Teriparatida para o tratamento de osteoporose secundária a glicocorticoides, pacientes do sexo masculino e pacientes que apresentaram infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral no ano anterior / Teriparatide for the treatment of osteoporosis secondary to glucocorticoids in male patients and patients who have had myocardial infarction or stroke in the previous year

INTRODUÇÃO: A osteoporose é uma enfermidade que aumenta a fragilidade óssea e suscetibilidade à fratura. No mundo, afeta aproximadamente 200 milhões de pessoas. Sua prevalência no Brasil varia de 6% a 33%. O tratamento indicado inclui estratégias não medicamentosas e medicamentosas, entre as quais encontram-se o carbonato de cálcio e a vitamina D como parte de todos os esquemas terapêuticos; os agentes anti reabsortivos (bifosfonatos - alendronato, risedronato, pamidronato e ácido zoledrônico); o modulador seletivo dos receptores de estrogênio (raloxifeno); os estrógenos conjugados; calcitonina e o agente anabólico (teriparatida). Estas são opções disponíveis no Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Osteoporose do Sistema Único de Saúde (SUS). Em caso de falha terapêutica, que pode acompanhar 25% dos pacientes, as diretrizes clínicas nacionais e internacionais de sociedades médicas recomendam o uso de denosumabe, teriparatida ou romosozumabe, dependendo da população. O objetivo do presente relatório é analisar as evidências econômicas do uso da teriparatida para o tratamento da falha terapêutica em: (a) homens; (b) pacientes com osteoporose severa por uso de glicocorticoides (GC); (c) pacientes com acidente vascular cerebral (AVC); e d) pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) no ano anterior. PERGUNTA: A teriparatida é custo-efetiva no tratamento de: (a) homens com osteoporose, (b) pacientes com osteoporose severa por uso de GC, (c) pacientes com AVC ou IAM no ano anterior, como alternativa aos bifosfonatos? AVALIAÇÃO ECONÔMICA: A avaliação de custo-efetividade não demonstrou a superioridade da teriparatida quando comparada ao alendronato e ao risedronato no tratamento de homens ou pacientes utilizando ou com AVC ou IAM. Para pacientes com uso de glicocorticoides, a razão de custo-efetividade incremental se situou em torno do limiar de R$ 40.000,00/QALY. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário, dependendo do market share, foi de 117 milhões para a população masculina, 17 milhões para pacientes usando glicocorticoides, 9,3 milhões com AVC e 10,3 milhões com IAM. O uso integral da teriparatida elevaria esse gasto para 187 milhões, 71 milhões, 37 milhões e 41 milhões, respectivamente. Deve-se observar que nesses valores pode haver dupla contagem, uma vez que as estimativas feitas para os homens não excluíram as comorbidades. EXPERIÊNCIAS INTERNACIONAIS/RECOMENDAÇÕES DE OUTRAS AGÊNCIAS DE ATS: Quanto ao uso da teriparatida em homens, o National Health System (NHS) a recomenda como alternativa de tratamento para a osteoporose secundária e prevenção de fraturas por fragilidade osteoporótica em homens intolerantes ao alendronato e risedronato ou com "resposta insatisfatória. É financiada pelo NHS England Specialized Commissioning. Na Nova Zelândia, a Pharmaceutical Management Agency (PHARMAC) sugere o financiamento da teriparatida como tratamento de última linha para a osteoporose, restringindo-a aos pacientes com evidência de fraturas contínuas e/ou T-escore <-3, após tentarem todos os tratamentos financiados para a osteoporose. Este uso está condicionado a uma redução significativa dos preços. A Austrália, por meio do The Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS), incorporou a teriparatida para o tratamento de osteoporose grave em pacientes com risco alto de fratura com critérios muito bem estabelecidos. Deve ser a única terapia subsidiada pela PBS para esta condição, não excedendo um máximo de 18 meses. O informe de posicionamento terapêutico da teriparatida junto a Agência Espanhola de Medicamentos e Produtos Sanitários (AEMPS) indica seu uso para o tratamento de osteoporose em homens com aumento do risco de fratura. A Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) não recomenda seu uso. A Pharmaceuticals and Medical Devices Agency (PMDA) do Japão não se posiciona quanto ao uso deste medicamento em homens com alto risco de fratura. O informe de posicionamento terapêutico para a teriparatida junto à AEMPS e à PMDA indicam seu uso para o tratamento de osteoporose associada à terapia sistêmica com GC, em homens e mulheres com incremento de risco de fratura. Não se encontrou posicionamento relacionado o seu uso em pacientes em uso de GC no sítio do NICE. O CADTH recomendou, em julho de 2009, a não incorporação do Forteo® para pessoas em uso de GC. Não se encontrou informe de posicionamento terapêutico para a teriparatida no tratamento de indivíduos com AVC ou IAM prévios, na PMDA, NICE, NHS, AEMPS ou PMDA. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Na maioria dos cenários analisados, o uso dos bifosfonatos produz economia de recursos em relação à teriparatida no tratamento de homens ou com AVC ou IAM no ano anterior. A teriparatida não se mostrou custo-efetiva em nenhuma situação. A única alternativa em que ela mostrou possibilidades de ser custo efetiva foi em pacientes utilizando glicocorticóides. O impacto orçamentário de acordo com o market share variou de 9 milhões com AVC e 117 milhões para homens com ostorporose e falha terapêutica. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Embora a teriparatida só se mostre custo-efetiva para pacientes usando glicocorticóides e não haja economia de recursos, os membros do Comitê de Medicamentos, na 129ª reunião ordinária da Conitec, realizada no dia 8 de maio de 2024, deliberaram, por unanimidade, que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à restrição do uso da teriparatida para o tratamento no SUS da osteoporose em falha terapêutica para: (a) homens; (b) pacientes com osteoporose severa por uso de glicocorticoides (GC); (c) pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) no ano anterior; e d) pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) no ano anterior, haja vista que esses pacientes não são atendidos com as opções terapêuticas disponíveis no SUS. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 040 foi realizada entre os dias 26/06/2024 e 15/07/2024. Foram recebidas 6 contribuições, todas de cunho técnico-científico. No total, 1 não concordou e não discordou da recomendação inicial da Conitec, 1 concordou e 4 discordaram. Embora as evidências clínicas não fossem objeto da análise do relatório da consulta pública, todos os participantes que discordaram da restrição do uso da teriparatida relataram a necessidade do uso do medicamento em pacientes com osteoporose grave. Nenhuma das contribuições sobre avaliação econômica apresentou argumentos, indicando apenas uma bibliografia genérica sobre a eficácia do teriparatida. A empresa argumentou que existe evidências da segurança, eficácia e efetividade nos ensaios clínicos e que houve uma autorização de aumento de 4,5% pela CMED que não foi repassado aos preços. Confirmou o preço da última proposta de R$ 12.282,06 para o fornecimento da teriparatida se as restrições fossem aprovadas As das contribuições recebidas na Consulta Pública não trouxeram novos fundamentos na parte econômica que justificassem a alteração da decisão preliminar. As evidências clínicas não estavam em avaliação e não foram objeto de análise. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Através do registro de deliberação nº 918/2024, os membros do Comitê de Medicamentos, presentes na 132ª Reunião ordinária da Conitec, realizada no dia 07 de agosto de 2024, deliberaram por maioria pela recomendação FAVORÁVEL pela exclusão da teriparatida para o tratamento de osteoporose grave. O Comitê considerou que a terapia não era custo-efetiva nos cenários apresentados e uma alternativa mais econômica e conveniente estaria disponível em um horizonte tecnológico curto. DECISÃO: excluir, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a teriparatida para o tratamento da osteoporose grave e falha terapêutica aos medicamentos disponíveis no SUS, publicada no Diário Oficial da União, número 183, Seção 1, página 147, em 20 de setembro de 2024.

Ixequizumabe para o tratamento de adultos com espondiloartrite axial com resposta prévia inadequada ou intolerância aos inibidores do fator de necrose tumoral / Ixequizumab for the treatment of adults with axial spondyloarthritis with inadequate prior response or intolerance to tumor necrosis factor inhibitors

INTRODUÇÃO: A espondiloartrite axial é uma doença inflamatória crônica, de origem autoimune, que acomete preferencialmente a coluna vertebral. O tratamento da doença tem por objetivo aliviar os sintomas, melhorar a capacidade funcional, manter a capacidade laboral e/ou escolar, diminuir as complicações e prevenir ao máximo o dano esquelético do indivíduo, e inclui drogas de diferentes classes (anti-inflamatórios não esteroidais ­ AINE, glicocorticoides e medicamentos modificadores do curso da doença) que são utilizadas de acordo com a gravidade da doença. PERGUNTA: Em relação aos medicamentos biológicos disponíveis no SUS, ixequizumabe é eficaz e seguro em pacientes com espondiloartrite axial com resposta prévia inadequada ou intolerância aos inibidores do fator de necrose tumoral? SÍNTESE DAS EVIDÊNCIAS: A evidência encontrada, sendo identificado um ensaio clínico e duas revisões sistemáticas, mostrou que não há diferença estatisticamente significativa entre todos os biológicos na maioria dos desfechos. Para o desfecho ASAS40, na análise entre ixequizumabe e os comparadores de interesse deste documento não foi observado diferenças estatísticas: ixequizumabe versus certolizumabe (risco relativo 1,49 [IC95% 0,88-2,52]), infliximabe (1,51 [IC95% 0,84-2,72]), golimumabe (1,06 [0,67-1,64]), adalimumabe (0,98 [0,67-1,45]), etanercepte (1,07 [IC95% 0,70-1,63]), e secuquinumabe (1,29 [0,78-2,14]). Para esse desfecho, ixequizumabe apresentou maior eficácia na comparação com placebo. Resultados semelhantes aos anteriormente mencionados foram observados para outros desfechos de eficácia avaliados (ASAS20, BASDAI, ASDAS e outros Patient Reported Outcomes). Em relação à segurança, não houve diferença estatisticamente significativa entre as intervenções ativas. A certeza da evidência foi baixa na comparação entre ixequizumabe e os demais comparadores ativos, e moderada na comparação com placebo. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): Ixequizumabe apresentou desempenho semelhante em termos de eficácia e segurança em relação aos demais medicamentos biológicos (adalimumabe, etanercepte, infliximabe, golimumabe, secuquinumabe e certolizumabe), e, portanto, foi desenvolvida uma análise de custo-minimização. O horizonte temporal foi de 2 anos, sendo calculado os custos dos medicamentos para o primeiro e ano subsequente, pelo fato de que alguns dos comparadores possuem dose inicial e de manutenção diferentes. Foi considerado apenas os custos de aquisição dos medicamentos. O resultado da análise principal demonstrou que o custo de ixequizumabe, tanto no primeiro ano, como no ano subsequente, foi superior a todos os demais medicamentos biológicos em comparação, com a diferença de custo anual variando entre 44 mil reais e 54 mil reais (a depender do comparador). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): O número de pacientes elegíveis para a indicação proposta do tratamento de espondilite ancilosante foi obtido por meio de dados do DATASUS, sendo estimados em torno de 5 e 7 mil novos pacientes a cada ano. O market share utilizado para o ixequizumabe foi de 3% no primeiro ano, chegando a 10% no quinto ano de análise. O impacto orçamentário incremental foi de R$ 7 milhões no primeiro ano, chegando a R$ 100 milhões no quinto ano de análise, totalizando R$ 251 milhões em cinco anos. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi aberta a chamada pública nº 42/2023 para inscrição de participantes para a perspectiva do paciente, durante o período de 10/11/2023 a 20/11/2023, e 18 pessoas se inscreveram. A seleção dos representantes titular e suplente ocorreu por meio de sorteio realizado em plataforma digital, com transmissão em tempo real e com gravação enviada posteriormente para todos os inscritos. Durante o seu relato, a representante, diagnosticada com espondilite anquilosante há cinco anos, relatou que o uso do ixequizumabe controlou os sintomas e teve impactos positivos na sua qualidade de vida, permitindo-lhe, atualmente, retomar suas atividades diárias, como caminhar e trabalhar. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO (MHT): Foram detectadas 4 (quatro) tecnologias para compor o esquema terapêutico de pacientes adultos diagnosticados com EpA radiográfica e não radiográfica, previamente tratados com medicamentos biológicos (anti-TNF) e falhos. Um inibidor de IL-17 (bimequizumabe) e três inibidores da janus quinase (tofacitinibe, upadacitinibe e filgotinibe). O tofacitinibe e o upadacitinibe possuem registro na FDA para a população deste relatório. RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS: Foram encontradas recomendações do NICE (National Institute for Health and Care Excellence - Reino Unido) e CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health - Canadá) recomendando o ixequizumabe para tratamento da espondiloartrite. Não foram encontradas avaliações da ixequizumabe na SMC (Scottish Medicines Consortium ­ SMC - Escócia) e PBAC (Pharmaceutical Benefits Advisory Committee - Austrália) para a indicação em questão. CONSIDERAÇÕES FINAIS: De forma geral, não foi identificada diferenças em termos de eficácia e segurança na comparação entre ixequizumabe e outros biológicos disponíveis no SUS. O resultado da análise de custo-minimização demonstrou que o custo de ixequizumabe, tanto no primeiro ano, como no ano subsequente, foi superior a todos os demais medicamentos biológicos em comparação, com a diferença de custo anual variando entre 44 mil reais e 54 mil reais (a depender do comparador). Além disso, na análise de impacto orçamentário, observou-se que a incorporação de ixequizumabe no SUS para indicação proposta tem como resultado um incremento de custos. Apesar disso, é possível que frente à competição com outros biológicos já disponíveis no SUS, o preço de ixequizumabe reduza, em caso de incorporação, o que poderia reduzir os resultados obtidos e a discrepância em relação aos medicamentos atualmente em uso no SUS. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 128ª Reunião Ordinária, realizada no dia 11 de abril de 2024, deliberaram por unanimidade encaminhar o tema para consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do ixequizumabe para o tratamento de adultos com espondiloartrite axial com resposta prévia inadequada ou intolerância aos inibidores do fator de necrose tumor. Consideraram-se elevados os custos incrementais estimados nas análises de custo-minimização e de impacto orçamentário. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 27/2024 ficou vigente no período entre 24/05/2024 e 12/06/2024, durante o qual foram recebidas 75 contribuições, sendo que 74 (99%) expressaram a opinião de que a tecnologia em questão deve ser incorporada e 1 (1%) que não deve ser incorporada no SUS. Como argumento para discordância, os participantes destacaram que se trata de um medicamento seguro, eficaz e que sua incorporação representaria mais uma opção de tratamento em casos de falha terapêutica. Aqueles com experiência no uso do ixequizumabe pontuaram que ele contribui para o controle da doença após falha terapêutica, possui baixa toxicidade e impacta positivamente na qualidade de vida. Contudo, há dificuldades de acesso e a tecnologia apresenta alguns eventos adversos. Aqueles com experiência com outros medicamentos para o tratamento da condição de saúde em questão apontaram que estes também são eficazes e seguros, porém, podem apresentar falha terapêutica, sendo necessário ter outras opções medicamentosas. Além disso, há risco aumentado para infecções e tuberculose. Foram identificadas 16 (21%) contribuições não vazias para evidências clínicas e 9 (12%) para estudos econômicos. Em relação às contribuições feitas nos campos de "Evidências Científicas" e "Estudos econômicos", diversas destacaram o potencial clínico (por exemplo, alcance de remissão clínica) do uso do ixequizumabe para o tratamento da espondiloartrite, incluindo para pacientes atualmente alegadamente desassistidos (contraindicação ao uso de antiTNF). Após submissão de proposta comercial pela empresa detentora do registro do medicamento, os resultados das avaliações econômicas atualizados foram substancialmente menores comparados àqueles da reunião inicial (ACM: maior custo incremental entre R$ 2 e 12 mil, a depender do comparador; IO acumulados em cinco anos de até 34 milhões de reais). RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Aos 3 (três) dias do mês de julho de 2024, reuniu-se o Comitê de Medicamentos da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ Conitec, regulamentado pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, e os membros deliberaram, por unanimidade, recomendar a não incorporação do ixequizumabe para o tratamento de adultos com espondiloartrite axial com resposta prévia inadequada ou intolerância aos inibidores do fator de tumoral. Os membros do Comitê de Medicamentos entenderam que o tratamento com ixequizumabe não é superior ou mais vantajoso economicamente que os já incorporados ao Sistema Único de Saúde. Foi assinado o registro de deliberação nº 907/2024. DECISÃO: não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o ixequizumabe para o tratamento de adultos com espondiloartrite axial com resposta prévia inadequada ou intolerância aos inibidores do fator de necrose tumoral, publicada no Diário Oficial da União número 163, seção 1, página 140, em 23 de agosto de 2024.

