GlassiaMC: Déficit congénital en alpha1-antitrypsine / Glassia TM: congenital Alpha1-Antitrypsin Deficiency

MANDAT: À la demande du fabricant Takeda Canada Inc., l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a procédé à l'évaluation du produit du système du sang GlassiaMC, un inhibiteur de l'alpha1-protéinase humain. Au Canada, GlassiaMC est indiqué pour le traitement d'augmentation et d'entretien de longue durée chez les adultes présentant un emphysème cliniquement manifeste attribuable à un déficit héréditaire sévère en inhibiteur de l'alpha1-protéinase (AAT), aussi appelé déficit en alpha1- antitrypsine (AAT). L'indication demandée à l'INESSS est la même. L'INESSS a réalisé les évaluations des produits ProlastinMC-C Liquid, ZemairaMC et GlassiaMC, tous des alpha1-antitrypsine plasmatiques humains, en simultané. Les avis pour ces 3 produits sont publiés au même moment. DÉMARCHE: d'évaluation Une revue des données issues de la littérature et de celles fournies par le fabricant a été réalisée afin de documenter l'efficacité, l'innocuité et l'efficience de GlassiaMC. Des données contextuelles et expérientielles issues de la consultation sont également présentées. Des analyses d'efficience et d'impact budgétaire ont été élaborées par l'INESSS. DIMENSION: populationnelle Le déficit en inhibiteur de l'alpha1-protéinase, ou déficit en alpha1-antitrypsine (DAAT), est une condition génétique rare à présentation variable qui peut entraîner des symptômes pulmonaires (emphysème, bronchite chronique et bronchectasie) et hépatiques sévères et dont la progression est souvent lente. En raison des manifestations cliniques hétérogènes et souvent tardives et de la découverte de nouveaux variants pathogéniques associés à la maladie, le DAAT est une condition sous-diagnostiquée. Les traitements usuels visent l'atténuation des symptômes respiratoires et incluent les médicaments inhalés, la réhabilitation pulmonaire et, pour certains patients, la thérapie d'augmentation qui consiste en l'administration intraveineuse hebdomadaire d'alpha1-antitrypsine (AAT) dérivé du plasma. La thérapie d'augmentation a comme objectif de ralentir la progression de l'emphysème chez les individus atteints d'un DAAT. Présentement, seul le produit ProlastinMC-C est disponible au Québec et son remboursement public n'est possible que par la mesure du patient d'exception. Des traitements qui interrompent ou ralentissent la progression de l'emphysème et la détérioration des fonctions pulmonaires et hépatiques répondraient aux besoins de santé actuels, surtout s'ils permettaient d'améliorer la qualité de vie des individus atteints et de leurs proches. Une facilitation du processus d'accès à la thérapie d'augmentation est également souhaitable. EFFICACITÉ: Chez les individus atteints de DAAT, le produit d'AAT plasmatique humain GlassiaMC est considéré comme bioéquivalent au ProlastinMC puisqu'il affiche un profil pharmacocinétique comparable à ce dernier. Aucune donnée sur la capacité de GlassiaMC à ralentir la progression de l'emphysème chez les individus atteints d'un DAAT n'a été soumise par le fabricant ou répertoriée dans la littérature. Innocuité. Le profil d'innocuité de GlassiaMC est jugé acceptable et comparable à celui du ProlastinMC. Dimension organisationnelle: La couverture des AAT plasmatiques humains est présentement réalisée par la RAMQ via la mesure du patient d'exception et les régimes d'assurance privés. Dorénavant, les AAT plasmatiques devront être inscrits à la Liste des produits du système du sang du Québec et remporter un appel d'offres d'Héma-Québec pour pouvoir être distribués. Lors de ce changement de gestion, il serait prudent d'éviter les interruptions de traitement et minimiser les conséquences qui pourraient s'y lier. DIMENSION ÉCONOMIQUE: Analyse d'efficience: Au prix soumis, GlassiaMC permettrait des économies de XX $ par semaine comparativement à Prolastin-CMC, dont l'efficience n'a pas été évaluée avant cette présente évaluation. Analyse d'impact budgétaire: Advenant l'ajout de GlassiaMC à la Liste des produits du système du sang du Québec, une augmentation du nombre de patients peut être attendue en raison des patients utilisant actuellement ProlastinMC-C à travers le régime privé d'assurance médicaments qui poursuivraient leur traitement par inhibiteur d'AAT à travers le régime public. Cette hausse de personnes couvertes par le système public (XX %) se traduirait par des coûts supplémentaires estimés à plus de 8 M$ sur 3 ans. Dimension socioculturelle Le Québec s'est doté en 2022 d'une politique visant à optimiser l'accès à des soins et à des services de santé de qualité qui sont adaptés aux besoins particuliers des patients atteints de maladies rares, et culturellement sensibles. Certains experts apprécient que le Québec soit à l'avant-garde pour la prise en charge de plusieurs maladies rares, dont le DAAT, par rapport à d'autres provinces canadiennes.

Vacina Pneumocócica Conjugada 13-valente para imunização de crianças de até cinco anos de idade contra doença pneumocócica invasiva e pneumonia / 13-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine for immunization of children up to five years of age against disease invasive pneumococcal and pneumonia

INTRODUÇÃO: A doença pneumocócica invasiva (DPI) e pneumonia, causadas pela bactéria Streptococcus pneumoniae, são caracterizadas pela gravidade do quadro clínico do paciente e podem conduzi-lo à hospitalização, ou até mesmo a óbito. Verifica-se que a melhor forma de prevenção a patologias pneumocócicas ocorre através da vacinação (direta e indireta) e sua eficácia na proteção contra o pneumococo. No Brasil, atualmente, são registradas três vacinas pneumocócicas disponíveis: a vacina pneumocócica polissacarídica PPV23 e as vacinas pneumocócica conjugadas PCV10 e PCV13, sendo esta última disponibilizada até o momento apenas para pacientes, acima de 5 anos de idade de risco gravíssimo, nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais ­ CRIE. Nesse sentido está sendo solicitada a ampliação de uso para crianças até 5 anos de idade atendidas no SUS. Pergunta: A vacina pneumocócica conjugada 13-valente (PCV13) é mais eficaz e segura em comparação à vacina pneumocócica conjugada 10-valente (PCV10) na prevenção da doença pneumocócica invasiva (DPI) e pneumonia por qualquer sorotipo, em crianças até 5 a

Síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 en pediatría: serie de casos en servicios públicos de salud de Neuquén / Multisystem inflammatory syndrome associated with COVID-19 in children: case series in Neuquén public health services

INTRODUCCIÓN: Durante la pandemia por SARS-CoV-2 se reportaron casos de un síndrome de inflamación multisistémica similar a la enfermedad de Kawasaki con antecedente de infección reciente o contacto con casos de COVID-19, generando una relación temporal con dicha enfermedad (SIM-C). El objetivo de este trabajo fue caracterizar los aspectos clínicos y epidemiológicos de los casos de SIM-C en menores de 18 años. MÉTODOS: Se realizó un estudio transversal, observacional y descriptivo de casos de SIM-C en menores de 18 años asistidos entre marzo de 2020 y junio de 2022 en el sistema público de la provincia de Neuquén. RESULTADOS: Serie de casos: Se incluyó a 9 pacientes con SIM-C: 55,5% de sexo femenino, con una media de edad de 6,1 años. El 77,7% de los casos de COVID-19 fueron confirmados por nexo epidemiológico. Todos los pacientes presentaron fiebre previa a la internación, el 88,8% tuvo manifestaciones mucocutáneas y compromiso abdominal. Otras manifestaciones frecuentes fueron compromiso ocular y edema de manos. El 33,3% de los pacientes requirieron internación en unidades de cuidados intensivos pediátricos. Solo 1 necesitó asistencia respiratoria mecánica por 48 horas por shock. Todos los pacientes fueron tratados con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) 2 g/kg, y 3 pacientes recibieron corticoterapia. No hubo fallecimientos ni complicaciones en el seguimiento. DISCUSIÓN: Aunque el pronóstico es favorable, se sugiere realizar estudios que monitoreen los efectos a largo plazo de SIM-C.

Biopsia líquida para la detección del gen EGFR / Liquid biopsy for the detection of the EGFR gene

INTRODUCCIÓN: En el Perú el cáncer pulmonar (CP) ocupa el séptimo lugar en morbilidad y segundo en mortalidad, alcanzando una incidencia de 4.1 por cada 100 000 personas y una mortalidad de 7.4. En el año 2020 se reportaron 2888 nuevos casos y causó una mortalidad aproximada de 2595 de muertes, lo cual lo convierte en el cáncer con mayor mortalidad. El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) ha reportado en el año 2019, 374 nuevos casos de CP en ambos sexos, de los cuales se registraron 230 casos nuevos por año en el sexo femenino y 144 en el sexo masculino. El CP generalmente se presenta en etapas avanzadas de la enfermedad y la supervivencia a los 5 años sigue siendo menos del 10 %. (3) Aproximadamente el 85-90 % de todos los casos de cáncer de pulmón son cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), y la mayoría de los pacientes presentan enfermedad avanzada o metastásica en el momento del diagnóstico. TECNOLOGÍA: Prueba de laboratorio que se realiza en una muestra de sangre, orina u otro líquido corporal con el fin de buscar células cancerosas en un tumor o fragmentos pequeños de ADN, ARN u otras moléculas que las células tumorales liberan. La posibilidad de tomar varias muestras a lo largo del tiempo permite que los equipos médicos comprendan la clase de cambios genéticos o moleculares que tienen lugar en un tumor. MÉTODOS: La perspectiva adoptada fue la del financiador, que en este caso es el Sistema Integrado de Salud (S.I.S); por ello los costos directos están seleccionados en función de los costos que el S.I.S debe asumir. No se consideró una tasa de descuento, ya que los flujos financieros se comparan a lo largo del tiempo; además, desde la perspectiva de los costos diferenciales, al no comparar entre dos intervenciones sino solo el impacto bajo un comparador, la utilización del descuento como reflejo de oportunidades perdidas de inversión deja de tener valor. El horizonte temporal que se está tomando para el Análisis de Impacto Presupuestario es de 3 años (2023 - 2025). Para la población se consideraron los pacientes con cáncer al pulmón de células no pequeñas (CPCNP) de tipo histológico carcinoma escamoso y adenocarcinoma en estadio IV del INEN. La tasa que se agregará cada año para las proyecciones será la tasa de crecimiento anual de la población para el año 2021 del 1,2%. RESULTADOS: En la Tabla 7 podemos observar que del año 1 al 3 los pacientes diagnosticados con adenocarcinoma y carcinoma escamoso serán de 262 a 268 pacientes, a estos pacientes se les realiza la biopsia de tejido para la detección de la mutación del gen EGFR, un porcentaje de estos pacientes se les realizara la biopsia liquida, tal como se muestra en la Tabla 8. El costo total para cada procedimiento se muestra en la Tabla 9 tomando en cuenta el costo de la recolección de la muestra, el costo de las complicaciones y el costo del kit de extracción de gen EGFR. El costo total asociado a la biopsia de tejido es de S/684.53 y el de la biopsia liquida es de S/154.00. Podemos observar que la biopsia de tejido tiene un costo más elevado en comparación con la biopsia liquida. CONCLUSIONES: El costo total de la biopsia de tejido por los 3 años proyectados es mayor que el costo total de la biopsia liquida en S/544,204.00 vs. S/389,776.84, en este costo está incluido el costo de la recolección de muestras, complicaciones de la biopsia y la prueba de mutación de EGFR. El Análisis de Sensibilidad mostro que al aumentar en +25% y disminuir en -25% el precio del kit de extracción del gen EGFR en biopsia liquida, se sigue obteniendo ahorro durante los 3 años proyectados. Para cubrir la demanda de pacientes de la biopsia liquida se debe comprar de 4 a 5 cajas del kit de extracción al año. En conclusión, se emite opinión favorable de la biopsia liquida para la detección de mutaciones EGFR en pacientes con diagnóstico de CPCNP. Implementar esta nueva tecnología no repercute en un costo adicional a la institución debido a la similitud de lo utilizado actualmente. El impacto presupuestario de la biopsia liquida. da un ahorro total de S/154,427.16 y beneficiara a 292 pacientes en el horizonte temporal de 3 años.

