RESUMEN

INTRODUÇÃO: O vírus T-linfotrópico humano HTLV-1 e HTLV-2 são retrovírus com potencial oncogênico, sendo particularmente associados à gênese da leucemia de células T do adulto (ATL). Além disso, estes se relacionam a diversas doenças não-neoplásicas de natureza inflamatória, sendo a mielopatia associada ao HTLV/paraparesia espástica tropical (HAM/TSP) e uveíte pelo HTLV-1 (HU) as mais conhecidas. A infecção pelo HTLV-1/2 tem distribuição mundial, com uma estimativa de até 15 a 20 milhões de pessoas afetadas e, uma vez estabelecida, permanece por toda a vida do indivíduo e na maioria dos casos permanece assintomática, tornando estes indivíduos reservatórios virais. Cerca de 4% dos portadores de HTLV-1 desenvolverão ATL, uma malignidade de células T CD4+ altamente agressiva. Por sua vez, a incapacitante HAM, afeta 2 a 3% das pessoas infectadas. As principais formas de transmissão do HTLV-1e 2 são a relação sexual desprotegida, a transmissão vertical, a amamentação e a exposição direta a sangue ou tecidos infectados. Independentemente da região do mundo, a soroprevalência aumenta com a idade, particularmente nas mulheres, tendo em vista a facilidade da transmissão sexual

RESUMEN

INTRODUCCIÓN La preeclampsia es una de las principales causas de mortalidad y mor bilidad materna y neonatal. En España entre el 1 % - 2 % de los embarazos se ven afectados por la preeclampsia. Dados los elevados riesgos que conlleva esta enfermedad, la mejor estra tegia sería aquella que lograse identificar de forma temprana a las gestantes con un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia. Los métodos actuales para la estimación del riesgo de desarrollar preeclampsia, que se basan principalmen te en la presencia en la historia clínica materna de determinados factores de riesgo, tienen una precisión limitada. Por eso, en la actualidad se está abogan do por la implantación de un cribado combinado de preeclampsia realizado al inicio de la gestación en el que, mediante algoritmos específicos, se ponderen distintos factores como son las características demográficas maternas, historia médica y obstétrica, marcadores biofísicos (tensión arterial media o índice de pulsatilidad de las arterias uterinas), así como marcadores bioquímicos (pro teína plasmática A asociada al embarazo o el factor de crecimiento placentario). La identificación precoz de embarazadas con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia es importante porque éstas pueden beneficiarse de una mayor vigilancia y de recibir intervenciones a tiempo y porque permite iniciar trata mientos preventivos que reduzcan

INTRODUCTION Preeclampsia is one of the leading causes of maternal and neonatal mor bidity and mortality. In Spain, it occurs in 1 % to 2 % of pregnancies. Given the significant risks associated with this condition, the best strat egy involves identifying pregnant women at higher risk of developing preec lampsia at an early stage. The current methods for estimating the risk of de veloping preeclampsia, mainly based on risk factors in the maternal clinical history, are not very accurate. For this reason, efforts are currently focused on introducing a combined approach for preeclampsia screening in early preg nancy, using specific algorithms to weight various factors including maternal demographic characteristics and medical and obstetric history, as well as both biophysical (mean blood pressure and mean uterine artery pulsatility index) and biochemical (pregnancy-associated plasma protein A and placental growth factor) markers. Early identification of pregnant women at the highest risk of preeclamp sia is key because they are the ones who would most benefit from closer monitoring and timely interventions, and also it allows preventive measures to be taken to reduce the risk of developing preeclampsia in the first place. The current approach to preventin

RESUMEN

Antecedentes y objetivos: La prematurez es una condición que afecta a un 10% de los recién nacidos a nivel mundial. En Chile, los prematuros extremos (menores de 32 semanas) tienen una alta tasa de mortalidad neonatal, principalmente por inmadurez extrema. El Departamento de Ciclo Vital solicita una síntesis de evidencia sobre políticas y estrategias para mejorar la sobrevivencia de estos neonatos. Metodología: Se realizó una búsqueda en las bases de datos: MEDLINE, EMBASE (a través de OVID) y Epistemonikos el 20 de julio de 2023, utilizando palabras clave Premature; low birth weight; neonatology; mortality; Rapid Evidence Synthesis. Dos revisores independientes seleccionaron las evidencias basadas en estrategias, políticas o intervenciones para prevenir la mortalidad neonatal. Se excluyeron revisiones que no abordaron la mortalidad neonatal o que incluyeron patologías distintas a Enterocolitis Necrotizante, Sepsis y Distrés Respiratorio. La extracción de datos fue realizada por una persona, priorizando la información relevante extraída de las revisiones sistemáticas seleccionadas. Resultados: - Se identificaron 5 tipos de intervenciones dirigidas a reducir la mortalidad en prematuros extremos durante su hospitalización en cuidados neonatales. Estas se clasificaron en: organizacional, ambiental, farmacológicas y hemoderivados, de manejo clínico y nutricional. - Se buscaron intervenciones dirigidas a patologías específicas de interés, como enterocolitis necrotizante (ECN), infecciones o sepsis y distrés respiratorio, sin embargo, no se encontraron acciones para ECN.

RESUMEN

INTRODUÇÃO: A transmissão materna ou transmissão vertical do HIV é um importante fator contribuinte para a pandemia do HIV. O vírus do HIV pode ser transmitido de uma mulher vivendo com HIV para seu bebê durante a gravidez, trabalho de parto ou parto, ou após o parto através da amamentação. Sem tratamento, a infecção pelo HIV em lactentes e crianças pequenas resulta em mortalidade precoce ou cria uma condição crônica vitalícia que aumenta muito a morbidade, reduz a expectativa de vida, impõe um grande fardo à criança e à família e contribui para perdas humanas, sociais e econômicas. PERGUNTA: O uso do medicamento raltegravir 100 mg granulado é eficaz e seguro para a profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Das 417 referências identificadas nas quatro bases científicas consultadas, apenas um estudo contribuiu para a análise do uso de raltegravir 100 mg granulado em crianças expostas ao HIV por transmissão vertical. Este estudo não foi realizado para mensurar a eficácia, contudo nenhum dos neonatos incluídos em qualquer uma das duas coortes foi diagnosticado com HIV. O raltegravir granulado foi bem tolerado e apenas um evento adverso encontrado foi possivelmente associado a ele. O estudo demonstrou que foi possível formular um regime de raltegravir granulado que pode ser administrado de maneira segura em neonatos expostos ao HIV: 1,5 mg/kg diariamente até o sétimo dia de vida; 3 mg/kg duas vezes ao dia de oito a 28 dias de vida; e 6 mg/kg duas vezes ao dia de quatro a seis semanas de vida. No entanto, considerando as características dos participantes incluídos no estudo, o raltegravir granulado não é recomendado para prematuros ou para recém-nascidos com menos de 2 kg. De acordo com o sistema GRADE, a qualidade da evidência foi considerada muito baixa para os desfechos segurança e tolerabilidade. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi construído um modelo de árvore de decisão do raltegravir 100 mg granulado (RAL) comparado à nevirapina (NVP), para profilaxia da transmissão vertical do HIV em recém-nascidos de alto risco, com idade gestacional igual ou maior a 37 semanas. A perspectiva adotada foi a do SUS e o horizonte temporal foi de quatro semanas (tempo de duração da profilaxia). O custo incremental da profilaxia com raltegravir foi de R$ 1.088,62. Considerando os parâmetros utilizados, principalmente a maior resistência encontrada à nevirapina, a profilaxia com raltegravir se apresentou como mais efetiva e a razão de custo-efetividade incremental (ICER) resultou em R$ 6.538,26 por caso evitado de infecção pelo HIV em neonato no cenário base. Os resultados de benefício monetário líquido (NMB) encontrados foram de R$ 32.824,68 para raltegravir e R$ 27.930,00 para a nevirapina. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi realizada análise do impacto orçamentário com a simulação da incorporação do esquema contendo raltegravir 100 mg granulado, na perspectiva do SUS, considerado um horizonte temporal de 5 anos, comparado ao esquema contendo nevirapina 10 mg/ml para a profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV. Considerando um market share de 100% logo no primeiro ano de incorporação, o gasto total estimado para a compra do medicamento raltegravir 100 mg granulado em um horizonte temporal de 5 anos seria de R$ 6.028.223,73. Foi estimado que o uso do novo esquema de profilaxia contendo raltegravir 100 mg granulado em substituição ao esquema anterior contendo nevirapina, resultará em um impacto orçamentário incremental total de R$ 6.098.699,79 em 5 anos. RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS: Foram consultadas as agências internacionais de ATS National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) e Scottish Medicines Consortium (SMC) sobre o raltegravir granulado de 100 mg. Contudo, não foram encontrados documentos para a apresentação de interesse. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: No horizonte considerado nesta análise, não foram detectadas tecnologias potenciais para profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao vírus. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os dados disponíveis até o momento sobre o uso de raltegravir 100 mg granulado na profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças expostas de alto risco são provenientes de ensaio clínico de fase 1, não comparativo, sem grupo controle, que demonstrou que o raltegravir granulado foi bem tolerado e que pode ser administrado de maneira segura em neonatos expostos ao HIV. Por outro lado, este estudo não foi realizado para mensurar a eficácia. Na avaliação econômica, a profilaxia com raltegravir se apresentou mais efetiva e a ICER resultou em R$ 6.538,26 por caso evitado de infecção pelo HIV em neonato no cenário base. Os resultados de benefício monetário líquido encontrados foram de R$ 32.824,68 para raltegravir e R$ 27.930,00 para a nevirapina. Já a análise do impacto orçamentário, considerando um market share de 100% no primeiro ano de incorporação, apontou que o gasto total estimado para a compra do medicamento raltegravir 100 mg granulado em um horizonte temporal de 5 anos seria de R$ 6.028.223,73. Foi estimado que o uso do novo esquema de profilaxia contendo raltegravir 100 mg granulado, em substituição ao esquema anterior contendo nevirapina, resultará em um impacto orçamentário incremental total de R$ 6.098.699,79 em 5 anos. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi aberta chamada pública nº 06/2023, no período entre 13/02/2023 e 26/02/2023, para interessados em participar da Perspectiva do Paciente para este tema. Entretanto, não houve inscrições. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 116ª Reunião Ordinária, no dia 15 de março de 2023, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à incorporação de raltegravir 100 mg granulado para profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV no SUS. Os membros da Conitec consideraram que apesar da escassez de evidências disponíveis no momento, trata-se de uma população pouco estudada em ensaios clínicos e com uma necessidade de saúde relacionada à alta resistência que atualmente se tem com o uso da alternativa disponível no SUS, a nevirapina. Dessa forma, entendeuse que a incorporação da apresentação farmacêutica granulada do raltegravir seria apropriada para essa faixa etária dos pacientes atendidos no SUS. CONSULTA PÚBLICA: Foi realizada entre 19/04/2023 e 08/05/2023 a Consulta Pública nº 12/2023. Foram recebidas três contribuições, todas concordantes com a recomendação preliminar, sendo uma técnico-científica e duas sobre experiência ou opinião. A única contribuição técnico-científica foi enviada por pessoa física e profissional de saúde. Foi anexado um documento elaborado pela Comissão de Farmácia e Terapêutica da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, que sugeriu um período mais longo para implementação do protocolo de HIV nos estados e municípios, considerando a logística da distribuição e dispensação do novo medicamento. Não foram recebidas informações adicionais sobre evidências clínicas, avaliação econômica e impacto orçamentário. As duas contribuições de experiência e opinião foram enviadas por pessoas físicas, sendo uma de familiar, amigo ou cuidador de paciente e a outra de profissional de saúde, sem nenhum documento anexado. Citou-se os seguintes potenciais benefícios com raltegravir granulado: melhor profilaxia para recém-nascidos de alto risco; maior facilidade de administração; maior barreira genética; apresentação farmacêutica que melhora a adesão ao tratamento. Por fim, considerou-se que as contribuições recebidas na CP estiveram alinhadas com a recomendação preliminar da Conitec, não justificando mudança de entendimento sobre o tema. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 119ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 31 de maio de 2023, deliberaram por unanimidade, recomendar a incorporação do raltegravir 100 mg granulado para profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV no SUS. Os membros mantiveram o entendimento que culminou na recomendação inicial sobre o tema. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 828/2023. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o raltegravir 100 mg granulado para profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV, publicada no Diário Oficial da União nº 126, seção 1, página 118, em 5 de julho de 2023.

