Evaluación clínica y análisis económico de la autotoma para la detección del Virus del Papiloma Humano / Clinical evaluation and economic analysis of self-testing for the detection of Human Papillomavirus

RESUMEN

CONTEXTO: En el año 2020, 604 000 mujeres fueron diagnosticadas con cáncer de cuello uterino en el mundo y 342 000 murieron por esta enfermedad. En México, durante el año 2022 se estimaron un total de 9 439 nuevos casos y 4 335 muertes, una tasa de incidencia y mortalidad de 12.6 y 5. 7 por cada 100 000 habitantes, respectivamente. Chiapas fue el estado con mayor mortalidad del país con una tasa de 11.91 por cada 100 000 habitantes. Los programas de tamizaje efectivos reducen la mortalidad secundaria a CCU. La estrategia global de la OMS para la eliminación del cáncer de cuello uterino, establece que el 90% de las niñas deberán estar vacunadas antes de cumplir 15 años, 70% de las mujeres deberán ser examinadas con una prueba de alta precisión a los 35 años y una vez más a los 45 años y 90% de las mujeres diagnosticadas con lesiones precancerosas o cáncer de cuello del útero invasivo deberán recibir tratamiento. Las nuevas directrices para el tamizaje de CCU recomiendan la prueba de detección del ADN del VPH como el método de elección, ya que es más sensible y eficaz que otras pruebas y permite identificar con precisión a las mujeres con alto riesgo de desarrollar CCU. Una de las ventajas de la detección de VPH es que es la única prueba de tamizaje que puede realizarse con una muestra vaginal tomada por la propia paciente (autotoma vaginal, automuestreo o muestra autorecogida). La autotoma es un método en el cual, la paciente obtiene su propia muestra, vaginal o de orina, con ayuda de un kit especialmente diseñado para este propósito. En México se han identificado diversas razones que dificultan o impiden el tamizaje de CCU, entre las más comunes se encuentran la nula o difícil accesibilidad a los servicios de salud, incomodidad al momento de la toma de la muestra, desconocimiento sobre la utilidad o frecuencia con la que se debe de realizar el tamizaje, barreras ideológicas y culturales. Las mujeres que pertenecen a grupos socioeconómicos desfavorecidos son las más afectadas debido a las barreras de acceso a los servicios de salud. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática en tres de las principales bases de datos bibliográficas PubMed Central, Cochrane Library y la Biblioteca Virtual en Salud (BVS). La estrategia de búsqueda se realizó con vocabulario controlado (términos MeSH) y vocabulario libre. La búsqueda de la evidencia clínica fue limitada a documentos publicados entre el 1° de enero de 2018 y el 1° de marzo del 2023. Se realizó la selección por título y resumen, posteriormente, se revisaron los textos completos de los estudios potencialmente elegibles. En el mismo sentido, para la evidencia económica también se realizó una revisión sistemática, misma que incluyó a PubMed Central, Value in Health, University of York Centre of Reviews and Dissemination y ScienceDirect; sin restricción de fecha de publicación hasta junio de 2023. También se realizó la selección por título y resumen, para después revisar textos completos de estudios potencialmente elegibles. RESULTADOS: Tres y siete estudios transversales evaluaron la concordancia entre las muestras por autotoma y las muestras clínicas para la detección de VPH, un estudio reportó una concordancia regular (к= 0.34 y 0.40), el resto de moderada a sustancial (к= 0.47 a 0.72). En Arbyn, la concordancia general fue de 88.7% (IC del 95% 86.3 a 90.9), к= 0.72 (IC del 95% 0.66 a 0.78). Los valores de kappa no variaron significativamente según la prevalencia del VPH. Mientras que en Sy, el к agrupado fue de 0,66 (IC