Alfalonoctocogue para o tratamento de adultos e adolescentes (acima de 12 anos) com hemofilia A previamente tratados e sem inibidor, para profilaxia secundária / Alfalonoctocogue for the treatment of adults and adolescents (over 12 years) with hemophilia A previously treated and without an inhibitor, for secondary prophylaxis

RESUMO

INTRODUÇÃO: A hemofilia A, também conhecida como hemofilia clássica, é um distúrbio hemorrágico congênito raro ligado ao cromossomo X, caracterizado por uma deficiência do fator de coagulação VIII (FVIII). É o distúrbio hereditário mais comum da hemostasia e corresponde de 80% a 85% de todos os casos de hemofilia. Apresenta prevalência estimada de 24,6 casos por 100.000 nascidos vivos do sexo masculino, dos quais aproximadamente 40% apresentam a forma grave da doença. A manifestação clínica mais frequente é o sangramento (espontâneo ou após trauma) nas principais articulações (hemartroses), o que pode resultar no desenvolvimento de artropatia. Sangramentos intracranianos e em órgãos internos podem ser fatais. Os concentrados de fator de coagulação são o tratamento de escolha para pessoas com hemofilia, pois são seguros e eficazes para tratar e prevenir sangramentos. A reposição do FVIII pode ser feita sob demanda, em caso de tratamento do episódio hemorrágico; ou de forma profilática para a manutenção dos níveis de FVIII para a prevenção dos episódios hemorrágicos. A terapia profilática é recomendada em relação a sob demanda, uma vez que esta última não altera a história natural da doença, o que leva a danos musculoesqueléticos e outras complicações por sangramento. Os concentrados de FVIII recombinante atualmente disponíveis podem ser classificados como produtos com meia-vida padrão e produtos com meia-vida estendida. Atualmente no SUS estão disponíveis um fator recombinante de meia vida padrão (alfaoctocogue) e dois de meia vida estendida (alfadamoctocogue pegol e alfarurioctocogue pegol). PERGUNTA O uso de alfalonoctocogue em adultos e adolescentes com hemofilia A para controle e prevenção de episódios de sangramento; profilaxia de rotina para prevenir ou reduzir a frequência de episódios de sangramento; e profilaxia perioperatória (profilaxia cirúrgica) é tão seguro e eficaz quanto comparado a outros tratamentos disponíveis no SUS? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS Não foram encontrados ensaios clínicos de comparação direta entre alfalonoctocogue e os fatores recombinantes atualmente disponíveis no SUS (alfaoctocogue, alfadamoctocogue pegol e alfarurioctocogue pegol). Foi incluído uma revisão sistemática com comparação indireta ajustada por pareamento que comparou a eficácia e consumo do alfalonocotocogue em comparação com alfaoctocogue para profilaxia em adolescentes e adultos com hemofilia A previamente tratados. Bonanad e colaboradores (2021) não encontraram diferenças de eficácia entre as tecnologias para os desfechos de taxa de sangramento anual, taxa de sangramento anual transformada e proporção de pacientes sem sangramentos (p > 0,05). A certeza da evidência foi considerada muito baixa para os desfechos de eficácia avaliados. Por fim, foi observado um menor consumo mediano anual de alfalonoctocogue em comparação a alfaoctocogue (p < 0,05). AVALIAÇÃO ECONÔMICA Um estudo de custo-minimização foi realizado baseado na premissa de equivalência clínica do estudo de Bonanad e colaboradores (2011), que indicou que alfalonoctocogue e alfaoctocogue possuem a mesma eficácia. Foram utilizados como comparadores o alfaoctocogue, alfadamoctocogue pegol e alfarurioctocogue pegol na análise de custo-minimização. Foram analisados dois cenários, a depender do consumo mediano anual de fator de coagulação recombinante disponível na literatura. Em ambos os cenários, considerando o maior e o menor consumo anual de fator, alfalonoctocogue apresentou o menor custo anual por paciente. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO Os resultados da análise de custo-minimização foram utilizados para a construção da análise de impacto orçamentário. Dados do Perfil de Coagulopatias de 2019 e estimativas populacionais do IBGE foram utilizados para estimar o número de pacientes elegíveis ao tratamento. Ao final de cinco anos, estimou-se uma economia de R$10,7 a R$ 11,3 milhões com a incorporação de alfalonoctocogue, a depender o caso analisado (melhor e pior caso). MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO Foram identificadas seis potenciais tecnologias para compor o esquema terapêutico da hemofilia A. Dentre elas, duas são terapias gênicas (giroctocogene fitelparvovec e valoctocogene roxaparvovec); um silenciador gênico direcionado ao RNA mensageiro (RNAm) codificador de antitrombina (fitusiran); um anticorpo monoclonal inibidor do inibidor da via do fator tissular (marstacimab); um fator VIII de coagulação recombinante (alfaefanesoctocogue); e um antagonista de fatores IX e X da coagulação (mim-8). Apenas o valoctocogene roxaparvovec e alfaefanesoctocogue estão registradas na EMA e FDA, respectivamente. CONSIDERAÇÕES FINAIS Não foram encontrados estudos de comparação entre alfalonoctocogue e os fatores recombinantes atualmente disponíveis no SUS. Apenas um estudo de comparação indireta demonstrou não haver diferença estatística entre alfalonoctocogue e alfaoctocogue para os desfechos de eficácia. A avaliação de custo-minimização e o impacto orçamentário indicaram que a incorporação de alfalonoctocogue resultará em economia para o SUS. PERSPECTIVA DO PACIENTE A chamada pública nº 41/2022 para participação na Perspectiva do Paciente sobre o tema foi aberta de 10/10/2022 a 20/10/2022 e sete pessoas se inscreveram. No entanto, os inscritos não preenchiam as especificidades da chamada, de modo que não ocorreu o relato da Perspectiva do Paciente para este tema. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC Os membros do Comitê de Medicamentos, presentes na 14ª Reunião Extraordinária da Conitec, no dia 26 de abril de 2023, deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação no SUS do alfalonoctocogue para o tratamento de adultos e adolescentes (acima de 12 anos) com hemofilia A previamente tratados e sem inibidor, para profilaxia secundária. O Comitê de Medicamentos considerou que a tecnologia avaliada não oferece benefícios clínicos adicionais em comparação aos produtos existentes no SUS e não atende aos critérios para ser classificada como um fator VIII recombinante de meia vida estendida. CONSULTA PÚBLICA A Consulta Pública nº 24 ocorreu de 03 a 24 de julho de 2023, recebendo 163 contribuições. Destas, 18 foram contribuições técnico-científicas, enquanto 145 foram contribuições de experiência ou opinião. A maioria das contribuições discordou da recomendação preliminar da Conitec de não incorporar alfalonoctocogue. As contribuições de experiência ou opinião favoráveis à incorporação da tecnologia destacaram alfalonoctocogue como um produto de meia vida estendida, o que resulta em menos infusões, melhor qualidade de vida e maior adesão ao tratamento. Além disso, foi destacada a potencial economia para o SUS. Apenas duas contribuições relataram experiência com alfalonoctocogue, destacando melhora na qualidade de vida e redução de infusões. A maioria das contribuições técnicocientíficas foi baseada em opiniões, sem apresentar evidências científicas adicionais. A demandante descreveu um estudo observacional que indica que alfalonoctocogue seria comparável a outros dois produtos de meia vida estendida. As contribuições técnico-científicas desfavoráveis a incorporação de alfalonoctocogue foram provenientes de pessoas jurídicas. Os motivos mencionados para a não incorporação foram a não superioridade clínica da tecnologia frente as alternativas terapêuticas incorporadas no SUS, a necessidade de se disponibilizar os fatores recombinantes de meia vida estendida incorporados previamente (produtos peguilados) e que alfalonoctocogue não pode ser classificado como de um produto de meia vida estendida. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC Os membros do Comitê de Medicamentos, presentes na 121ª Reunião Ordinária, realizada no dia 02 de agosto de 2023, deliberaram por unanimidade recomendar a não incorporação do alfalonoctocogue, devido ao medicamento não atender aos critérios para ser considerada um produto de meia-vida estendida e apresentar eficácia similar aos fatores recombinantes disponíveis no SUS. Além disso, destacou-se a importância de a área técnica definir os critérios para a classificação dos produtos em meia-vida padrão e meia-vida estendida. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 839/2023. DECISÃO Não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o alfalonoctocogue para o tratamento de adultos e adolescentes (acima de 12 anos) com hemofilia A previamente tratados e sem inibidor, para profilaxia secundária, publicada no Diário Oficial da União nº 193, seção 1, página 143, em 9 de outubro de 2023.