RESUMEN

RESUMEN INTRODUCCIÓN: El nacimiento por cesárea se encuentra en aumento en todo el mundo, con diferencias significativas entre regiones. El objetivo fue determinar la situación del porcentaje de cesárea en mujeres con parto en la provincia del Neuquén en 2000-2020, buscando diferencias entre subsectores, zonas sanitarias, localidades e instituciones de salud . MÉTODOS: Se analizaron las estadísticas del Sistema Informático Perinatal referentes a vía de parto, recién nacidos y mujeres con partos entre 2000 y 2020. Se realizó un análisis estratificado del porcentaje de cesáreas, describiendo medidas de tendencia central, de dispersión y velocidad promedio de incremento anual . RESULTADOS: Las características sociodemográficas de madres gestantes se han modificado, con un descenso del embarazo adolescente y un aumento de madres de más de 35 años. Se observó un mayor porcentaje de bajo peso al nacer en el subsector privado y una importante disminución de la tasa bruta de natalidad, con mayor descenso en el interior provincial. Se encontró un aumento sostenido, así como diferencias crecientes y muy significativas entre subsectores (y dentro de estos entre las distintas instituciones) . DISCUSIÓN: Existen diferencias muy significativas en los resultados si se comparan los diferentes subsectores e instituciones respecto al nacimiento por cesárea. Estos resultados son un aporte para la construcción de políticas acordes a la realidad epidemiológica de la provincia y de cada institución de salud.

