Dosage d'un panel d'anticrises de nouvelle génération par LC-MS/MS / Dosing of a New Generation Anti-Seizure Panel by LC-MS/MS

INTRODUCTION: Une demande d'introduction d'une nouvelle analyse au Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (ci-après nommé « Répertoire ¼) a été effectuée par le Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) et transmise à l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) selon le mécanisme d'évaluation des nouvelles analyses de biologie médicale. Le mandat confié vise à évaluer le dosage d'un panel d'anticrises de nouvelle génération par chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse en tandem (LC-MS/MS) dans le cadre du suivi thérapeutique de l'épilepsie. Étant donné que ce test ne figure pas dans le Répertoire, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) juge nécessaire que la pertinence de cette analyse soit évaluée. MÉTHODOLOGIE: La démarche d'évaluation comprend une revue de la documentation scientifique, une recherche de la littérature grise et des consultations menées auprès de cliniciens et d'autres parties prenantes. La méthodologie a été déployée autour de sept questions d'évaluation, portant notamment sur les dimensions socioculturelle, populationnelle, clinique (validité clinique et utilité clinique), organisationnelle et économique (efficience et impact budgétaire). Une revue de la littérature économique a été réalisée ainsi qu'une évaluation de la possibilité d'effectuer une modélisation économique pour mesurer l'efficience du dosage des anticrises de nouvelle génération par LC-MS/MS. Une analyse d'impact budgétaire considérant les coûts liés à l'introduction du dosage des anticrises de nouvelle génération par LC-MS/MS au Répertoire a été réalisée. Les coûts ont été projetés sur un horizon temporel de trois ans selon la perspective du système de soins de santé. L'ensemble des données scientifiques, contextuelles et expérientielles a été interprété et synthétisé sous la forme de constats afin de guider le processus de délibération du Comité délibératif permanent (CDP) - Approches diagnostiques et dépistage en vue de l'élaboration de recommandations. CONTEXTE DE L'ÉVALUATION: L'épilepsie entraîne des conséquences neurologiques, cognitives, psychologiques et sociales importantes pour les personnes qui en sont atteintes. Le traitement de l'épilepsie est essentiellement pharmacologique. Selon les individus, les médicaments peuvent avoir une efficacité, une innocuité et des effets indésirables variables. Il s'avère donc nécessaire de surveiller l'évolution de cette maladie et d'adapter la prise en charge adéquatement. Un recours au suivi thérapeutique par dosage des anticrises est de plus en plus recommandé. Toutefois, de nombreux autres anticrises largement utilisés ne bénéficient d'aucune procédure de dosage officiellement inscrite au Répertoire. À ce jour, au Québec, le Répertoire ne contient que deux tests correspondant aux dosages des anticrises de nouvelle génération, soit la lamotrigine (30690) et le clobazam (30660). DIMENSION SOCIOCULTURELLE: Le Guide de pratique clinique du gouvernement de l'Ontario sur la prise en charge de l'épilepsie et d'autres documents similaires issus de sociétés savantes à l'international mentionnent que le suivi thérapeutique des anticrises repose sur le jugement clinique du médecin traitant. Bien qu'il ne soit pas recommandé de le faire systématiquement pour tous les patients, le suivi thérapeutique devrait être considéré lorsque les crises ne sont pas contrôlées, qu'une condition altérant la pharmacocinétique comme une grossesse est présente ou encore lorsqu'une toxicité ou une non-observance est suspectée. DIMENSION POPULATIONNELLE: L'épilepsie touche environ 300 000 personnes au Canada et est diagnostiquée à tout âge. L'épilepsie augmente les risques de blessures et de décès prématuré, peut perturber le sommeil, affecter le choix de carrière, limiter la pratique d'activité physique et restreindre le droit de conduire. La stigmatisation liée à l'épilepsie est un défi considérable pour certains patients, ce qui a des répercussions sur leur qualité de vie globale. Les médicaments anticrises demeurent la base du traitement de l'épilepsie. Ils permettent de réduire la fréquence des crises tout en offrant une meilleure qualité de vie aux patients. La concentration plasmatique efficace varie d'un individu à l'autre et ne se retrouve pas nécessairement à l'intérieur d'une plage de référence. Dans ce contexte, l'identification d'une concentration individuelle plasmatique pourrait être souhaitée. Les anticrises ont des effets indésirables qui peuvent gêner la vie quotidienne et doivent être considérés dans la prise en charge. Au Québec, l'offre actuelle de tests pour effectuer le suivi thérapeutique des anticrises de nouvelle génération ne répond pas à la demande des cliniciens. En effet, plusieurs de ces médicaments ne sont pas dosés et le temps réponse pour obtenir le résultat du dosage de ceux qui le sont est jugé inacceptable. DIMENSION CLINIQUE: Malgré un niveau de preuve généralement faible, les études sélectionnées ont indiqué que le dosage des anticrises de nouvelle génération dans le cadre du suivi thérapeutique offrirait quelques avantages cliniques, notamment un meilleur contrôle des crises ou une diminution des effets indésirables. Cela pourrait être particulièrement avantageux pour les patients présentant une variabilité pharmacocinétique accrue, comme les enfants, les personnes âgées, les femmes enceintes et les patients atteints de comorbidités. À la lumière de la littérature scientifique repérée et de l'opinion des experts, la LC-MS/MS est considérée comme une méthode de référence pour effectuer le dosage des anticrises de nouvelle génération à partir d'échantillons de sérum ou de plasma. DIMENSION ORGANISATIONNELLE: La LC-MS/MS offre la possibilité d'analyser à la chaîne un lot d'échantillons provenant de différents patients traités avec un ou plusieurs anticrises, ce qui facilite la centralisation et l'optimisation des procédures. Certains laboratoires détiennent les ressources nécessaires pour doser les anticrises de nouvelle génération selon une approche multiplex en LC-MS/MS. Les cliniciens estiment que le temps réponse de trois semaines est long, ce qui risque de compromettre l'utilité clinique du suivi thérapeutique des anticrises. Un délai plus court prenant en considération le temps nécessaire pour acheminer l'échantillon au laboratoire devrait être visé. DIMENSION ÉCONOMIQUE: Efficience: Aucune étude évaluant l'efficience du suivi thérapeutique des anticrises de nouvelle génération par LC-MS/MS chez les patients atteints d'épilepsie n'a été repérée. Étant donné l'incertitude concernant les bénéfices de santé liés au suivi thérapeutique des anticrises de nouvelle génération par LC-MS/MS, l'INESSS ne peut pas évaluer l'efficience du panel proposé, par rapport aux dosages présentement effectués au Québec. L'analyse de coûts réalisée montre que son utilisation pourrait permettre une réduction des coûts de 12 $ à 103 $, par rapport aux analyses présentement au Répertoire. Analyse d'impact budgétaire: Vu l'incertitude entourant certains paramètres de l'analyse d'impact budgétaire, une approche par scénario a été privilégiée. Selon le scénario considéré, l'ajout du panel proposé pourrait engendrer des coûts de 55 k$ à 821 k$ au cours des trois premières années, pour la réalisation de 12 900 à 33 900 analyses. Ces résultats sont toutefois empreints d'incertitude, puisqu'il est difficile d'évaluer avec précision le nombre d'analyses anticipées. CONCLUSIONS: Afin de maximiser l'utilité clinique anticipée et de limiter le risque d'usage non optimal, l'INESSS préciseb que les conditions suivantes sont nécessaires à l'implantation de l'analyse proposée: Le temps réponse clinique devrait être au maximum de dix jours (incluant le temps requis pour acheminer l'échantillon au laboratoire). Il faudra assurer un suivi d'implantation du test au cours des prochaines années afin de documenter, notamment, les indications cliniques, les temps réponse, la volumétrie et les coûts d'analyse. Le formulaire de requête devrait permettre de sélectionner l'indication clinique pour laquelle le test est demandé, soit: - suspicion de toxicités; - crises épileptiques non contrôlées; - grossesse; - maladie hépatique ou rénale; - interactions médicamenteuses; - altération pharmacocinétique autre; - suspicion de non-observance thérapeutique; - pédiatrie. Les analyses réalisées par une trousse commerciale ou une méthode développée en laboratoire devraient satisfaire aux exigences de la norme ISO 15189. L'offre de service devrait être disponible dans plusieurs laboratoires à travers la province.

INTRODUCTION: The Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) has submitted a request to introduce a new assay to the Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (hereinafter referred to as the "Répertoire"), and has forwarded it to the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) in accordance with the evaluation mechanism for new medical biology assays. The mandate given was to evaluate the new-generation anti-seizure panel assay by liquid chromatography combined with tandem mass spectrometry (LC-MS/MS) as part of the therapeutic follow-up of epilepsy. As this assay is not listed in the Répertoire, the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) considers it necessary to evaluate its relevance. METHODOLOGY: The evaluation approach included a review of the scientific literature, a search of the grey literature, and consultations with clinicians and other stakeholders. The methodology was structured around seven evaluation questions, covering socio-cultural, population, clinical (clinical validity and clinical utility), organizational and economic (efficacy and budgetary impact) dimensions. A review of the economic literature was conducted, along with a feasibility evaluation of economic modeling to measure the effectiveness of LC-MS/MS dosing of new-generation anti-seizure agents. A budgetary impact analysis was conducted, considering the costs associated with the introduction of new-generation LCMS/MS anti-seizure assays to the Repertoire. Costs were projected over a three-year time horizon from a healthcare system perspective. All scientific, contextual, and experiential data were interpreted and synthesized into findings to guide the deliberative process of the Standing Deliberative Committee (SDC) - Diagnostic Approaches and Screening, in order to develop recommendations. EVALUATION CONTEXT: Epilepsy has significant neurological, cognitive, psychological, and social consequences for sufferers. The treatment of epilepsy is essentially pharmacological. Depending on the individual, drugs may have varying degrees of efficacy, safety, and side effects. It is therefore essential to monitor the progression of this disease and adapt management accordingly. The use of anti-seizure monitoring is increasingly recommended. However, many other widely used anti-seizure drugs do not benefit from an officially listed dosing procedure in the Répertoire. To date, only two assays for the new-generation anti-seizure drugs lamotrigine (30690) and clobazam (30660) are listed in the Répertoire. SOCIOCULTURAL DIMENSION: The Government of Ontario's Clinical Practice Guidelines for the Management of Epilepsy, and similar documents from international learned societies, state that antiseizure therapy is based on the clinical judgment of the treating physician. Although it is not recommended to do so systematically for all patients, therapeutic follow-up should be considered when seizures are uncontrolled, when a condition altering pharmacokinetics such as pregnancy is present, or when toxicity or non-adherence is suspected. Population Dimension Epilepsy affects some 300,000 people in Canada and is diagnosed at all ages. Epilepsy increases the risk of injury and premature death, can disrupt sleep, affect career choices, limit physical activity, and restrict driving privileges. The stigma associated with epilepsy is a considerable challenge for some patients, impacting on their overall quality of life. Anti-seizure medication remains the mainstay of epilepsy treatment. They reduce the frequency of seizures while improving patients' quality of life. Effective plasma concentrations vary from one individual to another, and do not necessarily fall within a reference range. Identifying an individual plasma concentration may therefore be desirable. Anti-seizure medications have adverse effects that can interfere with daily life and must be considered in their management. In Quebec, the current supply of assays for therapeutic monitoring of new-generation anti-seizure drugs (TDM) does not meet clinicians' needs. In fact, many of these drugs are not assayed, and the response time to obtain assay results for those that are is deemed unacceptable. CLINICAL DIMENSION: Despite a generally low body of evidence, the selected studies indicated that administering new-generation anti-seizure drugs as part of follow-up therapy would offer some clinical benefits, such as better seizure control or fewer adverse effects. This could be particularly advantageous for patients with increased pharmacokinetic variability, such as children, the elderly, pregnant women, and patients with comorbidities. In light of the identified scientific literature and expert opinion, LC MS/MS is considered a reference method for assaying new-generation anti-seizures from serum or plasma samples. ORGANIZATIONAL DIMENSION. LC-MS/MS offers the possibility of analyzing a batch of samples from different patients treated with one or more anti-seizures, making it easier to centralize and optimize procedures. Some laboratories have the resources needed to assay new-generation anti-seizures using a multiplex LC-MS/MS approach. Clinicians consider the three-week response time to be long, which may compromise the clinical usefulness of anti-seiz follow-up therapy. A shorter response time, considering the time needed to get the sample to the laboratory, should be targeted. ECONOMIC DIMENSION: Effectiveness: No studies evaluating the cost-effectiveness of therapeutic monitoring of new-generation anti-seizure assays by LC-MS/MS in patients with epilepsy have been identified. Given the uncertainty surrounding the health benefits associated with therapeutic monitoring of new-generation anti-seizure assays by LC-MS/MS, the INESSS is unable to evaluate the effectiveness of the proposed panel, compared with the assays currently performed in Quebec. The cost analysis conducted shows that its use could result in a cost reduction of $12 to $103, compared with assays currently in the Répertoire. BUDGET IMPACT ANALYSIS: Given the uncertainty surrounding certain parameters of the budget impact analysis, a scenario-based approach was adopted. Depending on the scenario considered, the addition of the proposed panel could generate costs of between $55k and $821k over the first three years for the completion of between 12,900 and 33,900 assays. However, these results are subject to uncertainty, since it is difficult to accurately estimate the number of anticipated assays. CONCLUSIONS: In order to maximize anticipated clinical utility and limit the risk of sub-optimal use, the INESSS stipulates that the following conditions are necessary for the implementation of the proposed assay: Clinical response time should be a maximum of ten days (including the time required to transport the sample to the laboratory). Implementation of the assay will have to be monitored over the next few years, in order to document clinical indications, response times, volumetry, and analysis costs. The request form should make it possible to select the clinical indication for which the assay is requested, i.e., suspected toxicity; uncontrolled epileptic seizures; pregnancy; liver or kidney disease; drug interactions; other pharmacokinetic alterations; suspected non-compliance; pediatrics. Assays conducted using either a commercial kit or a laboratory-developed method should meet ISO 15189 requirements. The service should be available in several laboratories across the province.

Cryothérapie et prévention des neuropathies périphériques induites par l'administration des taxanes / Cryotherapy for the prevention of taxane-induced peripheral neuropathy

INTRODUCTION: Plusieurs tumeurs solides sont traitées par des molécules de chimiothérapie, y compris celles appartenant à la famille des taxanes. Ces molécules peuvent provoquer des effets secondaires non négligeables, particulièrement des symptômes de neuropathie des nerfs périphériques induits par la chimiothérapie (NPIC). Ces symptômes se traduisent par des troubles de la sensibilité et des troubles moteurs ainsi que des douleurs aux membres supérieurs et inférieurs. L'impact est important sur la qualité de vie des patients. L'incidence des symptômes de neuropathie des nerfs périphériques se situe entre 30 et 70 % selon la molécule de chimiothérapie administrée, et aucun traitement médical préventif n'a montré d'efficacité à les prévenir ou à les traiter. Certaines équipes de soins en oncologie recourent à des interventions non pharmacologiques pour prévenir les effets neurotoxiques de la chimiothérapie. La cryothérapie, l'une des méthodes employées, consiste à refroidir les mains et les pieds par l'entremise de mitaines refroidies durant les perfusions de chimiothérapie, notamment de taxanes. Le but de cette intervention est de réduire la quantité du flux sanguin aux extrémités et ainsi de prévenir la neurotoxicité. La Direction adjointe du Programme québécois de cancérologie (PQC) et la Direction générale des affaires universitaires, médicales, infirmières et pharmaceutiques (DGAUMIP) du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) ont demandé à l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) de produire un état des connaissances et d'indiquer la position respective des sociétés savantes sur l'efficacité et l'innocuité de la cryothérapie pour prévenir les neuropathies périphériques induites par les taxanes. MÉTHODOLOGIE: Afin de répondre à ce mandat, une recherche de la littérature scientifique et grise a été effectuée en ciblant les revues systématiques, avec ou sans méta-analyse, les études primaires (essais cliniques à répartition aléatoire ou non), les études de cohortes ainsi que les guides de pratique clinique. Les résumés de conférences ainsi que les études narratives ont été exclus. Les constats retenus ont été présentés et discutés avec le Comité d'évolution des pratiques en oncologie (CEPO) du ministère de la Santé et des Services sociaux et ont ensuite été révisés par des lecteurs externes. PRINCIPAUX CONSTATS: En se basant sur la documentation scientifique disponible au moment de la rédaction et sur les consultations menées, les constats suivants sont formulés. Contexte et besoin de santé: La toxicité des nerfs périphériques induite par la chimiothérapie est un phénomène fréquent qui touche de 30 à 70 % des patients qui reçoivent une chimiothérapie. Elle se traduit par des paresthésies et parfois des troubles moteurs (troubles de la dextérité, crampes, faiblesse musculaire) qui peuvent être majeurs chez quelques patients. Certains d'entre eux peuvent avoir des séquelles à long terme. La sévérité de ces symptômes a un impact considérable sur la qualité de vie des personnes traitées par la chimiothérapie, y compris par les taxanes. Elle peut même conduire à la réduction des doses de chimiothérapie requises, au retard ou à l'arrêt du traitement oncologique. Neurotoxicité et cryothérapie: Le paclitaxel et le docétaxel sont deux molécules appartenant à la famille des taxanes qui ont un potentiel neurotoxique élevé. Elles sont fréquemment administrées pour traiter de nombreux types de tumeurs solides. L'utilisation de la cryothérapie pour prévenir la neurotoxicité s'inspire des résultats positifs obtenus par l'usage de casques réfrigérants en prévention de l'alopécie durant l'administration de certaines chimiothérapies et par l'utilisation du froid (mitaines et chaussettes réfrigérantes) pour réduire la toxicité unguéale. Sur ce même principe, des équipes de cliniciens de plusieurs pays utilisent des dispositifs, notamment des gants et des chaussettes réfrigérés, appliqués aux extrémités durant les cycles de traitement oncologique dans le but de prévenir les effets toxiques de la chimiothérapie au niveau des nerfs périphériques. Appréciation du niveau de la preuve Scientifique: Les publications de bonne qualité méthodologique sur le sujet sont peu nombreuses. Onze ont été retenues, dont cinq sont à répartition aléatoire, sans insu et portant sur un faible nombre de patients. Les objectifs visés par la cryothérapie ont été faiblement atteints dans les études recensées, et la significativité clinique de la preuve scientifique est incertaine. Les études rapportées sont entachées de nombreuses limites méthodologiques pouvant mener à un risque de biais très élevé, ce qui rend difficile l'interprétation des résultats : manque de cohérence, de crédibilité et de fiabilité. Efficacité et innocuité: Les données disponibles, provenant d'études de qualité méthodologique faible, ne permettent pas de conclure à propos de: -l'efficacité de la cryothérapie pour prévenir les neuropathies périphériques induites par la chimiothérapie; - l'innocuité de la cryothérapie ainsi que la tolérance des patients à l'égard de ce traitement préventif, lequel exige d'être exposé au froid parfois pendant la durée de l'administration. Par contre, les effets secondaires associés à la cryothérapie semblent peu fréquents et de faible intensité dans les quelques études qui les ont évalués. Bien qu'aucune étude n'ait rapporté de cas d'engelure, l'intolérance au froid a été signalée dans six études sur onze et a causé plusieurs cas d'attrition. Il n'a pas été observé d'arrêt de la cryothérapie dans les autres études. La plupart des auteurs mentionnent qu'il serait important de faire des études méthodologiquement plus robustes pour bien évaluer l'efficacité et l'innocuité de la cryothérapie pour la prévention des neuropathies périphériques (NP) induites par les taxanes. Lignes directrices et études en cours: Le seul guide de pratique clinique repéré indique qu'aucune recommandation ne peut être formulée quant à l'usage de diverses options pharmacologiques et non pharmacologiques de prévention des neuropathies des nerfs périphériques, y compris la cryothérapie, en raison de la faible qualité méthodologique des études retenues. Les auteurs de ce guide ajoutent toutefois que, même si la preuve n'est pas faite, les données disponibles suggèrent que la cryothérapie pourrait en partie prévenir les symptômes de neuropathie et que son usage paraît raisonnablement sécuritaire. Perspective des cliniciens et experts: Les cliniciens et les experts consultés reconnaissent : ­ l'important besoin de prévenir les symptômes de neuropathie induite par les taxanes; ­ l'absence de preuves scientifiques concluantes quant à l'efficacité de la cryothérapie en raison du nombre limité d'études disponibles et de la faible qualité méthodologique de celles-ci; ­ la nécessité de disposer d'études de meilleure qualité avant de pouvoir prendre position sur la question. Bien que les résultats observés soient mitigés, certains experts estiment que la cryothérapie représente tout de même un traitement préventif prometteur, puisqu'elle n'induit que peu ou pas d'effets secondaires et que son arrêt à tout moment est possible sans compromettre l'efficacité du traitement oncologique. MISE À JOUR DE L'ÉTAT DES CONNAISSANCES: La pertinence de mettre à jour le présent état des connaissances sera évaluée et déterminée en fonction des résultats de certains essais cliniques en cours à ce sujet. Les résultats de ces derniers devront paraître à partir de 2023-2024. Une mise à jour pourrait être requise advenant un apport significatif de nouvelles données disponibles à l'une ou l'autre des dimensions examinées dans cet état des connaissances.

