Weaning from mechanical ventilation in pediatric intensive care patients.

OBJECTIVE: The development of weaning predictors in mechanically ventilated children has not been sufficiently investigated. The purpose of this study was to evaluate the accuracy of some weaning indices in predicting weaning failure. DESIGN: Prospective, interventional study. SETTING: University-affiliated children's hospital with a 19-bed intensive care unit. PATIENTS: 84 consecutive infants and children requiring mechanical ventilation for at least 48 h and judged ready to wean by their primary physicians. INTERVENTIONS: Patients who met the criteria to start weaning underwent a trial of spontaneous breathing lasting up to 2 h. Bedside measurements of respiratory function were obtained immediately before discontinuation of mechanical ventilation and within the first 5 min of spontaneous breathing. The primary physicians were blinded to those measurements, and the decision to extubate a patient at the end of the spontaneous breathing trial or reinstitute mechanical ventilation was made by them. Failure to wean was defined as the requirement for mechanical ventilation at any time during the trial of spontaneous breathing (trial failure) or needing reintubation within 48 h of extubation (extubation failure). MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Seventy-five patients had neither signs of respiratory distress nor deterioration in gas exchange during the trial and were extubated. Twelve patients required reintubation within 48 h. In 9 patients, mechanical ventilation was reinstituted after a median duration of the spontaneous breathing trial of 35 min. The only independent predictor of trial failure was tidal volume indexed to body weight [odds ratio 2.60, 95 % confidence interval (CI) 1.40 to 24.9]. The only independent predictor of extubation failure was frequency-to-tidal volume ratio indexed to body weight (odds ratio 1.23, 95 % CI 1.11 to 1.36). The sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values to predict weaning failure were calculated for each of the above variables. These values were 0.48, 0.86, 0.53, and 0.83, respectively, for a frequency-to-tidal volume ratio higher than 11 breaths/min per ml per kg and 0.43, 0.94, 0.69, and 0.83, respectively, for a tidal volume lower than 4 ml/kg. CONCLUSIONS: Three-quarters of ventilated children can be successfully weaned after a trial of spontaneous breathing lasting 2 h. Both tidal volume and frequency-to-tidal volume ratio indexed to body weight were poor predictors of weaning failure in the study population.

What is the daily practice of mechanical ventilation in pediatric intensive care units? A multicenter study.

OBJECTIVE: To describe the daily practice of mechanical ventilation (MV), and secondarily, its outcome in pediatric intensive care units (PICUs). DESIGN: Prospective cohort of infants and children who received MV for at least 12 h. SETTING: Thirty-six medical surgical PICUs. PATIENTS: All consecutive patients admitted to the PICUs during 2-month period. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Of the 1893 patients admitted, 659 (35%) received MV for a median time of 4 days (25th percentile, 75%: 2, 6). Median of age was 13 months (25th percentile, 75%: 5, 48). Common indications for MV were acute respiratory failure (ARF) in 72% of the patients, altered mental status in 14% of the patients, and ARF on chronic pulmonary disease in 10% of the patients. Median length of stay in the PICUs was 8 days (25th percentile, 75%: 5, 13). Overall mortality rate in the PICUs was 15% (confidence interval 95%: 13-18) for the entire population, 50% (95% CI: 25-74) in patients who received MV because of acute respiratory distress syndrome, 24% (95% CI: 16-35) in patients who received MV for altered mental status and 16% (95% CI: 9-29) in patients who received MV for ARF on chronic pulmonary disease. CONCLUSION: One in every 3 patients admitted to the PICUs requires ventilatory support. The ARF was the most common reason for MV, and survival of unselected infants and children receiving MV for more than 12 h was 85%.

A comparison of two methods to perform a breathing trial before extubation in pediatric intensive care patients.

OBJECTIVE: To compare the percentage of infants and children successfully extubated after a trial of breathing performed with either pressure support or T-piece. DESIGN: Prospective and randomized study. SETTING: Three medical-surgical pediatric intensive care units (PICUs). PATIENTS: Two hundred fifty-seven consecutive infants and children who received mechanical ventilation for at least 48 h and were deemed ready to undergo a breathing trial by their primary physician. INTERVENTIONS: Patients were randomly assigned to undergo a trial of breathing in one of two ways: pressure support of 10 cmH2O or T-piece. Bedside measurements of respiratory function were obtained immediately before discontinuation of mechanical ventilation and within the first 5 min of breathing through a T-piece. The primary physicians were unaware of those measurements, and the decision to extubate a patient at the end of the breathing trial was made by them. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Of the 125 patients in the pressure support group, 99 (79.2%) completed the breathing trial and were extubated, but 15 of them (15.1%) required reintubation within 48 h. Of the 132 patients in the T-piece group, 102 (77.5%) completed the breathing trial and were extubated, but 13 of them (12.7%) required reintubation within 48 h. The percentage of patients who remained extubated for 48 h after the breathing trial did not differ in the pressure support and T-piece groups (67.2% versus 67.4%, p=0.97). CONCLUSIONS: In infants and children mechanically ventilated, successful extubation was achieved equally effectively after a first breathing trial performed with pressure support of 10 cmH2O or a T-piece.