ABSTRACT INTRODUCTION: Cesarean delivery is increasing all over the world, with significant differences between regions. The aim was to determine the cesarean section rate in women giving birth between 2000 and 2020 in Neuquén province, seeking for differences between sub-sectors, health zones, cities and health institutions . METHODS: Statistics from the Perinatal Information System were analyzed regarding type of delivery, newborns and women delivering between 2000 and 2020. A stratified analysis of the cesarean section rate was conducted, describing central tendency and dispersion measures, and the average annual rate of increase . RESULTS: Maternal sociodemographic characteristics have changed, with adolescent pregnancy decrease and a higher number of mothers older than 35 years of age. The percentage of low birth weight was higher in the private sub-sector, with a significant decrease of gross birth rate, mainly inside the province. There was a steady increase as well as growing and very significant differences between sub-sectors (and within them between the different institutions) . DISCUSSION: The results show very significant differences when comparing sub-sectors and institutions regarding cesarean birth, and contribute to building policies tailored to the epidemiological situation of the province and each health institution.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Estrategia sanitaria nacional de prevención y control de enfermedades metaxénicas y otras transmitidas por vectores. a. Cuadro clínico: La malaria es una enfermedad infecciosa causada por protozoos del género Plasmodium spp. Se estima que, globalmente, la infección por Plasmodium falciparum representa más del 90% de la mortalidad por malaria. Algunos grupos corren un riesgo considerablemente mayor que la población general de contraer la malaria y presentar un cuadro clínico grave, incluidas las mujeres gestantes. La malaria en este grupo tiene efectos severos tanto en la salud maternal como en la salud del naciente, y existen probabilidades más altas de desarrollar malaria severa especialmente en el segundo y tercer trimestre de gestación. b. Tecnología sanitária: El mejor tratamiento existente, en especial para la malaria causada por P. falciparum, es el tratamiento combinado con artemisinina (TCA), que tiene por principal objetivo lograr una rápida y completa eliminación de los parásitos para evitar que un caso sin complicaciones derive en una forma grave o mortal de la enfermedad. Actualmente, la OMS recomienda el uso de TCAs para el tratamiento de la malaria por P. falciparum sin complicaciones en niños y adultos (incluidas gestantes en el segundo y tercer trimestre), y el uso de quinina-clindamicina en gestantes en el primer trimestre de gestación. Los TCAs solo se recomiendan en gestantes en el primer trimestre si la quinina-clindamicina no está disponible o hay una falla del tratamiento. Esto es debido a que el primer trimestre es el momento de mayor preocupación por posible teratogenicidad. Aun así, la evidencia con respecto a la seguridad, eficacia y farmacocinética de la mayoría de los medicamentos antipalúdicos en gestantes es limitado. OBJETIVO El objetivo del presente documento es evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión del uso de los derivados de la artemisinina para el tratamiento de la malaria por P. falciparum en gestantes en el primer, segundo y tercer trimestre de gestación. METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de infectología, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionaron cuatro metaanálisis, una revisión sistemática (RS), tres ECAs y cuatro guías de práctica clínica (GPC). Saito et al. publicaron dos metaanálisis con datos de pacientes individuales en 2020. El primer metaanálisis comparaba la eficacia y tolerabilidad de los derivados de la artemisinina y quinina como tratamientos para la malaria causada por P. falciparum no complicada en gestantes. Con datos derivados de 19 estudios realizados en África sub-Sahariana y Asia, se compararon un total de diez medicamentos antipalúdicos. El análisis encontró que la eficacia de los TCAs y quinina-clindamicina (QC) fue mayor del 90% en el día 28, 42 y 63 del tratamiento, mientras que la monoterapia con quinina tuvo la eficacia más baja en el día 28. El riesgo de falla de tratamiento comparado con el tratamiento estándar de artemisina-lumefantrina (AL) fue ligeramente menor para el tratamiento con artesunato-amodiaquina (ASAQ) y artesunato-mefloquina (ASMQ), y mayor para la monoterapia con quinina. En cuanto a la tolerabilidad, el tratamiento con AL tuvo el menor riesgo de eventos adversos, parecido al de la monoterapia con artesunato, y seguido de dihidroartemisinina-piperaquina (DP). Los tratamientos con quinina, ASAQ y ASMQ estuvieron asociados a un mayor riesgo de eventos adversos. El segundo metaanálisis publicado por Saito et al. comparaba los resultados del embarazo y riesgo de malaria placentaria después del tratamiento con derivados de la artemisinina y quinina para la malaria causada por P. falciparum no complicada en gestantes. Se utilizaron datos derivados de 16 estudios realizados en África subSahariana y Asia. No se identificaron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de anomalías congénitas (p=0,68), aborto espontáneo (p=0,60), nacimiento de un niño muerto, parto prematuro moderado a tardío, ni en el riesgo de tener un bebé pequeño para la edad gestacional o de la presencia de pigmento de malaria en la placenta, entre los tratamientos antipalúdicos más comunes (AL, ASAQ, ASMQ y DP) en gestantes en el segundo y tercer trimestre. Los resultados para otros tratamientos requieren una interpretación cuidadosa debido al pequeño número de mujeres incluidas en los análisis, pero en general se asociaron con riesgos similares al tratamiento con AL. En 2017, Dellicour et al. publicaron un metaanálisis de estudios observacionales que investigaban el riesgo de eventos adversos en los resultados del embarazo relacionados al uso de derivados de la artemisinina y quinina en gestantes en el primer trimestre. Se incluyeron cinco estudios realizados en África sub-Sahariana y en la frontera entre Tailandia y Myanmar. No se encontraron diferencias significativas en el riesgo de aborto espontáneo asociado al uso de TCAs comparado con quinina en el primer trimestre de gestación, en el riesgo de nacimiento de un niño muerto, ni en la combinación de ambos eventos adversos. La prevalencia de anomalías congénitas mayores también fue similar entre ambos tratamientos. Sin embargo, el riesgo de aborto espontáneo fue mayor en gestantes tratadas con quinina comparado con gestantes no tratadas con ningún antipalúdico, mientras que esta relación no se observó en gestantes tratadas con TCAs. Burger et al. realizaron una RS en 2016 para investigar los efectos del embarazo sobre la farmacocinética de TCAs para el tratamiento de malaria en gestantes. El estudio concluyó que los regímenes actuales de artesunato, lumefantrina, sulfadoxina, atovacuona y proguanil resultan en una infradosificación del fármaco en gestantes, definida como una concentración plasmática del fármaco en el día 7 del tratamiento menor de 280 ng/ml, lo que es un umbral asociado con un mayor riesgo de recrudecimiento de la malaria. A base de la evidencia de los efectos del embarazo sobre la farmacocinética y eficacia de los TCAs para el tratamiento de la malaria en gestantes, Kloprogge et al. realizaron un metaanálisis en 2018 para investigar mejoras en el actual régimen estándar de AL, el TCA más común. Los autores encontraron que la concentración venosa de lumefantrina en el día 7 de tratamiento con un régimen estándar de AL era 20,2% menor en gestantes en el segundo y tercer trimestre de gestación comparado con adultos no gestantes (p<0,001). Los autores desarrollaron un modelo farmacocinético-farmacodinámico para comparar tres regímenes de dosificación alternativos: una dosis aumentada, un tratamiento prolongado y un tratamiento intensificado. El modelo concluyó que la dosis aumentada en gestantes no resultó en concentraciones de lumefantrina equivalentes a las de la población adulta no gestante, el tratamiento intensificado resultó en concentraciones similares, y el tratamiento prolongado mostró la probabilidad más alta de alcanzar concentraciones equivalentes. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a la seguridad, eficacia y farmacocinética de la mayoría de los medicamentos antipalúdicos en gestantes, incluidos los TCAs, es limitada. Dos metaanálisis publicados en 2020 encontraron una alta eficacia y tolerabilidad de los TCAs más comunes en gestantes en el segundo y tercer trimestre con malaria por P. falciparum no complicada, y no se identificaron diferencias significativas en los resultados del embarazo y riesgo de malaria placentaria entre el tratamiento con TCAs y los derivados de la quinina. En cuanto al tratamiento de gestantes en el primer trimestre de gestación, la evidencia es aún más escasa, aunque un metaanálisis de estudios observacionales tampoco encontró diferencias significativas en los riesgos de eventos adversos entre el tratamiento con TCAs y los derivados de la quinina en esta población. El embarazo causa una variedad de cambios fisiológicos que pueden afectar a la farmacocinética de los medicamentos tomados en este periodo, y que pueden reducir su eficacia. Una RS concluyó que los regímenes actuales de los TCAs más comunes también resultan en una infradosificación del fármaco en gestantes. Un tratamiento prolongado de los TCAs podría resultar en concentraciones más altas en gestantes. Debido a la escasez de la evidencia en gestantes en el primer trimestre, las actuales GPCs solo recomiendan el uso de TCAs en gestantes en el segundo y tercer trimestre de gestación. La quinina-clindamicina esta recomendada para gestantes en el primer trimestre de gestación. Tampoco se recomienda la modificación de las dosis estándar en este momento.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Dirección de Salud Sexual y Reproductiva (DSARE) a través de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública. a. Cuadro clínico: Las infecciones urinarias son más frecuentes en las mujeres que en los hombres y esta tendencia se acentúa durante el embarazo debido a cambios fisiológicos. El 2 a 15% de las gestantes, se ve afectada por la bacteriuria asintomática, siendo un problema de salud pública, en algunos lugares en los que este índice es mayor. Se ha demostrado que la bacteriuria no tratada durante el embarazo se asocia con muchas complicaciones, siendo la complicación más frecuente el parto prematuro que se presenta en 5 al 10% de todos los embarazos, siendo causa de morbilidad y mortalidad perinatal, estando relacionado al 75% de las muertes perinatales y al 50% de las secuelas neurológicas. Otras complicaciones son bajo peso al nacer y pielonefritis, esta última condición se presenta con un riesgo de 20 a 30 veces más en las mujeres que tienen bacteriuria, que en las que no tienen la infección(1). Las infecciones del tracto urinario se diagnostican generalmente, mediante muestras de orina y pruebas con tiras reactivas o urocultivos (gold estándar). b. Tecnología sanitária: Una tira reactiva es un instrumento de diagnóstico simple utilizado para realizar un rápido examen físico-químico de orina con el objetivo de detectar algunos cambios patológicos. Consiste en una tira de material plástico o papel, con unas almohadillas impregnadas de reactivos químicos que reaccionan con las sustancias presentes en la orina, produciendo cambios cromáticos característicos, en relación a varias determinaciones simultáneas. Valores altos de leucocitos en la orina, son indicativos de infección urinaria, y son detectados por la tira reactiva a través de la detección de la enzima esterasa leucocitaria. Si bien el aumento de leucocitos está relacionado a infecciones urinarias; las nefritis intersticiales, tóxicas, las infecciones causadas por Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis y levaduras producen leucocituria, sin bacteriuria. La tira reactiva detecta la formación de nitritos, por la acción de bacterias reductoras de nitrato, que comúnmente causan infecciones urinarias. Las bacterias gram positivas, también causantes de infecciones urinarias, no son detectadas por este método. El urocultivo estándar se realiza mediante la inoculación de orina, con un asa calibrada, en una placa de agar-sangre (medio de crecimiento) y agar MacConkey (medio selectivo que facilita el desarrollo de la mayoría de las enterobacterias) y sembrando en estrías toda la superficie de la placa para obtener recuentos cuantitativos de colonias. Se incuban las placas aeróbicamente a 35 °C durante 18-20 horas. Cada bacteria viva, da lugar a una colonia, transcurrido el periodo de incubación se cuenta cada colonia de diferente morfología, informando el número de unidades formadoras de colonias por ml de orina (UFC/ml), multiplicando el factor de la alícuota tomada por el número de colonias contadas en la placa. De no observarse crecimiento, el cultivo se informa como "sin crecimiento". En muchos laboratorios se utiliza el medio de CLED (Cistina Lactosa Electrolito Deficiente) como único medio de cultivo, en sustitución del agar-sangre y agar MacConkey (2). El urocultivo, además de permitir identificar los organismos causales de la infección, permite determinar la sensibilidad a los antibióticos. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la precisión diagnóstica de la tira reactiva de aplicación en orina, para el diagnóstico de bacteriuria asintomática en gestantes. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline vía Pubmed, Cochrane y LILACS, complementada con la búsqueda en buscadores genéricos (Google Scholar) y literatura gris. Se prioriza guías de práctica clínica (GPC), revisiones sistemáticas (RS) con o sin metanálisis (MA) de ECA, ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando AMSTAR 2 para RS, la herramienta de evaluación de riesgo de sesgo de la colaboración Cochrane para ECA y AGREE II para las GPC. RESULTADOS: Se seleccionó cinco guías de práctica clínica (3­7) y una revisión sistemática con metanálisis(8) . No se identificaron evaluaciones de tecnología sanitaria ni evaluaciones económicas de la región. En el 2016, Rogozinska E et al., realizaron una revisión sistemática con metanálisis (8), cuyo objetivo fue determinar la exactitud de las pruebas rápidas de bajo costo en el punto de atención, para detectar bacteriuria asintomática en gestantes. Fueron nueve las pruebas evaluadas en 27 estudios (Tabla 11): 1) tiras reactivas con marcador para nitrito, 2) tiras reactivas con marcador para nitrito o leucocitos, 3) análisis de orina con contaje de bacterias (urianálisis), 4) dipslide (Uricult), 5) dipslide con tinción Gram en orina no centrifugada, 6) dipslide (Microstix-3), 7) prueba Griess para detectar nitritos, 8) prueba para reacción de clorhexidina y 9) test de catalasa. CONCLUSIONES: La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que el cultivo de muestras de orina es el método recomendado para diagnosticar la bacteriuria asintomática en gestantes; y en entornos donde no es posible realizar urocultivos, se recomienda realizar in situ la tinción de Gram a muestras de orina antes que usar tiras reactivas. La Revisión Sistemática (RS) seleccionada tuvo un nivel de confianza alta. Las GPC incluidas obtuvieron un puntaje en la valoración global de calidad mayor al 90%. Las pruebas rápidas analizadas en la RS mostraron los siguientes resultados de sensibilidad y especificidad: La sensibilidad agrupada de los dipstick para detección de nitritos positivos fue 55% (IC 95%: 42%- 67%) y la especificidad del 99% (IC 95%: 98% - 99%). La sensibilidad agrupada de los dipstick para la detección de leucocitos o nitritos positivos fue 73% (IC 95% :59% ­ 83%) y una especificidad del 89% (IC95%: 79%­ 94%); La reacción de clorhexidina y test de catalasa (Uriscreen test) contribuyeron a una sensibilidad del 100% (IC95%, 65%­100%) y una especificidad de 54% (IC95%: 46%­62%); el Test de Griess (nitritos) al ser comparado con la prueba de catalasa tuvo una sensibilidad del 65% (IC 95% 50%­78%) con una especificidad del 99% (IC 95% 98%­100%); el urinálisis (conteo de más de 20 bacterias/campo de alto poder [High Power Field (de sus siglas en inglés HPF)] tuvo una sensibilidad del 78% (IC 95%: 45%­94%) y una especificidad del 92% (IC 95%: 88%­94%); Dipslide (Uricult) tuvo una sensibilidad del 92% (IC95%: 69%­100%) y especificidad del 85% (IC95%: 24%­100%); y dipslide con tinción Gram en orina no centrifugada tuvo una sensibilidad de 86% (IC 95% 80%­91%) y una especificidad del 97% (IC95% 93%­ 99%); y el Dipslide (Microstix-3) tuvo una sensibilidad del 67% (IC95%: 38%- 88%) y una especificidad del 93% (IC95%: 89%-95%). El cultivo de orina es el "gold standard" para detectar bacteriuria asintomática. Esta prueba tiene una sensibilidad alta del 94%; siendo su especificidad 89% y su VPP 93%. Por ello, sigue siendo la prueba recomendada para detección de bacteriuria en gestantes; según lo reportado por los estudios incluidos en esta revisión, la tira reactiva presenta una sensibilidad baja, para detectar la bacteriuria asintomática. En los EESS donde existe escasez de recursos y personal entrenado debe accederse a otras pruebas como la prueba dipslide que ha demostrado ser útil, debido a que es muy probable que una gestante con una prueba dipslide positiva tenga un diagnóstico definitivo de bacteriuria asintomática, mientras que un resultado negativo descarta efectivamente la presencia de bacteriuria.

RESUMEN

CONTEXTO CLÍNICO: Las aneuploidías son anomalías cromosómicas frecuentes caracterizadas por alteraciones en la cantidad de pares presentes de cromosomas en el humano.1 Las mismas pueden darse en cromosomas sexuales (ACS) y no sexuales (somático). La prevalencia general de anomalías en el feto entre 2013 y 2019 fue de 263 casos por cada 10.000 nacimientos.2 De ellos, 46,7 cada 10.000 corresponden a defectos cromosómicos, siendo los más frecuentes la trisomía del par 21 (T21 ­ Síndrome de Down) en 25,1 cada 10.000; trisomía del par 18 (T18 ­ Síndrome de Edwars) en 6,3 cada 10.000; y trisomía del par 13 (T13 ­ Síndrome de Patau). Según la Red Nacional de Anomalías Congénitas de Argentina (RENAC), la prevalencia de los síndromes cromosómicos más frecuentes en el país son: Síndrome de Down (17.94 por 10.000 nacidos vivos), Síndrome de Edwards (17.94 por 10.000 nacidos vivos) y Síndrome de Patau (0.62

