Manejo de pacientes con tumores de células germinales en primera recaída / Management of patients with germinal cell tumors in first relapse

Resumen Los tumores de células germinales (TCG) son las neoplasias malignas más comunes y afectan especialmente a hombres jóvenes de 15 a 35 años de edad. Los pacientes con estadios 2 y 3 que recaen ofrecen un gran reto para el tratamiento inicial de la primera recaída. La terapia óptima para estos pacientes depende de su tratamiento inicial y está pobremente definida. Las opciones incluyen regímenes de segunda línea de quimioterapia a dosis convencionales que combinan cisplatino e ifosfamida, con vinblastina, etopósido o paclitaxel, o quimioterapia de altas dosis con soporte de células madre. En vista de que todavía no hay evidencia concluyente en los ensayos clínicos, las indicaciones para el uso de quimioterapia de altas dosis permanecen poco claras y se basan en estudios fundamentalmente retrospectivos. El tratamiento en la segunda recaída debe individualizarse según el paciente y el tratamiento previo. La resección quirúrgica de masas residuales luego de la quimioterapia es un elemento clave para una terapia exitosa en pacientes con marcadores tumorales negativos. Actualmente, en Venezuela los pacientes que presentan recaídas deben recibir tratamiento con cualquiera de los regímenes establecidos que se utilizan a dosis convencionales en segunda línea. En algunos casos, los pacientes deben recibir tratamiento en centros de oncología con un manejo multidisciplinario que permita el acceso a tratamiento con altas dosis de quimioterapia y a cirujanos oncólogos expertos en esta patología.

Abstract Germ cell tumors (GCT) are the most common malignant neoplasms affecting young men aged 15 to 35 years. Patients with previous stage 2 and 3 who relapse offer a great challenge to the Medical team. The optimal therapy for these patients with recurrent disease is still poorly defined. Options include second-line chemotherapy regimens at conventional doses which combine cisplatin and ifosfamide, with vinblastine, etoposide or paclitaxel, or alternatively high-dose chemotherapy with stem cell support. As there is still no conclusive evidence from clinical trials, the indications for the use of high-dose chemotherapy remain unclear. Most of the present literature is based in retrospective studies. Second relapse treatment options should be individualized according to the patient and his previous treatment. Surgical resection of residual masses in patients with negative markers after chemotherapy is a key element for successful therapy. Currently, patients in Venezuela who have relapses should receive treatment with any of the established regimens that are used at conventional doses in the second line, however in some cases they should receive treatment in an oncology center with a multidisciplinary team having access to treatment with high dose chemotherapy and to oncologist surgeons who are experts in this area.

Tratamiento con radioterapia quimioterapia neoadyuvante vs adyuvante en adenocarcinomade recto: experiencia de 15 años / Treatment with neoadjuvant chemotherapy vs adjuvant in rectum adenocarcinoma: 15 years' experience

Experiencia 15 años tratamiento neoadyuvante vs., adyuvante ADC recto. MÉTODO: 223 pacientes ADC recto tratamiento RT QT período 2000-2015, divididos 3 grupos: 1. Tratamiento adyuvante (110), 2. ratamiento neoadyuvante (93), 3. Tratamiento neoadyuvante no operados (20). RT administrada técnica conformada 3D todos los pacientes excepto 3 RT intensidad modulada, dosis 4 500-4 600 cGy fracciones diarias 180-200 cGy, a pelvis técnica 4 campos, reducción sitio lesión macroscópica (RT neoadyuvante) o áreade nastomosis (RT adyuvante) 5 000-5 040 cGy. Esquemas QT más utilizados 5FU, 5FU-leucovorina, capecitabina sola o combinación oxaliplatino. RESULTADOS: Mayoría estadio III, mayor IIIB grupo neoadyuvante, 44 % vs. 30 % grupo adyuvante. Sobrevida global 5 años grupo RT-QT adyuvante 69,03 % vs. 81,24 % grupo RT-QT neoadyuvante, resultado no estadísticamente significativo (P=0,37) sobrevida libre enfermedad 5 años 80 % grupo RT-QT neoadyuvante vs. 56 % pacientes grupo RT-QT adyuvante, diferencia estadísticamente significativa (P=0,000392). 20 tratamiento neoadyuvante no cirugía, sobrevida global 5 años 50 %, resultados inferiores a tratamiento adyuvante y neoadyuvante. 59,2 % grupo neoadyuvante 86,4 % adyuvante se pudo preservar el esfínter. Toxicidad aguda más frecuente gastrointestinal, grado II-III, mayor grupo adyuvante (57 % vs. 45 %). Complicaciones crónicas GI, grado III, 2 pacientes grupo adyuvante 1 grupo neoadyuvante, grado IV. 2 grupo adyuvante 1 neoadyuvante. CONCLUSIONES: En 223 pacientes ADC recto, no se encontraron diferencias significativas SG tratamiento adyuvante vs., neoadyuvante pero SLE fue superior grupo tratamiento neoadyuvante. Toxicidad parece menor con tratamiento preoperatorio(AU)

