RESUMEN
INTRODUÇÃO: A DPOC é caracterizada por uma obstrução progressiva do fluxo de ar que não é totalmente reversível. Os pacientes apresentam sintomas como dispneia, tosse, sibilância, produção de secreção e exacerbações, além de consequências sistêmicas como descondicionamento físico, fraqueza muscular, perda de peso e desnutrição que contribuem para a gravidade das manifestações clínicas. O diagnóstico da DPOC é feito por uma combinação de histórico clínico e exames (laboratoriais e espirometria). Seu tratamento considera fatores relacionados ao paciente, bem como características e gravidade da doença. Visando otimizar a terapia inalatória, reduzir a frequência e a severidade das exacerbações, novos tratamentos, tais como a terapia inalatória tripla, devem ser considerados no manejo destes pacientes. De acordo com o PCDT da DPOC, os medicamentos atualmente disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS) são broncodilatadores de ação curta (salbutamol, fe
Asunto(s)
Humanos , Corticoesteroides/uso terapéutico , Antagonistas Colinérgicos/uso terapéutico , Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica/tratamiento farmacológico , Agonistas de Receptores Adrenérgicos beta 2/uso terapéutico , Sistema Único de Salud , Brasil , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: Hipertensão pulmonar (HP) é definida pela presença de uma pressão arterial pulmonar média (PAPm) em repouso ≥25 mmHg. O Grupo 1 da HP é o mais bem caracterizado dos cinco grupos, engloba uma variedade de distúrbios, incluindo pacientes com HP idiopática, HP hereditária, HP induzida por medicamentos ou associada a distúrbios sistêmicos de colágeno, doenças cardíacas congênitas, doença hepática, esquistossomose ou vírus da imunodeficiência humana (HIV). Doença rara, estima-se mundialmente uma prevalência de aproximadamente 15 casos/1.000.000 indivíduos, com uma incidência anual de 2 a 5 casos/1.000.000 adultos (1,2). Doença grave, com sobrevida mediana de 2,8 anos, possui tratamento no SUS estabelecido em PCDT, que inclui além de bloqueadores do canal de cálcio, inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE5i) sildenafila; antagonistas de receptor da endotelina 1 (ERA) ambrisentana e bosentana; prostanoides iloprosta e selexipague. Pacientes que mantém um risco intermediário ou alto apesar de terapia dupla com ERA e PDE5i devem associar ao tratamento preferencialmente selexipague, tendo o iloprosta como alternativa. Riociguate é um estimulador de guanilato ciclase solúvel (sGC) administrado por via oral que não está incorporado no PCDT para o tratamento da HP grupo 1, apesar de aprovado em bula para esta indicação. PERGUNTA: A terapia dupla (riociguate + ERA) é eficaz e segura no tratamento de pacientes com HAP do grupo 1 que não alcançaram resposta satisfatória com terapia dupla com PDE5i + ERA em comparação à terapia tripla (PDE5i + ERA + selexipague)? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: O demandante localizou apenas evidências que suportam a eficácia e segurança da substituição do PDE5i pelo riociguate, em monoterapia ou em combinação com ERA. Não há evidência para a proposta terapia dupla (riociguate + ERA) versus tripla (ERA + PDE5i + selexipague). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O demandante conduziu uma avaliação de custo-minimização com base na ausência de comprovação de superioridade entre as opções de tratamento. A economia de recursos seria entre R$ 113,15 (cenário considerando menor preço BPS) a R$ 11.092,35 (cenário preços SIGTAP) a favor da terapia dupla (riociguate + ERA) por paciente-ano. Porém, ao considerar o uso de iloprosta ao invés de selexipague na composição da terapia tripla, haveria um incremento de R$ 26.685,15 por paciente-ano. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Para a estimativa do impacto orçamentário foram combinados dados epidemiológicos com demanda aferida (pacientes tratados com bosentena, ambrisentana, sildenafila e iloprosta no SUS), valores projetados (tendência linear) para 2025, onde haveria 5.958 pacientes, sendo então considerados um percentual (75%) (3) de falha à terapia dupla e um percentual (24,8%) de elegíveis à terapia combinada tripla (4). Para o cenário alternativo, com a incorporação do riociguate, o market share da terapia dupla foi estimado entre 15% até 42% ao longo de cinco anos. Estimou-se, com base no cenário de preços SIGTAP e com 100% dos pacientes em terapia tripla fazendo uso do selexipague, uma economia de cerca de 18 milhões de reais em cinco anos. EXPERIÊNCIAS INTERNACIONAIS: Foram pesquisadas diversas agências de avaliação de tecnologias em saúde e outros institutos, mas não foi encontrado nenhum posicionamento em relação à incorporação do riociguate versus selexipague. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram identificadas 07 tecnologias para compor o esquema terapêutico de pessoas adultas com hipertensão arterial pulmonar HAP I, que atenda às características desta demanda. Uma em fase 3 e em pré-registro na EMA e FDA: sotatercepte. Duas em fase 3 de desenvolvimento seralutinibe e ralinepag. Todas estas 3 envolveram centros de pesquisa no Brasil. E quatro em fase 2 de desenvolvimento: imatinibe, KER-012, LTP001 e MK-5475. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os estudos RESPITE e REPLACE apresentam evidências de que pacientes com HAP em uso de PDE5i com resposta insuficiente podem se beneficiar da substituição do tratamento pelo riociguate. Não há evidências sobre a comparação entre a terapia dupla (riociguate + ERA) versus tripla (selexipague + PDE5i + ERA). O demandante apresentou comparações indiretas que consideraram populações diferentes e análises de subgrupos sem poder estatístico, concluindo que, por não haver diferença estatística, as opções dupla e tripla teriam igual eficácia. Tal conclusão é inadequada, pois não há dados que corroborem para superioridade ou equivalência de eficácia entre as opções. Não foram localizadas evidências de comparação de riociguate versus selexipague com qualquer combinação de medicamentos. O parecerista considera relevante o risco de que se incorporado o riociguate, que este seja utilizado em monoterapia, em substituição ao PDE5i, e que o demandante não apresentou análises econômicas para esta comparação. Pela falta de evidência atual, um modelo que compare a terapia dupla versus a tripla terá limitações importantes, pois faltam dados de eficácia. Em uma análise de custo-minimização, observa-se economia de recursos a favor da terapia dupla, exceto se a terapia tripla for composta de iloprosta, ao invés de selexipague. PERSPECTIVA DO PACIENTE: A Chamada Pública nº 50/2023 esteve aberta entre 29/12/2023 e 21/01/2024, recebendo 16 inscrições. A participante relatou que, em 2021, apresentou sintomas como cansaço, falta de ar, desmaios e edemas, os quais foram se agravando. Consultou diferentes especialistas e teve repetidos episódios de internamento até que recebeu o diagnóstico de HAP primária idiopática veno-oclusiva. Iniciou o tratamento com sildenafila e ambrisentana. Posteriormente, foi acrescentado iloprosta ao esquema, retirado após poucos meses de uso em virtude dos eventos adversos. Em janeiro de 2023, iniciou o uso do riociguate, em substituição à sildenafila, pois a terapia estava dando pouco resultado. Considerou que, com a utilização do riociguate, houve melhora do seu estado de saúde e da qualidade de vida, conseguindo respirar sem suporte de oxigênio, assim como realizar atividades cotidianas. Atualmente, utiliza um esquema composto por ambrisentana, riociguate e selexipague. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, os membros do Comitê de Medicamentos da Conitec, em sua 128ª Reunião ordinária, realizada em 10 de abril de 2024, deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do riociguate associado a ERA para tratamento de pacientes adultos com hipertensão arterial pulmonar (HAP Grupo I) que não alcançaram resposta satisfatória com terapia dupla com PDE5i e ERA, como alternativa à terapia tripla com selexipague. Para essa recomendação, a Conitec considerou principalmente a escassez de dados sobre a eficácia e segurança comparativa dos tratamentos, cujas evidências restringem-se ao uso dos tratamentos em monoterapia ou em terapia dupla para cerca de 70% da amostra. Ainda, a Comissão ponderou que as análises apresentadas estavam baseadas em desfechos secundários e análises de subgrupos, o que gerou um intervalo de credibilidade amplo, inadequadamente utilizado para afirmar igualdade de eficácia. Considerou ainda questionável o modelo de custo-minimização e a economia de recursos apresentada, pois apesar de o selexipague ser a opção de preferência quando necessária a terapia tripla, o uso de iloprosta em terapia tripla associado ao ERA e PDE5i também é indicado no PCDT e seria uma opção de menor custo que a terapia dupla de riociguate com ERA. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 26 foi realizada entre os dias 24/05/2024 e 12/06/2024, recebendo o total de 334 contribuições. Dentre estas, 331 discordaram da recomendação preliminar da Conitec, uma concordou e duas expressaram não ter opinião formada. Entretanto, examinando essas contribuições, notase que esses participantes, na verdade, também discordam da recomendação inicial, uma vez que enviaram comentários defendendo e justificando a importância da incorporação do riociguate. Os principais argumentos em prol da incorporação abordaram a importância do acesso público ao medicamento e da ampliação das opções de tratamento, a possibilidade de manter a terapia dupla e o incremento à qualidade de vida trazido pela utilização do medicamento em avaliação. Sobre os resultados positivos e facilidades referentes ao uso tecnologia em avaliação, os participantes com experiência com o riociguate indicaram os benefícios para a saúde e o aumento da qualidade de vida. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos da Conitec, em sua 131ª Reunião Ordinária, no dia 04 de julho de 2024, deliberaram, por maioria simples, recomendar a não incorporação do riociguate associado a ERA para tratamento de pacientes adultos com hipertensão arterial pulmonar (HAP Grupo I) que não alcançaram resposta satisfatória com terapia dupla com PDE5i e ERA, como alternativa à terapia tripla com selexipague. Para essa recomendação, os membros do Comitê de Medicamentos consideraram que as incertezas na síntese de evidências e na avaliação econômica da recomendação inicial foram mantidas. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 910/2024. DECISÃO: não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o riociguate associado a ERA para o tratamento de pacientes adultos com hipertensão arterial pulmonar (HAP - Grupo I) que não alcançaram resposta satisfatória com terapia dupla com PDE5i e ERA, como alternativa à terapia tripla com selexipague, publicada no Diário Oficial da União número 163, seção 1, página 140, em 23 de agosto de 2024.
