Temsirolimus (Torisel®) en tumor desmoplásico de células redondas avanzado / Temsirolimus (Torisel®) in desmoplastic tumor of advanced round cells

INTRODUCCIÓN: El tumor desmoplásico de células redondas es un tumor mesenquimal que surge de la superficie peritoneal. 1 Es considerado un sarcoma de partes blandas que suele afectar principalmente al sexo masculino con una elevada prevalencia en niños y adultos jóvenes. 1,2 En Argentina se desconoce su incidencia, pero es considerado una neoplasia poco frecuente. La tasa de incidencia ajustada por edad en los Estados Unidos se estima en 0,3 casos/millón de habitantes.3 Su principal característica diagnóstica es una traslocación recíproca del gen t(11;22) (p13;q11 o q12), que provoca la fusión del gen del sarcoma de Ewing y el cromosoma 22 del tumor de Wilms. 1 Las manifestaciones clínicas iniciales suelen ser inespecíficas y están relacionadas con el tamaño, la ubicación y la velocidad de progresión de la enfermedad.1,2 Suele presentarse como una masa abdominal palpable con dolor y otros síntomas gastrointestinales asociados. Las masas tumorales pueden causar síntomas de compresión, como obstrucción intestinal y uronefrosis. En casos avanzados puede existir carcinomatosis peritoneal con o sin ascitis, o compromiso metastásico en ganglios linfáticos, hígado y pulmones. TECNOLOGÍA: El temsirolimus es un inhibidor selectivo de la molécula denominada mTOR (diana de la rapamicina en las células de mamífero).6,7 Además de regular las proteínas del ciclo celular, mTOR regula la traducción de los factores inducibles por la hipoxia, HIF-1 y HIF-2 alfa. Estos factores regulan la capacidad de los tumores de adaptarse a entornos hipóxicos y de producir el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). Por tanto, el efecto antitumoral del temsirolimus podría derivar también en parte de su capacidad de deprimir los niveles de HIF y VEGF en el tumor o en el microentorno tumoral y reducir así el desarrollo de vasos. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo de temsirolimus (Torisel®) en personas con diagnóstico de tumor desmoplásico de células redondas avanzado. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. RECOMENDACIONES No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que recomienden la tecnología en la indicación evaluada. Las guías actualizadas de la Red Nacional de Centros para el Tratamiento Integral del cáncer de los Estados Unidos (NCCN, su sigla del inglés National Comprehensive Cáncer Network) no mencionan el uso de temsirolimus dentro de las opciones terapéuticas para el tratamiento de los tumores desmoplásicos de células redondas avanzados.4 Un consenso de expertos estadounidenses sobre la temática publicado en 2020 no menciona el uso de temsirolimus dentro de las opciones de tratamento. CONCLUSIONES No se hallaron ensayos clínicos publicados que hayan evaluado la eficacia y seguridad de la utilización de temsirolimus (Torisel®) en personas con diagnóstico de tumor desmoplásico de células redondas avanzado. La evidencia que sustentaría el uso del fármaco en la indicación mencionada proviene de una series de casos retrospectiva. El mismo incluyo cinco personas progresadas a distintos tratamientos y cirugías, que utilizaron temsirolimus asociada a vinorelbina y ciclofosfamida. El estudio reportó una mediana de libre de progresión de 8,5 meses sobre tres personas, y eventos adversos serios como la fatiga, neutropenia grado 3-4, mucositis y fallo renal. Un estudio en curso, sin resultados publicados y que incluye la tecnología en la indicación evaluada, ha detenido la inclusión de personas debido a que no se cumplió su objetivo de eficacia pre-especificado. Su comercialización en la indicación evaluada no se encuentra autorizada por la agencia regulatoria de los Estados Unidos y de Europa. No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que recomienden la tecnología en la indicación evaluada. No se hallaron evaluaciones económicas publicadas para Argentina y el Mundo, donde el precio de adquisición internacional de referencia relevado para un vial de 25mg/ml es de USD 1.213 (ARS 443.352 noviembre/23).

Almidón de maíz modificado para pacientes con alteraciones de la deglución / Modified corn starch for patients with swallowing disorders

ÁREA DESCRIPTIVA DEL PROBLEMA DE SALUD: La deglución es el proceso de transporte por el que los alimentos y los líquidos pasan desde la boca hasta el estómago. Es un proceso fundamental, que requiere la integridad física y funcional de las estructuras anatómicas implicadas. A la vez es un acto complejo, porque supone la realización de una serie de secuencias motoras tanto voluntarias como involuntarias, que en última instancia están bajo el control del sistema nervioso central. Para que la deglución se realice de modo seguro (protección del árbol respiratorio) y eficaz (que cumpla su objetivo de alimentar e hidratar), es necesario la coordinación de múltiples mecanismos neuromotores, en los que participan 40 grupos musculares de 3 regiones anatómicas, inervados por las ramas motoras y sensitivas de 5 pares craneales. La disfagia consiste en una dificultad para la deglución de alimentos líquidos, sólidos o ambos. Existe dificultad para transferir el alimento desde la boca hasta el estómago, pasando por la faringe y el esófago. Implica que hay alguna anomalía en uno o más mecanismos de la deglución. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas. Se filtra la búsqueda a Estudios Clínicos fase 111, controlados randomizados, Revisiones Sistemáticas, Meta-análisis, Guías de Práctica Clínica, además se limitó la búsqueda estudios en humanos. También se realiza búsqueda manual en otras bases de datos bibliográficas (Cochrane, NIH, TRIP DATABASE), en buscadores genéricos de internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios clínicos aleatorizados y controlados, guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnología sanitaria, evaluaciones económicas y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. CONCLUSIONES: Eficacia: El aumento de la viscosidad del bolo con espesantes mejora probablemente la seguridad de la deglución en la disfagia orofaríngea crónica posterior al accidente cerebrovascular mediante un mecanismo compensatorio; por el contrario. al revisar la evidencia los espesantes a base de almidón aumentan el residuo orofaríngeo. Seguridad: No se cuentan con efectos adversos graves en los estudios realizados hasta la comercialización. los efectos adversos más frecuentes de los agentes espesantes son estreñimiento. flatulencia o heces blandas (heces blandas o diarrea). Costo: El impacto presupuestario máximo que la institución debería de invertir para los pacientes planificados actualmente es de gasto que aumentaría cada año en base a los pacientes proyectados desde hasta por 50 - 100 pacientes nuevos cada año. Conveniencia: El aumento de la viscosidad de los líquidos es una estrategia de manejo bien establecida para la disfagia orofaríngea. Sin embargo. los efectos de los agentes espesantes sobre la fisiología de la deglución no se entienden completamente. y no hay acuerdo sobre el grado de viscosidad del bolo.

Olaparib en adyuvancia en cáncer de mama triple negativo / Olaparib as adjuvant therapy for the negative breast cancer

CONTEXTO CLÍNICO: El cáncer de mama continúa siendo una carga significativa para la salud, con consecuencias importantes en términos de enfermedad y mortalidad a nivel mundial. 2 En la actualidad, ha superado al cáncer de pulmón como el tipo de cáncer más diagnosticado y ocupa el quinto lugar como causa de mortalidad relacionada con el cáncer. Se estima que en 2020 hubo alrededor de 2,3 millones de casos nuevos (11,7% de todos los cánceres) y 685.000 muertes debido a esta enfermedad. 3 En los últimos años, la tasa de incidencia ha aumentado, estimándose que para el año 2040 aumentará en más del 40%, alcanzando aproximadamente tres millones de casos nuevos y un millón de muertes anuales. 3,4 En Argentina, los datos de 2020 reflejan una incidencia en mujeres mayores de 15 años de 105,9 por 100.000 habitantes. El cáncer de mama triple negativo (CMTN) es un subtipo agresivo que representa aproximadamente el 15-20% de todos los casos de cáncer de mama. Se caracteriza por la falta de expresión de los receptores de estrógeno, progesterona y del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2, su sigla del inglés human epidermal growth factor receptor 2). A diferencia del cáncer de mama con receptores hormonales positivos, el CMTN se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres jóvenes premenopáusicas menores de 40 años. TECNOLOGÍA: El olaparib es un medicamento perteneciente a la clase de inhibidores la poli-adenosina difosfato ribosa polimerasa (PARP). Se encuentra disponible en forma de comprimidos con dosis de 100 y 150 mg, y se comercializa bajo el nombre comercial Lynparza®. 13 Este medicamento funciona bloqueando la capacidad de la PARP para reparar el ácido Desoxirribonucleico (ADN) dañado, lo que resulta en una acumulación de daño en las células cancerosas. En el caso de las mutaciones en BRCA, que ya presentan deficiencias en la reparación del ADN, la inhibición de PARP aumenta aún más la acumulación de daño y finalmente induce la muerte de las células cancerosas. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de olaparib adyuvante para el tratamiento de CMTN de alto riesgo de recurrencia. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron: un ECA, un estudio de métodos mixtos, una ETS, una EE, cuatro GPC y 13 políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que el olaparib versus cuidado usual en el tratamiento adyuvante de pacientes adultos con cáncer de mama triple negativo temprano de alto riesgo de recurrencia con mutaciones de línea germinal BRCA que recibieron tratamiento con quimioterapia neoadyuvante o adyuvante, produce un beneficio neto considerable porque produce un aumento de la sobrevida global y la sobrevida libre de progresión. No se observaron diferencias relevantes en la calidad de vida, pero sí se evidenció un aumento en los efectos adversos. Es importante señalar que no se encontró ningún estudio que comparara el olaparib con la capecitabina. Todas de las guías de práctica clínica relevadas, incluída la argentina, recomiendan olaparib para el tratamiento adyuvante de pacientes adultos con cáncer de mama temprano de alto riesgo negativo para receptor HER2 (incluyendo el subtipo cáncer de mama triple negativo) con mutaciones de línea germinal BRCA que recibieron tratamiento con quimioterapia neoadyuvante o adyuvante. La mayoría de los financiadores en países de altos ingresos ofrecen cobertura para el uso de olaparib como tratamiento adyuvante en pacientes con cáncer de mama triple negativo temprano y alto riesgo de recurrencia que ya hayan recibido neoadyuvancia o adyuvancia. En el caso de los financiadores latinoamericanos, no se menciona o no se especifica la indicación o cobertura específica de este medicamento para dicho grupo de pacientes. En lo que respecta a las evaluaciones económicas, un estudio que incluyó pacientes con cáncer de mama triple negativo en Estados Unidos mostró que el tratamiento adyuvante con olaparib resultó costo efectivo para mujeres con cáncer de mama en estadio temprano y mutación BRCA. No se encontró otra evidencia económica en el mundo ni en Argentina, por lo que la costo efectividad y el impacto presupuestario local de este tratamiento son inciertos.

Adagrasib (Krasati®) en cáncer colorectal metastásico / Adagrasib (Krasati®) in metastatic colorectal cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer colorrectal (CCR) representa la segunda causa de mortalidad por tumores en la Argentina. Según la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer la incidencia en nuestro país durante el año 2020 se calculó en aproximadamente 15.600 casos, registrándose en el mismo período de tiempo unas 8.600 muertes. que otros pacientes diagnosticados en estadios iniciales progresarán en el transcurso de la enfermedad requiriendo quimioterapia sistémica. Sin tratamiento, el promedio de sobrevida de estos pacientes es de unos 6 meses. Los esquemas de quimioterapia utilizados frecuentemente están basados en la combinación de fluoropirimidinas con oxaliplatino o irinotecan asociados con anticuerpos monoclonales contra el factor de crecimiento endotelial vascular (bevacizumab) o el receptor del factor de crecimiento epidérmico (cetuximab, panitunumab) en tumores sin mutaciones en la vía RAS (wildtipe o "salvajes"). En aquellos tumores con deficiencia del sistema de reparación de apareamientos erróneos o alta inestabilidad de microsatélites (por sus siglas en inglés, dMMR o MSI-H, respectivamente) se listan dentro de las opciones terapéuticas el uso de inmunoterapia. En aquellos pacientes en los cuales la enfermedad progresa a pesar de los esquemas mencionados se pueden utilizar regorafenib o trifluridina/tipiracilo y en ciertos subtipos moleculares encorafenib (mutación V600E en el gen BRAF); trastuzumab +/-pertuzumab/lapatinib/tucatinib (HER2 amplificado y sin mutaciones en los genes RAS y BRAF), entre otras. Se debe tener en cuenta que alguna de estas opciones no cuentan con aprobación o no se encuentran disponibles aún en nuestro país. En este documento se plantea evaluar la eficacia y seguridad del uso de adagrasib en pacientes con carcinoma colorectal metastásico portadores de la mutación G12C en el gen KRAS. TECNOLOGÍA: Adagrasib (Krasati®) es un inhibidor irreversible y selectivo de la proteína mutante KRAS G12C (homólogo del oncogén vírico de sarcoma de rata Kirsten). La proteína pertenece a la subfamilia de proteínas RAS (KRAS, HRAS y NRAS) que actúan como GTPasas y se desempeñan como reguladores moleculares, controlando un amplio espectro de actividades celulares, como la proliferación y la sobrevida celular. Su inactivación por parte de adagrasib bloquea la transmisión de señales inhibiendo el crecimiento celular y favoreciendo la apoptosis de manera selectiva en tumores portadores de la mutación KRAS G12C. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo de adagrasib en pacientes con diagnóstico de carcinoma colorectal metastásico. MÉTODOS Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. La fecha de búsqueda de información fue hasta el 19 de mayo de 2023. Para la búsqueda en Pubmed se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda: (adagrasib [Supplementary Concept] OR adagrasib [tiab] OR MRTX849 [tiab]) AND ("Colonic Neoplasms"[Mesh] OR ¨Colorectal Cancer¨ [tiab]). CONCLUSIONES: La evidencia sobre el uso de adagrasib para el tratamiento de pacientes con diagnóstico de carcinoma colorectal metastásico progresados a múltiples líneas de tratamiento se basa en un único ensayo clínico no aleatorizado de fase I-II. Este estudio mostró que aquellos pacientes, progresados generalmente a tres líneas de tratamiento y con tumores que presentan mutaciones G12C en el gen KRAS, que utilizaron adagrasib con cetuximab reportaron una mediana de sobrevida global de 13,4 meses y libre de progresión de 6,9 meses, y una tasa de respuesta del 46%. Los eventos adversos severos fueron reportados en el 16% de los pacientes. Actualmente se encuentra en curso un ensayo clínico aleatorizado de fase III que cuenta con centros en Argentina y tratará de establecer la seguridad y eficacia de la adición de adagrasib a un esquema de poliquimioterapia como segunda línea de tratamiento La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos y la Agencia Europea de Medicamentos aún no ha autorizado la comercialización del medicamento en la indicación antes mencionada. En referencias a las recomendaciones relevadas, no se hallaron guías que mencionen los esquemas de adagrasib combinado con cetuximab o en monoterapia como una opción para el tratamiento del carcinoma colorectal avanzado. Utilizando precios de referencia internacionales, el costo de adquisición para un ciclo de tratamiento fue estimado en aproximadamente 4,8 millones de pesos argentinos.