RESUMEN

INTRODUCCIÓN La inmersión en agua durante el parto es un método no farmaco lógico para el alivio del dolor que se presenta en la Estrategia Nacio nal de Salud Sexual y Reproductiva del SNS desde su edición en 2011, y cuenta con ejemplos de Buenas Prácticas en el Catálogo del Sistema Na cional de Salud. Dado que se han planteado ciertas dudas relacionadas fundamentalmente con la seguridad del recién nacido/a, se hace necesa rio realizar un análisis de la evidencia que determine si la inmersión en agua durante el parto es seguro y eficaz, tanto para la madre como para el neonato. Este informe surge a petición del Observatorio de Salud de las Muje res de la Dirección General de Salud Pública, en el marco de la Estrategia en Salud Sexual y Reproductiva. OBJETIVOS • Analizar la evidencia científica disponible sobre la seguridad y efi cacia de la inmersión en el agua durante el parto para la madre y el/la recién nacido/a. • Describir las experiencias, valores y preferencias de las mujeres en relación con la inmersión en agua durante el parto identificadas en la evidencia. • Valorar cuáles son los desenlaces que son más importantes para las madres durante el parto. • Describir la situación con respecto a la utilización de la inmersión en agua en el parto en los hospitales del SNS de las distintas Comu nidades y Ciudades Autónomas de España. METODOLOGÍA Se realizó una revisión sistemática para evaluar: 1) la eficacia, efecti vidad y seguridad de la inmersión en el agua durante el parto y 2) los valo res y preferencias de las mujeres que habían tenido un parto en el agua. La calidad de los estudios individuales sobre eficacia, efectividad y se guridad fue evaluada con las Fichas de Lectura Crítica, y la calidad de la evidencia por desenlace de interés siguiendo el marco GRADE. Para determinar cuáles son los desenlaces más importantes para las mujeres que van a dar luz, se elaboró un listado de posibles desenlaces identificados en la literatura cuya importancia fue valorada por cinco mu jeres que ya habían sido madres. Los estudios identificados sobre valores y preferencias de las mujeres fueron evaluados con la herramienta CASPe y resumidos de forma narra tiva. Esta información se completó con los temas que surgieron en el de bate abierto realizado con las mujeres que participaron en la valoración de la importancia de los desenlaces de interés. Por otro lado, se elaboró un cuestionario para conocer cuál era el uso de la inmersión en agua en el área de partos en los hospitales del SNS. Los resultados del cuestionario han sido descritos de forma narrativa en el in forme. El informe final ha sido revisado tanto por diferentes perfiles pro fesionales que atienden a las madres y a los/as recién nacidos/as, como por las mujeres que participaron en la valoración de la importancia de los desenlaces de interés en el parto. RESULTADOS De la búsqueda sistemática que se ha realizado para los estudios so bre eficacia y seguridad, así como para los estudios sobre valores y prefe rencias, se incluyeron finalmente 18 artículos, entre los que se encuentran cuatro revisiones sistemáticas, un ensayo clínico aleatorizado y trece estu dios cualitativos. En relación con la evidencia sobre la eficacia y seguridad de la in mersión en agua durante la primera fase del parto, no se encontraron di ferencias estadísticamente significativas en el número de partos eutócicos vaginales (calidad moderada), ni en la presencia de desgarros de tercer o cuarto grado, o episiotomías, o hemorragias (calidad baja) entre las muje- res que realizaron inmersión en el agua frente a las que no lo hicieron. Sin embargo, si se encontró un menor uso de analgesia regional (calidad baja) y una menor puntuación de la escala del dolor 60 min después de la valo ración inicial (calidad baja). En cuanto a los/as recién nacidos/as, no se en contraron diferencias en el número de recién nacidos ingresados en UCI o con infección neonatal (calidad baja-muy baja) en el grupo con inmersión en el agua frente al que no la hubo. En cuanto a la inmersión durante la segunda fase del parto, tampoco se encontraron diferencias en el porcentaje de partos vaginales, episioto mías o desgarros de segundo grado en el grupo de mujeres que realizaron inmersión en agua frente a las que no, aunque la evidencia es de muy baja calidad. Sin embargo, el porcentaje de mujeres satisfechas con el parto fue mayor en el grupo que tuvo el parto en el agua frente al grupo que tuvo un parto convencional (calidad muy baja). En cuanto a los/as recién naci dos/as, no se encontraron diferencias en ingreso en UCI o en los que hubo presencia de meconio en el líquido amniótico (calidad muy baja) entre am bos grupos. Las mujeres que participaron en la valoración del grado de importan cia de los desenlaces de interés en un parto clasificaron como críticos y de mayor importancia los desenlaces maternos relacionados con la mortali dad, infección durante el parto/postnatal, la pérdida de sangre durante el parto (más de medio litro), el tipo de parto (parto eutócico vaginal, parto vaginal instrumental y cesárea) y el traumatismo perineal (de grado 3 o 4). Todos los desenlaces neonatales fueron clasificados como críticos, ex cepto el pH del cordón umbilical inmediatamente después del nacimiento (sangre arterial o venosa) que fue clasificado como importante. Todos los desenlaces relacionados con las experiencias, valores y preferencias de las mujeres fueron clasificados como críticos. En los estudios cualitativos incluidos, las mujeres relacionaban parir en el agua con un sentimiento de autonomía y control sobre el parto, y una disminución en el dolor durante el parto. Además, se valoraba dicho pro ceso como una experiencia positiva. Con relación a la situación de la inmersión en agua durante el parto a nivel nacional, existe variabilidad en la oferta de la inmersión en el agua durante el parto entre los hospitales del SNS; 46 hospitales de 13 CC.AA. informaron que disponían de bañeras en el área de partos. Un 20% respon dió que contaban con una experiencia de más de 10 años, un 45% señaló que contaba con una experiencia entre 5 y 10 años, y el 35% respondió que contaba con una experiencia menor de 5 años en la inmersión en agua du rante el parto. CONCLUSIONES • La evidencia sobre eficacia y seguridad de la inmersión en agua du rante el parto señala que, en gestantes de bajo riesgo obstétrico, la inmersión en agua durante la primera etapa del trabajo de parto probablemente tenga poco efecto sobre el número de partos eutó cicos vaginales o un menor porcentaje de trauma perineal (calidad moderada), pero reduce el uso de analgesia regional y el dolor de forma significativa (calidad baja). Durante la segunda etapa del trabajo de parto, no se encontraron diferencias en el número de partos vaginales o trauma perineal, ni en el número de recién na cidos ingresados en UCI o con meconio en líquido amniótico (cali dad muy baja), salvo en la satisfacción con el parto, que fue mayor en el grupo que tuvo un parto en el agua frente a las que tuvieron un parto convencional (calidad muy baja). • La evidencia de los estudios de metodología cualitativa muestra que las mujeres asociaban beneficios al parir en el agua. Desde el punto de vista de las matronas, se señala que, para que se puedan atender partos en agua de forma segura, se debe contar con los re cursos adecuados, protocolos de actuación homogéneos y riguro sos, formación para las matronas y una cultura unitaria, es decir, el apoyo de las matronas y de todo el equipo de profesionales que atienden tanto a las madres como a los/as recién nacidos/as. • Las mujeres que participaron en la valoración de la importancia de los desenlaces durante un parto clasificaron como críticos los desenlaces maternos de mortalidad, infección durante el parto/ postnatal, pérdida de sangre durante el parto (más de medio litro), tipo de parto (parto eutócico vaginal, parto vaginal instrumental y cesárea) y el traumatismo perineal (grados 3 y 4). Todos los desen laces fetales/neonatales fueron valorados como críticos, excepto el pH del cordón umbilical inmediatamente después del nacimiento (sangre arterial o venosa) que fue considerado importante. Los desenlaces relacionados con las experiencias, valores y preferencias de las mujeres fueron clasificados como críticos. • Existe variabilidad en la oferta de la inmersión en el agua durante el parto entre los hospitales del SNS. Todos los hospitales que cuentan con bañeras las ofrecen en la primera fase del parto (di latación), un 32% lo utilizan también en la fase de expulsivo y un 15% en el alumbramiento de la placenta. • Sería recomendable contar con protocolos comunes de actuación y de formación para asegurar la posibilidad a toda mujer gestante, independientemente del lugar en el que viva, de optar a la inmer sión en agua durante el parto de una forma segura y satisfactoria

