Os achados de imagem para avaliação da tríade portal são confiáveis para realização do transplante hepático com doador vivo? / Are the imaging findings used to assess the portal triad reliable to perform living-donor liver transplant?

RACIONAL: Um aspecto crucial do transplante hepático inter-vivos é o risco imposto ao doador, devido ser procedimento realizado em pessoa saudável, com possibilidade de alta morbidade pós-operatória. OBJETIVO: Correlacionar os achados de imagem do pré e intra-operatório dos doadores adultos vivos de fígado. MÉTODOS: No período de 2003 a 2008 foram revisados os prontuários de 66 doadores. Foram 42 homens (64%) e 24 mulheres (36%), com média de idade de 30 anos (± 8 anos). A anatomia pré-operatória foi analisada através de colangiografia por ressonância nuclear magnética para estudo dos ductos biliares e angiografia por tomografia computadorizada para artéria hepática e veia porta. Critérios de normalidade foram estabelecidos de acordo com estudos prévios da literatura. RESULTADOS: Variações anatômicas dos ductos biliares foram encontradas em 59,1% dos doadores; da artéria hepática em 31,8% e da veia porta em 30,3% dos casos no pré-operatório. A colangiografia por ressonância nuclear magnética apresentou achados concordantes em 44 (66,6%) doadores e discordantes em 22 (33,3%). Com relação à artéria hepática em todos os doadores os achados do exame de imagem foram concordantes com os do intra-operatório. Para a veia porta a tomografia computadorizada apresentou achados concordantes em 59 (89,4%) doadores e discordantes em sete (10,6%). CONCLUSÕES: As variações anatômicas dos ductos biliares são frequentes, com a colangiografia por ressonância nuclear magnética apresentando acurácia moderada (70%) na reprodução dos achados cirúrgicos; a tomografia computadorizada reproduziu os achados do intra-operatório da artéria hepática em 100% dos doadores, e reproduziu os achados intra-operatórios em 89,4% dos casos em relação à veia porta, apresentando acurácia elevada (89%).

BACKGROUND: A crucial aspect of living-donor liver transplant is the risk imposed to the donor due to a procedure performed in a healthy individual that can lead to a high postoperative morbidity rate AIM: To correlate the pre- and intraoperative hepatic imaging findings of living adult donors. METHODS: From 2003 to 2008 the medical charts of 66 donors were revised; in that, 42 were males (64%) and 24 females (36%), mean age of 30±8 years. The preoperative anatomy was analyzed by magnetic resonance cholangiography to study the bile ducts and by computed tomography angiography to evaluate the hepatic artery and portal vein. Normalcy criteria were established according to previously published studies. RESULTS: Anatomic variations of the bile ducts were found in 59.1% of donors, of the artery hepatic in 31.8% and of the portal vein in 30.3% of the cases during the preoperative period. The magnetic resonance cholangiography findings were in agreement in 44 (66.6%) of donors and in disagreement in 22 (33.3%). With regards to hepatic artery, in all donors the findings of the imaging examination were in agreement with those of the intraoperative period. As to the portal vein, the computed tomography findings were in agreement in 59 (89.4%) donors and in disagreement in seven (10.6%). CONCLUSIONS: The bile duct anatomic variations are frequent, and the magnetic resonance cholangiography showed moderate accuracy (70%) in reproducing the surgical findings; the computed tomography reproduced the intraoperative findings of the hepatic artery in 100% of donors, and of the portal vein in 89.4% of the cases, thus demonstrating high accuracy (89%).

The presence of bilobar tumor should be considered as a new limit for transplantation beyond the Milan criteria? / A presença de tumor bilobar deve ser considerado novo limite para exclusão de transplante em pacientes que excedem os critérios de Milão?

