalidade geral ou de nenhum subgrupo estudado, nem retardar o início da ventilação mecânica ou reduzir o tempo de hospitalização. A redução do tempo de internação para a ANVISA foi um critério importante para o contexto brasileiro devido a constante falta de leitos disponíveis para o tratamento dos pacientes acometidos pela COVID-19. TECNOLOGIA: Remdesivir (Veklury®). PERGUNTA: O uso do rendesivir é eficaz e seguro para tratamento de pacientes hospitalizados com COVID-19 e que necessitam de suplementação de oxigênio (de baixo ou alto fluxo e ventilação mecânica não invasiva)? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: As evidências avaliadas baseiam-se em quatro ensaios clínicos randomizados, onde dois compararam rendesivir com placebo e outros dois comparando rendesivir com cuidado padrão. Foram obtidos resultados favoráveis ao rendesivir com maior probabilidade de recuperação no 29º dia (Hazard Ratio [HR] 1,29, 95%IC 1,12-1,49, p<0,001) em um dos estudos. Para o desfecho mortalidade no 29º dia, os resultados do mesmo ensaio foram significativos apenas para o subgrupo de pacientes que necessitavam de suplementação de oxigênio de baixo ou alto fluxo (HR = 0,30, 95%IC 0,14- 0,64). Ao sumarizar os dados dos quatro estudos observou-se que em pacientes hospitalizados com COVID-19, o uso do rendesivir comparado com o grupo controle não resultou em diferenças estatisticamente significativas tanto quanto os desfechos de mortalidade (Risco Relativo [RR]: 0,98, 95%IC 0,84-1,14); necessidade de ventilação mecânica (RR: 0,77, 95%IC 0,48-1,22) e recuperação (RR: 1,09, 95%IC 1,03-1,15), segundo três estudos. O rendesivir comparado com placebo e cuidado padrão pode reduzir em 25% o risco da ocorrência de eventos adversos sérios (RR: 0,75, 95%IC 0,63-0,90). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Os resultados do modelo econômico apresentado pelo demandante têm limitações que tornam incertos os resultados do modelo econômico apresentado, de forma que a sua utilização para tomada de decisão sobre a tecnologia é duvidosa. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário incremental após a proposta de redução de preço pelo demandante foi estimado em aproximadamente 28 bilhões de reais, como melhor cenário. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram identificadas oito tecnologias potenciais para a indicação clínica. O opaganib consiste no primeiro agente de uma nova classe farmacológica, a dos inibidores de esfingosina-quinases. Outro potencial medicamento para a indicação a ser administrado por via oral e em combinação ao cuidado padrão (não especificado no protocolo do estudo), é o fostamatinib. O reparixin é um análogo do ibuprofeno e sua eficácia para o tratamento de pacientes com pneumonia grave acometidos por COVID-19 está sendo avaliada. O BDB-001 e o ravulizumab têm como alvo farmacológico o fator C5a do sistema complemento. Os anticorpos monoclonais canaquinumab, mavrilimumab e tocilizumabe também estão em desenvolvimento. Além disso, foram identificados três depósitos de patentes relacionados ao rendesivir no Instituto Nacional da Propriedade Intelectual. CONSIDERAÇÕES FINAIS: O balanço entre os aspectos positivos e negativos do rendesivir foi desfavorável ao seu uso no tratamento de pacientes com COVID-19. Apesar do baixo risco de eventos adversos, houve uma baixa confiança na eficácia do medicamento, uma vez que os resultados dos estudos são discrepantes e baseados em uma análise de subgrupo de apenas um estudo. O impacto orçamentário estimado foi considerado elevado. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, a Conitec, em sua 98ª Reunião Ordinária, realizada no dia 10 de junho de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação no SUS do rendesivir para o tratamento da doença causada pelo coronavírus 2019 (COVID19), em pacientes adultos com pneumonia que requerem suplementação de oxigênio de baixo ou alto fluxo. Foi discutido, emplenária, que a evidência disponívelsobre a tecnologia emavaliação foi baseada emestudos adaptativos heterogêneos, com importantes limitações metodológicas, que podem se traduzir em resultados devidos apenas ao acaso. Além disso, o perfil de segurança do rendesivir, quando comparado aos medicamentos de cuidado padrão, mostrou que o medicamento está associado a um risco aumentado de bradicardia em pacientes diagnosticados com COVID-19. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 90 contribuições, sendo 34 contribuições técnico-científicas e 56 de experiência e opinião. Diante das argumentações apresentadas, o plenário da Conitec entendeu que não houve argumentação suficiente para mudança de entendimento acerca de sua recomendação preliminar, com base nas evidências científicas apresentadas, tampouco na redução de preço proposta pelo fabricante. Desse modo, a Comissão, diante das incertezas quanto à eficácia do medicamento, manteve a posição desfavorável à incorporação do rendesivir para o tratamento dos pacientes hospitalizados com pneumonia provocada pelo COVID-19 com necessidade de suplementação de oxigênio. DELIBERAÇÃO FINAL: O Plenário da Conitec, em sua 100ª Reunião Ordinária, no dia 05 de agosto de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação do rendesivir para o tratamento de pacientes com COVID-19 com necessidade de suplementação de oxigênio (baixo ou alto fluxo, ventilação não invasiva) no âmbito do SUS, com base nas incertezas quanto à eficácia do medicamento. Foi assinado o Registro de Deliberaçã nº 651/2021. DECISÃO: Não incorporar o rendesivir para tratamento de pacientes com Covid-19 hospitalizados com pneumonia e necessidade de suplementação de oxigênio, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 60, publicada no Diário Oficial da União nº 171, seção 1, página 77, em 9 de setembro de 2021.