INTRODUCTION Immersion in water is a non-pharmacological method for pain relief during childbirth that is mentioned in the Spanish National Strategy for Sexual and Reproductive Health of the Spanish National Health System as of 2011, and there are examples of its use as Best Practices in the Catalogue of the National Health System. Certain doubts about its use, mainly regarding the safety of the infant, warrant analysis of the evidence to determine whether immersion in water during childbirth is safe and effective, both for the mother and the infant. This report has been written at the request of the Women's Health Observatory of the Public Health General Management, under the framework of the Spanish Strategy for Sexual and Reproductive Health. AIMS • To analyse the scientific evidence available on the safety and efficacy of water immersion during childbirth for the mother and the infant. • To describe the experiences, values and preferences of women regarding water immersion during childbirth identified in the evidence. • To identify the most important outcomes for mothers during childbirth. • To describe the situation regarding the use of water immersion during childbirth in hospitals of the Spanish National Health System across Spanish Autonomous Regions and Cities. METHODOLOGY A systematic review was carried out to assess: 1) the efficacy, effectiveness and safety of water immersion during childbirth; and 2) the values and preferences of women who have given birth in water. The quality of the individual studies on the efficacy, effectiveness and safety was assessed using the FLC critical appraisal tools, while the quality of the evidence was assessed using the outcome of interest following the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach. To identify the most important outcomes for women during labour and delivery ­with or without water immersion­, a list of possible outcomes identified in the literature was drawn up and their importance was assessed by five women who had already had children. The studies identified on the values and preferences of women were assessed with the Spanish version of the Critical Appraisal Skills Programme (CASPe) tool and using a narrative summary. This information was complemented by the topics that emerged during the open discussion with the women who participated in the assessment of the importance of the outcomes of interest. In addition, a questionnaire was produced to assess the use of water immersion on maternity wards of National Health System hospitals. The results of the questionnaire are described narratively in the report. The final report was reviewed by several categories of health professionals that care for mothers and infants, as well as the women who participated in the assessment of the importance of the outcomes of interest in childbirth. RESULTS AND DISCUSSION The systematic search for studies on efficacy and safety, as well as on values and preferences, finally retrieved 18 articles, including 4 systematic reviews, 1 randomised clinical trial and 13 qualitative studies. Regarding the evidence on the efficacy and safety of water immersion during the first stage of labour, no statistically significant differences were found in the rates of normal vaginal birth (moderate quality), or those of third- or fourth-degree tears, episiotomy, or haemorrhage (low quality) among women who gave birth in water, compared to those who did not. On the other hand, water immersion at this stage was associated with less use of regional anaesthesia (low quality) and lower pain scores 60 minutes after the initial assessment (low quality). Regarding the infants, no differences were found in the number of newborns admitted to the ICU or in the cases of neonatal infection (low to very low quality) in the water immersion group compared to the non-water immersion group. Regarding water immersion during the second stage of childbirth, no differences were found in the percentage of vaginal births, episiotomy or second-degree tears in the women who delivered in water compared to those who did not, although the evidence was of very low quality. On the other hand, the percentage of women who were satisfied with labour was greater among those who delivered in water than those who had conventional deliveries (very low quality). Regarding the infants, no differences were observed in the rates of ICU admission or cases of meconium in the amniotic fluid (very low quality) between the study groups. Women who participated in the assessment of the importance of the outcomes of interest in childbirth classified the following variables as critical and of greatest importance: maternal outcomes related to mortality, delivery-related and postpartum infection, blood loss during childbirth (more than half a litre), type of delivery (normal vaginal delivery, instrumental vaginal delivery or caesarean section) and perineal injury (degree 3 or 4). All neonatal outcomes were classified as critical, except for umbilical cord pH immediately after childbirth (arterial or venous blood) which was classified as important. All the outcomes related to the experiences, values and preferences of women were classified as critical. In the qualitative studies included, women associated water birth with a sense of autonomy and control over labour, and a lower level of associated pain. Further, a water birth was considered a positive experience. Regarding the status of water birth in Spain, the availability of the option of water birth varies across hospitals of the National Health System. Forty-six hospitals in 13 autonomous regions indicated that they had birthing pools on their delivery wards. Among these hospitals, 20% reported having more than 10 years of experience in water births, 45% between 5 and 10 years and 35% less than 5 years. CONCLUSIONS • The evidence on the efficacy and safety of water immersion during childbirth indicates that, in women with low-risk pregnancies, water immersion during the first stage of labour probably has a small effect in terms of increasing the rate of normal vaginal births or decreasing the percentage of perineal injury (moderate quality), but it does significantly reduce the use of regional anaesthesia or pain (low quality). Concerning its use during the second stage of labour, no differences were detected in the rates of vaginal delivery or perineal injury, newborns admitted to the ICU or meconium in the amniotic fluid (very low quality); the exception was regarding women's satisfaction with the birth, which was greater among those who delivered in water than those with conventional deliveries (very low quality). • The evidence from qualitative studies indicates that women note benefits associated with water birth. From the point of view of midwives, to make water births safe, there is a need for adequate resources, as well as rigorous standardised protocols, midwife training and a unit culture, that is, support for this type of birth from midwives and all the team of professionals caring for mothers and infants. • The women who participated in the assessment of the importance of outcomes during childbirth classified the following outcomes as critical: maternal mortality, delivery-related and postpartum infection, blood loss during childbirth (more than half a litre), type of delivery (normal vaginal birth, instrumental vaginal birth and caesarean section) and perineal injury (degree 3 or 4). All foetal/ neonatal outcomes considered were classified as critical, except for umbilical cord pH immediately after birth (arterial and venous blood) which was considered important. The outcomes related to women's experiences, values and preferences were classified as critical. • The availability of the option of water birth varies in hospitals across the Spanish National System. All the hospitals that have birthing pools offer them in the first stage of labour (dilation), while 32% also use them in the pushing stage and 15% during delivery of the placenta. • It would be advisable to have standardized protocols and training to ensure the possibility that all pregnant women, regardless of their place of residence, can safely opt for water immersion during childbirth with satisfactory results.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de ITS, VIH/SIDA y Hepatitis B (ESPC ITS, VIH/SIDA y HB). CUADRO CLÍNICO: El virus linfotrópico humano tipo 1 (HTLV-1), se clasifica dentro de la familia Retroviridae debido a su estructura genómica, y está catalogado como un oncovirus por su patogenicidad. Se ha estimado que la tasa de transmisión vertical en el país varía entre de 6 y 18% en el caso de madres portadoras asintomáticas y llega a alcanzar un 31% en el caso de madres con coinfección con estrongiloidiasis. En Perú, las principales vías de transmisión del HTLV-1 son la lactancia materna prolongada, las relaciones sexuales y las transfusiones sanguíneas. En otros países, el intercambio de agujas y jeringas entre usuarios de drogas endovenosas representa otra vía de transmisión. TECNOLOGÍA SANITARIA: Se encuentra literatura dividida que recomienda decisiones basadas en la realidad socio-económica de cada país con respecto a las recomendaciones de lactancia materna para prevención de HLTV-1. Ha sido demostrado que es el periodo de lactancia maternal donde ocurre la mayoría de contagio donde el virus entra por vía oral. La exposición a la lactancia por un periodo mayor a 6 meses (lactancia materna prolongada) y una alta carga viral en la leche materna se consideran factores de riesgo para la transmisión. Se postula que un método para reducir la transmisión del virus HTLV-1 materno fetal sería acortar o evitar la lactancia materna e introducir una posible complementación con fórmula láctea. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de usar fórmula láctea para prevención de transmisión de la infección de HTLV-1 materno-infantil. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de infectología, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se identificaron dos revisiones sistemáticas y dos estudios observacionales. Si bien se identificaron otros estudios observacionales, se dio prioridad a los de contexto peruano y más recientes. No se identificó guías de practica clínica, evaluaciones de tecnología sanitaria ni evaluaciones económicas de la región. En el año 2018, una RS buscó evaluar diferencias en tasas de infección por HTLV-1 en bebés que recibieron lactancia materna y alimentados con biberón. Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, SID, Magiran y Cochrane Library. Finalmente se seleccionaron 7 estudios que cumplieron con los criterios de elegibilidad. El odds ratio (OR) y diferencia de riesgo (DR acumulado de la transmisión de HTLV-1 en el grupo de lactantes por más de 6 meses en comparación al grupo de alimentados con biberón fue [OR = 3,48; IC 95%: 1,58-7,64 ; P = 0.0020, Cochran's Q = 27,7, P = 0,0010, y I2 = 67,5%] y (DR = 17,1%, IC 95%: 7,5%-26,7%, P < 0,0001; Cochran's Q = 106; P < 0,0001 y I2 = 91.5%). Lo cual apoya la evidencia que la lactancia exclusiva de más de 6 meses en comparación al uso de biberón incrementa altamente la tasa de transmisión de HTLV-1. También demuestra evidencia que apoya que la lactancia exclusiva hasta 6 meses en comparación al uso de biberón no incrementa la tasa de transmisión de la infección por HTLV-1 (OR acumulado= 0,912, IC 95%: 0,45-1,80; OR:3,83, IC 95%: 1,80-8,10, respectivamente). Los análisis sub grupo con respecto a la duración de la lactancia (<6 meses versus >6 meses) donde se demostró que un periodo corto de lactancia (menor de 6 meses) no incrementó el riesgo de infección vertical por HTLV-1y que más de 6 meses de lactancia incrementó significativamente el riesgo de infección por HTLV-1. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a la formula láctea para la prevención de infección materno-infantil por HTLV-1 es escasa. Sin embargo, existen dos revisiones sistemáticas recientes que abordan el tema, incluyendo formas de lactancia con periodos cortos para evitar la transmisión. Una RS evidencia que la lactancia exclusiva de más de 6 meses en comparación al uso de biberón incrementa altamente la tasa de transmisión de HTLV-1 y también demuestra evidencia que apoya que la lactancia exclusiva hasta 6 meses en comparación al uso de biberón no incrementa la tasa de transmisión de la infección por HTLV-1. Otra RS, que incluye otros estudios de contexto japonés, no mostró diferencias estadísticas en el riesgo de transmisión materno-infantil entre lactancia materna por corto plazo ≤3 meses y alimentación con fórmula exclusiva, pero el riesgo de transmisión materno infantil aumentó significativamente en lactancia materna por corto plazo ≤6 meses. Estudios observacionales de contexto peruano, reivindican la exposición a lactancia materna como un factor de riesgo que aumenta la transmisión materno-infantil de HTLV-1. No se encontraron guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnología sanitario o evaluaciones económicas. La evidencia muestra una clara asociación de transmisión de HTLV-1 a través de la leche materna por lo que medidas para evitar esta exposición son claves. Si bien no existen guías de práctica clínica en sitios gubernamentales, se ha encontrado que es una práctica recomendada el evitar la lactancia materna de mujeres infectadas con HTLV-1 en países como Japón. En caso de acortar el periodo de lactancia materna, la evidencia no es concluyente con respecto al tiempo y la efectividad de esta práctica.

