[A new era for glucagon-like peptide-1 receptor agonists]. / Une nouvelle ère pour les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1.

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists have a privileged place in the management of type 2 diabetes (T2D). They not only improve glucose control without inducing hypoglycaemia and trigger weight loss, but also protect against atherosclerotic cardiovascular disease. Increasing the dose of three of them (liraglutide, semaglutide, dulaglutide) allows better glycaemic results and of potential interest a greater weight reduction. Liraglutide at a daily dose of 3.0 mg and semaglutide at a weekly dose of 2.4 mg received the indication for the therapy of obesity. A recent innovation consists in the development of dual unimolecular agonists that target GLP-1 and GIP («glucose-dependent insulinotropic polypeptide¼) receptors (tirzepatide) or GLP-1 and glucagon receptors (cotadutide). Tirzepatide, in the SURPASS programme, showed impressive reductions in glycated haemoglobin level and body weight, greater than those observed with dulaglutide or semaglutide. Tirzepatide received the indication of the treatment of T2D and is currently tested in obesity (SURMOUNT programme). Interestingly, triagonists GIP/GLP-1/glucagon are currently developed for the management of T2D and obesity, with also perspectives for treating metabolic-associated fatty liver disease.

Les agonistes du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) ont une place de choix dans la prise en charge des patients avec un diabète de type 2 (DT2). Non seulement ils améliorent le contrôle glycémique sans provoquer des hypoglycémies et font perdre du poids, mais ils protègent également contre les maladies cardiovasculaires athéromateuses. Une augmentation de la posologie de trois d'entre eux (liraglutide, sémaglutide, dulaglutide) a permis de meilleurs résultats glycémiques et surtout une plus grande perte pondérale. Le liraglutide, à la dose de 3,0 mg/jour, et le sémaglutide, à la dose de 2,4 mg/semaine, ont d'ailleurs reçu l'indication pour le traitement de l'obésité. Une innovation récente consiste dans le développement d'agonistes unimoléculaires doubles ciblant les récepteurs du GLP-1 et du GIP («glucose-dependent insulinotropic polypeptide¼) (tirzépatide) ou les récepteurs du GLP-1 et du glucagon (cotadutide). Le tirzépatide, dans le programme SURPASS, a montré des réductions importantes du taux d'hémoglobine glyquée et du poids corporel, supérieures à celles observées avec le dulaglutide ou le sémaglutide. Il a reçu l'indication du traitement du DT2 et est actuellement testé dans l'obésité (programme SURMOUNT). Des triagonistes GIP/GLP-1/glucagon sont également développés pour le traitement du DT2 et de l'obésité, avec des perspectives également dans la stéatopathie hépatique.

[Inflammation, obesity and type 2 diabetes. Role of the NLRP3 inflammasome and gut microbiota]. / Inflammation, obésité et diabète de type 2. Rôle de l'inflammasome NLRP3 et du microbiote intestinal.

Type 2 diabetes is characterized by chronic hyperglycaemia in a context of insulin resistance and ?-cell dysfunction. A chronic low-grade inflammation is observed in obesity and has been associated with the development of metabolic disorders. The molecular mechanisms underlying this inflammation are not fully understood. Production of interleukin-1? by macrophages infiltrating insulin-sensitive tissues and pancreatic islets plays a major role in the pathogenesis of type 2 diabetes. This pro-inflammatory cytokine is produced through the activation of the NLRP3 inflammasome in response to danger signals that accumulate during obesity, including saturated fatty acids. The composition of the intestinal microbiota differs in obese subjects compared with lean individuals, particularly in response to high saturated fat diet. These modifications could trigger a chronic low-grade inflammation and promote the emergence of type 2 diabetes. The microbiota could therefore constitutes a therapeutic target in the prevention and management of metabolic abnormalities associated with obesity.

: Le diabète de type 2 est caractérisé par une hyperglycémie chronique survenant dans un contexte de résistance à l'insuline et de déficit de sécrétion d'insuline par les cellules ? du pancréas. Un état inflammatoire chronique à bas bruit est observé dans l'obésité et est associé au développement d'anomalies métaboliques. Les mécanismes moléculaires à l'origine de cette inflammation ne sont pas encore bien compris. La production d'interleukine-1? par les macrophages infiltrant les tissus cibles de l'insuline et les îlots pancréatiques joue un rôle important dans la pathogénie du diabète de type 2. Cette cytokine pro-inflammatoire est produite via l'activation de l'inflammasome NLRP3 en réponse à divers signaux de danger s'accumulant avec l'obésité, dont les acides gras saturés. La composition du microbiote intestinal diffère chez les sujets obèses par rapport aux individus minces, notamment en réponse à une alimentation riche en graisses saturées. Ces modifications pourraient entraîner le déclenchement d'un état inflammatoire chronique et favoriser l'émergence d'un diabète de type 2. Le microbiote pourrait, dès lors, constituer une cible thérapeutique dans la prévention et la prise en charge des anomalies métaboliques associées à l'obésité.