Alerta monitoramento do horizonte tecnológico: Lenacapavir para o tratamento de HIV-1 multirresistente / Technological horizon monitoring alert: Lenacapavir for the treatment of multidrug resistant HIV-1

A TECNOLOGIA: Condição clínica: O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é o causador da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids), estágio avançado da infecção que debilita o sistema imunológico e deixa o organismo suscetível a doenças oportunistas. A infecção não possui cura, porém, sua progressão pode ser evitada com o uso de tratamento farmacológico antiretroviral. Dois subtipos de vírus podem causar a infecção, HIV-1 e HIV-2. O subtipo mais virulento e disseminado em todo o mundo é o HIV-1, enquanto o HIV-2 é menos infeccioso e mais frequente em países onde a doença é endêmica (4). A transmissão de ambos os subtipos ocorre por meio de relações sexuais sem proteção, compartilhamento de perfurocortantes contaminados e de mãe para filho durante a gestação, parto ou amamentação. O diagnóstico inicial é realizado por meio de testes rápidos ou laboratoriais para a identificação da presença do vírus ou detecção de anticorpos, a exemplo da Imunocromatografia e o imunoensaio de ELISA (do Inglês, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). Caso seja detectada a infecção, exames como o Western Blot (WB), Imunoblot (IB), Imunoblot Rápido (IBR) são utilizados como confirmatórios para o diagnóstico. DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA: Lenacapavir (Sunlenca®), desenvolvido pelo laboratório Gilead Sciences, é um inibidor de longa duração da função do capsídeo do HIV-1, o primeiro da classe. Esse antirretroviral impede a replicação do vírus a partir de múltiplos mecanismos de ação, afetando as principais etapas necessárias para o ciclo de vida do vírus, tais como: a captação nuclear que é mediada pela cápside do DNA viral, a montagem e libertação do vírus, e a formação do núcleo da cápside, gerando capsídeos malformados (20). Ademais, confere importante vantagem em não apresentar resistência cruzada com outros antirretrovirais. O medicamento está indicado em combinação com outros antirretrovirais para adultos com infeção por HIV-1 multirresistente e que apresentaram falha terapêutica devido à resistência, intolerância ou impossibilidade de uso por questões de segurança. INFORMAÇÕES REGULATÓRIAS: Informações sobre registro: O lenacapavir não possui registro sanitário na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Estratégia de busca: A busca teve dois objetivos, sendo que o primeiro foi recuperar registros de ensaios clínicos de fase 3 envolvendo lenacapavir no tratamento do HIV-1 e o segundo identificar resultados publicados desses estudos. Resultados de eficácia e segurança: Os resultados relatados são referentes ao estudo CAPELLA (NCT04150068), exceto os desfechos medidos em chances, que são provenientes de um estudo de comparação indireta. estudo de comparação indireta, conduzido por Chatzidaki I e colaboradores, teve como objetivo comparar lenacapavir + regime de base otimizado (RBO) versus fostemsavir + RBO e ibalizumabe + RBO versus RBO sozinho considerando os desfechos supressão virológica e alteração na contagem de células CD4+. Para tanto, uma revisão sistemática (RS) foi conduzida e os estudos identificados foram ponderados quanto à adequação para integrar análises comparativas. Tal avaliação tomou por base os seguintes critérios: desenho do estudo, semelhança das características basais dos participantes com as da coorte aleatória do estudo CAPELLA, intervenções investigadas, desfechos e pontos de tempo relatados. Assim, dados de participantes individuais da coorte aleatória do estudo CAPELLA e dados agregados dos estudos identificados na RS foram usados para conduzir comparações indiretas usando a metodologia de comparação de tratamento simulado não ancorada para ajuste da população. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Um dos desafios do tratamento da infecção por HIV é uma adesão subótima ao tratamento e a ocorrência de resistência aos antirretrovirais. PVHIV com histórico de falhas e resistência significativa aos antirretrovirais têm opções terapêuticas limitadas e necessidade de um regime de tratamento altamente individualizado. Esses indivíduos podem não obter supressão viral sustentada do HIV. Nesse cenário em que são necessárias terapias capazes de garantir a preservação e restauração da função imunológica, evitando a progressão para Aids, o lenacapavir apresenta-se como o primeiro antirretroviral da classe inibidor do capsídeo do HIV-1, com um mecanismo de ação que interfere em múltiplos estágios do ciclo de vida do vírus. Além disso, o medicamento apresenta ação prolongada, com regime posológico de manutenção mais conveniente (duas vezes ao ano) em relação às terapias atuais, o que pode contribuir para uma melhor adesão ao tratamento e, consequentemente, com a obtenção de melhores resultados terapêuticos. O antirretroviral também parece não apresentar resistência cruzada com as outras classes disponíveis. Lenacapavir é indicado como adjuvante no tratamento de adultos com infecção HIV-1 multirresistente e falha à terapia atual e possui registro sanitário nos EUA, Canadá e países da União Europeia. A tecnologia apresentou um balanço positivo com relação à eficácia e segurança no estudo CAPELLA, uma vez que se mostrou capaz de promover redução de carga viral e supressão virológica sustentada até a semana 52, sem registro de eventos adversos graves. Adicionalmente, houve aumento na contagem de células CD4+ e redução na proporção de indivíduos com contagens inferiores a 50 células/mm3. Apesar do estudo CAPELLA apresentar algumas limitações, como tamanho amostral pequeno, diferenças nas características basais dos grupos randomizados, período de acompanhamento limitado e inclusão de indivíduos com terapias antirretrovirais muito variada, os resultados parecem promissores para uma população de difícil manejo clínico. O perfil de segurança do lenacapavir no estudo pivotal mostrou-se favorável, com registro de eventos adversos leves a moderados. Apenas um participante descontinuou a terapia em consequência de evento adverso No entanto, uma limitação do uso de lenacapavir é seu potencial de interação medicamentosa com outros antirretrovirais já utilizados no tratamento do HIV, a exemplo de atazanavir, efavirenz, nevirapina e etravirina Ademais, foi identificada resistência em cenários nos quais o lenacapavir estava em monoterapia funcional devido à ausência de antirretrovirais totalmente ativos no RBO ou adesão inadequada a esse regime. O lenacapavir também está sendo estudado para uso em associação de dose fixa oral com bictegravir no tratamento de indivíduos com supressão virológica. A despeito das evidências aqui apresentadas, para que ocorra a oferta desse medicamento no SUS, é necessária sua análise pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), conforme disposto na Lei nº 12.401/2011, que alterou a Lei nº 8.080/1990. Os relatórios de recomendação da Conitec levam em consideração as evidências científicas sobre eficácia, acurácia, efetividade e a segurança, além da avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já incorporadas e o impacto da incorporação da tecnologia no SUS.

Guías rápidas en telesalud seguimiento a distancia / Quick guides on remote telehealth monitoring

¿QUÉ ES EL SEGUIMIENTO A DISTANCIA?: El seguimiento a distancia, es la atención otorgada a pacientes, con la finalidad de conocer la evolución de una enfermedad o motivo por el cual se le otorgo una consulta médica previa y revisar el apego del tratamiento e indicaciones médicas, a través, de las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC). ¿CUÁL ES EL OBJETIVO DE ESTA GUÍA? Herramienta de consulta rápida con el objetivo de orientar al personal de salud involucrado en la prestación del seguimiento a distancia de acuerdo a los 4 elementos principales que integran el modelo Unidad de Contacto para la Atención a Distancia en Salud (UCADS), los cuales son: acciones en salud, recursos humanos, componentes tecnológicos y colaborativos, infraestructura y mobiliario, destacando puntos clave para la planificación, implementación y operación de éste servicio en las instituciones de salud. ¿QUÉ RECURSOS HUMANOS SE REQUIEREN PARA REALIZAR UN SEGUIMIENTO A DISTANCIA? Para otorgar el seguimiento a distancia se debe contar con un profesional de la salud, podrá ser personal de enfermería, nutrición, psicología, trabajo social, médica o médico pasante de servicio social, médicas y médicos generales o especialistas según sea el caso. Deberá ser asignado de acuerdo a las particularidades de la atención, y en caso de no realizarse, a través, de personal especialista se habrá de contar con la capacitación correspondiente para brindar el seguimiento y obtener la información necesaria para continuar con su abordaje e identificar cuando debe ser valorado nuevamente por el personal especialista. El número y perfil del personal profesional de la salud dependerá del proyecto a realizar y la población beneficiaria a la que se le otorgue dicha atención. ¿QUÉ TECNOLOGÍA E INFRAESTRUCTURA PUEDO UTILIZAR PARA EL SERVICIO DE SEGUIMIENTO A DISTANCIA?: De acuerdo a los 3 grupos principales en los que se clasifican los Componentes tecnológicos y colaborativos, puede tomarse la siguiente tecnología para la UCADS. Comunicaciones: Servicio de navegación a través de internet fijo y servicio de videoconferencia a través de un equipo de cómputo personal. Arquitecturas de cómputo: Equipo de cómputo personal con dispositivos periféricos, como: cámara de alta definición, micrófono, bocinas, teclado, mouse e impresora; con sistema operativo licenciable para equipos de escritorio o portátiles y Unidad Suplementaria de Energía. Colaboración de archivos: Servicio de almacenamiento a través del equipo de cómputo personal y ofimática licenciable. El grupo de profesionales o personal de la salud involucrado en el proceso de atención médica, podrán elegir diferentes componentes con base al intercambio y comunicación que se establezca. ¿Cuáles son las recomendaciones en un seguimiento a distancia?: 1. Considerar la acreditación profesional del personal de salud que otorgue el servicio. 2. Dar a conocer, a la persona beneficiaria, el aviso de privacidad y solicitar el consentimiento informado para el uso de su información clínica, una vez que se conozcan los riesgos y beneficios del seguimiento a distancia. 3. Considerar los aspectos legales y normativos, con base en la regulación actual del país. 4. Valorar los aspectos de seguridad de la información y la protección de los datos personales. 5. Evitar cualquier vulnerabilidad y/o brecha de seguridad, incluyendo aquellas que tienen que ver con la confidencialidad, integridad y disponibilidad de la información y atención a las personas. 6. Considerar el desarrollo de la propuesta tecnológica como no limitativa y con base a las necesidades del proyecto y recursos existentes en la Unidad Médica. 7. Tener presente los diferentes aspectos en la adquisición de la tecnología requerida para el servicio.