Alerta monitoramento do horizonte tecnológico: Vacinas Bivalentes para a prevenção da Covid-19 / Alert monitoring of the technological horizon: Bivalent Vaccines for the prevention of Covid-19

A TECNOLOGIA: Condição clínica: A Covid-19 é uma doença infecciosa causada pelo coronavírus 2 (SARS-CoV2), transmitido principalmente por meio de gotículas e aerossóis respiratórios de pessoa a pessoa. A infecção pode ser disseminada tanto por indivíduos assintomáticos quanto sintomáticos, e os sintomas podem aparecer de dois a 14 dias após a exposição ao vírus. A apresentação clínica da doença Covid-19 é variada. Os sintomas incluem febre, calafrio, tosse, dificuldade respiratória, fadiga, dores musculares, dor de cabeça, perda de paladar e olfato, dor de garganta, congestão nasal e sintomas gastrointestinais. Aproximadamente 5% dos pacientes com Covid-19 e 20% daqueles já hospitalizados apresentam um agravamento da doença, com necessidade de cuidados médicos intensivos. Em 11 de março de 2020, Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou status de pandemia da Covid-196. Até o dia 25 de novembro de 2022, foram contabilizados 636.440.663 casos confirmados e 6.606.624 mortes7 pela doença no mundo. No Brasil, foram contabilizados 35.007.209 casos e 688.920 mortes até 19 de novembro de 2022. Após quase três anos de pandemia, o número de mortes devido à doença diminuiu, mesmo com ondas periódicas de aumento de casos que são observadas no mundo. Isso se deve, principalmente, ao avanço da vacinação. Até 23 de novembro de 2022, foram aplicadas, globalmente, um total de 12.959.275.260 de doses de vacina. No entanto, a pandemia de Covid-19 continua sendo um desafio de saúde global contínuo devido ao surgimento de múltiplas variantes do vírus SARS-CoV2. Destaca-se a rápida disseminação global da variante de preocupação ômicron (B.1.1.529, também referida como sublinhagem BA.1) e, mais recentemente, a predominância das sublinhagens ômicron BA.4 e BA.5 (referida como BA.4/BA.5 devido à estrutura similar de suas glicoproteínas spike). Diante da transmissão generalizada em todo o mundo, a OMS criou uma subcategoria de rastreamento, nomeada como sublinhagens de preocupação da variante ômicron. Dados de ensaios clínicos e de estudos de mundo real indicam uma diminuição da proteção após esquema vacinal primário e das doses de reforço ao longo do tempo, além de uma redução da eficácia contra variantes das vacinas originais disponíveis para prevenção da Covid-19. Assim, após o reconhecimento de que a variante ômicron se tornou a cepa circulante globalmente dominante em 2022, os fabricantes rapidamente passaram a desenvolver vacinas de segunda geração, chamadas de bivalentes ou adaptadas. Essas vacinas contêm o código do vírus SARS-CoV-2 original em associação com o código das variantes ômicron, com o objetivo de aumentar a eficácia para a prevenção da Covid-19. DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA: Os laboratórios Pfizer e Moderna desenvolveram e lançaram vacinas bivalentes formuladas com RNA mensageiro (mRNA) que codifica a proteína spike da cepa original do vírus SARS-CoV-2 e o mRNA da variante ômicron (BA.1 ou BA.4/BA.5) do vírus (Quadro 1). O mRNA da cepa original é utilizado para oferecer ampla proteção contra a Covid-19 enquanto o mRNA da ômicron é utilizado para melhorar a proteção contra essa variante. PANORAMA DE DESENVOLVIMENTO: Os ensaios clínicos com o uso das vacinas bivalentes para a profilaxia da Covid-19 foram identificados, inicialmente, na base de pesquisa clínica clinicaltrials.gov. Foram incluídos ensaios clínicos de fases 2, 3 e 4, em andamento ou completos, com o uso das tecnologias para a prevenção da Covid19. Além disso, foram consultadas as bases eletrônicas MEDLINE (via PubMed), EMBASE (via Periódicos Capes) e o Cortellis da Clarivate Analytics para buscar os resultados dos ensaios clínicos. As estratégias de busca foram elaboradas com os termos relacionados à doença e à tecnologia, assim como seus sinônimos e códigos de pesquisa. Todas as buscas foram realizadas em 09 de novembro de 2022. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Diante do cenário de disseminação das principais variantes de preocupação estão em desenvolvimento no momento ensaios clínicos com vacinas de diferentes variantes do vírus SARSCoV-2, sozinhas ou associadas à cepa original. As vacinas bivalentes mais adiantadas no seu desenvolvimento são as vacinas dos laboratórios farmacêuticos Pfizer e Moderna, as quais contêm tanto o código da cepa original quanto da variante ômicron BA.1 ou da variante ômicron BA.4/BA.5. Essas vacinas bivalentes já têm aprovação de uso emergencial nas agências sanitárias internacionais e já estão sendo utilizadas como dose de reforço nos respectivos países. No Brasil, ambas as vacinas bivalentes do laboratório Pfizer receberam autorização de uso emergencial pela Anvisa no final do mês de novembro de 2022. Essa aprovação visa ampliar a cobertura vacinal da população como uma ferramenta atualizada de resposta às variantes emergentes, uma vez que dados de mundo real indicam que, na presença da ômicron, a efetividade da dose inicial de reforço com a vacina Comirnaty® monovalente é mais baixa e desaparece mais rapidamente. As evidências indicam que as vacinas bivalentes podem ser utilizadas na população de modo seguro, além de produzir níveis superiores de títulos de anticorpos neutralizantes para as variantes de preocupação mais prevalentes no atual cenário. Os resultados preliminares dos ensaios clínicos mostram que as vacinas bivalentes apresentaram perfis de segurança e reatogenicidade semelhantes àqueles da vacina monovalente, já utilizada em grande escala. As reações adversas comuns foram leves (como dor e inchaço no local de injeção, fadiga, febre e dores de cabeça e nas articulações), sem ocorrência de eventos adversos graves ou miocardite. Quanto à eficácia, os dados de imunogenicidade indicam uma maior neutralização para a variante ômicron BA.1 e BA.4/BA.5. Para dirimir as incertezas existentes e obter dados mais robustos sobre a imunogenicidade e segurança dessas tecnologias, os laboratórios continuarão conduzindo os estudos clínicos com ambas as cepas variantes.

ProlastinMC-C Liquid Déficit congénital en alpha1-antitrypsine / Use of epidermal growth factor receptor (EGFR) tyrosine kinase inhibitors for the treatment of lung cancer in the québec context

MANDAT: À la demande du fabricant Grifols Therapeutics Inc., l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a procédé à l'évaluation du produit du système du sang ProlastinMC-C Liquid, un inhibiteur de l'alpha1-protéinase humain hautement purifié qui s'administre par voie intraveineuse. Au Canada, ProlastinMC-C Liquid est indiqué pour le traitement de substitution chronique chez les personnes atteintes d'un déficit congénital en inhibiteur de l'alpha1-protéinase (déficit en alpha1-antitrypsine) lié aux génotypes PiZZ, PiZ (nul), Pi (nul)(nul), PiSZ, ou tout autre allèle entraînant un déficit, et présentant un emphysème sur le plan clinique. L'indication visée pour cette évaluation est la suivante : pour le traitement du déficit en alpha1-antitrypsine lié aux génotypes PiZZ, PiZ (nul), Pi (nul)(nul), PiSZ, ou tout autre allèle entraînant un déficit, chez les patients adultes présentant un emphysème sur le plan clinique ET un taux en alpha1- antitrypsine ≤ 11 umol/L ET un VEMS de 25 à 80 %. L'INESSS a réalisé les évaluations des produits ProlastinMC-C Liquid, ZemairaMC et GlassiaMC, tous des alpha1-antitrypsine plasmatiques humains, en simultané. Les avis pour ces 3 produits sont publiés au même moment. DÉMARCHE D'ÉVALUATION: Une revue des données issues de la littérature et de celles fournies par le fabricant a été réalisée afin de documenter l'efficacité, l'innocuité et l'efficience de ProlastinMC-C Liquid ainsi que les formulations précédentes ProlastinMC et ProlastinMC-C. Des données contextuelles et expérientielles issues de la consultation sont également présentées. Des analyses d'efficience et d'impact budgétaire ont été élaborées par l'INESSS. DIMENSION POPULATIONNELLE Le déficit en inhibiteur de l'alpha1-protéinase, ou déficit en alpha1-antitrypsine (DAAT), est une condition génétique rare à présentation variable qui peut entraîner des symptômes pulmonaires (emphysème, bronchite chronique et bronchectasie) et hépatiques sévères et dont la progression est souvent lente. En raison des manifestations cliniques hétérogènes et souvent tardives et de la découverte de nouveaux variants pathogéniques associés à la maladie, le DAAT est une condition sous-diagnostiquée. Les traitements usuels visent l'atténuation des symptômes respiratoires et incluent les médicaments inhalés, la réhabilitation pulmonaire et, pour certains patients, la thérapie d'augmentation qui consiste en l'administration intraveineuse hebdomadaire d'alpha1-antitrypsine (AAT) dérivé du plasma. La thérapie d'augmentation a comme objectif de ralentir la progression de l'emphysème chez les individus atteints d'un DAAT. Présentement, seul le produit ProlastinMC-C est disponible au Québec et son remboursement public n'est possible que par la mesure du patient d'exception. Des traitements qui interrompent ou ralentissent la progression de l'emphysème et la détérioration des fonctions pulmonaires et hépatiques répondraient aux besoins de santé actuels, surtout s'ils permettaient d'améliorer la qualité de vie des individus atteints et de leurs proches. Une facilitation du processus d'accès à la thérapie d'augmentation est également souhaitable. DIMENSION CLINIQUE: L'évaluation de la valeur thérapeutique de ProlastinMC-C Liquid a été basée sur 1 essai contrôlé à répartition aléatoire (étude EXACTLE) et 2 études de bioéquivalence entre ProlastinMC, ProlastinMC-C et ProlastinMC-C Liquid. DIMENSION ORGANISATIONNELLE: La couverture des AAT plasmatiques humains est présentement réalisée par la RAMQ par la mesure du patient d'exception et les régimes d'assurance privés. Dorénavant, les AAT plasmatiques devront être inscrits à la Liste des produits du système du sang du Québec et remporter un appel d'offres d'Héma-Québec pour pouvoir être distribués. Lors de ce changement de gestion, il serait prudent d'éviter les interruptions de traitement et minimiser les conséquences qui pourraient s'y lier. DIMENSION SOCIOCULTURELLE: Le Québec s'est doté en 2022 d'une politique visant à optimiser l'accès à des soins et à des services de santé de qualité qui sont adaptés aux besoins particuliers des patients atteints de maladies rares, et culturellement sensibles. Certains experts apprécient que le Québec soit à l'avant-garde pour la prise en charge de plusieurs maladies rares, dont le DAAT, par rapport à d'autres provinces canadiennes.

