RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La hemofilia A (deficiencia de factor VIII [factor 8]) y la hemofilia B (deficiencia de factor IX [factor 9]) son trastornos del factor de coagulación ligados al cromosoma X asociados con sangrado de gravedad variable, desde potencialmente mortal hasta clínicamente asintomático. Tanto el factor VIII como el IX contribuyen a la hemostasia secundaria (formación de un coágulo de fibrina) a través de su papel en el complejo X-asa de la vía intrínseca, que activa el factor X. 1 Se estima que la hemofilia afecta a más de 1,2 millones de personas en todo el Mundo, donde la mayoría de estos casos son hombres y la hemofilia A es más común que la hemofilia B. La hemofilia A tiene una incidencia de aproximadamente 1 cada 4.000 a 10.000 nacimientos de varones vivos, y aproximadamente de la mitad a dos tercios tienen una enfermedad severa. En Argentina, se desconoce la prevalencia real de la hemofilia A y se encuentra dentro del listado de enfermedades poco frecuentes reconocidas por el Ministerio de Salud Nacional (ORPHACODE 98878). El manejo de las personas con hemofilia tiene el objetivo de mejorar la salud y la calidad de vida de los pacientes con la prevención de hemorragias y daño articular, la aplicación inmediata de un tratamiento para las hemorragias y el manejo de las complicaciones. Los agentes hemostáticos y tratamiento pueden administrarse a demanda o de forma profiláctica. Los mismos comprenden los concentrados de factor de coagulación como los concentrados de factor VIII y IX fraccionados del plasma, los concentrados recombinantes de FVIII y FIX de vida media estándar y de vida media prolongada; los productos de plasma como los crioprecipitados y plasma fresco congelado; y otras opciones como la desmopresina, fibrinolíticos y emicizumab. En este documento se plantea evaluar la eficacia y seguridad del uso de valoctocogene roxaparvovec en adultos con hemofilia A severa. TECNOLOGÍA: Valoctocogene roxaparvovec (ROCTAVIAN™) es un medicamento de terapia génica que expresa la variante SQ del factor de coagulación humano VIII (hFVIII-SQ) con el dominio B eliminado. El hFVIII-SQ expresado reemplaza el factor de coagulación VIII ausente, necesario para la hemostasia eficaz. Esta terapia es un vector vírico adenoasociado de serotipo AAV5 recombinante, que contiene el ADN de la variante SQ de gen del factor de coagulación humano VIII con el dominio B eliminado bajo el control de un promotor específico del hígado. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo de valoctocogene roxaparvovec en el tratamiento de adultos con hemofilia A severa. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. La fecha de búsqueda. EVIDENCIA CLÍNICA: Se hallaron un estudio de Fase III (270-301) y su seguimiento a dos años y un estudio de Fase I/II (270-201) y su estudio de seguimiento a tres años para valoctocogene roxaparvovec en el tratamiento de adultos con hemofilia A severa. También se identificaron otros dos estudios en curso sin resultados publicados. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización de valoctocogene roxaparvovec para el tratamiento de hombres adultos con hemofilia A severa se basa en un estudio de Fase III en abierto, no comparativo, multicéntrico y sin representantes por Argentina. Este estudio demostraría que en hombres adultos muy seleccionado con hemofilia A severa, la infusión única de la terapia génica aumentaría la actividad del factor VIII, disminuiría las hemorragías y la necesidad de infundir de factor VIII exógeno al mediano plazo. Sin embargo, no hay evidencia de su efecto sobre otros desenlaces importante como la calidad de vida, y al largo plazo se observaría una disminución importante de actividad del factor VIII junto con un leve aumento de la necesidad de infundir de factor VIII exógeno. Todos los participantes tuvieron al menos un evento adverso y el 16,4% presentó algún evento adverso grave, principalmente reacciones de hipersensibilidad, mientras que no se informaron muertes ni desarrollo de trombosis. Al momento, solo una agencia regulatoria han autorizado recientemente su comercialización en la indicación evaluada, junto con la designación de medicamento huérfano, de forma condicional sujeta a estudios de confirmación. No se hallaron recomendaciones actualizadas en Argentina y en el Mundo que mencionen la tecnología en la indicación evaluada. No se hallaron evaluaciones económicas publicadas, aunque su precio de adquisición es extremadamente elevado.
Asunto(s)
Humanos , Factores de Coagulación Sanguínea/uso terapéutico , Terapia Genética , Hemofilia A/tratamiento farmacológico , Argentina , Eficacia , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
INTRODUÇÃO: A Doença Celíaca (DC) é uma doença autoimune crônica do intestino delgado caracterizada por intolerância permanente ao glúten. A sua prevalência global é de aproximadamente 1%. No Brasil, essa prevalência foi relatada em cerca de 0,54% em crianças (1-14 anos). O rastreamento por sorologia associado à confirmação por biópsia duodenal é padrão ouro para o diagnóstico em adultos e em crianças, mas a biópsia precisa ser bem indicada na prática pediátrica por ser um procedimento invasivo e potencialmente de alto risco. Os testes sorológicos para detectar anticorpos IgA são comumente utilizados, porém indivíduos com deficiência de IgA não podem ser diagnosticados/rastreados por esses testes, justamente porque apresentam déficit na síntese de todas as imunoglobulinas do tipo A. Uma alternativa de triagem para esses indivíduos, bem como para os menores de 2 anos, é a dosagem sérica dos anticorpos IgG, como o teste antigliadina deaminada IgG. PERGUNTA DE PESQUISA: O uso do teste sorológico antigliadina deaminada IgG para triagem é mais acurado e custo-efetivo em pacientes com deficiência de IgA e suspeita de doença celíaca e crianças menores de dois anos quando comparado à triagem com antitransglutaminase IgA e confirmação por biópsia de duodeno por via endoscópica (endoscopia digestiva alta + biópsia)? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Este relatório incluiu oito estudos que avaliaram se o uso do teste sorológico antigliadina deaminada IgG é mais acurado em pacientes com deficiência de IgA e suspeita de doença celíaca de qualquer idade e crianças menores de dois anos quando comparado à biópsia de duodeno por via endoscópica para diagnóstico da doença celíaca. Segundo os resultados das metanálises apresentadas neste relatório, para as análises da acurácia obtidas por meio da sensibilidade e especificidades combinadas, destaca-se a boa especificidade do teste antigliadina deaminada IgG em crianças menores de dois anos, utilizando o ponto de corte determinado pelo fabricante (97,8%; IC95% 95,6% - 98,9%). Já a especificidade combinada foi máxima (100,0%; IC95%:0,0 - 100,0%), potencializando o valor preditivo negativo do teste antigliadina deaminada IgG neste grupo populacional. Estes achados mostram que a adição do teste antigliadina deaminada IgG pode melhorar a acurácia diagnóstica da detecção de DC em crianças menores de dois anos de idade. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): Conduziu-se análise de custo-efetividade para comparar os testes diagnósticos com base em suas efetividades e seus custos, por meio da razão de custoefetividade incremental (RCEI). Considerando-se as diferenças observadas no desempenho do teste para crianças menores de dois anos e indivíduos com deficiência de IgA e suspeita de doença celíaca, foram propostas duas árvores de decisão. No caso de indivíduos com deficiência de IgA, a realização de teste antigliadina deaminada associada à EDA com biópsia, comparada à antigliadina deaminada isolada resultaria em razão de custo-efetividade incremental (RCEI) de R$ 108,17 por biópsia evitada. Para a comparação entre antigliadina deaminada isolada e EDA com biópsia, a RCEI seria de R$ 2.063,16 por biópsia evitada. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): Considerando a população elegível total e suspeita de doença celíaca, o cenário alternativo 01 (market share variando de 30% a 50%) provocaria uma economia de R$ 30.671.133,25, no caso da incorporação do teste antigliadina em substituição aos testes atuais. Já o cenário alternativo 02 (market share de 50% a 70%) de substituição dos testes atuais pelo teste da antigliadina provocaria também economia de R$ 46.018.687,48. Já no cenário em que o teste antigliadina seja adicionado aos testes atuais, ao invés de substituí-los, o impacto orçamentário acumulado em cinco anos seria de R$ 14.410.515,92. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Segundo os resultados das metanálises apresentadas neste relatório, destaca-se a boa especificidade do teste de antigliadina deaminada IgG em crianças menores de dois anos, utilizando o ponto de corte determinado pelo fabricante (97,8%; IC95% 95,6% - 98,9%). Já a especificidade combinada foi máxima (100,0%; IC95%:0,0 100,0%), potencializando o valor preditivo negativo do teste de antigliadina deaminada IgG neste grupo populacional. Para a população de indivíduos com deficiência de IgA, a sensibilidade combinada foi de 76,7% (IC 95%: 54,7% a 90,0%) e a especificidade de 73,3% (IC 95%: 60,6% a 83,0%). A taxa de falsos positivos global correspondeu a 26,7% (IC 95%: 17,0% a 39,4%). Contudo, os achados devem ser interpretados com cautela, uma vez que os estudos primários incluídos foram considerados de qualidade metodológica baixa e muito baixa qualidade da evidência. Um dos estudos incluídos neste relatório é uma revisão sistemática cujo divergiu do encontrado na meta-análise feita pelo grupo elaborador. Enquanto a sensibilidade para o teste antigliadina deaminada IgG em relação à biópsia duodenal foram de 0,96 (IC 95% 0,91 a 0,98) na revisão sistemática, a metaanálise deste relatório teve como resultado 0,48 (IC de 95%: 0,23 a 0,97). Essa divergência está relacionada ao ponto de corte utilizado para a inclusão dos estudos nas metaanálises. Em relação à confiança nos resultados da revisão sistemática em questão, os resultados estão associados a uma baixa confiabilidade. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O tema foi avaliado na 113ª Reunião Ordinária da Conitec em 5 de outubro de 2022. A recomendação inicial foi desfavorável à incorporação do teste de antigliadina deaminada IgG para pessoas com deficiência de IgA por considerar que os testes atualmente disponíveis no SUS já atendem satisfatoriamente a população. Ademais, a recomendação inicial foi favorável à incorporação do teste de antigliadina deaminada IgG para pessoas menores de 2 anos de idade por evitar as hospitalizações necessárias para realização de endoscopia digestiva alta nessa população. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 18 contribuições, sendo cinco pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 13 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Em relação às contribuições de cunho técnico-científico, quatro concordaram que o teste antigliadina deaminada IgG deve ser incorporado ao SUS e uma não concordou. A Federação Nacional das Associações de Celíacos do Brasil (FENACELBRA) se manifestou contrária à recomendação de incorporação do teste diagnóstico e a favor de seguir a Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN), que sugere que seja realizada a dosagem de IgA total e antitransglutaminase IgA (antitTG) enquanto o paciente estiver consumindo glúten diariamente por cerca de 2 a 3 meses. No caso de crianças com concentração de IgA baixa, a contribuição indicou a necessidade de uma das seguintes sorologias IgG: antigliadina deaminada IgG, antiendomísio IgG ou antitransglutaminase IgG. Um participante foi contrário à premissa de que o resultado para o teste antigliadina deaminada IgG positivo deveria substituir a endoscopia e biópsia, o que foi corroborado por um especialista que participou do grupo elaborador. Dessa forma, uma avaliação econômica e análise de impacto orçamentário adicional foram realizadas com o objetivo de avaliar o impacto dessa premissa. A AE resultou numa RCEI custo-efetiva (R$ 1.254 por QALY ganho) e a AIO resultou em impacto orçamentário positivo de R$ 17.460.094 ao longo de cinco anos. Quanto às contribuições referentes ao formulário de experiência ou opinião, todos foram favoráveis à incorporação. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: As contribuições da consulta pública foram apresentadas à Conitec por ocasião da 117ª Reunião Ordinária, realizada em 29 de março de 2023. Os membros presentes deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do teste de antigliadina deaminada IgG para crianças com até 2 anos de idade e com suspeita de doença celíaca, porque, para essa população, o teste anti-gliadina tem alta acurácia diagnóstica, enquanto para os deficientes de IgA a acurácia diagnóstica foi considerada moderada e de impacto clínico incerto. O teste anti-gliadina deaminada IgG para crianças de até 2 anos de idade deverá ser incorporado conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação Nº 811 / 2023. DECISÃO: ncorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o teste de antigliadina deaminada IgG para crianças com até 2 anos de idade e com suspeita de doença celíaca, publicada no Diário Oficial da União nº 74, seção 1, página 195, em 18 de abril de 2023.