Cemiplimab (Libtayo®) en carcinoma cutáneo de células escamosas avanzado / Cemiplimab (Libtayo®) in advanced cutaneous squamous cell carcinoma

INTRODUCCIÓN: El carcinoma escamoso es el segundo tumor de piel más frecuente y el responsable de al menos el 20 % de las muertes asociadas al cáncer cutáneo. Junto a las neoplasias malignas de células basales son conocidos colectivamente como cánceres de piel no melanocíticos o carcinomas de queratinocitos. Varios factores de riesgo están asociados con su desarrollo sin embargo el carcinógeno ambiental más reconocido es la luz solar. Afecta principalmente a personas de edad avanzada debido a la acumulación del daño solar o de la exposición a carcinógenos, así como también en poblaciones específicas como los inmunodeprimidos. En estadios tempranos los objetivos principales del tratamiento del cáncer de piel de células escamosas son la extirpación completa del tumor y la preservación máxima de la función y la estética. Generalmente tienen un buen pronóstico, con una sobrevida mayor del 90% a los 5 años. Sin embargo, hasta un 4-6 % de los pacientes presentarán recidivas locorregionales y metástasis a distancia, con sobrevidas a 10 años del 20% en el caso de la enfermedad locorregional avanzada y menor del 10% en el de la enfermedad metastásica. 1­3 En estos pacientes la radioterapia puede indicarse en tumores no resecables o en aquellas personas que no sean operables. El tratamiento sistémico se reserva para los casos que no pueden tratarse con intención curativa ni mediante cirugía y/o radioterapia debido a una extensa diseminación local y/o regional o ante la existencia de metástasis distantes. Dentro de las opciones se encuentran el uso de inhibidores del punto de control inmunitario (ej. pembrolizumab), el uso de quimioterapia sistémica (ej. carboplatino más paclitaxel) o inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (ej. Cetuximab. En este documento se plantea evaluar la eficacia y seguridad del uso de cemiplimab en pacientes con diagnóstico de carcinoma cutáneo de células escamosas avanzado. TECNOLOGÍA: Cemiplimab es un anticuerpo monoclonal humanizado (tipo IgG4) que se une al receptor de muerte celular programada 1 (PD-1) y bloquea su interacción con sus ligandos PD-L1 y PD-L2. El receptor PD-1 es un regulador negativo de la actividad de las células T, involucrado en el control de las respuestas inmunitarias. El bloqueo selectivo de las interacciones de PD-L1/PD-1 y PD-L1/CD80 potencia las respuestas inmunitarias antitumorales e incrementa la activación de las células T. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo de cemiplimab en pacientes con diagnóstico de carcinoma cutáneo de células escamosas avanzado. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. EVIDENCIA CLÍNICA: Rischin y col. publicaron en el año 2021 los resultados de un ensayo clínico abierto y no aleatorizado con el objetivo de evaluar la eficacia y la seguridad cemiplimab en adultos con diagnóstico de carcinoma cutáneo de células escamosas metastásico o localmente avanzado que no son candidatos para cirugía o radioterapia (estudio de fase II denominado R2810-ONC1540; NCT02760498). 6 Fueron excluidos aquellos pacientes enfermedad autoinmune que requirió tratamiento sistémico con agentes inmunosupresores en los últimos 5 años; historia de trasplante de órgano sólido; tratamiento previo con anti-PD-1/PD-L1 entre otras situaciones clínicas. El objetivo primario del estudio fue la tasa de respuesta objetiva confirmada (TRO), evaluada mediante una revisión central independiente. Los pacientes fueron enrolados en tres cohortes: pacientes con enfermedad metastásica (cohortes 1 y 3) o localmente avanzada (cohorte 2). Las cohortes 1 y 2 recibieron cemiplimab a una dosis de 3 mg/kg cada dos semanas, mientras que la cohorte 3 lo recibió 350 mg cada tres semanas. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización de cemiplimab en adultos con carcinoma cutáneo de células escamosas metastásico o localmente avanzado que no son candidatos a tratamiento curativo se basa en un único ensayo clínico no aleatorizado. Este estudio mostraría que en aquellos pacientes que utilizaron cemiplimab las tasas de respuesta serían cercanas al 46,1% y que el 17,% de los participantes experimentaría eventos adversos severos al mediano plazo. La seguridad y eficacia frente a otras opciones disponibles no puede ser establecida debido a que no se encontraron estudios comparativos. Las recomendaciones relevadas lo mencionan como una opción terapéutica más para el tratamiento en pacientes con carcinoma cutáneo de células escamosas metastásico o localmente avanzado que no han recibido previamente otro inhibidor de puntos de control. Su comercialización en la indicación evaluada se encuentra autorizada por las agencias regulatorias de los Estados Unidos y Europa; sin embargo, en Reino Unido y Canadá su cobertura se haya limitada a un acuerdo de comercialización con un descuento en el precio de venta. Utilizando precios de referencia internacionales el costo de adquisición para un ciclo de tratamiento oscilaría de los 5.500 a 10.000 dólares.

Empagliflozina para o tratamento de pacientes adultos com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada e Levemente Reduzida (FEVE > 40%) e classes funcionais NYHA II e III, adicional ao tratamento padrão / Empagliflozin for the treatment of adult patients with Heart Failure with Preserved and Slightly Reduced Functional Fraction (FEVE > 40%) and NYHA functional classes II and III, in addition to standard treatment

INTRODUÇÃO: A IC é uma síndrome clínica complexa, na qual o coração é incapaz de bombear sangue de forma a atender às necessidades metabólicas tissulares representando um desafio pelo caráter progressivo da doença, a limitação da qualidade de vida e a alta mortalidade. É a principal causa de re-hospitalização no Brasil, com elevada mortalidade em cinco anos. Constatou-se que uma em cada cinco pessoas tem chance de desenvolvê-la ao longo da vida. A empagliflozina é um inibidor competidor reversível, altamente potente e seletivo do SGLT-2 (cotransportador de sódio e glicose 2), que atua inibindo os cotransportadores do túbulo renal, impedindo a reabsorção renal de glicose. A empagliflozina também reduz a reabsorção de sódio e aumenta a entrada de sódio no túbulo distal, podendo influenciar em várias funções fisiológicas incluindo, mas não se restringindo a aumento no feedback tubuloglomerular e redução da pressão intraglomerular, diminuindo a pré e pós-carga cardíaca; a resposta da atividade simpática e o estresse da parede ventricular esquerda, conforme evidenciado pelos valores mais baixos de NT-proBNP e efeitos benéficos no remodelamento cardíaco, pressões de enchimento e função diastólica. TECNOLOGIA: Empagliflozina . PERGUNTA DE PESQUISA: Pergunta: O uso da empagliflozina é eficaz, seguro e custo-efetivo, em pacientes com fração de ejeção preservada e levemente reduzida, FEVE>40%, classes funcionais NYHA II ou III, quando comparado ao tratamento padrão isolado? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: : Para a seleção das evidências, foi conduzida uma revisão sistemática nas bases MEDLINE via PubMed, EMBASE®, e Cochrane CENTRAL, para identificar ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas que avaliassem a eficácia e segurança da empagliflozina no tratamento de pacientes adultos, com IC com fração de ejeção preservada e levemente reduzida (FEVE > 40%) e classes funcionais NYHA II e III, adicional ao tratamento padrão. Apenas um ensaio clínico randomizado atendeu aos critérios de elegibilidade sendo multicêntrico, duplo-cego, de grupos paralelos, controlado por placebo. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): O demandante apresentou uma análise de custo-efetividade, empregando modelo de Markov, considerando um horizonte temporal por toda vida (lifetime), empregando como desfechos internações evitadas e anos de vida ganhos ajustados pela qualidade (QALY), encontrando uma RCEI para os desfechos citados de R$ 44.785,00 e R$ 34.532,00, respectivamente. Salienta-se que os resultados foram apresentados sem incidência de tributos, tais valores podem ser majorados de 18% a 30%, conforme demonstrado no parecer. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): Foi apresentada uma AIO, considerando um horizonte temporal de cinco anos, comparando tratamento padrão (TP) para IC versus a adição de empagliflozina ao TP. Considerando-se um custo da tecnologia sem a incidência de tributos (ICMS e Cofins), o impacto orçamentário incremental em um cenário conservador com adoção da empagliflozina de 7% no 1º ano, chegando a 25% ao final de cinco anos, variou de R$ 8.766.709,00 a R$ 35.340.528,00, respectivamente, resultando em um valor ao final de cinco anos de R$ 101.757.335,00. Considerando-se um market share mais agressivo, com adoção da empagliflozina variando de 15% no 1º ano a 65% no quinto ano, o IO incremental variou de R$ 18.785.805,00 a R$ 91.885.373,00, respectivamente, sendo que o IO incremental em cinco anos seria de R$ 261.558.387,00. Cabe aqui também salientar que esses valores podem ser acrescidos em 18% a 30% se considerar a incidência de tributos, apresentados neste relatório pelos pareceristas. O demandante apresenta vários cenários alternativos, com base em diversos parâmetros, demonstrando uma grande variedade de cenários. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Realizaram-se buscas estruturadas nos campos de pesquisa das bases de dados ClinicalTrials.gov e Cortellis em novembro de 2022. A finerenona é um antagonista de receptor mineralocorticoide. Sua eficácia e segurança no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca com FEVE ≥ 40% estão sendo avaliadas em um estudo clínico de fase 3. No estudo são admitidos pacientes a partir de 40 anos de idade e classes funcionais NYHA II a IV, em uso de antidiurético a pelo menos 30 dias antes da randomização. A previsão de conclusão do estudo é setembro de 2024. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A ICFEp e ICFElr é uma doença altamente prevalente, com grande impacto na qualidade de vida, morbidade e na mortalidade dos pacientes, e que gera custos significativos para o SUS. Os resultados apresentados por um ECR multicêntrico (EMPEROR- Preserved) mostram evidências de alta qualidade da empagliflozina reduzindo significativamente o desfecho primário "morte por causas cardiovasculares" e "hospitalização por IC", bem como para os desfechos relacionados ao seu perfil de segurança. O acréscimo de empagliflozina ao tratamento padrão resultou em redução de risco de morte cardiovascular ou hospitalização por IC (HIC) em 21%, redução de risco de HIC em 27%, além de benefício na qualidade de vida dos pacientes, proteção renal, reduzindo a piora e instalação de nefropatias. A empagliflozina apresenta bom perfil de tolerabilidade e segurança. Na análise econômica, observa-se que o uso de empagliflozina resulta em aumento da efetividade do tratamento, com ganhos em QALY e redução de hospitalizações quando comparada ao tratamento padrão isolado. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, o Plenário da Conitec, em sua 12ª Reunião Extraordinária, realizada no dia 29 de novembro de 2022, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação no SUS de empagliflozina para o tratamento de pacientes adultos, com IC com fração de ejeção preservada e levemente reduzida (FEVE > 40%) e classes funcionais NYHA II e III, adicional ao tratamento padrão, sendo consideradas incertezas quanto a aspectos da avaliação econômica e impacto orçamentário. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 99/2022 foi realizada entre os dias 23/12/2022 e 11/01/2023. Foram recebidas 422 contribuições, sendo 128 pelo Formulário para contribuições técnico-científicas e 294 pelo Formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Das 128 contribuições técnico-científicas recebidas, 124 discordaram da recomendação preliminar da Conitec, três concordaram e uma contribuição não opinou. Os principais argumentos utilizados a favor da tecnologia foram: melhora de resultados clínicos e da qualidade de vida do paciente; redução de hospitalização proporcionando economia com o tratamento desta doença para o SUS e falta de acesso ao medicamento, devido ao alto custo e/ou ao fato de não estar disponível no SUS. Em relação às contribuições de experiência ou opinião houve predomínio de contribuições de profissionais de saúde, em que a totalidade dos respondentes discordou da recomendação preliminar da Conitec. No âmbito das opiniões e experiências positivas foram mencionados, em relação ao medicamento em avaliação, os bons resultados terapêuticos, a importância do acesso por meio do SUS, a redução de hospitalizações e da mortalidade e o incremento da qualidade de vida. Como dificuldades, destacaram-se a falta de acesso pelo SUS, especialmente por conta do custo, e os eventos adversos, quase sempre com ressalvas ao fato de serem manejáveis. Em relação a outras tecnologias, foram mencionados, basicamente, medicamentos que tiveram seus benefícios terapêuticos mencionados, mas também, a eficácia limitada e o custo elevado. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Diante do exposto, os membros presentes do Comitê de Medicamentos na 117 a Reunião Ordinária, deliberaram, por unanimidade, recomendar a não incorporação da empagliflozina para o tratamento de pacientes adultos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e levemente reduzida (FEVE > 40%) e classes funcionais NYHA II e III, adicional ao tratamento padrão. O plenário considerou que a consulta pública não trouxe elementos suficientes para uma mudança da recomendação preliminar. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 808/2023. DECISÃO: Não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a empagliflozina para o tratamento de pacientes adultos com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada e Levemente Reduzida (FEVE > 40%) e classes funcionais NYHA II e III, adicional ao tratamento padrão, publicada no Diário Oficial da União nº 81, seção 1, página 111, em 28 de abril de 2023.