INTRODUCTION: Many solid tumours are treated with chemotherapy drugs, including those in the taxane family. These drugs can have significant adverse effects, especially symptoms of chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN). These symptoms manifest as sensory and motor disorders and as pain in the upper and lower limbs. The symptoms are associated with poorer quality of life. The incidence of peripheral neuropathy symptoms ranges from 30% to 70%, depending on the chemotherapy drug administered, and no prophylactic medical treatment has been shown to be effective in preventing or treating them. Some cancer care teams use non-pharmacological measures to prevent the neurotoxic effects of chemotherapy. One of the methods used, cryotherapy, involves cooling the hands and feet with frozen gloves and socks during chemotherapy infusions, particularly taxanes. The goal of this measure is to reduce the amount of blood flow to the extremities and thus prevent neurotoxicity. The assistant director of the Québec Cancer Program (PQC) and the Direction générale des affaires universitaires, médicales, infirmières et pharmaceutiques (DGAUMIP) of the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) asked the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) to produce a state-of-knowledge report and to indicate the learned societies' respective positions regarding the efficacy and safety of cryotherapy for the prevention of taxane-induced peripheral neuropathy. METHODOLOGY: For the purpose of this mandate, a search of the scientific and grey literature was conducted, targeting systematic reviews, with or without meta-analysis, primary studies (randomized or non-randomized clinical trials), cohort studies, and clinical practice guidelines. Conference abstracts and narrative studies were excluded. The selected findings were presented and discussed with the Comité d'évolution des pratiques en oncologie (CEPO) and were then reviewed by external reviewers. MAIN FINDINGS: Based on the scientific literature available at the time of writing and on the consultations conducted, the following findings are noted: Context and health need: Chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity is a common phenomenon affecting 30% to 70% of patients receiving chemotherapy. It manifests as paresthesia and sometimes motor disorders (manipulative dexterity problems, cramps and muscle weakness), which can be significant. Some patients can experience long-term sequelae. The severity of these symptoms can have a considerable impact on the quality of life of patients receiving chemotherapy, including taxanes. It can even lead to a reduction in the required chemotherapy doses or to a delay in or the discontinuation of cancer treatment. Neurotoxicity and cryotherapy: Paclitaxel and docetaxel are two drugs in the taxane family with a high neurotoxic potential. They are often administered to treat many types of solid tumours. The use of cryotherapy to prevent neurotoxicity is inspired by the positive results obtained with the use of cold caps to prevent alopecia after chemotherapies treatment and with the use of cold (frozen gloves and socks) to reduce nail toxicity. Based on this same principle, teams of clinicians in several countries are using devices, such as frozen gloves and socks, placed on the extremities during cancer treatment cycles to prevent the toxic effects of chemotherapy on the peripheral nerves. Assessment of the level of scientific evidence: There are few publications of good methodological quality on the subject. Eleven were selected, five of which were randomized and unblinded and involved small numbers of patients. The objectives of cryotherapy were poorly achieved in the studies identified, and the clinical significance of the scientific evidence is uncertain. The reported studies have numerous methodological limitations that can lead to a very high risk of bias, which makes it difficult to interpret the results: a lack of consistency, credibility and reliability. Efficacy and safety: The available data, which are from studies of low methodological quality, do not permit any conclusions regarding: The efficacy of cryotherapy in preventing chemotherapy-induced peripheral neuropathy; ­ The safety of cryotherapy or patients' tolerance of this preventive treatment, which requires exposure to cold, sometimes for the entire duration of administration. Otherwise, the adverse effects associated with cryotherapy appear to be infrequent and mild in the few studies that have assessed them. Although no studies reported any cases of frostbite, cold intolerance was reported in six of eleven studies and caused several cases of attrition. No cases of cryotherapy discontinuation were observed in the other studies. Most authors mention that more methodologically robust studies are needed to properly evaluate the efficacy and safety of cryotherapy for the prevention of taxane-induced peripheral neuropathy (PN). Guidelines and ongoing studies: The only clinical practice guideline found states that no recommendation can be made regarding the use of various pharmacological and non-pharmacological options for preventing peripheral neuropathy, including cryotherapy, because of the low methodological quality of the selected studies. However, the authors of the guideline add that, while this has not been proven, the available data do suggest that cryotherapy may partially prevent neuropathy symptoms and that its use appears to be reasonably safe. Perspective of clinicians and experts: The clinicians and experts consulted recognize: The important need to prevent symptoms of taxane-induced neuropathy; The lack of conclusive scientific evidence for the efficacy of cryotherapy due to the limited number of studies available and their low methodological quality; Although the results observed are mixed, some experts feel that cryotherapy is a promising preventive treatment, since it has few or no major adverse effects and can be stopped at any time without compromising the effectiveness of the cancer treatment. The need for better-quality studies before a position can be taken on the matter. UPDATE OF THIS STATE-OF-KNOWLEDGE REPORT: The advisability of updating this state-of-knowledge report will be assessed and determined on the basis of the results of certain ongoing clinical trials on this topic. The results of these trials are expected to be published starting in 2023-2024. An update may be necessary if there is a significant amount of new available data for any of the aspects examined in this state-of-knowledge report.

Eficacia y seguridad de la Oxigenoterapia Hiperbárica en el tratamiento de intoxicación por monóxido de carbono, oclusión de arteria central de la retina, Covid persistente, pérdida de audición súbita o encefalopatía post-anoxémica / Efficacy and safety of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of carbon monoxide poisoning, central retinal artery occlusion, long Covid, sudden hearing loss and post-anoxic encephalopathy

La Oxigenoterapia Hiperbárica (HBOT) es una terapia no invasiva que pro duce un efecto revitalizador en todos los tejidos. Es un tratamiento médico defi nido como una inhalación intermitente de oxígeno al 100% en una cámara hiper bárica a una presión superior a 1,5 atmósferas absolutas. Su principal mecanismo de acción es la reducción del volumen de los gases en relación al incremento de la presión (Ley de Boyle-Mariotte) y el aumento de la presión parcial de oxígeno en los tejidos (leyes de Dalton y Henry). Las complicaciones de la HBOT son poco frecuentes y están relacionados con los cambios de presión y la toxicidad del oxígeno. Las más frecuentes son las lesiones por barotrauma. La solicitud de evaluación considera la HBOT en una serie de 15 patologías de las cuales, 10 fueron evaluadas en un informe previo, por lo que el presente informe se centra en evaluar la efectividad y seguridad de HBOT en el tratamiento de las siguientes 5 patologías: 1. Intoxicación por monóxido de carbono (CO). 2. Oclusión de la arteria central de la retina. 3. Covid persistente. 4. Pérdida de audición súbita. 5. Encefalopatía post-anoxémica. OBJETIVOS El objetivo es evaluar la eficacia, efectividad y seguridad de la HBOT en pacien tes con intoxicación por CO, oclusión de arteria central de la retina (CRAO), Covid persistente, pérdida de audición súbita (PAS) o encefalopatía post-anoxémica (EPA). 11 EFICACIA Y SEGURIDAD DE HBOT EN 5 INDICACIONES METODOLOGÍA Se ha llevado a cabo una revisión sistemática de los estudios científicos que evalúan la eficacia terapéutica del uso de la HBOT. Se llevó a cabo una búsqueda de guías clínicas, ensayos clínicos aleatorizados (ECA), revisiones sistemáticas (RS), meta-análisis (MA) e informes de evaluación en diferentes bases de datos (Medline, Embase, Cochrane Database, INAHTA Database), en bases de datos de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y en páginas web de ensayos clínicos. También se realizó una búsqueda manual a partir de las referencias de los estudios encontrados. Posteriormente, se procedió a realizar una lectura crítica de la literatura seleccionada y una extracción de los datos más importantes, así como una síntesis de la evidencia. RESULTADOS Intoxicación por CO Se incluyeron dos RS, una de calidad moderada-alta y otra de calidad baja. Ambas RS incluyeron estudios que comparaban la HBOT con la Oxigenoterapia normobárica (NBOT) o diferentes regímenes de HBOT. Los resultados de las dos RS no encontraron que la HBOT fuera superior a la NBOT. Oclusión de la arteria central de la retina (CRAO) Se han incluido dos RS que analizaba el efecto de HBOT en comparación con el control, una de calidad moderada-baja y otra de calidad críticamente baja. Los resultados no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mejora de agudeza visual (AV). Alguno de los estudios individuales concluye que el trata miento con HBOT podría mejorar la AV si se aplica de forma temprana. Covid Persistente Se incluyó un ECA con una calidad moderada-alta. Los resultados mostra ron diferencias estadísticamente significativas a favor de HBOT frente al grupo control en las variables de desempeño neurocognitivo y función ejecutiva, sínto mas psiquiátricos (depresión y somatización) y en los síntomas de interferencia del dolor y la fatiga. Pérdida de audición súbita (PAS) Se incluyeron 5 RS, dos mostraron una calidad metodológica alta y otras tres moderada. Una de las RS analizaba la eficacia de HBOT comparado con un con trol, mientras que las otras cuatro RS analizaron la efectividad de HBOT en com binación con tratamiento médico (TM) y comparado con el TM solo. Se ha observado una gran heterogeneidad en la metodología seguida en los estudios incluidos por las RS, tanto en el tiempo de inicio del tratamiento y la rea lización de los audiogramas tras la terapia, como diferencias en los comparadores. También se han observado diferencias en la gravedad de la pérdida de audición en los participantes incluidos por los diferentes estudios. Solo una de las RS inclui das analizó la eficacia del HBOT sola frente a otros tratamientos. Esta RS informó que la intervención con HBOT resultaba en un mayor número de pacientes con una ganancia igual o mayor del 25% de audición en comparación con el grupo control. Sin embargo, los autores indican que debido al pequeño número de participantes y la baja calidad de los estudios, estos resultados deben tomarse con cautela. Por otro lado, los autores también observaron una mayor mejora en la media de audio metría de tonos puros (ATP) en los participantes que recibieron HBOT frente a los que recibieron vasodilatadores, así como una mayor mejora en la audición, medida en decibelios (dB), de pacientes con PAS que recibieron HBOT en comparación con el grupo control. En el caso de las 4 RS que analizaron la eficacia de HBOT combinado con TM, tres de ellas estudiaron la eficacia de HBOT más esteroides comparado solo con el tratamiento con esteroides, los resultados indicaron que la adición de HBOT podría mejorar la audición en PAS grave y profunda. Por último, una RS analizó la eficacia del tratamiento de rescate con HBOT en pacientes con PAS refracta rios, no observando diferencias estadísticamente significativas entre añadir HBOT al tratamiento con esteroides. Encefalopatía post-anoxémica (EPA) No se han identificado estudios con comparador o RS que analizaran la efi cacia de HBOT en EPA. CONCLUSIONES Intoxicación por CO • La HBOT es menos efectiva que la NBOT en la mejora del dolor de cabeza y la incidencia de la fatiga. • La HBOT parece ser superior en algunas subescalas neuropsicológicas y en la valoración neuropsicológica flobal en comparación con NBOT. Oclusión de la arteria central de la retina (CRAO) • La HBOT puede mejorar la agudeza visual frente a la NBOT. Covid Persistente • La HBOT es superior a NBOT en la mejora del desempeño neurocogni tivo y la función ejecutiva. • La HBOT mejora la calidad de vida en los dominios de limitación física y energía en comparación con NBOT. • La HBOT mejora la depresión, su somatización, la interferencia del dolor y los trastornos del sueño en puntuación global del PSQI. Pérdida de audición súbita (PAS) Dado el pequeño tamaño muestral de los estudios primarios incluidos en las RS analizadas, la heterogeneidad en el régimen de HBOT en los regímenes de tratamiento aplicado y el alto riesgo de sesgo de los estudios primarios no se puede obtener una conclusión robusta sobre la eficacia y seguridad de la HBOT en el tra tamiento de la PAS. Encefalopatía post-anoxémica (EPA) La revisión sistemática no ha permitido identificar estudios comparativos que permitan obtener conclusiones sobre la efectividad y seguridad del tratamiento con HBOT en pacientes con EPA. Con la evidencia disponible no puede considerarse la HBOT como un único tratamiento de primera línea en las patologías estudiadas. Hace falta evidencia robusta de la eficacia específica de la HBOT sobre algu nas de estas enfermedades, combinada con otros tratamientos a través de estudios de calidad, para poder concluir claramente que es una terapia co-adyuvante efec tiva para las indicaciones evaluadas.

INTRODUCTION Hyperbaric Oxygen Therapy (HBOT) is a non-invasive therapy that produces a revitalising effect on all tissues. It is a medical treatment defined as an intermit tent inhalation of 100% oxygen in a hyperbaric chamber at a pressure greater than 1.5 absolute atmospheres. Its main mechanism of action is the reduction of gas volume in relation to the increase in pressure (Boyle-Mariotte's law) and the increase of oxygen partial pres sure in the tissues (Dalton's and Henry's laws). Complications of HBOT are rare and are related to pressure changes and oxy gen toxicity. The most frequent adverse events are barotraumatic damages. The evaluation request considers HBOT in 15 conditions of which 10 were evaluated in a previous assessment report, so the present report focuses on assess the effectiveness and safety of HBOT in the treatment of the following 5 conditions: 1. Carbon monoxide poisoning. 2. Central retinal artery occlusion. 3. Long Covid. 4. Sudden hearing loss. 5. Post-anoxemic encephalopathy. OBJECTIVE The objective is to evaluate the efficacy, effectiveness and safety of HBOT in patients with carbon monoxide poisoning, central retinal artery occlusion, Long Covid, sudden hearing loss or post-anoxemic encephalopathy. METHODS A systematic review (SR) of scientific studies evaluating the therapeutic effi cacy and effectiveness of HBOT was carried out. A search of clinical guidelines, randomised clinical trials (RCTs), systematic reviews, meta-analyses and evalu ation reports was carried out in different databases (Medline, Embase, Cochrane Database, INAHTA Database), in Health Technology Assessment Agencies data bases and on clinical trial websites. A manual search was also carried out based on the references of the studies found. Subsequently, a critical reading of the selected literature and an extraction of the most important data, as well as a synthesis of the evidence, was carried out. RESULTS Carbon monoxide poisoning Two SR were included, one of high and one of low quality. Both SRs included studies comparing HBOT with NBOT or different HBOT regimes. The results of the two SRs did not find HBOT to be superior to NBOT. Central retinal artery occlusion Two SR that analysed the effect of HBOT compared to control have been included, one of moderate-low quality and one of critically low quality. The results found no statistically significant difference in visual acuity (VA) improvement. Some of the individual studies concluded that HBOT treatment could improve VA if applied early. Long Covid One RCT with moderate high quality was included. The results showed statis tically significant differences in favour of HBOT versus the control group on neu rocognitive performance and executive function variables, psychiatric symptoms (depression and somatization) and on interfering symptoms of pain and fatigue. Sudden Hearing Loss (SHL) Five SR were included, two showed high and three moderate methodologi cal quality. One of the SR analysed the efficacy of HBOT compared to a control, while the other four SR assessed the effectiveness of HBOT in combination with medical treatment and compared to medical treatment alone. A great heterogeneity has been observed in the methodology followed in the studies included in the SRs, both in terms of time of treatment initiation, perfor mance of audiograms after therapy, and differences in comparators. Differences were also observed in the severity of hearing loss in the participants included in the different studies. Only one of the included SRs analysed the efficacy of HBOT alone versus other treatments. This SR reported that HBOT intervention resulted in a higher number of patients with a gain equal to or greater than 25% compared to the control group. However, the authors indicate that due to the small number of participants and the low quality of the studies, these results should be taken with caution. On the other hand, the authors also observed a greater improvement in mean pure tone audiometry in participants who received HBOT versus those who received vasodilators, as well as a greater improvement in hearing measured in decibels (dB) in SHL patients who received HBOT compared to the control group. For the 3 SRs that looked at the efficacy of steroid plus HBOT versus ster oid alone, the results indicated that the addition of HBOT could improve hearing in severe and profound SBP. Finally, an SR assessed the efficacy of HBOT relapse therapy in patients with refractory SHL, observing no statistically significant dif ference between adding HBOT to steroid therapy. Post-anoxemic encephalopathy No studies with comparator or SR that analysed the efficacy of HBOT in Post-anoxemic encephalopathy have been identified. CONCLUSIONS Carbon monoxide poisoning • HBOT is less effective than NBOT in improving headache and the inci dence of fatigue. • It appears to be superior in some neuropsychological subscales and in glo bal neuropsychological assessment compared to NBOT. Central retinal artery occlusion • HBOT may improve visual acuity compared to NBOT. Long Covid • HBOT is superior to NBOT in improving neurocognitive performance and executive function. • HBOT improves quality of life in the domains of physical limitation and energy compared to NBOT. • HBOT improves depression, its somatization, pain interference and sleep disorders in PSQI global score. Sudden hearing loss (SHL) The small sample size of the primary studies included in the analysed SR, the heterogeneity in the HBOT regimen applied and the high risk of bias of the pri mary studies do not allow a robust conclusion on the efficacy and safety of HBOT in the treatment of SHL. Post-anoxemic encephalopathy The systematic review has not identified any comparative studies that allow conclusions to be drawn on the effectiveness and safety of treatment with HBOT in patients with post-anoxemic encephalopathy. On the basis of the available evidence, HBOT cannot be considered as a sin gle first-line treatment in the studied conditions. Robust evidence of the specific efficacy of HBOT on some of these diseases, combined with other treatments through high-quality studies, is needed to be able to clearly conclude that it is an effective co-adjuvant therapy for the assessed conditions.