Asunto(s)
Humanos , Lactante , Inmunoglobulina G/inmunología , Pruebas Serológicas/métodos , Enfermedad Celíaca/diagnóstico , Deficiencia de IgA/diagnóstico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: La deficiencia de esfingomielinasa ácida (ASMD, del inglés Acid Sphingo Myelinase Deficiency) es una enfermedad lisosomal transmitida por herencia autosómica recesiva que se caracteriza por la acumulación de esfingomielina, colesterol y otros lípidos en diferentes órganos. La prevalencia de ASMD se estima de 0,5 a 1/100.000 individuos a nivel mundial, y se encuentra reconocida dentro del listado de enfermedades poco frecuentes del Ministerio de Salud Nacional (Resolución Ministerial 641/2021). La ASMD comprende a dos tipos de la enfermedad: tipo A y tipo B, también conocidos como Niemann-Pick A (NPA) y Niemann-Pick B (NPB). En ambos casos la enfermedad causada por mutaciones en el gen SMPD1, donde a la fecha se han identificado más de 120 mutaciones causantes del déficit. Clínicamente la NPA (forma neurovisceral infantil, OMIM#25707) es una enfermedad neurodegenerativa de curso rápido y evolución fatal, que se caracteriza por hepatoesplenomegalia masiva de comienzo neonatal y una rápida neurodegeneración con retraso psicomotor progresivo y por una muerte temprana en torno a los 2-3 años de edad. Mientras que la NPB (visceral crónica, OMIM#607616) no conlleva afección neurológica y se caracteriza principalmente por la hepatoesplenomegalia, un perfil lipídico aterogénico e infiltración pulmonar intersticial. En el tipo NPB la edad de diagnóstico es variable, aunque comúnmente suele comenzar en la infancia tardía (> 6 años) o la edad adulta. En muchos casos, los pacientes con NPB logran vivir la adolescencia e incluso pueden llegar a vivir la edad adulta. Existe otra forma crónica que un espectro clínico solapado entre las ASMD tipo A y B (neurovisceral crónica, forma intermedia, variante NPD tipo A/B) que es menos grave que la ASMD tipo A, y puede incluir retraso neurocognitivo, hipotonía y neuropatía periférica. La insuficiencia respiratoria, infecciones pulmonares, la insuficiencia hepática y el sangrado son las principales causas de mortalidad temprana en adultos con ASMD. TECNOLOGÍA: La olipudasa alfa es una esfingomielinasa ácida recombinante humana producida en una línea celular de ovario de hámster chino que reduce la acumulación de esfingomielina en órganos de pacientes con ASMD. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del uso de olipudasa alfa para el tratamiento de personas con deficiencia de esfingomielinasa ácida. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. RECOMENDACIONES: No se hallaron recomendaciones referentes al uso de olipudasa alfa en la indicación especificada por parte de las Sociedades Científicas y Agencias de evaluación de tecnologías sanitarias en Argentina y nivel mundial. Actualmente el Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia (NICE, su sigla del inglés National Institute for Health and Care Excellence) del Reino Unido se encuentra evaluando dicha tecnología en la indicación evaluada. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización de olipudasa alfa como tratamiento sustitutivo en adultos con deficiencia de esfingomielinasa ácida por parte de las agencias regulatorias relevadas, se basa en un único ensayo clínico aleatorizado frente a placebo, con un bajo número de pacientes y un seguimiento de mediano plazo. Los adultos incluidos en este estudio debían cumplir con claras especificaciones clínicas para poder ser seleccionados. Este estudio mostraría que el uso olipudasa alfa podría mejorar el porcentaje predicho de difusión de dióxido de carbono, reducir el grado de hepatoesplenomegalia, y los niveles de plaquetas frente a placebo al mediano plazo. Sin embargo, no se observaron mejoras en la calidad de vida de estos adultos a ese seguimiento. Se observaron más eventos adversos en las personas que recibieron el tratamiento pero ninguno de ellos provoco la interrupción permanente del tratamiento o al retiro del estudio. En población pediátrica, la evidencia se limita a un ensayo clínico no aleatorizado abierto en pocas personas y un seguimiento de mediano plazo. El mismo demostraría que el empleo de la olipudasa alfa mejoraría el porcentaje predicho de difusión de dióxido de carbono, el volumen del bazo y el hígado, y el recuento de plaquetas. Se comercialización se encuentra recientemente autorizada en Estados Unidos y Europa como terapia enzimática de sustitución para el tratamiento de las manifestaciones no relacionadas con el sistema nervioso central del déficit de esfingomielinasa ácida en pacientes pediátricos y adultos con tipo A/B o tipo B. Las agencias han otorgado la designación de medicamento huérfano y han advertido sobre la estricta monitorización clínica que debe asegurarse durante su infusión. No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que mencionen la tecnología en la indicación evaluada. No se hallaron evaluaciones económicas publicadas, aunque el costo anual estimado del fármaco es excesivamente elevado.
Asunto(s)
Humanos , Esfingomielina Fosfodiesterasa/uso terapéutico , Enfermedad de Niemann-Pick Tipo A/tratamiento farmacológico , Argentina , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad clonal no maligna de la hemopoyesis que se origina a partir de una mutación del gen PIG-A en una célula madre hemopoyética.1 Esta mutación, impide la síntesis del ancla glicosil-fosfatidil-inositol (GPI) que mantiene unidas a la membrana celular a múltiples proteínas. Entre dichas proteínas están el CD55 y el CD59 que constituyen defensas celulares contra componentes del complemento. La hemólisis intravascular crónica y/o paroxística, y la predilección por la trombosis, son causadas por la pérdida de los inhibidores del complemento CD55 y CD59 en la superficie de los glóbulos rojos. La HPN se clasifica según los antecedentes de enfermedad hematológica previa, la clínica y los hallazgos de los estudios complementarios, en dos grupos fisiopatológicos (con o sin hemólisis intravascular) y tres categorías clínicas (clásica, en el contexto de otra enfermedad medular o subclínica). Las cuatro manifestaciones clásicas de la HPN son la anemia por hemólisis intravascular, los episodios de hemoglobinuria, la leucopenia y/o plaquetopenia acompañantes de grado variable, y las trombosis con frecuencia en sitios inusuales. También, una serie de síntomas y signos deterioran la calidad de vida en estas personas como son la disnea, la fatiga, la disfagia, los episodios de dolor abdominal y la disfunción eréctil en varones.1 Por su valor pronóstico, los compromisos más importantes y potencialmente mortales son las trombosis, el progreso del fallo medular, el daño renal, la hipertensión pulmonar y la evolución clonal. Una fracción de pacientes también puede desarrollar anemia aplásica clínicamente grave o síndrome mielodisplásico, así como médula ósea hipocelular o displásica. TECNOLOGÍA: Pegcetacoplan (EMPAVELI®) es una fármaco que se une a la proteína del complemento C3 y su fragmento de activación C3b, regulando así la escisión de C3 y la generación de la activación del complemento. En la HPN, la hemólisis extravascular se ve facilitada por la opsonización C3b, mientras que la hemólisis intravascular está mediada por el complejo de ataque de membrana cascada abajo. Pegcetacoplan actúa proximalmente en la cascada del complemento controlando tanto la hemólisis extravascular mediada por C3b como la hemólisis intravascular terminal mediada por el complemento. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo de pegcetacoplan (EMPAVELI®) para el tratamiento de personas con la hemoglobinuria paroxística nocturna. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. La fecha de búsqueda de información fue hasta el 27 de mayo de 2022. RECOMENDACIONES: No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que mencionen la tecnología en la indicación evaluada. La Sociedad Argentina de Hematología en sus Guías de Diagnóstico y Tratamiento publicada en 2021 no menciona al fármaco, sin embargo, destaca que el eculizumab a logrado en tres ensayos clínicos beneficios importantes como el bloqueo de la hemólisis intravascular, la mejoría de la fatiga y de la disnea, la reducción de los requerimientos transfusionales, el aumento de los niveles de hemoglobina, una reducción mayor al 80% de eventos tromboembólicos, una mejoría o estabilización de la función renal en pacientes con deterioro de la misma, una reducción de los niveles del péptido natriurético cerebral, un marcado descenso de la presión arterial pulmonar, y un aumento de la sobrevida de los pacientes sin modificación de la evolución clonal a mielodisplasia o a leucemia mieloide aguda. Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE, su sigla del inglés National Institute for Health and Care Excellence) de Reino Unido recomienda al pegcetacoplan, como una opción para el tratamiento de la HPN, en adultos que presentan anemia después de al menos tres meses de tratamiento con un inhibidor de C5 (eculizumab y ravulizumab) solo si la empresa cumple con el acuerdo comercial estipulado. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización de pegcetacoplan (EMPAVELI®) en adultos con hemoglobinuria paroxística nocturna por parte de las agencias regulatorias relevadas se basa en un solo estudio de Fase III controlado, abierto y multicéntrico frente a eculizumab (única alternativa autorizada en nuestro país), en pacientes con anemia a pesar del tratamiento con eculizumab. Este estudio demuestra que pegcetacoplan es mejor al eculizumab para el cambio en el nivel de hemoglobina y para la menor necesidad de transfusiones al mediano plazo. No hay evidencia sobre el efecto del tratamiento en otros desenlaces importantes demostrados por el eculizumab o para seguimientos más largos. Las agencias regulatorias relevadas han autorizado recientemente la comercialización de pegcetacoplan bajo condiciones especiales. Estados Unidos la ha autorizado en programa restringido bajo la Estrategia de Evaluación y Mitigación de Riesgos, mientras que Europa solo en pacientes que presenten anemia después del tratamiento con un inhibidor de C5 (eculizumab y ravulizumab) durante al menos tres meses. Las guías de practica clínicas relevadas no mencionan el fármaco, mientras que el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención de Reino Unido lo recomienda como una opción para el tratamiento de adultos con hemoglobinuria paroxística nocturna que presenten anemia después de al menos tres meses de tratamiento con eculizumab o ravulizumab, y se cumpla el acuerdo comercial con el productor de la tecnología. El costo del tratamiento es elevado y se desconoce el precio de la bomba de infusión específica para la administración de este fármaco.