RESUMEN

ANTECEDENTES: La anemia es un problema de salud pública que afecta principalmente a niños menores de cinco años, mujeres en edad fértil y gestantes. La anemia por deficiencia de hierro es la más prevalente entre los tipos de anemia y genera desventajas a nivel cognitivo, económico, de salud, entre otros. La Organización Mundial de la Salud propuso la administración diaria de suplemento de hierro y ácido fólico durante el embarazo. La normatividad vigente considera dos tipos de preparaciones de hierro oral, el sulfato ferroso y el hierro polimaltosado, para el manejo de la anemia en gestantes. El manejo terapéutico consiste en administrar diariamente 120 mg de hierro elemental más ácido fólico durante 6 meses. OBJETIVO: Evaluar la eficacia, seguridad y adherencia del hierro polimaltosado en el tratamiento de anemia por deficiencia de hierro en comparación con el sulfato ferroso, en gestantes y puérperas. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos Medline (Ovid), EMBASE, The Cochrane Library, Lilacs y literatura gris. La búsqueda se realizó hasta el 30 de enero del 2021, sin restricciones de idioma ni año de publicación. RESULTADOS: La búsqueda sistemática recuperó 92 artículos científicos. Después de la lectura por título y resumen, se seleccionaron 7 estudios para la lectura a texto completo, de los cuales se excluyeron cinco estudios. Finalmente, se incluyeron dos ensayos clínicos en la presente revisión. Los ensayos clínicos incluyeron a gestantes con diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro para comparar la eficacia y seguridad entre el sulfato ferroso y hierro polimaltosado. En ambos estudios se reporta un incremento significativo en los niveles de hemoglobina, en el grupo que recibió sulfato ferroso y hierro polimaltosado. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas al comparar los incrementos promedio entre los grupos. En ambos estudios se reportan diferencias significativas al observar los valores de ferritina sérica, donde el incremento fue mayor en el grupo de hierro polimaltosado. Respecto a los resultados asociados a seguridad del hierro polimaltosado, ambos estudios coinciden que los efectos adversos fueron más comunes en el grupo sulfato ferroso, con diferencia estadísticamente significativa. Los principales efectos adversos fueron intolerancias gastrointestinales, vómitos y estreñimiento. Un estudio reportó que la adherencia fue significativamente mayor en el grupo de hierro polimaltosado, en comparación al grupo sulfato ferroso. No se identificaron estudios en puérperas. CONCLUSIONES: El sulfato ferroso y el hierro polimaltosado presentan similar eficacia en el tratamiento de la anemia en la gestante, sin embargo, el tratamiento con hierro polimaltosado presenta menos efectos adversos comparado con el sulfato ferroso, y también mayor adherencia al tratamiento en gestantes.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Los cambios fisiológicos causados por el embarazo hacen que la gestante tenga una mayor propensión a hacer una infección por SARS-CoV-2 grave y complicaciones (1,2). A pesar de que las mujeres embarazadas con infección por SARS-CoV-2, que asisten o ingresan en los hospitales por cualquier motivo, tienen menos probabilidades de manifestar síntomas como fiebre, disnea y mialgia, es más probable que ingresen en la unidad de cuidados intensivos o necesiten ventilación invasiva en comparación con las mujeres no embarazadas en edad reproductiva (2,3). Debido a que las gestantes fueron excluidas de los ensayos clínicos de pre-autorización, los datos sobre la eficacia y seguridad de las vacunas contra COVID-19 durante el embarazo son limitados (2). ANTECEDENTES: El presente informe se efectúa en atención a la solicitud de la jefatura del INS. El objetivo del presente informe es describir la evidencia científica publicada respecto a la efectividad y seguridad de vacunas contra COVID-19 en gestantes con más de 12 semanas de gestación. ANTECEDENTES: El presente informe se efectúa en atención a la solicitud de la jefatura del INS. El objetivo del presente informe es describir la evidencia científica publicada respecto a la efectividad y seguridad de vacunas contra COVID-19 en gestantes con más de 12 semanas de gestación. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática hasta el 13 de agosto de 2021 en las bases de datos científicas MEDLINE/PubMed, EMBASE/Ovid, LILACS/Biblioteca virtual en salud (BVS), L.OVE/Epistemonikos y medRxiv (un servidor de distribución de manuscritos aún no publicados, sin certificación de revisión por pares) incluyendo términos en lenguaje natural y lenguaje estructurado (Tesauros) según cada base de datos para "vacuna COVID-19", "SARS-CoV-2", "gestante", "edad gestacional" y los nombres de cada vacuna con aprobación de emergencia en Perú por parte de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) (9). RESULTADOS: De los estudios recuperados en las bases de datos consultadas, únicamente se identificaron 06 estudios de cohorte que incluyeron gestantes vacunadas con BNT162b2 (Pfizer/BioNTech) desde el primer trimestre. No se identificaron estudios en gestantes vacunadas con BBIBP-CorV (Sinopharm), ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca) ni Ad26.COV2.S (Janssen). CONCLUSIONES: Los resultados de los estudios observacionales de vacunación en gestantes, que incluyeron a participantes desde el primer trimestre de gestación, reportan la disminución de la incidencia de infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio en las gestantes vacunadas en comparación a las gestantes no vacunadas. Los niveles de anticuerpos neutralizantes generados por la vacunación en gestantes y mujeres en lactancia fueron similares a los alcanzados en mujeres no embarazadas en edad reproductiva. Los anticuerpos producidos por la gestante, posterior a la vacunación, podrían ser transmitidos por el cordón umbilical y la leche materna. En relación a las variantes de preocupación (VOC), la respuesta neutralizante de los anticuerpos generados posterior a la vacunación de las gestantes fue menor frente a las variantes B.1.1.7 (Alpha) y B.1.351 (Beta) en comparación a la actividad neutralizante frente al tipo salvaje del SARS-CoV-2. En relación a los efectos de la vacuna COVID-19 sobre complicaciones de la gestación, no hubo diferencias entre el grupo de gestantes vacunadas y no vacunadas. Un estudio, en pre-impresión, reportó que en gestantes entre 6 y 19 semanas de gestación vacunadas con vacuna de ARNm COVID-19 (ARNm 1273 o BNT162b2) el riesgo acumulado de abortos espontáneos (AE) fue de 14.1%. De las 165 participantes que presentaron un AE, 33 (20%) tenían antecedente de un AE previo y 26 (15.8%) de 2 a más AE. Según los autores, estos resultados estarían dentro del rango de abortos espontáneos que ocurren en población general (11-16%), lo cual se produce principalmente en el primer trimestre de gestación. Sobre los eventos adversos, se presentaron con mayor frecuencia después de la segunda dosis siendo todos leves, no se reportó ningún evento adverso grave.

RESUMEN

CONTEXT:E Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une interpellation du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) dans le contexte de la crise sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension sommaire des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Vu la nature rapide de cette réponse, les constats ou les positions qui en découlent ne reposent pas sur un repérage exhaustif des données publiées, une évaluation de la qualité méthodologique des études avec une méthode systématique ou sur un processus de consultation élaboré. Dans les circonstances d'une telle crise de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles données susceptibles de lui faire modifier cette mise à jour d'un document publié le 21 avril 2020. NOTE : Dans cette mise à jour, de nouvelles sections (en bleu) ont été ajoutées. PRÉSENTATION DE LA DEMANDE: Les femmes enceintes, à cause des changements physiologiques et immunologiques qui les caractérisent, pourraient être plus susceptibles de développer des complications lorsqu'elles sont atteintes de la COVID-19. Il a été demandé à l'INESSS de réaliser une mise à jour de l'état des connaissances sur l'impact de la COVID-19 sur la santé de la femme enceinte, les issues de grossesse et les risques de transmission verticale ou lors de l'allaitement du SRAS-Cov2 puisque les données disponibles évoluent. MÉTHODOLOGIE: Questions d'évaluation 1) Dans l'état des connaissances actuelles, quelles sont les conséquences de la COVID-19 sur les issues de grossesse ? 2) Selon l'état actuel des connaissances scientifiques, quels sont les risques de transmission du SRAS-Cov2 chez le fœtus et le nouveau-né lors de la grossesse, l'accouchement et l'allaitement ? Type de revue de littérature : revue rapide non systématique. Revue de littérature: Repérage des publications: Le repérage des documents permettant de répondre aux questions d'évaluation a été fait par un professionnel scientifique. Les mots clés utilisés sont les suivants : pregnant, pregnancy, maternal health, obstetric, COVID-19, SARS-CoV-2, vertical transmission, neonates, milk transmission, severity of COVID-19. Pour répondre aux 2 questions d'évaluation, les articles choisis ont été publiés entre le 20 novembre 2020 et le 27 novembre 2020 afin de capturer les dernières données disponibles. Dans cette deuxième mise à jour, les articles choisis ont été publiés entre le 27 novembre 2020 et le 10 mai 2021. Des articles primaires retrouvés dans les devis retenus ont aussi pu être utilisés. RÉSULTATS: La première mise à jour rapide de la littérature (novembre 2020) avait permis d'identifier deux revues systématiques, dont une, avec méta-analyse portant sur différentes cohortes de femmes enceintes [Allotey et al., 2020; Figueiro-Filho et al., 2020]. Quatre revues systématiques dont deux avec méta-analyse portant sur les risques de transmission verticale ou par l'allaitement maternel de SARS-CoV-2 ont aussi été repérées [Centeno-Tablante et al., 2020; Kotlyar et al., 2020; Raschetti et al., 2020; Walker et al., 2020]. La deuxième mise à jour rapide de la littérature (mai 2021) a permis d'identifier cinq revues systématiques, dont trois, avec méta-analyse portant sur différentes cohortes de femmes enceintes ou de nouveau-nés [Chmielewska et al., 2021; Karimi et al., 2021; Mark et al., 2021; Tolu et al., 2021; Wei et al., 2021]. Une revue systématique portant sur des recommandations sur l'allaitement et les soins postpartum a aussi été retrouvée [DiLorenzo et al., 2021]. D'autres études, non incluse dans les revues ont aussi été retenues dans le cadre de cette mise à jour [Delahoy et al., 2020; Ellington et al., 2020; Fenizia et al., 2020; Flaherman et al., 2020; Knight et al., 2020b; Laird et al., 2020; Panagiotakopoulos et al., 2020; Salvatore et al., 2020; Takemoto et al., 2020; Zambrano et al., 2020]. Ces études sont majoritairement des séries de cas ou des études de cohortes. La deuxième mise à jour rapide de la littérature a permis d'identifier six études publiées après janvier 2021, la date des derniers articles inclus dans les méta-analyses [Ko et al., 2021; Martinez-Portilla et al., 2021; Metz et al., 2021; Mullins et al., 2021; Villar et al., 2021; Vousden et al., 2021]. Ces études sont des études de registre ou des études de cohorte. L'étude de Vousden et ses collaborateurs [2021], est une mise à jour de l'étude de Knights et ses collaborateurs [2020b] incluse dans la mise à jour du 27 novembre. DISCUSSION: Depuis la publication de la mise à jour sur la grossesse et l'allaitement au mois de novembre 2020, de la littérature scientifique sur ce sujet est devenue de plus en plus disponible et a permis à certains auteurs ou groupes de réaliser des revue systématique et méta-analyse de qualité. La recherche de littérature n'a pas permis de trouver beaucoup d'informations sur les infections au SARS-CoV-2 sur les infections au SARS-CoV-2 pendant les deux premiers trimestres de grossesse. D'ailleurs, les données obtenues à partir du UK Obstetric. Surveillance System montrent que 80 % des femmes enceintes atteintes de la COVID-19 hospitalisées au Royaume-Uni l'ont été durant leur 3e trimestre [Knight et al., 2020b]. Aussi, selon la revue systématique de Mark et ses collaborateurs[2021], l'infection au SARS-CoV-2 s'observe généralement durant le troisième trimestre de grossesse dans près de 90 % des cas [Mark et al., 2021]. Peu d'études rapportent les issues de grossesse des femmes ayant contacté la COVID-19 dans les deux premiers trimestres. Les auteurs ne mentionnent pas si ce manque de données est dû au fait que les femmes pourraient être moins sujettes à présenter des symptômes ou des complications de la COVID au début/milieu de la grossesse. De plus, un dépistage systématique de la COVID-19 chez les femmes enceintes a pu être effectué lors de l'admission de la patiente à l'hôpital (accouchement ou une condition médicale reliée à la grossesse comme la prééclampsie) entraînant ainsi un biais de sélection important dans les différentes études retenues. Toutefois, les données canadiennes montrent que la majorité des infections ont été observées entre la 14e et la 27e semaine de grossesse. Les complications de grossesse associées avec ces infections, si présentes, ne sont pas rapportées en fonction de l'âge gestationnel [Money, 2021]. Le taux de césarienne chez les femmes atteintes de COVID-19 a varié dans les différentes études repérées. Chmielewska et ses collaborateurs [2021] mentionnent dans leur méta-analyse que le recours à la césarienne n'a pas augmenté pour les patientes atteintes de COVID-19 dans les pays à revenu élevé bien qu'il l'a été dans les pays à faible revenu [Chmielewska et al., 2021]. La méta-analyse de Wei et ses collaborateurs [2021] a indiqué que les femmes avec une présentation sévère de la COVID-19 sont plus à risque d'accoucher par césarienne comparativement aux femmes asymptomatiques [Wei et al., 2021]. Metz et ses collaborateurs observent aussi ce risque accru de recours. à la césarienne chez les patientes avec une présentation sévère [Metz et al., 2021]. Un rapport du MMWR récent fait état d'un taux de césarienne de 34 % chez les mères atteintes de COVID (symptomatiques :34,6 %, asymptomatiques : 31,6 %) ce qui se situe un peu au-dessus du taux d'accouchement de césarienne des États-Unis qui est généralement autour de 31,9 % selon le CDC [Woodworth et al., 2020]. Cependant, le recours à la césarienne est augmenté chez les femmes atteintes de la COVID-19, même chez les femmes asymptomatiques, dans deux études [Villar et al., 2021; Vousden et al., 2021]. Très peu d'études décrivent les raisons du recours à la césarienne lors de l'accouchement des femmes atteintes de la COVID-19. L'augmentation du taux de césarienne pourrait aussi s'expliquer par la méconnaissance des risques de la maladie lors du début de la pandémie et à la crainte de devoir avoir recours à une césarienne d'urgence sous anesthésie générale. Le risque de naissances prématurées (< 37 semaines) est augmenté chez les femmes enceintes atteintes de COVID-19 comparativement à celui des femmes enceintes non atteintes dans presque toutes les études repérées [Ko et al., 2021; Metz et al., 2021; Villar et al., 2021; Wei et al., 2021; Allotey et al., 2020; Knight et al., 2020b]. Metz et ses collaborateurs [2021] mentionnent toutefois que le risque de naissance prématurée se retrouve uniquement chez les femmes avec une présentation sévère de la COVID-19. Wei et ses collaborateurs [2021] signalent que de présenter des symptômes sévères de la COVID-19 augmente encore plus les risques d'accoucher prématurément en comparaison avec les présentations légères ou asymptomatiques [Wei et al., 2021]. Pour sa part, Chmielewska et ses collaborateurs [2021] observent que le risque de naissance prématuré n'est pas augmenté chez les femmes atteintes de la COVID-19 dans un pays à revenu élevé