Hastes telescópicas para correção de deformidades e prevenção de fraturas em crianças e adolescentes em fase de crescimento com osteogênese imperfeita / Telescopic rods for deformity correction and fracture prevention in growing children and adolescents with osteogenesis imperfecta

INTRODUÇÃO: A OI é uma doença genética caracterizada por fragilidade óssea e fraturas recorrentes por mínimo trauma, além de deformidades de ossos longos e, nos casos mais graves, consequente incapacidade funcional para deambulação. Além do tratamento medicamentoso para aumentar densidade mineral óssea, cirurgias ortopédicas com inserção de dispositivos intramedulares são indicadas para corrigir as deformidades e estabilizar as fraturas. Entre estes dispositivos implantáveis disponíveis estão: fios (Kirschner ou Steinmann) e hastes (flexíveis ou extensíveis). Com o objetivo de alinhar os ossos longos prevenindo e corrigindo curvaturas que propiciem fraturas, a escolha por haste extensível, também chamada telescópica, para criança ou adolescente ainda em fase de crescimento se justifica por sua capacidade de se estender, acompanhando o crescimento ósseo e, possivelmente, reduzindo o número de revisões cirúrgicas para substituição do implante. Contudo, apesar da evolução das hastes extensíveis ao longo dos anos, chegando ao atual modelo Fassier Duval (FD), complicações pós-operatórias podem ocorrer e demandar revisão cirúrgica, assim como ocorre com as hastes e os dispositivos não extensíveis. TECNOLOGIA: Hastes intramedulares telescópicas (extensíveis). PERGUNTA: O uso de hastes intramedulares telescópicas (extensíveis, tipo Fassier Duval) é seguro e eficaz para correção de deformidades ósseas, redução das incidências de fraturas, revisões e complicações cirúrgicas, além de incremento dos resultados de

Eficacia, seguridad y eficiencia de las técnicas de Localización magnética del Ganglio Centinela en Cáncer de Mama / Efficacy, safety and efficiency of Sentinel Node Magnetic Localization techniques in Breast Cancer

INTRODUCCIÓN El cáncer de mama es el tumor más frecuente en el mundo. En España se diagnosticaron, durante 2020, más de 34.000 casos, llegando a superar el 30% de los casos incidentes de cáncer en mujeres. Tras el diagnóstico, una de las claves para la adecuada estimación pronóstica y el control local del tumor es una correcta estadificación axilar. La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) se considera una opción segura y precisa para llevar a cabo la evaluación del estado axilar del cáncer de mama en aquellas pacientes sin evidencia clínica y radiológica de metás tasis linfáticas axilares durante las primeras etapas del cáncer de mama. La BSGC consiste en inyectar uno o más trazadores en la mama cer ca del tumor o en el plexo subareolar, que entran en los canales linfáticos y drenan hacia los ganglios centinela. Los ganglios centinela se identifican en función de la migración del trazador, se extraen y se analizan para detectar la presencia de cáncer. Los trazadores más comunes son el tinte azul, el isótopo Tecnecio-99m (99mTc), o una combinación de ambos (99mTc ± tinte). Actualmente existen métodos alternativos a la localización del ganglio guiada por radioisótopo y/o tinte azul. Uno de ellos es la localización mag nética. Este procedimiento emplea un trazador compuesto por nanopartícu las de óxido de hierro superparamagnético (SPIO por sus siglas en inglés) que pueden detectarse mediante una sonda magnética y extraerse para evaluar si el ganglio alberga metástasis. OBJETIVO Analizar la eficacia/efectividad, seguridad, eficiencia y los aspectos relacio nados con los valores y preferencias de las pacientes del empleo de técnicas de localización magnética del ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama y establecer conclusiones basadas en la evidencia para su utilización en la práctica clínica. METODOLOGÍA En primer lugar, se identificaron las variables de resultado por medio de un proceso de priorización basado en su importancia relativa. Se realizaron tres revisiones sistemáticas de la literatura sobre la efec tividad clínica y seguridad, sobre eficiencia y sobre los aspectos relaciona dos con las preferencias y valores de las pacientes del empleo de técnicas de localización magnética del ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama. Además, se llevó a cabo un análisis para conocer el impacto en el pre supuesto sanitario que podría tener la incorporación de dispositivos para la localización magnética del ganglio centinela (GC) en hospitales sin servicio de Medicina Nuclear, como forma de sustitución del traslado de pacientes. Se tomaron parámetros poblacionales para determinar el número de candi datas a BSGC que serían usuarias de la tecnología de localización magnéti ca por cada millón de habitantes. Para este volumen de pacientes, se plan tearon dos escenarios hipotéticos, uno de continuidad y un segundo donde se incorporó la nueva tecnología en centros sin servicio de Medicina Nuclear. Se utilizaron datos de coste de la técnica convencional (linfogam magrafía y localización del ganglio), costes de transporte y costes potencia les de la técnica de localización magnética (dosis de nanopartículas de óxido de hierro y dispositivo de sonda magnética). Un análisis de sensibilidad determinístico ayudó a examinar la robustez de los escenarios de análisis. RESULTADOS Los resultados de eficiacia/efectividad obtenidos con la técnica de localiza ción guiada por SPIO pueden considerarse similares o no inferiores a los de la tecnología convencional guiada por un radiotrazador solo o en combina ción con tinte azul. Los meta-análisis desarrollados para las variables de tasa de detección, concordancia y GC positivos no localizados obtienen unas estimaciones de diferencia de riesgos no estadísticamente significativas al 95% de confianza. Los artículos disponibles concluyen que la técnica de localización mag nética parece ser segura en términos generales. El principal problema de seguridad de las SPIO parece ser la hipercoloración de la piel tras el proce dimiento. Únicamente un artículo documentó la presencia de linfedema en un 7,5% de las pacientes tras la realización de la BSGC junto con otros procesos quirúrgicos de escisión del tumor o mastectomía. No se identificaron estudios que informaran sobre la eficiencia o la relación coste-efectividad de las tecnologías analizadas. El análisis de impacto presupuestario proporciona unos resultados que favorecen a la incorporación progresiva de dispositivos de localización mag nética, suponiendo una reducción de costes con respecto al escenario actual. Los resultados obtenidos en relación a los valores y preferencias de las pacientes provienen de un único estudio y son poco informativos. CONCLUSIONES La localización del ganglio centinela guiada por nanopartículas de óxido de hierro podría ser una alternativa no inferior a la tecnología convencional de localización guiada con radiofármaco, con o sin tinte azul. Estos resultados deben tomarse con cautela, debido a que la evidencia identificada ha sido considerada de baja calidad. No se han encontrado efectos adversos considerados como clave en la técnica de localización guiada por SPIO comparadas con las complicaciones de las técnicas convencionales. La información sobre efectos adversos debe ser analizada en más detalle en futuros estudios. La incorporación progresiva de tecnología de localización magnética del del ganglio centinela en hospitales sin servicio de Medicina Nuclear podría ser una estrategia con un impacto presupuestario favorable.

INTRODUCTION Breast cancer is the most common tumour in the world. In Spain, more than 34,000 cases were diagnosed in 2020, exceeding 30% of incident cases of cancer in women. After diagnosis, one of the keys to adequate prognosis and local con trol of the tumour is a correct axillary staging. Selective sentinel lymph node biopsy (SLNB) is considered a safe and accurate option to perform axillary breast cancer staging in those patients without clinical and radiological evi dence of axillary metastases. SLNB involves injecting one or two tracers into the breast near the tumour or under the areolar plexus. The tracer enters the lymphatic chan nels and drains to the sentinel lymph nodes. Sentinel lymph nodes are iden tified based on tracer migration, removed and tested for the presence of cancer. Common tracers are blue dye, the radioisotope technetium-99 (99mTc), or a combination of both (99mTc ± dye). Alternative methods to radioisotope and/or blue dye-guided lymph node localisation are now available. One of them is magnetic localisation. This procedure uses superparamagnetic iron oxide (SPIO) nanoparticles that can be detected by a magnetic probe and extracted to assess whether the lymph node harbours metastases. OBJECTIVE To analyse the efficacy/effectiveness, safety, efficiency and patient preferen ces regarding the use of sentinel lymph node magnetic localisation systems in breast cancer and to draw evidence-based conclusions for its use in clini cal practice. METHODOLOGY First, outcome variables were identified through a prioritisation process based on their relative importance. Three systematic literature reviews were conducted on clinical effecti veness and safety, on efficiency and on patient preferences and values of sentinel lymph node magnetic localisation techniques in breast cancer. In addition, a budget impact analysis was carried out to determine the consequences of incorporating magnetic localisation systems for sentinel lymph node in hospitals without Nuclear Medicine department. Population parameters were taken to determine the number of SLNB candidates, who would be users of magnetic localisation technology per million inhabitants. For this volume of patients, two hypothetical scenarios were defined, a baseline scenario with no changes and a second where the new technology was incorporated in centres without a Nuclear Medicine department. Cost data for the conventional technique (lymphoscintigraphy and lymph node localisation), transport costs and potential costs of the lymph node magnetic localisation technique (iron oxide nanoparticle dose and magnetic probe device) were used. A deterministic sensitivity analysis was employed to examine the robustness of the different scenarios. RESULTS The efficacy/effectiveness results obtained with the SPIO-guided localisation technique can be considered similar or non-inferior to those of conventional radiotracer-guided technology alone or in combination with blue dye. Meta-analyses developed for detection rate, concordance and non-localised positive lymph nodes resulted in risk difference estimates that were not statistically significant at 95% confidence. The available articles conclude that the magnetic localisation techni que appears to be generally safe. The main safety issue observed with SPIO was breast discoloration or hyperpigmentation after the procedure. Only one article documented lymphoedema in 7.5% of patients after SLNB in combination with other surgical procedures of tumour excision or mastectomy. No studies reporting on efficiency or cost-effectiveness of the technologies analysed were identified. The budget impact analysis favours the progressive incorporation of magnetic localisation devices, implying a cost reduction compared to the baseline scenario. Results obtained regarding patient values and preferences come from a single study and are not very informative. CONCLUSIONS Iron oxide nanoparticle-guided sentinel node localisation may be a noninferior alternative to conventional radiopharmaceutical-guided localisation technology, with or without blue dye. These results should be taken with caution, as the evidence identified has been considered to be of low quality. No key adverse effects were found for the SPIO-guided localisation technique, compared to conventional techniques. Information on adverse effects should be analysed in more detail in future studies. The progressive incorporation of sentinel node magnetic localisation technology in hospitals without a Nuclear Medicine department could be a favourable budgetary impact strategy.

Eficacia y seguridad del Tai-Chí como terapia en condiciones clínicas seleccionadas / Efficacy and safety of Tai Chi as therapy in selected clinical conditions

NOMBRE DE LA TÉCNICA CON PRETENDIDA FINALIDAD SANITARIA Eficacia y seguridad del Tai-Chí como terapia en condiciones clínicas seleccionadas. DEFINICIÓN DE LA TÉCNICA E INDICACIONES CLÍNICAS Desde el punto de vista fisiológico, lo que parece claramente establecido es que el Tai-Chí sería un tipo de ejercicio con el que se puede trabajar todos los músculos del cuerpo, potenciando fuerza, flexibilidad y equilibrio y con menos problemas de sobrecarga muscular y riesgo de lesiones asociados a otras disciplinas deportivas. CALIDAD DE LA EVIDENCIA Las RS evaluadas en este informe tienen una calidad moderada-alta en la elaboración de la revisión y en la inclusión de publicaciones detectadas. No obstante, los estudios que han encontrado publicados sobre Tai-Chí en que se basan sus resultados son de calidad moderada-baja por lo que existe poca confianza en los resultados obtenidos. RESULTADOS CLAVE Teniendo en cuenta que los estudios incluidos en las RS analizadas son de moderada-baja calidad para generar una suficiente confianza en los resultados, podemos resumir que el Tai-Chí como actividad física realizada en diversas patologías, sobre todo las del área osteomuscular, resulta beneficioso respecto al bienestar percibido y a la reducción del dolor. En las patologías no directamente relacionadas con el aparato osteomuscular, los datos pueden ser positivos, a pesar de las limitaciones de los estudios y su diseño, en la mejoría de algún aspecto de la calidad de vida de los pacientes con cáncer, demencia, deterioro cognitivo e insomnio. También se encontraron beneficios en la rehabilitación del ictus y el EPOC equiparables al ejercicio. No se ha podido demostrar beneficio en la esclerosis múltiple ni en la esquizofrenia. Todo ello, dadas las características del tipo de ejercicio, con un riesgo bajo de efectos adversos. Aun así, hay una clara infra notificación de dicho aspecto en los estudios evaluados. CONCLUSIÓN FINAL La mejoría percibida o el efecto neutro en diversas patologías, cuando se compara con otras modalidades de ejercicio adecuado al problema tratado, sugiere que el beneficio va ligado a la realización de una actividad física en estos pacientes.

NAME OF THE TECHNIQUE WITH HEALTH PURPOSES Efficacy and safety of Tai Chi as a therapy in selectedclinical conditions. DEFINITION OF THE TECHNIQUE AND CLINICAL INDICATIONS From a physiological point of view, what seems to be clearly established is that Tai Chi would be a type of exercise that can work all the muscles of the body, enhancing strength, flexibility and balance and with fewer problems of muscle overload and risk of injury associated with other sports disciplines. QUALITY OF THE EVIDENCE The SRs evaluated in this report have a moderate-high quality in the preparation of the review and in the inclusion of detected publications, however the studies that have been found published on Tai Chi on which their results are based are of moderate-low quality due to what there is little confidence in the results obtained. KEY RESULTS Bearing in mind that the studies included in the SRs analyzed are of moderate-low quality to generate sufficient confidence in the results, we can summarize that Tai Chi as a physical activity performed in various pathologies, especially those of the musculoskeletal area, is beneficial in terms of perceived well- being and pain reduction. In pathologies not directly related to the musculoskeletal system, the data may be positive, despite the limitations of the studies and their design, in the improvement of some aspect of the quality of life of patients with cancer, dementia, cognitive impairment and insomnia. Benefits were also found in stroke and COPD rehabilitation comparable to exercise. No benefit has been demonstrated in multiple sclerosis or schizophrenia. All this, given the characteristics of the type of exercise, with a low risk of adverse effects. Even so, there is a clear underreporting of this aspect in the studies evaluated. FINAL CONCLUSION The perceived improvement or neutral effect in various pathologies, when compared to other exercise modalities appropriate to the problem treated, suggests that the benefits linked to the performance of physical activity in these patients.