Asunto(s)
Humanos , Complemento C3/uso terapéutico , Hemoglobinuria Paroxística/tratamiento farmacológico , Argentina , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
Contexto: Mielofibrose é uma neoplasia maligna rara que pode se desenvolver como doença primária, sendo uma doença mieloproliferativa crônica caracterizada pela falha da medula óssea e proliferação clonal de células mieloides associada com excesso de fibras de reticulina e/ou colágeno, e algum grau de atipia no megacariócito. O quadro clínico pode evoluir com esplenomegalia, anemia, sintomas constitucional (fadiga, sudorese noturna, febre), caquexia, dor óssea, infarto esplênico, prurido, trombose e sangramentos. A incidência na União Europeia e EUA é de 0,3 casos por 100.000 habitantes. Não há dados epidemiológicos robustos no Brasil. Ruxolitinibe é um inibidor seletivo das Janus Quinases associadas (JAKs) JAK1 e JAK2. A desregulação da via JAK-STAT tem sido associada a vários tipos de câncer e aumento da proliferação e sobrevida de células malignas. TECNOLOGIA: Ruxolitinibe. PERGUNTA: O uso de ruxolitinibe no tratamento da mielofibrose risco intermediário-2 ou alto (classificação IPSS), em adultos, com contagem plaquetária acima de 100.000/mm3 é eficaz e seguro quando comprado ao placebo ou à melhor terapia disponível? EVIDÊN
Asunto(s)
Humanos , Trasplante de Células Madre Hematopoyéticas/efectos adversos , Mielofibrosis Primaria/complicaciones , Mielofibrosis Primaria/tratamiento farmacológico , Inhibidores de las Cinasas Janus/uso terapéutico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: A leucemia linfoblástica aguda (LLA) pediátrica é uma neoplasia maligna agressiva e heterogênea caracterizada pela proliferação clonal e acúmulo de linfoblastos na medula óssea e sangue periférico. Entre os pacientes pediátricos, mais de 95% atingem remissão completa após o primeiro tratamento e 75% a 85% permanecem livre de doença por cinco anos após o diagnóstico. Porcentagens de 15% a 20% sofrem recidiva que são classificadas em risco padrão (RP) ou alto risco (AR). Em crianças com primeira recidiva medular de alto risco a sobrevida global é de 20%. A recidiva após o tratamento inicial é a segunda maior causa de mortalidade relacionada ao câncer em crianças. Crianças que apresentam recidiva de alto risco ao tratamento inicial são candidatas ao transplante de células hematopoiéticas após atingirem uma segunda remissão completa, entretanto, as chances de remissão diminuem significativamente entre a primeira, segunda e terceiras recidivas. Nessa população, a presença de doença residual
Asunto(s)
Humanos , Preescolar , Niño , Leucemia Bifenotípica Aguda/tratamiento farmacológico , Anticuerpos Biespecíficos/uso terapéutico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: A anemia aplástica (AA) é uma doença rara e com risco de vida devido à falha herdada ou adquirida da medula óssea para produzir células sanguíneas, levando à pancitopenia progressiva. O tratamento para AA é determinado por uma série de fatores, incluindo gravidade da pancitopenia, idade do paciente, disponibilidade de doadores de célulastronco hematopoética, fonte de célula-tronco hematopoética, disponibilidade de imunossupressão e acesso a terapias ideais. Eltrombopague, um agonista de trombopoietina (TPO) vem emergindo como uma opção de tratamento para AA grave associado a terapia imunossupressora padrão. INDICAÇÃO: Pacientes adultos com anemia aplástica grave. PERGUNTA: Eltrombopague associado à terapia imunossupressora padrão (imunoglobulina antitimócito [ATG] e ciclosporina) é eficaz, seguro e custo-efetivo no tratamento de pacientes adultos com AA grave, quando comparado à terapia imunossupressora padrão (ATG e ciclosporina) isolada no SUS? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: A partir de uma busca bibliográfica conduzida nas bases PubMed, EMBASE e Cochrane Reviews, um ensaio clínico randomizado (ECR) foi selecionado, fornecendo evidências sobre a eficácia e segurança do eltrombopague adicionado ao tratamento imunossupressor em pacientes adultos com AA grave. Os pacientes apresentaram uma resposta completa em três meses de 10% no Grupo A (controle) e 22% no Grupo B (intervenção) (OR: 3,2; IC 95%, 1,3 a 7,8; P=0,01). Aos seis meses, a taxa de resposta geral foi de 41% no Grupo A e 68% no Grupo B. Os tempos médios para a primeira resposta foram de 8,8 meses (Grupo A) e 3,0 meses (Grupo B). A adição de eltrombopague à terapia imunossupressora padrão não resultou em melhora significativa da sobrevida global. A taxa de sobrevida global em dois anos foi de 85% (IC95%:78 a 92) para o grupo controle e de 90% (IC95%: 82 a 97) para o grupo intervenção. No entanto, o eltrombopague adicionado à terapia imunossupressora padrão aumentou a sobrevida livre de eventos de 34% para 46% em dois anos por meio da redução da refratariedade inicial à imunossupressão. A incidência de eventos adversos graves foi semelhante nos dois grupos. Para os desfechos resposta hematológica, sobrevida global, sobrevida livre de eventos, qualidade de vida e eventos adversos, considerou-se moderada qualidade de evidência pelo GRADE. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Na análise de custo-efetividade, empregando árvore de decisão e considerando-se o desfecho Taxa de Resposta Global, comparou-se o tratamento padrão (TP) versus a adição de eltrombopague ao TP, em um horizonte temporal de um ano. Ao demonstrar menor custo e maior efetividade, eltrombopague + TP se mostrou custo-efetiva no tratamento da AAG em pacientes não elegíveis ao TCTH, considerando-se a RCEI de - R$ 287.140,99. Na análise de sensibilidade, variando-se os custos de ATG e de eltrombopague, os resultados mostraram-se estáveis nos cenários avaliados, continuando a demonstrar que a adição de eltrombopague ao TP é custo-efetiva. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Avaliando-se três cenários diferentes em cinco anos, e considerando uma abordagem epidemiológica e demanda aferida (dispensações de ciclosporina para AA no SUS), a ampliação de uso do eltrombopague pode gerar economia de recursos de até R$ 241,2 milhões, ou seja, 12% menor do que o valor gasto no cenário de referência. Entretanto, nos cenários que se pressupõe menor uso do eltrombopague, a economia de recursos é menor. No cenário 2 o impacto orçamentário incremental é de - R$ 188,59 milhões e no cenário 3 é de - R$ 134 milhões. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foi detectada uma tecnologia para compor o tratamento adicional a imunossupressor em pacientes adultos com AAG. Trata-se do hetrombopag, um agonista do receptor de trombopoetina, mesmo mecanismo de ação da tecnologia em avaliação neste relatório, encontrando-se em fase 3 de pesquisa clínica, e sem registro para qualquer indicação na Anvisa, FDA ou EMA. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A AA é uma doença rara e frequentemente grave ou muito grave e que até o momento, não dispunha de um tratamento clínico com resultados satisfatórios, cenário esse que perdura por mais de 30 anos. No presente relatório, é apresentado um ECR multicêntrico, com moderada qualidade de evidência, recentemente publicado e com um número expressivo de pacientes, considerando-se a raridade da doença e que trouxe resultados significativamente superiores, quando comparado ao tratamento padrão isolado em praticamente todos os desfechos avaliados, além de perfil de seguração comparável ao tratamento atual. Na avaliação econômica, a adição de eltrombopague ao tratamento padrão trouxe vantagens clínicas e econômicas, mostrando ser custo-efetiva. Assim também, na análise de impacto orçamentário, a ampliação de seu uso, considerando-se que a tecnologia já está incorporada no SUS para o tratamento de TPI, trouxe economia de recursos em todos os cenários avaliados. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: No dia 09 de março de 2022, em sua 106ª Reunião Ordinária, os membros da Conitec deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à ampliação de uso do eltrombopague para o tratamento adicional a imunossupressor em pacientes adultos com anemia aplástica grave. Considerou-se que as evidências apresentadas demonstraram eficácia e segurança acerca do tratamento proposto frente às alternativas terapêuticas já disponíveis no SUS, além de ser custo-efetivo e apresentar economia de recursos para o SUS. CONSULTA PÚBLICA: Foi realizada no período de 04/04/2022 a 25/04/2022. Foram recebidas 51 contribuições, sendo 21 pelo formulário técnico-científico e 30 pelo formulário sobre experiência ou opinião. Todas as contribuições recebidas concordaram com a recomendação preliminar da Conitec, sendo favoráveis à ampliação de uso da tecnologia. Assim, o entendimento da Conitec não foi alterado. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Diante do exposto, os membros do Plenário da Conitec, em sua 108ª Reunião Ordinária, no dia 05 de maio de 2022, deliberaram por unanimidade recomendar a ampliação de uso do eltrombopague para o tratamento adicional a imunossupressor em pacientes adultos com anemia aplástica grave. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 728/2022. DECISÃO: Ampliar o uso do eltrombopague para o tratamento adicional a imunossupressor em pacientes adultos com anemia aplástica grave, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS conforme a Portaria nº 47, publicada no Diário Oficial da União nº 105, seção 1, página 78, em 3 de junho de 2022.
Asunto(s)
Humanos , Receptores de Trombopoyetina/agonistas , Inmunosupresores/uso terapéutico , Anemia Aplásica/tratamiento farmacológico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
ANTECECENTES: Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo heterogéneo de trastornos clonales de la medula ósea (MO) asociada a hematopoyesis ineficaz, manifestándose como displasia morfológica de los elementos hematopoyéticos y citopenias periféricas. El tratamiento curativo es el trasplante de células hematopoyéticas, sin embargo, debido a la edad, comorbilidades y aspectos administrativos, no todos los pacientes pueden acceder a este. Esta población de pacientes presentara anemia, infecciones a repetición y sangrados recurrentes. Los pacientes con alto riesgo tienen una sobrevida corta (0.8 meses). TECNOLOGÍA: Azacitidina está aprobado por las agencias reguladoras internacionales. La FDA aprobó el uso de azacitidina desde el 2004, mientras que EMA aprobó su uso desde el 2008. Este fármaco está disponible en nuestro país, y es distribuido por laboratorio TECNOFARMA SAC. DISCUSIÓN: El síndrome mielodisplásico es un grupo heterogéneo de enfermedades que puede tener una corta sobrevida. El tratamiento curativo es el trasplante de células hematopoyéticas, sin embargo, debido a la edad, comorbilidades y aspectos administrativos, no todos los pacientes pueden acceder a este. Esta población de pacientes presentara anemia, infecciones a repetición y sangrados recurrentes que ponen en peligro su vida. Las guías de práctica clínica (GPC) internacionales como la NCCN (2022), British Society for Haematology (BSH) (2021), European Society of Medical Oncology (ESMO) (2020), recomiendan el empleo de azacitidina en pacientes con SMD con IPSS-R intermedio, alto y muy alto; no candidatos para trasplante (todos con nivel de evidencia II-A). Una revisión sistemática/metaanálisis (2020) determino que azacitidina aumento significativamente TRO (RR = 1.48, 95% IC 1.052.1) y remisión completa con recuperación hematológica incompleta (HR = 2.52, IC 95% 1.275), con respecto al tratamiento convencional. Azacitidina prolongo significativamente la SG (HR = 0.64, IC 95% 0.500.82) con respecto al tratamiento convencional. Sin embargo, azacitidina aumento significativamente el riesgo de NTP grado ≥ 3 (RR = 1.23, IC 95% 1.131.35) y trombocitopenia (RR = 1.14, IC 95% 1.041.24). Azacitidina está aprobado por las agencias reguladoras internacionales. La FDA aprobó el uso de azacitidina desde el 2004, mientras que EMA aprobó su uso desde el 2008. Este fármaco está disponible en nuestro país, y es distribuido por laboratorio TECNOFARMA SAC. El reporte de uso de medicamentos de alto costo registro a 03 pacientes que recibieron azacitidina durante los ocho primeros meses del año 2021. Los tres pacientes tuvieron un rango de edad entre 51-73 años y la mayoría de ellos recibió solo 01 curso hasta el momento de la publicación del reporte. Con respecto a la toxicidad, 02 pacientes presentaron plaquetopenia grado Posteriormente, se buscaron todos los pacientes con SMD que había recibido tratamiento con azacitidina durante todo el 2021. Cinco pacientes fueron reportados. Uno de los pacientes tenía 1 año con 7 meses, no pudo trasplantarse por no tener hermanos compatibles para procedimiento, por lo que recibió 8 cursos de azacitidina, alcanzando respuesta parcial. Tres de los pacientes presentaron un rango de edad entre 20-50 años, presentaron diagnóstico de SMD con alto riesgo (IPSS-R) y recibieron azacitidina como "puente a trasplante". Uno de ellos recibió solo 01 curso de terapia, mientras que los otros dos recibieron 04 cursos en total. Finalmente, uno de los pacientes, de 47 años de edad, fue diagnosticado con SMD de alto riesgo y recibió solo un curso de azacitidina en setiembre del 2021. La toxicidad reportada fue: plaquetopenia grado 2-4, leucopenia grado 1, neutropenia grado 3. Se presento la evidencia científica disponible en una reunión multidisciplinaria y se discutió la aplicación de la tecnología en el INEN. El área usuaria valida la eficacia y seguridad del uso de azacitidina en los pacientes con síndrome mielodisplásico con IPSS intermedio-2 o de alto riesgo y IPSS-R intermedio, alto o muy alto no candidatos a trasplante o quimioterapia de alta intensidad. También mencionan que su uso puede considerarse como "puente a trasplante", donde también se demostró eficacia y seguridad. Se determinó que el beneficio de la aplicación de azacitidina es moderadamente significativo sobre la supervivencia, con limitada toxicidad, en comparación con tratamiento de soporte, en la población de interés. El balance de efectos favorables entre la intervención y el comparador favorece al uso de azacitidina. Además, se determina que el uso de azacitidina aumentaría la equidad en salud y su aplicación es factible en el INEN. Luego de la emisión de los votos correspondientes, se concluye aprobar el empleo de azacitidina en SMD IPSS-R intermedio, alto y muy alto no candidatos a trasplante ni terapia con intensa. CONCLUSIONES: Síndrome mielodisplásico (SMD) es un grupo heterogéneo de alteraciones caracterizadas por insuficiencia medular ósea. La sobrevida en pacientes con SMD de riesgo intermedio-2 y riesgo alto es de aproximadamente 0.4-1.2 años. Las guías de práctica clínica internacionales (NCCN, BJH y ESMO) recomiendan el uso de azacitidina en pacientes con SMD IPSS-R intermedio, alto y muy alto no candidatos a trasplante ni terapia con intensa. Una RS/MA reciente determino que la terapia con azacitidina es segura y eficaz en pacientes con SMD riesgo IPSS intermedio-2 y alto, demostrando mejorar TR, RCi y SG de forma significativa. La experiencia de tratamiento con azacitidina como tratamiento de pacientes con síndrome mielodisplásico en el INEN es segura y eficaz. Se discutió la evidencia científica disponible en una reunión multidisciplinaria y se concluyó aprobar el empleo de azacitidina en SMD IPSS intermedio-2 o de alto riesgo o IPSS-R intermedio, alto y muy alto no candidatos a trasplante ni terapia con intensa y podría considerarse como puente a trasplante.
