Resección endoscópica de espesor total para lesiones colorrectales / Full thickness endoscopic resection for colorectal lesions

RESUMEN

CONTEXTO: En 2018, el cáncer colorrectal (CCR) fue el segundo tipo de cáncer en incidencia (12.411 casos, detrásdel cáncer de mama) y en mortalidad (7.462 casos, detrás del cáncer de pulmón) en Argentina. Em más del 80-90% de los casos el CCR tiene como lesión precursora al pólipo adenomatoso o adenoma. Los adenomas representan a su vez el 70% de los pólipos colónicos diagnosticados. Los pólipos son generalmente asintomáticos y son raros en personas menores de 40 años de edad, excepto em pacientes con síndromes genéticos. La progresión de los adenomas hacia el CCR (secuencia adenoma-carcinoma) se desarrolla en 10-15 años aproximadamente, lo que hace que su resección (polipectomía) endoscópica sea un pilar fundamental en el tamizaje y la prevención primaria del CCR, al cual se le atribuye una reducción en la mortalidad del 50%. Las técnicas y los resultados de la polipectomía endoscópica son muy variadas en la práctica. El porcentaje de lesiones residuales luego de una polipectomía considerada "completa" por el endoscopista, es entre el 6,5% y el 22,7%. A su vez, un análisis que agrupó ocho estudios (n 9.167) de seguimiento post-polipectomía durante una mediana de 47,2 meses, encontró que 58 pacientes (0,6%) desarrollaron CCR, la mayoría diagnosticados en estadios tempranos I y II (78%), aunque nueve (16%) fallecieron por esta causa. De estos casos de CCR, 30 (52%) fueron clasificados como pólipos no diagnosticados durante el estudio previo, 11 (19%) como resecciones incompletas, (24%) como lesiones nuevas y tres (5%) a detección fallida de la biopsia.4 Por otro lado, la resección quirúrgica de lesiones benignas, aunque es una práctica frecuente (25% de todas las resecciones colónicas), tiene una mortalidad a los 30 días del 0,7% y un riesgo del 14% de eventos adversos posoperatorios serios, que incluye 7,8% de reingresos, 3,6% de reintervenciones y 2,2% de ostomías. TECNOLOGÍA La resección endoscópica de espesor total se realiza con el dispositivo FTRD® (Ovesco Endoscopy AG, Alemania) que consta de un capuchón que se aplica en el extremo del endoscopio (apto para endoscopios de 11,5-13,2 mm), con un clip premontado sobre él del tipo de "clip sobre endoscopio" (OTSC, del inglés over the scope clip) y un asa integrada. Además, el set viene con una pinza de agarre y una sonda de coagulación. El procedimiento consta de los siguientes pasos 1) marcación de la lesión con la sonda de coagulación; 2) se agarra la lesión con la pinza y se la introduce en el capuchón; 3) se libera el clip en la base de la lesión, y 4) se cierra el asa para seccionar la lesión. Este procedimiento se realiza con la preparación habitual de una colonoscopia y con sedación consciente, aunque los pacientes suelen permanecen internados un día para control. Esta técnica es relativamente más sencilla que otros tipos de resecciones endoscópicas, como ESD, aunque requiere de habilidades de un endoscopista intervencionista entrenado. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de resección endoscópica de espesor total con dispositivo FTRD® para lesiones colónicas desfavorables para resección endoscópica convencional. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron una RS de estudios observacionales, un estudio observacional, cuatro GPC, uma evaluación económica, y cuatro informes de políticas de cobertura sobre el uso de resección endoscópica de espesor total con dispositivo FTRD® para lesiones colónicas desfavorables para resección endoscópica convencional. CONCLUSIONES: Evidencia de muy baja calidad proveniente de estudios observacionales sin grupo control no permite concluir sobre los beneficios y riesgos de la resección endoscópica de espesor total com dispositivo FTRD® para lesiones colorrectales no elevables o en localizaciones dificultosas. La guía de práctica clínica de las sociedades de gastroenterología de Estados Unidos menciona que se requieren más estudios para establecer las indicaciones y seguridad de esta novedosa tecnología. Otras guías de práctica clínica relevadas no mencionan esta tecnología. El sistema de salud de Reino Unido (la única política de cobertura que menciona esta tecnología) no cubre la resección endoscópica de espesor total con dispositivo FTRD® debido a incertidumbre sobre su seguridad y a que la evidencia de eficacia es inadecuada en calidad y en cantidad. Se desconoce la costo-efectividad local de esta tecnología.