Dapagliflozina para pacientes com diabete melito tipo 2 (DM2) com necessidade de segunda intensificação de tratamento e alto risco para desenvolver doença cardiovascular (DCV) ou com DCV já estabelecida e idade entre 40-64 anos / Dapagliflozin for patients with type 2 diabetes mellitus (DM2) in need of a second intensification of treatment and high risk to develop cardiovascular disease (CVD) or with CVD already established and aged between 40-64 years

INTRODUÇÃO: O diabete melito (DM) corresponde a um grupo de doenças metabólicas caracterizado por hiperglicemia decorrente de deficiência na produção ou na ação de insulina, resistência à insulina ou ambos, sendo o DM tipo 2 (DM2), o mais frequente. Pessoas com diabete apresentam risco aumentado para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV), oculares, renais e neurológicas, resultando em aumento do uso de recursos e perfil de morbimortalidade desfavorável. Em 2021, a International Diabetes Federation estimou que 15,7 milhões de brasileiros tivessem diagnóstico de DM2. O controle bem sucedido do DM2 envolve uma série de desafios, incluindo o uso concomitante de medicamentos que afetam o processo de homeostase da glicose e a resposta à terapia antidiabética, além de potencialmente aumentar o risco de eventos adversos relacionados ao uso desses medicamentos. O PCDT do DM2 preconiza que o tratamento medicamentoso se inicie com metformina. Caso o controle glicêmico não seja atingido com a dose máxima tolerada, deve-se intensificar o tratamento com a introdução de uma sulfonilureia. Para pacientes com idade maior ou igual a 65 anos, com DCV estabelecida e que não atingiram controle glicêmico com terapia dupla, o PCDT recomenda intensificar o tratamento com dapagliflozina. Entretanto, para pacientes com DM2 e fatores de risco cardiovasculares ou DCV estabelecida, não há outra opção de tratamento medicamentoso oral, de modo que o PCDT recomenda a introdução de insulina. TECNOLOGIA: Dapagliflozina (Forxiga®). PERGUNTA DE PESQUISA: Dapagliflozina é eficaz e segura no tratamento de pacientes com diabete melito tipo 2 que não apresentam controle adequado da glicemia apesar do uso de metformina + sulfonilureia quando comparado às opções orais atualmente disponíveis no SUS e placebo? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Para a seleção da evidência clínica, foi conduzida uma revisão sistemática nas bases Medline via PubMed e Embase para identificar ensaios clínicos randomizados (ECR), estudos observacionais e revisões sistemáticas que avaliassem dapagliflozina para o tratamento de DM2 em indivíduos com DCV estabelecida ou fatores de risco cardiovasculares. Um total de sete estudos atenderam aos critérios de elegibilidade, sendo seis ECR que compararam dapagliflozina + cuidado padrão vs. placebo + cuidado padrão e uma coorte retrospectiva que comparou a intensificação com dapagliflozina vs. outros antidiabéticos. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): : O demandante apresentou uma análise de custo efetividade comparando a adição de dapagliflozina ao esquema atual otimizado de tratamento à não adição do medicamento por meio de modelo de microssimulação. O modelo teve horizonte temporal de 40 anos, com ciclos de seis meses. Foram considerados custos de aquisição de medicamento, de acompanhamento, de tratamento, complicações e eventos adversos. Como desfechos clínicos, foram consideradas alterações de hemoglobina glicada, pressão arterial, redução de peso e alteração da função renal, bem como a ocorrência de eventos cardiovasculares e eventos adversos. Neste modelo, a razão de custo-efetividade incremental (RCEI) foi de R$ 4.674,15/ ano de vida ajustado por qualidade (QALY) ganho a uma taxa de desconto de 3,5% e de R$ 17.818,38/QALY ganho a uma taxa de desconto de 5%. Na análise de sensibilidade, a dapagliflozina teve probabilidade de ser custo-efetiva em 93,3% e 78,10% das simulações com taxas de desconto de, respectivamente, 3,5% e 5%. Já na análise de sensibilidade determinística, os principais parâmetros que influenciaram no modelo foram idade (taxa de desconto de 3,5%), taxa de desconto e custo de eventos (taxa de desconto de 3,5% e 5%). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): A população elegível da AIO apresentada pelo demandante foi estimada com base na demanda epidemiológica (em média 342.085 usuários/ano). Além dos custos de aquisição do tratamento, foram incluídos custos de complicações do DM2 e de eventos adversos relacionados ao tratamento. Considerando a taxa de difusão do caso base (40% a 90%), o impacto orçamentário incremental em cinco anos da incorporação de dapagliflozina (adicional ao tratamento padrão) foi de R$ 462.160.721,79. No cenário alternativo, e que se considerou uma taxa de difusão lenta, de 20% a 70%, o impacto incremental em cinco anos foi de cerca de 334,4 milhões de reais. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência disponível é proveniente de seis ECR e um estudo observacional e sugere que dapagliflozina combinada a tratamento padrão seja superior ao tratamento padrão isolado para melhoras em fatores de risco cardiovasculares, promovendo redução significativa de hemoglobina glicada (qualidade moderada), redução de peso corporal (qualidade moderada) e redução de pressão arterial sistólica (qualidade alta), além de resultar em redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular (qualidade alta em ECR e moderada em estudo observacional). Não foram observadas diferenças entre os grupos no que diz respeito a redução de eventos cardiovasculares maiores ou mortalidade por todas as causas (qualidade moderada). Quanto aos desfechos de segurança, não foram observadas diferenças entre os grupos quanto à frequência de hipoglicemia (qualidade baixa), hipoglicemia grave (qualidade alta em ECR e moderada em estudo observacional) ou infecção do trato urinário (qualidade baixa). Entretanto, maior proporção de pacientes que utilizaram dapagliflozina apresentaram infecção genital (qualidade baixa) e descontinuaram tratamento por eventos adversos (qualidade moderada). Por sua vez, no grupo placebo a frequência de eventos adversos graves foi superior em relação ao grupo dapagliflozina (qualidade moderada). Na análise econômica, observou-se que dapagliflozina comparada ao placebo resultaria em RCEI de R$ 4.674,15/ QALY ganho, e o impacto orçamentário incremental em cinco anos seria de 334,4 milhões. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Durante a deliberação foram discutidos aspectos referentes ao comparador utilizado, em que foi questionada possível resultados quando comparado comparação com insulina, embora não haja estudos avaliando essa comparação para a população de interesse; eficácia da dapagliflozina para além do controle glicêmico; e a escolha do desfecho de saúde utilizado na análise de custo-efetividade. Após votação, por maioria simples, o Plenário decidiu encaminhar a matéria para consulta pública com recomendação preliminar favorável a incorporação da dapagliflozina para o tratamento de DM2 em pacientes com necessidade de segunda intensificação de tratamento e alto risco para desenvolver DCV ou com DCV já estabelecida e idade entre 40-64 anos. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública de no 088 ficou disponível no período de 06/12/2022 a 26/12/2022. Foram recebidas 570 contribuições, sendo 361 pelo formulário para contribuições técnico-científicas. Foram feitos comentários a respeito da eficácia/ efetividade da dapagliflozina para a população para o qual o uso está sendo solicitados. De modo geral, comentou-se que os benefícios reportados nos estudos são observados também na prática clínica. Outro ponto bastante comentado foi a respeito da potencial economia de recursos com a redução de internações e do tratamento de complicações do DM2 decorrentes de um controle inadequado da doença. Diferentes contribuições também comentaram o alto custo do medicamento, tornando o tratamento inviável para pacientes de baixa renda. Diferentes sociedades médicas e associações de coletivos de pacientes se posicionaram a favor da ampliação de uso. Não foram enviadas evidências adicionais que pudessem ser incorporadas ao relatório, mas o demandante apresentou esclarecimentos aos questionamentos feitos durante a apreciação inicial. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Diante do exposto, os membros presentes do Comitê de Medicamentos na 116a Reunião Ordinária, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação da dapagliflozina para o tratamento de DM2 em pacientes com necessidade de segunda intensificação de tratamento e alto risco cardiovascular ou com DCV já estabelecida e idade entre 40-64 anos, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 799/2022. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a dapagliflozina para o tratamento de diabete melito tipo 2 (DM2) em pacientes com necessidade de segunda intensificação de tratamento e alto risco para desenvolver doença cardiovascular (DCV) ou com DCV já estabelecida e idade entre 40-64 anos, publicada no Diário Oficial da União nº 09, seção 1, página 65, em 5 de abril de 2023.

Inotersena para o tratamento da polineuropatia amiloidótica familiar relacionada à transtirretina em pacientes adultos em estágio 2 ou pacientes não respondedores a tafamidis meglumina / Inotersena for the treatment of transthyretin-related familial amyloidotic polyneuropathy in stage 2 adult patients or patients nonresponders to tafamidis meglumine

INTRODUÇÃO: A amiloidose por transtirretina (TTR) é um distúrbio sistêmico caracterizado pela deposição extracelular de fibrilas amiloides e compostas por TTR, que é uma proteína de transporte plasmático de tiroxina e vitamina A produzida predominantemente pelo fígado. A polineuropatia amiloidótica familiar relacionada à transtirretina (PAF-TTR) é uma doença multissistêmica rara, progressiva, hereditária e altamente incapacitante. É um distúrbio autossômico dominante e até o momento mais de 100 mutações de TTR diferentes foram identificadas em todo o mundo, essas mutações desestabilizam a proteína TRR. PAF-TTR é uma doença multissintomática que pode apresentar neuropatia periférica (sensorial e motora), neuropatia autonômica, comprometimento gastrointestinal, cardiomiopatia, nefropatia ou deposição ocular. As manifestações clínicas da amiloidose sistêmica são determinadas principalmente pela proteína precursora e pelos órgãos envolvidos. No entanto, há considerável sobreposição clínica entre todos os tipos de amiloidose. Estimativas de preva

Alerta monitoramento do horizonte tecnológico: Etranacogene dezaparvovec para o tratamento de Hemofilia B / Alert monitoring of the technological horizon: Etranacogene dezaparvovec for the treatment of Hemophilia B