Efectividad clínica, seguridad y evaluación económica del cribado poblacional de hepatitis C: Revisión Sistemática / Clinical effectiveness, safety, and economic assessment of mass screening for hepatitis C: Systematic review

INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN La primera estrategia mundial del sector de la salud contra las hepatitis víricas 2016-2021, propone como objetivo mundial la eliminación, a más tardar en 2030, de la amenaza que supone para la salud pública esta enfermedad. Con el desarrollo de las nuevas estrategias terapéuticas que permiten la eliminación del virus, se plantea la hipótesis de que el cribado de base poblacional podría aumentar los casos diagnosticados en etapas iniciales de la enfermedad, contribuyendo a realizar un tratamiento precoz de las personas infectadas evitando, de este modo, la progresión de la enfermedad hepática crónica y su contagio y transmisión. OBJETIVO Evaluar la seguridad, efectividad clínica y eficiencia del cribado poblacional de la hepatitis C para la reducción de la mortalidad y/o morbilidad. METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda sistemática de literatura en las siguientes bases de datos referenciales [2013- septiembre de 2020]: Medline, PreMedLine, EMBASE, Web of Science y Cochrane Library. Así mismo se realizó una búsqueda con términos libres la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías (INAHTA), así como en sitios WEB de agencias no incluidas en INAHTA y de instituciones nacionales e internacionales. Dos investigadoras realizaron la selección, lectura crítica, extracción de datos y evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos de manera independiente, resolviendo las discrepancias por discusión y consenso. RESULTADOS Se incluyeron un total de 3 revisiones sistemáticas y un estudio original posterior a las fechas de búsqueda de las revisiones sistemáticas. Las revisiones sistemáticas no recuperaron estudios originales que evaluaran la efectividad clínica del cribado poblacional de la hepatitis C frente al no cribado y otras estrategias de cribado. El estudio original recuperado concluyó que la cifra de curación de la enfermedad fue mayor entra las personas cribadas comparado con una cohorte retrospectiva, sin aportar datos sobre los efectos del cribado en la mortalidad o prevalencia de la infección. Los efectos adversos se limitaron a la revisión de series de casos retrospectivas en las que se estudiaron daño físico, ansiedad relacionada con recibir un resultado positivo, resultados falsos positivos, tiempo de cribado y estigma. En cuanto a la revisión de aspectos económicos los datos de las 16 evaluaciones incluidas indican, con las limitaciones en cuanto a los valores de los parámetros de prevalencia que presentan, que el cribado de subgrupos con mayor riesgo es la estrategia más eficiente, mientras que el cribado poblacional seguido de tratamiento también puede considerarse eficiente frente a no cribar a medio y largo plazo, con ratios coste efectividad por debajo de los valores umbrales habituales de decisión. CONCLUSIONES La evidencia localizada no demuestra la efectividad clínica del cribado poblacional de la hepatitis C en la reducción de la mortalidad, la morbilidad y/o su influencia sobre la calidad de vida. No se localizaron suficientes estudios para evaluar la seguridad de la estrategia de cribado poblacional. Los análisis económicos recopilados, con las limitaciones metodológicas que presentan, muestran que el cribado de los subgrupos de más riesgo sería la estrategia más eficiente. Mientras que el cribado poblacional seguido del tratamiento podría ser una estrategia eficiente a medio y largo plazo para alcanzar el objetivo de eliminación de las hepatitis víricas, si bien requiere de importantes inversiones económicas en los sistemas sanitarios.

INTRODUCTION The first Global Health Sector Strategy on viral hepatitis 2016-2021 provided the initial roadmap for the elimination of viral hepatitis as a public health problem by 2030. With the development of new therapeutic strategies that allow the elimination of the virus, the hypothesis is raised that population-based screening could increase the cases diagnosed in the initial stages of the disease, contributing to early treatment of infected people, avoiding the progression of chronic liver disease and its transmission. OBJECTIVE To assess the safety, clinical effectiveness, and efficacy of mass screening for hepatitis C virus infection in reduction of mortality and/or morbidity. METHODS A systematic literature search was performed in the following reference databases [2013-September 2020]: Medline, PreMedLine, EMBASE, Web of Science, and Cochrane Library. Additionally, a search with free terms was carried out on the International Network of Technology Assessment Agencies (INAHTA), as well as on websites of agencies not included in INAHTA and of national and international institutions. Two researchers independently performed the selection, critical appraisal, data extraction and risk of bias assessment of the included studies, resolving the discrepancies by discussion and consensus. RESULTS We included 3 systematic reviews and 1 primary study subsequent to the search dates of the systematic reviews were included. Systematic reviews did not retrieve original studies evaluating the clinical effectiveness of population screening for hepatitis C versus no screening and other screening strategies. The primary study concluded that the cure rate of the disease was higher among screened people compared to a retrospective cohort, without providing data on the effects of screening on mortality or prevalence of infection. Adverse effects were limited to a retrospective case series review examining at physical harm, anxiety related to receiving a positive result, false-positive results, screening time, and stigma. Regarding the review of economic aspects, the data from the 16 evaluations included indicate taking into account the associated limitations in terms of the values of the prevalence parameters that they present, that the screening of higher-risk subgroups is the most efficient strategy, while the population-based screening followed by treatment can also be considered efficient compared to not screening in the medium and long term, with cost-effectiveness ratios below the usual decision threshold values. CONCLUSIONS The localized evidence does not demonstrate the clinical effectiveness of population-based screening for hepatitis C in reducing mortality, morbidity and/or its influence on quality of life. Not enough studies were identified to assess the safety of the population screening strategy. The compiled economic analyzes, bearing in mind the methodological limitations they present, show that the screening of the highest-risk subgroups would be the most efficient strategy. While population screening followed by treatment could be an efficient medium and long-term strategy to achieve the goal of eliminating viral hepatitis, it requires significant financial investment in health systems.

Efectividad y seguridad de la terapia con plasma de donante convaleciente en el tratamiento de la COVID-19 / Effectiveness and Safety of Convalescent Plasma Donor Therapy in the Treatment of COVID-19

INTRODUCCIÓN: la infección por SARS-CoV-2 causa una enfermedad aguda, principalmente respiratoria, que ha recibido el nombre genérico de COVID 19. El espectro clínico de esta enfermedad abarca desde infecciones subclínicas asintomáticas y/o leves a cuadros moderados (incluyendo casos de neumonía leve) o graves con insuficiencia respiratoria, fallo multiorgánico y/o shock. Se han desarrollado multitud de ensayos clínicos dirigidos a evaluar la efectividad y seguridad de diferentes tratamientos frente al SARS CoV-2. Uno de los tratamientos estudiados es la administración a enfermos de COVID-19 de plasma procedente de donantes convalecientes de COVID-19 (plasma convaleciente). El plasma convaleciente ha sido usado como inmunoterapia pasiva en el pasado para prevenir o tratar infecciones, cuando no existían vacunas o tratamientos antimicrobianos. El plasma procedente de pacientes recuperados de la COVID 19 contiene anticuerpos contra SARS-CoV-2 producidos por el sistema inmunitario de estos enfermos. Recolectando dona

INTRODUCTION: SARS-CoV-2 infection causes an acute, mainly respiratory illness, which has been given the generic name COVID-19. The clinical spectrum of this disease ranges from asymptomatic and/or mild subclinical infections to moderate (including mild pneumonia) or severe disease with respiratory failure, multi-organ failure and/or shock. A multitude of clinical trials have been conducted to evaluate the effectiveness and safety of different treatments for SARS-CoV-2. One of the treatments studied is the administration to COVID-19 patients of plasma from convalescent COVID-19 donors (convalescent plasma). Convalescent plasma has been used as passive immunotherapy in the past to prevent or treat infections in the absence of vaccines or antimicrobial treatments. Plasma from recovered COVID-19 patients contains antibodies against SARS-CoV-2 produced by the immune system of these patients. Collecting plasma donations from these recovered patients and transfusing it to sick patients could confer a level of passive immunity. This passive immunity would provide time for the immune system to develop its own defensive response to SARS-CoV-2. AIMS: The primary objective of this report is to evaluate the effectiveness and safety of convalescent donor plasma in the treatment of COVID-19. The secondary objective is to assess the main implementation considerations related to organisational and ethical aspects. METHODS: The preliminary search located a Rolling Collaborative Review (RCR) of the European Network for Health Technology Assessment (EUnetHTA) whose clinical question matched the one posed for this report and was therefore taken as a reference for the effectiveness and safety domains and for the identification of ongoing research. The decision on the adaptation of the RCR was made following the methodology proposed for the adaptation of reports in the Spanish Network of Agencies for the Evaluation of Health Technologies and Benefits of the National Health System (RedETS), based on a tool developed within the framework of the European network. Once the relevance, reliability of the information and transferability of the RCR had been assessed, the effectiveness and safety domains were adopted. To answer the domains of description of the health problem, technical characteristics of the technology and the organisational domain, a descriptive analysis of the information retrieved through searches of systematic reviews, clinical practice guidelines and health technology assessment reports was carried out, in addition to the information obtained through expert collaboration (clinicians and a patient representative, who also participated in the external review of the report.) The ethical domain was developed on the basis of information retrieved from a specific search, which was used to answer the questions they found relevant. RESULTS: The RCR included ten randomised clinical trials (RCTs) comparing standard treatment plus convalescent donor plasma with fresh plasma placebo, fresh frozen plasma placebo, saline or standard treatment alone. In these trials, no significant differences were found in time to clinical improvement, mortality, proportion of discharges, or time from hospitalisation to discharge between groups, or conversion to SARS-CoV-2 negative status for hospitalised patients with moderate or severe disease. One of these trials evaluated outcomes in patients with mild COVID-19 and 75 years or older, or 65 years or older with a pre-existing health condition. The trial found that plasma was associated with a reduction in the development of severe respiratory disease. However, the study had a small sample size and methodological limitations. In terms of safety, the RCR identified 23 prospective observational studies. However, the inferences that can be drawn from them are limited, mainly due to the high risk of bias and the absence of a control group. Participants had severe or critical illness or were at risk of progressing to severe or critical illness. Most studies did not report serious adverse events, and in many of them mortality was the only serious adverse event reported.. The most frequently reported adverse events were minor skin reactions, transfusion-related acute lung injury (TRALI), transfusion-associated circulatory overload (TACO), severe and minor allergic transfusion reaction, transfusion-related fever, and severe worsening of symptoms suggestive of cytokine storm. In the larger observational studies reporting transfusion related adverse events, rates ranged from 2% to less than 1%. Across all studies, death as an adverse event ranged from 0% to 35%. A total of 108 ongoing clinical trials were identified. Most of the trials are in phase II (n=46) and phase III (n=16), 11 were described as phase II/ III, 6 in phase I/II and 2 in phase 0, 1 and 4 respectively. The remainder did not report phase data or considered this information not applicable. The estimated completion date of these projects is between 2020 and 2023. Many of the trials have not reported results despite having passed their estimated completion dates. From an organisational point of view, it is important to bear in mind that, although the infrastructure required is the same as for standard plasma donation, protocols would need to be developed to ensure safety and take into account aspects such as patient eligibility and suitability, as well as donor identification and recruitment. In terms of ethical aspects, the autonomy of both patients and donors must be guaranteed. It is also necessary to consider the risk-benefit ratio for potential recipients in order to comply with the principles of beneficence and non-maleficence. As for the principle of justice, if its implementation is considered, the necessary reallocation of resources should be taken into account and the criteria for prioritisation should be assessed. DISCUSSION: The EUnetHTA RCR adaptation approach followed in this report has allowed the analysis of evidence derived from 10 RCTs with a total population of 12,934 subjects and 23 observational studies. One of the studies with the greatest weight in the analyses is the multicentre RECOVERY study conducted in the United Kingdom in a large sample of hospitalised patients (11,558 patients). Importantly, this trial also warranted the use of highly titrated convalescent plasma. The trial found no effect of convalescent plasma on 28-day mortality, proportion of patients discharged and initiation of invasive mechanical ventilation. Regarding safety outcomes, there is some uncertainty due to methodological limitations of the studies, but based on the results of observational studies and RCTs, it appears that the risk of adverse effects and serious adverse effects is low. The scientific evidence reviewed suggests that the use of convalescent donor plasma does not reduce mortality in hospitalised patients with COVID-19, regardless of whether the disease is moderate or severe. Furthermore, studies suggest that the treatment has no effect on the number of hospital discharges and does not reduce the time spent in general hospitalisation or in critical care units. In terms of clinical disease progression, plasma treatment also does not seem to bring about an improvement. This is despite the fact that there does appear to be a reduction in the time to PCR-negative SARS CoV-2. Some evidence was found, from one of the studies analysed, of reduced progression to severe disease in patients with mild disease and age over 75 years or between 65 and 75 years with comorbidities, treated with plasma at an early stage. However, these results should be taken with caution as they come from a study with only 160 participants and with a risk of bias, and further trials are needed to study early treatment in patients with mild symptoms. As regards the safety of the technology there is some uncertainty, although there does not appear to be an increased risk. While the analysis of the RCTs does not suggest an increase in adverse effects, we were unable to obtain statistically significant results on serious adverse effects that would allow us to make a conclusive assessment. The review of observational studies detected the adverse effects and serious adverse effects expected with any other plasma-based therapy, mainly TACO, TRALI or mild allergic reactions. The results obtained in the present report are in line with the main systematic reviews and clinical practice guidelines, which with the existing 16 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN evidence recommend the use of convalescent plasma only in the context of research. Taking into account the significant amount of ongoing research, it could be interesting to evaluate these results, as well as to assess other possible ways of applying the treatment such as its early use. CONCLUSIONS: In conclusion, according to the current evidence, although no evidence has been found against the safety of the technology, convalescent plasma does not appear to be effective as a treatment for COVID-19, as indicated by the main management guidelines for the treatment of patients with COVID-19. However, a more comprehensive assessment of the use of plasma as an early treatment in patients with mild disease may be of interest.

Efectividad de las medidas de distanciamiento social, en el contexto de la pandemia por COVID-19 / Effectiveness of social distancing measures, in the context of the COVID-19)

INTRODUCCIÓN La enfermedad provocada por el virus SARS-CoV-2 es una enfermedad transmisible de afección preferentemente respiratoria identificada por pri mera vez en Wuhan (China) en diciembre y que provocó la declaración de pandemia por parte de la organización mundial de la Salud a principios de marzo de 2020. La falta de conocimiento inicial sobre las características del virus y su mecanismo de transmisión así como la ausencia de intervenciones preven tivas y terapéuticas específicas obligó a los gobiernos del todo en mundo a poner en marcha un amplio y variado conjunto de medidas o intervencio nes preventivas de carácter general y no farmacológicas para controlar la expansión de la epidemia, reducir las consecuencias sobre las personas, y preservar la capacidad de respuesta de los sistemas sanitarios. Una de las intervenciones no farmacológicas aplicadas por los distintos gobiernos han sido las medidas de distancia social. El centro de europeo de prevención de enfermedades distingue dos tipos de medidas de distancia social: el distanciamiento individual, que in cluyen medidas dirigidas al aislamiento de personas con infección o sospe cha de infección por SARS-CoV-2, y el distanciamiento social que incluyes medidas de distancia física, reducción o cancelación de eventos, medidas de reducción de aforo o la creación de burbujas sociales. El objetivo de este informe es evaluar la efectividad de medidas de distancia social en la reducción de la transmisión del SARS-CoV-2. MÉTODOS Para alcanzar los objetivos propuestos, se realizó una revisión de alcance (scoping review) de la literatura científica disponible sobre efectividad de distancia social, sobre la evolución de la pandemia por COVID-19 en la población y sus posibles consecuencias. Para ello se ha realizado una búsqueda sistemática en metabuscadores especializados como tripdata base y epistemokikos, y en bases de datos especializadas como Pubmed y Cochrane library de la literatura científica sobre eficacia y efectividad de medidas de distancia social publicada entre el 1 de enero de 2020 y el 31 de julio de 2021. También se ha realizado una búsqueda de literatura gris en webs de instituciones y organismos oficiales como el ECDC, CDC y OMS. RESULTADOS La búsqueda bibliográfica ha permitido identificar 5 revisiones sistemáticas con una calidad de baja a críticamente baja según la herramienta AMSTAR. Estas revisiones incluyeron 73 estudios, preferentemente observacionales y estudios de modelización de calidad moderada según las distintas herra mientas utilizadas por los autores de las revisiones. Los resultados de la revisión de Chu et al indicaban que una distancia física de más de 1 metro producía una gran reducción de la infección por el virus (OR: 0,18 (IC 95%: 0,09 a 0,38); RR sin ajustar: 0,30 (IC 95%: 0,20 a 0,44), con una certeza de la evidencia moderada según la herramienta GRADE. Los autores también afirmaron que la fuerza de la asociación au menta con la distancia. Los resultados de una meta-regresión, mostraron que por cada metro de distancia adicional el efecto relativo (RR) aumenta ba hasta 2,02 (Cambio en RR por metro: 2,02 IC 95%: 1,08-3,76). Los resultados de la RS de Mendez Brito et al indican que los INF como distancia social, prohibición de reuniones sociales de más de 10 perso nas y la prohibición de eventos masivos tiene una efectividad intermedia en la reducción de número de reproducción, crecimiento epidémico y medidas de resultados relacionadas con la incidencia de COVID-19. En la RS de Ayouni et al se sugería que el distanciamiento social disminuía la transmi sión del COVID-19. Por último, en las RS de Girum et al y Talic et al se afir maba que las medidas de distanciamiento social reducían enormemente el número de reproducción, aumentaban el tiempo de duplicación, disminuía la incidencia y la mortalidad asociada a la infección. Respecto a la efectividad de prohibición o restricción de reuniones sociales, la RS de Mendez-Brito mostró que las todas las restricciones de reuniones de contribuían a la reducción de la transmisión de la enfermedad, (reducción en el Rt). Dentro de este tipo de restricciones, parecía ser más efectiva la restricción de reuniones más pequeñas, de menos de 10 personas. No se ha encontrado información sobre la efectividad sobre otras me didas de distancia social CONCLUSIONES La evidencia disponible sobre intervenciones no farmacológicas de distan cia social es escasa y se basa en estudios poco robustos. La evidencia disponible sobre medidas de distancia social sugiere que establecer una distancia física más de un metro de distancia interpersonal, así como la reducción de reuniones sociales y eventos reduciría el riesgo de infección por SARS-CoV-2.