An evaluation of extubation failure predictors in mechanically ventilated infants and children.

OBJECTIVE: To assess the accuracy of traditional weaning indices in predicting extubation failure, and to compare their accuracy when indices are measured at the onset of a breathing trial (SBT) and at the end of the SBT before extubation. DESIGN: Prospective study. SETTING: Medical-surgical intensive care unit at a tertiary care hospital. PATIENTS: Four hundred eighteen consecutive infants and children who received mechanical ventilation for at least 48 h and were deemed ready to undergo a SBT by their primary physician. INTERVENTIONS: Respiratory frequency (RR), tidal volume (V(T)), maximal inspiratory pressure (P(imax)) and frequency-to-tidal volume ratio (f/V(T)) were obtained within the first 5 min of breathing through a T-piece. The primary physicians were unaware of those measurements and the decision to extubate a patient was made by them. RR, V(T), f/V(T) were remeasured before extubation by the respiratory therapists. Extubation failure was defined as needing re intubation within 48 h after extubation. The area under the receiver operating characteristic (ROC) curve was calculated for each index as a measure of the accuracy in predicting extubation outcome. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Three hundred twenty-three patients successfully underwent the SBT and were extubated, but 48 of them (14%) required re-intubation. The ROC curve for V(T), RR, P(imax) and f/V(T) measured within the first 5 min of breathing were 0.54, 0.56, 0.57 and 0.57, respectively. The ROC curve did not increase significantly when the above indices were remeasured before extubation. CONCLUSIONS: In a population which had passed SBT, the ability of the traditional weaning indices to discriminate between children successfully extubated and children re-intubated is very poor.

Cuando la retirada de la ventilación mecánica es dificultosa en la UCIP: caso clínico / When the weaning from mechanical ventilation is difficult in the UCIP: report of a case

Paciente de 22 meses que presenta como complicación postquirúrgica, de cirugía torácica, sección del nervio frénico derecho con la consiguiente parálisis hemidiafragmática. Se comentan algunos aspectos fisiopatológicos de tal afección y se discuten las estrategias ante un weaning dificultoso

Status epiléptico en una unidad de terapia intensiva pediátrica / Status epilepticus in an unit of pediatric intensive care

Objetivo: Analizar retrospectivamente la epidemiología de pacientes con Status Epiléptico. Diseño: Trabajo retrospectivo y descriptivo. Lugar: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Pacientes: Los comprendidos entre 1 mes y 16 años (n = 54). Mediciones y principales resultados: Edad media: 37 meses, n mediana: 22 meses. El 54,7 por ciento fueron menores de 2 años, con leve predominio masculino. La etiología fue febril en un 11 por ciento, injuria aguda: 48 por ciento; injuria remota: 32 por ciento e idiopática en un 7 por ciento. Como forma de presentación fueron generalizadas en un 56 por ciento; focales en un 27,8 por ciento y secundariamente generalizadas en un 16,7 por ciento. Las complicaciones se presentaron en 11 pacientes (20 por ciento), entre ellas sepsis 45 por ciento; NAR en un 27 por ciento y SDRA en un 9 por ciento. La mortalidad global fue de un 22,5 por ciento (12 pacientes). Tuvieron mayor riesgo de muerte los pacientes con altos valores de PRISM (OR 1,23 p < 0,018) y los que presentaban complicaciones (OR 19,4 p = 0,0041). El uso de Tiopental se asoció significativamente a mayor mortalidad (p = 0,0031). Conclusión: La mortalidad de nuestra serie fue alta, probablemente debido a la gravedad de los pacientes estudiados. El PRISM alto, las complicaciones, el uso de Tiopental, y el uso de ARM, son variables que influyen negativamente en la evolución de los pacientes con Status Epiléptico

Complicaciones de la asistencia respiratoria mecánica en Pediatría / Complications of the mechanical ventilation in children