ZemairaMC: Déficit congénital en alpha1-antitrypsine

MANDAT: À la demande du fabricant CSL Behring Canada inc., l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a procédé à l'évaluation du produit du système du sang ZemairaMC, inhibiteur de l'alpha1-protéinase humain hautement purifié qui s'administre par voie intraveineuse. Au Canada, ZemairaMC est indiqué pour le traitement d'entretien/de maintien chez les adultes présentant un déficit sévère en inhibiteur de l'alpha1-protéinase (phénotypes (Z,Z), (Z, null), (null, null) ou (S, Z)) et une maladie pulmonaire cliniquement avérée. L'indication demandée pour cette évaluation est la suivante : pour le traitement d'entretien des adultes atteints d'un déficit grave en inhibiteur de l'alpha1-protéinase (par exemple, génotypes PiZZ, PiZ[nul], Pi[null, null], PiSZ ou autres allèles causant un déficit) et présentant des signes cliniques d'emphysème. L'INESSS a réalisé les évaluations des produits ProlastinMC-C Liquid, ZemairaMC et GlassiaMC, tous des alpha1-antitrypsine plasmatiques humains, en simultané. Les avis pour ces 3 produits sont publiés au même moment. DÉMARCHE D'ÉVALUATION: Une revue des données issues de la littérature et de celles fournies par le fabricant a été réalisée afin de documenter l'efficacité, l'innocuité et l'efficience de ZemairaMC. Des données contextuelles et expérientielles issues de la consultation d'experts sont également présentées. Des analyses d'efficience et d'impact budgétaire ont été élaborées par l'INESSS. DIMENSION POPULATIONNELLE: Le déficit en inhibiteur de l'alpha1-protéinase, ou déficit en alpha1-antitrypsine (DAAT), est une condition génétique rare à présentation variable qui peut entraîner des symptômes pulmonaires (emphysème, bronchite chronique et bronchectasie) et hépatiques sévères et dont la progression est souvent lente. En raison des manifestations cliniques hétérogènes et souvent tardives et de la découverte de nouveaux variants pathogéniques associés à la maladie, le DAAT est une condition sous-diagnostiquée. Les traitements usuels visent l'atténuation des symptômes respiratoires et incluent les médicaments inhalés, la réhabilitation pulmonaire et, pour certains patients, la thérapie d'augmentation qui consiste en l'administration intraveineuse hebdomadaire d'alpha1-antitrypsine (AAT) dérivé du plasma. La thérapie d'augmentation a comme objectif de ralentir la progression de l'emphysème chez les individus atteints d'un DAAT. Présentement, seul le produit ProlastinMC-C est disponible au Québec et son remboursement public n'est possible que par la mesure du patient d'exception. Des traitements qui interrompent ou ralentissent la progression de l'emphysème et la détérioration des fonctions pulmonaires et hépatiques répondraient aux besoins de santé actuels, surtout s'ils permettaient d'améliorer la qualité de vie des individus atteints et de leurs proches. Une facilitation du processus d'accès à la thérapie d'augmentation est également souhaitable. DIMENSION CLINIQUE: L'évaluation de la valeur thérapeutique du produit ZemairaMC est basée sur 1 essai contrôlé à répartition aléatoire (étude RAPID-RCT) et sa prolongation (RAPID-OLE) ainsi que sur 1 essai de bioéquivalence avec ProlastinMC. Efficacité: La quantification de la densité pulmonaire par tomodensitométrie est un paramètre de substitution jugé adéquat par les experts consultés pour évaluer la progression de l'emphysème, même si les corrélations avec les manifestations cliniques de l'emphysème sont faibles. Dans l'étude RAPID-RCT, le traitement par ZemairaMC a significativement ralenti la perte de densité pulmonaire mesurée à la capacité pulmonaire totale par rapport au groupe placebo chez les individus atteints de déficit en inhibiteur de l'alpha1-protéinase. Un ralentissement de la dégradation est aussi observé dans le groupe « départ différé ¼ de la prolongation RAPID-OLE. Les résultats de la prolongation suggèrent aussi que l'effet du traitement peut se prolonger sur une période d'au moins 4 ans. En ce qui concerne les effets sur la qualité de vie liée à la santé, la fréquence des exacerbations et les fonctions respiratoires, l'utilisation de ZemairaMC n'a pas démontré de bénéfices cliniques comparativement au placebo. Le produit ZemairaMC est considéré comme bioéquivalent à ProlastinMC chez les individus atteints de déficit en inhibiteur de l'alpha1-protéinase. Innocuité:4 L'innocuité de ZemairaMC observé dans l'étude RAPID-RCT est comparable à celle du placebo. De plus, aucun nouveau signal important d'innocuité n'a été observé au cours de la prolongation RAPID-OLE. Dimension organisationnelle: Le remboursement de ProlastinMC-C est présentement offert par la mesure du patient d'exception de la RAMQ et par les régimes d'assurance privés. Dorénavant, les AAT plasmatiques devront être inscrits à la Liste des produits du système du sang du Québec et remporter un appel d'offres d'Héma-Québec pour pouvoir être distribués. Lors de ce changement de gestion, il serait prudent d'éviter les interruptions de traitement et minimiser les conséquences qui pourraient s'y lier. L'administration à domicile de ProlastinMC-C n'est pas une pratique courante au Québec. Celle-ci se fait généralement en CLSC ou en clinique spécialisée. DIMENSION ÉCONOMIQUE: Analyse d'efficience: Au prix soumis, ZemairaMC permettrait des économies de XX $ par semaine comparativement à ProlastinMC-C, dont l'efficience n'a pas été évaluée avant cette présente évaluation. Lorsque comparé à l'utilisation des meilleurs soins de soutien seuls, ZemairaMC, en ajout à ceux-ci, n'est pas efficient. Le ratio coût-utilité incrémental a été estimé entre 335 000 $ et 345 000 $ par QALY. Une réduction du prix de 90 % ou 75 % doit être présumée pour atteindre des seuils d'efficience de 50 000 $ et 100 000 $ par QALY, respectivement. Analyse d'impact budgétaire Advenant l'ajout de ZemairaMC à la Liste des produits du système du sang du Québec, une augmentation du nombre de patients peut être attendue en raison des patients utilisant actuellement ProlastinMC-C à travers le régime privé d'assurance médicaments qui poursuivraient leur traitement par inhibiteur d'AAT à travers le régime public. Cette hausse de personnes couvertes par le système public (XX %) se traduirait par des coûts supplémentaires estimés à plus de 8 M$ sur 3 ans. DIMENSION SOCIOCULTURELLE: Le Québec s'est doté en 2022 d'une politique visant à optimiser l'accès à des soins et à des services de santé de qualité qui sont adaptés aux besoins particuliers des patients atteints de maladies rares, et culturellement sensibles. Certains experts apprécient que le Québec soit à l'avant-garde pour la prise en charge de plusieurs maladies rares, dont le DAAT, par rapport à d'autres provinces canadiennes.

MANDATE: At the request of the manufacturer, CSL Behring Canada Inc., the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) conducted an evaluation of the blood system product ZemairaTM, a highly purified human alpha1-proteinase inhibitor administered intravenously. In Canada, ZemairaTM is indicated for the maintenance treatment in adults with severe alpha1-proteinase inhibitor deficiency (e.g. genotypes PiZZ, PiZ(null), Pi(null, null), PiS Z) and clinical evidence of emphysema. The indication requested for this evaluation is as follows: for the maintenance treatment of adults with severe alpha1-proteinase inhibitor deficiency (e.g., PiZZ, PiZ[null], Pi[null, null], PiSZ or other deficiency-causing alleles) and presenting clinical signs of emphysema. INESSS conducted simultaneous assessments of ProlastinTM-C Liquid, ZemairaTM and GlassiaTM, all human plasma alpha1-antitrypsin products. Recommendations for these 3 products were published at the same time. ASSESSMENT APPROACH: A data review of the literature and those provided by the manufacturer was carried out to document the efficacy, safety, and cost-effectiveness of ZemairaTM. Contextual and experiential data from expert consultation are also presented. Efficiency and budget impact analyses were developed by the INESSS. POPULATION DIMENSION: Alpha1-proteinase inhibitor deficiency, or alpha1-antitrypsin deficiency (DAAT), is a rare genetic condition with a variable presentation that can lead to severe pulmonary (emphysema, chronic bronchitis, and bronchiectasis) and hepatic symptoms, often with a slow progression. Due to the heterogeneous and often delayed clinical manifestations, and the discovery of new pathogenic variants associated with the disease, DAAT is an under-diagnosed condition. Usual treatments are aimed at alleviating respiratory symptoms and include inhaled medications, pulmonary rehabilitation and, for some patients, augmentation therapy consisting of weekly intravenous administration of plasma-derived alpha1-antitrypsin (AAT). Augmentation therapy aims to slow the progression of emphysema in individuals with DAAT. Currently, only ProlastinTM-C is available in Quebec, and public reimbursement is possible only through the "mesure du patient d'exception." Treatments that halt or slow the progression of emphysema and the deterioration of lung and liver function would meet current healthcare needs, especially if they were to improve the quality of life of sufferers and their families. Facilitating access to augmentation therapy is also desirable. CLINICAL DIMENSION ASSESSMENT: of the therapeutic value of ZemairaTM is based on 1 randomized controlled trial (RAPID-RCT) and its extension (RAPID-OLE), as well as 1 bioequivalence trial with ProlastinTM. EFFICACY: CT lung density quantification is a surrogate parameter deemed adequate by the experts consulted for evaluating emphysema progression, even if correlations with clinical manifestations of emphysema are weak. In the RAPID-RCT study, treatment with ZemairaTM significantly slowed the loss of lung density at total lung capacity compared with the placebo group in individuals with alpha1- proteinase inhibitor deficiency. Slower deterioration was also observed in the "delayed start" group of the RAPID-OLE extension. The results of the extension also suggest that the treatment effect can be maintained over a period of 4 years. Regarding effects on health-related quality of life, frequency of exacerbations and on respiratory function, ZemairaTM has not demonstrated any clinical benefit compared with a placebo. ZemairaTM is considered bioequivalent to ProlastinTM in individuals with alpha1-proteinase inhibitor deficiency. SAFETY The safety profile of ZemairaTM observed in the RAPID-RCT study is comparable to that of placebo. Moreover, no significant new safety findings were observed in the RAPIDOLE extension. ORGANIZATIONAL DIMENSION: ProlastinTM-C is currently reimbursed by the RAMQ through the "mesure du patient d'exception" and private insurance plans. From now on, plasma AATs will have to be registered on the Liste des produits du système du sang du Québec and obtain a call for tenders from Héma-Québec before they can be distributed. With this change in management, it would be prudent to avoid treatment interruptions and minimize the consequences that could arise. At the moment, home administration of ProlastinTM-C is not common practice in Quebec. It is generally administered in CLSCs or specialized clinics. ECONOMIC DIMENSION: Efficiency Analysis: At the submitted price, ZemairaTM would provide savings of $ XX per week compared with ProlastinTM-C, whose efficiency has not been evaluated prior to this assessment. When compared to the use of best supportive care alone, ZemairaTM, in addition to best supportive care, is not cost-effective. The incremental cost-utility ratio has been estimated at between $335,000 and $345,000 per QALY. A price reduction of 90% or 75% must be adopted to reach efficiency thresholds of $50,000 and $100,000 per QALY, respectively. Budget Impact Analysis: Should ZemairaTM be added to the Liste des produits du système du sang du Québec, an increase in the number of patients can be expected due to patients currently using ProlastinTM-C through private drug insurance plans to continue their AAT inhibitor treatment through the public plan. This increase in the number of people covered by the public system (XX %) would translate into additional costs estimated at over $8 million over 3 years. SOCIO-CULTURAL DIMENSION: In 2022, Quebec adopted a policy aimed at optimizing access to quality healthcare and services that are adapted to the specific needs of culturally sensitive patients and those with rare diseases. Some experts note that Quebec is at the forefront in the management of several rare diseases, including DAAT, compared to other Canadian provinces.

