Análisis de la solicitud de modificación mayor de aflibercept: tratamiento de edema macular diabético difuso / Review of the application for major modification of aflibercept: treatment of diffuse diabetic macular edema

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El edema macular diabético difuso (EMD) es una complicación de la diabetes mellitus (DM), y se define como el engrosamiento de la retina dentro de un disco de diámetro del centro de la fóvea, que puede llevar a la ceguera1 . Actualmente, la terapia factor de crecimiento vascular endotelial-A (anti-VEGF, por sus siglas en inglés) se utiliza como estándar de referencia. Desde 2011, ranibizumab ha sido el estándar de tratamiento farmacológico, aunque también se utilizan otros anti-VEGF, como aflibercept y bevacizumab. De igual forma, se utiliza la inyección intravítrea de triamcinolona, la fotocoagulación láser y la vitrectomía en casos en los que el edema no haya respondido al láser. Aflibercept actúa como receptor señuelo soluble que se une al factor de crecimiento vascular endotelial-A (VEGF-A, por sus siglas en inglés) y al factor de crecimiento placentario (PIGF, por sus siglas en inglés) con mayor afinidad que sus receptores naturales y, en consecuencia, puede inhibir la unión y activación de estos receptores análogos del VEGF. El uso de aflibercept en el tratamiento de EMD se encuentra aprobado por agencias reguladoras nacionales (Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios [COFEPRIS]5) e internacionales (Food and Drug Administration [FDA]6 y la European Medicine Agency [EMA]). EVALUACIONES DE TECNOLOGÍAS La Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) (2015) 14, recomendó el uso de aflibercept si se cumple lo siguiente que sea registrado de manera similar a ranibizumab y que muestre ahorros respecto a ranibizumab. Concluyó que la razón de costo-utilidad incremental es de CAD 586 por año de vida ajustado por calidad (QALY, por sus siglas en inglés), derivada de una ganancia de 0.202 QALYs y un costo adicional de CAD 118 con aflibercept. Aflibercept es una alternativa de tratamiento "dominante", es decir, más efectivo y menos costoso que su comparador. De acuerdo a la Haute Autorité de Santé (HAS) (2015) 15, se recomienda el uso de aflibercept para el tratamiento de la discapacidad visual debida al EMD por mostrar un beneficio actual substancial. Como en el caso de ranibizumab, aflibercept provee mínimo valor clínico adicional, en el tratamiento de la discapacidad visual debida a EMD en la forma difusa o en lesiones cercanas al centro de la mácula en pacientes con agudeza visual menor o igual a 5/10 en quienes la diabetes ha sido controlada. IMPLICACIONES ECONÓMICAS Se presentó una evaluación económica completa del uso de aflibercept en pacientes con diagnóstico de EMD en comparación con ranibizumab, terapia de fotocoagulación láser e implante intraocular de dexametasona, desde la perspectiva de las instituciones de salud públicas en México16. Para comparar aflibercept y ranibizumab se empleó un análisis de minimización de costos, dado que la equivalencia en eficacia y seguridad entre ambas alternativas fue demostrada a través de la comparación indirecta de dos metanálisis, Korobelnik (2015)9 y Regnier (2014). Para comparar aflibercept versus terapia de fotocoagulación láser e implante intraocular de dexametasona, se empleó un análisis de costoefectividad, debido a que aflibercept demostró superioridad en eficacia (número de ojos que alcanzaron una ganancia ≥ 10 letras en la escala visual)9,17. Se evaluaron los costos médicos directos costos del tratamiento farmacológico, y los costos correspondientes al monitoreo (en el caso de la terapia de fotocoagulación láser se consideró el costo de cada procedimiento). El horizonte temporal fue de dos años. Por último, se presentó un análisis de impacto presupuestal, el cual concluye que aflibercept, es un gasto asequible para las instituciones. Los resultados de la minimización de costos indican que el uso de aflibercept en dos años de tratamiento de pacientes con diagnóstico. de EMD, es una opción costo ahorradora en comparación con ranibizumab. Por otro lado, aflibercept resultó ser la opción más costo-efectiva, al obtener una razón costoefectividad media (RCEM) menor que sus comparadores (es decir, tratar un ojo con aflibercept logrando éxito terapéutico requiere una menor inversión que con sus comparadores). El tratamiento con aflibercept se considera costo-efectivo en comparación con la terapia de coagulación láser, dado que la razón costo-efectividad incremental (RCEI) estimada es menor que el umbral de aceptabilidad. El implante intraocular de dexametasona es una opción dominada comparada con la terapia de fotocoagulación láser (alternativa de mayor costo y menor efectividad de acuerdo al número de ganancia de letras por ojo tratado). Sin embargo, estos resultados deben ser considerados con reserva, tomando en consideración que la principal fuente de los ahorros obtenidos a favor de aflibercept es por la diferencia en el número promedio de monitoreo para los dos años del horizonte temporal empleado. Se observa cierta ambigüedad en la definición de dicho número promedio. En el estudio VISTA & VIVID17, se establece que el monitoreo a través de la tomografía de coherencia óptica se realiza cada 4 semanas, es decir, 12 monitoreos anuales. No obstante, en el estudio se definió, un total de 8.5 monitoreos en el primer año y 6.0 en el segundo. Es importante contextualizar este parámetro a la práctica clínica habitual en México para mayor solidez de los resultados.