INTRODUCTION The disease caused by SARS-CoV-2 virus is a communicable disease of respiratory-preferred illness first identified in Wuhan, China, in december, which led to the declaration of a pandemic by the World Health Organisa tion in early March 2020. The initial lack of knowledge about the characteristics of the virus and its transmission mechanism, as well as the absence of specific preventive and therapeutic interventions, forced governments around the world to imple ment a wide and varied set of general preventive and non-pharmacological measures or interventions to control the spread of the epidemic, reduce the impact on people, and preserve the response capacity of health systems. One of the non-pharmacological interventions implemented by governments has been social distancing measures. The European Centre for Disease Prevention distinguishes between two types of social distancing measures: individual distancing, which in cludes measures aimed at isolating people infected or suspected of being infected with SARS-CoV-2, and social distancing, which includes physical distancing measures, reduction or cancellation of events, capacity reduction measures or the creation of social bubbles. The aim of this report is to evaluate the effectiveness of social distanc ing measures in reducing SARS-CoV-2 transmission. METHODS To achieve the proposed objectives, a scoping review of the available scientific literature on the effectiveness of social distancing on the evolution of the COVID-19 pandemic in the population and its possible consequences carried out. To this end, a systematic search has been carried out in spe cialised meta-search engines such as tripdatabase and epistemokikos, and in specialised databases such as Pubmed and Cochrane library of the scientific literature on the efficacy and effectiveness of social distance measures published between 1 January 2020 and 31 July 2021. A search for grey literature was also carried out on the websites of official institutions and organisations such as the ECDC, CDC and WHO. RESULTS The literature search identified 5 systematic reviews with low to critically low quality according to the AMSTAR tool. These reviews included 73 stu dies, preferably observations and modelling studies of moderate quality ac cording to the different tools used by the review authors. The results of the RS by Chu et al indicated that a physical distance of more than 1 metre resulted in a large reduction in virus infection (OR: 0.18 (95% CI: 0.09 to 0.38); unadjusted RR: 0.30 (95% CI: 0.20 to 0.44), with mo derate certainty of evidence according to the GRADE tool. The authors also stated that the strength of the association increases with distance. The results of a meta-regression showed that for each additional metre of distance the relative effect (RR) increased to 2.02 (Change in RR per metre: 2.02 95% CI: 1.08-3.76). Results from the SR of Mendez Brito et al indicate that NFIs such as social distance, banning social gatherings of more than 10 people and ban ning mass events have intermediate effectiveness in reducing reproduction numbers, epidemic growth and outcome measures related to COVID-19 in cidence. In the SR of Ayouni et al. it was suggested that social distancing de creased COVID-19 transmission, and finally the SR of Girum et al and Talic et al stated that social distancing measures greatly reduced the reproduction number, increased the doubling time, decreased the incidence and mortality associated with the infection. Regarding the effectiveness of banning or restricting social gatherings, Mendez-Brito's SR showed that all restrictions on social gatherings contri buted to the reduction of disease transmission, reducing Rt. Within these types of restrictions, restrictions on smaller gatherings of less than 10 people appeared to be most effective. No information has been found on the effectiveness of other measures of distance from the meeting. CONCLUSIONS The available evidence social distance interventions is scarce and based on weak studies. The available evidence on measures of social distance suggests that establishing a physical distance of more than one metre of interpersonal distance, as well as reducing social gatherings and events, would reduce the risk of SARS-CoV-2 infection.

Eficacia y seguridad del Chi Kung/Qi-Gong en condiciones clínicas seleccionadas / Efficacy and safety of Chi Kung/Qi-gong in selected clinical conditions

NOMBRE DE LA TÉCNICA CON PRETENDIDA FINALIDAD SANITARIA: Eficacia y seguridad del Chi Kung en condiciones clínicas selecionadas. DEFINICIÓN DE LA TÉCNICA E INDICACIONES CLÍNICAS: El Chi kung se considera un conjunto de ejercicios de respiración y movimiento con algún posible beneficio para la salud debido a la práctica de ejercicio físico y a la educación de la respiración. Con él se pueden trabajar todos los músculos del cuerpo potenciando la fuerza, la flexibilidad y el equilibrio; y con menos problemas de sobrecarga muscular y riesgo de lesiones asociados a otras disciplinas deportivas. CALIDAD DE LA EVIDENCIA: Las revisiones sistemáticas evaluadas en este informe tienen una calidad moderada-alta en la elaboración de la revisión y en la inclusión de publicaciones detectadas, no obstante, los estudios que han encontrado publicados sobre Chi Kung en que se basan sus resultados son de calidad moderada- baja por lo que existe poca confianza en los resultados. RESULTADOS CLAVE: Teniendo en cuenta que los estudios incluidos en las revisiones sistemáticas analizadas son de moderada-baja calidad para generar una suficiente confianza en los resultados, y que se utilizan en la mayoría de los casos comparadores no activos, podemos resumir que el Chi Kung como actividad física realizada en diversas patologías, sobre todo las del área osteomuscular ( cervicalgia, fibromialgia o gonartrosis) podría resultar beneficioso respecto al bienestar percibido y a diversas funciones como la reducción del dolor. Puede mejorar el perfil metabólico del riesgo cardiovascular, y el control de las cifras de tensión arterial y algunas variables en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Sin haber encontrado beneficios significativos en pacientes con cáncer, depresión o Parkinson Todo ello, dadas las características del tipo de ejercicio, con un riesgo bajo de efectos adversos, aunque se aprecia una clara infra notificación de dicho aspecto en los estudios evaluados. CONCLUSIÓN FINAL: El Chi Kung pudiera tener el beneficio propio de una actividad física de bajo impacto sobre las personas con enfermedades osteomusculares y en aquellas donde pueda contribuir a disminuir los niveles de estrés y mejorar la calidad de vida con un riesgo bajo de efectos adversos. Hay que tener en cuenta que la evidencia que sustenta esta afirmación es de baja calidad.

NAME OF THE TECHNIQUE WITH HEALTH PURPOSES: Efficacy and safety of Chi Kung in selected clinical conditions. DEFINITION OF THE TECHNIQUE AND CLINICALINDICATIONS: Chi Kung is considered a set of breathing and movement exercises with some possible health benefit due to the practice of physical exercise and breathing education. With it you can work all the muscles of the body, enhancing strength, flexibility and balance; and with fewer problems of muscle overload and risk of injury associated with other sports disciplines. QUALITY OF EVIDENCE: The sistematic review evaluated in this report have a moderatehigh quality in the preparation of the review and in the inclusion of detected publications, however the studies that they have found published on Chi Kung on which their results are based are of moderate-low quality due to what there islittle confidence in the results obtained. KEY RESULTS: Taking into account that the studies included in the sistematic review analyzed are of moderate-low quality to generatesufficient confidence in the results, and that nonactive comparators are used in most cases, we can summarize that Chi Kung as a physical activity performed in various pathologies, especially those of the musculoskeletal area (cervicalgia, fibromyalgia or gonarthrosis) it could be beneficial with respect to perceived well-being and various functions such as pain reduction. It can improve the metabolic profile of cardiovascular risk, and control of blood pressuere levels and some variables in the patient with chronic obstructive lung disease. Without having found significant benefits in patients with cancer, depression or Parkinson's. All this, given the characteristics of the type of exercise, with a low risk of adverse effects, although there is a clear underreporting of this aspect in the studies evaluated. FINAL CONCLUSION: Chi Kung may have the benefit of a low-impact physical activity for people with musculoskeletal diseases and where it can contribute to lower stress levels and improve quality of life with a low risk of adverse effects. It should be noted that the evidence supporting this claim of low quality.

Sistemas de enfriamiento del cuero cabelludo para la prevención de la alopecia secundaria a quimioterapia / Scalp Cooling devices for the prevention of Chemotherapy-induced alopecia

INTRODUCCIÓN El enfriamiento del cuero cabelludo (ECC) durante las sesiones de quimioterapia es un procedimiento que se utiliza para prevenir la caída del cabello de las personas que se encuentran en tratamiento quimioterápico alopeciante. OBJETIVO Evaluar la efectividad, la seguridad y el coste-efectividad, y analizar los aspectos éticos, de pacientes, sociales, legales y organizativos, así como el posible impacto ambiental y las necesidades de investigación del uso de sistemas de ECC para la prevención o reducción de la extensión de la ASQ. METODOLOGÍA Seguridad y Efectividad Se realizó una revisión sistemática (RS) de la literatura publicada hasta noviembre 2021. Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Cuando fue posible, se realizó síntesis cuantitativa de los resultados mediante meta-análisis. La evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de la recomendación se realizó de acuerdo a Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Coste-efectividad La RS elaborada en este informe incluyó la búsqueda de estudios de evaluaciones económicas completas realizadas en paralelo a estudios primarios o consistentes en modelos económicos. Se realizó una evaluación económica de novo para España con el objetivo de evaluar el coste-efectividad de los sistemas automatizados de ECC (DigniCap y Paxman) para la prevención de la alopecia inducida por quimioterapia en pacientes con cáncer de mama en estadios I-II, susceptibles de recibir el enfriamiento, desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud (SNS) y desde la perspectiva social. Se evaluaron dos escenarios distintos: uno en el que se asumió que no existen diferencias estadísticamente significativas en AVAC entre las estrategias en comparación, y otro en el que sí, asumiendo valores de utilidad para cada estado. Se llevó a cabo un análisis de impacto presupuestario, para el sistema Paxman, para estimar el coste que supondría para el SNS la aplicación del ECC en la población diana para un horizonte temporal de 5 años. Aspectos éticos, legales, organizativos, sociales y de pacientes, y ambientales Para el análisis de estos aspectos se realizaron búsquedas sistemáticas de publicaciones y una síntesis narrativa de los resultados en función de criterios de relevancia y coherencia de los resultados. RESULTADOS Efectividad y seguridad Trece ECA pudieron ser finalmente incluidos de acuerdo con los criterios de selección pre-establecidos, con un total de 832 participantes, de los cuáles, 813 (97,72%) fueron mujeres. En la mayoría de los estudios, el principal tratamiento quimioterápico aplicado fueron las antraciclinas o la combinación de antraciclinas y taxanos. Los resultados obtenidos indican que el ECC previene la pérdida de cabello (pérdida > 50%) un 43% frente al grupo control. En el análisis por subgrupos se obtuvo que tanto los sistemas de enfriamiento no automatizados como los automatizados, producen un efecto similar. No se encontraron diferencias significativas respecto al tipo de cáncer, no obstante, se advierte un efecto positivo de la intervención para personas con cáncer de mama, reduciendo el riesgo de sufrir alopecia un 45%. No se encontraron diferencias significativas en calidad de vida, ansiedad y depresión entre los grupos estudiados. No se registraron efectos adversos graves relacionados con el ECC. La mayoría de los pacientes definieron al proceso de ECC como razonablemente cómodo, cómodo o muy cómodo. Coste-efectividad y análisis de impacto presupuestario La RS identificó una evaluación económica en la que se comparó el sistema de ECC Paxman con la práctica habitual (no uso ECC), desarrollada en un estudio prospectivo no aleatorizado, con una muestra de pacientes con cáncer (mayoritariamente de mama) que reciben tratamiento quimioterápico. Este estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas en AVAC; si bien resultó menos costosa que la práctica habitual, desde una perspectiva social. Los resultados del modelo desarrollado en este informe, para un escenario sin mejoras en AVAC, indican que desde las perspectivas del SNS y social, el sistema DigniCap y el sistema Paxman son más costosos que la práctica habitual. En un escenario con mejoras en AVAC, desde las dos perspectivas utilizadas, ambos sistemas son más costosos y más efectivos frente a no aplicar el enfriamiento. Dado que las RCEI obtenidas son inferiores al umbral de 25.000 €/AVAC, se trataría de tecnologías coste-efectivas, siempre y cuando se den por ciertas las utilidades supuestas en el modelo. La aplicación de esta tecnología consigue que 2.930 mujeres más eviten una caída del pelo superior al 50%. Las estimaciones de impacto presupuestario para Paxman (único sistema de ECC incluido en el análisis de impacto presupuestario, dada la escasez de determinada información para el sistema DigniCap) muestran que, para una población de 6.217 mujeres susceptibles de recibir el ECC, el impacto presupuestario neto de introducir esta tecnología en el SNS es de 6. 749.644,31 € para el primer año. Aspectos éticos, legales, organizativos, sociales y de pacientes, y ambientales Para el análisis de estos aspectos se consideraron 18 artículos. Ninguno de ellos aborda aspectos ambientales relativos a la tecnología. CONCLUSIONES • Existe evidencia científica moderadamente sólida de que la intervención de ECC reduce el grado de pérdida de cabello en pacientes sometidos a tratamientos quimioterápicos frente a la no intervención. • No se encuentran diferencias en los resultados en relación al tipo de sistema de enfriamiento utilizado. • Solo se obtiene un efecto estadísticamente significativo a favor de la intervención en pacientes con cáncer de mama. • Con la evidencia disponible en la actualidad no es posible determinar si la eficacia del ECC para la conservación del cabello varía según dosis de quimioterapia o el grado y la duración del enfriamiento. • No se informaron efectos adversos graves del ECC en ninguno de los ECA incluidos. Sin embargo, el periodo de seguimiento post intervención no hubiera permitido la detección de un efecto adverso grave como es la reducción de efectividad del tratamiento de quimioterapia en el caso de metástasis en el cuero cabelludo. • En los pocos estudios que evaluaron calidad de vida y ansiedad y depresión, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de ECC y el control. • En los pocos estudios que evaluaron la comodidad del proceso de ECC, la mayoría de pacientes consideraron a los dispositivos automatizados como razonablemente cómodos, mientras que todas las personas intervenidas con los no automatizados manifestaron cierta incomodidad. • La evaluación económica independiente realizada para este informe concluye que los sistemas de ECC automatizados (DigniCap y Paxman) son más costosos que la práctica habitual en España (no uso de sistemas de ECC), tanto desde la perspectiva del SNS como social. Ambos sistemas podrían ser coste-efectivos desde ambas perspectivas si se cumplieran una serie de supuestos asumidos por los autores, entre los que se incluyen la mejora en AVAC como resultado del enfriamiento y el menor coste por sesión asociado al pleno rendimiento del dispositivo. Estos últimos resultados deben tomarse con cautela. • La inclusión del sistema Paxman en el SNS para la aplicación del ECC en la población diana de este informe no generaría ahorros desde el punto de vista del SNS. • Del análisis de los aspectos éticos, legales, organizativos, sociales y de pacientes, y ambientales, se pueden extraer las siguientes conclusiones: - Para que la tecnología de ECC sea factible, es necesario garantizar que los/as pacientes que se sometan a ECC no sufran un retraso en lista de espera para recibir el tratamiento de quimioterapia como consecuencia de la incorporación de la tecnología en el flujo de trabajo. - Cuando el número de pacientes que solicita el tratamiento con ECC supera la disponibilidad de máquinas, puede haber un acceso desigual a la atención en un sistema de salud universal. - De cara a la implementación del ECC, es necesario que los/as profesionales sanitarios reciban la formación necesaria sobre el funcionamiento del sistema. Una buena planificación organizativa, con la participación de los/as profesionales implicados/as, es fundamental. SISTEMAS DE ENFRIAMIENTO DEL CUERO CABELLUDO PARA LA PREVENCIÓN DE LA ALOPECIA SECUNDARIA A QUIMIOTERAPIA 25 - Las herramientas de ayuda para la toma de decisiones compartidas pueden ayudar a los/as pacientes a aclarar sus valores y preferencias respecto a esta tecnología.

INTRODUCTION Scalp cooling (SC) during chemotherapy sessions is a procedure used to prevent hair loss in people undergoing chemotherapy-induced alopecia treatment. AIM To evaluate the effectiveness, safety and cost-effectiveness, and to analyze ethical, patient, social, legal and organizational aspects, as well as the possible environmental impact and research needs of the use of SC systems for prevention or reduction of extension of CIA. Methodology Safety and effectiveness A systematic review (SR) of the literature published up to November 2021 was carried out. Randomized clinical trials (RCTs) were selected. The main outcome measure was the extent of alopecia during and after chemotherapy treatment. The risk of bias was assessed according to the RoB 2.0 tool of the Cochrane Collaboration. When possible, quantitative synthesis of the results was performed by meta-analysis. Cost-effectiveness The SR performed in this report included the search for studies of complete economic evaluations carried out in parallel to primary studies or consisting of economic models. A de novo economic evaluation was conducted for Spain with the aim of evaluating the cost-effectiveness of automated SC systems (DigniCap and Paxman) for the prevention of chemotherapy-induced alopecia in patients with stage I-II breast cancer susceptible to receiving cooling, from the perspective of the National Health System (NHS) and from the social perspective. Two different scenarios were evaluated: one in which it was assumed that there were no statistically significant differences in QALY between the compared strategies, and another in which there were, assuming utility values for each state. A budget impact analysis was carried out for the Paxman system to estimate the cost that the application of the SC would entail for the NHS in the target population for a time horizon of five years. Ethical, legal, organizational, social and patient, and environmental aspects For the asessment of these aspects, systematic literature searches were conducted, and a narrative synthesis of the results was carried out, according to relevance and coherence of the results criteria. RESULTS Effectiveness and safety Thirteen RCTs could finally be included according to the pre-established selection criteria, with a total of 832 participants, of which 813 (97.72%) were women. In most of the studies, the main chemotherapy treatments applied were anthracyclines or the combination of anthracyclines and taxanes. The results obtained indicate that SC prevents hair loss (loss> 50%) by 43% compared to the control group. In the subgroup analysis, it was found that both non-automated and automated cooling systems produce a similar effect. No significant differences were found with respect to the type of cancer; however, a positive effect of the intervention is observed for people with breast cancer, reducing the risk of suffering alopecia by 45%. No significant differences were found in quality of life, anxiety and depression between the groups studied. No serious adverse effects related to SC were recorded. The majority of patients defined the SC process as reasonably comfortable, comfortable or very comfortable. Cost-effectiveness The SR identified an economic evaluation in which the Paxman CCT system was compared with routine practice (no SC use), developed in a non-randomized prospective study with a sample of cancer patients (mostly breast) receiving chemotherapy treatment. This study did not find statistically significant differences in QALY; although it was less expensive than the usual practice, from a social perspective. The results of the model developed in this report, for a scenario without QALY improvements, indicate that from the NHS and social perspectives, the DigniCap system and the Paxman system are more expensive than usual practice. In a scenario with improvements in QALY, from the two perspectives used, both systems are more expensive and more effective compared to not applying cooling. Given that the ICERs obtained are below the threshold of €25,000/QALY, they would be cost effective technologies, provided that the utilities assumed in the model are accepted as true. The application of this technology enables 2,930 more women to avoid hair loss of more than 50%. Budgetary impact estimates for Paxman (only SC system included in the analysis given the paucity of certain information for the DigniCap system) show that, for a population of 6,217 women eligible to receive SC, the net budgetary impact of introducing this technology in the NHS is €6,749,644.31 for the first year. Ethical, legal, organizational, social and patient, and environmental aspects Eighteen articles were considered for the assessment of these aspects. None of them address environmental aspects related to the technology. CONCLUSIONS • There is moderately strong scientific evidence that SC intervention reduces the degree of hair loss in patients undergoing chemotherapy treatments versus absence of intervention. • There are no differences in the results in relation to the type of cooling system used. • A statistically significant effect in favor of the intervention is only obtained in breast cancer patients. • With the currently available evidence, it is not possible to determine whether the efficacy of SC for hair preservation varies according to chemotherapy dose or the degree and duration of cooling. • No serious adverse effects of SC were reported in any of the included RCTs. However, the post-intervention follow-up period would not have allowed the detection of a serious adverse effect, such as the reduction in the effectiveness of chemotherapy treatment in the case of scalp metastases. • In the few studies that evaluated quality of life and anxiety and depression, no statistically significant differences were observed between the SC group and the control group. • In the few studies that evaluated the comfort of the SC process, the majority of patients considered the automated devices as reasonably comfortable, while all the people who were intervened with the non automated ones reported some discomfort. • The independent economic evaluation carried out for this report concludes that the automated SC systems (DigniCap and Paxman) are more expensive than the usual care in Spain (no SC use), both from the NHS and social perspectives. Both systems could be cost-effective from both perspectives if a series of assumptions assumed by the authors were met, including the improvement in QALY as a result of cooling and the lower cost per session associated with the full performance of the device. These latter results should be viewed with caution. • The inclusion of the Paxman system in the NHS for the application of the SC in the target population of this report would not generate savings from the point of view of the NHS. • The following conclusions can be drawn from the analysis of the ethical, legal, organizational, social and patient, and environmental aspects: - For SC technology to be feasible, it is necessary to ensure that patients undergoing ECC do not suffer a delay in the waiting list to receive chemotherapy treatment as a result of incorporating technology into the workflow. - When the number of patients requesting SC treatment exceeds the availability of machines, there may be unequal access to care in a universal health system. - For the implementation of the ECC, it is necessary that health professionals receive the necessary training on the operation of the system. Good organizational planning, with the participation of the professionals involved, is essential - Shared decision support tools can help patients clarify their values and preferences regarding this technology.