Asunto(s)
Humanos , Receptores de Epoprostenol/agonistas , Inhibidores de Fosfodiesterasa 5/farmacología , Antagonistas de los Receptores de Endotelina/farmacología , Hipertensión Arterial Pulmonar/tratamiento farmacológico , Guanilato Ciclasa/uso terapéutico , Sistema Único de Salud , Brasil , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: La Enfermedad de Injerto Contra Huésped (EICH) es una complicación multisistémica frecuente y potencialmente mortal del Trasplante Alogénico de Células Progenitoras Hematopoyéticas (TACPH). Las complicaciones están influenciadas por factores relacionados con el paciente como la edad, el estado funcional, comorbilidades, y pueden afectar la piel, boca, ojos, pulmón, hígado e intestinos. La EICH crónica se presenta entre el 30% a 70% de pacientes post TACPH. En estos pacientes, la mortalidad por EICH crónica puede alcanzar hasta un 10%, siendo una de las principales causas de muerte, superada únicamente por la recaída de la enfermedad primaria. La mortalidad por EICH crónica puede atribuirse tanto a complicaciones propias de la enfermedad como a la terapia inmunosupresora, y está fuertemente correlacionada con la respuesta al tratamiento de primera línea. Por otro lado, la EICH crónica contribuye de manera sustancial a la morbilidad, deterioro funcional y disminución de la calidad de vida. Los pacientes que viven con EICH crónica tienen el doble de probabilidad de desarrollar otra enfermedad grave o potencialmente mortal, con un mayor riesgo de segundas neoplasias, enfermedad cardiovascular, infecciones y complicaciones pulmonares. Estos pacientes suelen experimentar ansiedad, angustia, menor resiliencia, deterioro de la calidad de vida, estado funcional deficiente y pobre funcionalidad social. Entre los factores de riesgo se ha descrito el aumento de la edad del huésped, el estado del citomegalovirus (CMV) del donante y del huésped, la seropositividad del virus de Epstein-Barr (VEB) del donante, el trasplante de células madre de sangre periférica versus trasplante de médula ósea, EICH aguda previa, la presencia de un ambiente estéri
Asunto(s)
Humanos , Trasplante Homólogo/métodos , Corticoesteroides/farmacología , Trasplante de Células Madre Hematopoyéticas/instrumentación , Janus Quinasa 1/uso terapéutico , Janus Quinasa 2/uso terapéutico , Síndrome de Bronquiolitis Obliterante/etiología , Inmunosupresores/administración & dosificación , Evaluación en Salud/economía , EficaciaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: El cáncer de pulmón es una neoplasia maligna que se origina en las vías respiratorias o el parénquima pulmonar siendo la primera causa de muertes por cáncer a nivel mundial. El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) es el subtipo histológico más frecuente (entre el 80 % al 90 %). La tasa de sobrevida general a 5 años para el CPCNP es de 0 % al 10 % en pacientes con estadio avanzado (estadio IVA-IVB). Cerca del 70% de los pacientes con cáncer de pulmón presentan enfermedad localmente avanzada o metastásica en el momento del diagnóstico. El CPCNP consta de diferentes subtipos histológicos, entre ellos el carcinoma de células escamosas. Los carcinomas de células escamosas representan del 25% al 30% de los cánceres de pulmón y tienden a surgir de células ubicadas en el epitelio de las vías respiratorias. Sobre la carga de enfermedad, los reportes nacionales informan que el cáncer de pulmón, tráquea y bronquio generó 39,023 años de vida saludables perdidos (AVISA) en el 2019. Con respecto al tratamiento, siendo el CPCNP metastásico, escamoso, con genes EGFR y ALK no mutados, una enfermedad incurable, el objetivo del tratamiento es prolongar la vida sin detrimento de la calidad de vida ni de la seguridad del paciente. Las opciones terapéuticas recomendadas en guías de práctica clínica dependen, entre otros, del estado funcional y del estado de expresión de la proteína PD-L1. Dentro de las opciones de terapias sistemáticas de primera línea se encuentra el uso combinado de quimioterapia más inmunoterapia, inmunoterapia o quimioterapia dependiendo de los aspectos mencionados. Tecnología sanitária: Pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante de isotipo kappa IgG4 contra el receptor
Asunto(s)
Humanos , Inmunoglobulina G/uso terapéutico , Carboplatino/uso terapéutico , Paclitaxel/uso terapéutico , Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/tratamiento farmacológico , Genes erbB-1/efectos de los fármacos , Quimioterapia Combinada , Quinasa de Linfoma Anaplásico/efectos de los fármacos , Evaluación en Salud/economía , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: O câncer de pulmão foi o segundo tipo de câncer mais diagnosticado (11,4%) no mundo e a principal causa de morte por câncer (18%) durante o ano de 2020, totalizando 2,2 milhões de novos casos e 1,8 milhões de mortes no ano. Considera-se para fins terapêuticos e prognósticos a divisão em dois principais tipos histológicos: câncer de pulmão células não pequenas células (CPCNP), que representa cerca de 85% de todos os casos de câncer de pulmão, e câncer de pulmão pequenas células (CPPC), associado a aproximadamente 15% dos casos. O comportamento biológico dos tumores malignos pode estar relacionado à expressão molecular, principalmente de proteínas envolvidas no crescimento e sobrevivência celulares, de modo que a segurança e a eficácia do tratamento guardam relação não só com o subtipo histopatológico como também com as características moleculares do tumor. Assim, para melhor direcionamento da terapia (por exemplo, erlotinibe e gefinitibe), torna-se importante diferenciar os subtipos histológicos, e identificar a presença de mutações específicas, como, por exemplo formas alteradas no gene do EGFR, como se recomenda nas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Pulmão do Ministério da Saúde. Entretanto, o Ministério da Saúde não recomenda nenhuma técnica específica para identificação de mutação no gene do EGFR, sendo que o rt-PCR é considerado o teste de referência em muitos contextos clínicos e estudos, seguido pelo sequenciamento de nova geração (NGS). PERGUNTA: Em pacientes diagnosticados com CPCNP, qual a acurácia diagnóstica, custoefetividade e impacto orçamentário do diagnóstico molecular por meio da técnica de rtPCR para identificação de mutação do EGFR em comparação ao NGS ou a não realização de rt-PCR? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A revisão sistemática identificou 19 estudos observacionais de acurácia diagnóstica (teste de referência: NGS). A sensibilidade e especificidade do rt-PCR em comparação ao NGS foi de 92,0% e 97,0%, respectivamente. Apenas um estudo reportou dados de sobrevida global para a comparação de rt-PCR positivo e negativo para mutação de EGFR, apresentando uma diferença não significativa estatisticamente, de 19,2 versus 11,6 meses (Log rank p=0,143). Todos os estudos apresentaram ao menos um domínio com alto risco de viés e nenhuma preocupação quanto à aplicabilidade. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Na análise de custo-efetividade/utilidade comparou-se a realização de rt-PCR com a não realização do teste para um horizonte temporal por toda vida. A análise sugere que a realização do rt-PCR de mutação do EGFR para auxiliar na padronização do melhor tratamento de pacientes com CPCNP e sem tratamento prévio na fase metastática, em comparação a não realização do teste, sugere um modesto benefício clínico de 0,043 ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) e 0,040 ano de vida (AV) ganho e uma economia de R$ 3.138,25. Portanto, rt-PCR dominou a não realização do teste (razão de custo-efetividade incremental, RCEI, não representada em casos de dominância). Ademais, as análises de sensibilidade determinística revelaram que para QALY e AV, as proporções de pacientes que usam o erlotinibe e gefitinibe são as variáveis que mais impactam na RCEI, seguida pela proporção de resultados positivos obtidos pela rt-PCR de mutação do EGFR. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Considerando um horizonte temporal de cinco anos, utilizando demanda aferida (dados de APAC de 2015 a 2021) foi estimado o quantitativo de pacientes com carcinoma pulmonar de células não pequenas avançado. Ademais, foi estimada uma taxa de difusão conservadora, tendo um aumento de 10% ao ano para a tecnologia em análise. Desta forma, observou-se que a incorporação do rt-PCR para identificação de mutação do EGFR em pacientes com CPCNP, sem tratamento prévio na fase metastática, pode gerar um incremento de R$ 1.553.250,00 no primeiro ano, chegando a um incremento de R$ 8.193.750,00 no quinto ano de análise (total acumulado de cerca de R$ 24 milhões em cinco anos) em análise que não considera as potenciais economias com a incorporação do teste. Em análise de sensibilidade considerando preço 20% menor, coerente com preço informado por um dos fabricantes contatados, o impacto orçamentário acumulado em cinco anos seria de cerca de R$ 20 milhões. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: No Monitoramento do Horizonte Tecnológico foi encontrada 1 tecnologia, a Allele-Discriminating Priming System (kit - ADPS), da empresa Genecast, sem identificação de licenças sanitárias Anvisa e FDA. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência disponível sobre o uso de rt-PCR para identificação de mutação EGFR em comparação ao NGS sugere elevada acurácia do rt-PCR, com sensibilidade e especificidade de 92,0% e 97,0%, respectivamente. A análise de custoefetividade sugere que a realização da rt-PCR de mutação do EGFR em pacientes com CPCNP, em comparação a não realização do teste, é dominante para QALY e AV. A análise de impacto orçamentário da incorporação da rt-PCR de mutação do EGFR em pacientes com CPCNP, no SUS, sugere um incremento de cerca de R$ 21 a 40 milhões em cinco anos de análise, a depender do preço do kit e market share considerado, em análise que não considera a potencial economia com a incorporação do teste. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Procedimentos e Produtos, presentes na 123ª Reunião Ordinária da Conitec realizada no dia 05 de outubro de 2023, deliberaram por unanimidade que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação do diagnóstico molecular por meio da técnica de rt-PCR para identificação de mutação do EGFR em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 51 foi realizada entre os dias 12 de dezembro de 2023 e 02 de janeiro de 2024. Foram recebidas 50 contribuições, sendo 6 classificadas como técnico-científicas e 44 como de experiência ou opinião. Todas as contribuições foram favoráveis à incorporação de rt-PCR para identificação de mutação do EGFR em pacientes com CPCNP. Referente às contribuições técnico-científicas, os estudos sugeridos para inclusão no PTC não contemplavam os critérios de elegibilidade da pergunta PIROS e todas as demais contribuições corroboram os resultados apresentados no relatório de recomendação. Quanto às contribuições de experiência e opinião, das 44 recebidas, uma foi desconsiderada por tratar de outra consulta pública. Também foram recebidos dois anexos. As contribuições recebidas e anexos foram submetidos à análise de conteúdo temática. Das 43 contribuições consideradas, todas expressaram concordância em relação à recomendação preliminar da Conitec, portanto, mostraramse favoráveis à incorporação do procedimento em avaliação. Os participantes que tiveram experiência com o rt-PCR relataram como efeitos positivos a importância do uso e acesso ao teste para os pacientes usuários do SUS terem um melhor direcionamento no tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas. Enquanto efeitos negativos e dificuldades no uso do rt-PCR, foram apontados a dificuldade no acesso e o custo. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos presentes na 126ª Reunião Ordinária da Conitec deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação de rt-PCR para identificação da mutação do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 876/2024. DECISÃO: e incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o RT-PCR para identificação de mutação do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas, publicada no Diário Oficial da União nº 46, seção 1, página 54, em 07 de março de 2024.
Asunto(s)
Humanos , Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/patología , Genes erbB-1 , Reacción en Cadena en Tiempo Real de la Polimerasa/instrumentación , Receptores ErbB/genética , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: Pacientes com fatores de risco como idade avançada, imunodepressão, obesidade e doenças cardiovasculares têm risco aumentado de internação, intubação e morte. De acordo com dados brasileiros, o risco de morte por covid-19 aumenta com o número de fatores de risco que o paciente apresenta, sendo igual a 17% em pacientes com 2 fatores de risco e 76% na presença de 8 fatores de risco. Além disso, mesmo aqueles pacientes que sobrevivem a uma internação em terapia intensiva frequentemente enfrentam sequelas e representam alto custo para o sistema público. O medicamento nirmatrelvir associado ao ritonavir têm o objetivo de prevenir internações, complicações e morte. Ele é indicado para pacientes com Covid-19 leve a moderada, não hospitalizados, até 5 dias do início dos sintomas. Apesar dos avanços da vacinação no Brasil, evidências sobre a falha vacinal em idosos e imunodeprimidos destacam a importância da disponibilidade de alternativas terapêuticas para essas populações. O presente relatório teve por objetivo avaliar evidências sobre a efetividade do tratamento em pacientes vacinados com alto risco de agravamento da doença. PERGUNTA: O medicamento nirmatrelvir/ritonavir é eficaz, seguro e custo-efetivo para pacientes com covid19 leve a moderada não hospitalizados vacinados que apresentam alto risco de agravamento da doença? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Resultados obtidos a partir de estudos observacionais de mundo real confirmaram os resultados do ensaio clínico do medicamento nirmatrelvir/ritonavir, demonstrando que o tratamento de pacientes de grupos de risco é capaz de reduzir o risco de desfechos desfavoráveis como internação e óbito entre cerca de 50% e 70%, inclusive entre pacientes previamente vacinados. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A análise de impacto orçamentário do relatório de recomendação do nirmatrelvir/ritonavir foi atualizada considerando-se o cenário atual da pandemia no Brasil. De acordo com a nova análise, o uso do nirmatrelvir/ritonavir por pacientes com idade ≥ 65 anos e imunossuprimidos com idade ≥ 18 anos, resultaria em uma economia de recursos de R$ 408.957.111,38 em 5 anos. Ressalta-se, no entanto, que devido à dinâmica de difícil previsão da pandemia, este montante está sujeito à incerteza. Considerando-se a análise realizada anteriormente no relatório de recomendação, pode-se concluir que o montante economizado se reduz proporcionalmente à redução do número de casos da doença na população alvo. CONSIDERAÇÕES FINAIS: De acordo com as evidências atualmente disponíveis, o uso do nirmatrelvir/ritonavir é efetivo e seguro para pacientes com covid-19 leve a moderada não hospitalizados vacinados que apresentam alto risco de agravamento da doença. O impacto orçamentário está sujeito a incertezas já que o número de casos da doença no horizonte temporal da análise é de difícil previsão. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, os membros do Comitê de Medicamentos da Conitec, em sua 16ª Reunião Extraordinária, realizada no dia 1º de novembro de 2023, deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à incorporação no SUS do nirmatrelvir/ritonavir para o tratamento de pacientes com Covid-19 não hospitalizados com idade a partir de 65 anos ou pacientes imunossuprimidos a partir de 18 anos de idade. Os membros do Comitê concordaram na manutenção da indicação de uso, não havendo ampliação do público-alvo, justificada pela restrição orçamentária, considerando que há incremento de custo da aquisição da tecnologia, ainda que haja economia de recursos ao serem evitadas internações e óbitos. CONSULTA PÚBLICA: Das nove contribuições recebidas, cinco contribuições foram de cunho técnico-científico e quatro contribuições de experiência ou opinião. Todas as contribuições concordaram com a recomendação preliminar da Conitec de incorporar o nirmatrelvir/ritonavir. Duas contribuições técnico-científicassugeriram ampliação da população elegível ao tratamento com o medicamento com a inclusão de indicação para pacientes com taxa de filtração glomerular menor que 30 ml/min/1,73m2 e de pacientes adultos com asma grave independentemente da faixa etária. Uma contribuição técnico-científica enviada pela empresa fabricante do medicamento expressou sua concordância com e solicitou a inclusão de informaçõea adicionais no relatório. As contribuições de experiência ou opinião ressaltaram a eficácia e segurança do medicamento para a população alvo. RECOMEDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Diante do exposto, os membros do Comitê de Medicamentos, presentes na 126ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 01 de fevereiro de 2024, deliberaram, por unanimidade, após reavaliação, manter a incorporação do nirmatrelvir/ritonavir, no SUS, para o tratamento da Covid-19 nos seguintes grupos de pacientes com sintomas leves a moderados, que não requerem oxigênio suplementar, independentemente do status vacinal: a) imunocomprometidos com idade ≥ 18 anos; b) com idade ≥ 65 anos. Foi assinado o registro de deliberação nº 874/2024. DECISÃO: manter a incorporação, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, de nirmatrelvir/ritonavir para o tratamento da Covid-19 para pacientes com sintomas leves a moderados, que não requerem oxigênio suplementar, independentemente do status vacinal e com idade igual ou superior a 65 anos ou imunocomprometidos com idade igual ou superior a 18 anos, publicada no Diário Oficial da União nº 46, seção 1, página 54, em 07 de março de 2024.