BACKGROUND: An imprecise estimate of the tumor's aggressiveness of the hepatocellular carcinoma especially in transplanted patients beyond the Milan criteria has a poor outcome, although a more reliable criteria including microscopic vascular invasion is difficult to be established before transplantation. AIM: To examine a cohort of patients with hepatocellular carcinoma undergoing liver transplantation to evaluate the preoperative predicting factors for microscopic vascular invasion. METHODS: A series of 46 consecutive cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma undergoing transplantation based on Milan criteria or similar criteria in a single center were enrolled between 1993 and 2007. The survival was calculated using Kaplan-Meyer's method and a multivariate Cox regression was performed to evaluate survival and factors related to microscopic vascular invasion. RESULTS: Multifocal tumors were present in 39 percent. Microvascular invasion, tumor relapses and hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria were identified in 33 percent, 13 percent and 33 percent, respectively. Overall 1-, 3-, and 5-year actuarial patient survival rates were 64 percent, 59 percent and 45 percent respectively. Patients who exceeded the Milan criteria had a higher incidence of microscopic vascular invasion and bilobar tumor compared to those who met the Milan criteria (53 percent vs. 23 percent and 80 percent vs. 19 percent; p<0.05, respectively). After multivariate analysis, the variable identified as independent risk factor for microscopic vascular invasion was the presence of bilobar tumor (hazard ratio, 3.67; 95 percent confidence interval, 1.01 to 13.34; p<0.05). CONCLUSIONS: The presence of a bilobar tumor is more frequent in hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria and it is an independent predictive factor of a high risk of microscopic vascular invasion. The presence of bilobar tumor in hepatocellular carcinoma beyond the Milan ...

RACIONAL: A recidiva tumoral após o transplante de fígado para o carcinoma hepatocelular tem grande impacto desfavorável na mortalidade e a presença de invasão microvascular desempenha papel importante na recidiva tumoral. OBJETIVO: Avaliar a sobrevida, o risco de recidiva tumoral pós-transplante e os fatores relacionados à invasão microvascular de uma série de transplantados por carcinoma hepatocelular. MÉTODOS: No período entre 1993 e 2007 foi estudada uma série consecutiva de 46 cirróticos com carcinoma hepatocelular submetidos à transplante de fígado baseado nos critérios de Milão a partir de 1996 ou critérios semelhantes no período anterior a esta data. Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente, e as quantitativas através da observação dos valores mínimos e máximos, e do cálculo de médias e desvios-padrão e medianas. Para as variáveis qualitativas calcularam-se frequências absolutas e relativas. Realizou-se a regressão logística com ajuste pelo modelo de Cox para avaliar a sobrevida e os fatores relacionados à recidiva tumoral e invasão microvascular. RESULTADOS: A sobrevida da amostra foi de 64 por cento, 59 por cento e 45 por cento para 1, 3 e 5 anos, respectivamente. Em 13 por cento dos casos, a recidiva tumoral foi verificada. A análise multivariada identificou a chance de um paciente com nódulo bilobar sofrer invasão microvascular é 3,67 vezes maior em relação a um paciente com nódulo unilobar e a presença de um tumor unilobar representar um significativo efeito protetor em relação à invasão microvascular (p = 0,048). CONCLUSÕES: A identificação de um tumor bilobar no estadiamento tumoral é fator preditivo independente de maior risco de invasão microvascular e é necessário ainda confirmar se a presença de tumor bilobar deve ser adicionada aos critérios de Milão para melhor indicação de transplante de fígado em pacientes cirróticos com carcinoma hepatocelular.

Hepatite aguda: como avaliar? / Acute hepatitis: how to evaluate?

Hepatite aguda define lesão hepática com inflamação do fígado com padrão histológico bem definido. Esses pacientes apresentam sintomas inespecíficos, como mal-estar, náuseas, vômitos e anorexia, com ou sem icterícia. Na maioria dos pacientes com elevação predominante de transaminases uma história clínica cuidadosa e um pequeno número de exames laboratoriais podem identificar a etiologia e definir tratamento específico subsequente, incluindo especialmente a investigação de hepatites virais, hepatotoxicidade induzida por drogas, hepatite autoimune e hepatite aguda alcoólica.

The acute hepatitis defines liver injury with inflammation of the liver histological pattern well defined. Such patients present with nonspecific symptoms such as malaise, nausea, vomiting, and anorexia, with or without jaundice. In most patients with the amino-transferase-predominant picture, careful history and examination and a small number of laboratory tests can identify the etiology and define subsequent management including in particular the investigation of viral hepatitis, drug-induced hepatoxicity, autoimmune hepatitis and acute alcoholic liver disease.