Uso de Mascarillas Venturi vs Máscaras con reservorio en pacientes hospitalizados con COVID-19 en proceso de destete / Use of Venturi Masks vs Masks with a reservoir in hospitalized patients with COVID-19 in the weaning process

ANTECEDENTES: El presente informe se efectúa en atención a la solicitud de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública del Ministerio de Salud. El objetivo del presente informe es: Describir el proceso para la elaboración de recomendaciones por el grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud. Trasladar las Recomendaciones efectuadas por dicho grupo de trabajo en atención a la toma decisión del uso de mascarillas venturi en pacientes hospitalizados con COVID-19 en proceso de destete, según el formato de pregunta PICO (P: Población, I:Intervención, C:Comparador, O: Outcome o desenlaces). La metodología considerada para elaborar la recomendación fue el Marco de Evidencia a la Decisión/Recomendación desarrollado por el Grupo de Trabajo GRADE(1,2). METODOS: Pregunta PICO validada: El grupo de trabajó formuló y validó la pregunta PICO sobre el uso de las mascarillas venturi. PICO: En pacientes diagnosticados con COVID-19 hospitalizados en proceso de destete de CAF o VM ¿Es preferible el uso de mascarilla venturi vs máscara de reservorio para evitar el retorno a VM o CF (fracaso al destete) / Evitar la transmisión intrahospitalaria de aerosoles? Revisión de Guías de Práctica Clínica (GPC) que hayan abordado la pregunta PICO: Primeramente, se revisaron las guías elaboradas recientemente en Perú. La GPC del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de ESSALUD, Perú. Asimismo, se empleó la herramienta eCovid RecMap1 disponible en https://covid19.recmap.org/, Platafoma L-OVE, con el fin de identificar alguna GPC que haya abordado la pregunta PICO. Diálogo Deliberativo para la valoración de los criterios del Marco EtD y elaboración de las recomendaciones: La sesión de diálogo deliberativo se llevó a cabo el día 22 de julio de 2021 reunión virtual a través de la Plataforma Zoom, con la participación de: Profesionales del Grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud, en su calidad de panel de expertos, habilitados para emitir los juicios para cada criterio, votar en caso de ser necesario y elaborar la recomendación. Representantes del Ministerio de Salud quienes convocan a la reunión o son moderadores de la misma, en calidad de observadores del proceso. Representantes de la Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) del INS, quienes elaboraron la revisión de la evidencia presentada ante los expertos, en calidad de facilitadores y conductores de los aspectos metodológicos de la reunión. RECOMENDACIONES: Se sugiere el uso de mascarillas venturi, como punto de buena práctica clínica en función de la necesidad del paciente, considerando adicionar una mascarilla quirúrgica para la disminución de la formación de aerosoles; tomando en cuenta que han pasado un mínimo de 15 días con la enfermedad, disminuyendo así la probabilidad de contagio. En tal sentido, en el escenario del paciente en proceso de destete se ha observado que el virus es prácticamente inexistente, a pesar del resultado positivo en las pruebas PCR. Por otro lado, el personal de salud posee los equipos de protección apropiados, lo cual reduce significativamente el riesgo de contagio.