OBJECTIVE: 15 years' experience treatment ADC rectal with adjuvant RT-CT vs., neoadjuvant RT-CT. METHOD: 223 patients rectal ADC treated with RT-CT surgery, during 2000-2015. Divided 3 groups: 1. Adjuvant therapy (110). 2. Neoadjuvant therapy (93) 3. Neoadjuvant therapy without surgery (20). Three D conformal RT used all patients except 3 treated with intensity modulated RT, doses 4 500-4 600 with 180-200 cGy daily fractions pelvis 4 field technique, 5 000- 5 040 cGy boost rectal tumor or the anastomosis. Chemotherapy more frequently was 5FU, 5FU-leucovorin, capecitabine alone or oxaliplatin. RESULTS: Majority stage III, IIIB was more frequent neoadjuvant group, 44 % vs., 30 % adjuvant group. 5 years overall survival was 69.03 % adjuvant RT-CT vs. 81.24 % with neoadjuvant RT-QT (P=0.37 disease free survival was higher neoadjuvant therapy, 80 % vs. 56 %, (P=0.000392). 20 treated neoadjuvant RT-CT no surgery, had 50 % OS 5 years, lower than adjuvant or neoadjuvant therapy. Grade II-III acute gastrointestinal toxicity was more common in patients with adjuvant therapy, 57 % vs. 45 % neoadjuvant therapy. One patient in each group grade IV, acute GI toxicity. Chronic grade III GI toxicity occurred, 2 with adjuvant therapy one neoadjuvant therapy, grade IV also 1 patient with preoperative RT-CT in 2 postoperative RT-CT. CONCLUSIONS: 223 rectal ADC, did not show significant difference in OS between adjuvant RT-CT and neoadjuvant RT-CT but DFS was higher with preoperative therapy. Toxicity seems lower in group treated with neoadjuvant therapy(AU)

Tratamiento con radioterapia y quimioterapia: en pacientes con carcinoma de recto 10 años de evaluación / Treatment with radiotherapy and chemotherapy in patients with rectal carcinoma 10 years of evaluation

Analizar el resultado del tratamiento con radioterapia y quimioterapia con carcinoma rectal evaluando tolerancia, toxicidad, patrón de recurrencia y sobrevida. Se incluyeron 50 pacientes con carcinoma de recto. De ellos 33 recibieron tratamiento posoperatorio y 17 preoperatorio. El 64 por ciento recibió radioterapia a pelvis, 4500- 5540 cGy con fracciones de 180 cGy diarios durante 5-6 semanas concurrente con 5-Fluorouracilo 225 mg/m² en infusión contínua y 36 por ciento 5-Fluorouracilo en bolus con bajas dosis de leucovorina por 5 días consecutivos la primera y la cuarta semana de radioterapia. Las toxicidades grado 3 y 4 más fecuentes con 5-Fluorouracilo en infusión continua concurrente con radioterapia fueron diarrea y enteritis; en los tratados con 5-Fluorouracilo en bolus y leucovorina concurrente con radioterapia fueron diarrea, radiodermatitis y neutropenia. No hubo muertes asociadas al tratamiento. La mayoría de los pacientes eran estadio III. Al 60 por ciento se les realizó una resección anterior de recto. El porcentaje de recaídas locales fue 12 por ciento y a distancia 24 por ciento. Para el momento del análisis el 42 por ciento de los pacientes se encontraban vivos sin enfermedad. Las toxicidades más frecuentes fueron diarrea y enteritis. Se observó mayor toxicidad hematológica (neutropenia grado 3) en el grupo que recibió 5-Fluorouracilo en bolus más leucovorina. La recurrencia local fue similar a la presentada en la literatura con regímenes del tratamiento similares. La principal causa de falla del tratamiento fue la recaída a distancia.