[Bempedoïc acid, new cholesterol-lowering drug]. / Le medicament du mois. L'acide bempédoïque (Nilemdo®, Nustendi®), nouveau médicament hypocholestérolémiant.

Patients at high or very high cardiovascular risk should have a LDL cholesterol level as low as possible, a target that may be difficult to be reached with statin monotherapy, especially when this treatment is not well tolerated. It is generally recommended to use pharmacological combinations to reach more and more strict objectives. Bempedoic acid is a new oral cholesterol-lowering medication that reduces hepatic cholesterol synthesis by inhibiting the enzyme adenosine triphosphate (ATP)-citrate lyase enzyme. Because this medication is a prodrug that is selectively activated in the liver, it is deprived of any muscular adverse effect. This article summarizes the mode of action, pharmacokinetics, efficacy, safety profile, indications and reimbursement conditions of bempedoic acid. This novel cholesterol-lowering drug is indicated in combination with statins (with or without ezetimibe) in patients who do not attain LDL goals despite administration of a statin at the maximum tolerated dose or in case of statin intolerance.

Les patients à haut ou très haut risque cardiovasculaire doivent avoir une concentration de cholestérol LDL la plus basse possible, parfois difficile à atteindre avec les statines en monothérapie, a fortiori si celles-ci sont mal tolérées. Il est généralement recommandé de recourir à des combinaisons pharmacologiques pour atteindre les objectifs de LDL de plus en plus stricts. L'acide bempédoïque est un nouvel agent hypocholestérolémiant actif par voie orale qui réduit la synthèse hépatique de cholestérol en inhibant l'adénosine triphosphate (ATP)-citrate lyase. Comme ce médicament est une prodrogue activée sélectivement dans le foie, il est dénué d'effet indésirable dans les cellules musculaires. Cet article résume le mode d'action, la pharmacocinétique, l'efficacité, le profil de sécurité, les indications et les conditions de remboursement de l'acide bempédoïque. Ce nouvel hypocholestérolémiant est indiqué en combinaison avec les statines (avec ou sans ézétimibe) chez les patients n'atteignant pas les objectifs en termes de LDL malgré une statine administrée à la dose maximale tolérée ou en cas d'intolérance aux statines.

[Gestational diabetes mellitus : prelude of risks not to be misunderstood]. / Le diabète gestationnel. Prélude de risques à ne pas méconnaître.

Gestational diabetes mellitus is a common complication in pregnant women. It is diagnosed between the 24th and 28th last menstrual period thanks to an oral glucose tolerance test with 75 g of glucose. Although blood glucose levels usually return to normal after childbirth, it can lead to some medium- and long-term complications, including cardiovascular, metabolic and renal complications. Early detection of various risk factors related to these complications would avoid some negative consequences for women with background of gestational diabetes.

Le diabète gestationnel est une complication fréquente chez la femme enceinte. Il est diagnostiqué entre la 24ème et la 28ème semaine d'aménorrhée grâce à la réalisation d'une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose. Même si la glycémie se normalise après l'accouchement dans la plupart des cas, un antécédent de diabète gestationnel peut entraîner différentes complications à moyen et long termes, notamment sur le plan cardiovasculaire, métabolique et rénal. Un dépistage précoce des différents facteurs de risque liés à ces complications permettrait d'éviter certaines conséquences néfastes pour les femmes après un diabète gestationnel.

[Non-alcoholic steatohepatitis (NASH) : a model of metabolic inflammation («metaflammation¼)]. / Stéatohépatite non alcoolique (NASH) : un modèle d'inflammation métabolique («métaflammation¼).

