Dicloridrato de sapropterina para o tratamento de pacientes com fenilcetonúria a partir de cinco anos de idade / Sapropterin dihydrochloride for the treatment of patients with phenylketonuria from five years of age

RESUMO

CONTEXTO: Fenilcetonúria (FNC) é uma doença genética, autossômica recessiva, de erro inato do metabolismo no aminoácido fenilalanina. A mutação do gene o qual codifica a enzima hepática fenilalanina-hidroxilase (FAH) altera a conversão de fenilalanina em tirosina, causando um acúmulo de fenilalanina no sangue. O nível elevado de fenilalanina (FAL) no sangue é neurotóxico e leva aos defeitos no desenvolvimento neuromotor e neurocognitivo. A doença é rara, mas pode variar sua prevalência ao redor do mundo, de 1 10.000 até 1200.000. No Brasil, estima-se prevalência de 130.402 recém-nascidos, identificados pela triagem neonatal por meio do teste do pezinho, no âmbito do PNTN do MS. O controle da concentração de FAL no sangue com orientação de uma dieta restritiva de consumo de FAL e suplemento alimentar é o tratamento preconizado em todo o mundo, e deve ser utilizada pela vida toda com início precoce, até o 10º dia de vida. Devido à falta de aderência à dieta pelas crianças e pelos adultos, o uso de dicloridrato de sapropterina poderia aumentar a tolerância ao consumo de FAL natural, principalmente em indivíduos acima de 5 anos de idade. TECNOLOGIA Dicloridrato de sapropterina (KUVAN®). PERGUNTA Dicloridrato de sapropterina é eficaz e seguro para o tratamento da fenilcetonúria (FNC) a partir de 5 anos de idade? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS Há 2 ensaios clínicos randomizados, com baixo risco de viés, que avaliaram a eficácia do dicloridrato de sapropterina na diminuição de FAL no sangue, que mostraram serem eficazes no curto prazo (6 a 10 semanas). Há 1 ensaio clínico randomizado que avaliou os efeitos clínicos, na melhora dos sintomas da TDAH, em pacientes com FNC, e demonstrou melhora de atenção, identificado em uma subescala do escore quando comparado ao grupo controle de dieta isolada. Há estudos observacionais com pacientes que fizeram uso da sapropterina por até 7 anos, e que avaliaram a segurança e o aumento na tolerância ao consumo de FAL natural. Os efeitos adversos são leves e de fácil resolução e a melhora na tolerabilidade ao consumo de FAL natural foi mantida ao longo do tempo. AVALIAÇÃO ECONÔMICA Um modelo analítico de decisão foi desenvolvido para uma análise de custo-efetividade incremental do dicloridrato de sapropterina em conjunto com fórmula metabólica versus apenas uso de fórmula metabólica. O modelo de Markov foi utilizado e modelado com ciclos anuais. O modelo assume que uma coorte de 1.000 pacientes entra no modelo e são designados para os grupos de tratamento. O valor incremental da razão de custoutilidade (RCUI) foi de R$ 1.131.036/QALY. No entanto, as probabilidades de transição utilizadas no modelo de Markov não estão claras e podem afetar o resultado de forma significativa. AVALIAÇÃO DO IMPACTO ORÇAMENTÁRIO Para o cenário base, estima-se que no primeiro ano o impacto orçamentário incrementalseja de R$ 30.096.210,00 e ao longo dos 5 anos o valor acumulado de R$ 241.464.528,00. A principal limitação da estimativa do impacto orçamentário é o market share e a quantidade utilizada no tratamento atual, que assume uso de 15mg/kg/dia e consumo máximo de proteína do suplemento alimentar em todos os pacientes, podendo subestimar o impacto orçamentário incremental. CONSIDERAÇÕES FINAIS O pequeno número de indivíduos incluídos nos ensaios clínicos randomizados, e os desfechos intermediários analisados em seguimento curto, gera incerteza na efetividade clínica, principalmente no uso de longo prazo. Por outro lado, as coortes de registro com até 7 anos ajudam a entender que é uma tecnologia com perfil de segurança aceitável. Na análise econômica, ainda há muitos dados que são baseados em opinião de especialistas e não está claro se as probabilidades utilizadas são robustas. Desta forma, há elevado grau de incerteza na eficiência desta tecnologia. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC Considerou-se que após apreciação inicial do parecer técnico-científico, as evidências deixam dúvidas quanto ao benefício na melhora na qualidade de vida e em aspectos neuropsicológicos. Será solicitado para a próxima reunião um especialista no assunto para melhor entendimento dos benefícios da tecnologia. Além disso, no modelo econômico apresentado pelo demandante, há quantidade considerável de incertezas nos parâmetros utilizados na modelagem. Assim, a Conitec em 03/03/2021, recomendou a não incorporação no SUS do dicloridrato de sapropterina para o tratamento da fenilcetonúria em crianças acima de 5 anos de idade. CONSULTA PÚBLICA O relatório de recomendação inicial da Conitec foi disponibilizado para contribuições por meio da consulta pública nº 22 entre os dias 22/03/2021 e 12/04/2021. Foram recebidas 2098 contribuições, sendo 243 contribuições de cunho técnico-científico e 1855 contribuições de experiência pessoal ou opinião, destas 96% discordavam da recomendação preliminar da Conitec. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC Os membros da Conitec presentes na 97ª Reunião Ordinária, no dia 05/05/2021, deliberaram, por unanimidade, recomendar a não incorporação do dicloridrato de sapropterina para o tratamento da fenilcetonúria acima de 5 anos de idade. Os membros da Conitec consideraram que não houve adição de evidências e mesmo com as novas considerações da avaliação econômica, o custo do tratamento em relação a efetividade alcançada mostrou-se com uma razão de custo-utilidade incremental expressiva, aquém das possibilidades de ser uma tecnologia eficiente para o SUS. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 614/2021. DECISÃO Não incorporar o dicloridrato de sapropterina para o tratamento da fenilcetonúria em crianças acima de 5 anosde idade, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 29, publicada no Diário Oficial da União nº 129, seção 1, página 80, em 12 de julho de 2021.