Soporte respiratorio no invasivo mecánico en pacientes COVID-19 / Non-invasive mechanical respiratory support in COVID-19 patients

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la infección por COVID-19 como una pandemia. Desde ese momento hasta el 14 de Enero 2021, la circulación del virus SARS-CoV-2 se ha reportado en más de 200 países reportándose más de 100.000.000 casos activos a la fecha y más de 72.543.860 casos cerrados de los cuales el 3% de estos han muerto (2151000 casos). El período de incubación de la infección es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen de persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales. TECNOLOGÍA: La terapia de alto flujo mediante cánulas nasales consiste en la utilización de una mezcla de gas a flujos altos (hasta 60 litros por minuto) con proporciones variables de aire y oxígeno (fracción inspirada de oxígeno-FiO2-) administrados a través de una cánula nasal. Este gas administrado debe estar caliente y humidificado al 100%. Las ventajas con respecto al oxígeno convencional son un aporte constante de FiO2, reducción del espacio muerto y generación de una presión positiva que conllevan a una redistribución de líquido intraalveolar y a reclutamiento alveolar. Aunque en el momento actual existe incertidumbre en relación con la dispersión de partículas en este modo terapéutico, suele sugerirse la colocación de un barbijo quirúrgico por encima de las cánulas nasales en pacientes con infección por SARS-CoV-2. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso del uso de terapia de alto flujo con cánula nasal y de ventilación mecánica no invasiva para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda moderada a severa en infección con SARS-CoV-2. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron una revisión sistemática, una revisión narrativa y tres series de casos para la terapia de alto flujo con cánula nasal y tres series de casos para ventilación mecánica no invasiva, 14 GPC para Soporte respiratorio no invasivo en COVID-19. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad proveniente de series de casos de pacientes con infección respiratoria por SARS-CoV-2 moderada a severa tratados con terapia de alto flujo con cánula nasal con PaO2 / FIO2<200 muestran que su uso podria estar asociado a menores tasas de intubación. Su desvenjata es la generacion de aerosoles. Evidencia de baja calidad del uso de ventilación mecánica no invasiva y ventilación con presión soporte vs ventilacion invasiva no ha mostrado ser superior en pacientes con COVID 19 moderados y severos, las tasas de mortalidad de este grupo se asocia a la edad y comorbilidades de los pacientes. Por lo que no puede establecer su eficacia en la reducción de la mortalidad o en la mejoría clínica. El Ministerio de Salud de la Nación y la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva no recomiendan el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal ni la ventilación mecánica no invasiva. En caso de instaurarse, sugieren utilizar equipo de protección personal máximo, usar casco o helmet si está disponible para la ventilación mecánica no invasiva, respirador de dos ramas e idealmente habitación con presión negativa; así como, no demorar la ventilación mecánica invasiva si no hay rápida respuesta. Recientemente La Asociacion de Medicina Respiratoria de Argentina, dado el estado de situacion epidemiologia frente a la pandemia por COVID-19, recomiendan el uso todas las medidas de soporte ventilatorio disponibles en la actualidad (invasivo y no invasivo), con el objetivo que en la medida de lo posible , ningún paciente quede sin asistencia, enfatizando en las medidas de protección personal según el nivel de atencion y la medida de soporte ventilatoria implementada. La mayoría de guías europeas, americanas, latinoamericanas en sus recomendaciones y consensos internacionales sugieren el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal como primera linea y solo el uso de ventilación mecánica no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica a pesar de la oxigenoterapia con canulas o re agudización de una insuficiencia respiratoria hipercápnica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. De utilizarse estas terapias de sostén respiratorio, recomiendan aislamiento del paciente, preferentemente en sala con presión negativa, utilización de equipo completo de protección personal por parte del personal de salud, que el paciente utilice barbijo en caso de terapia con cánulas de alto flujo, y casco o helmet en los casos en los que se utiliza ventilación mecánica no invasiva.