Asunto(s)
Humanos , Ritonavir/uso terapéutico , Peptidomiméticos/antagonistas & inhibidores , SARS-CoV-2/efectos de los fármacos , COVID-19/epidemiología , Tratamiento Farmacológico de COVID-19/instrumentación , Sistema Único de Salud , Brasil , Comorbilidad , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: O câncer de pulmão é um dos tipos de câncer com maior incidência e uma das principais causas de mortalidade por câncer no Brasil. Uma boa avaliação da estrutura da parede mediastinal e das anormalidades próximas pode ser importante para o estadiamento e a tomada de decisões terapêuticas. O prognóstico do câncer de pulmão está diretamente relacionado ao estágio da doença. As estratégias de tratamento são amplamente baseadas no tipo de célula do tumor, câncer de pulmão de células pequenas (CPPC) ou câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP), e na presença de envolvimento do mediastino ou disseminação distante do tumor. O estadiamento cirúrgico do mediastino por mediastinoscopia é considerado o padrãoouro, apesar dos custos e riscos inerentes gerarem algumas incertezas. A introdução de técnicas baseadas em endoscopia, como a ecobroncoscopia e a ecoendoscopia têm revolucionado a abordagem do estadiamento do câncer de pulmão, por permitirem acessar muitas estações linfonodais que são importantes no contexto do estadiamento do câncer de pulmão. Assim, o objetivo do presente relatório é analisar as evidências científicas sobre a sensibilidade, especificidade, segurança, custo-efetividade e impacto orçamentário do diagnóstico por ecobroncoscopia e ecoendoscopia para o estadiamento tumoral do mediastino de pacientes com câncer de pulmão. PERGUNTA: Em pacientes diagnosticados com câncer de pulmão, qual a sensibilidade, especificidade e segurança do diagnóstico por ecobroncoscopia + ecoendoscopia combinados, e ecobroncoscopia isolado, em comparação à mediastinoscopia para o estadiamento tumoral do mediastino? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram realizadas buscas nas plataformas PubMed e Embase. Adicionalmente, foi realizada a busca manual das referências dos artigos incluídos na fase 3 da revisão. Foram avaliados os desfechos de acurácia diagnóstica e eventos adversos, considerados clinicamente relevantes para o paciente, profissionais de saúde, serviços e sistema de saúde, segundo especialistas que participaram de reunião de escopo para atualização das Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas de Câncer de Pulmão. Para avaliação da ecobroncoscopia isolada, foram realizadas metanálises englobando a síntese dos estudos primários identificados. A sensibilidade da ecobroncoscopia foi de 81% (IC95%: 79-84%, I2 = 79%); a especificidade da ecobroncoscopia foi de 98% (IC95%: 97-98%, I2 = 84%). Adicionalmente, na revisão de Liu et al., 2022 avaliou-se o papel das técnicas de ecobroncoscopia e ecoendoscopia combinadas no estadiamento tumoral do mediastino. Apresentou-se uma sensibilidade sumária de 0,86 (IC95% 0,82-0,88; I2=71%) e uma especificidade de 0,99 (IC95% 0,98-0,99; I 2=73%). Para todos os desfechos de acurácia e comparações a certeza da evidência foi classificada em moderada. Em relação aos desfechos de segurança, em parte dos estudos o número de complicações foi maior no grupo mediastinoscopia na comparação com a ecobroncoscopia/ecoendoscopia, porém em alguns casos não foi demonstrada diferença significativa. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): Foi realizada uma avaliação para estimar a relação de custo-efetividade incremental entre a ecobroncoscopia + ecoendoscopia, em uso combinado, ou ecobroncoscopia em uso isolado, em comparação à mediastinoscopia (MED) para pacientes diagnosticados com câncer de pulmão (em avaliação para o estadiamento tumoral do mediastino), na perspectiva do SUS. O desfecho avaliado para medir a efetividade das tecnologias foi: anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) e complicações evitadas. Foram considerados apenas os custos médicos diretos referentes aos procedimentos e às complicações, coletados primariamente a partir da literatura. Como resultado do caso-base demonstrou-se que a ecobroncoscopia e ecoendoscopia combinadas, e ecobroncoscopia isolada, foram consideradas dominantes quando comparadas com a MED. Ambas foram relacionadas a menores custos incrementais (-R$ 2.684,80 e -R$ - 2.505,09, respectivamente) e maiores efetividades, (AVAQ 0,0001 para ambos e complicações evitadas). Os resultados das análises de sensibilidade probabilística corroboram com os achados iniciais. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): Foi realizada uma análise de impacto orçamentário considerando um horizonte temporal de cinco anos. Para a composição do cenário atual, sem a incorporação das novas tecnologias, foi considerado o uso da mediastinoscopia para o estadiamento. A taxa de difusão do cenário atual foi estabelecida como sendo de 100% para a mediastinoscopia. A difusão proposta para as alternativas em avaliação foi de 10% para o primeiro ano, chegando até 25% no quinto ano para cada tecnologia em questão. Para o cálculo da população elegível para o primeiro ano de análise, foi considerado o número de novos casos anuais de câncer pulmão, e a proporção de indivíduos em estadiamento 1 a 3. Para os anos subsequentes da análise (segundo ao quinto ano), a população elegível foi calculada a partir da população do ano anterior, com acréscimo de uma estimativa de crescimento populacional de 0,7% a cada ano (com base em dados do IBGE). Foram considerados os mesmos custos utilizados na análise de custo-efetividade. Observou-se que a incorporação de ecobroncoscopia e ecoendoscopia em combinação, e ecobroncoscopia isolada, no SUS teria como resultado uma diminuição de custos. Com o cenário proposto, o resultado da análise inicia em -R$ 7 milhões no primeiro ano, chegando a -R$ 18 milhões no quinto ano de análise, totalizando -R$ 66 milhões em cinco anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO (MHT): Não foram identificadas tecnologias novas, que utilizam a imagem, como técnica diagnóstica para no estadiamento tumoral do mediastino em pacientes com câncer de pulmão CONSIDERAÇÕES FINAIS: As técnicas de ecobroncoscopia e ecoendoscopia apresentam alta especificidade e sensibilidade no estadiamento mediastinal de pacientes com câncer de pulmão. Dessa forma, o uso dessas técnicas isoladas ou em combinação possivelmente resulta em desfechos de acurácia semelhantes quando comparados a MED. Adicionalmente, observou-se que uso combinados das técnicas pode aumentar a acurácia diagnóstica ao invés do uso isolado. Na avaliação econômica realizada, as alternativas foram consideradas dominantes quando comparadas com a mediastinoscopia, isto é, ambos os procedimentos apresentaram um menor custo e uma maior efetividade incremental (AVAQ e complicação evitada). A análise de impacto orçamentário resultou em estimativa de diminuição de custos (de até 18 milhões de reais por ano). RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos presentes na 17ª reunião extraordinária da Conitec, realizada no dia 08 de dezembro de 2023, deliberaram por unanimidade que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação da ecobroncoscopia e ecoendoscopia para o estadiamento tumoral de mediastino em pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão. Entendeu-se que as técnicas são altamente acuradas e seu uso, em relação à mediastinoscopia, seria economicamente favorável. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 02 ficou aberta entre 24 de janeiro de 2024 e 15 de fevereiro de 2024. Foram recebidas 123 contribuições, sendo 113 de experiência ou opinião e 10 técnico-cientificas. As contribuições técnicas-cientificas concordaram com a recomendação preliminar, reforçando os benefícios clínicos e econômicos identificados. Não foram identificadas contribuições técnico-científicas que fundamentassem a necessidade de análises adicionais de evidência clínica, avaliação econômica e análise de impacto orçamentário. Todas as contribuições de experiência e opinião foram favoráveis à incorporação no SUS dos procedimentos de ecobroncoscopia e ecoendoscopia em uso combinado, ou ecobroncoscopia em uso isolado, para pacientes diagnosticados com câncer de pulmão. Os participantes enfatizaram: 1. diagnóstico preciso e estadiamento acurado; 2. procedimentos menos invasivos, seguros e menor risco de complicações; 3. redução de custos para o sistema de saúde; e 4. qualidade de vida do paciente. Os procedimentos em avaliação foram considerados superiores na comparação com a mediastinoscopia. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos presentes na 127ª Reunião Ordinária da Conitec deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação da ecobroncoscopia (ultrassonografia endobrônquica) e ecoendoscopia (ultrassonografia endoscópica) para o estadiamento tumoral de mediastino em pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão. Concluiu-se que os procedimentos são tão acurados quanto a mediastinoscopia, menos invasivos e vantajosas do ponto de vista econômico. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 887/2024. DECISÃO: incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a ecobroncoscopia (ultrassonografia endobrônquica) e ecoendoscopia (ultrassonografia endoscópica) para o estadiamento tumoral de mediastino em pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão, publicada no Diário Oficial da União nº 77, seção 1, página 176, em 22 de abril de 2024.
