Tiotepa como terapia de acondicionamiento en pacientes pediátricos del SNC con indicaciones de trasplante / Thiotepa as conditioning therapy in pediatric CNS patients with indications for transplantation

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Meduloblastoma es un tumor embrionario del cerebelo, representa más del 20% de tumores del SNC diagnosticados en la infancia. Su incidencia anual es de 5 casos x 1,000,000 niños y se presenta generalmente entre los 3-4 años y los 8-10 años de edad. El tratamiento del meduloblastoma es multidisciplinario, incluyendo cirugía, quimioterapia y radioterapia. Los pacientes con riesgo alto tienen una supervivencia pobre, por lo cual su tratamiento en caso de recurrente/persistente es el trasplante autólogo de células progenitoras hematopoyéticas (TACPH), con quimioterapia de acondicionamiento previa. TECNOLOGÍA Tiotepa es un agente antineoplásico alquilante que cruza la barrera hematoencefálica (BHE), alcanzando una concentración similar en LCR y en plasma. La capacidad del tiotepa de atravesar la BHE lo ha llevado a ser utilizado como parte del esquema de acondicionamiento para el trasplante de tumores del SNC, previo al TACPH. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en BRISA, donde se encontró una evaluación de tecnología sanitaria que respondía a la pregunta PICO planteada. Esta fue realizada por IETSI y publicada en el año 2019, donde la evaluación determina que tiotepa no es aprobada como parte del esquema de acondicionamiento debido a la infrecuencia de meduloblastoma de alto riesgo en edad pediátrica, a la evidencia limitada y resultados variables y presentar otras alternativas disponibles, como ciclofosfamida y melfalán, para el acondicionamiento previo al TACPH. DISCUSIÓN: os artículos evaluados fueron discutidos en la reunión de la Unidad de Tecnología Sanitaria junto al representante del área usuaria. Se decidió que la indicación de tiotepa como acondicionamiento sea aplicado específicamente para los pacientes con diagnóstico de meduloblastoma. En el INEN, solo un paciente con diagnóstico de medulablastoma anaplásico de alto riesgo, quien recibió tiotepa como acondicionamiento. Este paciente presentó recurrencia de enfermedad a los 10 meses del trasplante. Se determinó que los beneficios/efectos deseables alcanzados con tiotepa en sobrevida libre de progresión y sobrevida global fueron pequeños al ser comparados indirectamente con los resultados en supervivencia de pacientes pediátricos con meduloblastoma de alto riesgo. De forma similar, se determinó que el daño/efectos indeseables fueron pequeños con tiotepa. Se tomó como consideraciones especiales que tiotepa no tuvo comparador en los ensayos clínicos evaluados, y que tiotepa no demostró comprometer el desarrollo sociofuncional ni intelectual del paciente pediátrico. Se determinó que el requerimiento para este recurso es moderado. Se estableció además que el costo de tratamiento anual por pacientes es de aproximadamente S/. 55,428.00. Se tuvo como consideraciones adicionales la Ley N° 31336 Ley Nacional del Cáncer, la falta de un umbral de alto costo nacional, la no aprobación por IETSI y el no contar con registro sanitario por DIGEMID. La aplicación de tiotepa no promueve la equidad en salud. Tiotepa no está aprobado por ESSALUD, MINSA ni sector privado. En vista que los estudios encontrados no contaban con brazo comparador, no se logró obtener el balance de efectos entre la intervención y el comparador. Finalmente, tiotepa es factible de ser implementado. INEN cuenta con un servicio de quimioterapia ambulatoria, banco de sangre, unidad de trasplante especializado y esta droga no está implementado en otra IPRESS para este escenario. Se decide aprobar el uso de tiotepa como parte de régimen de acondicionamiento previo a trasplante en pacientes pediátricos con diagnóstico de meduloblastoma. CONCLUSIONES: Los tumores del SNC son una entidad infrecuente. Meduloblastoma es la neoplasia primaria del SNC más frecuente en pacientes pediátricos. Las guías de práctica clínica internacionales (Canadá, España, Alemania) recomiendan el uso de tiotepa como "acondicionamiento" en pacientes pediátricos con diagnóstico de meduloblastoma recurrente/persistente de AR. La información es limitada, sin embargo, ensayos fase II sugieren que el empleo de tiotepa como "acondicionamiento" es seguro y eficaz en pacientes con tumores del SNC, especialmente meduloblastoma y en menor grado en pacientes con PNET y pineoblastoma. Estudio retrospectivo sugiere que el beneficio de tiotepa como "acondicionamiento" se da principalmente en pacientes con meduloblastoma y tumores de células germinales. El empleo de tiotepa como "acondicionamiento" no empeora calidad de vida ni limita el desarrollo/intelectual de los pacientes pediátricos. Su empleo como "acondicionamiento" es recomendado por la FDA y EMA. 8. El costo de su empleo en un paciente es de S/. 55 428.00. 9. Se decide recomendar el uso de tiotepa como parte de régimen de acondicionamiento previo a trasplante en pacientes pediátricos con diagnóstico de meduloblastoma.