Hepatite crônica ativa e possível relaçäo com terapia imunossupressora / Chronic active hepatitis and possible relationship with immunossupressive therapy

Homem de 54 anos de idade, portador de cardiomiopatia chagásica que, a partir do 5§ mês de pós-operatório de transplante cardíaco, evoluiu com níveis séricos elevados de aminotransferase, bilirrubinas e gamaglutamiltransferase. Nos 12§ e 15§ meses pós-operatórios, foi submetido a biópsias de fígado, comprovando-se hepatite crônica em evoluçäo. Durante a investigaçäo etiológica, näo se conseguiu demonstrar a participaçäo agressiva viral, porém, a suspensäo temporária de azatioprina e sua reintroduçäo em doses menores, bem como a reduçäo de ciclosporina-A acompanharam-se de progressiva involuçäo das alteraçöes laboratoriais e clínicas, embora ainda persistisse modificaçäo discreta a moderada de funçäo hepática

Carcinoma hepatocelular: 1§ parte / Hepatocellular carcinoma: 1st part

O carcinoma hepatocelular (CHC) é uma das lesöes neoplásicas mais comuns, revelando-se em elevadas incidências na Africa e Asia. Sua ocorrência foi mais do que dobrada no Japäo nos últimos anos. Em nosso país, as casuísticas a este respeito säo pequenas; parece no entanto que a incidência é elevada no Espírito Santo. Hepatocarcinogenos naturais, poluentes ambientais, vírus da hepatite B, álcool, radioterapia, metotrexate, tabagismo e outros säo fatores de risco envolvidos no desenvolvimento do CHC

Aspectos atuais na cateterizaçao venosa central / Current aspects in central venous catheterization

Os autores reveem aspectos importantes na cateterizaçao venosa central (CVC) como vias de acesso, tipos de cateter, complicaçoes e cuidados em sua manutençao. Observou-se que alguns topicos carecem de maiores esclarecimentos como vias de acesso preferidas e o tipo de cateter a ser utilizado. Por sua vez, encontra-se bem estabelcida a indicaçao da CVC por via periferica restrita a periodos curtos(no maximo oito dias) devido a elevada incidencia de flebite que acompanha tal acesso. E de consenso tambem que a sepsis desencadeada pelo cateter esta principalmente relacionada ao tempo de cateterizaçao e a experiencia de quem executa o procedimento. Os cateteres devem ser trocados com fio guia rotineiramente e no maximo semanalmente. Nos casos de infecçao confirmada no cateter retirado,deve-se remover o novo cateter e realizar nova punçao. Os curativos oclusivos com gaze seca sao os mais indicados para a manutençao da CVC

Hipertensäo portal / Portal hypertension

A Hipertensäo Portal tem variadas causas, porém duas delas, a cirrose hepática e a fibrose hepática esquistossomática, säo as principais responsáveis. Se o combate às causas etiopatogênicas tem sido frustante, näo menos frustante é o tratamento médico. O caminho para a soluçäo ideal desse problema vem sendo vencido penosamente; soluçöes aparentemente ideais, num determinado momento, näo têm resistido ao crivo do tempo obrigando a sucessivos posicionamentos. O tema é assunto de permanente controvérsia e de discussäo palpitante. Para esclarecer algumas das numerosas facetas da terapêutica moderna, reunimos três eminentes especialistas que, de modo coloquial, responderäo algumas questöes que consideramos de relevância dentro de suas especialidades