Asunto(s)
Humanos , Azacitidina/uso terapéutico , Síndromes Mielodisplásicos/tratamiento farmacológico , Trastornos de Fallo de la Médula Ósea/tratamiento farmacológico , Evaluación en Salud , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
ANTECECENTES: El linfoma de Hodgkin es una neoplasia maligna derivada generalmente de los ganglios linfáticos con alta tasa de curación con la combinación de agentes citotóxicos (ABVD). Sin embargo, el 30% presenta episodios de refractariedad o recaída. El tratamiento de elección en estos pacientes es la quimioterapia a alta dosis y el TPH autólogo. Sin embargo, el 50% de pacientes son refractarios o recaen luego de ser trasplantados, sin lograr el objetivo principal: alcanzar curación del cáncer. Se plantea la pregunta PICO siguiente: "En los pacientes con diagnóstico de linfoma de Hodgkin CD 30(+) post TPH autólogo, ¿Cuál es la eficacia y seguridad de la aplicación de brentuximab vedotina como tratamiento de consolidación en comparación con observación?" Se realizo una búsqueda sistemática en COCHRANE y MEDLINE para encontrar revisiones sistemáticas/metaanálisis que respondan la pregunta PICO planteada. De la misma forma, se buscó en sumarios médicos (Uptodate) y repositorios (BRISA y TRIP DATA BASE), para valorar las evaluaciones de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica que realizan alguna recomendación sobre la intervención de interés. TECNOLOGÍA: Las agencias reguladoras internacionales, FDA y EMA, recomiendan el uso de brentuximab vedotin como consolidación post trasplante en pacientes con factores de riesgo de recurrencia desde julio del 2011 y octubre del 2012, respectivamente. DISCUSIÓN: El linfoma de Hodgkin es una neoplasia maligna derivada generalmente de los ganglios, con alta tasa de curación con la combinación de agentes citotóxicos (ABVD). Sin embargo, el 30% presenta episodios de refractariedad o recaída. El tratamiento de elección en estos pacientes es la quimioterapia a alta dosis y el TPH autólogo. Sin embargo, el 50% en pacientes son refractarios o recaen luego de ser trasplantados, sin lograr el objetivo principal: alcanzar curación del cáncer. Los sumarios médicos sugieren el uso de Brentuximab vedotin como terapia de consolidación luego del trasplante en pacientes con factores de riesgo (refractario primario o recaída <12 meses, respuesta menos que completa a la terapia de rescate, síntomas B y/o enfermedad extra ganglionar durante la recaída y la necesidad de uso de ≥ 2 terapias de rescate) con el objetivo de disminuir el riesgo de recurrencia post trasplante. Las guías de práctica clínica internacionales; como la NCCN (2022), Servicio de Salud de Alberta (2021) y ESMO (2020) sugieren el uso de brentuximab en pacientes con linfoma de Hodgkin post trasplantados con factores de riesgo para recurrencia. La cantidad de evidencia que sustenta el uso de Brentuximab vedotin en este escenario es limitada. Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE y COCHRANE, sin embargo, no se logró encontrar una revisión sistemática/metaanálisis que responda la pregunta PICO. Se encontró un ensayo clínico aleatorizado fase III, el estudio AETHERA, el cual reporto una mejora estadísticamente significativa en la SLP al dar Brentuximab vedotin como terapia de consolidación post trasplante en los pacientes con factores de riesgo (42.9 meses versus 24.1 meses; HR 0.57, IC 95% 0.40-0.81, p = 0.001). Los pacientes con mayor cantidad de factores de riesgo obtuvieron HR más profundos. Los pacientes con ≥ 1, ≥ 2 y ≥ 3 factores de riesgo presentaron HR de 0.57 (0.40-0.81), 0.49 (0.34-0.71) y HR de 0.43 (0.27-0.68). Sin embargo, no hubo beneficio en sobrevida global, aunque si se presentó una tendencia marcada a profundizarse el HR de SG conforme mayor cantidad de factores de riesgo presentados. Si bien es evidente el beneficio en SLP, no se traduce en una mejora estadística en SG, lo cual debería considerarse el objetivo primario del estudio. Sin embargo, remarcamos que los pacientes que recibieron placebo y recayeron, recibieron Brentuximab vedotin. Es probable que el crossover comprometa los resultados finales en sobrevida global, no permitiendo obtener conclusiones definitivas en este desenlace. Las agencias reguladoras internacionales (FDA y EMA) recomiendan el uso de Brentuximab vedotin como consolidación post trasplante de pacientes con factores de riesgo de recurrencia. En el INEN, durante el año 2021, cinco pacientes recibieron terapia con Brentuximab vedotin como consolidación post trasplante. El 60% (3) tenían sexo masculino y el rango de edad correspondía entre los 22-36 años. Todos los pacientes tenían diagnóstico de linfoma de Hodgkin, el 60% (3) debuto con EC III mientras que el 40% con estadio II (2). Todos los pacientes recibieron terapia estándar con la combinación ABVD, el 60% (3) fueron catalogados como refractarios a enfermedad mientras que el 40% (2) recayó dentro del año de haber recibido ABVD. Dos pacientes recibieron como esquema previo al trasplante combinación de quimioterapia asociadas con Brentuximab (IGEV y DHAP). La mayoría de los pacientes (60%) recibió 16 cursos de Brentuximab vedotin, 20% (1) recibió 15 y el 20% restante (1) recibió 12 ciclos. El 60% de pacientes finalizo Brentuximab vedotin entre febrero-marzo y el 40% durante noviembre-diciembre 2021. Uno de los pacientes se perdió de vista por motivos extra médicos desde febrero del 2021, el resto continuó en seguimiento activo por el departamento de medicina hasta el momento en que se elaboró el presente informe. Remarcamos que, ninguno de los pacientes tratados con Brentuximab vedotin como consolidación post trasplante durante el año 2021, presentaron recurrencia de enfermedad. Los eventos adversos presentados son: pancitopenia grado 1, fatiga grado 1, dermatopatía grado 1, neuropatía grado 1-2 y hipertransaminasemia grado 2. Solo un paciente presento hipertransaminasemia grado 3. Se presentó la evidencia científica disponible en una reunión multidisciplinaria y se discutió la aplicación de la tecnología en el INEN. Se presento la evidencia científica disponible en una reunión multidisciplinaria y se discutió la aplicación de la tecnología en el INEN. Se determinó que el beneficio de la aplicación de Brentuximab vedotin es significativo sobre la supervivencia en esta población de pobre pronostico (≥1 factor de riesgo para recurrencia del estudio AETHERA), con leve toxicidad y sin otra opción de tratamiento que reduzca el riesgo de recaída. Se concluye que el balance entre los efectos favorables deseables favorece la aplicación de Brentuximab. Se determina que la aplicación de esta tecnología probablemente aumente la equidad en salud y es factible su uso en el INEN. Luego de la emisión de los votos correspondientes, se concluye apoyar el uso de Brentuximab vedotin en los pacientes con linfoma de Hodgkin trasplantados con criterios de riesgo (≥1 factor de riesgo del estudio AETHERA). CONCLUSIONES: Los pacientes con linfoma de Hodgkin refractarios/recurrentes < 12 m son una población de mal pronóstico. El 50% de los pacientes trasplantados recaen después del TPH. Sumarios y guías internacionales recomiendan el uso de Brentuximab vedotin como consolidación en LH trasplantados con factores de riesgo. La evidencia del tratamiento con Brentuximab vedotin es limitada como terapia de consolidación. Brentuximab vedotin mejora significativamente la SLP en pacientes con linfoma CD 30+ post trasplantados y es una terapia segura, con escasa toxicidad. Agencias reguladoras internacionales (FDA, EMA) validan el uso de Brentuximab vedotin como terapia de consolidación La experiencia en el INEN (año 2021) reporta que Brentuximab vedotin fue seguro y eficaz como régimen de consolidación. Se presentó la evidencia científica disponible sobre la tecnología sanitaria en reunión multidisciplinaria con la Unidad Funcional de Tecnologías Sanitarias (UFETS). Luego de analizar los resultados, se concluye en la aprobación del uso de Brentuximab vedotin como consolidación en los pacientes con diagnóstico de linfoma de Hodgkin trasplantados con criterios de riesgo (≥ 1 factor de riesgo).