Alerta monitoramento do horizonte tecnológico: Ad5-nCoV-IH para a prevenção da Covid-19 / Technological horizon monitoring alert: Ad5-nCoV-IH for the prevention of Covid-19

A TECNOLOGIA: Condição clínica: A Ad5-nCoV-IH (Convidecia Air™), produzida pela CanSino Biologics Inc. - "CanSinoBIO", é uma vacina Covid-19 recombinante para administração por via inalatória oral, destinada à profilaxia da infecção pelo SARS-CoV-2. A vacina tem como alvo antigênico a proteína Spike de comprimento total do SARS-CoV-2 e utiliza adenovírus humano tipo 5 como plataforma de vetor viral incompetente para replicação. Sua formulação é a mesma da vacina Ad5- nCoV (Convidecia, também produzida pela CanSinoBIO) de administração intramuscular. Entretanto, essa versão de entrega por inalação nebulizada exige 1/5 (0,1 ml / dose, contém 1 × 10

Uso de Dolutegravir a doble dosis en el paciente coinfectado por TB/VIH / Use of double dose Dolutegravir in coinfected patients by TB/HIV

INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TB) sigue siendo la principal causa de muerte de personas infectadas por el VIH en todo el mundo. VIH. La infección aumenta el riesgo de progresión a la enfermedad de TB activa, incluso entre los que están bien controlados con la terapia antirretroviral (TAR) contra el VIH. No obstante, el TAR reduce la morbimortalidad y está indicado para todos los pacientes coinfectados por TB/VIH. Dolutegravir (DTG) es un inhibidor de transferencia de cadena de integrasa de segunda generación recientemente recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como régimen preferido de primera línea para el tratamiento de pacientes infectados por el VIH nuevos y experimentados con TAR (1). Sin embargo, los primeros estudios indican que las interacciones farmacológicas entre DTG y Rifampicina pueden resultar en una disminución concentraciones de DTG, lo que plantea preocupaciones sobre la seguridad y el desarrollo potencial de resistencia del VIH en el contexto de niveles subterapéuticos de DTG. OBJETIVO: El objetivo de esta revisión es identificar y sistematizar la evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de la doble dosis de dolutegravir (100 mg) en comparación con la dosis habitual (50 mg) en pacientes con infección por VIH y tuberculosis que se encuentran recibiendo el esquema estándar de tratamiento para tuberculosis. METODOLOGÍA: Se realizó una revisión rápida basada en la comparación con el esquema estándar. Para ello, se elaboró una búsqueda sistemática en las bases de datos MEDLINE/PubMed, LILACS (BVS), la Biblioteca Cochrane, además de una búsqueda manual. Luego de eliminar duplicados, fueron seleccionaron los artículos que cumplieran con la pregunta de investigación. RESULTADOS: La búsqueda sistemática identificó 139 registros, de ellos 120 fueron tamizados por títulos y resúmenes, solo dos artículos pasaron a lectura de texto completo. Finalmente, no se incluyó ningún estudio con evidencia tanto para el desenlace de eficacia y seguridad. CONCLUSIONES: No se identificaron ensayos clínicos para evaluar la eficacia y seguridad de la dosis de 100mg de dolutegravir vs la dosis de 50 mg en pacientes coinfección por TB/VIH. Actualmente, se encuentra em desarrollo el ensayo clínico fase 2 RADIANT-TB que compara la doble dosis dolutegravir (100 mg) vs la dosis habitual de 50 mg en pacientes con coinfección por TB/VIH (ID: NCT03851588).

Crizotinibe para o tratamento, em primeira linha, de pacientes adultos com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) avançado ALK+ / Crizotinib for the first-line treatment of adult patients with advanced ALK+ non-small cell lung cancer (NSCLC)

INTRODUÇÃO: O câncer de pulmão (CP) é um dos cânceres mais prevalentes (em homens e mulheres) e que apresenta a maior taxa de mortalidade entre todos os tipos de cânceres (exceto câncer de pele não melanoma). De acordo com a literatura, 85% dos casos são do tipo câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) e, desses, aproximadamente, 3% apresentam a translocação ALK+, esta entidade clínica é responsiva ao tratamento direcionado ao evento molecular indutor deste câncer. Nos casos de pacientes com CPNPC, a Diretriz Diagnóstica e Terapêutica (DDT) publicada em 2014 pelo MS, recomenda o tratamento com radioterapia associada ou não com quimioterapia ou cirurgia. O crizotinibe, um antineoplásico da classe dos inibidores de tirosina quinase, está indicado para o tratamento do CPNPC avançado ALK+. Considerando o exposto, o presente relatório tem por objetivo avaliar o pedido de incorporação de crizotinibe para o tratamento, em primeira linha, do CPNPC avançado ALK+ de pacientes adultos, no SUS. PERGUNTA DE PESQUISA: Crizotinibe é eficaz, seguro, custo-efetivo e economicamente viável no tratamento, em primeira linha, do câncer de pulmão não pequenas células, avançado ALK+ na perspectiva do SUS? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: O demandante apresentou resultados de sete estudos, entretanto, os pareceristas julgaram adequado considerar apenas 5 ECR. Os resultados para mediana de SLP entre os pacientes que receberam crizotinibe foram de 10,9 meses (IC 95%: 8,3 a 13,9) e 7,0 meses (IC 95%: 6,8 a 8,2) para os que receberam quimioterapia, com uma estimativa menor risco de progressão da doença e morte para o crizotinibe (HR: 0,45; IC 95%: 0,35 a 0,60; P <0,001). Os resultados apresentados por outro estudo foram de 11,1 meses (IC 95%: 8,3 a 12,6) para o grupo crizotinibe, enquanto no grupo quimioterapia a SLP mediana foi de 6,8 meses (IC 95%: 5,7 a 7,0), com um risco significativamente menor de progressão da doença ou morte para os pacientes tratados com crizotinibe (HR: 0,402 [IC 95%: 0,286 a 0,565]; p-valor <0,001). Para a SG não foi verificada diferença significativa entre os pacientes tratados com crizotinibe e os que receberam quimioterapia (HR: 0,82; IC 95%: 0,54 a 1,26; P= 0,36) na análise do ECR pivotal. Na análise com maior tempo de seguimento, a SG média para quimioterapia foi de 47,5 meses e não foi alcançada para crizotinibe, com um HR de 0,760 (IC 95%: 0,548 a 1,053; P= 0,0978). Após ajuste, a SG foi significativamente favorável ao uso de crizotinibe (HR: 0,346; IC95% de 0,081 a 0,718), com mediana de 59,8 meses (IC95%, 46,6 a não alcançado) para crizotinibe e 19,2 meses (IC 95%, 13,6 a não alcançado) para quimioterapia. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi realizada uma avaliação de custo-utilidade utilizando um modelo de sobrevida particionado considerando-se a transição por três estados de saúde (sobrevida livre de progressão, progressão e morte), comparando o crizotinibe com a quimioterapia. Foi utilizada a perspectiva do SUS com um horizonte temporal de 30 anos. Os desfechos avaliados, mensalmente, foram anos de vida ganhos (AVG) e anos de vida ganhos ajustados por qualidade (AVAQ). Entre os custos envolvidos, considerou-se, no estado de progressão da doença, os custos da progressão da doença com linhas posteriores de quimioterapia. Dados de qualidade de vida foram extraídos pelo método standard gamble e os custos foram obtidos por microcusteio e do SIGTAP. A razão de custo-efetividade incremental (RCEI) calculada foi de R$83.573,70/AVAQ que representa 2,4 vezes o PIB per capita (R$ 35.172,00). Na análise de sensibilidade probabilística, 99% das iterações estão no limiar de até 3 vezes o PIB per capita brasileiro. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi realizada uma análise de impacto orçamentário da incorporação do crizotinibe no SUS, num horizonte de 5 anos, e em quatro cenários diferentes. Estimou-se a população com CPNPC avançado ALK+ a partir do histórico da produção do procedimento para quimioterapia do carcinoma pulmonar de células não pequenas avançado. O tempo em tratamento considerou a SLP obtida da literatura para crizotinibe e quimioterapia. Considerando o valor de aquisição proposto pelo proponente, a incorporação do crizotinibe demandará, no primeiro ano, um recurso incremental de R$ 6,6 milhões, sendo que no acumulado em cinco anos, esse recurso incremental é de R$ 48,3 milhões. Portanto, no cenário de maior impacto, a média anual do recurso incremental é de, aproximadamente, R$ 9,5 milhões. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram identificadas três tecnologias potenciais para o tratamento em primeira linha do câncer de pulmão não pequenas células avançado ALK positivo: iruplinalkib, lorlatinibe e XZP-3621. Todos inibidores de tirosina quinase ALK. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Na síntese de evidências, dois estudos principais foram identificados entre os 7 artigos incluídos, o PROFILE 1014 e o PROFILE 1029. A estruturação das estratégias de busca foi adequada e nenhum estudo adicional foi encontrado na atualização das buscas para a data atual. Entretanto, foi considerada inadequada a inclusão de uma revisão sistemática (Cameron et al, 2022) por não acrescentar nenhum estudo adicional aos já incluídos e a meta-análise realizada agrupou os resultados de ensaios que avaliaram diferentes inibidores de tirosina quinase ALK. A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada entre moderada e baixa considerando o risco de viés encontrado em um dos domínios do instrumento utilizado e a qualidade da evidência moderada. Um estudo de custo-utilidade utilizando a técnica de sobrevida particionada foi construído baseado na sobrevida livre de progressão e sobrevida global extraída dos ensaios clínicos. Os resultados mostraram uma RCEI de aproximadamente R$ 83.000/AVAQ, valor que não variou significativamente na análise de sensibilidade (até R$100.000/AVAQ), mesmo construindo cenários mais amplos (±50%) nas variáveis com maior grau de incerteza. Os valores de RCEI ficaram entre 2 e 3 vezes o PIB per capita (R$80.000/AVAQ e R$100.000/AVAQ). O impacto orçamentário incremental total em cinco anos resultante da incorporação do crizotinibe para tratamento de pacientes com CPNPC ALK+ foi estimado em R$ R$ 54.509.755,98. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Pelo exposto, os membros do Plenário, presentes na 111ª Reunião Ordinária da Conitec, no dia 04 de agosto de 2022, recomendaram que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com parecer desfavorável à incorporação do crizotinibe para o tratamento, em primeira linha, de pacientes adultos com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) avançado ALK+. A recomendação foi justificada pela reduzida qualidade da evidência apresentada, com alto risco de viés pela falta de cegamento e altas taxas de crossover entre os grupos intervenção (crizotinibe) e comparador (quimioterapia). Os estudos demonstraram benefício modesto para o desfecho de sobrevida livre de progressão (SLP) e não foi verificada diferença para sobrevida global entre crizotinibe e quimioterapia para pacientes adultos com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) avançado ALK+. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública Nº 61/2022 foi realizada no período de 13/09/2022 a 03/10/2022. Fo.ram recebidas 61 contribuições, sendo 32 pelo formulário técnico-científico e 29 pelo formulário sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos, cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Após apreciação das contribuições recebidas na Consulta Pública, o Plenário da Conitec entendeu que houve argumentação suficiente para mudança de entendimento acerca de sua recomendação preliminar. Desse modo, a Comissão concluiu que as novas evidências apresentadas pelo demandante contribuíram para diminuir a incerteza inicial quanto ao desfecho da SLP. Adicionalmente, a avaliação de custo-efetividade, considerando a desoneração do medicamento a partir do próximo ano, diminuiu a razão de custo incremental por QALY que foi mantida dentro do limite estabelecido para doenças graves, e diminui também o impacto orçamentário. RECOMENDAÇÃO FINAL: : Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 114ª Reunião Ordinária, no dia 10 de novembro de 2022, deliberou por unanimidade recomendar a incorporação de crizotinibe para o tratamento, em primeira linha, de pacientes adultos com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) avançado ALK+ no SUS. Os membros da Conitec consideraram que as novas evidências apresentadas durante a consulta pública contribuíram para diminuir as incertezas inicialmente discutidas quanto ao desfecho de sobrevida livre de progressão. Além disso, levaram em conta a redução da razão de custo incremental por QALY e do impacto orçamentário. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 783/2022. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o crizotinibe para o tratamento, em primeira linha, de pacientes adultos com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) avançado ALK+, conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde, conforme a Portaria nº 168, publicada no Diário Oficial da União nº 230, seção 1, página 295, em 8 de dezembro de 2022.

