Implante transcateter de prótese valvar aórtica população de risco intermediário / Transcatheter aortic valve prosthesis implantation in intermediate-risk population

RESUMO

INTRODUÇÃO: A estenose aórtica degenerativa é mais prevalente em idosos, que frequentemente apresentam comorbidades associadas, aumentando o risco de óbito relacionado aos procedimentos indicados para tratar os pacientes sintomáticos com estenose aórtica grave. A escolha do procedimento é realizada por uma equipe multidisciplinar (heart team), de acordo com as características de cada paciente. Embora o implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) seja indicado para pacientes inoperáveis, é necessária avaliar sua eficácia em pacientes de risco intermediário com base nas evidências disponíveis. A revisão rápida da literatura evidenciou dois ensaios clínicos randomizados comparando TAVI e troca valvar aórtica cirúrgica após 24 meses de acompanhamento e suas respectivas extensões com 60 meses, no paciente com risco intermediário. A metanálise dos dados extraído destes estudos não evidenciou diferença em relação a mortalidade em 30 dias, um, dois e cinco anos. Apenas os desfechos secundários apresentaram diferenças estatisticamente significativas, como a fibrilação atrial em 30 dias (a favor da TAVI), a insuficiência renal em 30 dias (a favor da TAVI) e a necessidade de reintervenção (relacionada a prótese aórtica) em 24 meses (a favor da cirurgia). OBJETIVO: Definir condutas institucionais para orientar a indicação de TAVI. JUSTIFICATIVA: A estenose aórtica degenerativa é mais prevalente em idosos, que frequentemente apresentam comorbidades associadas, aumentando o risco de óbito relacionado aos procedimentos indicados para tratar os pacientes sintomáticos com estenose aórtica grave. A escolha do procedimento é realizada por uma equipe multidisciplinar (heart team), de acordo com as características de cada paciente. Embora o implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) seja indicado para pacientes inoperáveis, é necessária avaliar sua eficácia em pacientes de risco intermediário com base nas evidências disponíveis. A revisão rápida da literatura evidenciou dois ensaios clínicos randomizados comparando TAVI e troca valvar aórtica cirúrgica após 24 meses de acompanhamento e suas respectivas extensões com 60 meses, no paciente com risco intermediário. A metanálise dos dados extraído destes estudos não evidenciou diferença em relação a mortalidade em 30 dias, um, dois e cinco anos. Apenas os desfechos secundários apresentaram diferenças estatisticamente significativas, como a fibrilação atrial em 30 dias (a favor da TAVI), a insuficiência renal em 30 dias (a favor da TAVI) e a necessidade de reintervenção (relacionada a prótese aórtica) em 24 meses (a favor da cirurgia). CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Pacientes adultos com estenose aórtica grave sintomática com risco de óbito em 30 dias igual ou superior a 4% e igual ou inferior a 8%, avaliado pelo escore da Society of Thoracic Surgeons (STS), ou com outras comorbidades não avaliadas por este escore, que seja considerada relacionada a aumento do risco cirúrgico. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Pacientes com Insuficiência aórtica grave associada a estenose aórtica grave, paciente com indicação de troca ou plastia de outras válvulas, além da aórtica, pacientes com endocardite infecciosa. TRATAMENTO A cirurgia de troca valvar aórtica (TV Ao) com colocação de prótese biológica ou mecânica é o tratamento convencional em pacientes com EAo grave sintomática que se encontram em boas condições para o procedimento cirúrgico9. A mortalidade estimada deste procedimento é estimada em 3,2% nos estados Unidos, chegando a 13,9% a mortalidade intra-hospitalar no Brasil3. O tratamento clínico durante muito tempo foi a única opção para o paciente considerado de muito alto risco cirúrgico, podendo ser realizada a valvuloplastia por balão em casos selecionados9. O TAVI é um procedimento considerado menos invasivo, sem necessidade de esternotomia ou circulação extracorpórea, como ocorre nos casos cirúrgicos. O TAVI pode ser indicado para os pacientes de alto risco e os de muito alto risco, embasado nos dados dos estudos PARTNER 1 A, corevalve trial e PARTNER 1 B9­14. O relatório de recomendação do TAVI para o tratamento da EAo grave em pacientes inoperáveis, publicado em 2021, evidenciou os benefícios e a segurança da TAVI quando comparado ao tratamento farmacológico. RESULTADOS: Não houve diferença estatisticamente significativa para o desfecho primário (morte ou AVC incapacitante) no segundo ano do estudo entre os dois grupos (HR 0,89; IC 95% 0,73-1,09, p=0,25)24 ou no quinto ano (HR 1,09; IC 95% 0,95-1,25, p=0,21)15. Os desfechos que apresentaram diferença estatisticamente significativa foram Fibrilação atrial, Insuficiência renal aguda, sangramento com risco de vida durante o período avaliado que favorecia o TAVI, já os desfechos complicação vascular, reospitalização (cinco anos) e reintervenção (30 dias, dois anos e cinco anos) de válvula aórtica favoreciam a cirurgia. Em relação às complicações em 30 dias, fibrilação atrial, choque cardiogênico e insuficiência renal aguda foram mais frequentes no grupo cirúrgico, já na TAVI foram mais frequentes complicação vascular maior, sangramento com ameaça a vida e marcapasso permanente. CONCLUSÃO: Ao final da reunião realizada votação, com a participação dos cinco especialistas, com 60% dos votos para recomendação fraca a favor da TAVI. Após a primeira votação, realizada nova etapa com argumentação em relação aos pontos chaves, mantendo-se o grupo com 60% dos votos para recomendação fraca a favor da TAVI. A Recomendação institucional em relação ao tratamento da EAo sintomática para a população de risco cirúrgico intermediário foi fraca a favor do implante transcateter de prótese valvar.