Informe de evaluación científica en la evidencia disponible: artritis reumatoide refractaria / Scientific evaluation report for available evidence: refractory rheumatoid arthritis

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune, y sistémica, de etiología desconocida que afecta principalmente a las articulaciones, evolucionando frecuentemente hacia la destrucción y deformidad articular. Se caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico extra-articular en cualquier momento de su evolución. La AR tiene una clínica muy variable. Si bien algunos enfermos tienen una evolución relativamente benigna, una proporción importante persiste con síntomas y progresión de la destrucción articular a pesar del tratamiento inicial con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAMEs, o en inglés DMARD - Disease-modifying antirheumatic drugs). En Chile se estima que prevalencia de Artritis Reumatoide es de 0,46% de la población nacional (IC 95% 0,24 a 0,8). De ellos entre 5% a 20% no responden al tratamiento convencional con medicamentos FAMEs. Este informe evalúa Baricitinib, Certolizumab pegol, Sarilumab, Tocilizumab, Golimumab y Tofacitinib para pacientes con Artritis reumatoide activa, de moderada a grave, en pacientes adultos que no han respondido de forma adecuada o que son intolerantes a uno o más FAMEs. Esta condición de salud cuenta con cobertura para los medicamentos Abatacept, Adalimumab, Etanercept y Rituximab en el contexto de Ley N° 20.850 (Ley Ricarte Soto) para pacientes que no responden adecuadamente o son intolerantes a FAMEs. La primera línea de tratamiento es parte de las Garantías Explícitas en Salud. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS Baricitinib y Tofacitinib son inhibidores de las quinasas janus. Certolizumab pegol es un anti-TNF consistente en un fragmento de inmunoglobulina humanizado, conjugado con polietilenglicol (PEG). Sarilumab es un anticuerpo monoclonal humano selectivo contra el receptor de la interleucina-6 (IL6), producido en las células de ovario de hámster chino por tecnología de ADN recombinante. Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 recombinante humanizado anti receptor de interleucina-6 (IL-6) humana, producido en células de ovario de hámster chino mediante tecnología de ADN recombinante. Golimumab es un Anticuerpo monoclonal IgG1κ humano producido en una línea celular de hibridoma murino mediante tecnología de ADN recombinante. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS Se estudió la eficacia de Baricitinib, Certolizumab pegol, Sarilumab, Tocilizumab, Golimumab y Tofacitinib en comparación a mejor tratamiento estándar (adalimumab). Sarilumab Se seleccionó un ensayo clínico que comparaba usar sarilumab agregado a FAMEs versus mejor tratamiento estándar (por ej. adalimumab), agregado a FAMEs en pacientes con artritis reumatoide con respuesta inadecuada o insuficiente a FAMEs. Certolizumab pegol Se identificó un ensayo que comparaba usar certolizumab versus usar mejor tratamiento estándar (por ej. adalimumab), agregado a FAMEs en pacientes con artritis reumatoide activa, moderada o grave con respuesta inadecuada o insuficiente a FAMEs. Baricitinib Se identificó un ensayo clínico que comparaba usar baricitinib versus mejor tratamiento disponible (por ejemplo, adalimumab) + FAME (Metrotrexato, leflunomida o Sulfasalazina) en pacientes con artritis reumatoide activa, moderada o grave, con respuesta inadecuada o insuficiente a FAMES sintéticos convencionales. Tocilizumab Se identificó un ensayo clínico que comparaba tocilizumab más FAME (metotrexato, leflunomida o sulfasalazina) versus Mejor tratamiento disponible (por ejemplo, adalimumab) + FAME (metotrexato, leflunomida o sulfasalazina) artritis reumatoide activa, moderada o grave, con respuesta inadecuada o insuficiente a FAMES sintéticos convencionales. Golimumab No se identificó evidencia directa que evaluaba el efecto de golimumab más FAME en comparación con el mejor tratamiento estándar (adalimumab) más FAME en personas artritis reumatoide con respuesta inadecuada o insuficientes a FAME, por lo que se recurrió a comparaciones indirectas, seleccionándose una revisión sistemática que utilizó la técnica metaanálisis en red para comparar ambos fármacos. De acuerdo a esta evidencia, el uso de golimumab podría tener un efecto similar al uso de adalimumab en la escala ACR-50. No está claro que existan diferencias en el riesgo de efectos adversos severos entre golimumab y adalimumab. La revisión sistemática no reportó datos respecto al mejoramiento de síntomas medido con ACR-20. Tofacitinib Se identificaron 2 ensayos controlados aleatorizados que evaluaban los efectos de usar tofacitinib más FAME en comparación a mejor tratamiento estándar (adalimumab) más FAME, en personas artritis reumatoide con respuesta inadecuada o insuficientes a FAME. De acuerdo a esta evidencia el uso de tofacitinib podría aumentar el número de pacientes que consiguen ACR-20 con respecto al uso de adalimumab. Sin embargo, probablemente no existen diferencias, o éstas son mínimas, entre tofacitinib y adalimumab en el número de pacientes que consiguen ACR-50 y en cuanto al riesgo de efectos adversos severos. ALTERNATIVAS DISPONIBLES Terapias preventivas y no farmacológicas Un número de medidas no farmacológicas y otras intervenciones médicas son importantes en la comprensión del manejo de la artritis reumatoide, además de anti-inflamatorios y terapias de drogas anti-reumáticas. Estas intervenciones, incluyen la educación de pacientes, vacunas, entre otros. Alternativas farmacológicas Entre las alternativas farmacológicas se encuentran los siguientes tipos Medicamentos antiinflamatorios no esteroides. Su propósito es reducir el dolor y la inflamación. Corticoesteroides. Su objetivo es reducir la inflamación, dolor y retrasar el daño articular. Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad. El más popular de este tipo de medicamentos es metotrexato. Su objetivo es retrasar la evolución de la artritis reumatoide y evitar daño de articulaciones y tejidos afectados por este problema de salud. Agentes biológicos. Se utilizan cuando no existe una respuesta satisfactoria a medicamentos enunciados arriba. Entre los medicamentos biológicos se encuentran abatacept, adalimumab, etanercept, rituximab, golimumab; tofacitinib, tocilizumab, baricitinib, certolizumab pegol y sarilumab, entre otros. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.