Dicloxacilina en infecciones producidas por estafilococo productor de penicilinasa / Dicloxacillin in infections caused by penicillinase-producing staphylococcus

INTRODUCCIÓN: El amplio arsenal terapéutico destinado al tratamiento de las enfermedades infecciosas disponible en la actualidad hace imprescindible la realización de una selección rigurosa del agente antimicrobiano que se va a utilizar según una serie de criterios que permitan un uso adecuado de éstos. En primer lugar, habría que valorar la necesidad de instaurar un tratamiento antibiótico de acuerdo con los hallazgos clínicos del paciente. Una vez considerada esta necesidad, los criterios de selección del antimicrobiano más adecuado se deben hacer en función de los siguientes criterios: gravedad y estado general de base del paciente, consideración de los microorganismos más probables según el foco de la infección, el conocimiento del estado actual de resistencias de los posibles microorganismos implicados, la farmacocinética y la farmacodinámica de los antibióticos, los efectos secundarios y el coste de los antimicrobianos, la vía de administración y la duración del tratamiento. Las infecciones de piel y partes blandas están entre las infecciones más frecuentes en Pediatría. Los microorganismos implicados con mayor frecuencia son Staphylococcus aureus (S. aureus) y Streptococcus pyogenes (S. pyogenes). En ciertas situaciones deberá sospecharse que el S. aureus sea resistente a la meticilina (SARM). Las infecciones bacterianas de la piel pueden ocurrir a diferentes niveles de profundidad implicando la epidermis (impétigo), la dermis (ectima, erisipela) o el tejido celular subcutáneo (celulitis, abscesos subcutáneos), mientras que las infecciones de partes blandas se extenderán a mayor profundidad y afectarán a la fascia (fascitis necrotizante) o el músculo (piomiositis). El tratamiento antibiótico se debe iniciar de forma empírica cubriendo S. aureus y S. pyogenes y añadiendo un antibiótico con actividad inhibidora de la síntesis de toxinas cuando sea necesario. OBJETIVO: Evaluar rapidamente los parâmetros de eficácia, seguridade, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo de Dicloxacilina sódica para el tratamiento de personas con infecciones por gérmenes gram positivos, incluyendo estafilococos produtores de betalactamasa. METODOLOGÍA: Se realizo uma búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también em sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologias sanitárias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnologia sanitária y guias de práctica clínica. CONCLUSIONES: La Dicloxacilina, un antibiótico de la clase de las penicilinas, ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de diversas infecciones bacterianas. Su eficacia radica en su capacidad para inhibir la síntesis de la pared celular bacteriana, lo que lleva a la muerte de las bacterias sensibles. Se utiliza comúnmente para tratar infecciones causadas por bacterias grampositivas, como Staphylococcus aureus, que son resistentes a la penicilina debido a la producción de la enzima beta-lactamasa. La Dicloxacilina es especialmente útil en el tratamiento de infecciones de la piel y tejidos blandos, como celulitis, forúnculos y abscesos, así como infecciones de heridas quirúrgicas y estafilococos en la piel. Alrededor del 5% de los pacientes tratados pueden esperar reacciones adversas. Los efectos adversos más comunes son náuseas, vómitos y diarrea. Como con otras penicilinas, se han producido reacciones de hipersensibilidad (inmediatas o tardías). La mayoría de estas son leves, sin embargo, se han reportado reacciones de hipersensibilidad graves, incluida la muerte (Aunque en extremo raras). Al costo aportado en solicitud, la tecnología tiene un impacto presupuestario mayor que los códigos disponibles actualmente en el Listado Oficial de Medicamentos (LOM). Actualmente con la concentración solicitada (250 mg/5 mL) existen 5 registros sanitarios activos, aunque su corta vida media obliga a administrarla con estrechos intervalos de dosificación (cada 6 horas) y el sabor de la solución oral es muy desagradable, lo que dificulta mucho el cumplimiento del tratamiento.[1] Las Guías Clínicas de Pediatria consideran tanto Cefadroxilo y Dicloxacilina como opciones para infecciones de la piel y tejidos blancos, y en otras alternativas terapéuticas se consideran Amoxicilina + Ácido clavulánico, Clindamicina y Claritromicina. Para el tratamiento de infecciones causadas por bacterias productoras de penicilinasa, neumococos del grupo A-beta, estreptococos hemolíticos y cepas de estafilococos resistentes a la penicilina G, se pueden considerar varias opciones terapéuticas. Algunas de estas opciones incluyen: Antibióticos antiestafilocócicos: Entre ellos se incluyen la oxacilina, la meticilina, la nafcilina y doxiciclina. Estos antibióticos son resistentes a la acción de la penicilinasa, una enzima producida por las bacterias estafilococos que inactiva la penicilina. Son eficaces contra infecciones causadas por estafilococos resistentes a la penicilina y a la meticilina. Cefalosporinas de primera generación, como la cefalexina y la cefadroxilo, pueden ser una opción de tratamiento para infecciones causadas por estafilococos productores de penicilinasa, neumococos del grupo A-beta, estreptococos hemolíticos y algunas cepas de estreptococos resistentes a la penicilina G. Estas cefalosporinas tienen actividad contra una amplia variedad de bacterias grampositivas y algunas gramnegativas, y son especialmente útiles en infecciones leves a moderadas de la piel y tejidos blandos, infecciones del tracto urinario y faringitis estreptocócica. Cefalosporinas de segunda generación: Las cefalosporinas como la cefuroxima, la cefaclor y la cefprozil pueden ser efectivas contra estreptococos y algunos tipos de estafilococos resistentes a la penicilina. Sin embargo, su eficacia contra cepas productoras de penicilinasa puede ser limitada. Macrólidos: Los macrólidos como la eritromicina, la claritromicina y la azitromicina pueden ser útiles en el tratamiento de infecciones causadas por estreptococos y neumococos. Sin embargo, algunos estafilococos pueden desarrollar resistencia a estos antibióticos, por lo que su uso puede ser limitado en infecciones estafilocócicas graves. Vancomicina: La vancomicina es un antibiótico que se utiliza para tratar infecciones causadas por estafilococos resistentes a la meticilina y otros microorganismos grampositivos. Es un agente de reserva que se reserva para infecciones graves o resistentes a otros antibióticos. En el LOM, se encuentra al menos un representante de casi todos los grupos de antibióticos mencionados, con formulaciones pediátricas disponibles en jarabe o suspensión (Cefadroxilo, Claritromicina, Amoxicilina + ácido clavulánico). En los casos en que no se dispone de estas formulaciones, como con la doxiciclina para niños mayores de 8 años o clindamicina, se pueden emplear las presentaciones en tabletas o cápsulas. Además, algunas formulaciones endovenosas, como la clindamicina, oxacilina e incluso la vancomicina, están disponibles para su uso en casos que lo requieran.

Pegvisomanto para o tratamento de indivíduos com acromegalia / Pegvisomant for the treatment of individuals with acromegaly

INTRODUÇÃO: O pegvisomanto é um antagonista do hormônio GH indicado para o tratamento de pacientes com acromegalia, especialmente daqueles com doença persistente, apesar de ressecção cirúrgica ou radioterapia, ou ainda para os que não são candidatos a essas terapias. Tal tecnologia pode ser utilizada em monoterapia ou associada a análogos de somatostatina (por exemplo, octreotida e lanreotida). Estima-se que 50% dos pacientes submetidos a cirurgia alcancem o controle bioquímico e que 30% dos pacientes apresentem falha ao tratamento com análogos da somastatina. PERGUNTA DE PESQUISA: O pegvisomanto, em monoterapia ou combinado com octreotida, lanreotida ou cabergolina, é eficaz, efetivo e seguro para o tratamento de adultos e adolescentes com gigantismo/acromegalia sem tumor ou com remanescentes tumorais que apresentaram resposta inadequada à cirurgia e para aqueles pacientes cujo tratamento medicamentoso apropriado com análogos da somatostatina não normalizou as concentrações séricas de IGF-1 ou não foi tolerado? SÍNTESE DAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram identificadas três revisões sistemáticas publicadas entre 2018 e 2020 que avaliaram pegvisomanto em adultos, das quais duas (uma de ensaios clínicos randomizados (ECR) e outra de estudos observacionais), foram atualizadas pelos autores deste relatório. Contudo, apenas os resultados identificados nos ECR foram agrupados por meio de meta-análises, uma vez que os estudos observacionais são heterogêneos. O pegvisomanto foi mais eficaz, em termos de controle de IGF-1 (Insulin-like growth factor 1), em relação à octreotida (RR: 0,65, IC95% 0,43-0,99). Contudo, não se observou diferenças significativamente estatísticas entre o pegvisomanto e os demais tratamentos para controle de IGF-1 ou para a qualidade de vida. No que diz respeito ao perfil de segurança, o pegvisomanto apresentou similaridade em relação aos demais comparadores, incluindo o placebo. Não foram identificados estudos comparativos que avaliassem pegvisomanto em adolescentes, bem como os estudos que avaliaram adultos não foram específicos para status tumoral ou história terapêutica. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi realizada uma avaliação para estimar a relação de custo-efetividade incremental (RCEI) do uso do medicamento pegvisomanto, em monoterapia ou em associação, em comparação à lanreotida, octreotida, pasireotida e ausência de tratamento (placebo). Foi desenvolvido um modelo de Markov. Os desfechos avaliados para medir a efetividade das tecnologias foram: anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) e anos de vida (AV). Na comparação com octreotida, lanreotida e placebo, o pegvisomanto (monoterapia) foi associado a um maior custo e efetividade incremental, com RCEI que variaram entre R$ 588 mil a R$ 1,3 milhões por AVAQ ganho e R$ 1,1 a R$ 2,5 milhões por AV ganho. Além disso, na comparação com octreotida, lanreotida e placebo, o pegvisomanto combinado com octreotida foi associado a um maior custo e efetividade incremental, com RCEI que variaram entre R$ 862 mil e R$ 1,7 milhões por AVAQ ganho e R$ 1,6 milhões e R$ 3,2 milhões por AV ganho. Apesar de pasireotida não estar disponível no SUS, pegvisomanto e pegvisomanto+octreotida foram comparados à pasireotida por esta estar em avaliação para população semelhante: nestas comparações, pegvisomanto monoterapia foi dominado por pasireotida (maior custo e menor efetividade incremental), mas pegvisomanto+octreotida apresentou maior custo com maior efetividade (RCEI de R$ 16 e R$ 31 milhões para AVAQ e AV). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Ainda que não tenha sido identificada evidência específica para a população definida na pergunta deste relatório de avaliação, foram consideradas as características da pergunta para se estimar a população elegível. Assim, o número de pacientes elegíveis foi estimado a partir de demanda aferida e cálculo epidemiológico, onde 657 a 683 pacientes seriam elegíveis do primeiro ao quinto anos da análise. Observou-se que a incorporação do pegvisomanto (em monoterapia ou associado com octreotida) frente a um cenário que contém apenas lanreotida e octreotida, elevaria o custo em R$ 9 milhões no primeiro ano, chegando a R$ 51 milhões no quinto ano de análise, totalizando R$ 152 milhões em cinco anos. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi aberta chamada pública para inscrição de participantes para a Perspectiva do Paciente para discussão deste tema durante o período de 09/02/20224 a 18/02/2024 e uma pessoa se inscreveu. No entanto, como a inscrição não atendia aos requisitos da chamada, foi realizada uma busca ativa junto a especialistas e associações de pacientes, por meio da qual foi definida a participação. O participante refere não possuir qualquer tipo de vínculo com a indústria. No entanto, durante o seu tratamento ele recebeu, em virtude de uma parceria entre uma Organização não Governamental (ONG) e a indústria, a doação de uma caixa do medicamento em questão. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram identificadas duas tecnologias potenciais para o tratamento da acromegalia, a paltusotina, um agonista do receptor de somatostatina do tipo 2 e a pasireotida, um agonista do receptor de somatostatina dos tipos 1, 2, 3 e 5. A pasireotida possui registro no FDA, EMA e Anvisa. RECOMENDAÇÕES DE AGÊNCIAS INTERNACIONAIS DE ATS: Duas das agências consultadas recomendam o uso de pegvisomanto para o tratamento da acromegalia (Scottish Medicines Consortiu e Pharmaceutical Benefits Scheme). A Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health emitiu recomendação de não utilização do pegvisomanto em virtude de a eficácia do medicamento ter sido avaliada em estudos de curto prazo, e incertezas quanto aos aspectos econômicos. Não foram encontradas avaliações em outras agências. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A síntese de evidência clínica demonstrou que o pegvisomanto pode ser mais eficaz, em termos de controle de IGF-1 em relação à octreotida, sem prejuízo da qualidade de vida e da segurança, entretanto, pode não ser diferente de lanreotida para controle de IGF-1. Os resultados da análise de custo-efetividade indicaram valores de RCEI acima do limiar de custoefetividade de R$ 40 ou 120 mil por AVAQ ganho. Além disso, a análise de impacto orçamentário indicou que em caso de incorporação deste medicamento, poderia ser gerado um impacto em média de R$ 30 milhões por ano. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 127ª Reunião da Conitec, realizada no dia 07 de março de 2024, deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação ao SUS do pegvisomanto para adultos e adolescentes com acromegalia. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 12/2024 ficou vigente no período entre 08/04/2024 e 29/04/2024, durante o qual foram recebidas 15 contribuições. A maioria das contribuições (93%) foi favorável à incorporação do medicamento, e destacou a melhora clínica dos pacientes e controle da doença, e a ampliação das alternativas terapêuticas. Houve nova proposta de preço pelo fabricante do medicamento após CP, de modo que as RCEI e IO foram reduzidas em relação às análises anteriores. NOVA PROPOSTA COMERCIAL: Foi submetida ao DGITS/SECTICS/MS, pela empresa fabricante do medicamento, proposta preço com o valor de R$ 134,97 para um frasco ampola na concentração de 10 mg e de R$ 176,28, para a concentração de 15 mg. Considerando o novo valor proposto, o custo anual do tratamento será de R$ 85.517,79, representando aproximadamente 56% de desconto em relação ao preço CMED PMVG 18%. Ainda com base no novo valor proposto, atualizou-se a avaliação econômica e a AIO. As RCEIs foram estimadas em R$ 224.424,40 (vs. placebo); R$ 249.491.69 (vs. octreotida) e R$ 519.916,95 (vs. lanreotida). Nova AIO, o impacto orçamentário incremental em cinco anos foi R$ 69.567.507,00. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Aos 10 (dez) dias do mês de maio de 2024, reuniu-se o Comitê de Medicamentos da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ Conitec, regulamento pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, e os membros deliberaram, por maioria simples, recomendar a não incorporação do pegvisomanto para o tratamento de indivíduos com acromegalia. Considerou-se a manutenção da elevada razão de custo-efetividade incremental do pegvisomanto. Foi assinado o registro de deliberação número 900/2024.

