Renumab como tratamiento profiláctico de migraña crónica / Renumab as a prophylactic treatment for chronic migraine

RESUMEN

ÁREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO Y DEL PROBLEMA DE SALUD La migraña es una condición médica común e incapacitante caracterizada por episodios recurrentes de cefalea moderada o grave que dura horas o días y que usualmente se acompaña de otros síntomas associados. Dentro de ellas, la migraña crónica (MC) se define como aquella que aparece durante 15 días o más al mes durante más de tres meses, y que, al menos durante 8 días al mes, presenta características de cefalea migrañosa. Por su parte, la migraña episódica (ME) (no recogida en la clasificación de la International Headache Society (IHS) se define como la cefalea que aparece entre y 14 días al mes. La relación entre MC y ME es compleja, ya que ésta evoluciona a la primera a una tasa de, % por año y a veces la MC remite a ME (2 % de transición a los 2 años). La división de 15 episodios por mes como frontera entre ambos tipos de migraña es arbitraria, pero estas definiciones clínicas identifican grupos con características diferenciales. Principales manifestaciones clínicas Una crisis típica de migraña se caracteriza por dolor de cabeza palpitante e incapacitante, que habitualmente se acompaña de fotofobia, fonofobia y náuseas, generalmente unilateral, aunque puede ser bilateral. Aproximadamente un 15-33% de los pacientes presentan un aura antes de la crisis, que consiste en un conjunto de síntomas neurológicos como alteraciones visuales, hemisensoriales o anomalías del lenguaje, con una duración entre 5 y 60 minutos. El aura más común es la visual que consiste en una luz intermitente o ampliación del punto ciego, un borde brillante o dentado o líneas en la visión periférica. En los casos menos comunes también puede sentirse entumecimiento, hormigueo en cara y brazo, alteraciones del pensamiento o del habla. Habitualmente la migraña se manifiesta en la hora siguiente al aura, pero en algunos casos el aura no progresa a cefalea. En ocasiones pueden aparecer síntomas de aura atípica, como debilidad muscular; diplopía, síntomas visuales que afectan a un sólo ojo, pérdida de equilibrio o disminución del nivel de conciencia, y en estos casos hay que considerar la realización de pruebas adicionales o la derivación. El inicio de la migraña se produce generalmente en la adolescencia temprana y puede seguir cursos diferentes, remitiendo tras unos pocos años, recurriendo en ciclos durante años o cronificándose en unos pocos pacientes. METOLOGÍA Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas Pubmed Erenumab y migraña de igual forma se realiza la búsqueda realizada en la base de datos clinicaltrials.org usando los términos "erenumab" y "migraña" aparecieron 7 ensayos clínicos; 4 fase II y 4 fase III; en ellos se incluyen los citados anteriormente, además de otro en curso en países diferentes de EEUU y la Unión Europea y ensayos que incluyen el uso en pacientes con angina estable y en combinación con sumatriptán. También se realizó búsqueda manual en otras bases de datos bibliográficas (Cochrane, NIH, TRIP DATABASE), en buscadores genéricos de internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios clínicos aleatorizados y controlados, guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnología sanitaria, evaluaciones económicas y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. CONCLUSIONES: Erenumab ha sido aprobado para el tratamiento profiláctico de la migraña en pacientes con 4 o más días de migraña mensuales. Los ensayos que condujeron a la aprobación se diseñaron comparados con placebo, frente al cual el fármaco mostró eficacia estadísticamente significativa tanto en MC como en ME en las distintas variables consideradas reducción del número de días mensuales de migraña, porcentaje de pacientes con reducciones de más del 50% de días de migraña mensuales, disminución del consumo de medicamentos específicos contra la migraña y mejora en la escalas de calidad de vida relacionada con la salud específicas de migraña. No hay ensayos directos entre erenumab y los fármacos de referencia que se usan actualmente (principalmente topiramato o toxina botulínica) pero las comparaciones indirectas publicadas no mostraron diferencias entre erenumab 70 mg o 140 mg frente a estos tratamientos. Únicamente la dosis de 140 mg mostró diferencias frente a topiramato en ME en la reducción del número de días de migraña al mes (pero no en tasa de respuesta del 50%) (DM 0,99 días, IC 95% -1,89 a -0,02) mientras que topiramato se mostró más eficaz que erenumab 70 mg en estas mismas condiciones (comparación indirecta ajustada). En MC no hubo diferencias con OBT-A. La relevancia clínica del beneficio encontrado en ME comparando erenumab 140 mg/mes frente a topiramato es muy discreta (reducción de 0,99 días de migraña al mes). Excepto en uno de los ensayos clínicos en el que se estudió erenumab en pacientes con fallo a 2-4 tratamientos previos, en el resto de los ensayos fue criterio de exclusión el fallo a más de 3 o a más de 2 tratamientos previos. Se consideró que erenumab podría abordar una necesidad insatisfecha identificada por grupos de pacientes de medicamentos seguros y efectivos para prevenir las migrañas crónicas en pacientes que han fracasado con dos o tres medicamentos profilácticos para la migraña. Un análisis de subgrupos preespecificado de esta población de pacientes del Estudio 295 (N = 667; 12 semanas de duración) demostró que erenumab redujo la cantidad de días mensuales con migraña en comparación con el placebo en 2,7 días (intervalo de confianza [IC] del 95 %, - 4,2 a ­1,2, P < 0,001) para la dosis de 70 mg y a los 4,3 días (IC del 95 %, ­5,8 a ­2,8, P < 0,001) con la dosis de 140 mg. El estudio excluyó a los pacientes que no habían experimentado ninguna respuesta terapéutica a cuatro o más medicamentos profilácticos previos para la migraña y, por lo tanto, no se pudo determinar la eficacia clínica de erenumab en estos pacientes. Erenumab es un fármaco bien tolerado en general, con eventos adversos leves y tolerables (nasofaringitis, infección respiratoria superior, dolor en el punto de administración, etc.) no demasiado diferente de los del placebo. Con respecto a otros fármacos usados como preventivos en la migraña (OBT-A, topiramato, amitriptilina, propanolol). Entre un 4,2% y un 8% de pacientes tratados con erenumab han presentado anticuerpos contra el fármaco (69 casos en la fase de investigación clínica), aunque únicamente en 2 fueron neutralizantes. Se carece de datos para conocer la seguridad de erenumab en poblaciones especiales (ancianos, embarazadas, niños, madres lactantes). Erenumab, por su administración única mensual que puede llevar a cabo el propio paciente, puede presentar ventajas de adherencia y resultar más cómodo para los pacientes frente a las alternativas orales que deben administrarse diariamente o frente a OBT-A que requiere de la administración mediante recursos especializados.