Diseases related to fatty liver, independently of alcohol consumption («non-alcoholic fatty liver disease¼ or NAFLD), are increasing because of the epidemics of obesity and type 2 diabetes. These disorders reflect a continuum that comprises isolated steatosis, steatohepatitis (NASH) and fibrosis, with, at the end, an increased risk of cirrhosis and hepatocarcinoma. It has been recently proposed to replace the term NAFLD by MAFLD, i.e. «Metabolic (dysfunction) Associated Fatty Liver Disease¼, which better reflects the pathogenesis of the disease. Inflammation plays a crucial role in the aggravation of the disorder and profoundly influences the prognostic evolution. This article illustrates the natural history of this underestimated metabolic disorder, recall the diagnostic criteria used in clinical practice, emphasizes the deleterious role of inflammation and discusses some therapeutic perspectives.

: Les maladies liées à un «foie gras¼, indépendamment de la consommation d'alcool («non-alcoholic fatty liver disease¼ ou NAFLD), sont en augmentation en raison de l'«épidémie¼ d'obésité et de diabète de type 2. Il s'agit d'un continuum comprenant la stéatose isolée, la stéatohépatite (NASH) et la fibrose avec, in fine, un risque accru de cirrhose et d'hépatocarcinome. Il a été proposé récemment de remplacer le terme NAFLD par MAFLD pour «Metabolic (dysfunction) Associated Fatty Liver Disease¼, ce qui reflète mieux la pathogénie de la maladie. L'inflammation joue un rôle clé dans l'aggravation du trouble et conditionne l'évolution pronostique. Cet article retrace l'histoire naturelle de cette pathologie métabolique sous-estimée, rappelle les critères diagnostiques utilisés en clinique, précise le rôle délétère de l'inflammation et conclut par quelques perspectives thérapeutiques.

[Oral semaglutide, first oral GLP-1 receptor agonist (Rybelsus®)]. / Le médicament du mois. Le sémaglutide oral, premier agoniste des récepteurs du GLP-1 administré par voie orale (Rybelsus®).

Oral semaglutide (Rybelsus®) is a co-formulation of semaglutide, a glucagon-like peptide-1 (GLP-1 RA) receptor agonist, with an absorption enhancer, sodium N- (8- [2- hydroxybenzoyl] amino) caprylate (SNAC), which facilitates the absorption of semaglutide across the gastric epithelium in a concentration dependent manner. The safety and efficacy of oral semaglutide were assessed in the PIONEER clinical trial programme, which included 9543 patients with type 2 diabetes (T2DM). Across a range of different T2DM patients receiving different background medications, oral semaglutide provides more effective glycaemic control than common oral glucose-lowering therapies, associated with a clinically relevant reduction in body weight, including in patients with more advanced T2DM on insulin treatment. The tolerability profile for oral semaglutide was consistent with the other GLP-1 RAs. Cardiovascular (CV) safety of oral semaglutide was noninferior to placebo in CV high-risk patients. Available in three doses (3, 7 and 14 mg) to be gradually increased, Rybelsus® is currently reimbursed in Belgium after failure of antidiabetic treatment (including metformin; HbA1C superior to 7.5 % or 58 mmol/mol) in T2DM patients with a body mass index ? 30 kg/m².

Le sémaglutide oral (Rybelsus®) est une co-formulation du sémaglutide, agoniste des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (AR GLP-1), couplé à un rehausseur d'absorption, le sodium N-(8-[2-hydroxybenzoyl] amino) caprylate (SNAC), ce qui facilite le passage du sémaglutide au travers de l'épithélium gastrique de manière dose-dépendante. La sécurité et l'efficacité du sémaglutide oral (SO) ont été évaluées dans le programme d'études cliniques PIONEER, qui a inclus 9.543 patients diabétiques de type 2 (DT2). Dans une large gamme de patients DT2 ayant bénéficié de différents médicaments hypoglycémiants préalables, le SO permet d'obtenir un contrôle glycémique plus efficace qu'avec les traitements hypoglycémiants oraux courants, ainsi qu'une perte de poids intéressante, y compris chez les patients atteints de DT2 plus avancé traités par insuline. Le profil de tolérance du SO est comparable aux autres AR GLP-1 et la sécurité cardiovasculaire établie chez des patients à haut risque par rapport au placebo (non-infériorité). Disponible en trois posologies (3, 7 et 14 mg) à accroître progressivement, Rybelsus® est remboursé en Belgique après échec d'un traitement antidiabétique (dont la metformine; HbA1C sup�rieur a 7,5 % ou 58 mmol/mol) chez des patients DT2 avec un indice de masse corporelle ? 30 kg/m².

