Paricalcitol para o tratamento de pacientes com hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica estágio 5D / Paricalcitol for the treatment of patients with hyperparathyroidism secondary to kidney disease chronic stage 5d

RESUMO

CONTEXTO: O hiperparatireoidismo secundário (HPTS) à doença crônica renal é caracterizado por elevados níveis séricos de paratormônio (PTH), hiperplasia das glândulas paratireoides, doença óssea de alto remanejamento e doença cardiovascular. O nível de PTH considerado adequado para pacientes com DRC estágio 5D está situado entre 150 e 300 pg/ml ou duas a nove vezes o valor limite do método de dosagem. Segundo o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), em 2020, estima-se que 144.779 pacientes estão em tratamento dialítico no Brasil. Destes, aproximadamente 18% apresentavam níveis de PTH acima de 600 pg/mL em 2019, enquanto em 2014 eram em torno de 26%, sugerindo que houve certo impacto na redução dos níveis de PTH com a incorporação do paricalcitol e implementação do PCDT em 2017. Para a redução dos níveis do PTH, estão disponíveis no mercado brasileiro três classes de medicamentos ativadores não seletivos do receptor da vitamina D (calcitriol e alfacalcidol), ativadores seletivos de VDR (paricalcitol) e calcimiméticos (cinacalcete). Dentre os medicamentos supracitados, o SUS disponibiliza calcitriol oral, tendo sido descontinuados a apresentação intravenosa, em 2020, e o alfacalcidol oral, em 2017. Em relação ao paricalcitol, sua disponibilização no SUS está voltada aos pacientes com PTH igual ou superior a 500 pg/ml e, para o cinacalcete, aos pacientes com níveis de PTH acima de 800 pg/ml. Neste sentido o objetivo deste documento é analisar novas evidências científicas existentes sobre o paricalcitol, visando sua ampliação de uso para o tratamento do HPTS associado à DRC estágio 5D em pacientes com resposta inadequada ao calcitriol para manutenção dos níveis de PTH < 300 pg/ml, ou como primeira linha nos pacientes com HPTS moderado (PTH > 300 pg/ml) na ausência de hiperfosfatemia e hipercalcemia ou ainda nos pacientes em uso de cinacalcete que apresentem hipocalcemia e/ou necessitem da associação de paricalcitol para atingir os níveis alvo de PTH. TECNOLOGIA Paricalcitol. PERGUNTA O uso do paricalcitol é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com Hiperparatireoidismo secundário à DRC estágio 5D quando comparado ao calcitriol? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS A partir da busca das evidências conduzida nas bases de dados The Cochrane Library, MedLine (via PubMed), Embase (Elsevier), PubMed Central, Epistemonikos, NICE e Biblioteca Virtual de Saúde, uma revisão sistemática foi incluída para a síntese de evidências, por ser considerada a de melhor qualidade metodológica e a mais completa por atender à PICO definida. Quanto aos desfechos clínicos, a mortalidade por todas as causas, com RR 0,84; IC 95% 0,79- 0,90; <0,00001 demonstrau maior eficácia do tratamento com paricalcitol do que com outros análogos não seletivos de vitamina D. Não foram observadas diferenças significativas na incidência de eventos adversos como hipercalcemia e hiperfosfatemia e no controle dos níveis de PTH. A qualidade metodológica geral da revisão sistemática selecionada para atualização foi classificada como moderada. Segundo o GRADE, a qualidade da evidência para o desfecho de mortalidade por todas as causas foi moderada; muito baixa para níveis séricos de fósforo e baixa para os demais desfechos avaliados. AVALIAÇÃO ECONÔMICA Com base nos dados da literatura, foi construído um modelo de árvore de decisão para a análise de custo-efetividade, que considerou o desfecho de morte evitada e um horizonte temporal de 1 ano. Como resultado da comparação entre paricalcitol e calcitriol oral na perspectiva do SUS, a análise mostrou que a relação de custo efetividade (C/E) foi de R$ 1.213,68 ao ano e uma efetividade incremental de 0,032, referente a morte evitada em um ano. A RCEI foi de R$ 37.927,50 por morte evitada para o paricalcitol. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO CONSIDERADOS três cenários, sendo dois de demanda aferida, com dados do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (DAF) e da Sala Aberta de Inteligência em Saúde (SABEIS); e um cenário de abordagem epidemiológica, baseado nos dados da SBN. Como resultados, estimou-se um impacto orçamentário incremental com a ampliação do uso do paricalcitol no SUS entre R$ 1.600.202,28 e R$ 4.128.565,65 no primeiro e, ao final de 5 anos de ampliação de uso, entre R$ 48.596.855,50 e R$ 62.90.555,73 considerando os cenários principal, baseado nos dados do DAF e nos dados da SABEIS e o epidemiológico com base nos dados da SBN. Já ao final de 5 anos de ampliação de uso, estimou-se um impacto incremental que variou de R$ 59.717.279,99 a R$ 101.637.532,13 a depender do cenário considerado. Monitoramento do Horizonte Tecnológico Identificou-se apenas um medicamento, denominado etelcalcetide, o qual não possui registro sanitário na Anvisa. Entretanto, obteve registro na Europa (EMA) em 2016 e nos EUA (FDA) em 2017. CONSIDERAÇÕES FINAIS O paricalcitol foi incorporado pelo SUS em 2015, sendo contemplado como segunda linha de tratamento para pacientes com HPTS à DRC, em diálise. Entretanto, com base em diretrizes nacionais e internacionais sobre o tema, avaliou-se a sua ampliação para pacientes com PTH acima de 300 pg/ml na ausência de hiperfosfatemia e hipercalcemia ou ainda nos pacientes em uso de cinacalcete que apresentem hipocalcemia e/ou necessitem da associação de paricalcitol para atingir os níveis alvo de PTH. As evidências clínicas selecionadas demonstraram que paricalcitol é mais eficaz que outros análogos não seletivos de vitamina D, como calcitriol, nos desfechos de mortalidade por todas as causas, enquanto que não foram observadas diferenças significativas na incidência de eventos adversos como hipercalcemia e hiperfosfatemia e nos níveis de PTH. A maioria dos desfechos apresentou qualidade da evidência baixa, com exceção da mortalidade que foi moderada. Na avaliação econômica, a análise mostrou que o uso de paricalcitol resulta em um custo incremental de R$ 1.213,68 ao ano e uma efetividade incremental de 0,032, referente a morte evitada em um ano. A RCEI foi de R$ 37.927,50 por morte evitada para o paricalcitol. Estimou-se que o impacto orçamentário incremental com a ampliação do uso do paricalcitol no SUS estará entre R$ 1.600.202,28 e R$ 4.128.565,65 no primeiro e, ao final de 5 anos de ampliação de uso, entre R$ 48.596.855,50 e R$ 62.90.555,73 a depender do cenário considerado. PERSPECTIVA DO PACIENTE A chamada pública de número 54/2021 para participar da Perspectiva do Paciente sobre o tema foi aberta de 14/09/2021 a 20/09/2021 e três pessoas se inscreveram. A indicação dos representantes titular e suplente para fazer o relato da experiência foi feita a partir de definição consensual por parte do grupo de inscritos. No relato, o participante descreveu sua experiência de tratamento com o cinacalcete ­ que era suspenso e retomado quando as alterações nos níveis de PTH assim exigiam. O paciente não mais utiliza o medicamento desde a realização do segundo transplante renal, visto que desde então os níveis de PTH se mantêm estáveis. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC O Plenário da Conitec, em sua 104ª Reunião Ordinária, no dia 09 de dezembro de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à ampliação de uso do paricalcitol para o tratamento de pacientes com hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica, submetidos à diálise, com níveis de PTH acima de 300 pg/ml e ausência de hiperfosfatemia e hipercalcemia. Os membros da Conitec consideraram que o paricalcitol possui eficácia superior e segurança semelhante ao comparador calcitriol, diminuindo a mortalidade geral dos pacientes em diálise. CONSULTA PÚBLICA Foram recebidas sete contribuições, sendo duas pelo formulário técnico-científico e cinco pelo formulário sobre experiência ou opinião. Das duas contribuições de cunho técnico-científico recebidas, uma foi favorável e outra contra à recomendação inicial da Conitec. Não houve apresentação de dados sobre evidências clínicas, análise de impacto orçamentário ou avaliação econômica. As cinco contribuições recebidas sobre experiência com a tecnologia ou opinião sobre o tema concordaram com a recomendação inicial da Conitec. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC O Plenário da Conitec, em sua 105ª Reunião Ordinária, no dia 09 de fevereiro de 2022, deliberou por unanimidade recomendar a ampliação de uso do paricalcitol para o tratamento de pacientes com hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica, submetidos à diálise, com níveis de PTH acima de 300 pg/ml e com normo ou hipocalcemia. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 699/2022. DECISÃO Ampliar o uso do paricalcitol para o tratamento de pacientes com hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica, submetidos à diálise, com níveis de PTH acima de 300 pg/ml e com normo ou hipocalcemia, e conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 36, publicada no Diário Oficial da União nº 72, seção 1, página 447, em 14 de abril de 2022.