Eficacia y seguridad de nivolumab en pacientes adultos con carcinoma de células renales metastásico de células claras que han progresado al tratamiento de primera línea con inhibidor de la tirosina quinasa (Actualización) / Efficacy and safety of nivolumab in adult patients with metastatic clear cell renal cell carcinoma who have progressed on first-line tyrosine kinase inhibitor therapy (Update)

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El cáncer de riñón es la decimosexta neoplasia maligna más común en el Perú, con aproximadamente 1,195 casos nuevos diagnosticados en 2019. El carcinoma de células renales (CCR) es el tipo más común de cáncer de riñón y comprende el 90 % de los casos. A su vez, este se clasifica en subtipos histológicos, siendo el más común el CCR de células claras (70 % a 85 % de los casos).  En EsSalud, el tratamiento sistémico de primera línea del CCR metastásico (CCRm) de células claras incluye la terapia dirigida con inhibidores de la tirosina quinasa (TKI), como el sunitinib (IETSI - EsSalud 2015). Cuando los pacientes progresan a la terapia con TKI, el tratamiento es básicamente de soporte y manejo de complicaciones específicas. Alternativamente, los especialistas de EsSalud consideran que el uso de nivolumab podría ser una alternativa de tratamiento en este contexto, argumentando que este podría tener un beneficio, en comparación a la mejor terapia de soporte, en la reducción de riesgo de progresión de enfermedad y muerte. El nivolumab fue evaluado en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 017-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2017 "Eficacia y seguridad de nivolumab para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer renal metastásico de células claras que han progresado al tratamiento de primea línea con inhibidor de a tirosina quinasa", publicado en mayo de 2017. En este dictamen se decide no aprobar el uso de nivolumab en la población objetivo. Esto debido a que, en aquel momento, no se encontró evidencia científica que permitiera sustentar de manera sólida un beneficio neto de nivolumab, en relación al placebo o la mejor terapia de soporte, para esta población. No obstante, debido a las escasas opciones terapéuticas para esta condición clínica y a que la evidencia evaluada provenía de datos interinos de sobrevida global (SG) del estudio CheckMate 025 (evidencia indirecta), se consideró necesario realizar una nueva evaluación cuando se tuvieran los resultados finales de SG o se contara con ensayos adicionales que ayudaran a esclarecer la incertidumbre del efecto de nivolumab. El objetivo del presente documento fue actualizar el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 017-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2017, donde la población objetivo fueron los pacientes adultos con CCRm de células claras que han progresado a terapia de primera línea con un TKI. El comparador de interés fue la mejor terapia de soporte y los desenlaces de interés fueron la SG, la sobrevida libre de progresión (SLP), la calidad de vida y los eventos adversos (EA). En dicha evaluación, la mejor terapia de soporte correspondió a los cuidados paliativos en los pacientes oncológicos, por lo que, en un contexto de ensayo clínico, el uso del placebo como comparador se consideró apropiado. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de actualizar el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 017-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2017 "Eficacia y seguridad de nivolumab para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer renal metastásico de células claras que han progresado al tratamiento de primea línea con inhibidor de a tirosina quinasa". Se utilizaron las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS. Las búsquedas se limitaron a estudios publicados a partir de enero de 2017, considerando que la evidencia previa se incluyó y evaluó en el dictamen en mención. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan ETS y GPC, incluyendo el Scottish Medicines Consortium (SMC), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud de Colombia (IETS), la Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), entre otros; además de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en el manejo del cáncer de riñón como National Comprehensive Cancer Network (NCCN), European Society for Medical Oncology (ESMO) y European Association of Urology (EAU). Se hizo una búsqueda adicional en la página web del registro de ensayos clínicos administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https//clinicaltrials.gov/) e International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https//apps.who.int/trialsearch/), para poder identificar ensayos clínicos en curso o cuyos resultados no hayan sido publicados para, de este modo, disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Se describe la evidencia disponible según el orden jerárquico del nivel de evidencia o pirámide de Haynes 6S4, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: El objetivo del presente documento fue actualizar el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 017-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2017 "Eficacia y seguridad de nivolumab para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer renal metastásico de células claras que han progresado al tratamiento de primea línea con inhibidor de a tirosina quinasa", publicado en mayo de 2017. Todas las GPC internacionales identificadas en la presente evaluación recomendaron el uso de nivolumab en pacientes con CCRm de células claras previamente tratados con terapia antiangiogénica. Estas recomendaciones estuvieron basadas principalmente en los resultados del análisis interino del ECA CheckMate 025; que mostraron una ganancia en la SG y un mejor perfil de seguridad en comparación con otras alternativas terapéuticas autorizadas comercialmente para la condición clínica de interés. Las ETS revisadas en esta evaluación concluyeron que nivolumab, en comparación con la mejor terapia de soporte o placebo, es un tratamiento eficaz y proporciona un beneficio clínico en pacientes con CCRm previamente tratados con terapia antiangiogénica, en términos de desenlaces finales de relevancia para el paciente, como la SG, la calidad de vida y los EA. Las ETS también se basaron en los resultados del análisis interino del ECA CheckMate 025. Los resultados finales de SG de CheckMate 025 fueron consistentes con los del análisis interino publicado previamente; observándose una ganancia de 6 meses en la SG de los pacientes tratados con nivolumab con respecto a aquellos tratados con everolimus. El equipo técnico del IETSI consideró que una prolongación de 6 meses en la SG es de valor para los pacientes con CCRm de células claras que progresan a un TKI, cuya esperanza de vida es de aproximadamente 14 meses (con mejor terapia de soporte). El estudio CheckMate 025 reportó una menor tasa de EA de grado 3 o 4, discontinuación debido a EA y muertes relacionadas con el tratamiento, y una mejor calidad de vida con nivolumab en comparación con everolimus. Así, considerando el beneficio clínico con nivolumab observado en los resultados finales de CheckMate 025, en términos de desenlaces clínicamente relevantes para el paciente como la SG, el perfil de seguridad manejable del medicamento, la experiencia de uso de nivolumab en la institución, y el contexto de vacío terapéutico para una condición clínica que amenaza la vida de los pacientes, el IETSI encuentra suficientes argumentos técnicos para aprobar el uso de nivolumab en pacientes adultos con CCRm de células claras que han progresado a primera línea de tratamiento con TKI. Por lo antes expuesto, el IETSI aprueba el uso de nivolumab para el tratamiento de pacientes adultos con CCRm de células claras que han progresado al tratamiento de primea línea con TKI, según lo establecido en el Anexo N°1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de mayor evidencia que pueda surgir en el tiempo.