Prótesis de hombro en fracturas complejas del extremo proximal del húmero / Shoulder prosthesis in complex fractures of the proximal end of the humerus

RESUMEN

CONTEXTO CLÍNICO El húmero es el hueso más grande en la extremidad superior. Su porción proximal se articula con la cavidad glenoidea de la escápula para formar la articulación glenohumeral (hombro). Las fracturas humerales proximales representan del 4 al 5 por ciento de todas las fracturas y luego de las fracturas de cadera y muñeca son la tercera fractura más común en pacientes adultos mayor1­4 Su densidad de incidencia se estimó en 82/100.000 personas año (114/100.000 personas-año mujeres y 47/100.000 personas-año hombres) no siendo estos datos obtenidos en Argentina, debido a que no se dispone de esa información.3 Más del 70 por ciento se da en pacientes mayores de 60 años y los principales factores de riesgo son caídas frecuentes y baja densidad ósea, mientras que en pacientes jóvenes son lesiones generalmente secundarias a traumatismos de alta energía. En muchos pacientes mayores, las fracturas humerales proximales deterioran la capacidad de realizar actividades de la vida diaria en forma independiente y generan un aumento del uso de recursos relacionados a su atención y cuidado provistos por los sistemas de salud. TECNOLOGÍA La artroplastia con prótesis del hombro consiste en la remoción de una o ambas partes de la articulación gleno humeral con el consiguiente reemplazo de la/s misma/s por uno o más componentes protésicos. De esta manera, se definen tres tipos de artroplastías protésicas de hombro Hemi artroplastia humeral (solo se reemplaza la extremidad distal del húmero). Artroplastía total anatómica de hombro (se reemplaza cavidad glenoidea y extremidad distal de húmero). Artroplastía total reversa de hombro (se reemplaza cavidad glenoidea y extremidad distal de húmero aunque con una configuración invertida). OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del procedimiento de artroplastía protésica de hombro en fracturas del extremo proximal del húmero en pacientes de edad avanzada (>65 años). No se detallarán en este documento modelos o marcas comerciales de prótesis de hombro dado que es el procedimiento el que se está evaluando en el presente informe. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron tres ECAs, cinco RS, tres GPC, una evaluación económica, y 12 informes de políticas de cobertura de tecnología para indicación. Se encuentra registrado el protocolo, actualmente en fase de reclutamiento de pacientes con fecha de finalización en el año 2023, del ensayo aleatorizado PROFHER-2 que evaluará la efectividad y costo efectividad de la artroplastia de hombro reversa versus hemiartroplastia versus tratamiento conservador para fracturas de 3 y 4 fragmentos del húmero proximal en pacientes mayores de 65 años. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad establece que, en pacientes con fracturas complejas del extremo proximal del húmero, las opciones de tratamiento quirúrgico no presentan ventajas considerables respecto al tratamiento conservador en lo que respecta a mejor funcionalidad y menor número de complicaciones y/o reoperaciones. Evidencia de alta calidad muestra que el tratamiento de estas fracturas mediante el uso de una prótesis reversa, no se asocia a mejores resultados en cuanto a la mejoría de la función y el dolor del miembro fracturado respecto al tratamiento conservador. El reemplazo protésico del hombro para el tratamiento de las fracturas complejas del húmero proximal no se encuentra dentro del listado de prácticas con cobertura del Programa Médico Obligatorio ni se recupera a través del Sistema Único de Recupero de la Argentina. Financiadores públicos del Reino Unido, Uruguay y Chile tampoco brindan cobertura para esta práctica en esta indicación y la guía de práctica clínica del manejo de fracturas del NICE, recomienda el tratamiento conservador en esta indicación. Financiadores de Francia, Canadá, Australia y los Estados Unidos brindan cobertura a esta práctica, aunque en algunos casos limitando la cobertura solo para aquellas fracturas que no sean pasibles de reconstrucción quirúrgica con otros métodos. Dos guías de práctica clínica de los Estados Unidos, mencionan a la prótesis de hombro como una alternativa en el tratamiento de fracturas complejas del húmero proximal. No se dispone de estudios económicos realizados en la Argentina o Latinoamérica, sin embargo, el elevado costo respecto del tratamiento conservador, sin representar un claro beneficio agregado, harían suponer que no sería una opción costo efectiva en la Argentina. Un estudio económico realizado en el Reino Unido encontró que, en personas con una fractura desplazada del húmero proximal, el tratamiento conservador era dominante (menos costoso y más efectivo) en comparación con el tratamiento quirúrgico.