To analyze the results of concurrent radiotherapy and chemotherapy in patients with rectal cancer, and evaluating the treatment tolerance, recurrence pattern, toxicity and survival. 50 patients with rectal carcinoma were included. 33 were treated postoperatively and 17 preoperatively. The 64 % received radiotherapy to the pelvis, 4500-5540 cGy for 5 to 6 weeks with daily 180 cGy fractions concurrent with 5-Fluorouracil 225 mg/m2 by protracted infusion and 36 % of them received radiotherapy concurrent with bolus 5-Fluorouracil with low dose leucovorin for 5 consecutive days, the first and fourth week of radiotherapy. The most frequent grade 3 and 4 toxicities with protracted infusion of 5-Fluorouracil were diarrhea and enteritis; in patients treated with bolus 5-Fluorouracil and low dose leucovorin diarrhea, radio dermatitis and neutropenia were seen. There were no toxic deaths associated with treatment. The majority of patients had stage III disease. The 60 % of patients underwent anterior rectal resection. The rate of local recurrence was 12 % and distant metastasis 24 %. At the time of the study analysis 42 % of the patients were alive without disease. The most common toxicities were diarrhea and enteritis. We observed more hematological toxicity (grade 3 neutropenia) in the group of patients treated with bolus 5-Fluorouracil and leucovorin. The rate of local recurrence was similar to the published data with the same regimens of treatment and the main cause of treatment failure was distant metastasis.

Fibrosis Pulmonar inducida por nitrosoureas (BCNU): presentación de dos casos y revisión de la literatura / Pulmonary fibrosis induced by nitrosoureas (BCNU): report of 2 cases and review of the literature

Se presentam dos pacientes tratados con BCNU, uno por glioblastoma multiforme y otro por un tumor del tallo cerebral. La dosis total acumulativa fue de 1.258 mg/m2 y 2.190 mg/m2, respectivamente. No existía en ninguno de los dos casos patología pulmonar previa al tratamiento. Ambos pacientes desarrollaron fibrosis pulmonar que fue demostrada clínica, radiológica e histológicamente. Por todo lo expuesto se concluye que en estos dos casos el BCNU fue el elemento causante de la fibrosis pulmonar. Con la finalidad de evitar estas complicaciones se sugiere realizar pruebas de función pulmonar previamente y durante el tratamiento con BCNU y no exceder una dosis total acumulativa de 1.500 mg/m2

Tratamiento del carcinoma epidermoide del canal anal / Tratment of squamoles cell carcinoma of the anal canal

13 pacientes con carcinoma epidermoide del canal anal han sido evaluados en el Instituto Oncológico Luis Razetti desde 1984. Rango de edades comprendido entre 35 y 76 años. Todos recibieron un régimen combinado de radioterapia y quimioterapia. Ninguno de ellos había recibido tratamiento previo, excepto una paciente que recidivó después de una resección abdomino perineal. Dos (2) ciclos de quimioterapia (5 FU 1000mg m2/día/96 horas; y Mitomicina 10 a 15 mg/m2/día 1) fueron administrados con intervalos de aproximadamente 8 semanas. El primer ciclo se inició al comienzo de la radioterapia. La dosis de radioterapia fue de 5000 a 6500 rads. 12 de 13 pacientes obtuvieron una respuesta clínica completa, 6 fueron documentados patológicamente. 11 de 13 pacientes se encuentran vivos sin evidencia de enfermedad con un tiempo de seguimiento de 24 meses (8-34 meses). Todos los pacientes presentaron dermatitis, prostitis o diarrea retardando el segundo ciclo de quimioterapia en la mayoría de los pacientes. Los resultados obtenidos en este trabajo ofrecen una nueva alternativa al tratamiento quirúrgico del carcinoma del canal anal.