Intestinal anastomoses

Anastomotic dehiscence remains the main cause of morbidity and mortality of intestinal resections, mainly the colorectal (77, 95, 110). Very often in the literature the words dehiscence and fistula are misused for the same meaning. Nevertheless, attention must be paid to the fact that these two situations may be distinct. Dehiscence is defined as the failure of healing of the anastomoses, while fistula is the leakage of the intestinal content into the peritoneal cavity. So, the evidence of fistula is always accompanied by dehiscence, although a dehiscence may not develop into a fistula, should it be blocked by omentum or surrounding organs (110, 117). The incidence of overt dehiscence varies from 0.1% to 30% in the literature (13, 15, 17, 27, 31, 40, 44, 46, 76, 77, 81, 96, 113, 120, 123, 126, 133, 135). The Colon Cancer Project of the Saint Mary's Hospital in London, a multicentric study of patients submitted to bowel resections revealed a post operative mortality of 22% in patients with dehiscence and 7% for uncomplicated anastomoses. This led to the struggle various authors to achieve better results, regarding techniques and suture materials, such as the number of planes involved, inverted or everted sutures, wound healing and the influence of local and systemic factors, like infections, antibiotics, NSAIDs on sutures. Recently, surgical stapling gained importance among surgeons, due to its technical advantages. However, this is still very controversial and must undergo further investigations (93, 107, 109, 112, 115, 116). So, in order to understand the pathophysiology of the complications and to reduce morbidity and mortality, related to intestinal anastomoses, it is necessary to study the events involved in intestinal healing after resection, as well as the technique, materials used and the factors related to anastomotic failure

Alteraçöes funcionais hepáticas induzidas pelo uso concomitante de isoniazida, pirazinamida e rifampicina no tratamento da tuberculose pulmonar / Hepatic changes induced by the use of isoniazid, pyrazinamide and rifampicin in the treatment of pulmonary tuberculosis

No Brasil, os portadores de tuberculose pulmonar sao tratados atravTs da associatpo rifampicina (600 mg), isoniazida (400 mg) e pirazinamida (2 g) ao dia, durante seis meses. Tal forma de terapOutica pode levar ao aparecimento de les)es hepßticas agudas ou cr(nicas. Com finalidade de caracterizß-las, estudamos 1096 portadores de tuberculose pulmonar, sendo 773 do sexo masculino e 323 do feminino. Destes, 66 desenvolveram sinais clfnicos e laboratoriais de agresspo as cTlulas parenquimatosas do ffgado. Do total, 21 (31,81 por cento) cursaram com elevat)es dos nfveis sTricos de bilirrubinas, enquanto 45 (68,19 por cento) com acentuatpo das concentrat)es plasmßticas de aminotransferases. Estas, foram mais freqnentes entre as mulheres, npo guardando relatpo entre ratas ou faixa etßria. Normalizatpo das taxas ocorreu mais rapidamente entre etilistas e npo-tabagistas. As alterat)es hepßticas foram caracterizadas como de pequena e mTdia intensidade, traduzidas por colestase pura ou reat)es hepßticas do tipo hepatocanalicular. Possivelmente, a rifampicina foi importante nesta evolutpo, atuando como potencializador das at)es despertadas pela isoniazida e pirazinamida.

Abscesso esplênico: relato de oito casos e revisäo da literatura / Splenic abscess: report of 8 cases and review of the literature

Os autores relataram oito casos de abscesso esplênico (AE), tratados no período entre 1985 e 1989. Dentre os fatores etiológicos destacam-se os quadros septicêmicos principalmente na endocardite bacterioana. A dor e a febre foram os sintomas mais freqüentes. Microorganismos foram isolados através de hemocultura em 50% dos casos, sendo o estreptococos o mais comum (37,5%). O diagnóstico foi obtido através da realizaçäo de ultra-sonografia e tomografia computadorizada, sendo a última mais sensível (100% de positividade). O tratamento consistiu de antibioticoterapia em todos os casos, com esplenectomia em quatro, punçäo e drenagem percutânea em três e punçäo isolada em um. Os pacientes tratados cirurgicamente ou por punçäo e drenagem apresentaram boa evoluçäo, enquanto aquele tratado apenas com punçäo evoluiu ao óbito (mortalidade de 12.5%) O desenvolvimento dos métodos de diagnóstico por imagem possibilitou o diagnóstico precoce do AE, propiciando melhores resultados no seu tratamento

Contribuição ao estudo dos parâmetros preditivos de instalação de encefalopatia portossistêmica em cirróticos tratados pela anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular / Contribution to the study of predictive factors of portosystemic encephalopathy in cirrhotic patients treated with TIPS