Inclusão de nova apresentação de omalizumabe (150 mg/mL) solução injetável em seringa preenchida para tratamento da asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório (CI) associado a um beta2- agonista de longa ação (LABA) / Inclusion of new presentation of omalizumab (150 mg/mL) solution for injection in pre-filled syringe for treatment of severe allergic asthma that is uncontrolled despite use of inhaled corticosteroids (ICS) associated with a beta2- long-acting agonist (LABA)

INTRODUÇÃO: A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores que se caracteriza por aumento da responsividade dessas vias a diferentes estímulos, com consequente obstrução ao fluxo aéreo, de forma recorrente e reversível. A OMS estima que cerca de 235 milhões de pessoas sofrem de asma. No Brasil, a asma foi a 3ª causa de internação hospitalar pelo SUS em 2008, com cerca de 300.000 hospitalizações naquele ano. Em 2013, ocorreram 129.728 internações e 2.047 mortes. Já em 2018, o número de internações foi de aproximadamente 87.000. De acordo com o PCDT de asma, do Ministério da Saúde, o omalizumabe é uma terapia inespecífica anti-IgE indicada exclusivamente para adultos e crianças com pelo menos 6 anos de idade com asma alérgica, moderada a grave (etapas IV e V), cujos sintomas são inadequadamente controlados apesar do uso de corticoide inalatório associado a um beta-2 agonista de longa ação. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: Os membros do Plenário, presentes na 111ª Reunião Ordinária da Conitec, no dia 03 de agosto de 2022, deliberaram por unanimidade que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à inclusão da nova apresentação de omalizumabe (150 mg/mL) solução injetável em seringa preenchida, ao SUS, para tratamento da asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório (CI) associado a um beta2-agonista de longa ação (LABA). A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 14 contribuições, sendo nove pelo formulário de experiência e opinião e cinco pelo formulário técnico-científico. Os nove respondentes do formulário de experiência e opinião apresentaram-se favoráveis à recomendação inicial da Conitec. Os participantes mencionaram a facilidade de administração do omalizumabe em seringa preenchida, a melhora na qualidade de vida e a necessidade de incorporação dessa apresentação do medicamento no SUS. Os benefícios desse formato de administração foram mencionados como uma facilidade do medicamento. No formulário para contribuições técnico-científicas quatro não apresentaram argumentação técnica sobre as evidências, mas argumentação de cunho pessoal acerca do uso da tecnologia, três foram positivas à incorporação. A contribuição enviada pela empresa fabricante do omalizumabe teceu comentários sobre as justificativas científicas e sobre o impacto orçamentário apresentadas na apreciação inicial da matéria, reforçando que não haverá ônus ao Ministério da Saúde na incorporação da nova apresentação de omalizumabe. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Plenário presentes na 113ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 06 de outubro de 2022, deliberaram por unanimidade, recomendar a incorporação da nova apresentação de omalizumabe (150 mg/mL) solução injetável em seringa preenchida, ao SUS, para tratamento da asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório (CI) associado a um beta2-agonista de longa ação (LABA). Não foram adicionadas evidências, durante a Consulta Pública, que alterassem a recomendação preliminar da Comissão. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 774/2022. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a nova apresentação de omalizumabe (150 mg/mL), solução injetável em seringa preenchida, para tratamento da asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório (CI) associado a um beta2- agonista de longa ação (LABA), conforme a Portaria nº 143, publicada no Diário Oficial da União nº 214, seção1, página 92, em 11 de novembro de 2022.

Ampliação de uso da dosagem de cloreto no suor para pacientes com fibrose cística a partir de seis anos / Expansion of the use of sweat chloride measurement for patients with cystic fibrosis from six years

INTRODUÇÃO: A Fibrose Cística (FC) é uma doença genética em que se observa desequilíbrio na concentração de cloro e sódio nas células que produzem assecreções do corpo, como muco e suor. Como resultado do acúmulo demuco e consequente proliferação de patógenos, observa-se como principaissintomas:tosse crônica, pneumonia de repetição, diarreia, pólipos nasais, e déficits de peso e estatura. O diagnóstico é feito a partir da sintomatologia apresentada, teste do suor e testagem genética. O novo PCDT de FC encontra-se em fase de atualização. Nele é preconizado o uso do ivacaftor para o tratamento da FC em pacientes com idade ≥ 6 anos e ≥25 kg que apresentam uma das seguintes mutações no gene CFTR: G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, S549R, já incorporado no Sistema Único de Saúde (SUS). CONSIDERAÇÕES FINAIS: Considerando que o medicamento ivacaftor é preconizado para pacientes a partir de seis anos de idade, verifica-se que o procedimento atualmente disponível no SUS não possibilita o atendimento desta população, uma vez que a idade máxima permitida é de dois anos. Ressalta-se que aqueles pacientes que não apresentarem melhora nos níveis de cloro no suor após exposição ao ivacaftor não devem continuar recebendo o medicamento pela baixa chance de apresentarresposta clínica. Portanto, a realização do exame é fundamental para que haja o uso racional domedicamento. Como apresentado sua inclusão possui um baixo impacto financeiro no orçamento total. Dessa forma, entende-se como um procedimento necessário para o completo tratamento da FC aos pacientes atendidos no SUS. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: Os membros do Plenário presentes na 111ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 04 de agosto de 2022, sem nenhuma declaração de conflito de interesse, deliberaram por unanimidade, encaminhar o tema para consulta pública com recomendação preliminar favorável ampliação de uso da dosagem de cloreto no suor para pacientes com fibrose cística a partir de seis anos. CONSULTA PÚBLICA: Consulta Pública (CP) nº62/2022: Disponibilizada no período de 13 de setembro a 03 de outubro de 2022, recebeu 7 (sete) contribuições ao todo, sendo uma contribuição técnico-científica e 6(seis) contribuições sobre experiência ou opinião. Todas as contribuições se mostraram favoráveis a ampliação do procedimento. Não houve mais ponderações. Todos os presentes declararam não possuir conflitos de interesse. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do plenário, presentes na 113ª Reunião Ordinária, realizada no dia 06 de outubro de 2022, deliberaram por unanimidade recomendar a ampliação de uso, no SUS, da dosagem de cloreto no suor para pacientes com fibrose cística a partir de seis anos. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 776/2022. DECISÃO: ampliar o uso, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, da dosagem de cloreto no suor para pacientes com fibrose cística a partir de seis anos, conforme a Portaria nº 146, publicada no Diário Oficial da União nº 214, seção1, página 93, em 11 de novembro de 2022.