Oxigenação extracorpórea (ECMO) para suporte de pacientes com insuficiência respiratória grave e refratária / Extracorporeal oxygenation (ECMO) to support patients with severe and refractory respiratory failure

INTRODUÇÃO: Na atualidade, com a pandemia pelo novo Coronavírus, SARS-CoV-2, 15% dos casos (> 2 milhões) tem sido documentados e hospitalizados. Dentre estes pacientes internados, >50% tiveram requerimento de cuidados intensivos, e em UTI, ≈80% dos casos necessitaram/ necessitam ventilação mecânica invasiva, VMi. Quando refratários à VM, um certo número de pacientes, sobretudo mais jovens sem ou com apenas 1 comorbidade, têm se beneficiado de suporte com a ECMO. TECNOLOGIA: Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). PERGUNTA: A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) possui efetividade em reduzir complicações e mortalidade ou em melhorar a qualidade de vida dos pacientes com síndrome respiratória aguda grave decorrente de infecções virais, refratária à ventilação mecânica convencional em comparação às alternativas terapêuticas para o tratamento da ventilação mecânica convencional isolada? Qual é a relação entre o custo da ECMO e sua efetividade comparativa? Qual seria a estimativa de impacto orçamentário deste procedimento para o SUS? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: A revisão sistemática comparando o suporte respiratório com ventilação mecânica em pacientes com SARA grave versus ventilação mecânica ultra - protetora associada à ECMO foi realizada com seis estudos, 915 pacientes nos 3 estudos randomizados com alta qualidade e 3 com pareamento caso-controle estruturado e baixo risco de vieses, exceto 1 mais antigo que apresentou elevado risco de viés de publicação. A metanálise combinando os estudos (com baixa heterogeneidade I2=9%, p=0,35) mostrou um ganho consistente de 33% de sobrevida (RR=0,67; IC95%: 0,57 a 0,79) para os pacientes com SRAG ou SARA grave que receberam suporte com ECMO, tanto no modelo fixo quanto no modelo de efeitos aleatórios. Também houve tendência de vantagem na qualidade de vida em favor da ECMO nos aspectos de saúde em geral em 1 destes estudos. As complicações como sangramento, isquemia de extremidades, hemólise e ativação da resposta inflamatória se reduziram com a associação com a estratégia ventilatória protetora com baixos volumes correntes e baixas pressões em vias aéreas permitindo o mais amplo uso de ECMO VV e repouso pulmonar (RR= 2,81; IC95%: 0,4 a 19,89 em 3 estudos que as relataram). A taxa de mortalidade em pacientes com COVID-19 foi de 87,5% nos pacientes com ECMO e 69,2% nos pacientes com terapia convencional. As chances combinadas de mortalidade em ECMO comparada à terapia convencional não foram significativamente diferentes (Estimativa= 0,273, IC95%, 0,06 a 1,111; I2= 0%, Q de Cochran, valor de p= 0,57). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Avaliação econômica: Na experiência Brasileira com a pandemia de COVID-19, a estimativa de custo da internação com a ventilação mecânica foi de R$ 78.750,34 para ganhar 0,222±0,024 QALY versus R$ 119.433,62 com a ECMO para se obter 0,646±0,066 QALYs, resultando na diferença incremental de R$ 40.683,28/0,424±0,042 QALYs e na relação de custo-efetividade incremental, RCEI, de valor de R$ 95.951,13 para se obter 1 ano de vida ganho com qualidade. A Análise de Sensibilidade, variando os dias de ocorrência dos eventos segundo os limites do IC95%, resultou no mínimo valor da internação de R$ 37.206,15 devido aos óbitos precoces sob VM até o máximo de R$ 359.504,63 em casos de fatalidades em pacientes com comorbidade e permanência prolongada; em 1% dos pacientes que tiveram suporte com ECMO o custo variou entre no mínimo R$ 100.955,12 (adicionando R$ 7.448,27 ao conjunto das terapias) até o máximo de R$ 309.801,16, casos em que reduziu a permanência em pacientes com comorbidade e reduziu os custos de R$ 11.000,19 para o conjunto das terapias. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Internacionalmente, a necessidade de ECMO está estimada em 1% a 1,2% dos pacientes com SARA grave que estão sob ventilação mecânica invasiva. Desta forma, 99% dos pacientes críticos com COVID-19 responderiam com ventilação mecânica convencional e o restante 1% refratário necessitaria resgate ECMO. Para o Brasil, o Impacto Orçamentário Incremental com a intervenção de ECMO somaria R$ 15.703.746,08 no 1º. ano e se estima somar R$ 80.816.036,09 com uma taxa de 1% de desconto nos 5 primeiros anos. CONSIDERAÇÕES FINAIS: ECMO com indicações cuidadosas pode resgatar uma parcela 1% dos pacientes (≈ 400) e recuperar de morte evitável, sobretudo, como parte da Política Nacional de Emergency Preparedness, mediante impacto orçamentário de R$ 15 milhões. Em 2020, 1% das