Evaluación de las intervenciones precoces de cuidados paliativos en el cáncer / Evaluation of early palliative care interventions in cancer

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Los cuidados paliativos (CP) comprenderían la asistencia activa y holística a personas de todas las edades con eventos graves de salud, especialmente a aquellas que estén cercanas al final de su vida. Su objetivo principal sería incrementar la calidad de vida de los pacientes y sus familiares y cuidadores. Los cuidados paliativos se aplicarían a lo largo del curso de la enfermedad y a través de todos los niveles asistenciales, de acuerdo a las necesidades del paciente en vez de en base al pronóstico de su enfermedad. Según la definición de CP, el acceso temprano a los cuidados paliativos podría considerarse inherente a los mismos, pero en la práctica clínica habitual se suelen reservar para las últimas fases de la vida. En los últimos años, en el ámbito de la oncología y otras especialidades médicas existe unanimidad en cuanto al comienzo de los CP en las fases iniciales de la enfermedad avanzada. El período de referencia más aceptado de asistencia temprana comprendería a las 8 semanas que siguen al diagnóstico de un cáncer en estadio avanzado, aunque no existe una definición única de cuidados paliativos precoces. OBJETIVOS: a) Evaluar la efectividad y el impacto en el consumo de recursos de las intervenciones precoces en cuidados paliativos en las personas con cáncer en comparación al cuidado oncológico habitual o estándar; b) Evaluar la efectividad relativa en cuanto al alivio del dolor y otros síntomas, así como la calidad de vida, la satisfacción y aceptabilidad de los pacientes/familiares o cuidadores. MÉTODOS: se ha realizado una revisión de la literatura científica hasta octubre de 2019 en las principales bases de datos biomédicas, incluyendo INAHTA, Cochrane Library, Medline, Embase, CINAHL, PsycInfo. En primer lugar, se consultaron las bases de datos específicas de informes de evaluación y revisiones sistemáticas para localizar informes o revisiones/metaanálisis de calidad sobre la misma pregunta de investigación. A través de esta búsqueda se localizó una revisión sistemática de la Cochrane del 2017, cuya búsqueda fue actualizada a efectos del actual informe. Dos revisores independientes revisaron y seleccionaron los artículos siguiendo unos criterios de selección previamente establecidos. Esta información se sintetizó en las tablas de evidencia. La calidad de la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE en el caso de los estudios cuantitativos y se utilizó la versión GRADE CERQual para los estudios cualitativos. RESULTADOS: La revisión sistemática de la Cochrane sobre los cuidados palia tivos precoces en cáncer avanzado incluyó 7 ensayos clínicos aleatorios. Los resultados agregados de estos estudios apuntaban a una cierta mejora en la calidad de vida (diferencia media estandarizada = 0.27 IC95% 0.15 a 0.38) y a una disminución en la intensidad de síntomas (diferencia media estandari zada = -0.23 IC95% -0.35 a -0.10) en comparación al tratamiento oncológico estándar, pero se concluía que el nivel de incertidumbre era alto debido al elevado riesgo de sesgo de los estudios. A través de la actualización de la búsqueda se recuperaron 1100 registros adicionales potencialmente rele vantes. Fueron preseleccionados para lectura a texto completo 23 estudios. De estos, cumplieron criterios de inclusión/exclusión 9 (6 ensayos clínicos aleatorios, 3 estudios cualitativos) que fueron incluidos a efectos de la actual revisión. Los tamaños de muestra de los 13 estudios variaron entre los 120 y 461 participantes. La mayoría presentaron resultados de seguimiento ≤3-4 meses. Dos refirieron resultados a 6 meses y dos a 12 meses. En total, se incluyeron resultados sobre 2778 pacientes y 500 cuidadores. Los ensayos presentaron gran variabilidad con respecto a los resultados y la calidad de la evidencia fue juzgada muy baja debido fundamentalmente al riesgo de sesgos. Debido a la gran heterogeneidad encontrada, no se consideró oportuno realizar un metaanálisis. En la síntesis cualitativa se identificaron tres temas principales relacionados con la aceptabilidad, percepción y experiencia con los cuidados paliativos. En cuanto a la aceptabilidad, se identificaron 3 subtemas 1) percepción de paliativos como el final de la vida o muerte, 2) reacciones emocionales negativas relacionadas con los cuidados paliativos y resistencia a participar y 3) valor añadido de la información. DISCUSIÓN: Los estudios recuperados son de pequeño tamaño muestral y presentan alto riesgo de sesgo. A efectos de la validez, se consideró especial mente crítico el sesgo derivado del conocimiento de la intervención prevista por parte de los participantes, tratándose de medidas de resultado que podrían estar condicionadas a la percepción subjetiva del paciente. Asimismo, el hecho de que el evaluador no fuese ciego a la intervención, porque este podría sugestionar al paciente e influir igualmente en la percepción del bienestar. La falta de consenso al respecto de las escalas o instrumentos de medida más idóneos para medir la calidad de vida, sintomatología o depresión se consideró un importante impedimento a la hora de comparar y agrupar resultados, sobre todo porque algunos estudios sugieren que los resultados podrían variar dependiendo de la escala empleada. Tampoco queda claro en qué medida pudieron haber influido en los resultados la gran variabilidad observada a nivel de los distintos modelos de provisión de la asistencia de cuidados paliativos o en las propias características socio demográficas de los pacientes. La evidencia existente indica que la sociedad podría necesitar preparación para aceptar este tipo de actuaciones y los profesionales formación específica sobre este tipo de cuidados. CONCLUSIONES: 1) Con los datos disponibles actualmente no es posible deter minar si los CP precoces en enfermedades oncológicas son más efectivos que el tratamiento oncológico estándar; 2) No existe un consenso al respecto del modelo de provisión y los evaluados difieren considerablemente en cuanto al enfoque, intensidad y duración. Ninguno de los estudios incluidos fue desarrollado en España; 3) Los resultados no permiten hacer inferencias respecto a las variables de resultado evaluadas. Hay incertidumbres respecto a la factibilidad y aceptación cuando los cuidados no responden a una necesidad; 4) El objetivo de la evaluación de los modelos paliativos debería centrarse en la satisfacción de las necesidades del paciente en cada momento de su enfermedad, más que en un objetivo temporal de inicio del cuidado; 5) Evaluar el valor añadido de los diferentes modelos requeriría un consenso sobre las variables y escalas más idóneas para medir los beneficios de los CP, además de contar definiciones homogéneas de modelo de cuidados; 6) Sería de interés realizar un estudio cualitativo con profesionales, pacientes y familiares que permita analizar la visión, opiniones y experiencias de los cuidados paliativos en el contexto del Sistema Nacional de Salud.