Digitoxin: overdose in pharmaceutical compounded preparation / Digitoxina: superdosagem em medicamento manipulado

ABSTRACT

The authors report a case on an inaccurate pharmacy compounding of digitoxin compounded preparation, which revealed an amount of 565% of active digitoxin in reference to that concentration stated in the label. The preparation analysis request was sent with a clinical record and sanitary authority notification on severe digitalic intoxication symptoms presented by the patient after taking that medication. The reported episode points up the lack of quality control at compounding pharmacies during dispensing drugs and compounds, with narrow therapeutic indices as digitalis drug preparations.

RESUMO

Este relato de caso aborda medicamento manipulado em farmácia magistral, que apresentou teor da substância ativa Digitoxina de 565% em relação ao declarado em sua rotulagem. A solicitação da análise do medicamento veio acompanhada de informe do médico e da autoridade sanitária, na qual o paciente apresentou quadro de intoxicação grave após uso. Este episódio ilustra a dificuldade da garantia da qualidade em estabelecimento de farmácias magistrais, no processo da manipulação de medicamentos de fármacos com índice terapêutico estreito como neste caso dos digitálicos.