Utilisation en contexte québécois des inhibiteurs de la tyrosine kinase du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) pour le traitement du cancer du poumon / Use of epidermal growth factor receptor (EGFR) tyrosine kinase inhibitors for the treatment of lung cancer in the québec contex

LE POTENTIEL DES DONNÉES CLINICO-ADMINISTRATIVES POUR AMÉLIORER LES PRATIQUES EN CANCÉROLOGIE: L'INESSS a entrepris un vaste chantier en trois volets pour explorer le potentiel des données clinico-administratives comme levier d'amélioration des pratiques en cancérologie. Les présents travaux font référence au deuxième volet, et portent sur l'évaluation de la valeur des thérapies innovantes en contexte réel québécois. ILS ONT POUR OBJECTIFS: de brosser un portrait de l'utilisation des inhibiteurs de la tyrosine kinase du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR-ITK) au Québec; d'estimer la survie globale des personnes qui reçoivent un EGFR-ITK pour le traitement du cancer du poumon, dans trois indications, et de déterminer si ces résultats sont similaires à ceux rapportés dans les études publiées; d'apprécier l'état des pratiques au Québec et de déterminer des pistes d'amélioration. LES DONNÉES CLINICO-ADMINISTRATIVES: UTILES POUR L'ÉVALUATION DES THÉRAPIES INNOVANTES: Les travaux réalisés montrent qu'il est possible de brosser un portrait de l'utilisation de certaines thérapies innovantes et d'estimer leur valeur en contexte réel québécois à l'aide des banques de données clinico-administratives. Cependant, il convient de retenir les deux points suivants : certains renseignements utiles ne sont pas disponibles, limitant ainsi les types de thérapies et les indications qui peuvent être évaluées, de même que les méthodes d'évaluation qui peuvent être appliquées; un délai relativement important peut être nécessaire pour obtenir des résultats d'une précision raisonnable sur la survie globale médiane. Pour ces travaux, une cohorte globale constituée des personnes qui ont reçu un EGFR-ITK entre le 1er avril 2001 et le 31 mars 2019 a d'abord été créée, puis trois cohortes correspondant aux indications d'intérêt ont été constituées. ACCÉLÉRER L'ACCÈS AUX NOUVELLES THÉRAPIES: Les analyses suggèrent qu'environ cinq ans ont été nécessaires avant la pleine intégration des EGFR-ITK dans la pratique québécoise. Certains cliniciens semblent toutefois avoir été particulièrement proactifs pour intégrer l'osimertinib à leur pratique. Quelques pistes devraient être envisagées pour accélérer l'accès aux nouvelles thérapies, plus particulièrement lorsque les critères d'admissibilité s'appuient sur de nouveaux paradigmes : prévoir des corridors de services pour faciliter l'accès aux tests compagnons dans toutes les régions du Québec, de même que des ressources pour livrer les résultats dans un délai approprié; améliorer la diffusion de l'information sur la disponibilité des nouvelles thérapies auprès des gestionnaires et des cliniciens; favoriser la diffusion de cette même information auprès des patients et associations de patients. ACCÉLÉRER L'ACCÈS AUX NOUVELLES THÉRAPIES: Les analyses suggèrent qu'environ cinq ans ont été nécessaires avant la pleine intégration des EGFR-ITK dans la pratique québécoise. Certains cliniciens semblent toutefois avoir été particulièrement proactifs pour intégrer l'osimertinib à leur pratique. Quelques pistes devraient être envisagées pour accélérer l'accès aux nouvelles thérapies, plus particulièrement lorsque les critères d'admissibilité s'appuient sur de nouveaux paradigmes : prévoir des corridors de services pour faciliter l'accès aux tests compagnons dans toutes les régions du Québec, de même que des ressources pour livrer les résultats dans un délai approprié; améliorer la diffusion de l'information sur la disponibilité des nouvelles thérapies auprès des gestionnaires et des cliniciens; favoriser la diffusion de cette même information auprès des patients et associations de patients. DES PERSPECTIVES PROMETTEUSES: Le troisième volet de ce chantier exploratoire est en cours. À terme, les résultats les plus utiles des trois volets de ce projet pourront être mis à jour sur une base régulière, d'autres questions visant à améliorer les soins pourront être abordées et les méthodes développées pour l'étude du cancer du poumon pourront éventuellement être adaptées à d'autres types de cancer.

Pembrolizumab en cáncer de pulmón no células pequeñas / Pembrolizumab in non-small cell lung cancer

CONTEXTO: El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer a nivel mundial. En Argentina representa el tercer cáncer más frecuente en hombres y el quinto cáncer más frecuente en mujeres, con una tasa de incidencia estandarizada por edad de 19,2 por 100.000 habitantes y una tasa de mortalidad de 16,8 por 100.00 habitantes.1,2 Histológicamente se clasifica en dos grupos: cáncer de pulmón células pequeñas (CPCP, 10-15%) y cáncer de pulmón no células pequeñas (CPNCP, 85-90%). Específicamente este último, el CPNCP se classifica en subtipos que incluyen adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, carcinoma adenoescamoso, carcinoma de células grandes, y subtipos menos frecuentes. Todos los CPNCP deben clasificarse de acuerdo con el subtipo usando las directrices de la Organización Mundial de la Salud.3 A pesar de ser el más frecuente, más del 50% de los pacientes con CPNCP se diagnostican en estadios avanzados. Además, solo el 21,7% de todos los pacientes con cáncer de pulmón están vivos cinco años o más después del diagnóstico. Los sintomas frecuentes del cáncer de pulmón son tos, hemoptisis, disnea, pérdida de peso y dolor torácico; los pacientes con síntomas tienen más probabilidad de tener enfermedad pulmonar obstructiva crónica. TECNOLOGÍA: El pembrolizumab es un anticuerpo inhibidor de punto de control inmunitario humano (tipo IgG4) que se une al PD-1 en la superficie de las células-T activadas, y bloquea su interacción con los ligandos PD-L1 y PD-L2. El receptor PD-1 es un regulador negativo de la actividad de las células T, involucrado en el control de las respuestas inmunitarias. El pembrolizumab al bloquear su interacción con los ligandos, permite activar larespuesta inmune de las células-T sobre las células neoplásicas. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de pembrolizumab en pacientes con diagnóstico de câncer de pulmón no células pequeñas metastásico. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron cinco ECA, una RS, cuatro GPC, tres evaluaciones económicas, y 17 informes de políticas de cobertura de pembrolizumab en cáncer de pulmón no células pequeñas metastásico. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que el pembrolizumab en monoterapia versus quimioterapia basada en platino en pacientes con cáncer de pulmón no células pequeñas (CPNCP) metastásico escamoso y no escamoso EGFR/ALK negativos con expresión tumoral de PD-L1≥50% en primera línea de tratamento produce un beneficio neto mayor porque mejora la sobrevida global (SG), la sobrevida libre de progresión (SLP) y la tasa de respuesta objetiva (TRO) y reduce el riesgo de incidencia de efectos adversos grado mayor o igual a III en un 67% aproximadamente, por lo tanto, los beneficios de la monoterapia serían mayores al minimizar la toxicidad al tratamiento asociada a platinos. Evidencia de alta calidad muestra que el pembrolizumab combinado con quimioterapia basada en platino versus quimioterapia basada en platino en pacientes con CPNCP metastásico escamoso y no escamoso EGFR/ALK negativos con expresión tumoral de PD-L1 1%-49% en primera línea de tratamiento produce un beneficio neto considerable porque mejora la SG y la SLP, aunque, también aumenta los efectos adversos. Los beneficios de la terapia combinada pueden maximizarse cuando se necesita una respuesta rápida y prevenir la progresión rápida de la enfermedad.

Cilgavimabe + tixagevimabe para profilaxia pré-exposição à Covid19, em indivíduos adultos e pediátricos (com 12 anos de idade ou mais, pesando pelo menos 40 kg) / Cilgavimab + tixagevimab for pre-exposure prophylaxis to Covid19, in adult and pediatric subjects (12 years of age or older) more, weighing at least 40 kg)

INTRODUÇÃO: A vacinação contra a COVID-19 representa a melhor estratégia para o controle da pandemia, uma vez que contribuiu diretamente para a diminuição dos casos da doença, hospitalização e mortalidade. Contudo, alguns indivíduos, incluindo os imunocomprometidos ou aqueles que apresentam alguma contraindicação específica à vacinação, permanecem em risco. Dessa forma, medicamentos vêm sendo desenvolvidos e estudados com o intuito de promover a imunoprofilaxia, de modo a conferir uma proteção adicional a populações específicas. Destaca-se neste contexto a combinação de tixagevimabe/cilgavimabe (AZD7442), dois anticorpos monoclonais neutralizantes do vírus SARS-CoV-2, administrados em dose única (150 mg cada, via intramuscular), a qual demonstrou resultados promissores em estudos in-vitro e clínico de fase 1. PERGUNTA DE PESQUISA: Uso de AZD7442 é seguro, eficaz e efetivo na profilaxia pré-exposição à COVID-19 de pessoas com risco aumentado de resposta inadequada a vacinação ou daqueles em que a vacinação não está recomendada? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Para a seleção da evidência clínica, foi conduzida uma revisão sistemática nas bases Medline, via PubMed, Embase, Cochrane Library e LILACS para identificar ensaios clínicos randomizados (ECR), estudos observacionais e revisões sistemáticas que avaliassem a eficácia, efetividade e seguran

Moduladores y potenciadores para el tratamiento de personas con fibrosis quística con mutaciones Clase II (F508del) en el CFTR / Modulators and enhancers for the treatment of people with cystic fibrosis with Class II mutations (F508del) in the CFTR