Tumores avanzados de testículo: experiencia con quimioterapia / Advanced testicular tumors: experience with drug theraphy

21 pacientes con tumores de testículo avanzados han sido tratados con quimioterapia en el Instituto Oncológico Luis Razetti e Instituto Médico. La Floresta desde 1984. 19 pacientes han sido evaluables para respuesta. 15 pacientes presentaron por lo menos uno de los siguientes factores de mal pronóstico: Masa abdominal mayor de 10 cms, lesión mediastinal, heliar o pulmonar con diámetro mayor de 2 cms. Enfermedad visceral (excluyendo los pulmones) en hígado, tracto gastrointestinal, huesos y Sistema Nervioso Central. Tumores Extragonadales. 4 pacientes no presentaron factores de mal pronóstico. Los pacientes con factores de mal pronóstico fueron tratados con los regímenes VBD-VP-16 (vimblastina, bleomicina, cisplatino en alta dosis y VP-16) y desde Septiempre de 1986 con el régimen BEP (bleomicina, etoposido, cisplatina a dosis convencionales). Dos pacientes con seminoma fueron tratados con la combinación VAB-6. De 19 pacientes evaluables, 10(52.6) obtuvieron una respuesta completa: cuatro (21%) con quimioterapia y seis (31.5%) con quimioterapia y resección de las masas residuales. Seis pacientes presentaron respuesta imcompleta y uno de los pacientes no respondió al tratamiento. La toxicidad hematológica fue severa con dos muertes toxicas relacionadas al régimen VBD-VP-16. Después de un seguimiento medio de 20 meses (9 a 45 meses) once pacientes (58.7%) se encuentran libres de enfermedad. El tratamiento con quimioterapia desde 1984 ha mejorado las perspectivas en nuestros pacientes con tumores de testículo comparado a nuestras series recientemente revisadas

Tratamiento preservador del cáncer: invasivo de vejiga con quimioterapia y radioterapia / Preservative treatment of invasive bladder cancer with chemotherapy and radiotherapy

Evaluar la respuesta, toxocidad, sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global en pacientes con cáncer de vejiga invasivo tratados con preservación de la vejiga con quimioterapia y radioterapia. Realizamos un estudio retrospectivo y descriptivo en 21 pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante con metrotexate, adriamicina, vinblastina y cisplatino, seguido de radioterapia concurrente con cisplatino. El 81 por ciento de los pacientes eran hombres y 19 por ciento mujeres, con una edad promedio de 57 años (rango 30-79). Todos los tumores eran de celulas transicionales. La respuesta global fue 76,19 por ciento (66,67 por ciento completa y 9,52 por ciento parcial). El 42,8 por ciento (en su mayoría menores de 60 años) recibió el tratamiento completo mostrando todos, respuesta completa. El 62 por ciento conservó la vejiga. Se observó toxicidad hematológica Grado 3 y 4 (48 por ciento) y, gastrointestinal en los grados 2 y 3 (39 por ciento), sin muertes por toxicidad. La sobrevida global al fue 85,4 por ciento, a los años 68,8 por ciento y luego del cuarto año 44,5 por ciento. La sobrevida libre es de enfermedad en los primeros años fue de 66,55 por ciento y después del tercer año 29,1 por ciento. Esta modalidad de tratamiento puede ser considerada en los primeros pacientes con cáncer de vejiga invasivo, que desee conservar la vejiga, especialmente en menores de 60 años

Tratamiento preservador del cáncer mamario precoz: análisis de los primeros 100 casos / Preservative treatment of early breast cancer: analysis of the firsts 100 cases

El objetivo que se persigue al diseñar cualquier terapéutica oncológica en la cual se intente sustituir la cirugía radical por el tratamiento combinado, tales como cirugía y radiación, es preservar el órgano, a fin de obtener un mejor resultado. La modalidad terapeutica a que se hace referencia no es más sencilla que una mastectomía radical, por ello los autores han utilizado el "preservador" y no "conservador" ya que se podría incluir en que llevaría a pensar en una terapia más sencilla. La cirugía a que se hace referencia debe ser realizada meticulosamente y la técnica de radioterapia debe ser precisa, si se desea obtener un buen resultado cosmético