[Ultra-rapid lispro (Lyumjev®)]. / Le médicament du mois. L'insuline ultra-rapide lispro (Lyumjev®).

Development of new insulins aims to mimic in a better way the natural physiology of this hormone secreted by the pancreas. Rapid insulin analogues have proven a better capacity to reduce postprandial glycaemic peaks after eating. Nevertheless, these molecules are still quite inaccurate to limit glycaemic excursions after the meals. This reality is often described by patients using continuous glucose monitoring systems. So, there is undeniably a place for even more rapid insulins. The ones named «ultra-rapid insulin¼ tend to better control hyperglycaemia after meals thanks to more favourable profiles regarding pharmacodynamics and pharmacokinetics. Ultra-rapid lispro (URLi) Lyumjev®, is the new ultra-rapid insulin available in Belgium. This review aims to describe its advantages compared to some other rapid insulins thanks to data obtained from trials in type 1 and type 2 diabetes.

: L'arrivée des nouvelles insulines est motivée par la volonté de proposer aux personnes diabétiques un traitement avec des molécules qui s'approchent le plus de la physiologie normale de cette hormone. Le développement des analogues rapides de l'insuline avait comme objectif de mieux mimer la sécrétion endogène d'insuline après chaque prise alimentaire. Ces molécules ont démontré des avantages par rapport aux insulines humaines précédentes grâce à une plus grande rapidité d'action après l'injection sous-cutanée. Néanmoins, ces analogues rapides restent imparfaits en termes de rapidité d'action et de pharmacocinétique au sens large. Les personnes diabétiques de type 1 observent régulièrement des phénomènes d'hyperglycémies postprandiales lorsqu'elles utilisent les mesures continues ou intermittentes du glucose interstitiel. Dès lors, de nouvelles insulines, dites «insulines ultra-rapides¼, ont comme objectif d'améliorer encore cette cinétique de l'insuline injectée avant un repas, en agissant «vite et fort¼ pour maîtriser, au mieux, le pic glycémique postprandial. L'insuline ultra-rapide lispro (URLi), Lyumjev®, est la nouvelle insuline de ce type commercialisée en Belgique. Le but de cette revue est de décrire ses avantages par rapport à d'autres insulines rapides grâce aux données actuellement disponibles, à la fois dans le diabète de type 1 et de type 2.

[Continuing or stopping metformin in patients with type 2 diabetes exposed to SARS-CoV-2 ?] / Face à la COVID-19. Maintenir ou stopper la metformine chez le patient diabétique de type 2 infecté par le SARS-CoV-2 ?

Both obesity and type 2 diabetes (T2D) are recognized risk factors for developing a more severe form of COVID-19, with a higher death rate. Metformin is considered as the first-line medication for the treatment of T2D, especially in obese patients. Beyond its glucose-lowering activity, metformin exerts pleiotropic effects, among which an anti-inflammatory effect that could be beneficial. However, metformin is contraindicated in case of severe renal insufficiency, liver failure and/or unstable heart failure, because of a risk of lactic acidosis. Yet, COVID-19, besides the well-known pneumonia that can be responsible for severe hypoxemia, may be associated with multisystemic organ failure, among which kidneys, liver and heart. Thus, the question arises whether metformin, which represents the background therapy in above 80 % of patients with T2D, should be continued in patients exposed to SARS-CoV-2 or instead be stopped. This article summarizes the most important results of observational studies, which all argue for a beneficial effect of metformin therapy that is associated with a significant reduction in mortality among hospitalized patients with T2D due to COVID-19. Finally, some practical advices will be given.

L'obésité et le diabète de type 2 (DT2) représentent deux facteurs de risque reconnus pour développer une infection COVID-19 plus sévère, grevée d'un taux de mortalité accru. La metformine est considérée comme le premier médicament de choix pour traiter les patients DT2, a fortiori s'il existe une obésité. Outre son effet anti-hyperglycémiant, la metformine exerce des effets pléiotropes favorables, dont une action anti-inflammatoire potentiellement bénéfique. Cependant, cet antidiabétique oral est contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère, d'atteinte hépatique majeure et/ou d'insuffisance cardiaque non stabilisée, en raison d'un risque d'acidose lactique. Or, l'infection COVID-19, outre la pneumonie bien connue responsable d'une hypoxémie plus ou moins sévère, peut entraîner des situations critiques avec des défaillances d'organes, dont le rein, le foie, le cœur. Dès lors se pose la question de savoir si la metformine, qui est le traitement de base de plus de 80 % des patients DT2, peut ou doit être maintenue chez un patient infecté par le SARS-CoV-2 et quand elle doit être éventuellement interrompue. Cet article résume les principaux résultats des études observationnelles qui, toutes, plaident pour un effet plutôt favorable de la metformine entraînant une réduction de la mortalité chez les patients DT2 hospitalisés pour COVID-19. Il se termine par quelques conseils pour la pratique clinique.