A TECNOLOGIA: Condição clínica: A hemofilia é um distúrbio hereditário da hemostasia causado por uma deficiência do fator VIII de coagulação (na hemofilia A) ou fator IX (na hemofilia B) como resultado de defeitos nos genes F8 e F9, respectivamente. Esta condição está associada ao sangramento prolongado e excessivo. Aproximadamente 70% dos casos surgem por herança recessiva ligada ao cromossomo X (por isso as manifestações clínicas são predominantes em indivíduos do sexo masculino), enquanto os outros 30% ocorrem sem história familiar conhecida (casos esporádicos). Segundo dados da Federação Mundial de Hemofilia (FMH), a hemofilia afeta cerca de 1.125.000 indivíduos mundialmente, dos quais 37,15% apresentam formas graves da doença. No que se refere ao Brasil, de acordo o relatório de 2021 da FMH, a população com hemofilia é de 13.337 indivíduos, ocupando a terceira posição global ­ atrás somente da Índia e dos Estados Unidos. Em relação à hemofilia B, estima-se uma prevalência média de 3,8 casos para 100.000 homens, sendo de 1,1/100.000 especificamente para casos graves. Quanto à prevalência ao nascer, são estimados cinco casos de hemofilia B por 100.000 nascimentos masculinos, sendo 1,5/100.000 correspondentes à forma grave. DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA: O etranacogene dezaparvovec (CSL-22, AMT-060, AMT-061, EtranaDez) é uma terapia gênica baseada em vírus adenoassociado tipo 5 (AAV5) transportando a variante Pádua do transgene Fator IX por meio da tecnologia de vetor NAV da RegenX Biosciences, para o tratamento potencial de hemofilia B grave e moderada em adultos que não apresentam inibidores do fator IX. O etranacogene dezaparvovec é produzido pela CSL Behring LLC e está disponível para comercialização nos Estados Unidos. Não há até então registro sanitário para comercialização no Brasil. INFORMAÇÕES REGULATÓRIAS: Informações sobre registro: O etranacogene dezaparvovec (Hemgenix ®) foi desenvolvido pela empresa CSL Behring LLC e aprovado pelo US Food and Drug Administration, nos Estados Unidos, em 22 novembro de 2022, com indicação inicial para o tratamento de adultos com hemofilia B (deficiência congênita do fator IX) que atualmente usam terapia profilática de fator IX, ou com histórico ou hemorragia grave atual com risco de morte, ou que apresentam episódios de sangramento espontâneos repetidos e graves. PANORAMA DE DESENVOLVIMENTO: Estratégia de busca: A busca por evidências foi composta por duas etapas. A primeira etapa objetivou identificar ensaios clínicos acerca do uso etranacogene dezaparvovec para tratamento da hemofilia B. As seguintes bases foram consultadas, em 21 de dezembro de 2022: ClinicalTrials.gov, International Clinical Trials Registry Platform, German Clinical Trials Register, European Union Clinical Trials Register, Australian New Zealand Clinical Trials Registry, Chinese Clinical Trial Registry e Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos, conforme detalhado no Apêndice 2. Adicionalmente, a base Cortellis foi consultada em 01 de dezembro de 2022, pesquisando-se pelo termo "etranacogene dezaparvovec. A segunda etapa consistiu em buscas nas bases de dados gerais Medline via PubMed, Embase e Lilacs. As estratégias de buscas estruturadas (Apêndice 3) foram elaboradas utilizando vocabulário controlado, seus sinônimos e termos livres, de acordo com cada base de dados, a partir dos termos relacionados ao medicamento (etranacogene dezaparvovec) e à doença (hemofilia B). Além disso, foram realizadas buscas manuais nos repositórios de preprint medRxiv e Authorea e no Google Acadêmico. As buscas foram realizadas em 21 de dezembro de 2022. Não houve restrição quanto ao idioma. Os critérios de elegibilidade estabelecidos para a busca por evidências de estudos publicados ou não publicados foram: ensaios clínicos randomizados ou não, a partir da fase 2, em que o etranacogene dezaparvovec tenha sido utilizado para o tratamento da hemofilia B, em qualquer fase em andamento ou finalizados em até cinco anos. A seleção da evidência foi realizada por um revisor e verificada por um segundo. A evidência identificada nas etapas anteriores foi importada para o software EndNote®, para remoção das duplicatas e posteriormente para o Rayyan®, para a realização da seleção da evidência. Primeiramente, foi realizada a leitura de títulos e resumos e os estudos foram excluídos com base nos critérios estabelecidos. Após essa etapa, foi realizada a leitura dos textos completos para verificação da elegibilidade dos estudos. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Diferentes alternativas terapêuticas, incluindo terapias gênicas, vêm sendo estudadas como potenciais tratamentos para o tratamento da hemofilia B. Dentre as terapias gênicas, está o etranacogene dezaparvovec, uma tecnologia baseada em vírus AAV5 projetada para entregar uma cópia de um gene que codifica a variante Pádua do Fator IX de coagulação humana. A infusão intravenosa única dessa terapia resulta em transdução celular e aumento na atividade do fator IX circulante em pacientes com hemofilia B. O maior potencial da terapia gênica é fornecer estabilidade de longo prazo da expressão da atividade do fator de coagulação endógeno com um tratamento de dose única. Ao todo, existem três ensaios clínicos (fase 1/2, fase 2b e fase 3) em andamento ou concluídos com o objetivo de avaliar a eficácia e segurança do etranacogene dezaparvovec no tratamento de pacientes adultos do sexo masculino com hemofilia B grave ou moderada. Esses ensaios clínicos multicêntricos não são randomizados nem cegos, as amostras são pequenas e têm seguimentos relativamente curtos. Todos os estudos foram financiados pela empresa produtora da tecnologia, CSL Behring. O estudo de fase 1/2 está completo e os resultados foram publicados. Em uma amostra de 10 participantes, verificou-se que uma única infusão de etranacogene dezaparvovec teve um perfil bem tolerado e resultou em estabilidade e aumento na atividade do fator IX, uma redução acentuada em sangramentos espontâneos e uso de concentrado do fator IX em todos os participantes. Os autores observaram uma melhor resposta à dose nos participantes que receberam a dose mais alta (2x10 gc/kg). O estudo fase 2b foi realizado para confirmar a eficácia e segurança do etranacogene dezaparvovec em dose única de 2x1013 gc/kg para posterior avaliação na fase 3, uma vez que houve uma mudança de desenho da tecnologia. Com base em duas publicações e um resumo de congresso, os resultados do estudo da fase 2b que incluíram três pacientes mostraram aumentos na atividade do fator IX, cessação de sangramentos e revogação da necessidade de substituição do fator IX e um perfil de segurança bem tolerado. A consistência dos resultados suportou uma avaliação expandida da segurança/eficácia do etranacogene dezaparvovec na fase 3. Já o estudo de fase 3 (HOPE-B), com 54 participantes, está ativo, mas não recrutando. Até a última atualização deste alerta, os resultados preliminares foram divulgados em oito resumos de congresso e nos resultados disponíveis no registro do ensaio clínico. Os principais resultados de eficácia incluíram redução da taxa anual de sangramentos, aumento estável e duradouro na atividade média do fator IX e necessidade do uso da profilaxia com fator IX. Também foi observada uma melhora na qualidade de vida relacionada à saúde dos participantes. O perfil de segurança foi bem tolerado e não houve ocorrências de eventos adversos sérios ou mortes relacionadas ao tratamento. O etranacogene dezaparvovec apresenta registro no Estados Unidos e Europa com indicação inicial para tratamento de hemofilia B grave ou moderada em adultos sem histórico de inibidores do fator IX. No Brasil, a tecnologia não possui registro ou pedido de registro na Anvisa. Apesar dos resultados promissores, deve-se considerar que as evidências disponíveis sobre a eficácia e segurança do etranacogene dezaparvovec para tratamento de pacientes com hemofilia B ainda são escassas, recentes e provindas de ensaios clínicos não cegos, não randomizados, de braço único com amostras pequenas e seguimentos relativamente curtos. Apenas uma agência de Avaliação de Tecnologias em Saúde, o Institute for Clinical and Economic Review (ICER) dos Estados Unidos, deu um parecer positivo para o uso do medicamento para esta indicação. Contudo, os resultados da análise de custoefetividade demonstraram que a tecnologia não foi custo-efetiva. Não foram identificados outros ensaios clínicos em andamento. No entanto, enfatiza-se que novas evidências mais robustas são necessárias e poderão subsidiar futuras avaliações sobre a eficácia e segurança do uso do etranacogene dezaparvovec para o tratamento de Hemofilia B. Além disso, para que ocorra a oferta desse medicamento no SUS, é necessária sua análise pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias em Saúde (Conitec), conforme disposto na Lei nº 12.401/2011, que alterou a Lei nº 8.080/1990. Os relatórios de recomendação da Conitec levam em consideração as evidências científicas sobre eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, e, também, a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já incorporadas e o impacto da incorporação da tecnologia no SUS.

Alerta monitoramento do horizonte tecnológico: Vacinas Bivalentes para a prevenção da Covid-19 / Alert monitoring of the technological horizon: Bivalent Vaccines for the prevention of Covid-19

A TECNOLOGIA: Condição clínica: A Covid-19 é uma doença infecciosa causada pelo coronavírus 2 (SARS-CoV2), transmitido principalmente por meio de gotículas e aerossóis respiratórios de pessoa a pessoa. A infecção pode ser disseminada tanto por indivíduos assintomáticos quanto sintomáticos, e os sintomas podem aparecer de dois a 14 dias após a exposição ao vírus. A apresentação clínica da doença Covid-19 é variada. Os sintomas incluem febre, calafrio, tosse, dificuldade respiratória, fadiga, dores musculares, dor de cabeça, perda de paladar e olfato, dor de garganta, congestão nasal e sintomas gastrointestinais. Aproximadamente 5% dos pacientes com Covid-19 e 20% daqueles já hospitalizados apresentam um agravamento da doença, com necessidade de cuidados médicos intensivos. Em 11 de março de 2020, Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou status de pandemia da Covid-196. Até o dia 25 de novembro de 2022, foram contabilizados 636.440.663 casos confirmados e 6.606.624 mortes7 pela doença no mundo. No Brasil, foram contabilizados 35.007.209 casos e 688.920 mortes até 19 de novembro de 2022. Após quase três anos de pandemia, o número de mortes devido à doença diminuiu, mesmo com ondas periódicas de aumento de casos que são observadas no mundo. Isso se deve, principalmente, ao avanço da vacinação. Até 23 de novembro de 2022, foram aplicadas, globalmente, um total de 12.959.275.260 de doses de vacina. No entanto, a pandemia de Covid-19 continua sendo um desafio de saúde global contínuo devido ao surgimento de múltiplas variantes do vírus SARS-CoV2. Destaca-se a rápida disseminação global da variante de preocupação ômicron (B.1.1.529, também referida como sublinhagem BA.1) e, mais recentemente, a predominância das sublinhagens ômicron BA.4 e BA.5 (referida como BA.4/BA.5 devido à estrutura similar de suas glicoproteínas spike). Diante da transmissão generalizada em todo o mundo, a OMS criou uma subcategoria de rastreamento, nomeada como sublinhagens de preocupação da variante ômicron. Dados de ensaios clínicos e de estudos de mundo real indicam uma diminuição da proteção após esquema vacinal primário e das doses de reforço ao longo do tempo, além de uma redução da eficácia contra variantes das vacinas originais disponíveis para prevenção da Covid-19. Assim, após o reconhecimento de que a variante ômicron se tornou a cepa circulante globalmente dominante em 2022, os fabricantes rapidamente passaram a desenvolver vacinas de segunda geração, chamadas de bivalentes ou adaptadas. Essas vacinas contêm o código do vírus SARS-CoV-2 original em associação com o código das variantes ômicron, com o objetivo de aumentar a eficácia para a prevenção da Covid-19. DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA: Os laboratórios Pfizer e Moderna desenvolveram e lançaram vacinas bivalentes formuladas com RNA mensageiro (mRNA) que codifica a proteína spike da cepa original do vírus SARS-CoV-2 e o mRNA da variante ômicron (BA.1 ou BA.4/BA.5) do vírus (Quadro 1). O mRNA da cepa original é utilizado para oferecer ampla proteção contra a Covid-19 enquanto o mRNA da ômicron é utilizado para melhorar a proteção contra essa variante. PANORAMA DE DESENVOLVIMENTO: Os ensaios clínicos com o uso das vacinas bivalentes para a profilaxia da Covid-19 foram identificados, inicialmente, na base de pesquisa clínica clinicaltrials.gov. Foram incluídos ensaios clínicos de fases 2, 3 e 4, em andamento ou completos, com o uso das tecnologias para a prevenção da Covid19. Além disso, foram consultadas as bases eletrônicas MEDLINE (via PubMed), EMBASE (via Periódicos Capes) e o Cortellis da Clarivate Analytics para buscar os resultados dos ensaios clínicos. As estratégias de busca foram elaboradas com os termos relacionados à doença e à tecnologia, assim como seus sinônimos e códigos de pesquisa. Todas as buscas foram realizadas em 09 de novembro de 2022. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Diante do cenário de disseminação das principais variantes de preocupação estão em desenvolvimento no momento ensaios clínicos com vacinas de diferentes variantes do vírus SARSCoV-2, sozinhas ou associadas à cepa original. As vacinas bivalentes mais adiantadas no seu desenvolvimento são as vacinas dos laboratórios farmacêuticos Pfizer e Moderna, as quais contêm tanto o código da cepa original quanto da variante ômicron BA.1 ou da variante ômicron BA.4/BA.5. Essas vacinas bivalentes já têm aprovação de uso emergencial nas agências sanitárias internacionais e já estão sendo utilizadas como dose de reforço nos respectivos países. No Brasil, ambas as vacinas bivalentes do laboratório Pfizer receberam autorização de uso emergencial pela Anvisa no final do mês de novembro de 2022. Essa aprovação visa ampliar a cobertura vacinal da população como uma ferramenta atualizada de resposta às variantes emergentes, uma vez que dados de mundo real indicam que, na presença da ômicron, a efetividade da dose inicial de reforço com a vacina Comirnaty® monovalente é mais baixa e desaparece mais rapidamente. As evidências indicam que as vacinas bivalentes podem ser utilizadas na população de modo seguro, além de produzir níveis superiores de títulos de anticorpos neutralizantes para as variantes de preocupação mais prevalentes no atual cenário. Os resultados preliminares dos ensaios clínicos mostram que as vacinas bivalentes apresentaram perfis de segurança e reatogenicidade semelhantes àqueles da vacina monovalente, já utilizada em grande escala. As reações adversas comuns foram leves (como dor e inchaço no local de injeção, fadiga, febre e dores de cabeça e nas articulações), sem ocorrência de eventos adversos graves ou miocardite. Quanto à eficácia, os dados de imunogenicidade indicam uma maior neutralização para a variante ômicron BA.1 e BA.4/BA.5. Para dirimir as incertezas existentes e obter dados mais robustos sobre a imunogenicidade e segurança dessas tecnologias, os laboratórios continuarão conduzindo os estudos clínicos com ambas as cepas variantes.