Eficacia y seguridad del yoga en condiciones clínicas seleccionadas / Efficacy and safety of yoga on selected clinical conditions

NOMBRE DE LA TÉCNICA CON PRETENDIDA FINALIDAD SANITARIA Yoga DEFINICIÓN DE LA TÉCNICA E INDICACIONES CLÍNICAS El yoga es un antiguo sistema de filosofía india incorporado al sistema ayurvédico de medicina y bienestar cuya meta es el logro del equilibrio de mente y cuerpo. La práctica del yoga incluye el uso de técnicas de control corporal a través de la combinación de posturas físicas, ejercicios de respiración, control mental y emocional y técnicas de meditación y relajación. La eficacia y la seguridad de la práctica del yoga han sido valoradas en un amplio número de indicaciones y condiciones clínicas, aunque cabe destacar las relacionadas con la salud mental, como la ansiedad, la depresión, la esquizofrenia o el trastorno de estrés post-traumático. También existe un número importante de estudios en patologías cardiovasculares (enfermedad coronaria arterial o hipertensión), trastornos musculo esqueléticos, entre los que destacan el tratamiento del

NAME OF THE TECHNIQUE WITH HEALTH PURPOSES Yoga DEFINITION OF THE TECHNIQUE AND CLINICAL INDICATIONS Yoga is an ancient system of Indian philosophy incorporated into the Ayurvedic system of medicine and wellness whose goal is the achievement of balance of mind and body. The practice of yoga includes the use of body control techniques through a combination of physical postures, breathing exercises, mental and emotional control and meditation and relaxation techniques. The effectiveness and safety of the practice of yoga have been evaluated in a wide range of indications and clinical conditions, although those related to mental health, such as anxiety, depression, schizophrenia or post-traumatic stress disorder, should be highlighted. There are also an important number of studies on cardiovascular conditions (coronary artery disease or hypertension), musculoskeletal disorders, among which the treatment of lumbar pain, osteoarthritis and rheumatoid arthritis, autoimmune diseases, asthma, chronic obstructive pulmonary disease, diabetes, multiple sclerosis and some types of cancer. This review evaluates the effects of the use of yoga in the following clinical conditions: breast and haematological cancer, recurrent abdominal pain in children, chronic low back pain, respiratory diseases, neurological diseases, schizophrenia and urinary incontinence. QUALITY OF EVIDENCE The quality of the SRs included was assessed with the AMSTAR 2 tool. Of the 20 SRs included, 8 reviews were rated as high quality, 3 as medium quality and 9 as low or critically low quality. Most SRs use the Risk of Bias tool of the Cochrane Collaboration as a tool to assess the risk of bias of included RCTs. Studies included in these SRs are characterized by their small size and short-term follow-up. RCTs are at high risk of bias, mainly due to lack of blinding of participants, therapists and assessors, problems in randomization or selective reporting of results in a high number of studies. There is great variability in yoga interventions due to differences in the type of yoga used, intensity and duration of sessions. The comparators used also show great variability, predominantly including non intervention or placebo, and, to a lesser extent, active controls such as physical exercise and psychosocial interventions. Few studies compare yoga with standard or active treatment for symptom control for each specific clinical condition. KEY RESULTS An update from 2014 of previous reviews was carried out and 73 systematic reviews were identified. After reading the full text, 20 SRs were finally included that met the previously defined selection criteria and that analysed the efficacy of yoga in the selected clinical conditions. Breast cancer: Six included systematic reviews, one of which was of high quality, evaluated the intervention of yoga in the treatment of some symptoms associated with the diagnosis and treatment of breast cancer related to fatigue, mental health and quality of life. They include randomized controlled trials (RCTs) assessing the outcomes of fatigue, depression, anxiety and sleep disturbances. The high quality SR includes 24 RCTs that compare intervention with any type of active therapy - such as exercise and psychosocial interventions, or with inactive controls as usual care on waiting list and non-treatment care. There is moderate quality evidence that yoga may be effective in the short term as a supportive intervention in improving quality of life, reducing fatigue and improving sleep disturbances in breast cancer patients compared to no therapy, as well as reducing depression, anxiety and fatigue compared to psychosocial and educational interventions. Haematological Cancer: An SR has been identified that assessed the effects of yoga in combination with standard cancer treatment in people with haematological malignancies. Only one RCT of 39 participants comparing Tibetan yoga with standard care in waiting list patients was included. The included RCT was at high risk of bias due to lack of blinding of participants and researchers and loss to follow-up. This study found no significant differences between the yoga group and the control group in measures of stress, fatigue, anxiety or depression. However, it found differences favourable to the yoga group in quality of sleep. With the available evidence, no reliable conclusions can be drawn regarding the efficacy of yoga as a treatment for haematological malignancies. Recurrent abdominal pain in children: A medium quality SR included 3 RCTs at high risk of bias assessing the effect of yoga interventions. The limited number of studies and their low quality do not allow conclusions to be drawn about the efficacy of yoga in recurrent abdominal pain in children. Chronic low-back pain: Two SR, one high quality and one very low quality, have assessed the effects of yoga on chronic non-specific low back pain. Twelve RCTs with a high risk of bias were included in the high-quality SR. There is no evidence that there are differences in improvement of function or back pain compared to active exercise-based controls. The differences observed in function and pain compared to inactive controls are moderate and of little clinical relevance. Neuromuscular Impairment: A critically low quality SR that included 14 studies on the effect of yoga on balance in patients with neuromuscular conditions or impairment, of which 6 are RCTs, all at high risk of bias. The low quality of the included studies does not allow any conclusion about the effect of yoga in this clinical situation. Epilepsy: A high quality SR includes 2 RCTs of low size and high risk of bias. Due to the small number and low quality of available studies, no conclusions can be made about the efficacy of yoga in the treatment of uncontrolled epilepsy. Multiple sclerosis: A low quality SR includes 3 studies on the effects of yoga, of which one is an RCT. No significant effects of yoga were found in any of the quality of life domains assessed. Stroke: A high quality SR on the effect of yoga in the rehabilitation of stroke patients includes two RCTs with a high risk of bias. The comparator is the usual control and follow-up or no treatment. No significant differences in quality of life outcomes were observed, balance, mobility and motor function assessed. The available evidence does not allow concluding about the effectiveness of yoga in the rehabilitation of patients who have suffered a stroke. Asthma: A high quality SR reviews the effects of yoga on patients with asthma. It includes 15 RCTs, of which only one has a low risk of bias. The differences observed in quality of life and improvement of asthma symptoms favour yoga, but are very limited and of uncertain clinical relevance. The low quality of the included studies does not allow conclusions to be drawn about the efficacy of yoga in patients with asthma. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Two SR on the effects of yoga in Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) patients are of critically low quality, including 4 and 8 RCTs respectively. Comparators are usual care or no intervention. The low quality of the reviews and the limitations of the included studies do not allow any conclusion on the efficacy of yoga in COPD patients. Schizophrenia: Two SR, one high quality and one critically low quality, evaluate the effect of yoga in the treatment of patients with schizophrenia. The high quality SR included 9 low to moderate quality RCTs. Comparators used were usual care, physical exercise and psychoeducational interventions. Although some results analysed were favourable to the yoga groups, the low to moderate evidence, the limited size of the studies and the short follow-ups do not allow to conclude on the efficacy of yoga in patients with schizophrenia. Urinary incontinence in women: A high quality SR included two RCTs with high risk of bias, one using a mindfulness stress reduction intervention and one without intervention (waiting list) as a comparator. The small number of studies available and their low quality do not allow conclusions to be dawn on the effectiveness of yoga in the treatment of urinary incontinence in women. FINAL CONCLUSION The available evidence does not allow to drow definitive conclusions on the efficacy and safety of yoga in improving the quality of life and improving the side effects caused by treatment in women with breast cancer, in improving the quality of life of patients with haematological cancer, in improving abdominal pain in children, in improving non specific chronic low back pain, in the improvement of epilepsy symptoms, in the improvement of the quality of life of patients with multiple sclerosis, in the rehabilitation of stroke patients, in the prevention of falls in patients with -neuromuscular impairment, in the improvement of asthma or COPD symptoms, in the improvement of schizophrenia symptoms and in the improvement of urinary incontinence in women. Evidence on the safety of yoga interventions suggests that yoga is not associated with serious adverse events, although mild adverse events related to musculoskeletal problems may occur. The limitations in the quality of the systematic reviews (SR) and the limited number of available studies - in many of the clinical conditions evaluated, do not allow offering reliable conclusions on the efficacy and safety of the use of yoga as a therapeutic or rehabilitative intervention in the clinical conditions evaluated.

Ponts trabéculaires iStent® et iStent inject® pour la chirurgie micro-invasive du glaucome (CMIG) / iStent® and iStent inject® Trabecular Bypass for Micro-invasive Glaucoma Surgery (MIGS)

MANDAT: Les ponts trabéculaires iStent® et iStent inject® sont actuellement offerts aux patients atteints de glaucome à angle ouvert, mais leur accès demeure limité. À la demande du Bureau de l'innovation, l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a évalué la pertinence d'accroître l'accès à une couverture publique pour ces dispositifs. MÉTHODES: Pour réaliser ce mandat et compléter l'information soumise par le fabricant, l'INESSS a procédé à une recherche systématique de la littérature scientifique relative aux ponts trabéculaires iStent® et iStent inject®. Cette recherche a été complétée par une revue de la littérature grise et la collecte de données contextuelles et expérientielles par l'entremise de consultations auprès d'un comité d'experts, de la fondation Vaincre la cécité Canada et de données médico-administratives québécoises. Une analyse de l'efficience, à l'aide d'un modèle économique visant l'évaluation coût-utilité des iStent® et iStent inject® en contexte québécois, a été effectuée. Une analyse d'impact budgétaire potentiel couvrant une période de trois ans a également été réalisée. BESOINS DE SANTÉ: Le glaucome est une neuropathie optique évolutive chronique qui engendre une perte irréversible du champ visuel et qui peut, dans certains cas, mener à la cécité. Il s'agit de la deuxième cause de cécité après la cataracte. Le glaucome primaire à angle ouvert (GPAO) est la forme la plus fréquente. Comme l'incidence du glaucome et de la cataracte augmente avec l'âge, ces affections sont souvent concomitantes chez la population âgée. Même si la maladie est chronique, une détection et un traitement précoces peuvent en ralentir la progression. La stratégie thérapeutique vise principalement la réduction de la pression intraoculaire (PIO), le facteur de risque le plus facilement modifiable. La PIO résulte de l'effet net de la production de l'humeur aqueuse de l'œil et de son élimination, principalement effectuée par l'intermédiaire des mailles trabéculaires ou trabéculum. Le continuum de soins actuel est habituellement mis en œuvre de manière progressive jusqu'à l'atteinte d'une PIO cible. La médication, en première ligne, est généralement suivie par le traitement au laser. La chirurgie de filtration, procédure plus effractive de dernière ligne, peut mener à des complications parfois sévères, peu de patients y auront toutefois recours. L'adhésion au traitement de pharmacothérapie est importante pour l'atteinte de la PIO cible. Cependant, chez certains patients, l'administration de gouttes peut s'avérer difficile (limites relatives à la préhension et à la précision, effets indésirables, etc.), ce qui peut mener à une réduction de l'adhésion au plan de traitement. Des options thérapeutiques supplémentaires permettant de reporter, et peut-être même d'éviter, une intervention chirurgicale plus effractive pour atteindre le niveau de la PIO cible seraient souhaitables. RÉSULTATS: Efficacité, innocuité et qualité de vie: Pour apprécier la valeur thérapeutique des dispositifs iStent® et iStent inject®, quatre essais contrôlés randomisés (ECR) ont été retenus. Pour chaque dispositif, on trouve une étude présentant les interventions et comparateurs suivants, soit l'implantation de deux dispositifs par œil : concurremment avec une phacoémulsification (phaco1 ) vs une phacoémulsification seule; comme traitement indépendant (sans phaco) vs une pharmacothérapie. Lors de l'intervention concurremment avec une chirurgie de la cataracte, chacun des deux groupes a eu besoin de moins de médicaments à la suite de la chirurgie. La réduction du recours à la médication dans le groupe témoin pourrait s'expliquer par la capacité hypotonisante de la phacoémulsification. Lorsque comparés entre eux à 23 mois, les patients chez qui on a implanté le dispositif ont eu besoin de 0,4 médicaments de moins pour maintenir la PIO cible. Lors de l'intervention comme traitement indépendant, à 60 mois de suivi, près de 80 % des patients traités à l'aide de deux dispositifs iStent® n'ont pas eu besoin de médication pour maintenir la PIO cible. En contrepartie, dans le groupe témoin en pharmacothérapie, près de 40 % des patients ont eu besoin de l'addition d'un deuxième médicament. Cependant, les données disponibles n'ont pas permis de mettre en exergue des effets sur l'acuité et le champ visuels de même que sur le recours à des interventions plus effractives. Des données de suivi à plus long terme seront nécessaires. Par ailleurs, aucun ECR répertorié n'a évalué la qualité de vie des patients, alors qu'il s'agit d'un déterminant important dans l'appréciation de la valeur de cette technologie. Concernant l'innocuité, les dispositifs affichent une quantité modérée d'événements indésirables (EI), majoritairement de gravité faible, similaire à ce qui est observé lors des chirurgies de la cataracte. Il est important de rappeler que les devis des ECR présentent certaines lacunes, notamment sur le plan de la répartition aléatoire des sujets (randomisation), de la sélection des patients et de la mesure des paramètres de la médication et de la PIO. Il convient cependant de souligner que masquer une intervention chirurgicale peut s'avérer difficile. L'interprétation des résultats des ECR doit de plus tenir compte du cadre contrôlé qui a cours lors d'un essai clinique où les patients sont volontaires et coopératifs. Cette adhésion des patients au traitement en contexte clinique pourrait différer en contexte réel de soins. RECOMMANDATIONS: L'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) est d'avis que la couverture publique des ponts trabéculaires iStent® et iStent inject® pourrait constituer une décision juste et raisonnable si des mesures importantes d'atténuation du fardeau économique étaient mises en œuvre et leur utilisation encadrée par les critères suivants : patient qui ne répond pas à deux médicaments hypotonisants ou plus ou qui présente une condition médicale documentée empêchant l'administration optimale des gouttes; mauvais candidat à une chirurgie de filtration. Autres considérations 1. Compte tenu des incertitudes relatives à la valeur thérapeutique ainsi qu'à l'efficience, l'offre de services devrait être réévaluée ultérieurement à la lumière des nouvelles données disponibles. Un horizon temporel de trois ans est proposé. 2. Tout élargissement des critères proposés ne devrait se concrétiser que dans le contexte d'un développement de la preuve avec le soutien financier du fabricant.