[Advocacy for an improved training in clinical nutrition during the medical cursus]. / Plaidoyer pour l'enseignement de la nutrition clinique aux futurs médecins.

The knowledge of physicians regarding nutrition is often far below the expectations of patients, and does not comply with official recommendations. However, poor-quality nutrition and diet represent the first cause of mortality worldwide. As a result of an insufficient training and awareness, many physicians cannot meet patients' expectations. Moreover, nutrition is sometimes felt as a field of low scientific level, thereby opening the area to pseudo-scientific drifts. We advocate an improvement in the training in nutrition during the medical cursus, namely by the transversal integration of nutritional insights into medical courses, and the recognition of post-university training validated by the academic authorities. A clarification of the roles and the recognition of the competency are urgently required to promote the professionalism of nutritional counselling.

Les connaissances des médecins en matière d'alimentation et de nutrition sont souvent en-deçà des attentes des patients et en décalage par rapport aux recommandations officielles. Pourtant, la mauvaise alimentation constitue la première cause de mortalité à l'échelle planétaire. Les attentes des patients sont importantes en matière de nutrition et le médecin y est mal préparé en raison d'une formation insuffisante. De plus, la nutrition est parfois perçue comme une matière peu scientifique, et la reconnaissance des compétences en nutrition est insuffisante, ouvrant le champ à des dérives pseudo-scientifiques. Nous plaidons pour une meilleure formation en nutrition dans le cursus des études médicales, notamment en intégrant les aspects nutritionnels de manière transversale au cours de la formation des futurs médecins, et pour la reconnaissance des cursus de formation post-universitaires validés par les autorités académiques. Une clarification des rôles et une reconnaissance des compétences sont urgentes afin de professionnaliser les conseils nutritionnels.

[Sport in type 1 diabetic patient : interests and precautions]. / Le sport chez le sujet diabétique de type 1 : intérêts et précautions.

Physical activity is a key step in the management of diabetes, both in type 1 and type 2 diabetes. In diabetic subjects, it is recommended to practice 150 minutes of weekly physical activity spread over at least three days, with a maximum of two consecutive days without exercise. However, more than 60 % of type 1 diabetic patients fail to meet this goal. This is largely explained by the fear of potential adverse effects, in particular the occurrence of hypoglycaemia during exercise, which represents a major obstacle to its safe practice. Therefore, specific therapeutic education should be considered in these subjects in order to promote regular physical activity.

L'activité physique constitue un point clé dans la prise en charge du diabète, aussi bien de type 1 que de type 2. Chez le sujet diabétique, il est recommandé de pratiquer 150 minutes d'activité physique hebdomadaire réparties sur au moins trois jours, avec un maximum de deux jours consécutifs sans exercice. Cependant, plus de 60 % des patients diabétiques de type 1 ne parviennent pas à remplir cet objectif. Ceci s'explique, en grande partie, par la crainte d'effets indésirables potentiels, en particulier la survenue, au cours de l'exercice, d'hypoglycémies qui constituent un obstacle majeur à sa bonne pratique. Dès lors, une éducation thérapeutique spécifique doit être envisagée chez ces sujets afin de favoriser la pratique régulière d'une activité physique.

[A decade of progress in the management of dyslipidemia]. / Une décennie d'avancées dans la prise en charge des dyslipidémies.

Over the past 10 years, meta-analyzes of statins, randomized clinical trials using ezetimibe and anti-PCSK9 antibodies, and Mendelian randomization studies have strengthened the central and causal role of LDL-c in the development of cardiovascular disease. The LDL-c target has been gradually lowered and to date there is no LDL-c threshold below which the benefit of the reduction disappears. The decrease in cardiovascular risk is proportional to the absolute reduction in the concentration of LDL-c regardless of the means by which this reduction is obtained. These data led to the formulation of new guidelines for the management of dyslipidemias relating in particular to a lowering of the LDL-c target and to the complementary use of ezetimibe and anti-PCSK9 antibodies after statins.