RESUMEN

CONTEXTO: O tromboembolismo venoso (TEV) associado à gravidez, incluindo trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP), embora incomum, continua sendo causa importante de morbimortalidade. Por ser uma condição próinflamatória com ativação de células endoteliais, as gestantes apresentam um risco maior de TEV quando comparado com mulheres não grávidas. Mulheres com trombofilia e aquelas que se submetem à cesariana representam a maioria das pacientes com TEV pós-parto. Atualmente, o Brasil possui um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Profilaxia do Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia. O PCDT foi publicado por meio da Portaria Conjunta SAES-SCTIE nº 04, de 12 de fevereiro de 2020 e preconiza o uso do medicamento enoxaparina para prevenção e tratamento do tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. Entretanto, a apresentação de 60 mg/0,6 mL de enoxaparina, necessária para uma dose precisa em grávidas ou puérperas com trombofilia com massa corporal acima de 90 kg com indicação de anticoagulação profilática ou em grávidas ou puérperas com trombofilia e indicação de esquema de anticoagulação plena, independentemente do peso corporal, atualmente não está disponível no SUS. PERGUNTA: A enoxaparina 60 mg/0,6mL é eficaz, efetiva e segura em grávidas ou puérperas com trombofilia com massa corporal acima de 90 kg que estiverem em tratamento com esquema de anticoagulação profilática ou em gestantes com indicação esquema de anticoagulação plena, independentemente do peso corporal? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram incluídos 4 estudos descritos em 5 referências, sendo 02 ensaios clínicos randomizados (ECR) e dois estudos observacionais do tipo coorte retrospectiva. Os estudos apontam que não há diferenças significativas para os desfechos de eficácia, efetividade e segurança entre a dose mínima e o ajuste de dose de enoxaparina na Prevenção de Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia. Para o desfecho mais relevante que corresponde ao número de nascidos vivos por gestação, a meta-análise incluiu 165 gestantes recebendo enoxaparina com dose ajustada e 155 gestantes recebendo 40 mg/dia de enoxaparina em dose fixa. O resultado agrupado dos dois ECRs gerou um RR de 0,95 sem diferença estatisticamente significante entre os grupos no modelo de efeitos randômicos, (IC95% = 0,86 ­ 1,04; I 2 = 0%; p = 0,55). Nos efeitos indesejáveis da tecnologia, ambas as doses de enoxaparina indicam ser seguras e bem toleradas. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi adotado um horizonte temporal de cinco anos (2021 a 2025). No cenário mais conservador, a análise de impacto orçamentário evidenciou uma economia de R$ 55.369.020,00 diante da incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL no SUS. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Não foram detectadas tecnologias para compor o esquema terapêutico de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. No Brasil, a enoxaparina não está sob proteção patentária. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Considerou-se que a enoxaparina 60 mg/0,6 mL mostra-se como uma alternativa segura quando comparada à dose mínima de 40 mg/0,4 mL. Ademais, a incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL pode levar à economia de R$ 55.369.020,00 ao longo de cinco anos. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 96ª Reunião Ordinária, no dia 07 de abril de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia no SUS. Os membros da Conitec consideraram que a incorporação desta nova apresentação de enoxaparina é necessária para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com sobrepeso ou com indicação de anticoagulação plena. Além disso, considerou-se que essa incorporação potencialmente irá representar economia para o Sistema Único de Saúde. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 16 contribuições, sendo 8 técnico-científicas e 8 sobre experiência ou opinião. A grande maioria destas concordou da recomendação inicial da Conitec. Ao final, o Plenário da Conitec entendeu que não foram apresentadas novas evidências que mudassem seu entendimento sobre o tema, fazendo com que sua recomendação preliminar fosse mantida. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 98ª Reunião Ordinária, no dia 09 de junho de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 622/2021. DECISÃO: Incorporar a enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 35, publicada no Diário Oficial da União nº 127, seção 1, página 143, em 08 de julho de 2021.

RESUMEN

CONTEXTO: O tromboembolismo venoso (TEV) associado à gravidez, incluindo trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP), embora incomum, continua sendo causa importante de morbimortalidade. Por ser uma condição próinflamatória com ativação de células endoteliais, as gestantes apresentam um risco maior de TEV quando comparado com mulheres não grávidas. Mulheres com trombofilia e aquelas que se submetem à cesariana representam a maioria das pacientes com TEV pós-parto. Atualmente, o Brasil possui um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Profilaxia do Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia. O PCDT foi publicado por meio da Portaria Conjunta SAES-SCTIE nº 04, de 12 de fevereiro de 2020 e preconiza o uso do medicamento enoxaparina para prevenção e tratamento do tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. Entretanto, a apresentação de 60 mg/0,6 mL de enoxaparina, necessária para uma dose precisa em grávidas ou puérperas com trombofilia com massa corporal acima de 90 kg com indicação de anticoagulação profilática ou em grávidas ou puérperas com trombofilia e indicação de esquema de anticoagulação plena, independentemente do peso corporal, atualmente não está disponível no SUS. TECNOLOGIA: Enoxaparina sódica 60 mg/0,6 mL injetável. PERGUNTA: A enoxaparina 60 mg/0,6mL é eficaz, efetiva e segura em grávidas ou puérperas com trombofilia com massa corporal acima de 90 kg que estiverem em tratamento com esquema de anticoagulação profilática ou em gestantes com indicação esquema de anticoagulação plena, independentemente do peso corporal? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram incluídos 4 estudos descritos em 5 referências, sendo 02 ensaios clínicos randomizados (ECR) e dois estudos observacionais do tipo coorte retrospectiva. Os estudos apontam que não há diferenças significativas para os desfechos de eficácia, efetividade e segurança entre a dose mínima e o ajuste de dose de enoxaparina na Prevenção de Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia. Para o desfecho mais relevante que corresponde ao número de nascidos vivos por gestação, a meta-análise incluiu 165 gestantes recebendo enoxaparina com dose ajustada e 155 gestantes recebendo 40 mg/dia de enoxaparina em dose fixa. O resultado agrupado dos dois ECRs gerou um RR de 0,95 sem diferença estatisticamente significante entre os grupos no modelo de efeitos randômicos, (IC95% = 0,86 ­ 1,04; I 2 = 0%; p = 0,55). Nos efeitos indesejáveis da tecnologia, ambas as doses de enoxaparina indicam ser seguras e bem toleradas (Anexo 1). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi adotado um horizonte temporal de cinco anos (2021 a 2025). No cenário mais conservador, a análise de impacto orçamentário evidenciou uma economia de R$ 55.369.020,00 diante da incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL no SUS (Anexo 2). MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Não foram detectadas tecnologias para compor o esquema terapêutico de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. No Brasil, a enoxaparina não está sob proteção patentária. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Considerou-se que a enoxaparina 60 mg/0,6 mL mostra-se como uma alternativa segura quando comparada à dose mínima de 40 mg/0,4 mL. Ademais, a incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL pode levar à economia de R$ 55.369.020,00 ao longo de cinco anos. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 96ª Reunião Ordinária, no dia 07 de abril de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia no SUS. Os membros da Conitec consideraram que a incorporação desta nova apresentação de enoxaparina é necessária para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com sobrepeso ou com indicação de anticoagulação plena. Além disso, considerou-se que essa incorporação potencialmente irá representar economia para o Sistema Único de Saúde. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 16 contribuições, sendo 8 técnico-científicas e 8 sobre experiência ou opinião. A grande maioria destas concordou da recomendação inicial da Conitec. Ao final, o Plenário da Conitec entendeu que não foram apresentadas novas evidências que mudassem seu entendimento sobre o tema, fazendo com que sua recomendação preliminar fosse mantida. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 98ª Reunião Ordinária, no dia 09 de junho de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 622/2021. DECISÃO: Incorporar a enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 35, publicada no Diário Oficial da União nº 127, seção 1, página 143, em 08 de julho de 2021.