internações COVID-19 foram extremamente prolongadas sob ventilação mecânica exclusiva, que além das fatalidades, custaram mais que a adoção deste programa. Aprimorar a rede nacional contribui para o planejamento do sistema de saúde, justifica investimentos públicos e favorece o cumprimento das metas de desenvolvimento comprometidas internacionalmente, bem como a classificação do Brasil pela OMS. A adoção deste procedimento de alto custo e alta complexidade pelo SUS certamente favorecerá, como nas experiências internacionais citadas acima, negociar e regular o mercado para evitar abusos, bem como complementar a Política Nacional de Emergency Preparedness para esta e outras emergências de insuficiência respiratória aguda e refratária à ventilação mecânica, onde o suporte ao pulmão e coração auxilie a prevenir morte evitável. RECOMENDAÇÃO INICIAL DA CONITEC: A matéria foi pautada na 5ª Reunião Extraordinária da Conitec no dia 13 de maio de 2021. Os membros da Conitec entenderam que apesar dos benefícios do tratamento, há uma grande dificuldade de ampliação e cobertura de tratamento para todos os pacientes que porventura iriam necessitar da terapia. O plenário pontuou que de 30 equipes e centros reconhecidos e cadastrados na ELSO que oferecem o suporte com ECMO, apenas nove são pertencentes ao Sistema Único de Saúde (SUS), sendo a maioria deles concentrados em grandes centros na região Sudeste. Assim, os membros presentes entenderam que haveria uma inequidade no atendimento à população em tratamento no SUS devido à concentração de equipe especializada em uma região e dificuldades de transferência destes pacientes para esses grandes centros. Foi pontuado também, a impossibilidade de tratamento com ECMO em hospitais de campanha devido ao alto investimento em infraestrutura e ausência de pessoal qualificado para condução do paciente. Atendendo ao SUS, há apenas dois centros que possuem nível de 30 experiências anteriores com tratamento e certificação ELSO. Para certificação cada centro precisa ter realizado pelo menos cinco procedimentos supervisionados para se qualificar e certificar, portanto, inviável a criação de novos centros no contexto atual. E por fim, apenas uma pequena parcela da população necessitaria do procedimento. Pelo exposto, o Plenário deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação da oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) para o suporte de pacientes com síndrome respiratória aguda grave decorrente de infecções virais, refratária à ventilação mecânica convencional no âmbito do SUS. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 38 foi realizada entre os dias 17/05/2021 e 27/05/2021 e apresentada na 98ª. Reunião em 10 de junho de 2021. Nesta, foram recebidas 212 contribuições, sendo 72 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 140 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. No total, dentre as 72 Contribuições técnico-científicas, 42 foram não vazias: 3 Contribuições Concordantes com parecer desfavorável à incorporação, 1 para uma medicação e 38 Contribuições Discordantes com a recomendação preliminar membros da Conitec desfavorável à incorporação da ECMO. No formulário sobre experiência ou opinião, em total, houve 140 Contribuições com 86 substantivas sendo 3 Contribuições Concordantes com parecer desfavorável à incorporação, 1 para outra tecnologia e 83 Contribuições Discordantes com a recomendação preliminar membros da Conitec desfavorável à incorporação da ECMO. A Consulta Pública contou, portanto, com 60% de contribuições não vazias (127 dentre as 212) sendo majoritariamente (93%) em favor da incorporação da Oxigenação Extracorpórea (ECMO) como terapia para suporte de pacientes com insuficiência respiratória grave e refratária e prevenir mortes evitáveis. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 98ª Reunião Ordinária, no dia 10 de junho de 2021, deliberou por maioria simples recomendar a não incorporação da Oxigenação Extracorpórea (ECMO) como terapia para suporte de pacientes com insuficiência respiratória grave e refratária no SUS. Para tomar essa decisão, os membros do Plenário da Conitec consideraram que apesar dos benefícios do tratamento, há uma grande dificuldade de ampliação e cobertura de tratamento para todos os pacientes que porventura iriam necessitar da terapia, e que seria inviável a criação de novos centros no contexto atual. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação no . 631/2021. DECISÃO: Não incorporar a Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) para o suporte de pacientes com insuficiência respiratória grave e refratária, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 1.327, publicada no Diário Oficial da União nº 118, seção 1, página 128, em 25 de junho de 2021.