Evaluación clínica y económica del uso de sacubitrilo/valsartán en la insuficiencia cardiaca aguda / Clinical and economic evaluation of the use of sacubitril/valsartan in acute heart failure

CONTEXTO: La ICA se define como la aparición rápida o gradual de signos o síntomas de IC, lo bastante graves para que el paciente necesite atención médica urgente que lleva al ingreso hospitalario no planificado o a la atención en el servicio de urgencias. Los pacientes con ICA requieren evaluación urgente y el inicio o la intensificación del tratamiento, incluidos fármacos intravenosos y procedimientos. La ICA es la mayor causa de hospitalizaciones de personas de más de 65 años y se asocia con tasas elevadas de muerte y reingreso. La mortalidad hospitalaria varía entre el 4 y el 10%. La mortalidad al año después del alta puede ser del 25 al 30%, con tasa de reingreso superior a 45%. La ICA se puede presentar como una primera manifestación de la IC (de novo) o, más frecuentemente, como consecuencia de una descompensación aguda de la IC crónica. Comparados con los pacientes con descompensación aguda de la IC crónica, los pacientes con IC de nueva aparición pueden tener una tasa más alta de mortalidad hospitalaria, pero las tasas de mortalidad y reingresos después del alta son más bajas. Factores extrínsecos pueden precipitar, pero no causar la ICA en pacientes con disfunción cardiaca preexistente. La gravedad clínica y la evolución en el hospital están determinadas por la compleja interacción entre los factores precipitantes, el sustrato cardiaco y las comorbilidades del paciente. El proceso diagnóstico de la ICA comienza en el momento del primer contacto médico y continúa durante las fases iniciales, a efectos de identificar la presentación clínica, diagnosticar y tratar en el momento oportuno las posibles causas, los factores desencadenantes y las comorbilidades que pudieran suponer riesgo para la vida. Además de los signos clínicos, el proceso diagnóstico incluye ECG y la ecocardiografía, siempre que sea posible. Pueden hacerse pruebas adicionales como radiografía de tórax y ecografía pulmonar para confirmar el diagnóstico de ICA. Se deben medir las concentraciones plasmáticas de péptido natriurético (BNP, NT-proBNP o MR-proANP) cuando el diagnóstico sea incierto. Las concentraciones normales de péptido natriurético hacen poco probable el diagnóstico de ICA. Se pueden describir cuatro presentaciones clínicas con algunos solapamientos entre ellas: 1. Insuficiencia cardiaca en descompensación aguda 2. Edema pulmonar agudo 3. Insuficiencia ventricular derecha aislada 4. Choque cardiogênico. MÉTODOS: Para dar respuesta a la pregunta propuesta, se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos de Pubmed, CENTRAL (Cochrane), y de la Biblioteca Médica de Salud (BVS), utilizando tesauros (MeSH), así como términos libres sin limitaciones por edad, sexo, año de publicación, tipo de estudio, ni idioma. Se utilizan las siguientes palabras clave: acute heart failure, acute descompensated heart failure, insuficiencia cardiaca aguda, insuficiencia cardiaca crónica descompensada, LCZ696, ARNi, sacubitrilo, valsartán, sacubitrilo/valsartán. Para los aspectos económicos se utilizaron los siguientes términos: acute heart failure, sacubitrilo/valsartán, cost analysis, cost effectiveness, cost utility, cost benefit, economic evaluation, budget impact, health technology assessment en las bases de datos de Pubmed, y BVS. RESULTADOS: Se evaluaron tanto de forma conjunta como separada los desenlaces de mortalidad y rehospitalización. En su evaluación en conjunto, la mortalidad por todas las causas o rehospitalización por insuficiencia cardiaca o implantación de dispositivo de asistencia ventricular o el ingreso a lista de espera para trasplante cardiaco, S/V fue superior a enalapril en pacientes adultos con insuficiencia cardiaca aguda (de novo o con empeoramiento de insuficiencia cardiaca crónica) con fracción de eyección ≤40%, con diferencia estadísticamente significativa. De igual forma, al analizar el desenlace compuesto simplificado de muerte por causas cardiovasculares o rehospitalización por insuficiencia cardiaca, en la misma población, mostró superioridad frente a enalapril, sin importar la dosis alcanzada, de acuerdo a los resultados de 2 ensayos clínicos y 1 estudio de cohorte. Al realizar el análisis por subpoblaciones, de acuerdo a un ensayo clínico, en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica descompensada o con empeoramiento, no hubo significancia estadística. De acuerdo a un ensayo clínico, hay ciertos factores agravantes que aumentan el riesgo de mortalidad cardiovascular y rehospitalización por insuficiencia cardiaca, estos son: admisión a terapia intensiva en el primer internamiento, nivel de NT-proBNP >2701 pg/mL, puntuación de congestión ≥4 y presentar ≥1 hospitalización por insuficiencia cardiaca en el año previo. Lo cual se confirma en otro ensayo clínico que demostró que los pacientes con un nivel de NT-proBNP alto presentan un riesgo de rehospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular mayor que los que presentan niveles bajos. De forma similar, aquellos pacientes que tuvieron descenso de NT-proBNP secundario a S/V mostraron un menor riesgo de rehospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular. De igual forma, se observó que los pacientes con insuficiencia cardiaca de novo, o näive a tratamiento con iECA/ARA, presentaron mejores respuestas con S/V, al compararse contra enalapril, al reducir el riesgo del desenlace compuesto muerte cardiovascular y rehospitalización por insuficiencia cardiaca. El efecto benéfico de S/V sobre el riesgo de hospitalización por todas las causas y de muerte, así como hospitalización y muerte cardiovascular no difirió entre los pacientes con ICA con distintas fracciones de eyección (≤40% o >40%). Por otra parte, se documentó que los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o insuficiencia renal, tuvieron los peores resultados en mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular o en el desenlace compuesto de mortalidad cardiovascular o rehospitalización por insuficiencia cardiaca. CONCLUSIONES: Se realizó un análisis que demuestra la eficacia de Sacubitrilo/Valsartán en la insuficiencia cardiaca aguda con fracción de eyección reducida, ya que disminuye la tasa de rehospitalización y la mortalidad a mediano plazo. Se tiene que considerar sus posibles efectos adversos (hipotensión sintomática) al utilizarse en pacientes con cifras tensionales bajas y debe de mantenerse la farmacovigilancia debido a los reportes de demencia en su uso crónico. Se analizaron tres estudios de costo efectividad para medir el impacto económico por la introducción de Sacubitrilo-Valsartán desde la perspectiva del sistema de salud; mientras que en el estudio de Perera, (2019) (realizado en Australia), S/V no fue costo efectivo en comparación con enalapril debido a los altos costos; en los estudios de Krittayaphong, (2021) y Tianyang (2023) realizados en China y Tailandia, respectivamente, S/V resultó ser una opción costo-efectiva en comparación con enalapril, estos resultados pueden ser debido a los bajos precios de compra y a los parámetros clínicos locales, por lo que, los resultados dependen en gran medida de algunas variables como la mortalidad, costos y solo son aplicables en los países en donde se realizaron los estudios (China, Tailandia y Australia).

Propuesta técnica de equipamiento para un teleconsultorio / Technical equipment proposal for a teleconsultation

INTRODUCCIÓN: Las acciones de telemedicina demostraron ser de gran utilidad, principalmente, durante la pandemia por coronavirus en 2019. Diversas instituciones, con el fin de dar continuidad a la atención de la población, optaron por la utilización de plataformas y herramientas tecnológicas que permitían realizar actividades a distancia como seguimiento, asesoría y consulta y, con ello, se respetaban y fomentaban las medidas para disminuir la propagación del virus del COVID-19, como la implementación de la sana distancia. Si bien, los servicios presenciales han regresado prácticamente a la normalidad, muchas actividades de atención a distancia se siguen realizando a través de plataformas tecnológicas; sobre todo, aquellas que por su poca complejidad no generan barreras adicionales y otorgan resultados de gran beneficio en salud para la población y las instituciones. Con el objetivo de que los servicios de atención a distancia se lleven a cabo con calidad, han surgido modelos y lineamientos que favorecen una mejor comunicación e interacción a través de las tecnologías de la información y las comunicaciones, tanto para el cuidado de la salud como para temas generales. Además, se han propuesto una serie de recomendaciones operativas que mejoran la experiencia de las personas usuarias de los sistemas electrónicos. Estas recomendaciones son básicas y muchas veces obvias, pero si no son tomadas en cuenta pueden disminuir la calidad de la comunicación y, en el caso de la atención médica, la relación entre las personas beneficiarias y el personal de la salud que lo asiste a la distancia, puede verse disminuida. En este documento, se comentan aspectos para el manejo de la luz, posición de las cámaras y de los micrófonos, colores y texturas, todo con la finalidad de que el profesional de la salud obtenga una mejor información de la persona y la comunicación no se vea afectada por artefactos, sombras, ruidos y alguna situación imprevista mientras se lleva a cabo la atención a distancia. ALCANCE: Las recomendaciones descritas están encaminadas a ser utilizadas, primordialmente, durante cualquier videoconferencia o teleconsulta, además, pueden aplicar para diversas acciones de atención médica a distancia. Se requiere inversión para acondicionar los espacios donde se encontrará el equipo de trabajo que atiende de forma remota, y creatividad para utilizar la infraestructura existente en aquellos casos donde no es posible realizar un gasto adicional en el corto tiempo, en ocasiones es suficiente con incorporar adecuadamente elementos con los que ya cuenta la unidad y con una mejor redistribución de los espacios y ubicación de los equipos. RELACIÓN CON EL MODELO DE LA UNIDAD DE CONTACTO PARA LA ATENCIÓN A DISTANCIA EM SALUD (UCADS): Con el objetivo de fortalecer el primer nivel de atención, se establecen estrategias para una mejor comunicación y organización entre las redes de atención. Para ello, se desarrollan modelos a distancia basados en la calidad y el acercamiento con la población y no enfocados exclusivamente, en el diagnóstico o entrega de un tratamiento. Esto permite una relación más estrecha entre las personas beneficiarias y personal de salud, antes de sus consultas y posterior a ellas. El modelo de atención, basado exclusivamente en la teleconsulta, se modifica notoriamente. Se incorporan más actores como enfermeras, auxiliares, promotores de salud y su participación es mucho más amplia. Por lo tanto, cobra mayor importância conocer criterios para mejorar la calidad del servicio basados en tecnologías digitales, e independientemente del tipo de equipo con el que se logre establecer contacto, y de la modalidad de la atención (seguimiento, asesoría o consulta). En todos los casos, es fundamental cuidar aspectos como la privacidad de las personas beneficiarias, el manejo adecuado de la seguridad de la información, un canal de audio claro y sin ruido externo, una imagen lo más parecida y cercana a la realidad y una ubicación que permita total concentración para una mejor toma de decisiones. PROPUESTA TÉCNICA DE EQUIPAMIENTO PARA UN TELECONSULTORIO: Consultorio de telemedicina o teleconsultorio: "Espacio físico en el centro remisor con acceso a internet y flujo eléctrico donde se instalan los equipos para prestar el servicio de telemedicina." ESCENARIOS DE ACONDICIONAMIENTO DE ESPACIOS FÍSICO: Se considera que, en ambas propuestas, se cuente con un mínimo de mobiliario y materiales dentro del consultorio médico, con base en un análisis inicial.

Brincidofovir y cidofovir para viruela símica / Brincidofovir and cidofovir for smallpox seismic

INTRODUÇÃO: Brincidofovir es un profármaco y un inhibidor de la polimerasa de ADN análogo de nucleótido de ortopoxvirus que se convierte intracelularmente en el análogo de nucleótido cidofovir, que se fosforila a difosfato de cidofovir, la fracción activa que tiene actividad antiviral contra el virus de la viruela. La incorporación de cidofovir en la cadena de ADN viral en crecimiento da como resultado reducciones en la tasa de síntesis de ADN viral. Se administra por vía oral en comprimidos o suspensión oral a 200 mg una vez a la semana en dos dosis para personas con 48 kg o más, mientras que para personas de 10 a 48 kg la suspensión oral se administra a 4 mg/kg una vez a la semana en dos dosis. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, su sigla del inglés Food and Drug Administration) de los Estados Unidos y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, su sigla del inglés European Medicines Agency) han autorizado para el año 2021 la comercialización brincidofovir (TEMBEXA®) para el tratamiento de la viruela, sin embargo, todavía no han ampliado su indicación a viruela símica. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar parámetros de eficacia, seguridad, conveniencia y recomendaciones disponibles acerca del empleo de brincidofovir y cidofovir para el tratamiento de personas con viruela símica en Argentina. MÉTODOS: Teniendo en cuenta la velocidad con la que la información relacionada a la epidemia aparece y se modifica, se desarrollará un protocolo sustentado en proyectos que resume activamente la evidencia científica a medida que la misma se hace disponible. Desarrollaremos una síntesis de evidencia viva, dado el contexto actual de producción de la evidencia y necesidad actualizada de información de calidad para la toma de decisiones en salud.13,14 Con este fin se utilizará la plataforma L-ove de Epistemonikos (https://app.iloveevidence.com/topics) para identificar revisiones sistemáticas "vivas". Se seleccionarán aquellas con una calidad metodológica apropiada evaluada a través de la herramienta AMSTAR-2, y que a su vez llevaran un proceso de actualización frecuente. De cada una de las revisiones sistemáticas vivas identificadas se extractarán los efectos de la intervención sobre los desenlaces priorizados como importantes o críticos y la certeza en dichos efectos. Para la priorización de los desenlaces se adoptará una perspectiva desde el paciente considerando sus potenciales preferencias. La selección se realizará por consenso entre los autores y supervisores del informe considerando los protocolos de ensayos clínicos registrados y publicados, y las cohortes de pacientes con viruela símica. Se seleccionaron "mortalidad", "hospitalización", "mejoría clínica" (tiempo hasta la mejoría subjetiva, aparición de nuevas lesiones, todas las lesiones con costra y una capa de piel sana), "eventos adversos graves" como desenlaces críticos e importantes. Adicionalmente, se extractarán datos relacionados con efectos de subgrupo potencialmente relevantes para la toma de decisión, con especial énfasis en el tiempo de evolución, la severidad de la enfermedad y el estado inmunológico. Para confeccionar las conclusiones en el efecto de las intervenciones evaluadas sobre los desenlaces priorizados, utilizamos lineamientos publicados, específicamente desarrollados a tal fin. RECOMENDACIONES: Para la identificación de recomendaciones sustentadas en evidencia y actualizadas, se utilizarán motores de búsqueda de recomendaciones y directrices basadas en evidencia: ACCESSSS, ECRI, BIGG Database, MAGIC authoring and publication platform (MAGICapp), BIGG-REC, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), National Guideline Clearinghouse (NGC), New Zealand Guidelines Group (NZGG), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), American College of Physicians (ACP), Association of the Scientific Medical Societies in Germany (AWMF) Guidelines Register, Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), Canadian Medical Association (CMA), GuiaSalud. Se seleccionarán aquellas guías con rigor metodológico apropiado (Dominios 3 y 4 según la herramienta AGREE II => 60%) y se incorporaron sus recomendaciones al informe. RESULTADOS: Se identificó una revisión sistemática que cumplió con los criterios de inclusión del presente informe y reportó resultados: Se identificó 1 ECA registrado en fase 1 que evalúa el uso de brincidofovir endovenoso. Las tecnologías no están autorizadas para su comercialización en Argentina y no se encuentran disponible al momento de la realización del presente informe. No se halló información relacionada con valores y preferencias de las personas con viruela símica. CONCLUSIONES: No se halló evidencia que permita evaluar los efectos en la salud relacionados con el empleo de brincidofovir y cidofovir en pacientes expuestos o con viruela símica. Las tecnologías no están autorizadas para su comercialización por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica de nuestro país al momento de la fecha de realización del presente informe. Se estima que brincidofovir y cidofovir cumplen criterios para ser utilizados en el marco del uso de emergencia monitoreado de intervenciones no registradas y experimentales (MEURI). No se identificaron guías de práctica clínica de adecuada calidad metodológica actualizadas que mencionen las tecnologías en la indicación evaluada.

