Eficacia y seguridad de carbetocina endovenosa en la prevención de hemorragia postparto en gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina que requiriesen parto por cesárea / Efficacy and safety of intravenous carbetocin in the prevention of postpartum hemorrhage in pregnant women with risk factors for uterine over-distention that require cesarean delivery

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de la carbetocina 100 µg administrada vía endovenosa (EV) para la prevención de la hemorragia postparto (HPP) en gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina que requiriesen parto por cesárea. El American College of Obstetricians and Gynecologists define hemorragia postparto (HPP) como la pérdida de 1000 mL o más de sangre o la pérdida de sangre acompañada de signos y síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas postparto; independiente de la vía de nacimiento (i.e., vaginal o cesárea). En Perú, la HPP es la segunda causa de muerte materna durante el puerperio (21% de las muertes). Aproximadamente, el 80% de las HPP se deben a atonía uterina. Una de las principales causas de atonía es la distensión uterina. Los factores asociados a tal distensión incluyen alta paridad, gestación múltiple, polihidramnios y macrosomía fetal. El presente dictamen preliminar expone la evaluación de la eficacia y seguridad de carbetocina 100 µg, EV, frente a la oxitocina, para la prevención de HPP en gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina, que requiriesen parto por cesárea. Los desenlaces de interés incluyen frecuencia de sangrado de 1000 mL o más, histerectomía, eventos adversos, mortalidad, uso de fármacos uterotónicos y calidad de vida. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS La tecnología a evaluarse es el uso de carbetocina 100 µg EV, dosis única, para la prevención de HPP en gestantes con riesgo de sobre-distensión uterina que requiriesen parto por cesárea. Carbetocina (1-deamino-1-monocarbo-[2-0-metiltirosina]-oxitocina) es un análogo sintético de oxitocina. Al igual que esta, se une a los receptores de oxitocina del tejido muscular liso del útero, para producir contracciones rítmicas. Así, se incrementa la frecuencia de las contracciones existentes y la tonicidad del útero controlando el sangrado. Los receptores de oxitocina son escasos en mujeres no gestantes pero se incrementan durante el embarazo y alcanzan su pico al momento del parto (National Center for Biotechnology Information) . La acción uterotónica de carbetocina EV, en gestantes, tiene una duración promedio de 60 ± 18 minutos (Hunter, Schulz, and Wassenaar 1992). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de carbetocina, comparado con oxitocina, para prevenir la hemorragia postparto en gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina y que requiriesen parto por cesárea. RESULTADOS: La búsqueda bibliográfica se realizó en tres etapas. Primero se realizó la búsqueda sistemática de evidencia sobre la eficacia y seguridad de carbetocina 100 µg EV, comparado con placebo; de acuerdo con la pregunta PICO validada con los especialistas. Sin embargo, la bibliografía mostró que oxitocina sería el comparador apropiado para la presente evaluación; dado que (i) oxitocina es recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y diversas guías de práctica clínica (GPC) internacionales para prevenir la HPP, (ii) en Perú, la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas señala que oxitocina es utilizada para el control (el cual incluye prevención) del sangrado uterino postparto, y (iii) se encuentra disponible en EsSalud para el manejo de HPP. Frente a ello, en la segunda etapa, se ampliaron los criterios de elegibilidad para incluir evidencia que compare carbetocina versus oxitocina. Sin embargo, la evidencia disponible para la población de interés de este dictamen (gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina) fue escasa. Por lo tanto, en la tercera etapa se ampliaron los criterios de elegibilidad para incluir toda GPC, ETS y RS que compare carbetocina y oxitocina en la población general de gestantes que tuvieron parto por cesárea. Al ser una población más amplia, se espera que la población de interés del presente dictamen esté incluida en estos estudios. CONCLUSIONES: Tras la búsqueda sistemática de literatura, solo se identificaron dos estudios observacionales que compararon la eficacia y seguridad de carbetocina y oxitocina en la población de interés (gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina que requirieron parto por cesárea). Ambos estudios sugieren que carbetocina y oxitocina son similares en eficacia y seguridad; sin embargo, los estudios observacionales no son suficientemente sólidos para determinar la eficacia comparativa de carbetocina frente a oxitocina, en la población de interés del presente dictamen. También se incluyeron dos GPC, dos ETS y dos RS con MA que respondían a la pregunta PICO en una población más amplia (gestantes que tuvieron parto de por cesárea). Esta evidencia indirecta coincide en que carbetocina y oxitocina son similares en eficacia (incidencia de HPP, control de sangrado) y seguridad (incidencia de eventos adversos). Carbetocina solo sería más eficaz en reducir la proporción de pacientes que requieren de tratamiento uterotónico adicional. Sin embargo, esta diferencia no conduce a una diferencia de relevancia clínica o una diferencia económicamente favorable. Con la evidencia disponible a la fecha, no se cuenta con argumentos técnicos que permitan concluir que carbetocina sea más eficaz o segura que oxitocina en la prevención de HPP en gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina. Siendo que carbetocina no ha probado ofrecer beneficios adicionales a oxitocina (alternativa disponible en el petitorio) ni en términos de eficacia, ni de seguridad o costos, oxitocina sigue siendo la mejor alternativa disponible para la prevención de HPP en la población mencionada. El Instituto de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI, no aprueba el uso de carbetocina 100 µg EV para la prevención de HPP en gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina que requiriesen parto por cesárea.