Pembrolizumab para el tratamiento de melanoma en adultos / Pembrolizumab for the treatment of adult melanoma

RESUMO

CONTEXTO: El melanoma es un tumor maligno de estripe melanocítica, que puede originarse en la piel, las mucosas y menos frecuentemente en los ojos, el sistema nervioso central, el mesenterio y el oído interno, siendo la forma más letal de malignidad cutánea.1,2 Es considerada una enfermedad poco frecuente por el ministerio de salud, cuya incidencia se estima entre 5,2 a 8,6 por cada 100.000 personas y uma prevalencia del 2% a nivel mundial.4 En Argentina, cada año se presentan aproximadamente 1.400 casos nuevos y mueren 550 personas. Entre 2011 y 2015 se estimaron entre 2,2 y 1,3 años de vida potenciales perdidos ajustados por edad, por cada 10.000 habitantes (para varones y mujeres respectivamente). La extensión y las características del tumor primario y la afección de los ganglios linfáticos regionales permiten clasificar a los pacientes en diferentes categorías de riesgo de recurrencia de la enfermedad y establecer el pronóstico. TECNOLOGÍA El pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal tipo IgG dirigido frente a una proteína transmembrana denominada proteína de la muerte celular programada tipo 1 (PD-1, su sigla del inglés Programmed cell death protein 1). OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de pembrolizumab para pacientes con diagnóstico de melanoma. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron seis ECAs, dos RS, seis GPC, dos evaluaciones económicas, una cohorte, un ensayo cuasi-experimental, tres ETS y 16 informes de políticas de cobertura de pembrolizumab para el tratamento del melanoma en pacientes adultos. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que el pembrolizumab como adyuvante en pacientes con melanoma resecable de grado IIB a IIIC probablemente produce un beneficio neto mayor porque mejora la sobrevida libre de progresión comparada con placebo, nivolumab, ipilimumab, quimioterapia, dabrafenib con trametinib e interferón-alfa. Además, evidencia de moderada calidad muestra que el pembrolizumab en pacientes con melanoma avanzado no resecable en estadio III/IV probablemente produce un beneficio neto mayor porque reduce la mortalidad estimada al año comparado con quimioterapia. Por otro lado, evidencia de baja calidad sugiere que el pembrolizumab no produciría un beneficio neto en dicha población ya que podría no reducir la mortalidad estimada al año en comparación con nivolumab o nivolumab associado a ipilimumab. Sin embargo, evidencia de alta calidad muestra que el pembrolizumab en pacientes con melanoma avanzado no resecable en estadio III/IV produce un beneficio neto mayor porque aumenta la sobrevida global en comparación con ipilimumab. Evidencia de muy baja calidad no permite concluir acera de la efectividad/seguridad del pembrolizumab en pacientes con progresión de la enfermedad luego de fallar la terapia con anti-PD-1 o en contexto de neoadyuvancia en pacientes con melanoma de alto riesgo en estadio IIIB a IV. En relación a los estudios de costo-efectivdad realizados en nuestro país, el pembrolizumab como adyuvante luego de la resección completa del melanoma con afectación ganglionar es costo-efectivo contra placebo, incluso en todos los subgrupos de estadios de la enfermedad evaluados. En contraposición, en un contexto de melanoma no resecable metastásico, la relación costo efectividad no fue favorable comparado con quimioterapia, sin embargo se consideró incierto para la comparación contra nivolumab al no encontrar estudios en nuestro país. El análisis de impacto presupuestario dio como resultado un incremento de los costos para la inclusión de pembrolizumab vs nivolumab solo o combinado e ipilimumab. En relación a las guías de práctica clínica relevadas, la mayoría destaca la eficacia del pembrolizumab en el contexto de tratamiento de primera línea en pacientes con melanoma resecado o melanoma avanzado metastásico. Con respecto a las políticas de cobertura de países de américa latina, solo México, Uruguay y Brasil mencionan la cobertura de pembrolizumab en pacientes con melanoma no resecable, mientras que la mayoría de los países de altos ingresos explicitan la cobertura em melanoma metastásico y como primera línea de tratamiento en melanoma resecable.