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Care for terminally ill patients and dignified death is a right recognized by multiple international organizations and explicitly set forth in article 10 of the Magna Carta. Traditionally, palliative care was offered at the end of life, when the patient no longer had curative options. Recently, in the field of oncology, there is unanimity that palliative care should begin in the initial phases of advanced disease, so that the patient is offered comprehensive care, adapted to each moment of the disease. However, there is currently no single definition of what is considered an early palliative care intervention, nor is there quality evidence to support the benefits of one intervention over another. OBJECTIVES: The main objectives of this report are a) to evaluate the effectiveness and resource consumption impact of early interventions in palliative care in cancer compared to routine cancer care and b) to evaluate the relative effectiveness in terms of pain relief and other symptoms, functional status, quality of life and survival, as well as the use of resources, economic impact, satisfaction and acceptability of patients / relatives or caregivers. METHODS: A review of the scientific literature has been performed up to October 2019 in the main biomedical databases, including INAHTA, Cochrane Library, Medline, Embase, CINAHL, PsycInfo. First, specific databases of health technology assessment reports and systematic reviews were searched to locate quality reports or reviews / meta-analyses on the same research question. Through this search, a 2017 Cochrane systematic review was identified, whose search was updated for the purposes of the current report. Two independent reviewers reviewed and selected the articles following previously established selection criteria. This information was synthesized in the evidence tables. The quality of the evidence was assessed using the GRADE system in the case of quantitative studies and the GRADE-CERQual version was used in the case of qualitative studies. RESULTS: The Cochrane systematic review of early palliative care in advanced cancer included 7 randomized clinical trials. The aggregate results of these studies pointed to a certain improvement in quality of life (standardized mean difference = 0.27 95% CI 0.15 to 0.38) and a decrease in the intensity of symptoms (standardized mean difference = -0.23 95% CI -0.35 to -0.10) compared to standard cancer treatment, but the level of uncertainty was estimated to be high due to the high risk of bias in the studies. Through the update of the search, 1,100 additional potentially relevant records were retrieved. 23 studies were selected for full-text reading. Of these, 9 met inclusion / exclusion criteria (6 randomized clinical trials, 3 qualitative studies) and were included for the purposes of the current review. The sample sizes of the 13 studies ranged between 120 and 461 participants. Most presented follow-up results of ≤3-4 months. Two reported results at 6 months and two at 12 months. In total, results on 2778 patients and 500 caregivers were included. The trials showed great variability with respect to the results and the quality of the evidence was judged very low, mainly due to the risk of bias. Due to the great heterogeneity found, a meta-analysis was not considered appropriate. In the qualitative synthesis, three main themes related to acceptability, perception and experience with palliative care were identified. Regarding acceptability, 3 subtopics were identified 1) perception of palliative measures such as the end of life or death, 2) negative emotional reactions related to palliative care and resistance to participate, and 3) added value of the information. DISCUSSION: the studies retrieved had a small sample size and were highly biased. The fact that participants were not blinded with respect to the planned intervention was considered especially critical, because the outcome measures assessed could be very prone to the subjective perception of the patient. Likewise, the fact that the evaluator was not blinded to the intervention, because it cannot be disregarded that he/should could influence the patient and alter the perception of well-being. The lack of consensus regarding the most suitable measurement scales or instruments to measure quality of life, symptoms or depression was considered an important impediment when comparing and grouping results, especially because some studies suggest that the results could vary depending on to the scale used. It is also unclear to what extent the great variability observed at the level of the different models of provision of palliative care or in the sociodemographic characteristics of the patients could have influenced the results. The existing evidence indicates that society and professionals may not yet be fully prepared to implement this type of action and this should be the object of further analysis and reflection. CONCLUSIONS: 1) Currently, there is insufficient evidence to determine whether early PCs in cancer diseases are more effective than standard cancer treatment, which usually includes access to PC at the end of life or when it is required as part of clinical practice daily; 2) the results of the included studies do not allow inferences regarding any of the outcome variables evaluated; 3) the existing evidence shows that there is currently no consensus regarding the care provision model of early palliative care models. The models evaluated at the level of the included studies differ considerably in terms of focus, intensity and duration; 4) the included studies show uncertainties regarding the feasibility and acceptance of this type of care by patients when they do not respond to a need identified by the patient or physician; 5) in order to be able to evaluate the added value of early palliative care, we consider it critical to agree on the variables and scales that would be most suitable for measuring the benefits of early care and develop homogeneous definitions regarding what is considered an early palliative care model, specifying the requirements and specific elements that must be met in terms of actions and interventions, professionals involved, temporality and differentiating between the different existing coordination models (coordinated, integrated) and their supply (demand, systematic). It would be of interest to carry out a qualitative study with professionals, patients and family members that allows the analysis of the vision, opinions and experiences of early palliative care in the context of the National Health System.