Asunto(s)
Humanos , Enfermedad de Hodgkin/tratamiento farmacológico , Receptores de Trasplantes , Brentuximab Vedotina/uso terapéutico , Evaluación en Salud , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
MANDAT: À la demande du fabricant CSL Behring Canada Inc., l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a procédé à l'évaluation du produit du système du sang AfstylaMC (lonoctocog alfa), un facteur VIII (FVIII) de coagulation humain recombinant qui s'administre par voie intraveineuse. Au Canada, lonoctocog alfa est indiqué pour la prophylaxie de routine, la maîtrise et la prévention des épisodes hémorragiques ainsi que pour la maîtrise et la prévention des saignements dans un contexte périopératoire chez les adultes et les enfants atteints d'hémophilie A (déficit congénital en facteur VIII). Les indications visées pour cette réévaluation sont identiques à celle reconnue par Santé Canada. Les neuf FVIII suivants sont présentement inscrits sur la Liste des produits du système du sang du Québec et ont servi de comparateurs. Parmi ceux-ci se trouvent six produits à action standard : AdvateMC, HelixateMC, KovaltryMC, NuwiqMC, XynthaMC (inclus Xyntha SolofuseMC) et ZonovateMC (à action standard) ainsi que trois produits à longue action : AdynovateMC, EloctateMC et EsperoctMC. DÉMARCHE D'ÉVALUATION: Une revue des données issues de la littérature et de celles fournies par le fabricant a été réalisée afin de documenter l'efficacité, l'innocuité et l'efficience de lonoctocog alfa. Des données contextuelles et expérientielles issues de la consultation d'experts et de patients sont également présentées. Élaboration par l'INESSS d'une analyse d'efficience et d'impact budgétaire. BESOIN DE SANT: L'hémophilie A, causée par une défaillance du FVIII, se manifeste par des temps de coagulation plus longs que la normale. Dans les cas sévères, le déficit en FVIII mène à des épisodes de saignement fréquents aux articulations, appelés hémarthroses, et aux tissus mous en absence de traumatisme. La prophylaxie à l'aide de FVIII recombinant constitue le traitement privilégié. Celle-ci consiste en plusieurs injections intraveineuses hebdomadaires pour remplacer le FVIII manquant. Malgré une bonne prise en charge de l'hémophilie A au Québec, certaines lacunes liées aux traitements actuels demeurent. Outre le souhait d'un traitement curatif permanent, les besoins suivants ont été identifiés par les experts rencontrés : une meilleure prévention contre le développement d'inhibiteurs (anticorps neutralisants contre le FVIII), la prévention d'arthropathies hémophiliques et des douleurs chroniques, des traitements offrant une protection hémostatique supérieure qui perdure plus longtemps et l'atténuation des contraintes liées aux injections intraveineuses répétées. RÉSULTATS: Efficacité: Lonoctocog alfa est considéré comme un FVIII à action standard. Lonoctocog alfa apparait au moins aussi efficace que ses comparateurs pour prévenir les saignements, lorsqu'utilisé en prophylaxie. Lonoctocog alfa apparait aussi efficace que ses comparateurs pour traiter les saignements perthérapeutiques. Dans les études répertoriées, lonoctocog alfa démontre une efficacité hémostatique bonne ou excellente lors de chirurgies. Innocuité: Le profil d'innocuité de lonoctocog alfa est jugé acceptable. Qualité de vie: Aucune donnée sur l'impact de lonoctocog alfa sur la qualité de vie n'a été présentée. Perspective de l'expert: À la lumière des données disponibles, l'expert consulté est d'avis que l'efficacité de la prophylaxie de lonoctocog alfa est comparable à celle des comparateurs, soient tous les FVIII inscrits à la Liste. Selon l'expert, le profil d'innocuité de lonoctocog alfa est comparable aux autres options disponibles pour la population ciblée.
Asunto(s)
Humanos , Factor VIII/administración & dosificación , Hemofilia A/prevención & control , Evaluación en Salud , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
ANTECECENTES: Como parte de las funciones de la UFETS, se ha elaborado el presente informe sobre el uso de L-asparaginasa pegilada en el tratamiento de pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA) y linfoma linfoblástico (LL) que presentan hipersensibilidad a L-asparaginasa nativa. En el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas se registran más de 500 casos de linfoma no Hodgkin (LNH) y 90 casos de LL anualmente. La población esperada en el INEN para ambas patologías que requieren asparaginasa pegilada es de 12 pacientes al año. El uso de algún tipo de asparaginasa se encuentra dentro del esquema de inducción ECOG. TECNOLOGÍA: En el presente documento se reporta la evaluación del uso de asparaginasa pegilada en pacientes que presentan hipersensibilidad a asparaginasa nativa. En el INEN se estima una población objetivo de 12 pacientes al año. METODOLOGÍA; Se hizo una búsqueda sistemática de la literatura hasta marzo del 2022, en la cual se encontró un ECA que respondía la pregunta PICO. En este estudio realizado en 76 pacientes con LLA, se observó una menor tasa de respuesta al tratamiento en aquellos con hipersensibilidad a L-asparaginasa nativa que recibieron L-asparaginasa pegilada (38%), en comparación con aquellos sin hipersensibilidad que recibieron L-Asparaginasa pegilada (41%) o Lasparaginasa nativa (47%). Además, los pacientes con hipersensibilidad que recibieron L-asparaginasa pegilada no mostraron mayores niveles de toxicidad que aquellos que recibieron L-asparaginasa nativa. Estos resultados resaltan la potencial utilidad de L-asparaginasa pegilada en el tratamiento antineoplásico de pacientes con hipersensibilidad a L-asparaginasa nativa. Sin embargo, el estudio mostró una baja calidad de evidencia. DISCUSIÓN: Tomando los criterios para un marco de valor de la Health Technology Assessment International (2018) para la toma de decisiones y formulación de la recomendación, se describe: a calidad de la evidencia encontrada es baja. En el ECA se halló que el uso de asparaginasa pegilada en pacientes que presentaron hipersensibilidad por asparaginasa nativa tuvo resultados similares en respuesta completa que en aquellos pacientes que no presentaron hipersensibilidad y continuaron con asparaginasa nativa o asparaginasa pegilada. La calidad de evidencia fue baja, a pesar de que el estudio para el grupo intervención principal (asparaginasa pegilada en pacientes que presentaron hipersensibilidad a la asparaginasa nativa) no recibió aleatorización basal, este presentó características similares a la comparación. El ensayo clínico presentó sesgos, por enmascaramiento de la intervención y solo se encontró un estudio clínico para responder esta pregunta PICO. No se cuenta con estudios de evaluación económica en la región. Sin embargo, en el Reino Unido se realizó una estimación de costos del uso de asparaginasa pegilada. Aquí se proyectó que su uso puede conllevar a ahorro de costos en relación con el uso de asparaginasa nativa. No obstante, se basa en evidencia local del Reino Unido. Se tiene aceptación por parte de los médicos tratantes para continuar el uso de asparaginasa pegilada en pacientes que presentaron hipersensibilidad a la asparaginasa nativa en leucemia linfoblástica aguda y linfoma linfoblástico. Luego de la discusión, el panel concluye que la asparaginasa pegilada es una opción de apoyo en el tratamiento de inducción en pacientes con LLA o LNH que presentan hipersensibilidad a asparaginasa nativa. CONCLUSIONES: La presente evaluación evaluó el uso de asparaginasa pegilada en pacientes que presentaron hipersensibilidad a asparaginasa nativa. La leucemia linfoblástica aguda y el linfoma linfoblástico son el grupo más frecuente de neoplasias hematológicas malignas en población pediátrica. Dentro del esquema de inducción, se encuentra el uso de algún tipo de asparaginasa. Se realizó una búsqueda sistemática hasta marzo del 2022, encontrando 1 ECA que respondía la pregunta PICO. El ECA encontró que el uso de asparaginasa pegilada en pacientes que presentaron hipersensibilidad por asparaginasa nativa, tuvo resultados similares en respuesta completa de aquellos pacientes que no presentaron hipersensibilidad y continuaron con asparaginasa nativa o asparaginasa pegilada. La calidad de evidencia fue baja. La asparaginasa pegilada se encuentra disponible en el Perú, y el costo de cada ampolla (750 UI/ml) es de S/ 5 500.00. Revisamos un estudio de costo-efectividad realizado en Reino Unido, donde compararon el uso de asparaginasa pegilada versus asparaginasa nativa como primera línea. Se evidenció que el uso de asparaginasa pegilada aumentaba costos del medicamento, pero reducía costos de estancia hospitalaria y de otros gastos sanitarios comparado con asparaginasa nativa, llevando a un ahorro de £ 4741 libras (Colocar conversión en dólares) (para el sistema sanitario de Reino Unido). En pacientes con leucemia linfoblástica aguda y linfoma linfoblástico se sugiere el uso de asparaginasa pegilada en pacientes que presentan hipersensibilidad al uso de asparaginasa nativa.
Asunto(s)
Humanos , Asparaginasa/efectos adversos , Asparaginasa/uso terapéutico , Leucemia-Linfoma Linfoblástico de Células Precursoras/tratamiento farmacológico , Evaluación en Salud , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
ANTECECENTES: Las leucemias en general son los desórdenes malignos oncohematológicos más comunes que afectan a la población. Las leucemias de linaje linfoide son más frecuentes que las leucemias mieloides. Las leucemias linfoides reciben un tratamiento inicial con quimioterapia de inducción, consolidación y posterior mantenimiento. Sin embargo, tenemos leucemias de alto riesgo o leucemias en recaída con compromiso del sistema nervioso central, que luego de haber alcanzado una respuesta adecuada al tratamiento de inducción o reinducción, se debe optimizar el manejo de acondicionamiento para llegar a un trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyeticas. A nivel mundial en el año 2018, las leucemias ocuparon la ubicación 15 de los canceres más frecuentemente diagnosticados, con un total de 437,033 casos; y en relación a mortalidad ocupo el lugar 11, con 309,006 fallecimientos. En Perú, en el periodo 2013-2015 ocurrieron 2047 casos nuevos de leucemia entre los residentes de Lima Metropolitana, con una tasa de incidencia estandarizada de 7,1 casos por 100 000 habitantes. Dichas leucemias representan el 2.9% de todas las neoplasias malignas. Con una incidencia total de cáncer en pacientes pediátricos en el periodo 2013-2015 de 209,4 por millón para los niños y 284,7 por millón para las niñas, dando una relación de niños a niñas de 1,2:1. Se tiene que la incidencia de leucemias en pacientes pediátricos ocupa el primer lugar. Más de un tercio (39,8%) de todas las neoplasias malignas en los niños son leucemias. TECNOLOGÍA: Dentro de los esquemas de acondicionamiento tenemos los que son mieloablativos y los no mieloablativos. Sin embargo, al momento no existe un régimen de acondicionamiento estándar. En la presente ETS se considera la evaluación de un agente alquilante, Tiotepa, como parte de uno de los regímenes de tratamiento en pacientes pediátricos y adultos con leucemia linfoblástica aguda de alto riesgo o en recaída con compromiso del sistema nervioso central, que tengan donante HLA idéntico para trasplante de células progenitoras hematopoyéticas alogénico emparentado. El Tiotepa es un agente antineoplásico alquilante, con una acción radiomimética, liberando radicales de etilenimina, similares a la terapia de radiación, rompiendo los enlaces del ADN. Tiene la capacidad de cruzar la barrera hematoencefálica, alcanzando misma concentración en LCR como en plasma. METODOLOGÍA: Se ha realizado una búsqueda sistemática en la base de datos Medline a través de PubMed, y se encontró: un estudio fase 3, prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, de no inferioridad y dos estudios observacionales de reportes de casos, donde se realizó comparación sobre el uso de Tiotepa versus Irradiación corporal total (TBI), evidenciando beneficio en sobrevida global y sobrevida libre de eventos para el uso de TBI (Irradiación Corporal Total); sin embargo el acondicionamiento de Fludarabina, Tiotepa y Busulfan/Treosulfan es una alternativa valiosa para pacientes inelegibles para TBI, ya sea por edad del paciente al momento del tratamiento o comorbilidades presentes. Se cuenta con 04 Guías de Práctica Clínica internacionales y locales, que favorecen el uso de Tiotepa como parte de uno de los regímenes de acondicionamiento para trasplante alogénico en leucemias linfoblásticas agudas de alto riesgo, recaídas, o con enfermedad del SNC. DISCUSIÓN: Tomando los criterios para un marco de valor de la Health Technology