Rivastigmina para o tratamento em indivíduos com doença de Parkinson e demência / Rivastigmine for treatment in individuals with Parkinson's disease and dementia

INTRODUÇÃO: A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa progressiva que se caracteriza pela degeneração e perda de neurônios dopaminérgicos. Sintomas clássicos incluem bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade postural, embora possam apresentar sintomas neuropsiquiátricos e não motores. A DP afeta entre 100 e 200 a cada 100.000 indivíduos com mais de 40 anos e sua incidência aumenta rapidamente após os 60 anos. Estima-se que cerca de 30% dos pacientes apresentem demência relacionada à DP. Para esta indicação específica não há tratamento medicamentoso disponível no Sistema Único de Saúde (SUS). Atualmente, somente a rivastigmina está registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para esta indicação. PERGUNTA: Para pacientes com DP e demência, a rivastigmina é segura e eficaz em comparação com tratamento padrão + placebo? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram realizadas buscas nas plataformas PubMed, Embase, LILACS e Cochrane Library. Somente um estudo atendeu aos critérios de seleção pré-estabelecidos e foi incluído na revisão sistemática. Para função cognitiva avaliada pelo Mini Exame do estado Mental, observou-se melhora de 0,8 ponto no grupo tratado com rivastigmina + cuidado padrão e declínio de 0,2 ponto no grupo que recebeu placebo + cuidado padrão (DM: 1,0; p=0,03). Os resultados foram corroborados pela escala ADAS-Cog, em que houve redução dos escores no grupo rivastigmina e discreto aumento no grupo placebo, o que representa melhoria da função cognitiva para o primeiro grupo e declínio para o segundo (DM=2,90, p10%) foram náuseas, vômitos e tremores para o grupo rivastigmina + cuidado padrão e náusea para o grupo placebo + cuidado padrão. Não foram identificadas diferenças entre os grupos para eventos adversos graves. Proporcionalmente, mais pacientes no grupo rivastigmina descontinuaram o tratamento (17,1% vs. 7,8%, respectivamente, valor de p = 0,0054 ­ calculado pelos autores do relatório). A qualidade da evidência foi baixa para os desfechos de eficácia e moderada para os de segurança. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): A utilização de rivastigmina (cápsulas) resultaria em uma razão de custo-efetividade incremental de R$ 8 mil por paciente que apresentou melhora clínica, e de R$ 25 mil por AVAQ. Ao considerar análises de outros cenários, observou-se que a utilização de rivastigmina em adesivo é custo-efetiva para o SUS (R$ 39 mil por AVAQ), mas não a apresentação em solução oral (R$ 100 mil por AVAQ). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): A incorporação da rivastigmina elevaria o orçamento ao longo de cinco anos (cápsula ou adesivo, respectivamente, R$ 97.531.725 ou R$ 158.978.534,22; ambas as apresentações R$ 131.941.938,13), considerando-se que 30% dos pacientes atualmente em uso de levodopa apresentam demência relacionada à DP. Em análises adicionais, foi considerado que 50% dos indivíduos com DP e demência apresentam doença de Alzheimer, e portanto, com acesso à tecnologia pelo SUS por este diagnóstico, além disso, foi avaliado o impacto orçamentário considerando, adicionalmente à premissa anterior, o custo da apresentação transdérmica. Na primeira análise, o impacto orçamentário reduziu para R$ 48.765.860, ao passo que na segunda análise o impacto orçamentário reduziu para R$ 79.489.264. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO (MHT): Não foram detectadas no horizonte tecnologias potenciais para compor o esquema terapêutico da doença de Parkinson e demência. RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS: O Scottish Medicines Consortium não emitiu recomendação sobre a utilização de rivastigmina, uma vez que sua avaliação não foi solicitada pelo fabricante. As agências Pharmaceutical Benefits Advisory Committee, Canadian Agency for Drugs and Technologies in, National Institute for Health and Care Excellence e Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde não avaliaram a tecnologia e, portanto, não estabeleceram recomendações formais acerca da utilização da rivastigmina. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi aberta a chamada pública de número 41/2023 para inscrição de participantes para a perspectiva do paciente durante o período de 10/11/2023 a 20/11/2023. No entanto, os inscritos não atendiam às especificidades da chamada. A Secretaria Executiva também realizou uma busca ativa para este tema, mas não conseguiu identificar um possível representante. Sendo assim, não houve participação. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Pela avaliação de um ECR, sugere-se que o tratamento com rivastigmina promove melhora da função cognitiva nos participantes. Eventos adversos gerais e descontinuação por eventos adversos foram mais frequentes entre participantes tratados com rivastigmina. Identificou-se que o tratamento com rivastigmina pode ser custo-efetivo para o SUS, ao considerar o limiar para AVAQ, mas a sua incorporação resultaria em impacto orçamentário incremental em cinco anos. Deve-se considerar ainda a ausência de recomendação formal no PCDT da doença sobre tratamento medicamentoso para estes pacientes. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Ao 1º (primeiro) dia do mês de fevereiro de 2024, reuniuse o Comitê de Medicamentos da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ CONITEC e os membros presentes deliberaram, por unanimidade, que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação da rivastigmina para o tratamento em indivíduos com doença de Parkinson e demência. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 07/2024 ficou vigente no período entre 22/03/2024 e 10/04/2024, durante o qual foram recebidas 110 contribuições. Todas as contribuições foram submetidas à análise de conteúdo temática. Das 110 contribuições recebidas, 108 foram favoráveis à recomendação inicial da Conitec de incorporação do medicamento no SUS, uma (1) declarou não ter opinião formada e uma foi contrária à recomendação. Os argumentos favoráveis à incorporação da rivastigmina enfatizaram melhora no quadro de saúde, contenção da evolução da doença, ausência de medicamento para tratamento da doença de Parkinson, além de proporcionar mais qualidade de vida aos pacientes e familiares. No que diz respeito aos efeitos negativos e dificuldades, foram apontados o custo e alguns eventos adversos, em sua maioria, considerados incomuns e leves. Algumas contribuições recebidas estavam relacionadas a aspectos técnicos-científicos, em especial àquelas realizadas nos campos de "evidências clínicas" e "estudos econômicos". Essas contribuições foram favoráveis à incorporação do medicamento no SUS, e destacaram a rápida eficácia e segurança do medicamento, melhor tolerabilidade do paciente, e melhoria da qualidade de vida. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Aos 10 (dez) dias do mês de maio de 2024, na 129ª Reunião da do Comitê de Medicamentos da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ Conitec, os membros deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação da rivastigmina para o tratamento de indivíduos com doença de Parkinson e demência conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. O Comitê considerou os efeitos positivos do tratamento com rivastigmina na melhora da função cognitiva dos pacientes com demência e Parkinson. Foi assinado o registro de deliberação n° 899/2024.

Ibrutinibe no tratamento de pacientes com Leucemia Linfocítica Crônica recidivada ou refratária (LLC RR), que são inelegíveis ao tratamento com análogos de purinas / Ibrutinib for the treatment of patients with relapsed or refractory chronic lymphocytic leukemia (RRCLL) who are ineligible for treatment with purine analogues

INTRODUÇÃO: A leucemia linfocítica crônica (LLC) é uma forma de leucemia que envolve linfócitos B CD5+, sendo notável pelo acúmulo de linfócitos pequenos e maduros no sangue, na medula óssea e nos tecidos linfoides. A maioria dos pacientes permanecem assintomáticos no momento do diagnóstico e não necessitam de tratamento. No entanto, alguns pacientes manifestam a doença em um estágio avançado, exigindo tratamento imediato após o diagnóstico. A recorrência da doença na LLC é caracterizada pela evidência de progressão da doença após um período de 6 meses desde o fim do tratamento inicial, em um paciente que havia anteriormente alcançado critérios de remissão da doença. Por outro lado, a LLC é considerada refratária quando ocorre uma falta de resposta ao tratamento ou uma progressão da doença em um período inferior a 6 meses após a finalização da terapia de primeira linha. Para essa população de pacientes, verificou-se que estudos com os inibidores de tirosina quinase de Bruton (BTKi), a exemplo do Ibrutinibe, demonstram uma superioridade em desfechos importantes como sobrevida global e sobrevida livre de progressão, com ganhos em qualidade de vida. O ibrutinibe é o único medicamento da classe BTKi que está inserido na lista de medicamentos essenciais da Organização Mundial de Saúde - OMS para pacientes com LLC RR. PERGUNTA DA PESQUISA: O ibrutinibe é eficaz, seguro, eficiente e viável economicamente para o tratamento de pacientes com Leucemia Linfocítica Crônica recidivada ou refratária (LLC RR), que são inelegíveis ao tratamento com análogos de purinas? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram realizadas buscas no PubMed/MEDLINE, Embase, Cochrane Library e LILACS, além da busca manual, considerando ensaios clínicos randomizados (ECR) e revisões sistemáticas de ibrutinibe para o tratamento de pacientes com LLC RR. Foram incluídos dois estudos, sendo um ECR e uma revisão sistemática com meta-análise indireta. O ECR identificou maior eficácia do ibrutinibe em relação ao comparador selecionado (i.e rituximabe). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O demandante realizou uma análise de custo-efetividade/utilidade utilizando uma análise de sobrevida particionada comparando ibrutinibe à escolha do médico, para um horizonte temporal de 17 anos. A incorporação do ibrutinibe ao SUS geraria uma razão de custo-efetividade incremental (RCEI) de R$ 147.467 e R$ 115.051, respectivamente, para cada AVAQ ganho e ano de vida ganho. Os pareceristas do NATS realizaram uma análise adicional para um horizonte temporal de 30 anos e excluindo a sobreposição da taxa de mortalidade sobre a sobrevida global obtendo os seguintes resultados: RCEI de R$ 110.638/ano de vida ganho e R$ 140.832/AVAQ ganho. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O demandante utilizou a população por demanda aferida, com base em dados extraídos do DATASUS, identificando uma população elegível que variou de 463 no primeiro ano a 1.365 no quinto ano da análise, demonstrando para o cenário base um impacto orçamentário variando de R$ 17 milhões no primeiro ano a R$ 57 milhões no quinto ano, totalizando um impacto orçamentário acumulado em cinco anos de R$ 183 milhões. Para os cenários alternativos, o impacto orçamentário acumulado foi de R$ 144,5 milhões e R$ 202,6 milhões para os cenários alternativos 1 e 2, respectivamente. RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS: O Ibrutinibe foi recomendado para tratamento de pacientes com LLC pelas agências National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Pharmaceutical Benefits Advisory Committe (PBAC) e Haute Autorité de Santé (HAS), Scottish Medicines Consortium (SMC). A PHARMAC (Pharmaceutical Management Agency) possui uma proposta de mesmo pleito, onde ainda se encontra sob avaliação. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram detectadas oito tecnologias potenciais para tratamento de pacientes com leucemia linfocítica crônica recidivada ou refratária (LLC RR) São eles: acalabrutinibe, orelabrutinibe, pirtobrutinibe e zanubrutinibe, inibidores de tirosina quinase BTK; lisaftoclax e sonrotoclax, inibidores Bcl-2; duvelisibe, inibidor PI3K delta/gama; zilovertamabe vedotin, inibidor ROR1. O acalabrutinibe possui aprovação no FDA, EMA e Anvisa. O duvelisibe e o zanubrutinibe possuem aprovação no FDA e EMA. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Foi identificada evidência de benefício clínico para os desfechos de eficácia: sobrevida global e sobrevida livre de progressão e taxa de resposta global do ibrutinibe em relação ao rituximabe para o tratamento de pacientes com LLC RR. Identificou-se também evidência indireta de benefício clínico do ibruitinibe em relação ao tratamento escolhido pelo médico, para os mesmos desfechos de eficácia supracitados. Adicionalmente, poucas informações a respeito do perfil de segurança puderam ser encontradas; contudo, eventos hematológicos, gastrointestinais e cardiovasculares, também comuns a outros agentes antineoplásicos, foram observados nas evidências selecionadas. O demandante fez uma proposta de redução de 57,2% no custo da caixa de ibrutinibe de 420mg com 30 comprimidos, propondo um valor de R$ 13.500. Ademais, os resultados da análise econômica apresentada pelo demandante e análises adicionais dos pareceristas do NATS sugerem que a incorporação do ibrutinibe ao SUS geraria aumento de efetividade a um custo incremental acima do limiar de disposição a pagar estabelecido pela Conitec (R$ 40.000/Qaly ganho e R$ 35.000/ano de vida ganho, ou no caso de doenças graves, até três vezes o valor de referência). Por outro lado, a análise de impacto orçamentário demonstrou um incremento de custo acumulado em cinco anos variando entre R$ 144,5 milhões e R$ 202,6 milhões. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: No dia 06 de março de 2024, na 127ª Reunião Ordinária da Conitec, os membros do Comitê de Medicamentos deliberaram, por maioria simples, que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação no SUS, do ibrutinibe para o tratamento de pacientes com LLC RR, que são inelegíveis ao tratamento com análogos de purinas. Para essa recomendação, os membros demonstraram uma expectativa de redução de preço por parte do fabricante. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 11/2024 ficou vigente no período entre 08/04/2024 e 29/04/2024. Foram recebidas 907 contribuições, sendo que 896 (98,8%) expressaram "Eu acho que deve ser incorporado no SUS". Foram identificadas 816 contribuições para o bloco de Recomendação preliminar da Conitec, 535 para o bloco de Experiência com a tecnologia, 445 para Experiência com outra tecnologia, 150 para Evidências clínicas e 76 contribuições para o bloco de Evidências Econômicas. As contribuições de experiência ou opinião focaram na disparidade entre os tratamentos disponíveis na rede pública privada, na eficácia, aumento da qualidade de vida, praticidade e segurança do medicamento e na necessidade não atendida para a população com LLC RR. As contribuições técnico-científicas relacionadas às evidências clínicas enviaram estudos já incluídos no atual parecer ou estudos que não contemplaram os critérios de elegibilidade estabelecidos. As contribuições técnico-científicas relacionadas às evidências econômicas destacaram a redução dos custos com internações, transfusões equadros infecciosos, além do desconto adicional fornecido pelo fabricante. NOVA PROPOSTA DE PREÇO: Considerando o novo desconto proposto pelo demandante para incorporação de ibrutinibe, de 62,1382% em relação ao PMVG 0% (R$ 415,71/comprimido), uma possível incorporação do ibrutinibe geraria uma RCEI de R$ 107.579/ano de vida ganho e R$ 136.937/AVAQ ganho, ainda acima do limiar de disposição a pagar para doenças graves (R$ 120.000/AVAQ ganho). Além disso, esse novo preço proposto geraria um impacto orçamentário incremental de R$ 17.087.946,72 no primeiro ano e um total acumulado de R$ 177.808.462,93 em cinco anos da análise. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos da Conitec, em sua 129ª Reunião Ordinária, no dia 08 de maio de 2024, deliberaram, por maioria simples, recomendar a não incorporação do ibrutinibe para o tratamento de pacientes com Leucemia Linfocítica Crônica Recidivada ou Refratária (LLC RR), que são inelegíveis ao tratamento com análogos de purina. Para essa recomendação, os membros do Comitê de Medicamentos consideraram que a tecnologia avaliada se manteve acima do limiar de custo-efetividade e, portanto, não custo-efetiva. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 897/2024. DECISÃO: não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o ibrutinibe no tratamento de pacientes com Leucemia Linfocítica Crônica recidivada ou refratária (LLC RR), que são inelegíveis ao tratamento com análogos de purinas, publicada no Diário Oficial da União, número 114, Seção 1, página 143, em 17 de junho de 2024.