Objetivo: Determinar en forma prospectiva el número y tipo de complicaciones vinculados a la ventilación mecánica e intubación endotraqueal, en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica polivalente. Materiales y métodos: Se incluyeron 101 pacientes ventilados mecánicamente determinando los siguientes parámetros: sexo, edad, días de intubación, presencia de complicaciones, complicación y días de internación, presión media de la vía aérea (MAP) en el instante de la complicación, y MAP más alta si no hubo complicaciones. Se analizaron las variables dicotómicas y continuas y análisis multivariado por regresión logística; se tomó significativa una p<0,05. Resultados: La edad media de la población fue de 17,8 meses; los días de intubación y de ventilación mecánica fueron similares con una media de 8 ñ 9 días. Se observaron 99 complicaciones en 53 pacientes (52,5 por ciento). La probabilidad de complicaciones aumentó 1,07 veces (7 por ciento) por cada día con ventilación mecánica (p < 0,0015). La extubación accidental se produjo en 27 oportunidades en 23 pacientes (22,7 por ciento). El neumotórax ocurrió en 9 de 101 pacientes, y el neumomediastino en 7 de 101, no encontrándose diferencias significativas entre los que tenían MAP > de 10 versus MAP < 10. Los episodios de atelectasias fueron 31 y se observaron en 34 pacientes (24 por ciento). Otras complicaciones fueron: daño de tejido (1 por ciento), intubación en el bronquio derecho (9 por ciento), extubación accidental (22,7 por ciento), estridor postextubación (3 por ciento) y neumonía asociada al respirador (9 por ciento). Conclusiones: Observamos un número muy alto de complicaciones. Como factores de riesgo pudimos identificar la duración de la ventilación mecánica y la MAP > 8,5. Las maniobras preventivas pueden evitar muchas de las complicaciones

Weaning de la ARM en cuidados intensivos pediátricos: factores de riesgo / Weaning from mechanical ventilation ventilation in pediatric intensive care: risk factors

Objetivo: Determinar la utilidad de índices y métodos para iniciar el weaning de pacientes en edad pediátrica. Material y métodos: Durante un año se estudió en forma prospectiva a 113 pacientes, cuyas edades y peso oscilaron entre 1-192 meses y entre 2,2-70 kilos respectivamente. Considerados para ser extubados se los sometió a prueba de tubo en "t" durante dos horas. A los 5 minutos de la respiración espontánea se determinó: Volumen minuto espirado (VMe), frecuencia respiratoria (Fr), volumen corriente por kilo de peso (VC/kilo) y se obtuvo el índice f/VT kilo (Fr/VC kilo). Se realizó análisis multivariado por regresión logística expresando el valor pronóstico como Odds Ratio (O.R). Análisis bivariado para las variables contínuas. Por curvas ROC se estudió la sensibilidad y especificidad, de algunas variables vinculadas a la mecánica ventilatoria e intercambio gaseoso. Resultados: No hubo diferencias significativas en sexo, edad, peso, días de ARM, a/A, paFi, pimax, pemax. El VC kilo > de 5 ml se asoció con éxito de weaning p:0,003. Area (A) R.O.C 0,73. El f/Vt kilo < 8.1 A:0,73, se asoció con éxito p:0.005. Conclusión: La prueba de tubo en "t" discriminó en 88,5 por ciento (77,9+10,6) el éxito o fracaso de weaning. El VC/kilo y el f/Vt kilo serían índices confiables de éxito de weaning

Modos ventilatorios y retirada de la ventilación mecánica en pediatría: corte de prevalencia, estudio multicéntrico / Modes of ventilation and weaning of the mechanical ventilation in pediatrics: prevalence cut-multicentric study

Objetivo: Conocer la proporción de los pacientes que requieren ventilación mecánica (AVM) entre los ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y los modos de ventilación utilizados. Material y métodos: Se realizó un estudio observacional y prospectivo de la ventilación mecánica en 12 UCIP distribuidas por Argentina durante 1997, en dos fechas climatológicas diferenciadas, 13 de mayo (M97) y 13 de agosto (A97). Se utilizó un cuestionario cumplmentado para cada paciente. Resultados: 92 pacientes ingresaron a la UCIP en M97 y 107 en A97. El 54,3 por ciento (IC 97 por ciento 47,6-61) y 51,4 por ciento (IC 95 por ciento 44,7-58,1) estaban en AVM respectivamente. La causa más frecuente de ingreso al respirador fue la insuficiencia respiratoria aguda 62 por ciento (IC 95 por ciento 48,5-75,4) en M97 y 61,8 por ciento (IC 95 por ciento 48,9-74,6) en A97. El modo de ventilación más utilizado en ambos cortes fue la IMV/SIMV 48 por ciento (IC 95 por ciento 35-61) y 52,7 (IC 95 por ciento 39,5-65,7). El porcentaje de pacientes en proceso de retirada de la ventilación fue del 40 por ciento (IC 95 por ciento 26,5-53) en M97 y 38 por ciento (IC 95 por ciento 25,2-50,8) en A97. Conclusiones: Nuestro estudio, que es el primero realizado en pediatría con carácter multicéntrico y con éstos objetivos, muestra un porcentaje de pacientes ventilados en torno al 50 por ciento. Igual porcentaje de pacientes estaban en ventilación con IMV/SIMV y los modos más recientes de ventilación fueron escasamente utilizados. Parece aconsejable adecuar las adquisiciones de los respiradores a las patologías que haya que tratar. La utilización racional de los recursos será sin duda uno de los objetivos en los próximos años