Cirugía mínimamente invasiva para pectus excavatum en adultos / Minimally invasive surgery for pectus excavatum in adults

RESUMEN

CONTEXTO CLÍNICO El pectus excavatum (PE) es una alteración de la caja torácica caracterizada por una depresión en la cara anterior del pecho.1 Es la deformidad torácica más común, constituyendo el 90% de las mismas. Se estima que ocurre en 1 de cada 400 a 1000 nacidos vivos, siendo de 3 a 5 veces más frecuente en hombres que en mujeres. La mayoría de las veces se aprecia en el primer año de vida, sin embargo, puede volverse mas pronunciada durante la pubertad. Frecuentemente, cuando la deformidad no es muy pronunciada, transcurre de manera asintomática, aunque puede generar un impacto psicológico sobre todo durante la adolescencia. En casos de deformaciones pronunciadas, la disminución de la distancia esternovertebral se asocia con alteraciones cardiopulmonares. Esto puede llevar a síntomas como dolor en el pecho, taquicardia, palpitaciones, falta de tolerancia al ejercicio, disnea, etc.1 Si bien esta deformidad suele darse en el nacimiento y progresar en la adolescencia,sus síntomas pueden empeorar o, en algunos casos, iniciar en la edad adulta (30 -40 años) a medida que el tórax se vuelve mas rígido impidiendo de esta manera las compensaciones fisiológicas. TECNOLOGÍA La técnica de Nuss (MIRPE) es un procedimiento mínimamente invasivo que implica elevar el esternón con barras metálicas colocadas por detrás del mismo. Esta intervención se realiza en quirófano bajo anestesia general. Se requieren al menos cuatro profesionales, el cirujano, un asistente médico, anestesiólogo e instrumentador quirúrgico presentes. Se realizan tres incisiones a lo largo de la línea axilar media (dos del lado derecho y una del izquierdo) de aproximadamente cm y mediante toracoscopia se efectúa una disección completa del mediastino para colocar una barra retroesternal. Una vez colocada la barra con su concavidad hacia anterior, la misma es rotada 180º quedando su concavidad hacia posterior y empujando el esternón hacia adelante. Una vez posicionada la barra, se colocan estabilizadores metálicos y/o cables subcostales para evitar su desplazamiento. El período de estabilización es de 2 a 3 años, luego del cual, se retira la barra. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la cirugía mínimamente invasiva mediante el uso de barras de Nuss para el tratamiento del pectum excavatum en adultos. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron un ECAs, dos RS, dos estudios observacionales, una GPC, y 10 informes de políticas de cobertura de la cirugía mínimamente invasiva de pectus excavatum con barras de Nuss en adultos. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad sugiere que la cirugía mínimamente invasiva con barras de Nuss (en alguna de sus variantes) podría tener resultados similares a los obtenidos luego de la cirugía abierta (procedimiento de Ravitch) en la reparación de pectus excavatum en población adulta, aunque parecería generar mayor incidencia de complicaciones postquirúrgicas. Si bien requeriría de un menor tiempo quirúrgico, se asociaría a un mayor tiempo de internación hospitalaria luego del procedimiento. Se desconocen las potenciales complicaciones tardías por el corto seguimiento de los estudios. La Sociedad de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos Estadounidenses establecen que se debe considerar un abordaje abierto (Ravitch) en pacientes mayores y en pacientes con malformaciones asimétricas. Financiadores de salud públicos y privados de EE.UU. cubren la cirugía de Nuss sólo cuando es una necesidad médica (determinada por el grado de deformidad, sintomatología y/o alteraciones cardiopulmonares). No se encontraron reportes de la costo-efectividad la cirugía de Nuss en pacientes adultos con pectus excavatum.