Assessment International (2018) para la toma de decisiones y formulación de la recomendación, se describe: Se ha encontrado 01 estudio clínico fase 3, multicéntrico, aleatorizado, de no inferioridad, así como 02 estudios retrospectivos de reportes de casos, los cuales han demostrado eficacia y seguridad con el uso Tiotepa, con una sobrevida libre de eventos de alrededor de 40% y una sobrevida global aproximada de 55%. Los pacientes deben tener como 02 condiciones importantes: una de ellas es tener un donante HLA compatible emparentado y la segunda es estar en respuesta completa previo al uso del régimen de acondicionamiento que incluye a tiotepa. Si bien el objetivo de un estudio de no inferioridad era evaluar la eficacia entre el tratamiento experimental (quimioterapia combinada) vs el control activo (TBI), en el estudio de Peters C. et al no se pudo alcanzar el poder condicional para concluir en una no inferioridad debido a no haber llegado a un numero de 1000 pacientes requeridos (solo se obtuvieron 417 pacientes entre los dos grupos). Con los resultados se vio que en dicho estudio fase 3, el uso de TBI obtuvo una mejor sobrevida libre de eventos y sobrevida global, pero que en ciertos casos los regímenes con tiotepa alcanzan una respuesta significativa y pueden ser una alternativa de tratamiento en los pacientes que son inelegibles a TBI, así como por ser unfit y/o tener infiltración del sistema nervioso central, dadas las propiedades del tiotepa para llegar a niveles adecuados en LCR. La población de nuestra institución cumple con los criterios de inclusión de los estudios evaluados, tanto en población (pediátrica o adulta), como el estatus de la enfermedad (pacientes con LLA de alto riesgo o recaída que tuvieran compromiso del sistema nervioso central). Además, el beneficio de administrar algún régimen que incluya Tiotepa tiene un mejor beneficio en comparación a otros regímenes sin tiotepa, y más en el grupo de pacientes que tengan infiltración del SNC. Dentro de los eventos adversos mencionados en los estudios tenemos a alteraciones en el crecimiento, de la función gonadal, función cognitiva, cataratas o posibilidad de segundas neoplasias. En el INEN entre los años 2014-2022 se tuvo a 09 pacientes que utilizaron régimen con Tiotepa, de los cuales 09 de ellos siguen vivos y en seguimiento continuo. Dentro de los eventos adversos presentados se tuvo 01 caso de retardo en el crecimiento por déficit de hormona de crecimiento y un caso de sospecha por EICH hepático, los demás pacientes sin complicaciones mayores. El impacto económico de esta tecnología para el INEN se ha considerado en relación a la particularidad de la población involucrada, la cual se beneficiaria de dicha tecnología y al ser un grupo limitado de pacientes beneficiados (aproximadamente 1-2 pacientes al año). Luego de la discusión, se comenta que la calidad de la evidencia es baja, sin embargo, el panel concluye que el uso de un régimen de acondicionamiento que incluya Tiotepa es una opción de tratamiento en pacientes pediátricos y adultos con LLA con debut o recaída en el SNC que no puedan utilizar TBI y que cuenten con un donante HLA idéntico emparentado. CONCLUSIONES: Dentro de la población de pacientes pediátricos y adultos con leucemia linfoblástica aguda, existe un grupo de alto riesgo, pacientes en recaída o con compromiso extramedular (incluyendo sistema nervioso central); para lo cual, al alcanzar una remisión completa deben ir a un trasplante de progenitores hematopoyéticos con donante HLA idéntico, requiriendo previamente recibir un régimen de acondicionamiento. Se realizó la búsqueda sistemática (Medline a través de PubMed) y se identificaron 01 estudio aleatorizado fase 3 de no inferioridad, 01 estudio retrospectivo y 01 estudio de reporte de casos, que incluyeron a la población de estudio. Además, se revisó 04 guías de práctica clínica con las recomendaciones de uso de tiotepa como acondicionamiento. Se ha visto que el uso de regímenes con Tiotepa tiene buena difusión por el sistema nervioso central, líquido cefalorraquídeo, alcanzando similares concentraciones que, en plasma, por lo cual es una alternativa de tratamiento en pacientes con compromiso del SNC. La comparación del uso de Tiotepa versus Irradiación corporal total en el estudio fase 3 no se pudo concluir la no inferioridad debió a la pequeña muestra de pacientes (N=417) requiriendo al menos un numero de 1000. Sin embargo, dentro de los halazgos e el estudio se evidencio beneficio en sobrevida global y sobrevida libre de eventos para el uso de TBI, sin embargo, el acondicionamiento con quimioterapia combinada (uso de Fludarabina, Tiotepa y Busulfan/Treosulfan) es una alternativa valiosa para pacientes inelegibles para TBI, ya sea por edad o comorbilidades. En la población del INEN se recomienda el uso de Tiotepa a pacientes (pediátricos o adultos) con leucemia linfoblástica aguda (B o T) con enfermedad de alto riesgo, con enfermedad en SNC al debut o recaída en SNC. En menores de 3 años o en mayores de 3 años con enfermedad en SNC donde no se pueda usar TBI. Dentro de los eventos adversos presentados en los estudios se tuvieron citopenias, infección, mucositis, EICH (agudo o crónico). En nuestra institución, los pacientes que utilizan Tiotepa son aproximadamente 1 a 2 por año. Debiendo tener un monitoreo regular de los pacientes para evaluar respuestas, toxicidades y sobrevida.
Asunto(s)
Humanos , Sistema Nervioso Central/fisiopatología , Tiotepa/uso terapéutico , Leucemia-Linfoma Linfoblástico de Células Precursoras/tratamiento farmacológico , Evaluación en Salud , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
INTRODUÇÃO: A SMD é uma neoplasia hematológica que inclui um grupo heterogêneo de doenças clonais da células-tronco hematopoiéticas (CTH) caracterizadas por hematopoiese ineficaz, citopenia(s) no sangue periférico e com potencial para evoluir para leucemia mieloide aguda. A presença de citopenia(s) no sangue periférico, definida(s) como hemoglobina < 10g/L, contagem absoluta de neutrófilos < 1,8x109 /L, e/ou plaquetas, < 100x109 /L, associada a alterações displásicas no sangue periférico e medula óssea, na ausência de outras doenças sistêmicas que justifiquem a(s) citopenia(s), são fundamentais para o diagnóstico e classificação desse grupo de doenças. Alfaepoetina é uma eritropoietina humana recombinante, que é quase idêntica ao hormônio eritropoietina endógeno (EPO). A alfaepoetina induz a eritropoiese de uma maneira dependente da dose, mas não afeta a expectativa de vida dos eritrócitos. A presente análise objetiva avaliar a ampliação de uso da alfaepoetina para o tratamento de pacientes adultos com SMD-BR e anemia, que já é utilizada no Brasil para outras indicações. Pergunta: "Para pacientes adultos com SMD-BR, o uso da alfaepoetina quando comparada ao suporte transfusional é seguro, eficaz e custo-efetivo?" Evidências clínicas: Dois ensaios clínicos randomizados (ECR), que utilizaram alfaepoetina subcutânea comparada com grupos placebos, foram selecionados a partir de uma busca bibliográfica conduzida nas bases PubMed, EMBASE e Cochrane Reviews. Uma metanálise foi realizada considerando esses dois estudos, totalizando 123 pacientes incluídos no grupo intervenção e 80 pacientes incluídos no grupo controle. Como resultado, a resposta eritroide alcançada foi de 33,3% no grupo intervenção e 7,5% no grupo controle, levando a um risco relativo (RR) de 4,34 (IC95% 1,91-9,85). Além da resposta eritroide a metanálise avaliou a segurança da alfaepoetina, obtendo valores semelhantes de eventos adversos no grupo intervenção e controle, alcançando RR de 0,96 (IC95% 0,69-1,34). Apenas um estudo avaliou a qualidade de vida, e não houve diferença nesse desfecho entre os grupos em qualquer período. Entretanto, a qualidade de vida na semana 24 foi significativamente diferente entre os pacientes que responderam à alfaepoetina e o grupo placebo (Escore do índice EQ-5D p = 0,034). A qualidade da evidência, segundo o GRADE, foi classificada como moderada para todos os desfechos, com exceção da sobrevida, para qual não se obteve resultados na literatura. Avaliação econômica: Foi realizada uma análise de custo-efetividade por meio de árvore de decisão com cinco anos de horizonte temporal, comparando alfaepoetina com o suporte transfusional. Como resultados, observou-se uma redução de custos de R$ 7.659,52/ano por paciente e uma Razão de Custo-Efetividade Incremental (RCEI) de - R$ 294,38 com alfaepoetina, havendo economia, já que o medicamento é mais eficaz e tem menor custo de tratamento na SMD-BR. Além disso, a análise de sensibilidade determinística univariada, considerando maior preço da tecnologia ou redução no percentual de pacientes em tratamento de sobrecarga de ferro, confirmou que a utilização de alfaepoetina representa menor custo de tratamento. Análise de impacto orçamentário: Nos três cenários apresentados a incorporação da alfaepoetina resulta em economia de recursos de até 51,9%, em relação ao cenário referência (suporte transfusional). Em cinco anos, a incorporação da alfaepoetina pode gerar economia de recursos de até R$ 321 milhões. Na análise de sensibilidade univariada, considerando-se dois cenários apresentados, há economia de recursos entre R$ 32 milhões e R$ 55 milhões, em cinco anos. Monitoramento do Horizonte Tecnológico: Foram identificados dois medicamentos no horizonte tecnológico, tais como luspatercept, aprovado em 2020 no FDA e na EMA para o tratamento de anemia em adultos com SMD de risco muito baixo a intermediário e que falharam aos estimulantes de eritropoiese, mas sem registro na Anvisa para qualquer indicação; e roxadustat, aprovado na EMA em 2021 para o tratamento de anemia em pacientes com insuficiência renal crônica, mas sem registro na Anvisa e FDA para qualquer indicação. Considerações finais: A evidência considerada foi composta por dois ECR de qualidade moderada de acordo com o GRADE, sendo que ambos estudos apresentam resultados favoráveis quanto ao desfecho resposta eritroide e segurança, conforme metanálise condizida. A análise de custo-efetividade encontrou que em relação ao suporte transfusional, o uso da alfaepoetina proporcionaria a redução de custos de R$ 7.659,52/ano por paciente e que a RCEI com o uso da alfaepoetina foi de - R$ 294,38, ou seja, há uma economia com o uso dessa tecnologia para o tratamento da SMD-BR. Na avaliação de impacto orçamentário, a incorporação da alfaepoetina resulta em economia de recursos de até 51,9% (até R$ 321 milhões), em relação ao cenário referência (suporte transfusional). Recomendação preliminar da Conitec: O Plenário da Conitec, em sua 104ª Reunião Ordinária, no dia 08 de dezembro de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à ampliação de uso da alfaepoetina para o tratamento de pacientes com Síndrome Mielodisplásica de Baixo Risco com indicação de uso no SUS. Os membros da Conitec consideraram os resultados apresentados (resposta eritroide, qualidade de vida, segurança e avaliação econômica), bem como os argumentos relacionados ao acesso ao medicamento, levantados pelo Plenário, para tomar essa decisão. Consulta pública: A Consulta Pública nº 119 foi realizada entre os dias 28/12/2021 e 17/01/2022. Foram recebidas 45 contribuições, sendo 10 técnico-científicas e 35 sobre experiência ou opinião. Em geral, todas as contribuições concordaram com a recomendação inicial da Conitec, principalmente reforçando a necessidade de ampliação de uso do medicamento. Assim, o Plenário da Conitec entendeu que não houve argumentação suficiente para mudança de entendimento acerca de sua recomendação preliminar. Recomendação final da Conitec: O Plenário da Conitec, em sua 105ª Reunião Ordinária, no dia 09 de fevereiro de 2022, deliberou por maioria simples recomendar a ampliação de uso da alfaepoetina para o tratamento de pacientes com Síndrome Mielodisplásica de Baixo Risco conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Os membros da Conitec consideraram que as evidências científicas sobre o medicamento demonstratam que sua ampliação de uso no SUS seria benéfica aos pacientes com SMD-BR. Além disso, deliberou-se que o presente Relatório de Recomendação seja encaminhado à Anvisa ao final do processo, com o intuito de se esclarecer questões relativas à utilização da alfaepoetina para o tratamento da SMD-BR no Brasil, do ponto de vista regulatório. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 694/2022. Decisão: Ampliar o uso da alfaepoetina para o tratamento de pacientes com síndrome mielodisplásica de baixo risco, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS conforme a Portaria nº 45, publicada no Diário Oficial da União nº 95, seção 1, página 88, em 20 de maio de 2022.