del 95 % de 0.61 a 0.71; I2=88%). En las poblaciones de riesgo el к fue de 0.63 (IC del 95 % de 0.56 a 0.71). Las pruebas de amplificación basadas en PCR tuvieron un desempeño mejor con un к de 0.68 (IC del 95 % de 0.63 a 0.73) en comparación con las pruebas de detección de ARNm (к=0.61, IC del 95% del 0.51 a 0.71). La revisión sistemática, Nodjikouambaye, к de los estudios fue heterogéneo, la concordancia reportada fue de moderada a sustancial, la menor concordancia se reportó en Olusegun et al. con un valor de к de 0.47 (IC del 95% de 0.21 a 0.72) y la mayor concordancia fue en Mbatha et al. y Untiet et al. con un к de 0.74 en cada estudio. En el estudio transversal Aranda, la concordancia general, con respecto a las muestras clínicas, fue de 78.2% (390/505), к= 0.34 (IC del 95% de 0.25 a 0.44), p=0.63 para la determinación de ADN del VPH y de 92.5% (467/505), к= 0.40 (IC del 95% de 0.25 a 0.56), p=0.23 para la prueba de ARNm. En Bokan, el porcentaje de concordancia entre la autotoma y las muestras clínicas fue de 81.8% (к=0.534) cuando se utilizó el dispositivo Qvintip y de 77.1% (к=0.45) con Herswab. Por su parte, Ngu mostró una concordancia general entre la autotoma y las muestras clínicas de 90.2% (IC del 95% de 85.1 a 93.8%), к= 0.59 (IC del 95% de 0.41 a 0.75). En Nutthachote se reportó un índice к= 0.73. En el estudio transversal Rohner la concordancia general entre los resultados de las muestras de orina y las muestras clínicas fue moderada (к= 0.54), el resultado fue similar cuando se comparó con las muestras de autotoma (к= 0.58). Por último, en Tranberg 2018, se observó una concordancia sustancial entre la autotoma vaginal y las muestras clínicas para la detección del VPH, con un índice к= 0.70 (IC del 95% de 0.58 a 0.81%). CONCLUSIONES: De acuerdo con la evidencia analizada, la concordancia de las muestras vaginales por autotoma y las muestras clínicas es aceptable, además del tipo de muestra, se debe considerar la eficacia para la detección de VPH, también es dependiente del tipo de estudio (PCR, captura de híbridos, detección de ARNm E6/E7, entre otros). Las pruebas de detección de VPH en muestras vaginales por autotoma mostraron una sensibilidad y especificidad de 80 a 96.5% y 78.9 a 90%, respectivamente. (Cabe mencionar que en el metaanálisis Sy, la sensibilidad de las muestras por autotoma fue en promedio 10% menor cuando se compara con las muestras clínicas, mientras que la especificidad es similar entre ambas muestras). Los estudios que analizaron muestras de orina autorecolectadas, mostraron una sensibilidad significativamente menor en comparación a las muestras clínicas (51.6 a 76% vs 88.9 a 97%) y una especificidad heterogénea (38.4% a 91.6%), por lo cual, no es posible recomendar su uso para la detección del VPH. En México, la cobertura de tamizaje para cáncer cervicouterino, es heterogénea, siendo mucho menor en las áreas rurales en comparación con zonas urbanas, lo anterior, incrementa el riesgo de morir por cáncer de cuello uterino hasta tres veces en las mujeres de zonas de bajos recursos. En contextos en los que no es posible realizar el tamizaje tradicional, la autotoma vaginal permite analizar las muestras de estas pacientes con una concordancia de regular a sustancial y una precisión diagnóstica similar a las muestras tomadas por personal médico. De manera general, la evidencia económica concluye que la autotoma puede ser costo ­ efectiva en comparación con las tomas de muestras convencionales en las pruebas de ADN y citología, al lograr mayores niveles de cobertura. Por ello, en México, se podría esperar que en aquellos lugares donde se tengan niveles bajos de cobertura respecto al tamizaje para VPH, pueda convertirse en una alternativa costo ­ efectiva.