Tafamidis meglumina no tratamento de pacientes com cardiomiopatia amiloide associada à transtirretina (selvagem ou hereditária), classes NYHA II e III acima de 60 anos de idade / Tafamidis meglumina no tratamento de pacientes com cardiomiopatia amiloide associada à transtirretina (selvagem ou hereditária), classes NYHA II e III acima de 60 anos de idade

INTRODUÇÃO: A cardiomiopatia amiloide associada à transtirretina (TTR), ou CM-TTR, integra o grupo de doenças amiloides raras e sistêmicas que são caracterizadas pela deposição extracelular de proteína amiloide, que resulta em falência progressiva de órgãos. A CM-TTR pode se manifestar como dois genótipos: hereditária ou selvagem (adquirida ou senil) e em ambas a proteína amiloide pode infiltrar qualquer uma ou todas as estruturas cardiovasculares, incluindo o sistema de condução, o miocárdio atrial e ventricular, tecido valvar, as artérias e coronárias. PERGUNTA DE PESQUISA: Qual a eficácia, efetividade, segurança, custo-efetividade e impacto orçamentário do tafamidis meglumina no tratamento da cardiomiopatia amiloide associada à transtirretina (CM-TTR), selvagem ou hereditária, classe NYHA II e III, em pessoas acima de 60 anos de idade, na perspectiva do SUS? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram incluídos dois estudos, um randomizado de fase III e um estudo aberto de fase II. O grupo de pacientes tratados com o medicamento mostrou superioridade na redução da mortalidade por todas as causas e hospitalizações por causas cardiovasculares ao longo de 30 meses de acompanhamento em relação ao grupo placebo. Também foi observada redução do número de hospitalizações em pacientes com classe funcional NYHA I ou II e redução do declínio da capacidade funcional e da qualidade de vida no mês 30, com diferenças observadas logo no mês seis, quando comparado com placebo. O perfil de segurança do tafamidis meglumina foi semelhante ao placebo, com menor taxa de descontinuação. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): A análise de custo-efetividade foi apresentada na perspectiva do SUS, empregando-se um modelo de estados transicionais do tipo cadeias de Markov para acompanhar os pacientes com CM-TTR nas classes funcionas II ou III, considerando-se a transição por diferentes estados de saúde. Tafamidis meglumina resultou em ganhos em anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) e anos de vida ganhos (AVG) a partir de custo incremental de R$ 473.457,61 e R$ 369.124,83, respectivamente, por paciente, em um horizonte temporal lifetime de 25 anos. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A população elegível ao tratamento com tafamidis meglumina foi determinada pelo método epidemiológico, empregando-se dados da literatura a partir da estimativa populacional. Como resultados da análise foi calculado um impacto orçamentário no cenário de referência de R$ 19,8 milhões no primeiro ano após incorporação do medicamento no SUS e, em um horizonte de temporal de 5 anos, e um total acumulado de aproximadamente R$ 721,7 milhões em cinco anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram realizadas buscas estruturadas nos campos de pesquisa das bases de dados ClinicalTrials.gov e Cortellis™, a fim de localizar medicamentos potenciais para o tratamento de pacientes acima de 60 anos de idade com cardiomiopatia amiloide associada à transtirretina (hereditária ou selvagem), classe NYHA II e III. A busca foi realizada no dia 12 de setembro 2022. Foram considerados estudos clínicos de fases 2, 3 ou 4 inscritos no ClinicalTrials, que testaram ou estão testando os medicamentos resultantes da busca supracitada. Os medicamentos com registro para a indicação clínica há mais de dois anos na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), ou há mais de cinco anos na European Medicines Agency (EMA) ou na U.S. Food and Drug Administration (FDA) não foram considerados. Os dados da situação regulatória das tecnologias foram consultados nos sítios eletrônicos das referidas agências sanitárias. Assim, no horizonte considerado nesta análise, detectaram-se seis tecnologias para compor o esquema terapêutico da cardiomiopatia amiloide associada à transtirretina. CONSIDERAÇÕES FINAIS: As evidências analisadas foram identificadas de qualidade baixa a alta. Quanto aos desfechos, no ECR os pacientes tratados com o tafamidis meglumina mostraram superioridade na redução da mortalidade por todas as causas e hospitalizações por causas cardiovasculares ao longo de 30 meses de acompanhamento em relação ao grupo placebo, além de redução do declínio da capacidade funcional e da qualidade de vida, em comparação com o placebo. Na avaliação econômica, foi realizada uma análise de custo-efetividade (ACE). O tratamento com tafamidis resultou em ganhos em AVAQ e AVG a partir de custo incremental de, respectivamente, R$ 473.457,61 e R$ 369.124,83, por paciente por benefício ganho, em um horizonte temporal lifetime de 25 anos. Já a AIO foi estimada em um cenário base e dois alternativos, em um horizonte temporal de 5 anos. O cenário base representou um impacto orçamentário de R$ 19.828.700,39 no primeiro ano de incorporação do tafamidis e um acumulado de R$ 721,7 milhões em cinco anos. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do plenário presentes na 113ª reunião ordinária, realizada no dia 06 de outubro de 2022, deliberaram por unanimidade que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação de Tafamidis meglumina no tratamento de pacientes com cardiomiopatia amiloide associada à transtirretina (selvagem ou hereditária), classes NYHA II e III acima de 60 anos de idade no SUS. Os membros do plenário concordaram que, embora a demanda envolva proposta de tratamento para uma condição clínica rara, com boa evidência, deve ser considerada a razão de custo-efetividade e o impacto orçamentário da tecnologia, visto as incertezas relacionadas a população elegível. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 643 contribuições, sendo 165 pelo formulário técnico-científico e 478 pelo formulário sobre experiência ou opinião. Todas as contribuições de cunho técnico-científico recebidas foram contra a recomendação inicial da Conitec. Das contribuições recebidas sobre experiência com a tecnologia ou opinião sobre o tema 476 foram contra a recomendação preliminar e duas concordaram. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 115ª Reunião Ordinária, no dia 01 de dezembro de 2022, deliberou por unanimidade, recomendar a não incorporação do tafamidis meglumina no tratamento de pacientes com cardiomiopatia amiloide associada à transtirretina (selvagem ou hereditária), classes NYHA II e III acima de 60 anos de idade no SUS. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 792/2022. DECISÃO: Não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o tafamidis meglumina no tratamento de pacientes com cardiomiopatia amiloide associada à transtirretina (selvagem ou hereditária), classes NYHA II e III acima de 60 anos de idade, conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde, conforme a Portaria nº 177, publicada no Diário Oficial da União nº 240, seção 1, página 1119, em 22 de dezembro de 2022.

Alerta monitoramento do horizonte tecnológico: Ad5-nCoV-IH para a prevenção da Covid-19 / Technological horizon monitoring alert: Ad5-nCoV-IH for the prevention of Covid-19

A TECNOLOGIA: Condição clínica: A Ad5-nCoV-IH (Convidecia Air™), produzida pela CanSino Biologics Inc. - "CanSinoBIO", é uma vacina Covid-19 recombinante para administração por via inalatória oral, destinada à profilaxia da infecção pelo SARS-CoV-2. A vacina tem como alvo antigênico a proteína Spike de comprimento total do SARS-CoV-2 e utiliza adenovírus humano tipo 5 como plataforma de vetor viral incompetente para replicação. Sua formulação é a mesma da vacina Ad5- nCoV (Convidecia, também produzida pela CanSinoBIO) de administração intramuscular. Entretanto, essa versão de entrega por inalação nebulizada exige 1/5 (0,1 ml / dose, contém 1 × 10

Monitoreo continuo de glucosa en tiempo real en personas con Diabetes Mellitus tipo 1 / Continuous real-time glucose monitoring people with type 1 Diabetes Mellitu

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Dirección de Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles, Raras y Huérfanas del Ministerio de Salud; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: personas con diabetes tipo 1; I: dispositivos de monitoreo continuo de glucosa en tiempo real; C: automonitoreo de glucosa; O: cambio en niveles de hemoglobina glicosilada, tiempo en el rango, hiperglicemia, hipoglicemia, otros eventos adversos y calidad de vida. a. Cuadro clínico: La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad crónica que produce incremento de los niveles de glicemia debido a una deficiencia de insulina como consecuencia de la pérdida de células ß en el páncreas. En Perú, la incidencia estandarizada por edad es de 0.5 x 100 mil personas de 0-19 años. Las personas con DM1 tienen mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y complicaciones microvasculares como neuropatía, nefropatía y retinopatía. El monitoreo de glucosa (mediante automonitoreo con glucómetro o dispositivos de monitoreo continuo) constituye una parte integral del manejo de la enfermedad. b. Tecnología sanitária: Un dispositivo de MCG en tiempo real consiste en un sensor colocado debajo de la piel que mide la concentración de glucosa en el líquido intersticial a intervalos de 1 a 5 minutos, y un transmisor que transmite de manera continua los datos del sensor al receptor con la finalidad de mejorar el control glicémico. OBJETIVO: Describir la evidencia científica sobre la eficacia y seguridad del uso de dispositivos de monitoreo continuo de glucosa en tiempo real en personas con Diabetes Mellitus tipo 1. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Ovid), The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) de ECA, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando: AMSTAR 2 para revisiones sistemáticas, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Hemoglobina glicosilada: (HbA1c) Un meta-análisis de 21 ensayos clínicos reportó menor nivel de HbA1c en participantes que usaron MCG, comparado con quienes emplearon automonitoreo de glucosa (diferencia de medias [DM]: -2.46 mmol/mol [−0.23%]: IC 95%: -3.83 a -1.08; p=0.0005; I 2= 72%). En diferentes análisis de subgrupos, las diferencias a favor del MCG solo se observaron en participantes con promedio de HbA1c >8% en la línea de base, con administración de insulina mediante múltiples inyecciones diarias y duración de la enfermedad menor a 10 años, así como en estudios con duración mayor a 24 semanas, y que usaron dispositivos de MCG adyuvantes (que requieren confirmación con glucosa capilar). Tiempo en el rango: Se reportó un incremento significativo del porcentaje de tiempo en el rango (glicemia: 70­180 mg/dl o 3.9­10 mmol/L) en los grupos tratados con MCG comparado con el automonitoreo de glucosa (DM: 5.37%; IC 95%: 3.54 a 7.20; I 2= 71.29%; 22 estudios). Hiperglicemia: Se reportó una disminución significativa del porcentaje de tiempo en el rango de hiperglicemia (glicemia >180 mg/dl o >10 mmol/L) en los grupos tratados con MCG comparado con el automonitoreo de glucosa (DM: -3.62%; IC 95%: -5.94 a -1.29; I 2= 74.82%). Hipoglicemia: Se reportó una disminución significativa del porcentaje de tiempo en el rango de hipoglicemia (glicemia < 70 mg/dl o < .9 mmol/L) en los grupos tratados con MCG comparado con automonitoreo de glucosa (DM: -1.77%; IC 95%: -2.70 a -0.83; I 2= 84.08%; 14 estudios). No observó diferencias en el riesgo de hipoglicemia severa (riesgo relativo [RR]: 0.60; IC 95%: 0.30 a 1.20; p=0.15; I2=57%; 11 estudios). Otros eventos adversos: No se observó diferencias entre el uso de MCG y automonitoreo de glucosa sobre el riesgo de sufrir eventos de cetoacidosis (RR: 1.06; IC 95%: 0.49 a 2.32; p=0.88; I2=0%; 14 estudios). Calidad de vida: No se observaron diferencias entre los participantes tratados con MCG o automonitoreo de glucosa respecto al miedo a la hipoglicemia, ni a la satisfacción del tratamiento. Recomendaciones en GPC: Las GPC de la American Diabetes Association, del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido y de la de la Endocrine Society Clinical recomiendan ofrecer dispositivos de MCG en tiempo real a todos los jóvenes y adultos con DM1 considerando sus preferencias y que sean capaces de usar apropiadamente el dispositivo. En sentido contrario, las GPC de Colombia, México y Chile solo recomiendan estos dispositivos en personas que no han logrado una adecuado control glicémico. Evaluaciones de tecnología sanitária: La ETS del Ministerio de Sanidad de España establece una recomendación condicional a favor de la inclusión de sistemas de MCG para adultos con DM1 con mal control glucémico (HbA1c >7.5%) y/o riesgo de hipoglucemias graves. En niños, no recomienda su cobertura hasta que haya más estudios de calidad disponibles. La ETS de CADTH señala que existe importante incertidumbre sobre el beneficio clínico de usar dispositivos de MCG, debido al alto riesgo de sesgo, heterogeneidad e imprecisión entre los estudios incluidos en su revisión. Evaluación de la calidad metodológica: La certeza de evidencia fue considerada baja para todos los desenlaces críticos en población general con DM1. La calidad metodológica de las GPC varió entre 67.1% y 81.6%. CONCLUSIONES: Se identificó cuatro revisiones sistemáticas, dos evaluaciones de tecnología sanitaria y siete guías de práctica clínica. El uso de MCG redujo en alrededor de 0.23% los niveles de HbA1c, respecto al automonitoreo de glucosa. Las diferencias a favor del MCG se observaron principalmente en participantes con HbA1c >8% en la línea de base, con administración de insulina mediante múltiples inyecciones diarias y duración de la enfermedad menor a 10 años, así como en estudios con duración mayor a 24 semanas, y que usaron dispositivos de MCG adyuvantes (que requieren confirmación con glucosa capilar). El uso de MCG incrementó en un 5.37% el tiempo en el rango (≈1.3 horas), redujo el tiempo en hiperglicemia alrededor de un 3.62% (≈0.87 horas) y el tiempo en hipoglicemia en alrededor de 1.77% (≈0.43 horas). No se observó diferencias en el riesgo de hipoglicemia severa, cetoacidosis diabética y calidad de vida (miedo a la hipoglicemia o satisfacción con el tratamiento). La certeza de la evidencia fue considerada baja o muy baja debido al alto riesgo de sesgo, heterogeneidad e imprecisión entre los estudios incluidos en las cuatro revisiones sistemáticas consideradas para la presente ETS. Las GPC de Colombia, México y Chile recomiendan usar MCG en personas con inadecuado control glicémico, mientras que las GPC del NICE, ADA y ESC recomiendan ofrecerlos a todos los jóvenes y adultos con DM1 considerando preferencias personales y uso adecuado del dispositivo. La ETS del Ministerio de Sanidad de España recomienda dar cobertura a dispositivos de MCG en adultos con mal control glucémico y/o riesgo de hipoglucemias graves, y no recomienda dar cobertura en población pediátrica. La ETS de CADTH no establece una recomendación, aunque destaca que existe incertidumbre sobre el beneficio clínico de usar dispositivos de MCG.

