Terapias de reemplazo renal en insuficiencia renal aguda / Renal replacement therapies in acute renal failure

RESUMEN

CONTEXTO CLÍNICO La insuficiencia renal aguda o injuria renal aguda (IRA) es la disminución abrupta y muchas veces reversible de la función renal. Se caracteriza por disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG), produciendo el incremento de la urea nitrogenada en sangre, la creatinina sérica y otros produtos metabólicos. En pacientes hospitalizados, especialmente en cuidados intensivos y con IRA de origen renal las indicaciones más importantes de terapia de reemplazo renal son uremia, azoemia progresiva, disturbio electrolítico, sobrecarga de volumen, acidosis metabólica, oliguria y desbalance electrolítico. La incidencia y prevalencia de esta patología no es conocida en el mundo, algunas series de casos reportan una tasa de incidencia de IRA del 21,6% con tasas de mortalidad cercanas al 50 % em adultos.23 En Argentina su incidencia se ha elevado en los últimos años, pasando de 2.000 a 15.000 pacientes por millón de habitantes al año, trayendo con ello el aumento de uso de la TRR como terapia ideal en el manejo de las complicaciones de la IRA. TECNOLOGÍA El término terapia de reemplazo renal se refiere a las terapias que purifican la sangre en forma extracorpórea, sustituyendo la función renal. La depuración (diálisis) se realiza a través de la circulación de la sangre por una membrana (filtro) de distintas características en contracorriente a un líquido de diálisis (de características semejantes al plasma sanguíneo) o filtración a través de filtros de alta permeabilidad (convección). OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de terapias de reemplazo renal (terapias de reemplazo continuas versus terapia de reemplazo intermitente en la insuficiencia renal aguda. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad sugiere que las terapias de reemplazo renal continuas versus las terapias de reemplazo renal intermitentes son similares, clínicamente en pacientes adultos con insuficiencia renal aguda. Las mismas no difieren en la mortalidad intrahospitalaria global, en la mortalidad en unidades de terapia intensiva, y tampoco en el número de pacientes que sobreviven sin necesidad de reemplazo renal posterior. Además, no mostraron diferencias en la mejoría de la inestabilidad hemodinámica o episodios de hipotensión arterial. Las terapias continuas mostraron mayor riesgo eventos adversos leves (coagulación de filtros con los que se realizan los procedimientos, trombocitopenia). No se encontraron estudios que comparen las terapias continuas entre si. Las guías de práctica clínica argentinas, estadounidenses y europeas relevadas recomiendan que la modalidad de reemplazo de función renal debe basarse en el estado clínico del paciente, la experiencia del equipo médico y enfermería, la disponibilidad de medios de la institución, así como regulaciones locales y de seguridad social. Todos los pacientes con insuficiencia renal aguda deben dializar con máquinas que tengan control de ultrafiltración. Las terapias continuas y las intermitentes son complementarias y no excluyentes entre sí. Los distintos consensos de expertos sugieren las terapias continuas en pacientes con inestabilidad hemodinamica y/o edema cerebral, acidosis metabólica persistente, o necesidad de realizar balance hídrico negativo profuso. Dada la heterogeneidad en los costos locales de las diferentes modalidades y variantes, es variable el impacto económico y la posible costo-efectividad de las terapias de reemplazo renal continuas.