Evaluación rápida de efectividad y seguridad del uso de cánula de alto flujo de oxígeno en COVID-19 para reducir la mortalidad o requerimiento de ventilación mecánica / Rapid evaluation of the effectiveness and safety of the use of high-flow oxygen cannula in COVID-19 to reduce mortality or the need for mechanical ventilation

INTRODUCCIÓN: La Enfermedad por Coronavirus 2019 (Covid-19) se registró por primera vez en diciembre de 2019 en Wuhan, provincia de Hubei, China. El desarrollo de una enfermedad respiratoria altamente transmisible y de curso variable e impredecible orientó los esfuerzos hacia la identificación del agente y el estudio de los casos que permitieran el desarrollo de medidas adecuadas para contener su dispersión y dar mejor respuesta. Se demostró que la causa de estas afecciones era un nuevo coronavirus estructuralmente relacionado con el virus que causa el síndrome respiratorio agudo severo (SARS), que años atrás ya había causado otras infecciones por coronavirus (SARS en 2002 y 2003, y síndrome respiratorio del Medio Oriente -MERS en 2012) en el mundo. El 30 de enero de 2020, tras las crecientes tasas de notificación de casos en diversas localizaciones en China y la identificación de casos en otros 18 países, la organización Mundial de la Salud OMS declaró que el brote por el nuevo coronavirus (2019-nCov) constituye una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII). El seguimiento a la epidemia, aún con las limitaciones para disponer de información en tiempo real, ha permitido conocer la evolución de la misma en el mundo. De acuerdo con los más recientes informes, más de 70 millones de personas han sido confirmadas con COVID-19 en cerca de 191 países, y en las Américas la cifra está en ascenso. La epidemia de COVID-19 se inició en Colombia el 6 de marzo 2020, actualmente el número de casos diarios reportados supera los 11.00 y a diciembre 20 se ha registrado un total de 1'507.222 casos confirmados de los cuales 89.330 están activos. Las tasas de letalidad reportadas son muy variables entre países y aún entre regiones de cada país, dado principalmente por las características y condiciones poblacionales y el acceso a servicios de salud. Se estima que actualmente la letalidad es cerca del 4% o incluso menor, considerando que el número de casos asintomáticos o mínimamente sintomáticos es varias veces mayor que el número de casos notificados. OBJETIVO: Sintetizar la evidencia disponible para establecer la efectividad y seguridad del uso de cánula de alto flujo de oxígeno en adultos con COVID-19 que requieran manejo hospitalario, a fin de orientar la toma de decisiones en el marco de la pandemia por coronavirus en Colombia. METODOLOGÍA: Población: Estudios que incluyan únicamente adultos con diagnóstico de neumonía por COVID-19, que requieren manejo hospitalario con suplencia de oxígeno. Tecnología de interés: Estudios que comparen cánula nasal de alto flujo de oxígeno vs. ventilación mecánica no invasiva (mascarilla con reservorio de reinhalación parcial, de no reinhalación y Venturi) Desenlaces: Estudios que incluyan información sobre requerimiento de ventilación mecánica invasiva, mortalidad, eventos adversos o aspersión de partículas virales. Tiempo: El tiempo de medición de los desenlaces se reportó de acuerdo con lo informado en los estudios. Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de literatura. Todo el proceso se acogió a los estándares de calidad internacional utilizados por la Colaboración Cochrane para Revisiones Rápidas. RESULTADOS: Las estrategias de búsqueda, así como las bases de datos consultadas, se presentan en el Anexo 2. Fueron identificadas 103 referencias después de remover duplicados, de los cuales fueron incluidos para revisión en texto completo 16 artículos y fueron incluidos 4 de ellos. De forma adicional se realizó una búsqueda en la página de clinicaltrials.gov los resultados se presentan en la Tabla 4 así como las características de los estudios, la búsqueda en el portal WHO International Clinical Trials Registry Platform ­ ICTRP no fue posible consultarla. La búsqueda complementaria en los motores de búsqueda Google y en Google Académico no retribuyó estudios adicionales a los encontrados en las bases de datos indexadas. CONCLUSIONES: La información aquí presentada sugiere que en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica secundaria a neumonía por SARS-CoV2 (COVID-19) y con mayores necesidades de las que pueden proveer los dispositivos de bajo flujo, la decisión de proveer oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo (CNAF) y ventilación no invasiva (VNI) requiere de un balance entre los riesgos y beneficios para el paciente, así como el riesgo de exposición para los trabajadores de la salud, además de la consideración de optimizar los recursos disponibles. La información proveniente de los estudios incluidos en esta revisión sugiere que las medidas no invasivas como la CNAF, parecen seguras y podrían traer beneficios al paciente que lo requiera, antes de proceder a la intubación endotraqueal temprana. Se hace necesario a futuro, el análisis de información de estudios experimentales bien diseñados para poder establecer con certeza la efectividad de las tecnologías analizadas en la presente revisión.