Filsuvez® gel (Oleogel-S10) para epidermólisis bullosa / Filsuvez® gel (Oleogel-S10) for epidermolysis bullosa

INTRODUCCIÓN: La epidermólisis bullosa o ampollosa es un grupo heterogéneo de enfermedades mecanoampollosas genéticas autosómicas, dominantes o recesivas, caracterizadas por diversos grados de fragilidad de la piel y las mucosas causada por mutaciones que afectan las proteínas estructurales de la piel. Se han descripto cuatro tipos principales de epidermólisis bullosa, según el nivel estructural de división del tejido en la piel: epidermólisis bullosa simple, de la unión, distrófica y de Kindler. La gravedad de la enfermedad está determinada por el nivel de ampollas y el tipo de mutación y es muy variable entre los subtipos. La epidermólisis bullosa simple es autosómica dominante de separación intraepidérmica, con ampollas con trauma leve que curan sin dejar cicatriz y suele presentarse al nacer o en la primera infancia y de curso crónico, pero la formación de ampollas tiende a disminuir con la edad. La de la unión es autosómica recesiva de separación intra-lamina lucida, es la variante más grave, con muerte prematura en la infancia debido a la desnutrición o infecciones, y se caracteriza por ampollas y erosiones generalizadas con tejido de granulación que no cicatriza; asociado con uñas ausentes, dientes displásicos, lesiones orales y estenosis pilórica. La distrófica es autosómica recesiva y dominante de separación de láminas sub-basales y suele comenzar al nacer, con ampollas generalizadas que curan con cicatrices extensas que traen un riesgo de presentar secuelas graves y con muerte en la edad adulta temprana por las complicaciones. Finalmente, la Kindler es autosómica recesiva de separación a nivel de los queratinocitos basales o de lámina sub-basal, con ampollas inducidas por traumatismos leves que pueden disminuir con la edad. El manejo de los pacientes con epidermólisis bullosa es principalmente de apoyo e incluye el cuidado de heridas y la prevención y tratamiento de complicaciones (control del dolor, nutrición, cuidado de lesiones extra-cutáneas, etc.) involucrando a un equipo multidisciplinario de profesionales, donde en la actualidad no existe una terapia dirigida para la epidermólisis bullosa. TECNOLOGÍA: Oleogel-S10 (Filsuvez®) es un gel cicatrizante que contiene extracto seco de la corteza de Betulae (corteza de abedul), también conocido como extracto triterpénico. El gel contiene 90% peso/peso de aceite de girasol y 10% peso/peso de extracto seco de corteza de abedul, de los cuales la mayoría es betulina (72 a 88% peso/peso). Las sustancias marcadoras activas adicionales incluyen ácido betulínico, lupeol, ácido oleanólico y eritrodiol. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo de Filsuvez® gel (Oleogel-S10) para el tratamiento de la epidermólisis bullosa. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. En PubMed se utilizó la estrategia de búsqueda que se detalla en el Anexo I. La fecha de búsqueda de información fue hasta el 01 de noviembre de 2022. Para la búsqueda en Pubmed se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda: ((Filsuvez[tiab] OR Oleogel-S10[tiab] OR birch bark extract[tiab]) AND (Epidermolysis Bullosa[MeSH] OR Acantholysis Bullosa[tiab])). RECOMENDACIONES: No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que mencionen la tecnología en la indicación evaluada. El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE su sigla del inglés, National Institute for Health and Care Excellence) de Reino Unido y la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CADTH su sigla del inglés, Canadian Agency for Drugs & Technologies in Health) no han evaluado al tratamiento en la indicación evaluada. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización de Oleogel-S10 (Filsuvez®) para el tratamiento de heridas de espesor parcial asociadas con epidermólisis bullosa en personas a partir de los 6 meses de edad, se basa en un estudio clínico con resultados aún no publicados con control de pares. Este estudio demostraría que en personas sin complicaciones, el OleogelS10 sumado al cuidado estándar aumentaría la proporción de personas con cierre completo de la herida en personas con epidermólisis bullosa distrófica de herencia recesiva frente a placebo al corto plazo. No se observarían beneficios en personas con epidermólisis bullosa de la unión o con distrófica de herencia dominante, como tampoco para otros desenlaces. Los eventos adversos reportados más comunes fueron las complicaciones de heridas, reacciones en el lugar de aplicación, infecciones de heridas, prurito y reacciones de hipersensibilidad. La agencia regulatoria de los Estados Unidos todavía no ha autorizado su comercialización; mientras que la agencia europea la ha autorizado recientemente, junto con la designación de medicamento huérfano, para el tratamiento de heridas de espesor parcial asociadas con epidermólisis bullosa distrófica y de la unión en personas a partir de los 6 meses de edad. No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que mencionen la tecnología en la indicación evaluada. No se hallaron evaluaciones económicas publicadas, como tampoco precios de adquisición de referencia en el Mundo.

Olipudasa alfa ((XenpozymeTM) para la deficiencia de esfingomielinasa ácida / Olipudase alpha ((XenpozymeTM) for deficiency of acid sphingomyelinase

INTRODUCCIÓN: La deficiencia de esfingomielinasa ácida (ASMD, del inglés Acid Sphingo Myelinase Deficiency) es una enfermedad lisosomal transmitida por herencia autosómica recesiva que se caracteriza por la acumulación de esfingomielina, colesterol y otros lípidos en diferentes órganos. La prevalencia de ASMD se estima de 0,5 a 1/100.000 individuos a nivel mundial, y se encuentra reconocida dentro del listado de enfermedades poco frecuentes del Ministerio de Salud Nacional (Resolución Ministerial 641/2021). La ASMD comprende a dos tipos de la enfermedad: tipo A y tipo B, también conocidos como Niemann-Pick A (NPA) y Niemann-Pick B (NPB). En ambos casos la enfermedad causada por mutaciones en el gen SMPD1, donde a la fecha se han identificado más de 120 mutaciones causantes del déficit. Clínicamente la NPA (forma neurovisceral infantil, OMIM#25707) es una enfermedad neurodegenerativa de curso rápido y evolución fatal, que se caracteriza por hepatoesplenomegalia masiva de comienzo neonatal y una rápida neurodegeneración con retraso psicomotor progresivo y por una muerte temprana en torno a los 2-3 años de edad. Mientras que la NPB (visceral crónica, OMIM#607616) no conlleva afección neurológica y se caracteriza principalmente por la hepatoesplenomegalia, un perfil lipídico aterogénico e infiltración pulmonar intersticial. En el tipo NPB la edad de diagnóstico es variable, aunque comúnmente suele comenzar en la infancia tardía (> 6 años) o la edad adulta. En muchos casos, los pacientes con NPB logran vivir la adolescencia e incluso pueden llegar a vivir la edad adulta. Existe otra forma crónica que un espectro clínico solapado entre las ASMD tipo A y B (neurovisceral crónica, forma intermedia, variante NPD tipo A/B) que es menos grave que la ASMD tipo A, y puede incluir retraso neurocognitivo, hipotonía y neuropatía periférica. La insuficiencia respiratoria, infecciones pulmonares, la insuficiencia hepática y el sangrado son las principales causas de mortalidad temprana en adultos con ASMD. TECNOLOGÍA: La olipudasa alfa es una esfingomielinasa ácida recombinante humana producida en una línea celular de ovario de hámster chino que reduce la acumulación de esfingomielina en órganos de pacientes con ASMD. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del uso de olipudasa alfa para el tratamiento de personas con deficiencia de esfingomielinasa ácida. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. RECOMENDACIONES: No se hallaron recomendaciones referentes al uso de olipudasa alfa en la indicación especificada por parte de las Sociedades Científicas y Agencias de evaluación de tecnologías sanitarias en Argentina y nivel mundial. Actualmente el Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia (NICE, su sigla del inglés National Institute for Health and Care Excellence) del Reino Unido se encuentra evaluando dicha tecnología en la indicación evaluada. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización de olipudasa alfa como tratamiento sustitutivo en adultos con deficiencia de esfingomielinasa ácida por parte de las agencias regulatorias relevadas, se basa en un único ensayo clínico aleatorizado frente a placebo, con un bajo número de pacientes y un seguimiento de mediano plazo. Los adultos incluidos en este estudio debían cumplir con claras especificaciones clínicas para poder ser seleccionados. Este estudio mostraría que el uso olipudasa alfa podría mejorar el porcentaje predicho de difusión de dióxido de carbono, reducir el grado de hepatoesplenomegalia, y los niveles de plaquetas frente a placebo al mediano plazo. Sin embargo, no se observaron mejoras en la calidad de vida de estos adultos a ese seguimiento. Se observaron más eventos adversos en las personas que recibieron el tratamiento pero ninguno de ellos provoco la interrupción permanente del tratamiento o al retiro del estudio. En población pediátrica, la evidencia se limita a un ensayo clínico no aleatorizado abierto en pocas personas y un seguimiento de mediano plazo. El mismo demostraría que el empleo de la olipudasa alfa mejoraría el porcentaje predicho de difusión de dióxido de carbono, el volumen del bazo y el hígado, y el recuento de plaquetas. Se comercialización se encuentra recientemente autorizada en Estados Unidos y Europa como terapia enzimática de sustitución para el tratamiento de las manifestaciones no relacionadas con el sistema nervioso central del déficit de esfingomielinasa ácida en pacientes pediátricos y adultos con tipo A/B o tipo B. Las agencias han otorgado la designación de medicamento huérfano y han advertido sobre la estricta monitorización clínica que debe asegurarse durante su infusión. No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que mencionen la tecnología en la indicación evaluada. No se hallaron evaluaciones económicas publicadas, aunque el costo anual estimado del fármaco es excesivamente elevado.