Asunto(s)
Humanos , Broncoscopía/métodos , Endosonografía/métodos , Neoplasias Pulmonares/terapia , Evaluación en Salud/economía , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: O câncer de pulmão representa atualmente um dos tipos mais frequentes no mundo e com elevada mortalidade. No Brasil, estimativas para o ano de 2023 apontam que, sem considerar o câncer de pele não melanoma, o câncer de pulmão corresponde ao terceiro mais comum em homens (18.020 casos novos) e o quarto, no caso das mulheres (14.540 casos novos). O câncer de pulmão de células não-pequenas (CPCNP), classificado conforme características histopatológicas, é o responsável por 80 a 85% dos casos. O tratamento do CPCNP, o qual prevê cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia, conforme diretrizes publicadas pela Portaria SAS/MS nº 957/2014, muitas vezes encontra limitações para orientar uma alternativa terapêutica eficaz, quando a patologia se encontra em estágio avançado, como no CPCNP em metástase. Esse relatório tem como objetivo analisar as evidências científicas apresentadas pela Astrazeneca do Brasil Ltda sobre eficácia, segurança, custo-efetividade e impacto orçamentário do medicamento durvalumabe, para o tratamento de pacientes com CPCNP estágio III irressecável, cuja doença não progrediu após a terapia de quimiorradiação à base de platina, visando avaliar sua incorporação no S
Asunto(s)
Humanos , Platino (Metal)/administración & dosificación , Inmunoglobulina G/uso terapéutico , Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/tratamiento farmacológico , Terapia Neoadyuvante/instrumentación , Evaluación en Salud/economía , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: A asma afeta indivíduos de todas as idades e é a doença crônica mais comum entre as crianças. No Brasil, a condição é um dos problemas de saúde respiratória mais recorrentes e estima-se que 23,2% da população viva com a doença, representando aproximadamente 24% da população infantil. Mesmo com tratamento otimizado, cerca de 5-10% dos adultos e 2-5% das crianças apresentam sintomas persistentes, gerando altos custos em saúde com repetidas internações hospitalares devido às exacerbações, faltas no trabalho e na escola, além do prejuízo da qualidade de vida do paciente e familiares. A asma eosinofílica grave, na criança ou adolescente, é caracterizada pela presença de eosinófilos no sangue igual ou superior a 150 células/µL, e/ou eosinófilos detectados no escarro em uma proporção ≥ 2%, juntamente com resultados positivos para testes específicos de IgE ou teste cutâneo de leitura imediata. O tratamento da asma deve ser individualizado, de acordo com a gravidade da doença e o controle dos sintomas. No Brasil, de acordo com a bula atualizada em 2023, o medicamento em questão é indicado como tratamento complementar de manutenção da asma eosinofílica grave em pacientes adultos e pediátricos a partir de 6 anos de idade, porém, conforme PCDT de asma, o uso do mepolizumabe atualmente está restrito a pacientes adultos com asma eosinofílica grave refratária, associado ao tratamento com Corticosteroides Inalatórios (CI) + bro
Asunto(s)
Humanos , Niño , Adolescente , Asma/tratamiento farmacológico , Interleucina-5/administración & dosificación , Evaluación en Salud/economía , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: La localización de tumores no palpables puede suponer un reto en su resección para poder localizarlos y extirparlos con precisión y exactitud. Existen numerosas técnicas para facilitar esta localización en el momento de la intervención: guiado por arpón (WGL, del inglés wire guided localization), cirugía radioguiada usando semillas radioactivas Iodo125 (RSL, del inglés radioactive seed localization), localización radioguiada (ROLL, del inglés radioguided occult lesion localization) o ecografía intraoperatoria. La RSL podría suponer una mejora para la resección del tumor y una menor necesidad de planificación para el paciente y el centro hospitalario, todo ello con una menor dosis de radiactividad respecto a otras técnicas. OBJETIVO: Evaluar la efectividad, la eficiencia y la seguridad, así como los retos organizativos, de la cirugía radioguiada con RSL I125 (Iodo125) en pacientes con tumores resecables no palpables de mama, pulmón o tiroides frente a otras opciones actualmente disponibles. MÉTODO: Revisión sistemática de la literatura con dos fases. En la primera se limitó la búsqueda a informes de evaluación de tecnologías, revisiones sistemáticas (RS) y metaanálisis (MA). Si la evidencia para alguna de las indicaciones fuera insuficiente, se contempla una segunda fase incluyendo ECAs (ensayos clínicos aleatorizados) para dichas indicaciones. Para su elaboración se consultaron las siguientes bases de datos referenciales hasta febrero de 2023 (con lenguaje libre y controlado): Medline, Embase, Cochrane Library, WOS (SCI), PubMed (ahead of print/first online), InaHTA y CINAHL. Se incluyó una búsqueda en la base de datos clinicaltrials.gov de ensayos clínicos en marcha para la tecnología en evaluación. La selección de los estudios y el análisis de su calidad se realizaron por dos investigadores independientes. La síntesis de los resultados se llevó a cabo de forma cuantitativa. Las herramientas seleccionadas para evaluar la calidad de los estudios incluidos fueron AMSTAR-2 para revisiones sistemáticas y ROB 2 para ECAs. RESULTADOS: Se incluyeron 5 estudios, todos ellos RS con MA y para la misma indicación (tumores de mama resecables no palpables), no se encontró evidencia en RS ni en ECAs para las otras dos indicaciones (tumores de pulmón o tiroides resecables no palpables). Para tumores de mama resecables no palpables, en términos de seguridad, 3 de los estudios incluidos no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la ratio de complicaciones durante y tras la intervención al comparar RSL frente a WGL. En términos de efectividad, se encontraron diferencias significativas a favor del uso de la RSL frente a WGL en la presencia de márgenes de resección positivos (4 estudios) y en la necesidad de reintervención (3 estudios). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor de la WGL frente a RSL en el número de localizaciones exitosas (1 estudio). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las técnicas RSL y ROLL en la necesidad de reintervención ni en la presencia de márgenes de resección positivos (1 estudio). En términos de resultados organizativos, 3 de los estudios incluidos analizaron el tiempo de intervención de RSL frente a WGL. Uno de los estudios recogió una diferencia significativa a favor del uso de la RSL, mientras que los otros dos estudios no recogieron diferencias significativas. Debe de ser tenida en cuenta la naturaleza radiactiva de las semillas para la correcta implementación de planes organizativos para el uso, almacenamiento y desecho de estas. En términos de eficiencia, solamente 1 de los estudios incluidos recogió información sobre aspectos económicos comparando RSL frente a WGL. Este estudio de costes destacaba la heterogeneidad de los datos que imposibilita un MA sobre aspectos económicos. A pesar de ello, todos los estudios que incluye la revisión incluida concluyen que la RSL supone para los centros hospitalarios un menor coste que la WGL. La perspectiva de los pacientes se incluye en una de las RS incluidas, se analiza únicamente comparando la técnica RSL frente a WGL en pacientes con tumores de mama resecables no palpables. En dos de los estudios que incluye la RS los pacientes sometidos a RSL mostraron una mayor satisfacción y comodidad frente a aquellos en los que se usó WGL. Uno de los estudios incluidos en la RS evaluó la ansiedad que producía la resección del tumor tras la intervención en aquellos pacientes sometidos a la técnica RSL frente a los sometidos a WGL, obteniendo resultados similares para ambos grupos. El dolor tras la intervención fue analizado en 6 de los estudios incluidos en la RS, en uno de ellos se obtuvo un valor del dolor menor estadísticamente significativo en aquellos pacientes sometidos a RSL frente a aquellos sometidos a WGL. En los 5 estudios restantes, no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de pacientes en términos de dolor. Los estudios en marcha localizados para la tecnología RSL fueron solamente 5, todos ellos completados, aunque sin resultados publicados, es destacable el mayor número de estudios en marcha para otras tecnologías alternativas, como semillas magnéticas, que no incluyen a RSL como comparador. CONCLUSIONES: La tecnología RSL es una alternativa a la tecnología de referencia WGL para la localización de tumores resecables no palpables de mama. Debido a la ausencia de evidencia, no ha sido posible la evaluación de esta tecnología para las indicaciones de tumores resecables no palpables en tiroides o pulmón. En la indicación tumores resecables no palpables en mama, la tecnología RSL frente a WGL no mostró diferencias estadísticamente significativas en términos de seguridad, pero sí mostró diferencias estadísticamente significativas a favor de su uso frente a WGL en términos de efectividad y resultados organizativos. RSL no mostró diferencias estadísticamente significativas en términos de efectividad frente a ROLL. Respecto a los aspectos económicos de la RSL para tumores de mama, dada la heterogeneidad de los datos, los autores de la RS incluida no realizaron un análisis estadístico. Si bien, todos los estudios concluyen que la RSL supone para los centros hospitalarios un menor coste que la WGL. Las variables de perspectiva de los pacientes muestran una igualdad de esta entre las técnicas WGL y RSL para la indicación de tumores resecables no palpables en mama. Se necesitan ECAs tanto para las indicaciones de tumores resecables no palpables de tiroides y pulmón, como para establecer comparaciones directas de RSL con otras tecnologías de localización (ROLL, semillas magnéticas, ecografía intraoperatoria o localización por radar). Sería conveniente la realización de estudios que incluyan aspectos económicos y la perspectiva del paciente. Futuras RS e informes de evaluación deben tener en cuenta tecnologías de localización alternativas (semillas magnéticas o localización por radar) para las que no se ha encontrado evidencia para este informe, pero que dado su reciente desarrollo y los estudios en marcha se espera que se genere evidencia en los próximos años.