MANDATE: iStent® and iStent inject® trabecular bypasses are provided to patients with open angle glaucoma. However, access to such devices remains limited in the Quebec health system. The Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS), at the request of the Bureau de l'innovation, assessed the pertinence of increasing access to public coverage for those devices. METHODS: To carry out this mandate and supplement the information provided by the manufacturer, INESSS conducted a systematic research of scientific literature on iStent® and iStent inject® trabecular bypasses. This research was complemented by a review of grey literature, contextual and experiential data gathered through consultations with an expert committee and Foundation Fighting Blindness Canada as well as the information retrieved from clinical administrative data from Quebec government databases. A modelbased cost-utility analysis was conducted to evaluate the cost effectiveness of iStent® and iStent inject® in the perspective of the Quebec health system. Also, the potential budgetary impact of an increased access to those devices for a period of three (3) years was also performed. HEALTH NEEDS: Glaucoma is described as an evolving chronic optic neuropathy that leads to irreversible visual field loss and, in certain cases, to blindness. Glaucoma is the second leading cause of blindness after cataract. Primary open-angle glaucoma (POAG) is the most common form of glaucoma. Since the incidence of glaucoma and cataract increases with age, these conditions often appear together in the elderly population. Even if glaucoma is a chronic disease, early detection and treatment can slow down its progression. The treatment strategy aims at reducing intraocular pressure (IOP) - the easiest modifiable risk factor. IOP is the net result of aqueous humor formation in the eye and its elimination through trabecular meshwork or trabeculum. The continuum of care now being used is usually implemented in a gradual manner until the target IOP is attained. In general, medication administered at the primary level of care is followed by laser treatment. Filtration surgery ­ a more invasive last-line procedure ­ can lead to severe complications, but few patients undergo this type of intervention. To achieve the IOP target, it is important to adhere to the pharmacotherapy treatment. But self-administration of eye drops can prove difficult for some patients (for instance, due to limitations in terms of prehension and precision, adverse effects, etc.), thus leading to lower adherence to the treatment plan. Additional therapeutic alternatives that make it possible to postpone and, in some cases, avoid the necessity to undergo more invasive surgery to attain the target IOP would be desirable. RESULTS: effectiveness, safety and quality of life: To appreciate the therapeutic value of iStent® and iStent inject® devices, four randomized controlled studies (RCT) were selected. Separate studies were conducted for both devices, each including the following interventions and comparators, i.e.: Implantation of two devices per eye and phacoemulsification (phaco2 ) vs. phacoemulsification alone; Implantation of two devices per eye w/o phaco vs. pharmacotherapy. In both groups, the patients who underwent intervention and cataract surgery required less medication after their surgery. The use of less medication by the control group could be explained by the hypotonic capacity of phacoemulsification. When compared 23 months after surgery, a reduction of 0,4 medication to maintain the target IOP was observed for the patients who received the device. After a 60-month follow-up period on the patients who underwent implantation alone (without phaco), nearly 80% of those who received two iStent® devices did not require medication to maintain their target IOP. On the other hand, 40% of the patients in the control group in pharmacotherapy required a second medication. With the data available, however, it was not possible to point out the effects on visual acuity and visual field and the use of more invasive interventions. This will require longterm follow-up data. Moreover, none of the RCTs evaluated the patients' quality of life, despite the fact it is an important determinant in estimating the value of this technology. With respect to post-implantation innocuity, the results reveal a moderate number of adverse events ­ of low severity in most cases ­ similar to that observed in patients undergoing cataract surgery. It is important to remember that the RCT specifications analysed have some weaknesses, particularly in terms of random allocation of participants (randomization), patient selection, and measurement of medication and IOP parameters. It is noteworthy to mention, however, that it may be difficult to mask surgical interventions. Interpretation of RCT results must also consider the controlled setting during clinical tests in which patients participate on a volunteer and cooperative basis. The level of adherence to treatment provided in a clinical context may differ in an actual healthcare context. RECOMMENDATIONS: The Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) is of the opinion that a decision in favour of public coverage of iStent® and iStent inject® trabecular bypasses would be fair and reasonable if significant measures to reduce the cost were implemented and their use governed by the following criteria: Patients who do not respond to at least two (2) hypotonic drugs or with a documented medical condition that prevent optimal administration of eye drops. Poor candidates for filtration surgery. Other considerations: 1. Considering the uncertainties in terms of therapeutic value and costeffectiveness, access to this service should be re-evaluated in light of new available data. The suggested time-horizon for a re-evaluation is three (3) years. 2. Any extension of the proposed criteria should only come to fruition in an evidence development context with the financial support of the manufacturer.

¿Cuál es el efecto de estrategias regulatorias para la reducción de contaminantes en la salud de la población? / What is the effect of regulatory strategies for the reduction of pollutants in the population health?

INTRODUCCIÓN: La contaminación del aire ha sido reconocida como el mayor riesgo para la salud ambiental (1), que explicaría 4.2 millones de muertes anuales a nivel global (2), lo cual es ampliamente demostrado en estudios epidemiológicos (3). Por otro lado, la contaminación del aire, es la causa principal que contribuye a la carga de enfermedad a nivel global, y la principal causa prevenible de enfermedad, especialmente en países de bajos y medianos ingresos, siendo la principal causa de 103.000 años de vida sana perdidos en el 2015 (4). Las fuentes de contaminación varían desde una pequeña unidad de cigarrillos, fuentes naturales como actividades volcánicas, hasta grandes volúmenes de emisiones generadas por motores de automóviles y actividades industriales. En Chile, importantes ciudades se encuentran afectas a la contaminación del aire, ya sea por motivos industriales, parque automotriz, o el uso de leña (5). Sin embargo, durante el 2018 la zona Quintero-Puchuncaví ha visto diversos incidentes y emergencias asociadas a la presencia de contaminantes del aire que han generado alarma pública. OBJETIVO DE ESTA SÍNTESIS: Informar la toma de decisiones respecto de los efectos que tendría la implementación de distintas estrategias para abordar la contaminación del aire. Se presentan los principales hallazgos encontrados en la evidencia recopilada, además de algunas consideraciones sobre la implementación relacionadas a la intervención estudiada. RESUMEN DE HALLAZGOS: Esta síntesis busca aportar evidencia sobre el efecto de políticas regulatorias de reducción de contaminantes ambientales en la salud de la población. Se incluyeron todos los tipos de acciones, ya sean políticas, intervenciones y estrategias dirigidas al control, regulación o disminución de contaminantes ambientales. Se excluyeron intervenciones relacionadas a la dieta de las personas y acciones enfocadas en la contaminación intradomiciliaria. Al realizar la búsqueda, los títulos y resúmenes fueron seleccionados por dos revisores independientes, discutiendo cada uno de los disensos encontrados. Se encontraron inicialmente 21 revisiones sistemáticas. De éstas, se excluyeron 3 por disenso o duplicados y 14 al evaluar su contenido. Los motivos de exclusión fueron principalmente por no ser revisiones sistemáticas, intervenciones dirigidas a contaminación intradomiciliaria, o por evaluar sistemas de monitoreo de contaminantes. De esta forma, se utilizaron finalmente 4 revisiones sistemáticas publicadas entre 2012 y 2016 (3,6­8). Sobre estas revisiones, se excluyeron estudios primarios que evaluaran estrategias implementadas con una duración menor a 1 año (por ejemplo intervenciones realizadas durante un evento deportivo), que midieran resultados en salud inmediatos (como por ejemplo sintomatología respiratoria) y evaluaciones de situaciones circunstanciales de los procesos de globalización de los países (como por ejemplo reunificación alemana en 1989), de acuerdo con lo conversado con el Depto de Salud Ambiental del Ministerio de Salud. Con estos criterios, se consideraron finalmente 7 estudios primarios (9­15), uno de ellos con un diseño de series de tiempo interrumpida(13) y seis con diseño de estudio observacional antes-después (9-12,14,15), que representan principalmente de manera descriptiva (sin estadística inferencial) el efecto de las intervenciones. Las estrategias evaluadas fueron prinicipalmente regulatorias, mientras que no se encontró evidencia de estudios que evaluaran políticas de transformación de energías renovables, dado que los encontrados no reportaban evidencia empírica. CONSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN: Consideraciones de Aplicabilidad: Las políticas implementadas en las ciudades y países de estudio son principalmente regulatorias de emisiones de contaminantes por la industria y medios de transporte, según los niveles que han establecido cada uno de ellos. Chile tiene un marco regulatorio que establece los niveles de contaminantes máximo aceptados. En la Región Metropolitana de Chile, a pesar de presentar una reducción de las emisiones desde 1997, se han superado los valores de gases normados al año 2015 en 03, MP10 (diario y anual) y MP2,5 (diario y anual) (17), por lo que es necesario cumplir e incorporar nuevas medidas de control de emisiones para material particulado y gases. De esta forma, considerando que nuestro país cuenta con intervenciones similares a las evaluadas en esta síntesis de evidencia, sería necesario evaluar el cumplimiento de la normativa y estrategias para mejorar su fiscalización. La evidencia presentada proviene de países y ciudades altamente contaminadas, por lo que una intervención enfocada a reducir los contaminantes podría tener una diferencia mayor en los resultados de interés, que si se aplica en países con niveles de contaminación más bajos. Consideraciones Económicas: Se encontraron dos estudios que midieron el beneficio económico de este tipo de medidas, que se tradujo en 191,6 millones de euros (estimado por VOLY: value of a life year, relacionado con el valor de prevenir muertes prematuras en un año)(18), y USD 1.563 millones (19). No se encontró evidencia de evaluaciones de costo efectividad de intervenciones similares. Los costos económicos de las restricciones de emisiones de contaminantes son principalmente para la industria al tener que invertir en mejores tecnologías y control interno. Consideraciones de Equidad: Las regulaciones aquí expuestas corresponden a ciudades específicas dentro de los países que tienen antecedentes de altos niveles de contaminación. Los estudios no contemplaron diferencias que se podrían presentar en los diferentes barrios de las ciudades, que podrían tener características poblacionales diferentes entre ellas y estrategias más locales que mitiguen los efectos de los contaminantes, y su distribución según nivel socioeconómico. Además, sería importante considerar las diferencias de exposición a tipos y concentraciones de contaminantes a lo largo del país y entre las diferentes comunidades. CONSIDERACIONES DE MONITOREO Y EVALUACIÓN: Chile tiene un marco regulatorio que establece los niveles aceptados por cada uno de los contaminantes, es necesario regular y cumplir con este marco para garantizar el derecho a vivir en un ambiente libre de contaminación. Las estrategias evaluadas son principalmente regulatorias, sin embargo, es necesario monitorear la publicación de estudios que evalúen estrategias o políticas que fomenten el control y cumplimiento de la normativa de una manera innovadora y que involucre a los diferentes sectores involucrados. Si bien este resumen incluye estudios primarios que abordan este tema, al ser ésta una revisión rápida, existe una posibilidad de que se estén excluyendo estudios importantes que serían relevantes para la pregunta de interés. Por último, la evidencia presentada en esta síntesis proviene de diseños pertinentes para el tipo de intervención estudiada (en particular se destaca la presencia de una serie de tiempo interrumpida). De esta forma, a pesar de que la certeza en la evidencia es baja o muy baja, ésta no mejorará con la publicación de nueva evidencia, dada la naturaleza de la intervención. Un número importante de estudios reportó estrategias realizadas en Beijing y Atlanta para reducir la contaminación del aire durante los Juegos Olímpicos del año 2008 y 1996 (20­27). Si bien estos no fueron incorporados en esta síntesis, se podría considerar que existieron una serie de medidas, principalmente de reducción de tráfico vehicular en los centros de las ciudades, que fueron efectivas para reducir rápidamente durante 1 mes los niveles de contaminantes.

¿Cuál es el efecto de estrategias regulatorias para la reducción de contaminantes en la salud de la población?: síntesis rápida de evidencia / What is the effect of regulatory strategies for pollutant reduction on population health?: rapid evidence synthesis

ANTECEDENTES Y OBJETIVO Contaminación del aire es un importante factor de riesgo y un crucial factor que contribuye a la carga de enfermedad a nivel global, además de tener una incidencia directa sobre la calidad de vida de la población. En este contexto, la División de Planificación Sanitaria solicita una síntesis de evidencia con el objetivo de conocer el efecto de estrategias regulatorias para la reducción de contaminantes del aire, y de esta manera informar la toma de decisiones respecto a los efectos que tendría la implementación de distintas estrategias para abordar la contaminación del aire. METODOLOGÍA Se formuló una estrategia de búsqueda la cual se utilizó en las bases de datos HealthSystemsEvidence, SocialSystemsEvidence, Epistemonikos, PubMed, Campbell Collaboration y la Collaboration for Environmental Evidence, con el objetivo de identificar revisiones sistemáticas que abordaran la pregunta formulada. Luego, se estructuró la pregunta de acuerdo con las intervenciones encontradas para preparar un resumen de la evidencia disponible. Se utiliza la metodología de certeza de evidencia GRADE Se incluyeron todos los tipos de acciones, ya sean políticas, intervenciones y estrategias dirigidas al control, regulación o disminución de contaminantes ambientales. Se excluyeron intervenciones relacionadas a la dieta de las personas y acciones enfocadas en la contaminación intradomiciliaria. RESULTADOS Se recuperaron 4 Revisiones sistemáticas, de las cuales se obtuvieron los siguientes resultados: -Las estrategias para regular la contaminación del aire podrían reducir las tasas de mortalidad en la población -Es incierto si las políticas regulatorias mejoran el desarrollo neurológico de los niños, porque la certeza en la evidencia es muy baja. -Dentro de las políticas para reducir la contaminación del aire, Chile cuenta con medidas que regulan las emisiones de gases. De esta forma, se podría explorar estrategias para mejorar el cumplimiento de este tipo de iniciativas, en caso de que esto se considere como un elemento relevante para la política.

Quimioprofilaxia de contatos de doentes de hanseníase com rifampicina em dose única / Chemoprophylaxis of contacts of leprosy patients with rifampicin in a single dose

INTRODUÇÃO: Na década de 1940, a dapsona tornou-se a droga de escolha para o tratamento da hanseníase. No início de 1980 ela foi incluída no tratamento com poliquimioterapia (PQT), resultado da combinação da rifampicina, dapsona e clofazimina, instituído no Brasil na década de 1990. Desde então, mais de 15 milhões de pacientes de hanseníase foram curados em todo o mundo, como resultado da implementação global da PQT/OMS para eliminação da hanseníase como problema de saúde pública. Quanto a taxa de incidência da hanseníase, representada pela taxa de detecção, ocorreu redução na maioria dos países endêmicos. No Brasil as taxas de detecção sofrem redução contínua e linear com média de 5% ao ano desde 2003. Para regiões mais endêmicas como Norte, Nordeste e Centre-Oeste ocorre declínio anual mais expressivo da detecção, no entanto permanecem muitas áreas com alta endemicidade. Para a vigilância epidemiológica da hanseníase ressalta-se o exame de contatos como principal atividade em razão da insuficiência da detecção de casos por demanda espontânea. A quimioprofilaxia oferecida aos contatos de casos conhecidos tem sido testada em várias protocolos, como uma intervenção para a redução da incidência da hanseníase. Um termo mais amplamente utilizado para a quimioprofilaxia e/ou imunoprofilaxia é "profilaxia pós-exposição (PEP)". A PEP pode ser usada para expressar quimioprofilaxia ou imunoprofilaxia, ou ainda, para ambas. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 11/06/2015 deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação da quimioprofilaxia de contato de doentes de hanseníase com rifampicina em dose única de acordo com estratégia de implantação do Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 127/2015. DECISÃO: PORTARIA Nº 32, de 30 de junho de 2015 - Torna pública a decisão de incorporar a quimioprofilaxia de contatos de doentes de hanseníase com rifampicina em dose única no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Eficacia y seguridad de adalimumab para el tratamiento de la artritis idiopática juvenil / Efficacy and safety of adalimumab for the treatment of juvenile idiopathic arthritis

INTRODUCCIÓN: La artritis idiopática juvenil (AIJ) sistémica es una enfermedad de origen inflamatorio que se presenta en aproximadamente 4-15% de los casos de AIJ. La enfermedad afecta significativamente la calidad de vida de niños y adolescentes debido a la inflamación generalizada de articulaciones, dolor, fiebre y erupciones cutáneas, generando una morbilidad importante incluso con consecuencias psicológicas negativas como depresión moderada a severa. Una parte importante de los pacientes presentan enfermedad persistente asociada a un riesgo alto de daño articular y deterioro severo del crecimiento. El objetivo del tratamiento es mejorar la sintomatología mediante el control de los procesos inflamatorios y prevenir enfermedades y/o morbilidades relacionadas al tratamiento, como las alteraciones del crecimiento y las limitaciones funcionales. Los procesos inflamatorios vinculados a la AIJ sistémica parecen ser diferentes a otras categorías de AIJ, teniendo un rol central la interleucina-1 (IL-1) e IL-6 (1) (2). Hay disponibles dos fármacos dirigidos específicamente a estos blancos de acción: anakinra, el cual es un bloqueador de la IL-1 que no está registrado en Uruguay, y tocilizumab un inhibidor de la IL-6 que se encuentra disponible en nuestro país con indicación específica para AIJ sistémica pero no incluido en la cobertura (tabla 1). Adalimumab y etanercept son dos fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa, los cuales tienen autorizada la indicación de uso para AIJ poliarticular y se encuentran incluidos en el FTM para el tratamiento de las espondiloartropatías (incluyendo AIJ poliarticular o sistémica). En la práctica clínica nacional el tratamiento con estos dos fármacos es indicado cuando el paciente no responde a las terapias convencionales. En el contexto de la cobertura disponible y la práctica clínica de nuestro país, parece adecuado comparar la eficacia y seguridad de adalimumab y etanercept respecto al tocilizumab, en pacientes con AIJ sistémica. OBJETIVOS: Evaluar la eficacia y seguridad de adalimumab para el tratamiento de la artritis idiopática juvenil, antes de considerar su posible inclusión en el FTM uruguayo. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda de la literatura científica con búsqueda de revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Todas las publicaciones fueron estudiadas y su calidad evaluada. RESULTADOS: El único estudio que se encontró de acuerdo con los criterios de selección reclutó a 171 pacientes de edades entre 4 y 17 años, en su mayoría mujeres (≈80%), dio negativo para el factor reumatoide (≈80%). La duración media de la enfermedad de los pacientes fue de 3,5 años y el 65% había sido tratada previamente con metotrexate. El diseño del estudio fue estratificado, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, en 3 etapas. El tratamiento con Adalimumab asociado a metotrexato mostró una mejoría significativa en ACR 30, 50 y 70 en comparación con los pacientes que recibieron metotrexato solo. Además, el porcentaje de pacientes que mostraban brotes de la enfermedad (considerado uno de los principales resultados de eficacia) en los pacientes no tratados con metotrexato, el porcentaje era menor en el brazo de adalimumab en comparación con el placebo (43% frente a 71%, p = 0,03 ) En los brazos tratados con metotrexato los porcentajes fueron 37% y 65%, para adalimumab y para placebo, respectivamente (p = 0,02). Con respecto a los problemas de seguridad, los eventos adversos más frecuentes fueron infecciones y reacciones en el sitio de inyección. Hubo 14 pacientes con eventos adversos posiblemente relacionados con el medicamento, 7 de los cuales fueron infecciones graves. Consideraciones farmacoeconómicas. Considerando solo el costo de comprar el medicamento por niño por año, es $ U 414,102 (USD 20,602). DISCUSIÓN: El tratamiento con adalimumab para JIA indica una mejora en varios niveles de ACR, que muestra mejores resultados cuando se asocia con metotrexato. Con respecto a los otros FAME, adalimumab mostró una reducción significativa en todos los casos, ya sea como monoterapia o asociado a metotrexato. En cuanto a la seguridad, el riesgo de infecciones graves parece ser el riesgo más importante relacionado con su uso, aunque las reacciones que ocurren en el sitio de la inyección son más frecuentes. A pesar de su incertidumbre en la seguridad en los niños, los beneficios deben sopesarse contra los efectos secundarios cuando se tratan pacientes con adalimumab que no tienen otro tratamiento alternativo o cuando no responden a los tratamientos tradicionales. Debido al alto costo del tratamiento con adalimumab, se recomienda una evaluación económica antes de decidir su inclusión en el NDF.(AU)

