Implante valvular aórtico por cateterismo en estenosis aórtica severa / Aortic valve implantation by catheterization in severe aortic stenosis

RESUMEN

CONTEXTO CLÍNICO La estenosis aórtica (EAo) se define como la obstrucción al flujo sanguíneo desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta, producida a nivel de la válvula aortica y es la causa más frecuente de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Constituye la valvulopatía adquirida más frecuente, con una prevalencia de hasta el 4,6% en mayores de 75 años, y la primera causa de cirugía valvular en el adulto. En los países desarrollados, la etiología más frecuente es la EAo degenerativa y en un porcentaje menor es secundario a válvulas con alteraciones congénitas. TECNOLOGÍA El implante valvular aórtico por cateterismo es un procedimiento percutáneo usualmente realizado bajo anestesia general pero que puede realizarse bajo sedación (en caso de la vía de acceso transfemoral). Mediante la inserción de un catéter arterial, y guiado por visión radioscópica (utilizando un medio de contraste endovenoso) se coloca un stent con tejido valvular bioprotésico que es expandido al llegar al area de la valvula aórtica estenótica nativa. Al colocarse dentro de ella aumenta el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo y conserva la función valvular. El corazón no detiene su latido durante el procedimiento. TAVI puede realizarse a través diferentes vías de acceso, la arteria femoral (vía transfemoral; TF); o mediante la inserción del catéter a través de una mini-toracotomía izquierda (vía transapical; TA). Hay descriptas otras vías de acceso pero son menos habituales. La elección de la vía depende de las características del paciente, por ejemplo el estado del arbol vascular y su calibre entre otras, siendo la via TF la mas utilizada (más del 80% de los casos) seguida por la TA que se reserva en casos de calibre pequeño, arterias tortuosas o enfermedad vascular extendida (más del 15% de los casos). 12,13 El procedimiento dura 1 hora aproximadamente y el paciente debe quedar internado por un promedio de tres a cinco días. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso del implante transcatéter de válvula aórtica para el tratamiento de la estenosis aortica severa. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron seis RS, tres GPC, una evaluación económica y una RS de evaluaciones económicas, y 12 informes de políticas de cobertura de tecnología para indicación. CONCLUSIONES: En pacientes con estenosis aortica (EAo) severa sintomática e inoperables, evidencia de alta calidad muestra que el implante valvular aórtico por cateterismo (TAVI) presenta menor mortalidad, mejor función cardíaca y mejor calidad de vida en comparación al tratamiento de sostén sintomático, aunque con mayor riesgo de accidente cerebrovascular y complicaciones mayores asociadas al procedimiento. En pacientes con EAo severa sintomática y con riesgo quirúrgico alto, evidencia de alta calidad acerca del uso de TAVI versus la cirugía de reemplazo valvular aórtico convencional, no mostró diferencias de mortalidad por todas las causas, accidente cerebrovascular e infarto entre ambos tratamientos. En el corto plazo la calidad de vida fue mejor. No obstante, el TAVI se asoció a un mayor riesgo de regurgitación paravalvular moderada o grave, e implante de marcapasos permanente. En pacientes con EAo severa sintomática y riesgo quirúrgico intermedio, evidencia de alta calidad acerca del uso de TAVI en comparación a la cirugía de reemplazo valvular aórtica convencional, muestra que las tasas de mortalidad y accidente cerebro vascular al mediano y corto plazo son similares, aunque con un mayor riesgo de regurgitación paravalvular residual y necesidad de implante de marcapasos. En el caso de los pacientes con riesgo bajo, los resultados son similares pero con menor tiempo de seguimiento. Las guías de práctica clínica relevadas coinciden en la recomendación del TAVI en pacientes con estenosis aórtica severa y contraindicación para el reemplazo valvular quirúrgico, especificando que este procedimiento solo debe ser realizado en centros que cuenten con un equipo técnicamente entrenado tanto para su colocación como para el manejo de las complicaciones periprocedimiento. En pacientes de alto riesgo, el TAVI se postula como una opción de tratamiento al igual que la cirugía abierta, no habiendo una recomendación uniforme en pacientes con riesgo moderado o bajo. Financiadores estatales de países de altos ingresos brindan cobertura al TAVI en pacientes inoperables. Algunos financiadores privados de Estados Unidos extienden esta cobertura a pacientes con riesgo alto. En Latinoamérica, Argentina incluye esta tecnología en el Sistema Unico de Reintegro para pacientes inoperables y de alto riesgo. No se contempla su uso en Uruguay, Brasil, Chile o Colombia.