Ixequizumabe para o tratamento de adultos com espondiloartrite axial radiográfica e não radiográfica que não responderam à terapia convencional (antiinflamatórios não esteroides) / Ixequizumabe for the treatment of adults with radiographic and non-radiographic axial spondyloarthritis who do not respond to conventional therapy (anti-inflammatory drugs or steroids)

INTRODUÇÃO: A espondiloartrite axial é uma doença inflamatória crônica, de origem autoimune, que acomete preferencialmente a coluna vertebral. O tratamento da doença tem por objetivo aliviar os sintomas, melhorar a capacidade funcional, manter a capacidade laboral e/ou escolar, diminuir as complicações e prevenir ao máximo o dano esquelético do indivíduo, e inclui drogas de diferentes classes (anti-inflamatórios não esteroidais ­ AINE, glicocorticoides e medicamentos modificadores do curso da doença) que são utilizadas de acordo com a gravidade da doença. PERGUNTA: Em relação aos medicamentos biológicos disponíveis no SUS, ixequizumabe é eficaz e seguro em pacientes com espondiloartrite axial, radiográfica ou não radiográfica, que não tenham respondido à terapia convencional (anti-inflamatórios não esteroides)? SÍNTESE DAS EVIDÊNCIAS: A evidência encontrada para a população diagnosticada com a forma radiográfica da doença foi composta por um ensaio clínico e três revisões sistemáticas. Observouse que não há diferença estatisticamente significativa quando são comparados os efeitos dos tratamentos de todos os biológicos já incorporados ao SUS com ixequizumabe. Para o desfecho ASAS40, na comparação entre ixequizumabe e as outras tecnologias não foram observadas diferenças estatísticas: ixequizumabe versus certolizumabe (risco relativo 1,49 [IC95% 0,88- 2,52]), infliximabe (1,51 [IC95% 0,84-2,72]), golimumabe (1,06 [0,67-1,64]), adalimumabe (0,98 [0,67-1,45]), etanercepte (1,07 [IC95% 0,70-1,63]). Resultados semelhantes foram observados para a população com a forma não radiográfica em metanálises indiretas conduzidas pelos autores deste relatório. Para essa população foi identificado um único ensaio clínico randomizado no qual se comparou ixequizumabe com placebo. Para o desfecho ASAS40, o tratamento com ixequizumabe foi associado a melhor resultado (risco relativo 1,99 [IC95% 1,29-3,07]). Em relação à segurança para ambas as populações, não houve diferença estatisticamente significativa entre as intervenções, a não ser na incidência de infecções. A certeza da evidência foi baixa na comparação entre ixequizumabe e os demais comparadores ativos, e moderada na comparação com placebo. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): O tratamento com ixequizumabe foi associado a desempenho semelhante em termos de eficácia e segurança em relação aos demais medicamentos biológicos (adalimumabe, etanercepte, infliximabe, golimumabe e certolizumabe), e, portanto, foi desenvolvida uma análise de custo-minimização. O horizonte temporal foi de 2 anos, sendo calculados os custos dos medicamentos para o primeiro e ano subsequente, pelo fato de que alguns dos comparadores possuem dose inicial e de manutenção diferentes. Foi considerado apenas o custo de aquisição dos medicamentos. Como resultado da análise principal observouse que o custo de ixequizumabe, tanto no primeiro ano, como no ano subsequente, foi superior a todos os demais medicamentos biológicos em comparação, com a diferença de custo anual variando entre 44 mil reais e 54 mil reais (a depender do comparador). Análise de Impacto Orçamentário (AIO): Por demanda aferida, foi identificado que para o primeiro ano de análise, o número de pacientes em uso de medicamentos biológicos para o tratamento de espondilite anquilosantes seria de 38.806 pacientes; para os anos subsequentes, considerou-se uma incidência de 3 mil novos usuários de medicamentos biológicos a cada ano. Para a definição do market share do cenário alternativo também foram consideradas essas informações. O market share do ixequizumabe foi de 3% no primeiro ano, chegando a 10% no quinto ano de análise (market share dos comparadores no cenário alternativo variou entre: 42-45% para o adalimumabe, 18-19,5% etanercepte, 8-9,5% infliximabe, 13-14,5% golimumabe, e 9-9,5% certolizumabe). Utilizando os dados da análise principal, observa-se que a incorporação de ixequizumabe no SUS para indicação proposta tem como resultado um incremento de custos. O impacto orçamentário incremental foi de R$ 58 milhões no primeiro ano, chegando a R$ 105 milhões no quinto ano de análise, totalizando R$ 436 milhões em cinco anos. Perspectiva do paciente: Foi aberta a chamada pública nº 42/2023 para inscrição de participantes para a perspectiva do paciente, durante o período de 10/11/2023 a 20/11/2023, e 18 pessoas se inscreveram. A seleção dos representantes titular e suplente ocorreu por meio de sorteio realizado em plataforma digital, com transmissão em tempo real e com gravação enviada posteriormente para todos os inscritos. Durante o seu relato, a representante, diagnosticada com espondilite anquilosante há cinco anos, relatou que o uso do ixequizumabe controlou os sintomas e teve impactos positivos na sua qualidade de vida, permitindo-lhe, atualmente, retomar suas atividades diárias, como caminhar e trabalhar. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram detectadas 4 (quatro) tecnologias para compor o esquema terapêutico de pacientes diagnosticados com adultos com EpA radiográfica e não radiográfica que não responderam à terapia convencional (AINE). Um inibidor de IL-17 (bimequizumabe) e três inibidores da Jak: filgotinibe, tofacitinibe e upadacitinibe. Estes dois últimos possuem registro na Anvisa e EMA, enquanto o bimequizumabe na EMA para a população deste relatório. RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS: Foram encontradas recomendações do NICE (National Institute for Health and Care Excellence - Reino Unido) e CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health - Canadá) recomendando o ixequizumabe para tratamento da espondiloartrite. Não foram encontradas avaliações da ixequizumabe na SMC (Scottish Medicines Consortium ­ SMC - Escócia) e PBAC (Pharmaceutical Benefits Advisory Committee - Austrália) para a indicação em questão. CONSIDERAÇÕES FINAIS: De forma geral, não foram identificadas diferenças em termos de eficácia e segurança na comparação entre ixequizumabe e outros biológicos disponíveis no SUS. O resultado da análise de custo-minimização demonstrou que o custo de ixequizumabe, tanto no primeiro ano, como no ano subsequente, foi superior a todos os demais medicamentos biológicos em comparação, com a diferença de custo anual variando entre 44 mil reais e 54 mil reais (a depender do comparador). Além disso, o impacto orçamentário incremental foi de R$ 58 milhões no primeiro ano, chegando a R$ 105 milhões no quinto ano de análise, totalizando R$ 436 milhões em cinco anos. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 128ª Reunião Ordinária, realizada no dia 11 de abril de 2024, deliberaram por unanimidade encaminhar o tema para consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do ixequizumabe para o tratamento de adultos com espondiloartrite axial radiográfica e não radiográfica que não responderam à terapia convencional (anti-inflamatórios não esteroides). Consideraram-se elevadas as estimativas de custo incrementais nas análises de custo-minimização e de impacto orçamentário.

Eficacia y seguridad del equipo sistema quirúrgico robótico, para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata no metastásico que requieran prostatectomía radical / Efficacy and safety of the prostatectomy surgical system team, for the treatment of patients with non-metastatic prostate cancer requiring radical prostatectomy

ANTECEDENTES: El presente documento de evaluación de tecnología sanitaria (ETS) expone el análisis de la eficacia y seguridad del equipo sistema quirúrgico robótica (SQR) en pacientes con cáncer de próstata (CaP) no metastásico sometidos a prostatectomía radical (PR). Mediante la NOTA N° 394-2023-GRPR y el INFORME TÉCNICO N° 385-SGPI-GPEIGCPP-ESSALUD-2022, el departamento de cirugía general y digestiva del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), a través de la Gerencia de la Red Prestacional Rebagliati, solicita al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) la incorporación del SQR al petitorio de equipos biomédicos de EsSalud. El documento menciona que este equipo biornédico permitiría cumplir con los objetivos estratégicos del "Plan Estratégico Institucional 2020-2024" que busca "brindar a los asegurados acceso oportuno a prestaciones integrales y de calidad acorde a sus necesidades" y a la política de inversiones en EsSalud que busca "contribuir a mejorar la calidad de los servicios de salud". ASPECTOS GENERALES: La "cirugía robótica" o 'cirugía asistida por robot" es una técnica quirúrgica avanzada ,f-o que utiliza un sistema robótico controlado por un cirujano para realizar procedimientos p, uirúrgicos complejoc. Este sistema consta de una consola de control que el cirujano. utiliza para controlar los brazos robóticos del sistema equipados con instrumentos quirúrgicos miniaturizados que se introducen en el cuerpo del paciente a través de pequeñas incisiones (Diana & Marescaux, 2015). El cirujano controla los brazos mientras está sentado en una consola de computadora cerca de la mesa de operaciones que le brinda una vista ampliada de alta definición del sitio quirúrgico. Esta técnica permitiría realizar procedimientos mínimamente invasivos con mayor precisión, flexibilidad y control de lo que es posible con las técnicas convencionales (Bhandari, Zeffiro, & Reddiboina, 2020; Morrell et al., 2021). Existen varios sistemas de cirugía robótica en la actualidad que tienen sus propias características siendo importante emplear un sistema adecuado para determinados pacientes y procedimientos (Galfano et al., 2010; Morrell et al., 2021; Patel et al., 2011). Algunos de los más conocidos para cirugías abdominales y pélvicas son el da Vinci (Intuitive Surgical) o el Senhance (TransEnterix). Sin embargo, son dispositivos en constante evolución y que amplían progresivamente su oferta de aplicaciones. Siendo la prostatectomía radical uno de sus procedimientos más conocidos (Morrell et al., 2021). TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Para realizar una cirugía robótica, el paciente se coloca en una mesa de operaciones y se administra anestesia general. Luego, se hacen pequeñas incisiones en el cuerpo del paciente y se insertan los instrumentos quirúrgicos y una cámara en el cuerpo a través de estos orificios. El cirujano se sienta en la consola de control y ve una imagen tridimensional en tiempo real de la parte del cuerpo del paciente en la que se está realizando la cirugía. Luego, utilizando los mandos y pedales de la consola, el cirujano controla los movimientos del brazo robótico y realiza los movimientos quirúrgicos necesarios (Diana & Marescaux, 2015; Galfano et al., 2010; Morrell et al., 2021). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura científica a fin de identificar la mejor evidencia disponible a la fecha (hasta febrero del 2023) sobre la eficacia y seguridad del SQR. A partir de la pregunta PICO, se desarrolló una estrategia de búsqueda en 6 bases de datos (Medirle, Scopus, Embase, Scielo, Web of Science y Cochrane). En el ANEXO 2 se expone las bases de datos y la estrategia de búsqueda utilizada, así como el número de resultados obtenidos en cada una de estas. La búsqueda sistemática fue suplementada con una búsqueda manual en la lista de referencias bibliográficas de los estudios incluidos. Ademas, se realizó una búsqueda manual en los repositorios institucionales (Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP), A.lational Institute for Heaith and Caro Exceilence (HICE), de la Canadian Agency for Drugs and Technologies iri Health (CADTH) y de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y el buscador de Google (10 primeras páginas), a fin de poder identificar guías de práctica clínica (GPC) y ETS de relevancia que pudiesen haber sido omitidas por la estrategia de búsqueda o que no hayan sido publicadas en las bases de datos consideradas. Se consultaron páginas web de sociedades especializadas en urología y cirugía oncológica, como: European Association of Urology, American 'Jro!cgical Association y Confederación Americana de Urología. Por último, se realizó una búsqueda de estudios clínicos en ejecución o aún no terminados en las plataformas ClinicalTriais.gov e International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP). RESULTADOS: Se identificaron 2659 documentos a partir de la búsqueda bibliográfica sistemática en bases de datos. Luego de eliminar duplicados, 1437 fueron elegibles para tamizaje por título y resumen con el aplicativo web Rayyan. Así, se obtuvieron 25 documentos elegibles para la evaluación a texto completo. Por otra parte, como producto de la búsqueda manual, se obtuvieron 12 documentos candidatos para revisión a texto completo. De esta manera, se revisaron 37 artículos a texto completo, de los cuales 20 fueron considerados elegibles para inclusión en esta ETS. Para mayor detalle, el flujo de selección de la evidencia se encuentra ilustrado a continuación. CONCLUSIONES: El presente dictamen expone una síntesis de la mejor evidencia disponible a la fecha sobre la eficacia y seguridad del sistema quirugico robotico - SQR en pacientes con cáncer de próstata - CaP no metastásico en comparación con las técnicas quirúrgicas convencionales disponibles en EsSalud (laparoscopia convencional o cirugía abierta). Los datos evaluados provenientes de ocho Evaluaciones Clinicas AleatorizadasECA para los pacientes con cáncer de próstata - CaP localizado, muestran mayor eficacia relacionado a desenlaces críticos como calidad de vida, continencia urinaria o potencia sexual, con un perfil similar de seguridad en relación con las complicaciones reportadas. El expediente del área usuaria menciona que el dispositivo tiene una vida útil de 8 años, pero no explicita garantías, costos de calibración, costos por repuestos o costos de mantenimiento en caso de avería lo cual debe ser precisado para realizar el análisis costo efectividad. En ese sentido el IETSI determina de manera preliminar que, en términos de eficacia y seguridad, se puede aprobar el uso del sistema quirúrgico robótico - SQR en pacientes con cáncer de próstata - CaP no metastásico que requieran prostatectomía radical - PR. Sin embargo, se debe realizar un análisis de costoefectividad adicional para contar con un adecuado balance de beneficios-daños y costos para la aprobación final de su uso. El equipo técnico evaluador del IETSI se mantiene a la expectativa de mayor evidencia confiable sobre la eficacia y seguridad del sistema quirúrgico robótico - SQR u otras nuevas tecnologías sanitarias propuestas, tomando de referencia la normativa vigente.