INTRODUCCIÓN: La fibrosis quística es una enfermedad crónica y progresiva, de origen genético, de herencia autosómica recesiva, causada por mutaciones en el gen que codifica para la proteína reguladora de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR en sus siglas en inglés Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator). La disfunción de esta proteína tiene como consecuencia una deshidratación de las secreciones normales y fisiológicas de estos órganos (mucosidad broncopulmonar, jugos enzimáticos en el páncreas) provocando espesamiento de las mismas y obstrucción de sus espacios, lo que genera las manifestaciones de la enfermedad (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia pancreática exocrina, etc.). En la actualidad existen fármacos (potenciadores y moduladores) que se basan en corregir las anormalidades estructurales y funcionales del gen CFTR, con especial interés en la mutación es la F508del (clase II). La mutación de F508del se caracteriza no sólo por la síntesis de una proteína CFTR alterada que no alcanza, o lo hace en una cantidad muy disminuida en la superficie apical de la célula epitelial, sino también porque esta proteína presenta un defecto de apertura del canal. OBJETIVO: El objetivo general del presente informe es evaluar la eficacia y seguridad de los fármacos potenciadores y moduladores para el tratamiento de personas con fibrosis quística con mutaciones F508del en el CFTR, así como su impacto en los presupuestos sanitarios, en la equidad y en la salud pública. Se realizó un informe de Evaluación de Tecnología Sanitaria a cargo de un equipo multidisciplinario, donde se consultó al Consejo Asesor para el Abordaje de Fibrosis Quística (CAPAFiQ) del Ministerio de Salud y Asociaciones de pacientes y sus familiares. METODOLOGÍA: Se buscó en los sitios públicos de Pubmed, LILACS, BRISA/REDETSA, CRD (del inglés, Centre for Reviews and Dissemination- University of York), Cochrane; en "buscadores genéricos de internet" y sociedades científicas. En lo que respecta a agencias de ETS, se buscó en: Base de datos internacional para las ETS de INHATA (su sigla del inglés, International Network of Agencies for Health Technology Assessment), Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y en agencias como NICE (del inglés, National Institute for Health and Clinical Excellence) del Reino Unido; PBAC (del inglés, The Pharmaceutical Benefits Advisory Committee) de Australia; CADTH (del inglés, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) de Canadá y CONITEC (del portugués, Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologías no SUS) de Brasil. Para la búsqueda de guías de práctica clínica GRADE, se buscaron en los siguientes registros y portales: Registro de directrices de la Asociación de Sociedades Científicas Médicas de Alemania (AWMF); BIGG International database of GRADE Guidelines; Base de datos de GRADE EtD y directrices; Dynamed; ECRI; Plataforma de autoría y publicación MAGIC (MAGICapp); NICE Evidence; Base de datos TRIP. Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: Realizadas en los últimos 5 años. Para las comparaciones en personas con FQ portadoras de una mutación F508del, se realizó una revisión sistemática de elaboración propia. Debido a la ausencia de comparaciones directas entre las intervenciones, para estimar el efecto entre las intervenciones activas incluidas para la personas portadoras de esta mutación, se realizó además un metaanálisis en red. Se establecieron previamente los siguientes análisis de sensibilidad: Grupo etario (menor a 6 años, entre 6 y 11 años y mayor a 12 años) y según el riesgo de sesgo. Para valorar la confianza en los subgrupos mutaciones del F508 (heterocigota/homocigota) y grupo etario, se utilizó la herramienta ICEMAN. RESULTADOS: Se dividieron los resultados en 4 intervenciones diferentes para el tratamiento de personas con fibrosis quística y mutaciones Clase II (F508del): Monoterapia con ivacaftor, Combinación de lumacaftor más ivacaftor, Combinación de tezacaftor más ivacaftor Triple, combinación de elexacaftor más tezacaftor más ivacaftor. Las poblaciones para cada intervención fueron las incluidas en las preguntas PICO definidas por el panel y tuvieron en cuenta la edad (entre 6 a 11 años y mayor a 12 años) y el tipo de mutación del F508del (heterocigota u homocigota). Las cuatro intervenciones se consideran por separado, primero contra mejor estándar de cuidado (comparador no activo) y luego frente a comparador activo. CONCLUSIONES: El cuerpo de la evidencia disponible muestra que para personas mayores de 6 años con mutaciones clase II (F508del), todas las intervenciones evaluadas son más beneficiosas que el comparador mejor estándar de cuidado (placebo o comparador no activo) para mejorar la calidad de vida medida en CFQ-R y el VEF1 absoluto y relativo. El beneficio observado es menor en reducir las exacerbaciones y podrían no aumentar los eventos adversos serios. Las intervenciones evaluadas no provocan un aumento importante del índice de masa corporal. En las comparaciones frente a comparador activo, la escaza evidencia disponible hizo necesaria la realización de un análisis en red. El resultado global resultante es que la triple combinación (elexacaftor mas tezacaftor más elexacaftor) podría producir un aumento importante en la calidad de vida y del VEF1 en comparación con otros moduladores en combinación evaluados. Existe incertidumbre en el efecto de esta intervención en menores de 12 años, debido a que la evidencia disponible en los ensayos clínicos solo incluye personas mayores de 12 años. Por otra parte, la duración del seguimiento y la falta de inclusión de desenlaces críticos como la presencia de exacerbaciones graves o la mortalidad, no permiten valorar los efectos estimados a largo plazo. El análisis impacto presupuestario de elaboración propia, resultó qué la incorporación de la triple terapia para personas mayores a los 6 años de edad en la indicación mencionada implicaría en un desembolso adicional en promedio anual de entre 119% y 329%, respecto a no incorporar la tecnología. Respecto a políticas de cobertura relevadas, solo algunos países de altos ingresos brindan cobertura total, mientras que otros lo cubren de forma condicional requiriendo el cumplimiento de ciertas condiciones. En Latinoamérica, Argentina posee una Ley específica, mientras que el resto de los países relevados no se ha pronunciado sobre la cobertura hasta el momento.

Molnupiravir para pacientes infectados por SARS-CoV-2 não hospitalizados com alto risco de agravamento da doença / Molnupiravir for non-hospitalized SARS-CoV-2 infected patients at high risk of disease worsening

INTRODUÇÃO: Pacientes com Covid-19 que apresentam fatores de risco tais como idade avançada, imunodepressão, obesidade e doenças cardiovasculares têm risco aumentado de internação, intubação e morte. De acordo com dados brasileiros, o risco de morte por Covid-19 aumenta com o número de fatores de risco que o paciente apresenta, sendo igual a 17% em pacientes com 2 fatores de risco e 76% na presença de 8 fatores de risco. Além disso, mesmo aqueles pacientes que sobrevivem a uma internação em terapia intensiva frequentemente enfrentam sequelas e representam alto custo para o sistema de saúde. O medicamento molnupiravir tem o objetivo de prevenir internações, complicações e morte. Ele é indicado para pacientes com Covid-19 leve a moderada não hospitalizados, sem oxigenação suplementar, com até 5 dias do início dos sintomas. Apesar dos avanços da vacinação no Brasil, evidências sobre a falha vacinal em idosos e imunodeprimidos destacam a importância da disponibilidade de alternativas terapêuticas para essas populações. PERGUNTA DE PESQUISA: O medicamento molnupiravir é eficaz, seguro e custo-efetivo para pacientes com Covid-19 leve a moderada não hospitalizados que apresentam alto risco de agravamento da doença? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foi identificado apenas um ensaio clínico de fase 3 sobre a eficácia e segurança do molnupiravir para o tratamento de pacientes adultos infectados com SARS-CoV-2 com doença leve à moderada cujos resultados estavam publicados. Este foi um ensaio randomizado, duplo cego e controlado por placebo em que a intervenção consistiu na administração de 800 mg de molnupiravir duas vezes ao dia por 5 dias. O estudo incluiu 1.433 pacientes com início dos sintomas há não mais que 5 dias, não hospitalizados e com pelo menos um fator de risco para agravamento da doença. Pacientes vacinados contra a Covid-19 foram excluídos. O desfecho primário analisado foi a ocorrência de hospitalização ou morte até o 29º dia após o início do tratamento. O risco de hospitalização ou morte no grupo molnupiravir foi de 6,8% versus 9,7% no grupo placebo, uma diferença de risco absoluta de -3% (IC95%: -5,9 a -0,1%) e hazard ratio de 0,69 (IC95% 0,48 a 1,01). Em relação à segurança, a incidência de eventos adversos foi similar entre os grupos. Os eventos adversos mais frequentes (incidência > 2%) foram pneumonia relacionada à Covid-19, diarreia e pneumonia bacteriana. Em março de 2022, a OMS publicou uma revisão sistemática com metanálise em rede que incluiu os resultados de 6 estudos (alguns ainda não publicados) que avaliaram o uso do molnupiravir para a mesma indicação deste parecer. Os estudos incluíram um total de 4.827 pacientes. A metanálise mostrou uma redução de 43 internações a cada 1.000 pacientes tratados com molnupiravir em comparação ao placebo, evidência que foi classificada como de certeza moderada. No caso da mortalidade, o molnupiravir evitaria 6 mortes em cada 1.000 pacientes, evidência classificada como de certeza baixa. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi realizada análise de custo-utilidade empregando-se um modelo de microssimulação comparando o molnupiravir ao cuidado padrão. A perspectiva adotada foi a SUS e o horizonte temporal de 1 ano. A razão de custo-efetividade incremental foi igual a R$ 7.613,57/QALY. Na análise de sensibilidade probabilística, todas as simulações resultaram abaixo de um limiar de R$ 40.000,00 (1 PIB per capita). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A incorporação do molnupiravir para uma população elegível composta por pacientes com idade igual ou superior a 65 anos e pacientes adultos imunodeprimidos independentemente da idade para os quais existe contraindicação absoluta de uso do nirmatrelvir/ritonavir resultaria em uma possível economia estimada em R$ R$ 50.969.814,96 em 5 anos considerando-se a incidência de casos observada em dezembro de 2021 e R$ R$ 526.179.820,11 se considerada a incidência observada em janeiro de 2022, quando ocorreu o pico de casos da doença devido à variante ômicron. Uma redução do risco de internação por Covid-19 poderia levar a um aumento de custos no horizonte temporal de 5 anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram detectadas três tecnologias para compor o esquema terapêutico da COVID-19 em adultos não-hospitalizados, que não necessitam de oxigênio suplementar e que apresentam risco aumentado de progressão para COVID-19 grave: bebtelovimab (anticorpo monoclonal neutralizante, totalmente humano, do tipo IgG1), remdesivir (antiviral, pró-droga do nucleotídeo adenosina) e amubarvimab + romlusevimab (Anticorpo monoclonal neutralizante, derivado de plasma convalescente de pacientes com COVID-19). CONSIDERAÇÕES FINAIS: O molnupiravir provavelmente reduz o risco de hospitalização ou morte em pacientes com Covid19 leve à moderada e que apresentam risco de agravamento da doença. Porém, de acordo com as evidências disponíveis, o efeito relativo não foi estatisticamente significativo e o efeito absoluto é modesto e inferior ao de outro medicamento já incorporado para mesma indicação. O fato de o medicamento ter sido testado apenas em pacientes não vacinados contribui para a incerteza quanto à sua eficácia. O molnupiravir é embriotóxico e pode afetar o desenvolvimento de ossos e cartilagens e, por isso, é contraindicado para crianças, adolescentes, gestantes e lactantes e sendo necessário adotar medidas contraceptivas por até quatro dias após o fim do tratamento no caso de mulheres e três meses no caso de homens. Os riscos a longo prazo oriundos do uso do medicamento, em especial efeitos mutagênicos, ainda são incertos, porém provavelmente baixos nas condições de uso do medicamento. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, a Conitec, em sua 109ª Reunião Ordinária, realizada no dia 09 de junho de 2022, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar não favorável à incorporação no SUS do molnupiravir para tratamento de pacientes com Covid-19 leve à moderada, não hospitalizados, que não requerem oxigenação suplementar e que apresentam alto risco para agravamento da doença. Foi discutido em plenário que existe incerteza quanto ao potencial benefício do medicamento. Além disso, os dados sobre o efeito mutagênico do molnupiravir em células humanas ainda são escassos de forma que a segurança de seu uso ainda é incerta. CONSULTA PÚBLICA: Das 128 contribuições recebidas, 27 contribuições foram de cunho técnico-científico e 101 contribuições de experiência ou opinião. Um total de 25 contribuições técnico-cientificas e 90 contribuições de experiência ou opinião discordaram da recomendação preliminar da Conitec de não incorporar o molnupiravir. As contribuições técnico-científicas a favor da incorporação do medicamento argumentaram que o molnupiravir é um medicamento seguro e eficaz para tratamento da Covid-19 e ressaltaram a importância da disponibilidade de mais uma opção terapêutica para tratamento da doença. As contribuições relacionadas à avaliação econômica e análise de impacto orçamentário foram analisadas e, como consequência, novas análises foram realizadas as quais são apresentadas neste relatório. As contribuições de experiência ou opinião ressaltaram a eficácia e segurança do medicamento para a população alvo. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Diante do exposto, os membros presentes do Plenário da Conitec, em sua 111ª Reunião Ordinária, realizada no dia 04 de agosto de 2022, deliberaram, por maioria simples, recomendar a não incorporação, no SUS, do molnupiravir para tratamento de pacientes com Covid-19 leve à moderada, não hospitalizados, que não requerem oxigenação suplementar e que apresentam alto risco para agravamento da doença. Para essa recomendação, a Conitec considerou que a consulta pública não trouxe elementos novos que alterassem a recomendação preliminar. Foi assinado o registro de deliberação nº 760/2022. DECISÃO: Não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o molnupiravir para tratamento de pacientes com Covid-19 leve a moderada, não hospitalizados, que não requerem oxigenação suplementar e que apresentam alto risco para agravamento da doença, conforme a Portaria nº 102, publicada no Diário Oficial da União nº 173, seção 1, página 129, em 12 de setembro de 2022.