INTRODUCTION: The localisation of non-palpable or non-visible tumours can be a challenge in resection to locate and remove them with precision and accuracy. Numerous techniques exist to facilitate this localisation at the time of surgery: wire guided localisation (WGL), radioguided surgery using radioactive seeds I125 (RSL), radioguided occult lesion localisation (ROLL) or intraoperative ultrasound. RSL could mean an improvement for tumor resection and less need for planning for the patient and the hospital, all of that with a lower dose of radioactivity compared to other techniques. OBJECTIVE: To evaluate the effectiveness, efficiency and safety, as well as organisational challenges, of radioguided surgery with RSL I125 (Iodine125) in patients with resectable non-palpable tumours of the breast, lung or thyroid versus other currently available options. METHODS: systematic review of the literature with two phases, including in the first phase technology assessment reports and systematic reviews, and if the evidence for any of the indications was insufficient, a second phase including RCTs (randomised clinical trials). The following reference databases were consulted until February 2023 (with free and controlled language): Medline, Embase, Cochrane Library, WOS (SCI), PubMed (ahead of print/first online), InaHTA and CINAHL. A search of the clinicaltrials.gov database of ongoing clinical trials for the technology under evaluation was included. Study selection and quality analysis were performed by two independent investigators. Synthesis of the results was carried out qualitatively. Study quality was assessed using the AMSTAR-2 tools for systematic reviews and ROB 2 for RCTs. RESULTS: 5 studies were included, all of them systematic reviews with metaanalyses and for the same indication (non-palpable resectable breast tumours), no evidence was found in SR or RCTs for the other two indications (non-palpable resectable lung or thyroid tumours). For non-palpable resectable breast tumours, in terms of safety, 3 of the included studies found no statistically significant difference in the complication rate during and after surgery when comparing RSL versus WGL. In terms of effectiveness, significant differences were found in favour of RSL versus WGL in the presence of positive margins (4 studies) and in the need for reoperation (3 studies). Statistically significant differences in favour of WGL over RSL were found in the number of successful sites (1 study). No statistically significant differences were found between RSL and ROLL techniques in the need for reoperation and the presence of positive margins (1 study). In terms of organisational outcomes, 3 of the included studies analysed the operating time of RSL versus WGL, one of the studies showed a significant difference in favour of RSL, and the other two showed no significant difference. The radioactive nature of the seeds must be considered for the proper implementation of organisational plans for their use, storage and disposal. In terms of efficiency, only 1 of the included studies reports information on economic aspects comparing RSL versus WGL. This cost study highlights the heterogeneity of the data which makes it impossible to provide an MA on economic aspects. Despite this, all the studies included in the included review conclude that RSL is less costly for hospitals than WGL. CONCLUSIONS: RSL technology is an alternative to the reference WGL technology for the localisation of resectable non-palpable breast tumours. Due to a lack of evidence, it has not been possible to evaluate this technology for the indications of resectable non-palpable non-palpable tumours in the thyroid or lung. In the indication of non-palpable resectable tumours in the breast, RSL versus WGL showed no statistically significant differences in terms of safety but did show statistically significant differences in favour of its use over WGL in terms of effectiveness and organisational outcomes. RSL did not show statistically significant differences in terms of effectiveness versus ROLL. Regarding economic aspects, given the heterogeneity of the data, the authors of the included SR did not perform a statistical analysis. However, all data conclude that RSL is less costly for hospitals than WGL. Patient perspective variables show an equality between WGL and RSL techniques. RCTs are needed both for indications of non-palpable resectable tumours of the thyroid and lung, and to establish direct comparisons of SLR with other localisation technologies (ROLL, magnetic seeds, intraoperative ultrasound or radar localisation). Studies that include economic aspects and the patient's perspective would be desirable. Future SRs and evaluation reports should take into account alternative localisation technologies (magnetic seeds or radar localisation) for which no evidence has been found for this report but given their recent development and ongoing studies it is expected that evidence will be generated in the coming years.
Asunto(s)
Humanos , Trazadores Radiactivos , Procedimientos Quirúrgicos Operativos/métodos , Neoplasias de la Mama/cirugía , Neoplasias de la Tiroides/cirugía , Neoplasias Pulmonares/cirugía , Evaluación en Salud/economía , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCTION: Une demande d'introduction d'une nouvelle analyse au Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (ci-après nommé Répertoire) a été transmise à l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) à travers le mécanisme d'évaluation des nouvelles analyses de biologie médicale. Le mandat vise à évaluer la pertinence d'introduire au Répertoire le profilage moléculaire des cancers du poumon non à petites cellules (CPNPC) de stades avancés à partir d'un échantillon sanguin (biopsie liquide [BL]). MÉTHODOLOGIE: La démarche d'évaluation comprend une revue de la documentation scientifique, une recherche de la littérature grise et des consultations menées auprès de cliniciens et autres parties prenantes. La méthodologie a été déployée autour des cinq dimensions de l'énoncé de principes du cadre d'appréciation de la valeur des interventions de l'INESSS : socioculturelle, populationnelle, clinique, organisationnelle et économique. L'ensemble des données scientifiques, context
INTRODUCTION A request to include a new assay to the Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (hereinafter referred to as the Répertoire) was submitted to the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) through the evaluation mechanism for new medical biology assays. The mandate aims to assess the relevance of including to the Répertoire the molecular profiling of advancedstage non-small cell lung cancers (NSCLC) from a blood sample (liquid biopsy [LB]). METHODOLOGY: The evaluation process includes a review of the scientific, clinical and economic literature, a search of the gray literature, and consultations with clinicians and other stakeholders. The methodology was designed around the five dimensions of the statement of principles of INESSS's framework for assessing the value of interventions: sociocultural, population-based, clinical, organizational, and economic. All scientific, contextual, and experiential data were interpreted and synthesized in the form of findings to guide the deliberation process of an ad hoc joint deliberative committee Diagnostic Approaches and Screening and Reimbursement and Access, with a view to formulating recommendations. ASSESSMENT CONTEXT: In Quebec, molecular tumour analysis is part of the standard care for patients with advanced-stage NSCLC (Non-Small Cell Lung Cancer). It is primarily performed using next-generation sequencing (NGS) on a cancer tissue sample collected through tissue biopsy (TB), with the aim of identifying actionable genetic alterations for targeted therapies. Currently, some patients cannot benefit from molecular profiling on TB due to the depletion of tissue material by prior histological analyses, risks of complications, or waiting times incompatible with disease progression. The absence of molecular profiling has repercussions on the therapeutic management of these patients, who are offered chemotherapy or immunotherapy treatments that are generally less effective and less well tolerated than targeted therapies. Molecular profiling of cancers by liquid biopsy (LB) is an emerging approach, already implemented in several countries, which aims to expand access to molecular analyses for patients who cannot benefit from the conventional TB approach. POPULATION DIMENSION: Lung cancer is the most frequently diagnosed cancer in Quebec and the leading cause of cancer mortality. NSCLC represent nearly 90% of lung cancer cases, and their diagnosis at an advanced stage in more than half of patients is associated with a 5-year survival rate of less than 20%. The diagnostic strategy for NSCLC in Quebec relies on TB to confirm the type and stage of cancer, but also to guide treatments following molecular analyses. Molecular profiling by NGS is essential to identify patients eligible for targeted therapies. In cases of confirmed genetic alterations, patients can be treated with targeted therapies that offer superior clinical benefits, safety, and quality of life compared to conventional chemotherapy and immunotherapy treatments. According to the consulted clinicians, access to molecular profiling is uneven across the province, creating inequities in therapeutic management. They believe there is a need to expand access to molecular profiling and reduce delays in the various stages of the care pathway. Patients for whom the material obtained by TB is insufficient, those with rapidly progressive disease, those in a too fragile health state, those with tumours that are difficult to access, or those living in remote areas are the ones with the most important diagnostic need. CLINICAL DIMENSION The literature review identified 32 observational studies assessing the performance and clinical utility of molecular profiling using LB. Overall, performance data indicate that molecular profiling on LB has comparable specificity, but lower sensitivity compared to that performed on TB. The consulted clinicians believe that all negative results obtained by LB should be confirmed on TB when possible. According to the literature and consulted clinicians, clinical utility of LB is particularly pronounced in situations where tissue material is insufficient or unavailable for TB profiling. Some studies report that, when performed in addition to TB, LB could provide a diagnostic gain and increase the