Pembrolizumab más carboplatino y paclitaxel en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, metastásico, escamoso, con genes EGFR y ALK no mutados y sin tratamiento sistémico previo / Pembrolizumab plus carboplatin and paclitaxel in patients with metastatic, squamous, EGFR- and ALK-unmutated non-small cell lung cancer without prior systemic treatment

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: El cáncer de pulmón es una neoplasia maligna que se origina en las vías respiratorias o el parénquima pulmonar siendo la primera causa de muertes por cáncer a nivel mundial. El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) es el subtipo histológico más frecuente (entre el 80 % al 90 %). La tasa de sobrevida general a 5 años para el CPCNP es de 0 % al 10 % en pacientes con estadio avanzado (estadio IVA-IVB). Cerca del 70% de los pacientes con cáncer de pulmón presentan enfermedad localmente avanzada o metastásica en el momento del diagnóstico. El CPCNP consta de diferentes subtipos histológicos, entre ellos el carcinoma de células escamosas. Los carcinomas de células escamosas representan del 25% al 30% de los cánceres de pulmón y tienden a surgir de células ubicadas en el epitelio de las vías respiratorias. Sobre la carga de enfermedad, los reportes nacionales informan que el cáncer de pulmón, tráquea y bronquio generó 39,023 años de vida saludables perdidos (AVISA) en el 2019. Con respecto al tratamiento, siendo el CPCNP metastásico, escamoso, con genes EGFR y ALK no mutados, una enfermedad incurable, el objetivo del tratamiento es prolongar la vida sin detrimento de la calidad de vida ni de la seguridad del paciente. Las opciones terapéuticas recomendadas en guías de práctica clínica dependen, entre otros, del estado funcional y del estado de expresión de la proteína PD-L1. Dentro de las opciones de terapias sistemáticas de primera línea se encuentra el uso combinado de quimioterapia más inmunoterapia, inmunoterapia o quimioterapia dependiendo de los aspectos mencionados. Tecnología sanitária: Pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante de isotipo kappa IgG4 contra el receptor

Reavaliação do nirmatrelvir/ritonavir para o tratamento de pacientes com COVID-19 não hospitalizados e com alto risco de doença grave / Revalidation of nirmatrelvir/ritonavir for the treatment of patients with COVID-19 who are not hospitalized and with a high risk of serious illness

INTRODUÇÃO: Pacientes com fatores de risco como idade avançada, imunodepressão, obesidade e doenças cardiovasculares têm risco aumentado de internação, intubação e morte. De acordo com dados brasileiros, o risco de morte por covid-19 aumenta com o número de fatores de risco que o paciente apresenta, sendo igual a 17% em pacientes com 2 fatores de risco e 76% na presença de 8 fatores de risco. Além disso, mesmo aqueles pacientes que sobrevivem a uma internação em terapia intensiva frequentemente enfrentam sequelas e representam alto custo para o sistema público. O medicamento nirmatrelvir associado ao ritonavir têm o objetivo de prevenir internações, complicações e morte. Ele é indicado para pacientes com Covid-19 leve a moderada, não hospitalizados, até 5 dias do início dos sintomas. Apesar dos avanços da vacinação no Brasil, evidências sobre a falha vacinal em idosos e imunodeprimidos destacam a importância da disponibilidade de alternativas terapêuticas para essas populações. O presente relatório teve por objetivo avaliar evidências sobre a efetividade do tratamento em pacientes vacinados com alto risco de agravamento da doença. PERGUNTA: O medicamento nirmatrelvir/ritonavir é eficaz, seguro e custo-efetivo para pacientes com covid19 leve a moderada não hospitalizados vacinados que apresentam alto risco de agravamento da doença? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Resultados obtidos a partir de estudos observacionais de mundo real confirmaram os resultados do ensaio clínico do medicamento nirmatrelvir/ritonavir, demonstrando que o tratamento de pacientes de grupos de risco é capaz de reduzir o risco de desfechos desfavoráveis como internação e óbito entre cerca de 50% e 70%, inclusive entre pacientes previamente vacinados. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A análise de impacto orçamentário do relatório de recomendação do nirmatrelvir/ritonavir foi atualizada considerando-se o cenário atual da pandemia no Brasil. De acordo com a nova análise, o uso do nirmatrelvir/ritonavir por pacientes com idade ≥ 65 anos e imunossuprimidos com idade ≥ 18 anos, resultaria em uma economia de recursos de R$ 408.957.111,38 em 5 anos. Ressalta-se, no entanto, que devido à dinâmica de difícil previsão da pandemia, este montante está sujeito à incerteza. Considerando-se a análise realizada anteriormente no relatório de recomendação, pode-se concluir que o montante economizado se reduz proporcionalmente à redução do número de casos da doença na população alvo. CONSIDERAÇÕES FINAIS: De acordo com as evidências atualmente disponíveis, o uso do nirmatrelvir/ritonavir é efetivo e seguro para pacientes com covid-19 leve a moderada não hospitalizados vacinados que apresentam alto risco de agravamento da doença. O impacto orçamentário está sujeito a incertezas já que o número de casos da doença no horizonte temporal da análise é de difícil previsão. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, os membros do Comitê de Medicamentos da Conitec, em sua 16ª Reunião Extraordinária, realizada no dia 1º de novembro de 2023, deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à incorporação no SUS do nirmatrelvir/ritonavir para o tratamento de pacientes com Covid-19 não hospitalizados com idade a partir de 65 anos ou pacientes imunossuprimidos a partir de 18 anos de idade. Os membros do Comitê concordaram na manutenção da indicação de uso, não havendo ampliação do público-alvo, justificada pela restrição orçamentária, considerando que há incremento de custo da aquisição da tecnologia, ainda que haja economia de recursos ao serem evitadas internações e óbitos. CONSULTA PÚBLICA: Das nove contribuições recebidas, cinco contribuições foram de cunho técnico-científico e quatro contribuições de experiência ou opinião. Todas as contribuições concordaram com a recomendação preliminar da Conitec de incorporar o nirmatrelvir/ritonavir. Duas contribuições técnico-científicassugeriram ampliação da população elegível ao tratamento com o medicamento com a inclusão de indicação para pacientes com taxa de filtração glomerular menor que 30 ml/min/1,73m2 e de pacientes adultos com asma grave independentemente da faixa etária. Uma contribuição técnico-científica enviada pela empresa fabricante do medicamento expressou sua concordância com e solicitou a inclusão de informaçõea adicionais no relatório. As contribuições de experiência ou opinião ressaltaram a eficácia e segurança do medicamento para a população alvo. RECOMEDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Diante do exposto, os membros do Comitê de Medicamentos, presentes na 126ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 01 de fevereiro de 2024, deliberaram, por unanimidade, após reavaliação, manter a incorporação do nirmatrelvir/ritonavir, no SUS, para o tratamento da Covid-19 nos seguintes grupos de pacientes com sintomas leves a moderados, que não requerem oxigênio suplementar, independentemente do status vacinal: a) imunocomprometidos com idade ≥ 18 anos; b) com idade ≥ 65 anos. Foi assinado o registro de deliberação nº 874/2024. DECISÃO: manter a incorporação, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, de nirmatrelvir/ritonavir para o tratamento da Covid-19 para pacientes com sintomas leves a moderados, que não requerem oxigênio suplementar, independentemente do status vacinal e com idade igual ou superior a 65 anos ou imunocomprometidos com idade igual ou superior a 18 anos, publicada no Diário Oficial da União nº 46, seção 1, página 54, em 07 de março de 2024.

Dosage d'un panel d'anticrises de nouvelle génération par LC-MS/MS / Dosing of a New Generation Anti-Seizure Panel by LC-MS/MS

INTRODUCTION: Une demande d'introduction d'une nouvelle analyse au Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (ci-après nommé « Répertoire ¼) a été effectuée par le Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) et transmise à l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) selon le mécanisme d'évaluation des nouvelles analyses de biologie médicale. Le mandat confié vise à évaluer le dosage d'un panel d'anticrises de nouvelle génération par chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse en tandem (LC-MS/MS) dans le cadre du suivi thérapeutique de l'épilepsie. Étant donné que ce test ne figure pas dans le Répertoire, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) juge nécessaire que la pertinence de cette analyse soit évaluée. MÉTHODOLOGIE: La démarche d'évaluation comprend une revue de la documentation scientifique, une recherche de la littérature grise et des consultations menées auprès de cliniciens et d'autres parties prenantes. La méthodologie a été déployée autour de sept questions d'évaluation, portant notamment sur les dimensions socioculturelle, populationnelle, clinique (validité clinique et utilité clinique), organisationnelle et économique (efficience et impact budgétaire). Une revue de la littérature économique a été réalisée ainsi qu'une évaluation de la possibilité d'effectuer une modélisation économique pour mesurer l'efficience du dosage des anticrises de nouvelle génération par LC-MS/MS. Une analyse d'impact budgétaire considérant les coûts liés à l'introduction du dosage des anticrises de nouvelle génération par LC-MS/MS au Répertoire a été réalisée. Les coûts ont été projetés sur un horizon temporel de trois ans selon la perspective du système de soins de santé. L'ensemble des données scientifiques, contextuelles et expérientielles a été interprété et synthétisé sous la forme de constats afin de guider le processus de délibération du Comité délibératif permanent (CDP) - Approches diagnostiques et dépistage en vue de l'élaboration de recommandations. CONTEXTE DE L'ÉVALUATION: L'épilepsie entraîne des conséquences neurologiques, cognitives, psychologiques et sociales importantes pour les personnes qui en sont atteintes. Le traitement de l'épilepsie est essentiellement pharmacologique. Selon les individus, les médicaments peuvent avoir une efficacité, une innocuité et des effets indésirables variables. Il s'avère donc nécessaire de surveiller l'évolution de cette maladie et d'adapter la prise en charge adéquatement. Un recours au suivi thérapeutique par dosage des anticrises est de plus en plus recommandé. Toutefois, de nombreux autres anticrises largement utilisés ne bénéficient d'aucune procédure de dosage officiellement inscrite au Répertoire. À ce jour, au Québec, le Répertoire ne contient que deux tests correspondant aux dosages des anticrises de nouvelle génération, soit la lamotrigine (30690) et le clobazam (30660). DIMENSION SOCIOCULTURELLE: Le Guide de pratique clinique du gouvernement de l'Ontario sur la prise en charge de l'épilepsie et d'autres documents similaires issus de sociétés savantes à l'international mentionnent que le suivi thérapeutique des anticrises repose sur le jugement clinique du médecin traitant. Bien qu'il ne soit pas recommandé de le faire systématiquement pour tous les patients, le suivi thérapeutique devrait être considéré lorsque les crises ne sont pas contrôlées, qu'une condition altérant la pharmacocinétique comme une grossesse est présente ou encore lorsqu'une toxicité ou une non-observance est suspectée. DIMENSION POPULATIONNELLE: L'épilepsie touche environ 300 000 personnes au Canada et est diagnostiquée à tout âge. L'épilepsie augmente les risques de blessures et de décès prématuré, peut perturber le sommeil, affecter le choix de carrière, limiter la pratique d'activité physique et restreindre le droit de conduire. La stigmatisation liée à l'épilepsie est un défi considérable pour certains patients, ce qui a des répercussions sur leur qualité de vie globale. Les médicaments anticrises demeurent la base du traitement de l'épilepsie. Ils permettent de réduire la fréquence des crises tout en offrant une meilleure qualité de vie aux patients. La concentration plasmatique efficace varie d'un individu à l'autre et ne se retrouve pas nécessairement à l'intérieur d'une plage de référence. Dans ce contexte, l'identification d'une concentration individuelle plasmatique pourrait être souhaitée. Les anticrises ont des effets indésirables qui peuvent gêner la vie quotidienne et doivent être considérés dans la prise en charge. Au Québec, l'offre actuelle de tests pour effectuer le suivi thérapeutique des anticrises de nouvelle génération ne répond pas à la demande des cliniciens. En effet, plusieurs de ces médicaments ne sont pas dosés et le temps réponse pour obtenir le résultat du dosage de ceux qui le sont est jugé inacceptable. DIMENSION CLINIQUE: Malgré un niveau de preuve généralement faible, les études sélectionnées ont indiqué que le dosage des anticrises de nouvelle génération dans le cadre du suivi thérapeutique offrirait quelques avantages cliniques, notamment un meilleur contrôle des crises ou une diminution des effets indésirables. Cela pourrait être particulièrement avantageux pour les patients présentant une variabilité pharmacocinétique accrue, comme les enfants, les personnes âgées, les femmes enceintes et les patients atteints de comorbidités. À la lumière de la littérature scientifique repérée et de l'opinion des experts, la LC-MS/MS est considérée comme une méthode de référence pour effectuer le dosage des anticrises de nouvelle génération à partir d'échantillons de sérum ou de plasma. DIMENSION ORGANISATIONNELLE: La LC-MS/MS offre la possibilité d'analyser à la chaîne un lot d'échantillons provenant de différents patients traités avec un ou plusieurs anticrises, ce qui facilite la centralisation et l'optimisation des procédures. Certains laboratoires détiennent les ressources nécessaires pour doser les anticrises de nouvelle génération selon une approche multiplex en LC-MS/MS. Les cliniciens estiment que le temps réponse de trois semaines est long, ce qui risque de compromettre l'utilité clinique du suivi thérapeutique des anticrises. Un délai plus court prenant en considération le temps nécessaire pour acheminer l'échantillon au laboratoire devrait être visé. DIMENSION ÉCONOMIQUE: Efficience: Aucune étude évaluant l'efficience du suivi thérapeutique des anticrises de nouvelle génération par LC-MS/MS chez les patients atteints d'épilepsie n'a été repérée. Étant donné l'incertitude concernant les bénéfices de santé liés au suivi thérapeutique des anticrises de nouvelle génération par LC-MS/MS, l'INESSS ne peut pas évaluer l'efficience du panel proposé, par rapport aux dosages présentement effectués au Québec. L'analyse de coûts réalisée montre que son utilisation pourrait permettre une réduction des coûts de 12 $ à 103 $, par rapport aux analyses présentement au Répertoire. Analyse d'impact budgétaire: Vu l'incertitude entourant certains paramètres de l'analyse d'impact budgétaire, une approche par scénario a été privilégiée. Selon le scénario considéré, l'ajout du panel proposé pourrait engendrer des coûts de 55 k$ à 821 k$ au cours des trois premières années, pour la réalisation de 12 900 à 33 900 analyses. Ces résultats sont toutefois empreints d'incertitude, puisqu'il est difficile d'évaluer avec précision le nombre d'analyses anticipées. CONCLUSIONS: Afin de maximiser l'utilité clinique anticipée et de limiter le risque d'usage non optimal, l'INESSS préciseb que les conditions suivantes sont nécessaires à l'implantation de l'analyse proposée: Le temps réponse clinique devrait être au maximum de dix jours (incluant le temps requis pour acheminer l'échantillon au laboratoire). Il faudra assurer un suivi d'implantation du test au cours des prochaines années afin de documenter, notamment, les indications cliniques, les temps réponse, la volumétrie et les coûts d'analyse. Le formulaire de requête devrait permettre de sélectionner l'indication clinique pour laquelle le test est demandé, soit: - suspicion de toxicités; - crises épileptiques non contrôlées; - grossesse; - maladie hépatique ou rénale; - interactions médicamenteuses; - altération pharmacocinétique autre; - suspicion de non-observance thérapeutique; - pédiatrie. Les analyses réalisées par une trousse commerciale ou une méthode développée en laboratoire devraient satisfaire aux exigences de la norme ISO 15189. L'offre de service devrait être disponible dans plusieurs laboratoires à travers la province.