Tocilizumabe para o tratamento de pacientes adultos com Covid-19 hospitalizados / Tocilizumab for the treatment of hospitalized adult COVID-19 patients

INTRODUÇÃO: O tocilizumabe, um anticorpo monoclonal humanizado recombinante IgG1 dirigido contra o receptor da interleucina-6 (IL-6, citocina pró-inflamatória), pode representar uma estratégia para a redução da duração ou gravidade da infecção causada por SARS-CoV-2 em pacientes hospitalizados devido as suas propriedades imunossupressoras e potencial de controle sobre a disfunção imunitária e a inflamação. PERGUNTA DE PESQUISA: O uso de tocilizumabe é eficaz e seguro no tratamento de pacientes adultos com COVID-19 hospitalizados, quando comparado as opções terapêuticas recomendadas no Brasil? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Para seleção das evidências clínicas foi conduzida uma revisão sistemática da literatura em busca de ensaios clínicos randomizados (ECR) e revisões sistemáticas com meta-análises (RSMA) que avaliassem os efeitos do tocilizumabe como monoterapia ou associado aos cuidados usuais - definidos aqui como 'terapia padrão' (corticoesteróides sistêmicos, anticoagulantes, antimicrobianos/antivirais) n

Crizotinib como tratamiento de primera línea para cáncer de pulmón de células no pequeñas con mutación ROS1 / Crizotinib as first-line treatment for non-small cell lung cancer with ROS1 mutation

ANTECECENTES: El cáncer de pulmón es una de las neoplasias con mayor incidencia y mortalidad a nivel mundial. En nuestro país, el cáncer de pulmón es el causante de aproximadamente 2,595 defunciones durante el año 2020, siendo la segunda neoplasia con mayor mortalidad en ambos sexos. Por general, el cáncer de pulmón es diagnosticado en etapas avanzadas de la enfermedad y la sobrevida a los 5 años es menor al 10%. • Los pacientes con CPCNP avanzado con rearreglo del ROS-1 representan el 0.9-2.6% del total de casos. La mutación del ROS-1 es más frecuente en pacientes jóvenes, de sexo femenino y sin antecedente de tabaquismo. Además, se asocia con una mayor frecuencia de metástasis al SNC durante el diagnóstico y evolución del cáncer. Crizotinib es un inhibidor tirosina quinasa que inhibe la activación de las vías de señalización que permiten el desarrollo del cáncer, obteniendo potencial beneficio en supervivencia en esta subpoblación. METOLOGÍA: Se realizó búsqueda sistemática en MEDLINE, COCHRANE, BRISA, TRIPDATABASE y INAHTA. DISCUSIÓN: El cáncer de pulmón es una de las principales neoplasias a nivel mundial y causante de una alta mortalidad. Aproximadamente 2,595 defunciones fueron reportadas en el Perú durante el año 2020, lo que lo vuelve la segunda neoplasia con la mortalidad más alta en ambos sexos en Perú. Por general, el cáncer de pulmón es diagnosticado en etapas avanzadas de la enfermedad y la sobrevida a los 5 años es menor al 10%. Los pacientes con CPCNP avanzado con rearreglo del ROS-1 representan el 0.9-2.6% del total de casos. La mutación del ROS-1 es más frecuente en pacientes jóvenes, de sexo femenino y sin antecedente de tabaquismo. Además, se asocia con una mayor frecuencia de metástasis al SNC durante el diagnóstico y evolución del cáncer. Crizotinib es un inhibidor tirosina quinasa que bloquea la proteína transmembrana, inhibiendo la activación de las vías de señalización que permiten el desarrollo del câncer. Se realizó búsqueda sistemática en MEDLINE, COCHRANE, BRISA, TRIPDATABASE e INAHTA. Sin embargo, la evidencia encontrada es limitada, debido principalmente a la infrecuencia de esta población de pacientes. A pesar de esto, las guías de práctica clínica internacionales (NCCN, ASCO, NICE y ESMO) recomiendan el empleo de Crizotinib en pacientes con CPCNP EC IV con mutación del ROS1. Una revisión sistemática publicada recientemente, reportó que Crizotinib fue seguro y eficaz en pacientes con ROS1 mutado. Con una TRO de 77.4% (IC 95%, 72.8-82.1%), una mSLP de 14.5 meses (5.5-22.8 meses) y una mSG de 32.6 meses (17.2-51.4 meses) obtenidas, apunta a que Crizotinib es un agente con eficacia importante en esta población de pobre pronóstico. Además, la toxicidad severa fue infrecuente y manejable. Los EA ≥ 3 registrados con mayor frecuencia fueron: neutropenia (5.7%), elevación de transaminasas (4.2%), anemia (2.4%), nauseas (1.8%) y vómitos (1.6%). Los ensayos clínicos prospectivos encontrados, reportan beneficio en TRO, SLP y SG; y frecuencia baja de EA grado 3-4 con Crizotinib en las poblaciones de estudio con mutación del ROS1. De forma similar, los estudios retrospectivos encontrados, reportan beneficio en supervivencia con el uso de Crizotinib en la población ROS1 mutado procedente de Asia. Con respecto al costo de la aplicación de Crizotinib, el costo de tratamiento de un paciente durante un año es de aproximadamente S/. 111,930.9. Se estima que aproximadamente 02 pacientes recibirían Crizotinib anualmente, por lo cual el costo estimado sería aproximadamente S/. 223,861.80. Se presentó la evidencia encontrada en la reunión de la Unidad Funcional de Tecnología Sanitaria (UFETS). Luego de discusión y analizar la evidencia, el panel concluye que Crizotinib debe adoptarse como opción de tratamiento como primera línea en CPCNP EC IV con mutación del ROS1. CONCLUSIONES: Los pacientes con CPCNP EC IV ROS-1 mutado son una población muy infrecuente, caracterizada por una edad menos longeva, con mayor frecuencia de metástasis cerebral. Se realizó búsqueda sistemática en MEDLINE, COCHRANE, BRISA, TRIPDATABASE y INAHTA. Las Guías de Práctica Clínica internacionales recomiendan el uso de Crizotinib en CPCNP EC IV ROS-1 mutado Una RS/MA concluye que el tratamiento con Crizotinib es eficaz y seguro en CPCNP EC IV ROS-1 mutado. Si bien la evidencia es limitada, estudios prospectivos fase I, II y estudios retrospectivos reportan que el uso de Crizotinib en CPCNP EC IV ROS-1 mutado es eficaz y segura. FDA y EMA validan el uso de Crizotinib en CPCNP EC IV ROS-1 mutado. Aproximadamente 02 pacientes recibirían terapia con crizotinib anualmente en el INEN. El costo de tratamiento con Crizotinib en cada paciente es de aproximadamente S/. 111,930.9. Se discutió la evidencia de seguridad y eficacia de Crizotinib, concluyéndose que Crizotinib debe adoptarse como opción de tratamiento como primera línea en CPCNP EC IV con mutación del ROS1.

Sotrovimab para el tratamiento de pacientes con COVID-19 / Sotrovimab for the treatment of patients with COVID-19

INTRODUCCIÓN: El sotrovimab está disponible en presentación de 500 mg/8 ml (62,5 mg/ml). La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, su sigla del inglés Food and Drug Administration) de los Estados Unidos autorizó en 2021 el uso de sotrovimab para el tratamiento de COVID-19 de leve a moderado en adultos, y ciertos pacientes pediátricos con resultados positivos de pruebas virales directas de SARS-CoV-2, y que tienen un alto riesgo de progresión a COVID-19 grave, incluidos hospitalización o muerte. La institución recomienda que debe ser administrado por un proveedor de atención médica calificado como una infusión intravenosa única tan pronto como sea posible después de la prueba viral positiva para COVID-19 y dentro de los siete días posteriores al inicio de los síntomas. (13) La Agencia Europea de Medicamentos (EMA, su sigla del inglés European Medicines Agency), en cambio, la ha autorizado en 2021 para el tratamiento de la COVID-19 en adultos y adolescentes (a partir de 12 años y con un peso mínimo de 40 kg) que no necesitan oxígeno suplementario y que tienen un mayor riesgo de que la enfermedad se agrave. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar parámetros de eficacia, seguridad, conveniencia y recomendaciones disponibles acerca del empleo de sotrovimab para el tratamiento de pacientes con COVID-19 en Argentina. MÉTODOS: Efectos en la Salud: Teniendo en cuenta la velocidad con la que la información relacionada a la pandemia aparece y se modifica, se desarrolló un protocolo sustentado en proyectos que resume activamente la evidencia científica a medida que la misma se hace disponible. Implementación Este dominio contempla dos subdominios: la existencia de barreras y facilitadores en nuestro contexto para la implementación de la tecnología evaluada no consideradas en los otros dominios analizados, y los costos comparativos en relación con otras intervenciones similares. Con el objetivo de emitir un juicio de valor sobre la magnitud de dichos costos, en pacientes hospitalizados se utilizó como comparador al tratamiento con dexametasona, que ha demostrado ser una intervención accesible y de beneficios importantes en el contexto analizado. Recomendaciones: Para la identificación de recomendaciones sustentadas en evidencia y actualizadas, se utilizó la plataforma COVID recmap. RESULTADOS: Se identificaron dos revisiones sistemáticas que cumplieron con los criterios de inclusión del presente informe. Se identificaron tres ECA que incluyeron 4934 pacientes con COVID-19, en los que se administró sotrovimab en comparación con el mejor estándar de atención. CONCLUSIONES: El cuerpo de la evidencia muestra que existe incertidumbre en el efecto de sotrovimab sobre la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica (certeza muy baja ⨁◯◯◯). Sotrovimab probablemente reduzca las hospitalizaciones en pacientes con enfermedad leve de reciente comienzo y factores de riesgo para progresión a enfermedad severa. Sin embargo, la magnitud de la reducción solo resulta importante (mayor a 1%) para pacientes sin esquema de vacunación completo o con riesgo de respuesta inmune inapropiada. La tecnología no está autorizada para su comercialización por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) de nuestro país al momento de la fecha de realización del presente informe. Asimismo, su costo estimado es elevado y tendría un gran impacto presupuestario si se tiene en cuenta la elevada población objetivo a ser tratada. Las guías de práctica clínica de alta calidad metodológica actualizadas sugieren a favor de usar sotrovimab en pacientes con alto riesgo de hospitalización, no vacunados y con factores de riesgo (edad e inmunocomprometidos) teniendo en cuenta las variables circulantes en la región, dado que no resulta efectivo frente a la variante Omicron.