detection rate of actionable alterations. Given the absence of second-line targeted therapy on the Lists of Medications, clinicians estimate that the relevance of molecular profiling for patients whose disease progresses under targeted therapy is low, but that this situation could evolve with the approval of new targeted therapies. ORGANIZATIONAL DIMENSION: The diagnostic pathway involving TB mobilizes significant human and material resources in the healthcare system. The consulted clinicians indicate that the delays associated with the various stages of the current diagnostic pathway are suboptimal and heterogeneous across the province, particularly due to staff shortages. According to the literature reviewed, the LB approach could shorten the time required for molecular analyses and thus accelerate the therapeutic care of patients. The consulted clinicians estimate that a turnaround time of 10 business days to obtain molecular profiling results by LB is a realistic target if the volume of analyses aligns with projections. Considering the enthusiasm for LB in the medical community and the rapid advances in research in this field, there is a risk of use beyond the prescribed applications of the analysis, which could have repercussions on healthcare system resources. SOCIOCULTURAL DIMENSION: The current social and political context is favourable for the deployment of LB to perform molecular profiling of cancers. In its 2023-2030 action plan, the Programme québécois de cancérologie recommends its timely implementation to optimize the care trajectory for cancer patients. Furthermore, several scientific societies and expert consensuses have positioned themselves in favour of its use for NSCLC when the TB approach is not feasible. ECONOMIC DIMENSION: Efficiency: The literature review identified five studies aimed at evaluating the cost effectiveness of LB as a molecular profiling tool for advanced-stage NSCLC. Overall, the results of these studies indicate that the LB approach is cost-effective in the contexts studied. Its use increases the proportion of patients who can access appropriate targeted treatment, thus generating QALY gains and, depending on the study, either cost savings or additional costs resulting in cost-utility ratios between $50,000 and $100,000 per QALY. However, due to variations in clinical and economic inputs used in these studies compared to practice in Quebec, the generalization and transferability of these results to the Quebec context are uncertain. Currently, in Quebec, targeted therapies for EGFR, ALK, ROS1, MET, and RET alterations are listed on Lists of Medications for first-line treatment of patients with advanced NSCLC. These therapies were not deemed cost-effective during their evaluation, or their cost effectiveness was unknown. Budget Impact Analysis: A budget impact analysis considering the costs associated with adding liquid biopsy to the Répertoire and those related to the use of medications has been conducted. Costs were projected over a 3-year horizon from the perspective of the Quebec healthcare system. According to the selected scenarios, the introduction of liquid biopsy to the Répertoire as a tool for molecular profiling of advanced-stage NSCLC could result in additional costs of $2.4 million over the first three years, specifically for the completion of 2,167 tests. Sensitivity analyses were performed to account for the uncertainty surrounding certain scenarios. According to these analyses, the net impact over 3 years could vary between approximately $1.5 million and $3.7 million. Furthermore, the use of LB would allow an additional 247 patients to initiate targeted therapy and could generate costs of approximately $3.8 million over 3 years if the costs associated with targeted treatments initiated following a positive LB result are taken into account. According to the sensitivity analyses performed, the net impact could vary between approximately $2.5 million and $5 million. RECOMMENDATIONS: In light of the findings drawn from the five value dimensions, INESSS recommends the minister to include the molecular profiling of advanced-stage NSCLC by liquid biopsy into the Répertoire. However, molecular profiling by tissue biopsy (TB) remains the standard of practice, and the liquid biopsy (LB) approach should only be used as a second-line option. Considering the risks of use beyond recognized applications, INESSS recommends implementing the following measures to properly regulate the use of the test: The creation of a specific code for the test specifying the intended indication, namely advanced-stage NSCLC (stages IIIB-IV). Annual follow-up of test implementation to document clinical indications, response times, volumetry, and analysis costs. Test compliance with ISO 15189 standard requirements.
Asunto(s)
Humanos , Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/diagnóstico , Biopsia Líquida/métodos , Pulmón/patología , Evaluación en Salud/economía , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
MANDAT: L'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a reçu le mandat de la Direction générale des affaires universitaires, médicales, infirmières et pharmaceutiques (DGAUMIP) du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) de produire un état des connaissances sur les politiques publiques de remboursement d'appareils à pression positive continue (PPC) pour le traitement de l'apnée obstructive du sommeil (AOS). MÉTHODE: Une revue rapide de la littérature et des démarches participatives pour une collecte de données contextuelles et expérientielles ont été réalisées sur les appareils à PPC pour le traitement de l'AOS. Une analyse d'impact budgétaire a été effectuée par l'INESSS. MISE EN CONTEXTE: L'AOS est symptomatique lorsque l'occlusion des voies respiratoires supérieures (VRS) et l'augmentation de l'effort respiratoire surviennent conjointement avec un sommeil non réparateur. Bien que la prévalence réelle demeure incertaine au Québec, les données de la littérature suggèrent que près de 39 % de la population générale serait atteinte de l'AOS. Au Québec, la prise en charge de cette condition comprend : l'identification des symptômes par des cliniciens; l'épreuve de sommeil; le diagnostic; le choix du traitement en concertation entre le patient et les professionnels de la santé; et l'accompagnement des patients. Selon les cliniciens consultés, la stratégie de diagnostic se base davantage sur l'évaluation des symptômes que sur la mesure de la sévérité de la maladie (légère, modérée ou sévère) à l'aide de différentes épreuves du sommeil. Cependant, près de 80 % des personnes atteintes demeureraient sans diagnostic. Celles qui détiennent une assurance privée ou qui bénéficient d'une assistance sociale ont une couverture pour les appareils à PPC. Toutefois, certaines personnes se trouvent sans couverture. Afin de bonifier l'accessibilité du traitement, le ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec a annoncé en avril 2023 une mesure de financement annuelle pour le remboursement des appareils à PPC. Les modalités de cette mesure de remboursement ne sont pas encore définies. LE TRAITEMENT PAR PRESSION POSITIVE CONTINUE: Les appareils à PPC poussent de l'air de façon non effractive dans les VRS sans interférer avec le réflexe respiratoire naturel afin de maintenir la constance de la pression d'air durant la nuit. Au Québec, les appareils à PPC constituent le traitement indiqué pour la majorité des adultes et certains enfants qui ont reçu un diagnostic d'AOS. Les cliniciens consultés ont jugé plausibles les données de la littérature qui rapportent que 57 % des patients adultes adhèrent adéquatement au traitement par PPC. Le succès du traitement dépend, entre autres, de la qualité de l'accompagnement par les professionnels de la santé et du suivi par télésurveillance de l'adhésion des patients au traitement par PPC. COUVERTURE PUBLIQUE DANS D'AUTRES PAYS ET TERRITOIRES: Deux modèles de prestations concernant les appareils à PPC ont été repérés dans la littérature grise. Dans certains pays et territoires, le modèle de prestation conjointe publique et privée finance partiellement et à des intervalles réguliers l'achat de l'appareil et de certains accessoires. Ce modèle soutient l'accès au traitement et dissocie les parties médicale et technique de la prestation des soins. Pour d'autres pays et territoires, le modèle de prestation publique couvre complètement le suivi médical, l'accompagnement du patient et le prêt d'équipement. POPULATION CIBLE ET ANALYSE ÉCONOMIQUE: L'analyse d'impact budgétaire réalisée par l'INESSS vise à quantifier l'impact financier attendu à la suite de l'implantation d'une politique publique de remboursement des appareils à PPC pour le traitement de l'AOS. Le coût net par patient adulte sur 5 ans est estimé à 4 505 $, alors que ce coût par patient en pédiatrie est estimé à 8 847 $. En fonction de la population ciblée, le volume de patients (impact budgétaire) sur 5 ans est estimé à 354 884 personnes avec une couverture de la population totale (1 408,3 M$), au moins 92 270 personnes non assurées (366,1 M$) ou 24 198 personnes à faibles revenus qui ne sont pas couvertes par l'assistance sociale du Québec (96,0 M$). Il est estimé que l'impact financier annuel croitra de près de 45 % sur 5 ans, principalement en raison du renouvellement des accessoires. ÉLÉMENTS À CONSIDÉRER POUR L'IMPLANTATION: Selon les consultations menées par l'INESSS, l'introduction d'une politique publique au Québec doit tenir compte des ressources actuellement limitées des établissements de santé. L'intégration du secteur privé dans cette politique devrait également tenir compte des pratiques spécifiques à ce secteur. Plusieurs autres éléments pourraient faire partie de la réflexion, tels que : la priorisation de certains groupes de patients; l'importance du sous-diagnostic; l'accès au du traitement; les critères d'accès au remboursement; et les accessoires et services inclus dans la prestation. CONCLUSION: Cet état des connaissances brosse le portrait de la prise en charge de l'apnée du sommeil par appareils à PPC au Québec et explore les enjeux potentiels liés à l'implantation d'une politique de couverture publique complète ou partielle. Selon les objectifs, certains paramètres devront être définis afin d'assurer le maximum d'avantages pour les patients. De plus, des incertitudes liées à la disponibilité des ressources et à l'organisation des services entourant ce remboursement au Québec ont été mises en lumière et pourraient être un frein à une implantation optimale.