RESUMEN

CONTEXTO: A gravidez não intencional se caracteriza como um problema de saúde pública e abrange de forma ampla a gravidez não planejada e a gravidez não desejada. A taxa global de gravidez não intencional tem apresentado declínio nos últimos anos em todo o mundo. No Brasil, estima-se que mais da metade das gravidezes podem ser consideradas como não planejadas. A contracepção é a prevenção intencional da gravidez e é capaz de reduzir a mortalidade materna e neonatal. Contudo, muitas mulheres que desejam evitar a gravidez não utilizam contraceptivos, usam de forma inconsistente ou incorreto. O aconselhamento sobre os métodos contraceptivos e a educação sexual são estratégias que auxiliam a evitar a gravidez não intencional. O SUS disponibiliza uma variedade de métodos contraceptivos, reversíveis ou permanentes, além de ações e políticas voltadas para a saúde sexual e o planejamento familiar. TECNOLOGIA: Implante contraceptivo subdérmico de etonogestrel (IMPLANON NXT®). PERGUNTA: O uso do implante subdérmico de etonogestrel por mulheres adultas em idade reprodutiva é eficaz na prevenção de gravidez não planejada, custo-efetivo, e apresenta maior adesão ou satisfação comparadas aos contraceptivos oferecidos pelo SUS? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: O conjunto da evidência clínica de eficácia, adesão e segurança do implante subdérmico de etonogestrel para mulheres adultas em idade reprodutiva, maiores de 18 anos, é proveniente de três ensaios clínicos e cinco estudos de coorte, que foram avaliados como de baixa a moderada qualidade metodológica. O implante subdérmico de etonogestrel demonstrou maior eficácia contraceptiva e maior taxa de continuação de uso no decorrer de três anos frente ao DIU de cobre, embora as suas taxas de eficácia e continuação de uso também sejam elevadas. Ao final de um ano, o implante de etonogestrel demonstrou maior taxa de satisfação do que o DIU de cobre, embora a sua taxa de satisfação também seja elevada. De um modo geral, alterações no peso corporal e no índice de massa corporal foram maiores entre as usuárias do implante de etonogestrel e do injetável trimestral de acetato de medroxiprogesterona quando comparado ao DIU de cobre, embora para alguns autores estes achados não possuem significância clínica. O distúrbio do sangramento está entre as principais causas para a descontinuação de uso do implante subdérmico de etonogestrel, seguido por ganho de peso, e a expulsão do dispositivo e o distúrbio do sangramento estão entre as principais causas para a descontinuação de uso do DIU de cobre. Não foram encontrados estudos que preenchessem os critérios de inclusão da pergunta de pesquisa e que comparassem o implante subdérmico de etonogestrel frente aos demais contraceptivos reversíveis disponíveis no SUS. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Análise de custo-efetividade, com horizonte temporal de três anos, na perspectiva do SUS, comparou o implante subdérmico de etonogestrel frente ao DIU de cobre, aos injetáveis mensal e trimestral, à pílula e à minipílula disponível no SUS. Frente ao DIU de cobre, o implante resultou em uma razão de custo-efetividade incremental (RCEI) de R$ 6.356,07 por gravidez não planejada. O implante de etonogestrel foi dominante frente aos demais contraceptivos disponíveis no SUS. Em suas análises de sensibilidade, os resultados se mantiveram e o custo do implante de etonogestrel se destacou entre as variáveis que mais impactam no modelo. Foram identificadas algumas incertezas nos parâmetros, que podem estar impactando consideravelmente nos resultados, desfavorecendo os comparadores. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Na perspectiva da população por demanda aferida, o demandante estimou um incremento de R$5.924.413 no primeiro ano, para uma população de 3.869.561, e uma economia de R$4.426.700 no quinto ano, para uma população de 3.911.195. Ao final de cinco anos, uma economia de R$ 6.780.627,00. Na perspectiva epidemiológica da população, foi estimado um incremento de R$40.890.518 no primeiro ano, para uma população de 26.707.854, e uma economia de R$30.553.251, para uma população de 26.995.213. Ao final de cinco anos, uma economia de R$ 46.800.143,00. Para se chegar a estes valores, o demandante contabilizou os gastos com os métodos contraceptivos e com a gravidez não planejada, e subtraiu os valores entre cenários sem e com o implante subdérmico, considerando uma possível incorporação. As incertezas descritas podem estar subestimando o impacto orçamentário incremental, favorecendo a intervenção. Em cenários alternativos, desconsiderando os gastos com gravidez não planejada, estes valores podem variar de R$ 183.017.788,83 a R$ 1.263.195.588,17 ao final de cinco anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foi detectado um anel vaginal de etinilestradiol associado com segestrone, indicado para mulheres adultas e em idade reprodutiva. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: A Conitec, em sua 93ª Reunião Ordinária, realizada no dia 09 de dezembro de 2020, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do implante subdérmico de etonogestrel para prevenção da gravidez não planejada por mulheres adultas em idade reprodutiva entre 18 e 49 anos no SUS. Considerou-se que as evidências são favoráveis ao implante de etonogestrel, mas que a ampla população proposta pelo demandante juntamente com o impacto orçamentário estimado dificultaria a incorporação desta tecnologia no SUS. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO DE ACORDO COM O SEGMENTO POPULACIONAL DELINEADO PELA SVS E PELA SAPS: A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e a Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS) propuseram, na 92ª Reunião da Conitec, delinear um segmento da população que mais se beneficiaria com a possível incorporação do implante subdérmico de etonogestrel. De acordo com o levantamento, esta população seria compreendida por: mulheres usuárias de drogas; mulheres em situação de rua; mulheres vivendo com HIV; mulheres em idade fértil e em uso de talidomida; mulheres privadas de liberdade; mulheres cis trabalhadoras do sexo e mulheres em idade fértil em tratamento com tuberculose e em uso de aminoglicosídeos. Desta forma, o quantitativo apresentado desta população foi de 356.381 indivíduos. Desconsiderando os custos da gravidez não planejada, o percentual de uso do implante subdérmico de etonogestrel no cenário base e atualizando os custos de alguns métodos contraceptivos, o novo cenário apresentou um incremento de R$ 1.747.690,30 no primeiro ano e de R$ 5.580.520,95 no quinto ano. Ao final de cinco anos, o impacto orçamentário incremental de uma possível incorporação do implante subdérmico de etonogestrel no SUS para o segmento populacional proposto foi de R$ 17.710.388,26. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública (CP) nº 01/2021 foi realizada entre os dias 12/01/2021 a 01/02/2021. Foram recebidas 191 contribuições, sendo 72 pelo formulário para contribuições técnico-científico e 119 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. De um modo geral, os participantes da CP discordaram da recomendação preliminar da Conitec. As contribuições versaram sobre a eficácia, a efetividade e a segurança do implante de etonogestrel, além dassuas altastaxas de continuação e satisfação das usuárias. O desejo de se ampliar os contraceptivos disponíveis no SUS e de favorecer o planejamento familiar também foi mencionado. Outro ponto muito destacado foi acerca do benefício do implante hormonal para um grupo mais vulnerável da população. A redução no número de gravidez não planejada também foi amplamente considerada nas participações, e os seus custos foram atribuídos de forma intercalada entre indivíduo, SUS e sociedade. Por fim, conclui-se que as contribuições recebidas na CP sobre o implante subdérmico de etonogestrel para prevenção da gravidez não planejada por mulheres adultas em idade reprodutiva, entre 18 e 49 anos, foram importantes e evidenciaram o desejo de que este método pudesse ser disponibilizado a um subgrupo mais vulnerável da população. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Plenário presentes na 95ª Reunião Ordinária da Conitec, no dia 03 de março de 2021, deliberaram, por maioria simples, sem nenhuma declaração de conflito de interesses, recomendar a incorporação, condicionada à criação de programa específico, do implante subdérmico de etonogestrel na prevenção da gravidez não planejada por mulheres em idade fértil: em situação de rua; com HIV/AIDS e em uso de dolutegravir; em uso de talidomida; privadas de liberdade; cis trabalhadoras do sexo; e em tratamento de tuberculose, usando aminoglicosídeos. Considerou-se que as evidências são favoráveis ao implante de etonogestrel e que o segmento da população delineada pela SVS e pela SAPS seria a que mais se beneficiaria do implante subdérmico de etonogestrel. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 594/2021. DECISÃO: Incorporar o implante subdérmico de etonogestrel, condicionada à criação de programa específico, na prevenção da gravidez não planejada para mulheres em idade fértil: em situação de rua; com HIV/AIDS em uso de dolutegravir; em uso de talidomida; privadas de liberdade; trabalhadoras do sexo; e em tratamento de tuberculose em uso de aminoglicosídeos, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme Portaria nº 13, publicada no Diário Oficial da União nº 74, seção 1, página 235, em 22 de abril de 2021.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN La preeclampsia (PE) es una complicación específica del embarazo, que se caracteriza por hipertensión acompañada de proteinuria, ambas de nuevo inicio, a partir de la semana 20 de gestación. El American College of Obste tricians and Gynecologists (ACOG) revisó en 2013 el estándar de referen cia, incluyendo la presencia de otras manifestaciones (trombocitopenia, dolores de cabeza, dolor abdominal, edema, etc.) como signos de disfunción orgánica distinta a la presencia de proteinuria de nuevo inicio. La identificación de gestantes con riesgo de PE, el correcto diagnósti co y la adecuada evaluación del pronóstico son fundamentales para la elec ción de la actitud clínica más adecuada en cada caso con el fin de evitar así las complicaciones perinatales asociadas. Debido a lo impredecible de su evolución, aquellas pacientes con sospecha de PE son a menudo hospitali zadas con el propósito de llevar una monitorización y seguimiento estre chos, a veces innecesariamente. Esto puede conllevar el aumento del riesgo de terminación del embarazo, y consecuentemente, un nacimiento prema turo, mientras en otros casos las afectadas pueden pasar desapercibidas. La prueba diagnóstica basada en el cociente de biomarcadores sFlt-1/PlGF tiene como objeto reducir la incertidumbre en el diagnóstico de PE antes de que los signos y síntomas aparezcan, descarte de PE o en el manejo de posi bles complicaciones una vez que el diagnóstico ha sido confi

INTRODUCTION Pre-eclampsia (PE) is a specific complication of pregnancy characterised by new-onset hypertension and proteinuria from week 20 of pregnancy onwards. In 2013, the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) reviewed the reference standard to include the presence of other conditions (thrombocytopaenia, headache, abdominal pain, oedema, etc.) as signs of organ dysfunction other than new-onset proteinuria. The identification of pregnant women at risk of PE, a correct diagnosis and an appropriate follow-up of the prognosis are key to choosing the most effective clinical approach to avoid the associated perinatal complications. Given the unpredictability of their evolution, patients with suspicion of PE are often hospitalised to ensure close monitoring and follow-up, which is often unnecessary. This may lead to an increased risk of pregnancy termi nation and, therefore, preterm delivery, whereas in other cases patients may not be detected at all. The aim of the diagnostic test based on sFlt-1/PlGF biomarker ratios is to reduce the uncertainty surrounding the diagnosis (rule in) of PE befo re the signs and symptoms appear, to rule out PE or to manage the possible complications once the diagnosis has been confirmed. OBJECTIVES The aims of this report were: - To assess the diagnostic and prognostic accuracy of the sFlt-1/PlGF ratio for evaluating preg