Bevacizumab para el tratamiento en primera línea de pacientes con cáncer colorrectal metastásico / Bevacizumab for the first-line treatment of patients with metastatic colorectal cancer

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas; la pregunta PICO fue la siguiente P adultos con cáncer colorrectal metastásico; I bevacizumab + quimioterapia; C quimioterapia sola o cetuximab + quimioterapia; O Sobrevida global, sobrevida libre de progresión, tasa de respuesta y eventos adversos. A. Cuadro clínico En Perú, el cáncer colorrectal constituye el quinto tipo de cáncer más frecuente y el sexto con mayor mortalidad. En el diagnóstico inicial, un 25% de pacientes presenta enfermedad metastásica distante. En los últimos veinte años, la sobrevida global de pacientes con cáncer colorrectal metastásico se ha extendido, gracias a la aprobación de nuevas terapias administradas en combinación con agentes citotóxicos, y la identificación de mutaciones genéticas que pueden predecir la respuesta al tratamiento. B. Tecnología sanitária Bevacizumab es un inhibidor del factor de crecimiento endotelial vascular indicado para el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico. Actúa mediante inhibición de la proliferación de células endoteliales y la formación de nuevos vasos sanguíneos. La dosis recomendada es 5 mg/kg cada 2 semanas con IFL en bolo, o 10 mg/kg cada 2 semanas con FOLFOX4. Cuenta con aprobación de la FDA desde el año 2004. En Perú, cuenta con dos registros sanitarios vigentes. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de bevacizumab para el tratamiento en primera línea del cáncer colorrectal metastásico. RESULTADOS: Sobrevida global Comparado con solo quimioterapia, bevacizumab incrementó la sobrevida global cuando se empleó con quimioterapia basada en fluoropirimidinas (hazard ratio [HR] 0,83; IC 95% 0,70 a 0,98). No se observó diferencias cuando se empleó con quimioterapia basada en 5-FU más irinotecan u oxalipaltino. No se observó diferencias cuando se empleó en pacientes con tumores RAS/KRAS de tipo salvaje. En este tipo de pacientes, cetuximab más quimioterapia produjo mayor beneficio que bevacizumab más quimioterapia (HR 0,68 en RAS de tipo salvaje, HR 0,75 en KRAS de tipo salvaje). Sobrevida libre de progresión Comparado con solo quimioterapia, bevacizumab incrementó la sobrevida libre de progresión cuando se empleó con quimioterapia basada en fluoropirimidinas (HR 0,57; IC 95% 0,48 a 0,66) o con quimioterapia basada en 5-FU más irinotecan u oxalipaltino (HR 0,79; IC 95% 0,71 a 0,88). Similar beneficio se observó en tumores RAS de tipo salvaje (HR 0,58; IC 95% 0,41 a 0,81), pero no en tumores KRAS de tipo salvaje. No se observó diferencias entre cetuximab más quimioterapia y bevacizumab más quimioterapia en tumores RAS/KRAS de tipo salvaje. Tasa de respuesta objetiva Comparado con solo quimioterapia, bevacizumab más quimioterapia incrementó la probabilidad de alcanzar una tasa de respuesta objetiva (RR 1,40; IC 95% 1,10 a 1,78). Este efecto significativo solo se observó en pacientes con tumores RAS de tipo salvaje (HR 1,70; IC 95% 1,21 a 2,39), pero no en tumores KRAS de tipo salvaje. Cetuximab + quimioterapia fue superior a bevacizumab + quimioterapia tanto en tumores RAS de tipo salvaje (HR 1,62; IC 95% 1,26 a 2,09), como en tumores KRAS de tipo salvaje (HR 1,34; IC 95% 1,13 a 1,59). Eventos adversos grado 3-4 Comparado con solo quimioterapia, bevacizumab más quimioterapia incrementó el riesgo de eventos adversos grado 3 o 4 entre un 15% y 89%, según el tipo de quimioterapia empleada. No se observó diferencias entre cetuximab más quimioterapia y bevacizumab más quimioterapia en tumores RAS/KRAS de tipo salvaje. Recomendaciones en GPC Las recomendaciones fueron variables. Cuatro GPC recomiendan el uso de bevacizumab + quimioterapia, entre ellas NCCN, Ministerio de Salud de Chile, Ministerio de Salud de Colombia y ESMO. Dos GPC desarrolladas por NICE y SIGN no recomiendan bevacizumab + quimioterapia por no considerarla una tecnología costo-efectiva. Evaluaciones de Tecnología Sanitaria La ETS del IETSI no aprueba bevacizumab más quimioterapia a base de fluoropirimidinas, pues el beneficio en términos de sobrevida libre de progresión no se traduce en términos de sobrevida global y tasa de respuesta objetiva. La ETS de DIGEMID no aprueba bevacizumab para pacientes con cáncer colorrectal metastásico por no presentar un impacto importante sobre la sobrevida global. Dos ETS de NICE no recomiendan el uso de bevacizumab. Evaluación de la calidad metodológica Cuatro RS fueron consideradas como nivel de confianza bajo, mientras la restante fue considerada como nivel de confianza críticamente bajo. Las GPC de Colombia, SIGN, NICE y Chile obtuvieron los puntajes más altos en la valoración global de calidad (84,6%, 79,2%, 78,6% y 76,8%), mientras que las GPC de NCCN y ESMO obtuvieron los puntajes más bajos (60,1% y 64,7%). CONCLUSIONES: Bevacizumab + quimioterapia mejoró la sobrevida global, sobrevida libre de progresión y tasa de repuesta objetiva, en comparación con solo quimioterapia. La sobrevida global se incrementó solo cuando se adicionó bevacizumab a la quimioterapia basada en fluoropirimidinas, pero no cuando se adicionó a 5-FU más irinotecan u oxalipaltino. La sobrevida libre de progresión aumentó significativamente para ambos esquemas de quimioterapia. La sobrevida global fue mayor en tumores de lado derecho tratados con bevacizumab, en comparación con tumores de lado izquierdo, sin diferencias en la sobrevida libre de progresión. En tumores RAS/KRAS de tipo salvaje, bevacizumab más quimioterapia produjo similar sobrevida global y mayor tiempo de sobrevida libre de progresión, en comparación con solo quimioterapia. Cetuximab más quimioterapia incrementó la sobrevida libre de progresión en comparación con bevacizumab más quimioterapia, sin diferencias en la sobrevida libre de progresión. Bevacizumab más quimioterapia produjo mayores eventos adversos de grado 3-4 en comparación con solo quimioterapia. En tumores RAS/KRAS de tipo salvaje no se observó diferencia entre bevacizumab más quimioterapia y cetuximab más quimioterapia. Las tres ETS incluidas coinciden en no recomendar bevacizumab + quimioterapia para el tratamiento de primera línea del cáncer colorrectal. Cuatro GPC incluidas recomiendan el uso de bevacizumab, mientras otras dos no lo recomiendan por no considerarla una tecnología costo-efectiva. Cuatro RS fueron consideradas como nivel de confianza bajo, mientras la restante fue considerada como críticamente bajo. Las GPC incluidas obtuvieron un puntaje en la valoración global de calidad que varío grandemente entre 60,1% y 84,6%.