MANDATE: The Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) was mandated by the Direction générale des affaires universitaires, médicales, infirmières et pharmaceutiques (DGAUMIP) of the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) to produce a state-of-knowledge report on the public remboursement policies for continuous positive airway pressure (CPAP) treatment of obstructive sleep apnea (OSA). METHOD: The approach includes a rapid review of the scientific literature and a participatory process to collect contextual and experiential data for the treatment of OSA with CPAP. A budgetary impact analysis was also performed. CONTEXT AND SETTING: OSA is considered symptomatic when blocked upper airways and increased respiratory effort occur in conjunction with non-restorative sleep. Although the actual prevalence of OSA remains uncertain in Quebec, literature data suggests that nearly 39% of the general population is affected by OSA. In Quebec, OSA care includes identification of symptoms by a sleep medical doctor; sleep tests and patient diagnostic; treatment choice through collaboration between the patient and health professionals; and treatment support. According to the clinicians consulted, the diagnostic strategy is based more on the evaluation of symptoms than on measuring the severity of the disease (mild, moderate or severe) using different sleep tests. However, its estimated that nearly 80% of adults with OSA are not diagnosed. For coverage of expenses related to the CPAP device, it is estimated that 74% of diagnosed patients have a private insurance and 3.1% benefit from social assistance. The remaining patients currently have no coverage. To improve access to treatment, the Ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec announced in April 2023 a measure, with recurring funding, for the reimbursement of CPAP devices. Terms and conditions of this reimbursement measure are not yet defined. POSITIVE PRESSURE TREATMENT: CPAP devices push air into the upper airways without interfering with the natural respiratory reflex. In Quebec, CPAP devices are the main indication for the treatment of adults and children with OSA. The adherence to CPAP treatment is about 57% amid adult patients, based on literature data that was confirmed by the clinicians consulted in this report. Treatment success depends, in part, on the quality of support provided by healthcare professionals and the telemonitoring of treatment adherence. PUBLIC COVERAGE IN OTHER COUNTRIES AND TERRITORIES: Two reimbursement models for CPAP devices have been identified in the literature. In some countries and territories, a joint public-private model partially funds the CPAP device and accessory purchases. This model covers access to treatment and separates the medical and technical parts of care delivery. Whereas in other countries and territories, a public model fully covers medical follow-up, patient support and equipment loans. TARGET POPULATION AND ECONOMIC ANALYSIS: A budgetary impact analysis was carried out by INESSS to quantify the expected financial impact of a public policy reimbursing CPAP devices for the treatment of OSA. The net cost per adult patient is estimated at $4,505 over 5 years, whereas this cost per pediatric patient is estimated at $8,847. Depending on the target population, the volume of patients (budgetary impact) over 5 years is estimated as follows: 354,884 individuals with coverage across the entire population ($1,408.3 million), at least 92,270 uninsured individuals ($366.1 million), or 24,198 low-income individuals not covered by Quebec's social assistance ($96.0 million). The annual financial impact is estimated to increase by nearly 45% over 5 years, primarily due to accessory replacements. IMPLEMENTATION CONSIDERATIONS: According to the consultations carried out by INESSS, the introduction of a reimbursement policy in Quebec must consider the currently limited resources of healthcare facilities. The best practices in industry should also define the role of the private sector in the upcoming policy. Other elements that should be considered include prioritization of certain patient groups; significant under-diagnosis; treatment accessibility; reimbursement access criteria; and accessories and services included in the benefit. CONCLUSION: This state-of-knowledge report describes OSA care in Quebec and identifies the potential issues involved in implementing a public policy with a full or partial coverage for CPAP treatment. Depending on the objectives and the preferred approach, various parameters of this upcoming policy will need to be defined to ensure maximum benefit for patients. In addition, some uncertainties related to the availability of resources and the organization of services surrounding this reimbursement in Quebec have been highlighted and could hinder optimal implementation.
Asunto(s)
Humanos , Apnea Obstructiva del Sueño/terapia , Presión de las Vías Aéreas Positiva Contínua/instrumentación , Evaluación en Salud/economía , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: No Brasil, estima-se que ocorreram 30 mil novos casos de câncer de pulmão em cada ano entre 2020 e 2022. As terapias antineoplásicas preconizadas na DDT de Câncer de Pulmão (DDTCP) incluem medicamentos à base de platina e etoposídeo. Em Diretrizes internacionais se recomenda, como primeira linha de tratamento, o pembrolizumabe isolado ou associado à quimioterapia para adultos com CPCNP avançado ou metastático e que expressam PDL-1. Discute-se que o preço de medicamentos como o pembrolizumabe pode tornar seu uso proibitivo, o que reforça a importância de ofertar pembrolizumabe à população de pacientes que mais se beneficiaria deste tratamento. Uma das possibilidades seria por meio da avaliação quantitativa da expressão da proteína PD-L1. PERGUNTA: Para adultos com diagnóstico de câncer de pulmão de células não pequenas avançado (estádio III) ou metastático (estádio IV) cujos tumores expressam a mutação de PD-L1, o tratamento com pembrolizumabe (em monoterapia ou associado à quimioterapia) em primeira linha é mais eficaz, seguro, custo-efetivo e viável economicamente quando comparado à quimioterapia à base de platina? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Em tempo mediano d
Asunto(s)
Humanos , Terapia Combinada/métodos , Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/patología , Carcinoma de Pulmón de Células no Pequeñas/tratamiento farmacológico , Inhibidores de Puntos de Control Inmunológico/uso terapéutico , Metástasis de la Neoplasia/tratamiento farmacológico , Sistema Único de Salud , Brasil , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: O câncer de pulmão pode ser divido em dois grandes grupos, carcinoma de células não pequenas (CPCNP) e o carcinoma de pequenas células. O primeiro compreende aproximadamente 85% dos cânceres de pulmão e pode ser dividido em quatro subtipos histológicos principais: adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, carcinoma adenoescamoso e carcinoma de células grandes. Normalmente, o CPCNP é diagnosticado em estágio avançado para o qual a sobrevida em cinco anos estimada está entre 3% e 6%. A quinase do linfoma anaplásico (ALK) é uma tirosina quinase cuja expressão pode ocorrer de forma aberrante em vários tipos de câncer. No CPCNP os rearranjos cromossômicos nos loci do gene ALK são encontrados em 3 a 5% dos casos. Nesse caso o rearranjo cromossômico mais comum resulta no gene de fusão ELM-ALK, cuja atividade está relacionada a tumores com caraterísticas clinicopatológicas distintas e tem importância na correta programação do tratamento. Tumores positivos para os genes de fusão ALK estão associados a características clínicas específicas, tais como ausência de histórico de tabagismo e incidência em indivíduos mais jovens. Os tumores ALK positivos são altamente sensíveis ao tratamento com medicamentos inibidores da ALK (terapia-alvo). No SUS est