INTRODUCTION: The Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) has submitted a request to introduce a new assay to the Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (hereinafter referred to as the "Répertoire"), and has forwarded it to the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) in accordance with the evaluation mechanism for new medical biology assays. The mandate given was to evaluate the new-generation anti-seizure panel assay by liquid chromatography combined with tandem mass spectrometry (LC-MS/MS) as part of the therapeutic follow-up of epilepsy. As this assay is not listed in the Répertoire, the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) considers it necessary to evaluate its relevance. METHODOLOGY: The evaluation approach included a review of the scientific literature, a search of the grey literature, and consultations with clinicians and other stakeholders. The methodology was structured around seven evaluation questions, covering socio-cultural, population, clinical (clinical validity and clinical utility), organizational and economic (efficacy and budgetary impact) dimensions. A review of the economic literature was conducted, along with a feasibility evaluation of economic modeling to measure the effectiveness of LC-MS/MS dosing of new-generation anti-seizure agents. A budgetary impact analysis was conducted, considering the costs associated with the introduction of new-generation LCMS/MS anti-seizure assays to the Repertoire. Costs were projected over a three-year time horizon from a healthcare system perspective. All scientific, contextual, and experiential data were interpreted and synthesized into findings to guide the deliberative process of the Standing Deliberative Committee (SDC) - Diagnostic Approaches and Screening, in order to develop recommendations. EVALUATION CONTEXT: Epilepsy has significant neurological, cognitive, psychological, and social consequences for sufferers. The treatment of epilepsy is essentially pharmacological. Depending on the individual, drugs may have varying degrees of efficacy, safety, and side effects. It is therefore essential to monitor the progression of this disease and adapt management accordingly. The use of anti-seizure monitoring is increasingly recommended. However, many other widely used anti-seizure drugs do not benefit from an officially listed dosing procedure in the Répertoire. To date, only two assays for the new-generation anti-seizure drugs lamotrigine (30690) and clobazam (30660) are listed in the Répertoire. SOCIOCULTURAL DIMENSION: The Government of Ontario's Clinical Practice Guidelines for the Management of Epilepsy, and similar documents from international learned societies, state that antiseizure therapy is based on the clinical judgment of the treating physician. Although it is not recommended to do so systematically for all patients, therapeutic follow-up should be considered when seizures are uncontrolled, when a condition altering pharmacokinetics such as pregnancy is present, or when toxicity or non-adherence is suspected. Population Dimension Epilepsy affects some 300,000 people in Canada and is diagnosed at all ages. Epilepsy increases the risk of injury and premature death, can disrupt sleep, affect career choices, limit physical activity, and restrict driving privileges. The stigma associated with epilepsy is a considerable challenge for some patients, impacting on their overall quality of life. Anti-seizure medication remains the mainstay of epilepsy treatment. They reduce the frequency of seizures while improving patients' quality of life. Effective plasma concentrations vary from one individual to another, and do not necessarily fall within a reference range. Identifying an individual plasma concentration may therefore be desirable. Anti-seizure medications have adverse effects that can interfere with daily life and must be considered in their management. In Quebec, the current supply of assays for therapeutic monitoring of new-generation anti-seizure drugs (TDM) does not meet clinicians' needs. In fact, many of these drugs are not assayed, and the response time to obtain assay results for those that are is deemed unacceptable. CLINICAL DIMENSION: Despite a generally low body of evidence, the selected studies indicated that administering new-generation anti-seizure drugs as part of follow-up therapy would offer some clinical benefits, such as better seizure control or fewer adverse effects. This could be particularly advantageous for patients with increased pharmacokinetic variability, such as children, the elderly, pregnant women, and patients with comorbidities. In light of the identified scientific literature and expert opinion, LC MS/MS is considered a reference method for assaying new-generation anti-seizures from serum or plasma samples. ORGANIZATIONAL DIMENSION. LC-MS/MS offers the possibility of analyzing a batch of samples from different patients treated with one or more anti-seizures, making it easier to centralize and optimize procedures. Some laboratories have the resources needed to assay new-generation anti-seizures using a multiplex LC-MS/MS approach. Clinicians consider the three-week response time to be long, which may compromise the clinical usefulness of anti-seiz follow-up therapy. A shorter response time, considering the time needed to get the sample to the laboratory, should be targeted. ECONOMIC DIMENSION: Effectiveness: No studies evaluating the cost-effectiveness of therapeutic monitoring of new-generation anti-seizure assays by LC-MS/MS in patients with epilepsy have been identified. Given the uncertainty surrounding the health benefits associated with therapeutic monitoring of new-generation anti-seizure assays by LC-MS/MS, the INESSS is unable to evaluate the effectiveness of the proposed panel, compared with the assays currently performed in Quebec. The cost analysis conducted shows that its use could result in a cost reduction of $12 to $103, compared with assays currently in the Répertoire. BUDGET IMPACT ANALYSIS: Given the uncertainty surrounding certain parameters of the budget impact analysis, a scenario-based approach was adopted. Depending on the scenario considered, the addition of the proposed panel could generate costs of between $55k and $821k over the first three years for the completion of between 12,900 and 33,900 assays. However, these results are subject to uncertainty, since it is difficult to accurately estimate the number of anticipated assays. CONCLUSIONS: In order to maximize anticipated clinical utility and limit the risk of sub-optimal use, the INESSS stipulates that the following conditions are necessary for the implementation of the proposed assay: Clinical response time should be a maximum of ten days (including the time required to transport the sample to the laboratory). Implementation of the assay will have to be monitored over the next few years, in order to document clinical indications, response times, volumetry, and analysis costs. The request form should make it possible to select the clinical indication for which the assay is requested, i.e., suspected toxicity; uncontrolled epileptic seizures; pregnancy; liver or kidney disease; drug interactions; other pharmacokinetic alterations; suspected non-compliance; pediatrics. Assays conducted using either a commercial kit or a laboratory-developed method should meet ISO 15189 requirements. The service should be available in several laboratories across the province.

Fostensavir trometamol 600 mg para o tratamento de indivíduos adultos vivendo com HIV multirresistentes aos antirretrovirais / Fostensavir trometamol 600 mg for the treatment of individuals adults living with multidrug-resistant HIV

INTRODUÇÃO: O HIV-1 é um vírus que apresenta em seu envelope viral a glicoproteína gp120, capaz de se ligar aos receptores CD4+ dos linfócitos T do hospedeiro, inviabilizando o funcionamento normal ou levando à destruição das células do sistema imune da pessoa vivendo com esse agente infeccioso. No contexto do tratamento contra o vírus, as quasispécies de HIV-1 podem sofrer uma ou mais mutações genéticas que afetam a atividade de um ou mais ARVs que já foram efetivos anteriormente, processo que é denominado resistência. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), observa-se em diversos países que a resistência atinge mais de 10% dos indivíduos em início ou reinício do tratamento contra o HIV. PERGUNTA: Fostensavir 600 mg é eficaz, custo-efetivo e seguro no tratamento de pessoas adultas vivendo com HIV-1 multirresistente aos ARVs? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: A partir da pergunta de pesquisa, foi desenvolvida estratégia de busca nas bases de dados MEDLINE via PubMed e EMBASE. A busca realizada resultou em 318 publicações. Foram inicialmente excluídas 72 por serem duplicatas. Posteriormente, foram excluídas outras 220 após triagem. Após leitura dos textos completos, chegou-se ao resultado de cinco publicações elegíveis, todas fruto do ensaio clínico randomizado de fase III, BRIGHTE. Foram relatados os desfechos de média de redução de carga viral, resposta virológica, falha virológica, variação média de linfócitos T CD4+, eventos adversos, morte, qualidade de vida e adesão ao tratamento. Em geral, o nível de certeza das evidências foi classificado como baixo, com risco de viés grave. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Utilizando um modelo de árvore de decisão, foi realizada uma análise para estimar a razão de custo-efetividade incremental (RCEI) do fostensavir 600 mg para pessoas vivendo com HIV-Aids, adultos e com multirresistência a pelo menos quatro classes terapêuticas de antirretrovirais desde que combinado a pelo menos um ARV totalmente ativo para um ano. O modelo comparou o fostensavir à terapia de base otimizada (TBO) apresentada no estudo pivotal BRIGHTE. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foram projetados dois cenários de incorporação para a difusão do fostensavir: conservador e moderado. No cenário de difusão conservador (market share 10% ao ano), o impacto da incorporação do fostensavir em cinco anos variou entre R$ 10.975.053,60 e R$ 65.109.874,58, de 2024 a 2028 respectivamente. O impacto orçamentário acumulado em cinco anos no cenário conservador foi R$ 185.241.468,80. No cenário de difusão moderado (market share 20% ao ano), o impacto da incorporação em cinco anos variou entre R$ 10.975.053,60 e R$ 117.197.774,25, de 2024 a 2028. O impacto orçamentário acumulado em cinco anos no cenário de difusão moderado foi R$ 310.435.446,95. Monitoramento do horizonte tecnológico: Foram identificadas duas tecnologias para o tratamento de pessoas adultas convivendo com HIV multirresistente. Lenacapavir, que está registrado nas agências EMA e FDA, e ibalizumabe, com registro na FDA. PERSPECTIVA DO PACIENTE: A chamada pública nº 30/2023 ficou aberta entre 14 e 24 de agosto de 2023. Duas pessoas se inscreveram. O representante titular contou que tem 50 anos e há 25 vive com HIV. Acredita já ter usado todas as classes de medicamentos por conta da multirresistência do HIV aos ARV, chegando a ficar sem opção terapêutica por cinco ou seis anos. Atualmente utiliza a combinação maraviroque, dolutegravir, tenofovir, lamivudina, darunavir e ritonavir, com a qual consegue obter a supressão da carga viral. Ressaltou que quem vive com HIV há muito tempo corre o risco de ficar sem opção de medicamentos e que a incorporação de novas tecnologias pode beneficiar pessoas como ele. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 125ª Reunião Ordinária, realizada no dia 6 de dezembro de 2023, deliberaram, por unanimidade, encaminhar o tema para consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação do fostensavir trometamol 600 mg para o tratamento de pessoas vivendo com HIV-Aids multirresistentes a terapia antirretroviral. Considerou-se a oportunidade de uma opção terapêutica aos indivíduos multirresitentes, a capacidade das Câmaras Técnicas Estaduais e da área técnica do Ministério da Saúde no monitoramento dos benefícios clínicos e dos eventos adversos do fostensavir e a expectativa de uma nova proposta de preço encaminhada pela empresa durante a consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública (CP) nº 69/2023 foi realizada entre os dias 29/12/2023 e 17/01/2024. Foram recebidas 11 contribuições, sendo sete pelo formulário para contribuições técnico-científico e quatro pelo formulário pra contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Sobre as contribuições técnicas, todas foram favoráveis às recomendações preliminares da Conitec e uma possuía referencial teórico para a abordagem técnico-científica. Entretanto, não se identificou nenhuma evidência científica adicional que pudesse modificar o entendimento preliminar da Conitec. Nas contribuições de experiência ou opinião, todos os participantes manifestaram-se favoráveis à recomendação preliminar da tecnologia avaliada. Os argumentos relevantes foram classificados em "Sobrevida do paciente", uma vez que a abordagem foi especificamente quanto às falhas terapêuticas do uso de outros antirretrovirais e a evolução para complicações e óbito. Metade dos respondedores apontaram ter experiência com o fostensavir. No que diz respeito à experiência com outras tecnologias, um dos três respondentes, o paciente, mencionou o uso de medicamentos, como tenofovir, lamivudina, efavirenz e dolutegravir e apontou como evento negativo os seus efeitos colaterais. Além disso, destacaram o valor elevado da aquisição do fostensavir como uma das principais dificuldades para acesso a este tratamento. NOVA PROPOSTA COMERCIAL: Foi submetida ao DGITS/SECTICS/MS o valor de USD 38,67 por comprimido, com uma quantidade mínima de aquisição estabelecida em 360.000 (trezentos e sessenta mil) unidades. Considerando o novo valor proposto, o custo mensal do tratamento será de R$ 11.513,40, representando aproximadamente 65,59% de desconto em relação ao preço CMED PMVG 18% e uma redução de 1,66% em relação à proposta apresentada em 2023. Ainda com base no novo valor proposto, atualizou-se a avaliação econômica e a AIO. Os critérios considerados englobam os termos da recente proposta comercial e a taxa de câmbio do dólar no dia 15 de fevereiro de 2024, fixada em 1 USD = R$ 4,9624. A RCEI foi estimada em R$ 257.370,65, apresentando uma efetividade incremental de 0,54. No cenário conservador da nova AIO, levando em consideração uma participação de mercado de 10% ao ano, o impacto orçamentário incremental em cinco anos foi R$ 100.714.577,75. Já no cenário moderado, com um aumento de 20% após o primeiro ano, o impacto orçamentário acumulado em cinco anos foi R$ 247.300.234,85. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 127ª Reunião Ordinária, realizada no dia 6 de março de 2024, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do fostensavir trometamol 600 mg para o tratamento de indivíduos adultos vivendo com HIV multirresistentes aos antirretrovirais, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Considerou-se as expectativas da ampliação das opções terapêuticas e da redução da carga viral aos pacientes multirresistentes. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 881/2024. DECISÃO: incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o fostensavir trometamol 600 mg para o tratamento de indivíduos adultos vivendo com HIV multirresistente aos antirretrovirais, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da União nº 77, seção 1, página 177, em 22 de abril de 2024.