INTRODUCTION: Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is the most common arthritis in children, including an heterogenous group of inflammatory disorders in children and teenagers up to age 16. The most common articular features are pain and swelling that without adequate control could cause synovial lesions, tendon-muscular-cartilage lesions leading to articular limitation and deformity. Furthermore, other non-articular features could be present such as fever, skin rash, ocular and neurological lesions, among others. Regarding the epidemiology of JIA, a study from Spain showed an annual incidence of 6.9/100.000 children younger than 16 years old and a prevalence of 39.7/100.000. If the same estimates are applied to Uruguay, the population suffering from JIA would be approximately 1,337 people. Pharmacological treatments already included in the Uruguayan National Drug Formulary (NDF), that for the present assessment report will be considered as the first line of treatment, are non-steroidal anti-inflammatory drugs (oral or intra-articular NSAIDs), corticoids (oral or intra-articular NSAIDs) and disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs). In patients not responding to the first line of treatment, anti-tumour necrosis factor inhibitors are recommended, specifically adalimumab and etanercept, none of them being presently covered by the Uruguayan National Health System. OBJECTIVE: To assess the efficacy and safety of adalimumab for the treatment of Juvenile idiopathic arthritis, before considering its possible inclusion in the Uruguayan NDF. Methods. A search of the scientific literature was performed looking for systematic reviews, and randomized clinical trials (RCTs). All publications were studied and its quality assessed. RESULTS AND DISCUSSION: The only study found according to the selection criteria recruited 171 patients aged 4-17 years, mostly female (≈80%), tested negative for rheumatoid factor (≈80%). The patients´ mean duration of the disease was 3.5 years, and 65% had been previously been treated with methotrexate. The study design was stratified randomized, placebo-controlled, double blind, in 3 stages. Treatment with Adalimumab associated to methotrexate showed a significant improvement in ACR Pedi 301, 50 y 70 compared to patients receiving methotrexate alone. Furthermore, the percentage of patients showing flare-ups of the disease (considered one of the primary efficacy outcomes) in those patients not treated with methotrexate the percentage were lower in the adalimumab arm compared to placebo (43% vs 71%, p=0.03). In the methotrexate treated arms the percentages were 37% y 65%, for adalimumab and for placebo, respectively (p=0,02). Regarding safety issues, the most frequent adverse events were infections and reactions at the injection site. There were 14 patients with adverse events possibly related to the drug, 7 of which were severe infections. PHARMACOECONOMIC CONSIDERATIONS. Considering only the cost of buying the drug per child per year, is $U 414,102 (USD 20,602). Taking into account a possible drug use optimization that allows to use the same vial to be administered to 2 patients, only possible for children aged 4-12 years old, the cost could go down to $U 207,051 (USD 10,301) per child, per year. DISCUSSION AND CONCLUSIONS: Treatment with adalimumab for JIA indicates an improvement at various ACR Pedi levels, showing best results when it is associated to methotrexate. Regarding frare-ups, adalimumab showed a significant reduction in all cases, either as monotherapy or associated to methotrexate. Concerning safety, the risk of severe infections seems to be the more important risk related to its use, although reactions occurring at the injection site was more frequent. Despite its safety uncertainty in children, benefits must be weighed against side effects when treating patients with adalimumab who do not have another alternative treatment or when they do not respond to traditional DMARDs. Due to the high cost of adalimumab treatment, an economic assessment is recommended before deciding on its inclusion in the NDF.(AU)

Utilisation de la radiothérapie stéréotaxique d'ablation pour le traitement du cancer du poumon non à petites cellules / Use of stereotactic ablation radiotherapy for the treatment of non-small cell lung cancer

CONTEXTE ET OBJECTIFS: La Société canadienne du cancer estime que 8 200 nouveaux cas de cancer du poumon seront diagnostiqués au Québec en 2014 (26 100 cas au Canada) et que 6 400 décès seront enregistrés (20 500 décès au Canada). Chez les hommes comme chez les femmes, le cancer du poumon occupe le deuxième rang des néoplasies les plus fréquemment diagnostiquées et demeure la première cause de décès par cancer. Environ 85 % des cancers du poumon sont de type non à petites cellules (CPNPC). Parmi les patients chez qui on a nouvellement diagnostiqué un CPNPC, seulement 15 % à 20 % présentent une maladie de stade précoce (stade I). Le traitement standard pour ces patients est la résection chirurgicale. Toutefois, 20 % à 30 % d'entre eux sont considérés comme inopérables en raison de comorbidités et ils se voient offrir un traitement de radiothérapie. Lorsque ce traitement est administré par radiothérapie externe usuelle, les taux de récidive locale à 3 ans sont élevés, atteignant 29 % à 57 %, et les taux de survie globale à 3 ans sont de l'ordre de 20 % à 50 %. Les patients inopérables décèdent souvent de leurs comorbidités plutôt que de leur cancer du poumon. La radiothérapie stéréotaxique d'ablation (stereotactic ablative radiation therapy, SABR), aussi connue sous l'appellation stereotactic body radiation therapy, SBRT), est une modalité de radiothérapie externe hypofractionnée, guidée par imagerie et hautement conformationnelle, qui consiste à irradier une cible extracrânienne en une seule séance ou en un petit nombre de fractions. L'intérêt de cette méthode est l'utilisation de doses très élevées (dites ablatives) par fraction, administrées avec une très grande précision. L'utilisation de très hautes doses pour cibler des tumeurs mobiles pose toutefois des défis d'innocuité importants. Afin d'assurer une irradiation sécuritaire et reproductible, un ensemble de stratégies ont été mises au point en ce qui a trait à la planification du traitement et au ciblage de la tumeur (p. ex. immobilisation du patient, systèmes d'asservissement respiratoire, ciblage de la tumeur en temps réel). Jusqu'à tout récemment, la recherche s'est surtout intéressée à l'évaluation de l'efficacité et de l'innocuité de la SABR pour le traitement du CPNPC chez les patients inopérables. Les bons résultats de contrôle local obtenus chez ces patients ont amené les milieux à s'interroger sur la possibilité que la SABR puisse constituer une option à la chirurgie pour les patients opérables, et sur le fait que la SABR pourrait limiter la toxicité de la radiothérapie dans un contexte de réirradiation thoracique. L'objectif de ce guide de pratique est d'évaluer l'efficacité et l'innocuité de la SABR pour le traitement du CPNPC dans ces trois situations cliniques.RÉSULTATS: La revue de la littérature a permis de répertorier 48 articles rapportant les résultats de 20 études prospectives, 21 études rétrospectives et 4 méta-analyses. Aucune étude randomisée n'a été répertoriée. Évaluation de la SABR pour le traitement du CPNPC chez des patients inopérables: Pour le traitement des patients inopérables, à 3 ans, la SABR a permis d'obtenir des taux de contrôle local oscillant autour de 88 % et des taux de survie spécifique au cancer d'environ 82 %. Les toxicités de grade 3 ou plus ont été de 5 % ou moins dans la majorité des études. Une toxicité accrue a été observée chez les patients présentant une tumeur centrale. Toutefois, lorsqu'un ajustement du protocole de radiothérapie en fonction du risque était prévu, les taux de toxicité sévère étaient faibles. Les études rétrospectives comparant la SABR à la radiothérapie externe usuelle pour le traitement de patients inopérables ont toutes montré un avantage de survie globale en faveur de la SABR. De même, une méta-analyse d'études observationnelles a démontré un avantage de survie globale et de survie spécifique au cancer en faveur de la SABR. Une comparaison indirecte de visu des résultats d'études observationnelles évaluant la SABR et la radiothérapie externe usuelle suggère également une supériorité de la SABR au niveau du contrôle local, de la survie globale et de la survie spécifique au cancer. Évaluation de la SABR pour le traitement du CPNPC chez des patients opérables: Les études ayant évalué l'efficacité de la SABR pour le traitement de patients opérables ont présenté des données de contrôle local et de survie d'une ampleur similaire à celles observées pour les patients inopérables. La SABR a été comparée à la chirurgie à l'aide d'analyses de cohortes de patients appariés, principalement selon des scores de propension, et donc sujettes à certaines limites méthodologiques. Les résultats oncologiques n'ont généralement pas été significativement différents entre les groupes, mais le profil d'innocuité a été favorable à la SABR. Évaluation de la réirradiation thoracique avec la SABR? En ce qui a trait à l'évaluation de la SABR dans un contexte de réirradiation, les études comptaient peu de patients, étaient de faible niveau de preuve et les populations et traitements étudiés étaient hétérogènes. Dans les 16 premiers mois, les taux de récidive locale ont varié entre 1,4 % et 29 %. Toutefois, des taux de toxicité sévère allant jusqu'à 33 % ont été observés. MÉTHODE: Une revue de la littérature scientifique publiée jusqu'en décembre 2013 a été réalisée dans l'outil de recherche Pubmed. Les études évaluant la SABR pour le traitement du CPNPC chez les patients inopérables, les patients opérables et les patients ayant déjà reçu une radiothérapie thoracique ont été retenues. Les études comparant la SABR à la radiothérapie externe usuelle ou la chirurgie ont aussi été considérées. Les études évaluant la SABR pour l'administration d'une surimpression, pour le traitement de patients présentant une atteinte ganglionnaire (N+) ou pour le traitement de métastases pulmonaires, ont été exclues. Les études à caractère économique ont aussi été rejetées. Les abrégés de communications présentées à l'occasion des principaux congrès internationaux de même que les sites Web d'organismes publiant des revues systématiques, des lignes directrices et des consensus d'experts ont également été consultés. CONCLUSION: En conclusion, la SABR permet d'obtenir un bon contrôle local qui semble se traduire en un bénéfice de survie. Les données actuellement disponibles suggèrent que la SABR serait plus efficace que la radiothérapie externe usuelle pour le traitement des patients inopérables ou pour ceux refusant la chirurgie. Toutefois, en ce qui a trait au traitement des patients opérables, le CEPO juge la preuve insuffisante pour que la SABR puisse être considérée comme une option équivalente à la chirurgie. Finalement, les données sur l'utilisation de la SABR dans un contexte de réirradiation sont trop fragmentaires pour conclure à propos de son efficacité. La toxicité sévère observée appelle à la prudence. RECOMMANDATIONS: Considérant les données probantes disponibles à ce jour, le Comité de l'évolution des pratiques en oncologie (CEPO) recommande: 1. Pour les patients médicalement opérables atteints d'un CPNPC de stade T1-2N0M0, que la chirurgie demeure le traitement standard; les données comparatives sur l'efficacité de la SABR et de la chirurgie sont présentement insuffisantes pour que la SABR soit considérée comme une option équivalente à la chirurgie pour ces patients; 2. Pour les patients atteints d'un CPNPC de stade T1-2N0M0 médicalement inopérables ou pour ceux médicalement opérables mais refusant la chirurgie, que la SABR soit préférée à la radiothérapie externe usuelle (recommandation de grade B); 3. Que la dose biologique équivalente (BED10) totale d'un traitement de SABR soit d'au moins 100 Gy (recommandation de grade B); 4. Pour les patients présentant une tumeur de localisation centrale, une tumeur de grand volume (grand PTV) ou une comorbidité pulmonaire sévère, qu'un ajustement de dose (réduction) ou de fractionnement (augmentation du nombre de fractions) soit apporté (recommandation de grade B); 5. Que l'utilisation de la SABR pour le traitement du CPNPC soit discutée en comité des thérapies du cancer; un traitement de SABR (de même que de radiothérapie externe usuelle) ne devrait pas être envisagé pour les patients qui ont une espérance de vie très limitée au regard de leurs comorbidités (recommandation de grade D). La littérature actuellement disponible ne permet pas de formuler une recommandation à propos de la place de la SABR dans un contexte de réirradiation thoracique.(AU)

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The Canadian Cancer Society estimates for 2014 that 8,200 new cases of lung cancer will be diagnosed in Québec (26,100 cases in Canada) and that 6,400 lung cancer deaths will be recorded (20,500 deaths in Canada). In both men and women, lung cancer is the second most diagnosed neoplasia and the leading cause of cancer-related mortality. Non-small-cell lung cancer (NSCLC) accounts for approximately 85% of all lung cancers. Only 15 to 20% of patients newly diagnosed with NSCLC present with early-stage disease (stage I). Surgical resection is the standard treatment for these patients. However, 20 to 30% of them are deemed inoperable because of comorbidities and are offered radiation therapy. When standard external-beam radiation therapy is administered, the 3-year local recurrence rates are high, being 29 to 57%, and the overall survival rates are in the order of 20 to 50%. Inoperable patients often die from comorbidities instead of lung cancer. Stereotactic ablative radiation therapy (SABR, also known as stereotactic body radiation therapy, SBRT) is a highly conformal, image-guided, hypofractionated form of external-beam radiotherapy in which an extracranial body target is irradiated in a single or few fraction(s). The advantage of this method is the use of very high (ablative) per-fraction doses delivered with very high precision. However, the use of very high doses to target a mobile tumour is challenging because of major safety concerns. To ensure safe and reproducible irradiation, various treatment-planning and tumor-targeting strategies have been developed (e.g., immobilization of the patient, respiratory gating systems, and real-time tumour tracking methods). Until quite recently, research has focused mainly on evaluating the efficacy and safety of SABR for the treatment of NSCLC in inoperable patients. The high local control rates obtained in these patients led the field to consider the possibility that SABR could be an alternative to surgery for operable patients and that it could reduce radiation-related toxicity in the context of thoracic reirradiation. The objective of this clinical guideline is to evaluate the efficacy and safety of SABR for the treatment of NSCLC in these three clinical situations. METHODS: A review of the scientific literature published up to December 2013 was carried out using the PubMed search tool. The search was limited to studies evaluating SABR for the treatment of NSCLC in inoperable patients, operable patients and patients previously treated with thoracic radiotherapy. Studies comparing SABR with standard external-beam radiotherapy or with surgery were also considered for inclusion. Studies evaluating the use of SABR for the delivery of a boost dose, for the treatment of patients with N+ stage disease or for the treatment of lung metastases were excluded. Economic studies were also excluded. Abstracts from papers presented at major international conferences and the websites of organizations that publish systematic reviews, clinical guidelines and expert consensuses were also consulted. RESULTS: The literature review identified 48 articles reporting the results of 20 prospective studies, 21 retrospective studies and 4 meta-analyses. No randomized controlled studies were found. Evaluation of SABR for the treatment of NSCLC in inoperable patients: For the treatment of inoperable patients, SABR was associated with 3-year local control rates of about 88% and cancer-specific survival rates of approximately 82%. Grade 3 or higher toxicity rates were 5% or less in most of the studies. Increased toxicity was observed in patients with a central tumour. However, severe-toxicity rates were low when a risk-adapted treatment protocol was used. All the retrospective studies comparing SABR with standard external-beam radiotherapy for the treatment of inoperable patients showed an overall survival benefit in favour of SABR. Moreover, a meta-analysis of observational studies showed an overall and cancer-specific survival benefit in favour of SABR. An indirect comparison of results from observational studies evaluating SABR and standard external-beam radiotherapy also suggests that SABR has superior efficacy in terms of local control, overall survival and cancer-specific survival. Evaluation of SABR for the treatment of NSCLC in operable patients: The studies that evaluate the efficacy of SABR for the treatment of operable patients provided survival and local control data of similar magnitude to those observed for inoperable patients. SABR was compared with surgery by propensity score-matching approaches in most of the studies. These analyses therefore have certain methodological limitations. In general, the oncological outcomes were not significantly different between the groups, but the safety profile was favorable to SABR. Evaluation of thoracic reirradiation with SABR: The studies that evaluated SABR in a reirradiation setting had small samples, were of low evidence grade and were highly heterogeneous in terms of patient characteristics and treatments. Local recurrence during the first 16 months occurred at rates varying from 1.4 to 29%. However, severe-toxicity rates of up to 33% were observed. CONCLUSION: In conclusion, SABR offers good local control, which seems to be associated with a survival benefit. The available data suggest that SABR shows better efficacy than standard external-beam radiotherapy in inoperable patients and in operable patients who refuse surgery. However, with regard to the treatment of operable patients, the CEPO considers that the current body of evidence is not sufficient to recognize SABR as an equivalent alternative to surgery. Lastly, the data on the use of SABR in reirradiation settings is too fragmentary to draw any conclusions regarding its efficacy. The observed severe toxicity data urge caution. RECOMMENDATIONS: Considering the currently available evidence, the Comité de l'évolution des pratiques en oncologie (CEPO) recommends: 1. For medically operable patients with stage T1-2N0M0 NSCLC, that surgery remains the standard treatment, since comparative data on the efficacy of SABR and surgery are currently insufficient for SABR to be considered an equivalent alternative to surgery for these patients; 2. For medically inoperable patients with stage T1-2N0M0 NSCLC or medically operable patients who refuse surgery, that SABR be preferred to standard external-beam radiotherapy (grade B recommendation); 3. That the total biological equivalent dose (BED10) used for SABR treatment be at least 100 Gy (grade B recommendation); 4. For patients with a central tumour, a large-volume tumour (large PTV) or severe pulmonary comorbidity, that a risk-adapted protocol be used (dose reduction or increase in the number of fractions) (grade B recommendation); 5. That the option of using SABR to treat NSCLC be discussed in tumor boards; treatment with SABR (or with standard external-beam radiotherapy) should not be considered for patients whose life expectancy is very limited by comorbidities (grade D recommendation). The currently available literature does not permit any recommendations to be made regarding the role of SABR in a thoracic reirradiation setting.(AU)