Pembrolizumab en primera línea de tratamiento para el cáncer de cabeza y cuello metastásico o recurrente / Pembrolizumab in first-line treatment for metastatic or recurrent head and neck cancer

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Se denomina cáncer de cabeza y cuello (CCyC) a un grupo de patologías oncológicas con origen predominante en células escamosas que se desarrollan en el tracto aerodigestivo superior (labios, lengua, cavidad oral, cavidad nasal, faringe y laringe). Los factores de riesgo identificados son el consumo de tabaco, el alcoholismo, la infección por el virus del papiloma humano y el virus Epstein-Barr.1 El tratamiento del CCyC es multimodal, dependiendo la elección del mismo principalmente del estadio y la localización del tumor primario.2 En estadios avanzados, como los estadios III/IV, se suelen asociar terapias (cirugía, radioterapia y/o quimioterapia), siendo la secuencia del tratamiento una decisión a tomar por un equipo multidisciplinario considerando el tamaño del tumor primario, la localización y numero de sitios de metástasis, accesibilidad y posible toxicidad de órganos cercanos. En los casos de progresión al tratamiento y enfermedad irresecable no existe un tratamiento estándar. Entre las opciones se cuentan la combinación de re-irradiación con o sin terapia sistémica, terapia sistémica únicamente o el mejor cuidado de soporte. Pembrolizumab se propone en primera línea de tratamiento como monoterapia, o combinado con quimioterapia (5-fluorouracilo más platinos) por lo que el presente informe evalúa si su utilización en pacientes con CCyC metastásico o recurrente no pasible de tratamiento local con intención curativa se asocia a beneficios en términos de sobrevida, calidad de vida y costos, en comparación con el tratamiento habitual, en primera línea de tratamiento. OBJETIVO: El objetivo del presente informe será evaluar la eficacia y seguridad comparativa del pembrolizumab en pacientes con cáncer escamoso de cabeza y cuello (orofaringe, cavidad oral, hipofaringe o laringe) metastásico o recurrente no pasible de tratamiento local con intención curativa, en primera línea de tratamiento. METODOLOGÍA: Se buscó en los sitios públicos de Pubmed, LILACS, BRISA/REDETSA-, CRD (del inglés, Centre for Reviews and Dissemination- University of York), Cochrane; en "buscadores genéricos de internet" y sociedades científicas. En lo que respecta a agencias de ETS, se buscó en Base de datos internacional para las ETS de INHATA (su sigla del inglés, International Network of Agencies for Health Technology Assessment), Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y en agencias como NICE (del inglés, National Institute for Health and Clinical Excellence) del Reino Unido; PBAC (del inglés, The Pharmaceutical Benefits Advisory Committee) de Australia; CADTH (del inglés, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) de Canadá y CONITEC (del portugués, Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologías no SUS) de Brasil. RESULTADOS: Como resultado se incluyeron un estudio aleatorizado, cuatro guías de práctica clínica, tres evaluaciones de tecnologías sanitarias, nueve políticas de cobertura, un estudio económico y se realizó un análisis de impacto presupuestario. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que el pembrolizumab en monoterapia o asociado a quimioterapia, comparado con cetuximab más quimioterapia, produce una mejoría en la sobrevida global. La misma es más marcada cuanto mayor sea el porcentaje de expresión del receptor del PDL1, medido a través del índice CPS. Evidencia de alta calidad muestra que el pembrolizumab en monoterapia o asociado a quimioterapia, comparado con cetuximab más quimioterapia, no se asocia a un mayor tiempo de sobrevida libre de progresión. En el caso del uso de pembrolizumab en combinación con quimioterapia, respecto a cetuximab con quimioterapia, evidencia de moderada calidad sugiere que los eventos adversos entre ambos tratamientos son similares. En el caso de pembrolizumab en monoterapia respecto a cetuximab más quimioterapia, la ocurrencia de eventos adversos graves fue menor. Las principales guías de práctica clínica acerca del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello recomiendan el uso de pembrolizumab en monoterapia o combinado con quimioterapia para esta indicación. En cuanto a las políticas de cobertura, ninguno de los países de la región relevados hace referencia explícita a la cobertura de pembrolizumab para esta indicación, mientras que, entre los países de altos ingresos relevados, Australia y España no brindan cobertura mientras que Canadá, Escocia, Alemania, el Reino Unido y aseguradoras privadas de Estados Unidos sí lo hacen para esta indicación. Un estudio económico realizado en la Argentina desde la perspectiva de la seguridad social estimó índices de costo efectividad del pembrolizumab versus cetuximab más quimioterapia. Los mismos resultaron mayormente costo-efectivos para un umbral de pago de tres productos brutos internos per cápita. La estimación del impacto presupuestario de la incorporación del pembrolizumab en esta indicación resultó ser superior al límite establecido en el país.