Au cours des 10 dernières années, les méta-analyses concernant les statines, les essais cliniques randomisés utilisant l'ézétimibe et les anticorps anti-PCSK9 ainsi que les études de randomisation mendélienne ont renforcé le rôle central et causal du cholestérol LDL (LDL-c) dans le développement des maladies cardiovasculaires. Les valeurs cibles de LDL-c ont été abaissées progressivement et, à ce jour, il n'y a pas de valeur seuil de LDL-c en dessous de laquelle le bénéfice de la réduction disparaît. La réduction du risque cardiovasculaire est proportionnelle à la réduction absolue de la concentration du LDL-c, indépendamment du moyen par lequel cette diminution est obtenue. Ces données ont mené à la formulation de nouvelles recommandations dans la prise en charge des dyslipidémies portant, notamment, sur un abaissement de la cible de LDL-c et sur l'utilisation complémentaire, si nécessaire, de l'ézétimibe et des anticorps anti-PCSK9 en sus du traitement par statines.

[Covid-19 and diabetes]. / COVID-19 et diabète.

Diabetes is one of the most important comorbidities linked to the severity of infection caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus (SARS-CoV-2). The prevalence of diabetic patients hospitalized in intensive care units for COVID-19 is two-to-threefold higher than that observed in non-diabetic patients and a risk of progressing to critical or fatal disease is increased by a factor of 3 to 4 in patients with diabetes. Multiple mechanisms link diabetes as a risk factor of severe COVID-19, including both diabetes-related (such as hyperglycaemia) and diabetes-associated (such as immune dysfunction, obesity and hypertension) components. Optimising glycaemic control to reduce the risk of severe COVID-19 appears important but challenging and the best choice of antidiabetic treatment remains to be established, even if an early introduction of insulin in type 2 diabetes patients with COVID-19 is encouraged upon admission to the hospital. Future investigations are necessary to improve both the management and the prognosis in these very high risk patients.

Le diabète est l'une des comorbidités les plus importantes liées à la gravité de l'infection causée par le SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2). La prévalence des patients diabétiques hospitalisés en unités de soins intensifs pour COVID-19 est deux à trois fois plus élevée que celle observée chez les patients non diabétiques et le risque d'évolution vers une forme critique ou mortelle de l'affection est multiplié par 3 à 4 chez les patients diabétiques. Plusieurs mécanismes peuvent expliquer pourquoi le diabète constitue un facteur de risque de forme sévère de la COVID-19, certains sont liés intrinsèquement au diabète (comme l'hyperglycémie) et d'autres sont associés au diabète (comme la dysfonction immunitaire, l'obésité et l'hypertension artérielle). Optimiser le contrôle glycémique pour réduire le risque de COVID-19 sévère semble important, mais difficile, et le meilleur choix de traitement antidiabétique reste à établir, même si l'introduction d'un traitement par insuline chez les patients diabétiques de type 2 atteints de COVID-19 est encouragée dès l'admission à hôpital. De nouvelles études, en particulier sur le plan clinique, demeurent indispensables pour améliorer la prise en charge et le pronostic de ces patients à très haut risque.

[Extended indications for antidiabetic agents with cardio-renal protection in updated international recommendations for themanagement of at risk patients with type2 diabetes]. / Extension des indications pour les antidiabétiques avec protection cardio-rénale dans les dernièresrecommandations internationales pour la prise en charge du patient diabétique de type 2 à risque.

The strategy for the management of type 2 diabetes (T2D) has been updated late 2019-2020 by a group of experts of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). The indications of two pharmacological classes that have demonstrated a cardiovascular and renal protection, i.e. sodium-glucose cotransporter type 2 inhibitors (SGLT2i) and glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1AR), are now extended because of the favourable results of recent clinical trials. In patients with T2D at high cardiovascular risk (even without previous event, but with indicators of atherosclerotic disease), the addition of these antidiabetic agents to metformin background therapy is now recommended independently of the glycated haemo¬globin (HbA1c) level. For SGLT2i, the prescription may be extended to patients with an estimated glomerular filtration rate down to 30 (instead of 60) ml/min/1.73 m², in particular in patients with progressive renal disease and albuminuria and in patients at risk of heart failure, especially if left ventricular ejection fraction is reduced. However, these new proposals could not be applied stricto sensu because of strict reimbursement criteria based upon HbA1c currently applied in our country.