Asunto(s)
Humanos , Síndromes Mielodisplásicos/tratamiento farmacológico , Eritropoyetina/uso terapéutico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: O mieloma múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos com incidência anual no Brasil de 1,24 casos a cada 100.000 habitantes. Apesar de avanços no tratamento da doença, o mieloma múltiplo é considerado incurável e o objetivo da terapia é induzir a remissão e prolongar a sobrevida do paciente, preservando sua qualidade de vida. Uma parte dos pacientes é considerada elegível para realização de TCTH após a administração de medicamentos com atividade antimieloma. Após o TCTH, os pacientes podem receber a terapia de manutenção, que consiste na administração prolongada de medicamentos com baixa toxicidade na tentativa de prevenir a progressão da doença. A lenalidomida é um imunomodulador que pode ser utilizado na terapia de manutenção. Desta forma, o objetivo deste Relatório é comparar eficácia, segurança, custo-efetividade e impacto orçamentário da lenalidomida em relação à talidomida, imunomodulador disponível no SUS. TECNOLOGIA: Lenalidomida. PERGUNTA: A lenalidom
Asunto(s)
Humanos , Trasplante de Células Madre , Lenalidomida/uso terapéutico , Mieloma Múltiple/tratamiento farmacológico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: O mieloma múltiplo é uma neoplasia dos plasmócitos. Essas células neoplásicas proliferam na medula óssea impedindo o funcionamento das demais células hematológicas. As células neoplásicas produzem uma imunoglobulina monoclonal (proteína M) que é importante na fisiopatologia e no diagnóstico dessa doença. O mieloma múltiplo geralmente acomete adultos acima de 60 anos e estima-se que no Brasil a sua incidência anual esteja próximo à 1,2 indivíduos para cada 100.000 habitantes, com elevada letalidade. As manifestações clínicas mais comuns são dores ósseas, anemia e infecções recorrentes. As alterações mais comuns em exames de imagem e de laboratório incluem lesões líticas nos ossos, exames associados com insuficiência renal, hipercalcemia e anemia, além do achado da proteína M. Determinadas alterações citogenéticas estão associadas com o tratamento que deve ser instituído para o paciente e com o seu prognóstico. As alterações cromossômicas estudadas foram: t(4;14), del(17p13) e t(14;16). TECNOLOGIA: Citogenética por Hibridização in Situ por Fluorescência (FISH). PERGUNTA: Deve-se utilizar a citogenética por Hibridização In Situ por Fluorescência (FISH) versus citogenética convencional para detectar as alterações t(4:14), del(17p13) e t(14:16) em pacientes com mieloma múltiplo? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foi realizada busca de estudos que avaliassem a tecnologia nas bases de dados Embase, Medline (via Pubmed), Cochrane Library e LILACS. Após a triagem de 1346 relatos, 11 estudos observacionais foram selecionados. Nos domínios do QUADAS-2, a maioria dos estudos apresentou risco de viés incerto, exceto para o domínio Fluxo e Temporalidade, em que 81,8% dos estudos apresentaram baixo risco de viés. Os estudos incluídos analisaram uma amostra de 781 pacientes com mieloma múltiplo. Destes, 653 foram avaliadas pelo FISH e 719 pela citogenética convencional. A t(4;14) foi detectada em 11,3% (58/518) das amostras por FISH e 0,17% (1/607) por citogenética convencional. Os resultados da meta-análise mostraram que o FISH aumentou em 12% a detecção da t(4;14) quando comparado a citogenética convencional (RD: 0,12 [IC 95%: 0,06-0,19]; p < 0,0001; I2 : 52%). Em relação à del(17p13), esta foi detectada em 12,2% (80/653) das amostras por FISH e 1,6% (10/607) por citogenética convencional. O FISH aumentou em 12% a detecção da del(17p13) em comparação à citogenética convencional (RD: 0,12 [IC 95%: 0,04-0,20]; p < 0,0001; I 2 : 77%). Por fim, a t(14;16) foi detectada em 0,42% (2/478) das amostras por FISH e 0,17% (1/607) por citogenética convencional. Não houve diferença entre o FISH e a citogenética convencional para detecção da t(14;16) (RD: 0,00 [IC 95%: -0,01-0,02]; p = 0,41; I2 : 0%). A qualidade da evidência, avaliada pelo GRADE, foi considerada muito baixa para todos os desfechos avaliados. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foram elaborados dois cenários, proposto e alternativo, considerando as estratégias de estadiamento incluindo FISH e citogenética convencional, variando a porcentagem de pacientes submetidos ao teste citogenético por FISH. A incorporação do FISH para o estadiamento dos pacientes com mieloma múltiplo pode provocar um incremento orçamentário em R$239.206,38 para o primeiro ano (2022), atingindo R$1.246.915,77 no quinto ano (2026), quando inicialmente 5% dos pacientes são submetidos ao FISH e ocorre aumento progressivo de 5% ao ano. O impacto em cinco anos seria de R$ 3.691.966,50. Quando inicialmente 10% dos pacientes diagnosticados com mieloma múltiplo são estadiados por meio do FISH, com o aumento progressivo de 10% ao ano, mantendo-se porcentagem constante para a citogenética convencional, o impacto orçamentário incremental seria de R$478.412,76 para o primeiro ano (2022), atingindo R$2.493.831,54 no quinto ano de incorporação (2026), sendo o valor acumulado em cinco anos de R$ 7.383.933,00. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: As pesquisas nas bases de dados para monitoramento do horizonte tecnológico identificaram três modelos de sonda para o painel FISH em pacientes com mieloma múltiplo no FDA. No Clinical Trials nenhuma nova tecnologia para avaliação citogenética foi identificada. Em relação ao depósito de patentes, foi encontrado um depósito patentário chinês do ano de 2019. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi abertaâ¯chamada pública conjunta para Perspectiva do Pacienteâ¯durante o período de 18/10/2021 a 24/10/2021,â¯queâ¯contou com quinze inscrições, sendo oâ¯representanteâ¯definidoâ¯por consenso do grupo.â¯No relato, o participante descreveu aspectos da suaâ¯vivência como paciente comâ¯mieloma múltiplo, destacando a rapidez na obtenção de diagnóstico, a realização do transplante de medula óssea e o uso de diferentes tecnologias durante o tratamento.â¯â¯Além disso, informou ter tidoâ¯boa resposta terapêutica à lenalidomida durante cinco anos, em virtude da progressão da doença depois desse intervalo temporal, passou a utilizar protocolo com daratumumabe, apresentando melhora geral do quadro clínico. CONSIDERAÇÕES FINAIS: O teste FISH já é realizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no diagnóstico de outras doenças. Neste Relatório, foi analisado a ampliação de uso deste exame para o diagnóstico de mieloma múltiplo. Pelos achados desta revisão, o teste FISH foi superior à citogenética convencional no diagnóstico das alterações citogenéticas t(4;14) e del(17p13), que são alterações relativamente frequentes e relevantes para o tratamento e o prognóstico dos pacientes com esse tipo de câncer. A alteração t(14;16), por ter baixa prevalência nos pacientes com esse tipo de câncer, demanda que ela seja analisada em uma amostra maior de indivíduos para que seja evidenciada uma diferença significativa entre os dois métodos. No Brasil, os laboratórios de referência para doenças raras possuem a infraestrutura necessária para a realização dos exames e seria necessária a ampliação do uso por meio do SUS. Do ponto de vista da implementação, a capacitação de recursos humanos é um fator de extrema importância, uma vez que a maioria destes laboratórios, atualmente, não possui pessoal capacitado especificamente para analisar amostras de pacientes com mieloma múltiplo. As agências internacionais NICE e CADTH recomendam a realização do FISH como parte dos exames diagnósticos necessários para o estadiamento citogenético e a tomada de decisão quanto a estratégia terapêutica a ser empregada diante da classificação de risco dos pacientes com mieloma múltiplo. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Plenário presentes na 104ª Reunião da Conitec, no dia 08 de dezembro de 2021, deliberaram, por unanimidade, sem nenhum conflito de interesses, que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à ampliação de uso do teste citogenético por Hibridização in Situ por Fluorescência (FISH) na detecção de alterações citogenéticas de alto risco em pacientes com mieloma múltiplo. CONSULTA PÚBLICA: Por meio da Consulta Pública nº 116/2021, realizada entre os dias 27/12/2021 e 17/01/2022, foram recebidas 73 contribuições, todas favoráveis à ampliação do uso do FISH para detecção de alterações moleculares de alto risco em pacientes com mieloma múltiplo. As evidências científicas apresentadas reforçaram a importância do FISH enquanto método de identificação destas alterações moleculares, para as quais a citogenética convencional possui baixa sensibilidade. Na avaliação econômica e de impacto orçamentário, foram apontadas possibilidades de redução do custo do exame com a utilização de menor número de sondas de hibridização, dependendo do nível de treinamento dos profissionais. Pacientes e associações enfatizaram a necessidade de garantir o acesso ao exame pelo SUS e, como pontos negativos, o alto custo do exame na rede privada e a indisponibilidade atual do exame no sistema público de saúde. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Plenário presentes na 105ª Reunião da Conitec, no dia 09/02/2022, deliberaram, por unanimidade, sem nenhuma declaração de conflito de interesses, recomendar a ampliação de uso do teste citogenético por Hibridização in Situ por Fluorescência (FISH) na detecção de alterações citogenéticas de alto risco em pacientes com mieloma múltiplo. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 695/2022. DECISÃO: Ampliar o uso do teste citogenético por Hibridização in Situ por Fluorescência (FISH) na detecção de alterações citogenéticas de alto risco em pacientes com mieloma múltiplo, no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS, conforme a Portaria nº 20, publicada no Diário Oficial da União nº 49, seção 1, página 95, em 14 de março de 2022.