A anastomose portossistêmica intra-hepatica transjugular (TIPS) percutânea tem sido utilizada no tratamento de cirróticos com hemorragia digestiva por hipertensão portal, ascite refratária e/ou síndrome hepatorrenal do tipo I, como ponte para o transplante hepático. Cerca de 20 a 40por cento dos pacientes submetidos a esse procedimento evoluíram com encefalopatia portossistêmica. Neste trabalho, objetivou-se pesquisar os fatores que possam ser considerados preditivos de instalação de encefalopatia portossistêmica em cirróticos tratados pelo TIPS, avaliando-se as influências de parâmetros clínicos, tais como idade, sexo e etiologia alcoólica ou não, classificação de Child-Pugh e presença de encefalopatia portossistêmica prévia ao implante do TIPS; parâmetros bioquímicos, tais como determinação de níveis séricos alanina-aminotransferase, asparto-aminotransferase, albumina, bilirrubina total e frações e atividades de protrombina; parâmetros hemodinâmicos, tais como determinação de valores do gradiente pressórico portal pré e epós-implante do TIPS

Tratamento endovascular da membrana de veia cava inferior / Endovascular treatment of membranous obstruction of inferior vena cava

O presente trabalho tem o objetivo de relatar o caso de um paciente de 29 anos, sexo feminino, com diagnóstico clínico e histopatológico de Síndrome de Budd-Chiari e apresentando à angiografia digital membrana de veia cava inferior (MVCI). A paciente foi submetida a duas angioplastias sem sucesso, havendo recidiva da lesäo, seguindo-se finalmente a colocaçäo de um stent tipo palmaz, com sucesso e melhora clínica significativa, com follow-up de 18 meses. A MVCI é uma das causas primárias de Síndrome de Budd-Chiari, mesmo näo sendo muito comum no nosso meio. No tratamento cirúrgico, säo altas as taxas de morbidade e mortalidade. O tratamento endovascular é menos invasivo e apresenta bons resultados

Anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular: experiência inicial de 15 casos / Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: initial experience of 15 cases

A criaçao de anastomoses (shunts) portossistêmicas intra-hepáticas transjugulares (TIPS) é uma nova alternativa percutânea para reduzir a pressao venosa portal. Foram realizadas TIPS em 15 pacientes com sangramento recorrente por varizes e/ou ascite de difícil tratamento entre outubro de 1992 e abril de 1993, com sucesso em 13 pacientes (86,6 por cento). Nao foi observada morte ou morbidade em decorrência do procedimento. Um paciente apresentou recidiva hemorrágica (6,6 por cento) no período de seguimento de um a sete meses. Quatro pacientes tiveram discretos episódios de encefalopatia dentro de uma semana após o procedimento, com pronto reestabelecimento após tratamento clínico e três dos pacientes apresentaram quadro de encefalopatia grave após o primeiro mês. Houve reduçao consistente da pressao portal em todos os pacientes após TIPS. Todos os shunts permaneceram patentes dentro dos limites do período de seguimento. A experiência com TIPS é inicial, porém já demonstra que é um procedimento seguro e eficiente para o controle da ascite e do sangramento recorrente por varizes em pacientes com hipertensao porta.

Doenca de Castleman retroperitoneal / Retroperitoneal Castleman's disease

Castleman's disease (CD) is a relatively rare disorder of the lymphoid tissue. It is commonly considered benign in its localized form, but aggressue in the multicentric type. Usually it presents as a localized mass, usually in the mediastinum or abdomen (retroperitoneum). We report herein a case of a 42-year-old patient with histologically proved CD localized in the retroperitoneal space whose diagnosis was only established after surgical resection. The symptoms disappeared after the operation. Previous reports about this unusual condition are reviewed

Hemangiomas hepáticos: importância da imagem / Hepatic angiomas: the importance of the image

Na experiência dos autores, 0,24% dos seus pacientes submetidos a estudos de imagem do fígado, avaliados através de ultra-som ou tomografia computadorizada, säo portadores de hemangiomas. Mostram-se como lesöes nodulares sólidas, na sua grande maioria encontradas como achados fortuitos. Algumas vezes se constituen em lesöes vasculares sólidas típicas. Discutem experiência própria, analisando a literatura e construindo forma clara e sistematizada de avaliaçäo destas neoplasias benignas

Prognostic value of preoperative tests in the surgical treatment of ascites with the implant of Le Veen shunts in cirrhotics