Evaluación de las Unidades de Gestión de Fracturas en la prevención de fracturas secundarias / Evaluation of Fracture Liaison Services in the Prevention of Secondary Fractures

INTRODUCCIÓN: La osteoporosis se define como una enfermedad esquelética, caracterizada por una disminución de la resistencia ósea que predispone al paciente a un mayor riesgo de fractura (1). Puede dividirse en osteoporosis primaria y secundaria que, a su vez, puede ser de diversos tipos (2). La masa y densidad ósea se mantienen bastante constantes cuando se para el crecimiento y sigue hasta los 50 años aproximadamente (3). Existen 4 categorías de diagnóstico según la evaluación mediante DXA: masa ósea normal, baja masa ósea (osteopenia), osteoporosis y osteoporosis severa. Según la definición de osteoporosis de la OMS, la enfermedad afecta aproximadamente al 6,3% de los hombres mayores de 50 años y al 21,2% de las mujeres del mismo rango de edad en todo el mundo (4). En toda Europa en 2019 (Unión Europea, más Suiza y el Reino Unido), se estima que 32 millones de personas mayores de 50 años tienen osteoporosis, lo que equivale al 5,6% de la población europea total mayor de 50 años, o aproximadamente 25,5 millones de mujeres (22,1% de mujeres mayores de 50 años) y 6,5 millones de hombres (6,6% de los hombres mayores de 50 años) (5). Los principales factores de riesgo que contribuyen a la osteoporosis son factores antropométricos como la edad o el género, factores clínicos como enfermedades gastrointestinales, hematológicas o menopausia prematura y factores ambientales tales como el tabaquismo, la actividad física o la elevada ingesta de alcohol (3, 6, 7). OBJETIVOS: Evaluar las FLS en la prevención de nuevas fracturas por fragilidad en personas de ≥ 50 años que hayan tenido al menos una fractura por fragilidad (prevención secundaria) en términos de eficacia/efectividad, económicos y organizativos. MATERIAL Y MÉTODOS: Para evaluar la eficacia/efectividad de las FLS, se realizó una revisión sistemática (RS) de la evidencia disponible para evaluar las FLS en la prevención de fracturas secundarias. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y estudios observacionales (cohortes prospectivas y retrospectivas, controlados antes y después y no controlados antes y después) publicados en castellano, catalán o inglés, que evaluaran a personas mayores o con edad igual a 50 años que hubieran tenido al menos una fractura por fragilidad. Se excluyó pacientes con fractura con traumatismo de alta energía, sin fractura o con fractura patológica o secundaria (por ejemplo, a enfermedades neoplásicas, iatrogénicas u otras). Se incluyó atención en FLS de cualquier tipo de acuerdo a la clasificación de Ganda et al. 2013 (13): A, B, C y D. Se excluyeron las atenciones geriátricas generales. Se incluyeron estudios cuyo comparador fuera la atención mediante otros dispositivos asistenciales diferentes a la FLS y cuyos desenlaces de interés fueran: inicio del tratamiento, adherencia al tratamiento, caídas, nuevas fracturas, mortalidad, calidad de vida y realización de densitometría ósea. La evaluación de riesgo de sesgo de los estudios se realizó en cuanto a los desenlaces y varió según el diseño del estudio primario. RESULTADOS: Eficacia/Efectividad de las FLS: La RS de la literatura llevada a cabo en el presente informe para evaluar las FLS en comparación a la práctica clínica habitual en la prevención de fracturas secundarias identificó un total de 92 estudios en 100 referencias: 21 ECA reportados en 24 estudios (26-49), un estudio antes y después controlado (50), 21 estudios de cohorte en 22 artículos (51-73) y 49 estudios antes y después no controlados en 53 artículos (54, 62, 74-124). En pacientes de ≥50 años que hubieran tenido al menos una fractura por fragilidad, las FLS poseen efectos positivos en comparación a la práctica clínica habitual para el inicio del tratamiento y la realización de densitometría ósea (certeza de la evidencia baja según GRADE). Las FLS de tipo A, B y D podrían ser efectivas y aumentar el número de pacientes que empiezan el tratamiento con fármacos antiosteoporóticos. Las FLS tipo A, B, C y D aumentarían la realización de densitometrías óseas en estos pacientes. En pacientes de ≥50 años que hubieran tenido al menos una fractura por fragilidad, las FLS tipo A en comparación con la práctica clínica habitual sugieren que podrían no tener efecto en la adherencia al tratamiento y la calidad de vida de los pacientes (certeza de la evidencia baja según GRADE). Para los desenlaces de nuevas fracturas, mortalidad y caídas, la evidencia actual es muy incierta para medir su efecto en las FLS en relación con la práctica clínica habitual (certeza de la evidencia muy baja según GRADE). Aspectos económicos: La RS de la literatura identificó un total de 21 estudios (125-145), 10 de los cuales pudieron clasificarse como una intervención mediante FLS de tipo A (125-129, 131-133, 141, 145), 4 como FLS de tipo B (134-136)(130), 4 como FLS de tipo C (137-140) y ninguna de FLS de tipo D. Aspectos organizativos: Los aspectos organizativos que impactan en la implementación de las FLS son la existencia de la figura de un coordinador, la ubicación de la FLS y su intensidad asistencial. Asimismo, la duración del seguimiento en las FLS, el tipo de ubicación de la fractura y el género de los pacientes atendidos que podrían impactar en las decisiones de manejo clínico. Las FLS españolas se encuentran mayoritariamente en hospitales y centros sanitarios de titularidad pública. Las fracturas por fragilidad más atendidas en España son las de cadera, seguidas por las fracturas vertebrales clínicas y las de antebrazo y húmero. En la mayoría de FLS españolas, existe una estructura organizativa bien establecida que favorece la atención de las fracturas por fragilidad, aunque se identifican áreas de mejora como el seguimiento a largo plazo de los pacientes y los registros de actividad de las FLS. CONCLUSIONES: En pacientes ≥50 años con al menos una fractura por fragilidad y en comparación a la práctica clínica habitual, las FLS de tipo A, B y D podrían aumentar el número de pacientes que inician tratamiento antiosteoporótico, mientras que en las FLS de tipo C podrían no tener efecto. Las FLS de cualquier tipo (A, B, C y D) podrían aumentar la realización de densitometría ósea en estos pacientes. En cuanto a la adherencia al tratamiento y la calidad de vida, las FLS de tipo A podrían no tener ningún efecto en estos pacientes. Finalmente, la evidencia es muy incierta acerca de los efectos de las FLS para la aparición de nuevas fracturas, mortalidad y caídas. En relación con los aspectos económicos, los estudios sugieren que las FLS tipo A, B y C son coste-efectivas para el abordaje de pacientes ≥50 años con al menos una fractura por fragilidad en comparación a la práctica clínica habitual. En las FLS tipo D no se ha encontrado evidencia, mientras que en las de tipo desconocido los estudios económicos respaldan su coste-efectividad fundamentalmente en pacientes menores de 80 años. La adopción de FLS por parte del Sistema Nacional de Salud tendría un impacto presupuestario total de alrededor de 1.066 millones de euros (2023-2027). En España las FLS, con una estructura organizativa bien establecida, se encuentran mayoritariamente en hospitales y centros sanitarios de titularidad pública, donde se atienden mayoritariamente fracturas de cadera, vertebrales, de antebrazo y húmero.

INTRODUCTION: Osteoporosis is a skeletal disease, characterized by a decrease in bone strength that predisposes the patient to an increased risk of fracture (1). Osteoporosis can be classified as primary or secondary. Moreover, both categories can be of various types (2). Bone mass and density remain moderately constant once growth stops and until about the age of 50 years (3). There are four diagnostic categories as assessed by DXA (Dual-energy X-ray absorptiometry): normal bone mass, low bone mass (osteopenia), osteoporosis and severe osteoporosis. According to the World Health Organisation (WHO) osteoporosis: the disease affects approximately 6.3% of men over 50 years of age and 21.2% of women in the same age range worldwide (4). Across Europe, in 2019 (European Union, Switzerland, and the United Kingdom), an estimated 32 million people over the age of 50 had osteoporosis. This is equivalent to 5.6% of the total European population over the age of 50, or approximately 25.5 million women (22.1% of women over 50) and 6.5 million men (6.6% of men over 50) (5). The main risk factors contributing to osteoporosis are anthropometric factors such as age or gender, clinical factors -gastrointestinal diseases, haematological diseases or premature menopause-, and environmental factors -smoking, physical activity or high alcohol intake- (3,6,7). OBJECTIVES: To evaluate FLS in the prevention of new fragility fractures in people aged ≥50 years who have had at least one fragility fracture (secondary prevention) in terms of efficacy/effectiveness, economic and organizational. MATERIAL AND METHODS: To evaluate the efficacy/effectiveness of FLS, a systematic review (SR) of the available evidence to evaluate FLS in the prevention of secondary fractures was carried out. We included randomized clinical trials (RCT) and observational studies (prospective and retrospective cohorts, controlled before-andafter, and uncontrolled before- and-after studies) published in Spanish, Catalan or English, which evaluated people over the age of 50 years who had at least one fragility fracture. Patients with fracture with high-energy trauma, without fracture or with pathological or secondary fracture (for example, to neoplastic, iatrogenic or other diseases) were excluded. FLS care of any type was included according to the classification of Ganda et al. 2013 (13): A, B, C and D. General geriatric care was also excluded. We included studies whose comparator was health care through other care devices apart from FLS and whose outcomes of interest were the following ones: start of treatment, adherence to treatment, falls, new fractures, mortality, quality of life and bone densitometry. The risk of bias assessment of the studies was carried out at the level of the outcomes and varied according to the design of the primary study. RESULTS: Efficacy/Effectiveness of FLS: The SR of the literature conducted in this report to evaluate FLS compared to usual clinical practice in the prevention of secondary fractures. A total number of 92 studies in 100 references were identified: 21 RCT reported in 24 studies (26-49), one controlled before-and-after study (50), 21 cohort studies in 22 articles (51-73) and 49 uncontrolled before-andafter studies in 53 articles (54,62,74-124). In patients aged ≥50 years who have had at least one fragility fracture, FLS had positive effects compared to standard clinical practice for initiation of treatment and performance of bone densitometry (low certainty of evidence according to GRADE). Type A, B and D FLS could be effective and increase the number of patients starting treatment with anti-osteoporotic drugs. FLS type A, B, C and D would increase the performance of bone densitometry in these patients. In patients aged ≥50 years who have had at least one fragility fracture, FLS type A compared to standard clinical practice suggests that they may have no effect on patients' adherence to treatment and quality of life (low certainty of evidence according to GRADE). For the outcomes of new fractures, mortality and falls, the current evidence is very uncertain to measure their effect on FLS in relation to usual clinical practice (very low certainty of evidence according to GRADE). Organisational aspects: The organizational aspects that impact on the implementation of FLS are the existence of the figure of a coordinator, the location of the FLS and its care intensity. Moreover, the duration of follow-up in FLS, the type of location of the fracture and the gender of the patients attended could have an impact on clinical management decisions. The majority of Spanish FLS are in public hospitals and health care centres. The most common fragility fractures treated in Spain are those of the hip, followed by vertebral fractures and those of the forearm and humerus. In the majority of Spanish FLS, there is a well-established organizational structure which supports the health care of fragility fractures, although as well as the long-term follow-up of patients and the activity registers of the FLS. CONCLUSIONS: In patients aged ≥50 years w ith at least one fragility fracture and com pared to usual clinical practice, FLS types A, B and D may increase the number of patients who start anti-osteoporotic treatment, while FLS type C may have no effect. In terms of treatment adherence and quality of life, FLS type A may have no effect in these patients. Finally, the evidence is very uncertain about the effects of FLS on the appearance of new fractures, mortality and falls. In relation to economic aspects, studies suggest that FLS types A, B and C are cost-effective for the management of patients ≥50 years with at least one fragility fracture compared to standard clinical practice. No evidence was found for type D FLS, while for those of unknown type, economic studies support their cost-effectiveness mainly in patients under 80 years of age. The adoption of FLS by the Spanish National Health System would have a total budgetary impact of around 1,066 million euros (2023-2027). In Spain, FLS, with a well-established organizational structure, are mainly in public owned hospitals and health care centres where hip, vertebral, forearm and humerus fractures are mainly treated.

Biomarcadores agnósticos de fusiones génicas en oncología: revisión diagnóstica y terapéutica / Tumor-agnostic biomarkers in Oncology: a review of diagnostic and therapeutic management

INTRODUCCIÓN: La presencia de algunas alteraciones moleculares que son dianas biológicas para determinados fármacos en varios tipos tumorales indistintamente ha supuesto un cambio de paradigma en el tratamiento oncológico. El estudio sistemático de los biomarcadores de fusión NTRK, ALK, ROS1 y RET se ha convertido en un reto para los sistemas sanitarios para poder seleccionar a pacientes candidatos al tratamiento tumor-agnóstico, que ha demostrado mayor efectividad y seguridad clínica que el tratamiento convencional. OBJETIVOS: El objetivo de este informe es revisar la literatura científica con el fin de identificar las mejores evidencias sobre el uso de las técnicas IHC, FISH, RT-PCR y NGS para la identificación sistemática de los biomarcadores de fusión de genes NTRK, ALK, ROS1 y RET en patología oncológica dada su capacidad predictiva de respuesta favorable a terapias agnósticas. También se revisa la efectividad de las terapias agnósticas y su efectividad comparada entre esta terapia dirigida y la terapia estándar, en términos de resultados en salud y seguridad para la persona en tratamiento, así como la repercusión económica asociada a la incorporación de estos tests en la práctica clínica. METODOLOGÍA: Se ha realizado una revisión de revisiones de la literatura científica con el fin de sintetizar e integrar toda la evidencia disponible sobre la validez diagnóstica de los diferentes algoritmos, propuestas diagnósticas y recomendaciones de uso de las diferentes técnicas diagnósticas empleadas para la identificación de los biomarcadores agnósticos de genes de fusión NTRK, ALK, ROS1 y RET. Se han incluido informes de ETS, documentos de consenso con recomendaciones de las principales sociedades científicas relacionadas con las materias de interés, opiniones de expertos, guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y meta-análisis, propuestas de algoritmos diagnósticos de grupos de profesionales asistenciales e investigadores y revisiones narrativas de calidad; estudios de comparaciones entre fármacos dirigidos frente a esos biomarcadores y estudios de costes sobre las pruebas diagnósticas y/o los tratamientos agnósticos. La búsqueda de la literatura se realizó en Medline, Embase, Cochrane Library y otras fuentes de información, recogiendo los estudios publicados a partir de 2015, en inglés o en español, y que cumplieran determinados criterios de selección establecidos a priori. De los estudios seleccionados se han presentado las principales características y resultados de manera narrativa. RESULTADOS: La búsqueda inicial en Medline permitió localizar 180 referencias sobre las pruebas diagnósticas utilizadas para identificar biomarcadores de fusión y 164 sobre tratamientos agnósticos; en EMBASE, 492 y 208, respectivamente. No se localizaron revisiones Cochrane. Una segunda búsqueda en Medline, permitió recuperar 70 nuevas referencias sobre las pruebas diagnósticas y 208 sobre las terapias. En total, se recuperaron 742 referencias sobre pruebas diagnósticas para biomarcadores y 643 sobre tratamientos tumor-agnósticos. Se eliminaron 263 duplicados. La búsqueda manual a partir de los listados de referencias de algunos documentos y la búsqueda en las páginas web mencionadas en el apartado de fuentes de información, permitió localizar 9 referencias más. CONCLUSIONES: La identificación de los biomarcadores tumor-agnósticos de genes de fusión NTRK, ALK, ROS1 y RET resulta fundamental dada la posibilidad de acceso a fármacos dirigidos frente a dichos genes. Las pruebas diagnósticas IHQ, FISH, RT-PCR y NGS permiten detectar fusiones en estos genes. Para la detección de fusiones NTRK, la NGS basada en RNA se considera el gold standard. FISH es una prueba de alta Se y Sp para la detección de genes de fusión, como ALK, ROS1 y RET. Para NTRK se requiere realizar un test FISH para cada gen. La IHQ es una técnica válida y muy empleada por su accesibilidad y facilidad de realización a diferencia de FISH que requiere de experiencia para su realización. La RT-PCR y la biopsia líquida son pruebas no demasiado extendidas en la práctica clínica. La incorporación de paneles NGS en los laboratorios, asociado a un descenso en los costes, podría facilitar que esta tecnología se convirtiera en la prueba de elección para el diagnóstico de fusiones NTRK y reordenamientos ALK, ROS1 y RET. Las numerosas propuestas de algoritmos diagnósticos y/o recomendaciones reflejan el elevado interés en este ámbito de la medicina de precisión a la vez que demuestran la falta de un consenso generalizado sobre su mejor utilización. Son necesarios estudios que incluyan un mayor número de pacientes oncológicos y metodológicamente rigurosos que permitan comparar el rendimiento diagnóstico de las diferentes pruebas en función del tipo de tumor y de los biomarcadores en estudio. También es necesario estudiar la efectividad de los fármacos escogidos a raíz de los resultados de los tests diagnósticos y su seguridad. Deben analizarse variables de resultado de efectividad terapéutica de interés clínico pero también de interés para las personas tratadas como supervivencia global y calidad de vida. El análisis debe incluir un seguimiento a medio y largo plazo. Además, son necesarios estudios de evaluación económica que incluyan datos de las pruebas diagnósticas empleadas hasta la evolución de las personas enfermas tras el tratamiento administrado, que se puedan contextualizar a los distintos sistemas sanitarios. Igualmente resultan necesarios estudios sobre aspectos organizativos claves para la implementación de los mejores algoritmos diagnósticos y de los tratamientos más adecuados en el ámbito de la medicina de precisión.