Asunto(s)
Humanos , Hibridación Fluorescente in Situ/instrumentación , Trastornos de los Cromosomas/diagnóstico , Análisis Citogenético/métodos , Mieloma Múltiple/fisiopatología , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: O mieloma múltiplo (MM), uma doença maligna de células terminalmente diferenciadas, é a segunda doença hematológica mais comum em nível mundial, com uma incidência de 6 casos por 100.000 pessoas/ano. Em 2020, os números de novos casos e de mortes relacionadas à doença foram de aproximadamente 170.000 e 117.000, respectivamente, em todo o mundo. No Brasil, até 2017, cerca de 27.000 pacientes tinham sido diagnosticados com MM. A expectativa de vida com uso de quimioterapia é de 3-5 anos. Casos de doença refratária, ou MM refratário/recidivado - MMRR (definido como doença não-responsiva ou progressiva com a terapia) são comuns. De acordo com as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas (DDT) do MM do Ministério da Saúde, os tratamentos de primeira linha se baseiam em combinações de diferentes fármacos antineoplásicos/quimioterápicos. O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) pode ser indicado para alguns pacientes. Entretanto, os efeitos e o posicionamento terapêutico de novos anticorpos monoclonais associados à terapia antineoplásica ainda não estão bem estabelecidos na perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS). O daratumumabe é um anticorpo monoclonal humano IgG1 Kappa capaz de inibir o crescimento de células tumorais CD38
Asunto(s)
Humanos , Inmunoglobulina G/uso terapéutico , Quimioterapia Adyuvante , Mieloma Múltiple/tratamiento farmacológico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: O mieloma múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos com incidência anual no Brasil de 1,24 casos a cada 100.000 habitantes. Apesar de avanços no tratamento da doença, o mieloma múltiplo é considerado incurável e o objetivo da terapia é induzir a remissão e prolongar a sobrevida do paciente preservando sua qualidade de vida. Um dos principais tratamentos é o TCTH. No entanto, uma parcela significativa dos pacientes não é elegível ao TCTH podendo ser apenas submetida a medicamentos. A lenalidomida é um imunomodulador que pode ser utilizado na terapia de indução e manutenção nesses pacientes. Desta forma, o objetivo deste Relatório é comparar eficácia, segurança, custo-efetividade e impacto orçamentário da lenalidomida em relação à talidomida, imunomodulador disponível no SUS, em pacientes com mieloma múltiplo inelegíveis ao TCTH. TECNOLOGIA: Lenalidomida. PERGUNTA: A lenalidomida é mais eficaz, segura e custo-efetiva em esquemas com dois ou três medicamentos comparada à talidomida em esquemas terapêuticos com dois ou três medicamentos para o t
Asunto(s)
Humanos , Talidomida/uso terapéutico , Trasplante de Células/efectos adversos , Lenalidomida/uso terapéutico , Mieloma Múltiple/tratamiento farmacológico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
ANTECEDENTES : El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de dasatinib con o sin quimioterapia, comparado con quimioterapia, en pacientes adultos con leucemia linfoblástica aguda, philadelphia positivo, resistente o intolerante a quimioterapia más imatinib. En la literatura se señala que, la leucemia linfoblástica aguda (LLA) cromosoma Philadelphia positivo (Ph+) representa entre el 20.0 al 30 % de los casos de LLA. En el Perú, no se conoce el número de casos de LLA Ph+; sin embargo, se conoce que, en el 2019, la tasa de incidencia de LLA en personas mayores de 20 años fue de 1.04 casos por cada 100,000 personas y la tasa de mortalidad fue de 0.79 muertes por cada 100,000 personas. ï Luego de la terapia de inducción con un inhibidor de la tirosina quinasa (TKI, por sus siglas en inglés), entre el 10 y 20 % de los pacientes desarrolla LLA resistente. Debido a la aparición de casos de resistencia o intolerancia a los TKI de primera generación (imatinib), se han desarrollado otros TKI, como dasatinib. En EsSalud, se cuentan con varias opciones de medicamentos que pueden ser empleados en diferentes esquemas de quimioterapia en este grupo de pacientes con resistencia o intolerancia a TKI. Actualmente, dasatinib se encuentra disponible en EsSalud para el tratamiento de pacientes con leucemia mieloide crónica (LMC), Ph+ resistente o intolerante a tratamientos previos a dosis altas a imatinib y sin mutación T315l. No obstante, algunos especialistas de EsSalud solicitan que se amplíe el uso de dasatinib a pacientes adultos con LLA Ph+ resistente o intolerante, aduciendo que dasatinib (con o sin quimioterapia) podría mejorar la sobrevida libre de progresión (SLP) del paciente. Así, el presente dictamen preliminar expone la evaluación de la eficacia y seguridad de dasatinib, con o sin quimioterapia, en pacientes adultos con LLA Ph+ resistente o intolerante a quimioterapia más imatinib. METODOLOGÍA: Tras la búsqueda de la literatura científica, se identificaron dos guías de práctica clínicas (GPC) elaboradas por The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y The European Society for Medical Oncology (ESMO), y dos evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) elaboradas por The Scottish Medicines Consortium (SMC) y Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologías no Sistema Único de Saúde (CONITEC). Además, se encontraron dos estudios de fase II; sin grupo de comparación, el estudio START-L (Ottman et al., 2007), empleado para sustentar la aprobación acelerada de uso de dasatinib por parte de la Food and Drug Administration (FDA) y la aprobación de la European Medicines Agency (EMA) en pacientes con LLA Ph+ y resistencia o intolerancia a una terapia previa, y el estudio de Sakamaki et al., 2009. RESULTADOS: Se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: En el presente documento, se evaluó la mejor evidencia científica disponible hasta la actualidad, sobre la eficacia y seguridad de dasatinib con o sin quimioterapia, comparado con quimioterapia, en pacientes adultos con LLA Ph+y resistencia o intolerancia a la quimioterapia más imatinib. La búsqueda sistemática de la evidencia culminó con la selección de dos GPC (NCCN 2021; Hoelzer et al. 2016), dos ETS (CONITEC 2020; SMC 2007), el estudio de fase II START-L, pivotal de dasatinib (Ottmann et al. 2007), y el estudio de fase II de Sakamaki et al. (Sakamaki et al. 2009). Las GPC del NCCN y ESMO coinciden en señalar que la evidencia disponible sobre el uso de dasatinib para el tratamiento de los pacientes con LLA Ph+ y resistencia o recaída no es de calidad. Por ello, la ESMO resalta que no hay una terapia estándar de reinducción y el NCCN recomienda, especialmente, la participación en un ensayo clínico. Las ETS del SMC y del CONITEC coinciden en dar una recomendación en contra del uso de dasatinib en pacientes con LLA Ph+ con resistencia/recaída a una terapia previa o al mesilato de imatinib. La SMC basó en que la terapia con dasatinib no sería costo-efectiva en este grupo de pacientes; y la CONITEC, en la alta incidencia de EAS, y las altas tasas de abandono del tratamiento y de reducción de dosis observadas en la evidencia analizada. Los estudios START-L y de Sakamaki et al., de fase II, presentaron limitaciones (e.g. falta de un grupo de comparación, pequeño tamaño de la muestra y la falta de acceso al protocolo del estudio) que afectan la validez de sus resultados. Aun así, sus resultados sugieren que el perfil de seguridad de dasatinib no puede ser considerado como favorable para los pacientes (altas tasas de eventos adversos, reducción de dosis de dasatinib y descontinuación del tratamiento). Actualmente, en EsSalud, se cuentan con varias opciones de medicamentos que pueden ser empleados en diferentes esquemas de quimioterapia para pacientes con LLA Ph+ resistente o intolerante a quimioterapia más imatinib. Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de dasatinib con o sin quimioterapia en pacientes adultos con LLA Ph+ resistente o intolerante a quimioterapia más imatinib.
Asunto(s)
Humanos , Leucemia Mielógena Crónica BCR-ABL Positiva/tratamiento farmacológico , Quimioterapia Adyuvante/efectos adversos , Mesilato de Imatinib/efectos adversos , Dasatinib/uso terapéutico , Eficacia , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
INTRODUCCIÓN: se ha elaborado el presente dictamen, el que expone la evaluación de la eficacia y seguridad de daratumumab junto a bortezomib, melfalán y prednisona en comparación con bortezomib, melfalán y prednisona en el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple de nuevo diagnóstico no candidato a trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia hematológica rara, maligna e incurable que se caracteriza por la proliferación de un clon de células plasmáticas derivadas de células B (Kyle et al., 2003). Esta neoplasia suele afectar a mayores de 60 años con edad promedio de aparición entre los 70 y 75 años (Turesson et al., 2010). Su incidencia es mayor en hombres que en mujeres en hasta 1.5 veces (Blimark et al., 2018). La clasificación del riesgo en MM se basa en los resultados de hibridación in situ con fluorescencia (FISH) para translocaciones específicas y otros exámenes para determinar niveles de lactato deshidrogenasa y células plasmáticas en sangre (Palumbo et al., 2015). Así se clasifican en: 1) MM de alto riesgo; y 2) MM de riesgo estándar. Los pacientes con MM de nuevo diagnóstico (MMND) requieren un trasplante de células madre autólogas (TCMA) o trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) como parte de su tratamiento (Chari et al., 2018; Mahajan et al., 2018). Sin embargo, no todo paciente con MMND es elegible para un TCPH porque se debe tener en consideración el riesgo de progresión, el estado general, la edad y la presencia de comorbilidades para su indicación (Mahajan et al., 2018). EsSalud cuenta con medicamentos que podrían ofrecerse para el tratamiento de MMND no elegibles a TCPH como bortezomib, lenalidomida y dexametasona; los cuales están recomendados por las GPC. Sin embargo, los especialistas de la institución sugieren que el uso de daratumumab en combinación con bortezomib, melfalán y prednisona podría ser una alternativa que brinden mejoras en desenlaces clínicos relevantes con un adecuado perfil de seguridad. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad de daratumumab más bortezomib, melfalán y prednisona en pacientes con MMND no candidatos a TCPH. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), incluyendo la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), Instituto de Calidad y Eficiencia en la Atención de la Salud (IQWiG, por sus siglas en alemán), Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Guidelines International Network (GIN), National Health and Medical Research Council (NHMRC), Haute Autorité de Santé (HAS), International HTA Database, la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la OMS, el Ministerio de Salud de Chile, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en oncología, tales como: European Society for Medical Oncology (ESMO), el Grupo Español de Mieloma, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO), Cancer Care Ontario (CCO), la British Society for Hematology (BSH). Finalmente, se realizó una búsqueda en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica (hasta julio de 2021), se incluyeron cuatro GPC desarrolladas por la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) en colaboración con la Asociación Europea de Hematología (EHA), la American Society of Clinical Oncology (ASCO) en colaboración con Cancer Care Ontario (CCO), la British Society for Hematology (BSH) y la National Comprehensive Cancer Network (NCCN); así como 2 ETS realizadas por Ludwing Boltzmann Institute (LBI) y Haute Autorité de Santé (HAS), y un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de fase III de etiqueta abierta denominado ALCYONE (NCT02195479). CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación no aprueba el uso de daratumumab en combinación con bortezomib, melfalán y prednisona en pacientes con nuevo diagnóstico de mieloma múltiple no candidatos a trasplante de células progenitoras hematopoyéticas.
Asunto(s)
Humanos , Prednisona/uso terapéutico , Bortezomib/uso terapéutico , Melfalán/uso terapéutico , Mieloma Múltiple/tratamiento farmacológico , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio , Combinación de MedicamentosRESUMEN
INTRODUCCIÓN: La incidencia de pacientes con leucemia mieloide crónica llega a representar el 15%- 20% de las leucemias, de las cuales la mayoría inicia un tratamiento de primera línea (imatinib o dasatinib). Sin embargo, un porcentaje de ellos generan intolerancia o resistencia, teniendo que iniciar TKI de nueva generación. Actualmente a nivel institucional se cuenta con 07 pacientes con leucemia mieloide crónica en fase crónica que reciben tratamiento con nilotinib. El nilotinib es un inhibidor de la actividad de la tirosina quinasa ABL de la oncoproteína BCR-ABL. Actúa en las líneas celulares como en las células leucémicas primarias "cromosoma Filadelfia positivo". Se utiliza en el tratamiento de pacientes adultos con leucemia mieloide crónica (LMC) cromosoma Filadelfia positivo en fase crónica y en fase acelerada, con intolerancia a un tratamiento previo. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática y dirigida de las principales bases de datos encontrándose 02 ETS, 05 GPC y 01 RS y 02 estudios primarios sobre el tema. Las 05 GPC encontradas incluyen el uso de un TKi de segunda generación como parte de una segunda línea de tratamiento en pacientes LMC-FC que sean resistentes a imatinib en primera línea, éstas GPC revisadas también mencionan que el uso de nilotinib debe plantearse en casos específicos donde los pacientes hayan recibido una terapia de primera línea con imatinib a la cual sean intolerantes o resistentes y que de manera individual podrían tener factores de riesgo para que sean más propensos a desarrollar eventos adversos o intolerancia/resistencia a dasatinib. RESULTADOS: Las 02 ETS encontradas avalan el uso de nilotinib en pacientes con LMC-FC que reporten intolerancia o resistencia a imatinib o dasatinib, de estas ETS corresponden a una realizada a nivel nacional y otra realizada en un país latinoamericano con contextos similares a Perú. La RS y los estudios primarios reportados han concluido que nilotinib ha presentado desenlaces favorables y EA infrecuentes en el manejo de la LMC-FC. Sin embargo, los estudios incluidos en la RS y los estudios primarios eran de un solo brazo. Ello establece ciertas limitaciones en la evidencia encontrada. CONCLUSIÓN: Si bien la mejor evidencia científica disponible es limitada; sin embargo, se ha reportado tanto en las ETS, GPC, RS y en los estudios primarios recomendaciones a favor, desenlaces favorables y eventos adversos manejables de nilotinib en terapia de segunda línea. Por lo cual, el panel aprueba el uso de nilotinib en pacientes con LMC-FC que sean resistentes o intolerantes a imatinib en primera línea.