No período de janeiro de 1978 a outubro de 1982, 32 válvulas de Le Veen foram implantadas em 20 pacientes, dos quais 16 eram cirróticos alcoólicos e quatro pós-necróticos. No presente estudo foram correlacionados dados laboratoriais pré-operatórios destes pacientes com sua evoluçäo pós-operatória. Foram comparados os resultados clínicos dos pacientes que sobreviveram mais de 30 dias (13 pacientes = 65%), com os resultados daqueles que morreram dentro do mesmo período (sete pacientes = 35%). Foram realizadas 14 provas laboratoriais visando definir níveis séricos de hematócrito, hemoglobina, uréia, creatina, sódio, potássio, bilirrubina, aminotransferases, fosfatase alcalina, fibrinogênio, gamaglutamiltransferase e atividade de protrombina. Após análises estatísticas, observou-se que seis dos 14 testes realizados podem ser considerados de valor prognóstico, segundo ordem decrescente de importancia: fibrinogênio, fosfatase alcalina, uréia, gamaglutamiltransferase, bilirrubina e atividade de protrombina. Observou-se que todos os sete pacientes que prematuramente faleceram, tinham três ou mais destes alterados, quando comprados com valores padröes. Baseados nestes dados, conclui-se que estes säo fatores importantes em determinar o prognóstico da sobrevida imediata de cirróticos submetidos ao implante da válvula de Le Veen. Conclui-se, também, que quando três ou mias destes fatores estäo alterados, este procedimento cirúrgico dever ser contra-indicado

Tratamento cirúrgico da hipertensäo portal em cirróticos / Surgical treatment of portal hypertension in cirrhotics

Säo revistas as modalidades terapêuticas passíveis de serem empregadas no tratamento cirúrgico de cirróticos com hipertensäo portal. Aborda-se particularmente a alternativa cirúrgica adequada eletivamente e na urgência, além de seus resultados em alcoólatras e näo alcoólatras. Após análise da literatura e experiência pessoal, concluiu-se que a escleroterapia endoscópica deva ser o tratamento de escolha nos cirróticos com varizes de esôfago sangrantes. Fracassando esta modalidade terapêutica, deve-se indicar a anastomose espleno-renal distal para os cirróticos Child A ou B compensados. Para os Chil C e B descompensados, deve-se optar pelas derivaçöes clássicas (anastomose porto-cava ou mesenterico-cava) ou pela desconexäo ázigo-portal em emprego de grampeador mecânico, associada à esplenectomia

Embolization to reverse severe recurrent hepatic encephalopathy

Foram submetidos a estudos angiográficos cinco pacientes com anastomoses porto-sistêmicas, quatro espontâneas e uma após tratamento cirúrgico da hipertensäo portal, todos apresentando grado grave e incapacitante de encefalopatia porto-sistêmica. Em quatro casos observaram-se anastomoses espleno-renal espontânea e o caso operado apresentava anastomose mesentérico cava com interposiçäo de veia jugular. A embolizaçäo de 2/3 do baço foi suficiente para controlar a encefalopatia hepática em dois casos. A portografia transhepática percutânea com embolizaçäo seletiva da anastomose foi realizada em outros dois pacientes com bons resultados. A embolizaçäo percutânea, através da veia cava inferior, da anastomose mesentérico cava, foi bem sucedida no quinto paciente. A embolizaçäo hepática é medida eficaz no controle da encefalopatia hepática em pacientes com esplenomegalia e anastomose porto-sistêmicas naturais. A embolizaçäo direta das anastomoses é também manobra efetiva no controle da encefalopatia hepática

Carcinoma hepatocelular (CHC): 2ª parte / Hepatocellular carcinoma (CHCC): 2ª part

Invariavelmente no Brasil o diagnóstico do carcinoma hepatocelular (CHC) é realizado em fase avançada da doença. Fundamentos neste aspecto os autores deste trabalho, estabelecem consideraçöes sobre condiçöes pré-neoplásicas, aspectos clínicos, laboratorias, de imagem e anatompatológico relativos a este tipo de neoplasia. Propöem um esquema de seguimento dos portadores de hepatopatia crônica depende dos vírus B e näo B, enfatizando sobre a possibilidade de detecçäo de pequenos CHC, as quais poderiam se instalar sobre fígado previamente lesado