INTRODUCTION: The presence of some molecular alterations that are biological targets for certain drugs has led to a paradigm shift in cancer treatment. The systematic study of the NTRK, ALK, ROS1 and RET biomarkers has become a challenge for healthcare systems in order to select patients who are candidates for agnostic treatment, which has shown greater effectiveness and clinical safety than conventional treatment. OBJECTIVES: The objective of this report is to review the scientific literature in order to identify the best evidence on the use of IHC, FISH, RT-PCR and NGS techniques for the systematic identification of the NTRK, ALK, ROS1 and RET gene fusion biomarkers in oncology given its predictive value for a beneficial response to agnostic therapies. The effectiveness of agnostic drugs and their comparative effectiveness between this targeted therapy and standard therapy are also reviewed, in terms of health and safety results for the patient, as well as the economic implications associated with the implementation of these tests in clinical practice. METHODS: A review of reviews from the scientific literature has been carried out in order to synthesize and integrate all the available evidence on the diagnostic validity of the different algorithms, diagnostic proposals and recommendations for the use of the different diagnostic techniques used for the identification of agnostic biomarkers NTRK, ALK, ROS1 and RET. The studies considered to be included were the following: HTA reports, consensus documents with recommendations from the main scientific societies, expert opinions, clinical practice guidelines, systematic reviews and meta-analyses, proposals for diagnostic algorithms from groups of healthcare professionals and researchers and some narrative reviews; comparative studies between targeted drugs against these biomarkers and studies of economic evaluation related to diagnostic tests and/or agnostic treatments. The literature search was carried out in Medline, Embase, the Cochrane Library and other sources of information, collecting studies published from 2015, in English or Spanish, and that met certain selection criteria established a priori. The main characteristics and results of the selected studies have been presented. RESULTS: From the initial search, it was possible to find 180 references on the diagnostic tests used to identify fusion biomarkers and 164 on agnostic treatments, in Medline; in EMBASE, 492 and 208, respectively. No Cochrane reviews were located. The second search in Medline found 70 new references on diagnostic tests and 208 on therapies. In total, 742 references on diagnostic tests for biomarkers and 643 on tumor-agnostic treatments were retrieved. 263 duplicates were removed. Nine new references were selected from the manual search from the lists of references of some documents and the search in some web pages. CONCLUSIONS: The identification of tumor-agnostic biomarkers of NTRK, ALK, ROS1 and RET fusion genes is essential given the possibility of access to drugs directed against these genes. Diagnostic tests IHC, FISH, RT-PCR and NGS can detect fusions in these genes. For the detection of NTRK fusions, RNA-based NGS is considered the gold standard. FISH is a high Se and Sp test for the detection of fusion genes, such as ALK, ROS1 and RET. For NTRK, a FISH test is required for each gene. IHC is a valid and widely used technique due to its accessibility and ease of performance, unlike FISH, which requires experience to perform. RT-PCR and liquid biopsy are tests that are not very widespread in clinical practice. The progressive incorporation of NGS panels in laboratories, associated with a decrease in costs, could facilitate this technology becoming the test of choice for the diagnosis of NTRK fusions and ALK, ROS1 and RET rearrangements. The numerous proposals for diagnostic algorithms and/or recommendations reflect the high interest in this field of precision medicine while demonstrating the lack of a general consensus on its best use. New studies that include a larger number of cancer patients and methodologically rigorous are needed to compare the diagnostic performance of the different tests depending on the type of tumor and the biomarkers under study. It is also necessary to study the effectiveness of the drugs chosen based on the results of the diagnostic tests and their safety. It is important to include outcome variables of clinical interest but also of interest to patients, such as overall survival and quality of life. The analysis should include a medium and long-term follow-up. In addition, economic evaluation studies are necessary, with data from the diagnostic tests until the evolution of the patient after treatment. It is necessary that these results can be contextualized to the different health systems. Studies are also necessary on key organizational aspects for the implementation of the best diagnostic algorithms and the most appropriate treatments in the field of precision medicine.

Efgartigimod alfa (Vyvgart®) en adultos con miastenia gravis generalizada / Efgartigimod alfa (Vyvgart®) in adults with myasthenia generalized gravis

INTRODUCCIÓN: La miastenia gravis es un trastorno neuromuscular autoinmune caracterizada por una debilidad motora fluctuante que afecta a los músculos oculares, bulbares, de las extremidades y/o respiratorios.1 La debilidad se debe a un ataque inmunológico mediado por anticuerpos dirigido a proteínas de la membrana post-sináptica de la unión neuromuscular, como los receptores de acetilcolina o proteínas asociadas a receptores. La miastenia gravis generalizada es trastorno crónico y de baja incidencia que se manifiesta predominantemente por debilidad generalizada del músculo esquelético y debilidad inducida por el ejercicio. 1,2 Entre el 80 y 90 % de las personas con miastenia gravis tienen autoanticuerpos contra el receptor de acetilcolina (AChR) detectables en el suero, y se cree que estos anticuerpos desempeñan un papel central en el mecanismo patogénico de la enfermedad.1 A nivel celular, los anticuerpos AChR causan disfunción en la unión neuromuscular al bloquear la unión de ACh al AChR, entrecruzar e internalizar los AChR y activar la destrucción de AChR mediada por el complemento. Se cree que existe una asociación entre la presencia de anticuerpo AChR y la gravedad de los síntomas clínicos de la miastenia gravis, sin embargo, su correlación todavía no está demostrada. TECNOLOGÍA: Efgartigimod alfa (Vyvgart®) es una molécula de fragmento Fc de anticuerpo IgG diseñada para promover la degradación de autoanticuerpos IgG.3 Se administra por via intravenosa a una dosis de 10 mg/kg administrados durante una hora una vez a la semana durante 4 semanas. En personas que pesan 120 kg o más, la dosis recomendada es de 1.200 mg (3 viales). En la actualidad la administración subcutánea del fármaco se encuentra en estudio. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo de efgartigimod alfa (Vyvgart®) en adultos con miastenia gravis generalizada. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. La fecha de búsqueda de información fue hasta el 11 de noviembre de 2023. Para la búsqueda en Pubmed se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda: efgartigimod alfa [Supplementary Concept] OR efgartigimod alfa [tiab] OR Vyvgart[tiab]. RECOMENDACIONES: No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que recomienden la tecnología en la indicación evaluada, como tampoco es mencionada en el Consenso Internacional para el manejo de la Miastenia Gravis publicado en 2021.14 El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE, sus siglas del inglés National Institute for Health and Care Excellence) de Reino Undo y la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CADTH, su sigla del inglés Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) recientemente han comenzado a evaluar la tecnología en la indicación evaluada. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización por parte de los Estados Unidos y Europa de efgartigimod alfa como complemento a la terapia estándar para el tratamiento de adultos con miastenia gravis generalizada que tienen anticuerpos AChR positivos, se basa en un único ensayo clínico aleatorizado de fase III frente a placebo. No se hallaron estudios que comparen efgartigimod alfa frente a otras alternativas farmacológicas disponibles para la enfermedad, como tampoco frente a otros biológicos no disponibles en Argentina. El estudio identificado demostró que los adultos con miastenia gravis generalizada que tienen anticuerpos AChR positivos y reciben un primer ciclo de tratamiento con efgartigimod alfa, en complemento a la terápia estándar, alcanzan mejorías clinicamente significativas para puntuaciones específicas de la patología frente a placebo al corto plazo. No se hallaron estudios publicados que reporten sobre si estos beneficios se mantienen en el tiempo, sin embargo, existe un estudio en curso sin datos publicados aún que podría responder esta pregunta. No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas ni evaluaciones económicas en Argentina y en el Mundo que mencionen la tecnología en la indicación evaluada. Según los precios de adquisición relevados, el costo de un ciclo con el fármaco sería de aproximadamente USD 51.201, 28 (ARS 17.915.328 noviembre/23).

Evinacumab-dgnb (Evkeeza®) en niños con hipercolesterolemia familiar homocigota / Evinacumab-dgnb (Evkeeza®) in children with homozygous familial hypercholesterolemia

INTRODUCCIÓN: La hipercolesterolemia familiar (FH) es un trastorno hereditario que exhibe herencia autosómica dominante y que se expresa como una eliminación retardada de LDL plasmático, causada por mutaciones de los genes implicados en la vía mediada por el receptor de LDL. Se estima que la FH heterocigótica (HeFH) ocurre en aproximadamente 1 de cada 200 a 300 personas. Por el contrario, la FH homocigótica (HoFH) es una enfermedad que se encuentra en el listado de enfermedades poco frecuentes del Ministerio de Salud de la Nación (ORPHACODE 391665), con una prevalencia mundial estimada de aproximadamente 1:300.000 a 1:400.000. El diagnóstico de la HoFH debe ser mediante pruebas genéticas en personas con sospecha clínica: LDL-C no tratado >500 mg/dL (>13 mmol/L) o LDL-C tratado ≥300 mg/dL (>8 mmol/L), junto con xantoma cutáneo o tendinoso antes de los 10 años de edad, y/o niveles elevados de LDL-C compatibles con HeFH en ambos padres. Es importante señalar que se pueden observar niveles de LDL-C no tratados. Los personas con FH heterocigoto (HeFH) portan el gen mutado en un solo alelo y tienen niveles plasmáticos de LDL-C el doble de lo normal o más, y pueden experimentar el primer evento cardiovascular tan pronto como a los treinta años. Con mutaciones en ambos alelos, la HoFH exhibe niveles de LDL-C que duplican los de la HeFH, o incluso más, y los personas desarrollan complicaciones cardiovasculares incluso en la primera década de sus vidas.1,2 Los niños con HoFH deben someterse a una evaluación cardiovascular integral continuo con electrocardiogramas, ecocardiografías, pruebas funcionales de esfuerzo e imágenes de la arteria coronaria. El manejo de la enfermedad comprende la adopción de hábitos saludables para el corazón junto con tratamiento farmacológico. En este documento se plantea evaluar la eficacia y seguridad del uso de evinacumab (Evkeeza®) en niños con HoFH. TECNOLOGÍA: Evinacumab-dgnb es un anticuerpo monoclonal de isotopo IgG4 humano recombinante que se une e inhibe la proteína similar a la angiopoyetina 3 (ANGPTL3), una proteína reguladora que desempeña un papel en el metabolismo de los lípidos mediante la inhibición de la lipoproteína lipasa (LPL) y la lipasa endotelial (EL). 6 La inhibición de ANGPTL3 conduce a reducciones en LDLC, HDL-C y triglicéridos (TG). Evinacumab-dgnb reduce el LDL-C, independientemente de la presencia del receptor de LDL (con actividad del receptor de LDL prácticamente ausente o alterada), al promover el procesamiento y la eliminación de las lipoproteínas de muy baja densidad y la formación de LDL. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo del uso de evinacumab (Evkeeza®) en niños con HoFH. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. RECOMENDACIONES: No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que recomienden la tecnología en la indicación evaluada, antes o después de la autorización de comercialización por parte de la FDA.5,13,14 La Sociedad Europea de Aterosclerosis publicó en 2023 una actualización sobre su consenso en personas con HoFH.5 El panel hace una mención para niños/adolecentes y adultos por igual, donde menciona a la aféresis, el evinacumab o la lomitapida (no disponible en Argentina) como alternativas en personas con HoFH que no responden a la combinación de estatinas a dosis máximas tolerables, ezetimibe e inhibidores de PCSK9. También menciona que en muchos países de Europa el precio del fármaco será una limitante para su uso y serán alternativas viables comenzar con la aféresis. El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE, sus siglas del inglés National Institute for Health and Care Excellence) de Reino Undo y la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CADTH, su sigla del inglés Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) recientemente han comenzado a evaluar la tecnología en la indicación evaluada. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización por parte de los Estados Unidos de evinacumab-dgnb (Evkeeza®) en niños con hipercolesterolemia familiar homocigota se basa en un único ensayo clínico abierto y sin comparador de fase III. Cabe señalar que actualmente la Europa lo autorizó solo en mayores de 12 años. No se hallaron estudios que hayan evaluado el evinacumab-dgnb sobre desenlaces clínicos relevantes para la enfermedad o la reducción de la aféresis, como tampoco que lo compare frente a otros tratamientos farmacológicos disponibles para la población objetivo. El estudio identificado demostró que en 14 niños con hipercolesterolemia familiar homocigota resistentes al tratamiento farmacológico, la administración de evinacumab-dgnb podría mejorar al muy corto plazo parámetros de laboratorios importantes para el seguimiento de la enfermedad. No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que recomienden la tecnología en la indicación evaluada, antes o después de la autorización de comercialización por parte de los Estados Unidos. Una guía europea la menciona en niños pero por fuera de la actual autorización de comercialización del continente. Según los precios de adquisición relevados en ese país, para un niño de 25 kg, el costo mensual del fármaco sería de aproximadamente USD 12.288,53 (ARS 4.491.458 noviembre/23).