Une actualisation des recommandations pour le traitement du diabète de type 2 (DT2) a été publiée par un groupe d'experts au nom de l'American Diabetes Association (ADA) et l'European Association for the Study of Diabetes (EASD) fin 2019-début 2020. Les indications de deux classes de médicaments qui ont démontré une protection cardiovasculaire et rénale, les inhibiteurs des sodium-glucose cotransporteurs de type 2 (iSGLT2) et les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (ARGLP-1), ont été élargies au vu des résultats favorables des essais cliniques récents. Chez les patients avec DT2 à haut risque cardiovasculaire (même sans événement antérieur, mais avec des indicateurs de maladie athéromateuse), l'ajout de ces médicaments à la metformine est dorénavant recommandé quel que soit le niveau d'hémoglobine glyquée (HbA1c). Pour les iSGLT2, la prescription peut être éten¬due jusqu'à un débit de filtration glomérulaire de 30 (et non plus 60) ml/min/1,73 m², en particulier chez les patients avec insuffisance rénale progressive et albuminurie et chez les patients à risque d'insuffisance cardiaque, notamment si la fraction d'éjection du ventricule gauche est réduite. Ces nouvelles recommandations ne peuvent cependant pas encore être appliquées stricto sensu, compte tenu des critères de remboursement basés sur le taux d'HbA1c imposés actuellement pour ces médicaments dans notre pays.

[A revolution in the management of type 2 diabetes : antidiabetic agents providing a cardiovascular and renal protection independently of glucose control !] / Une révolution dans le traitement du diabète de type 2 : des antidiabétiques dotés d'une protection cardio-rénale indépendamment du contrôle glycémique !

Type 2 diabetes is a complex disease with an increasing prevalence and a huge morbidity and premature mortality, essentially due to cardiovascular and renal complications. Classical glucose-lowering agents (metformin, sulphonylureas) exert little protective effects on these complications so that emphasis has been put on a multifactorial management targeting all risk factors. Gliptins offer the advantage of an excellent tolerance profile, with no hypoglycaemia or weight gain, but have not shown any specific cardiovascular or renal protection. Over the last decade, new antidiabetic medications (glucagon-like peptide-1 receptor agonists and gliflozins) have demonstrated a cardiovascular and renal protection, independently of glucose control. These data of evidence-based medicine have revolutionized the therapeutic approach of patients with type 2 diabetes who are at high risk of atherosclerotic cardiovascular disease, heart failure and progressive renal disease. Unexpectedly, the protective effect of gliflozins is currently investigated in patients with heart failure or renal disease, in the absence of diabetes.

Le diabète de type 2 est une maladie complexe dont la prévalence est en constante augmentation et qui est grevée d'une morbi-mortalité importante, essentiellement suite à des complications cardiovasculaires et rénales. Les médicaments anti-hyperglycémiants classiques (metformine, sulfamides) ont peu d'effets protecteurs sur ces complications si bien que l'accent a surtout été placé sur une prise en charge multifactorielle ciblant tous les facteurs de risque. Les gliptines offrent l'avantage d'un excellent profil de tolérance avec l'absence d'hypoglycémies et de prise pondérale, mais n'ont pas démontré de protection cardio-rénale spécifique. Depuis une dizaine d'années, les praticiens disposent de nouveaux médicaments antidiabétiques (agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 et gliflozines) qui ont apporté la preuve d'une protection cardiovasculaire et rénale, indépendamment de l'amélioration du contrôle glycémique. Ces données de médecine factuelle ont révolutionné l'approche thérapeutique des patients diabétiques de type 2 à risque de maladie athéromateuse, d'insuffisance cardiaque et de progression de l'insuffisance rénale. De façon inattendue, l'effet protecteur des gliflozines est actuellement étudié chez des patients avec insuffisance cardiaque ou maladie rénale en l'absence de diabète.

[Which injectable therapy after failure of oral antidiabetic agents in type 2 diabetes ?] / Vignette thérapeutique. Quel traitement injectable après échec du traitement oral chez le patient diabétique de type 2 ?

The shift to injection therapy, after failure of oral antidiabetic agents, is often considered as a difficult step by both the patient with type 2 diabetes and the physician, a situation that may lead to clinical inertia. Schematically, two options may be considered, either starting insulin therapy with a preference for basal insulin analogues, or adding a glucagon-like peptide-1 receptor agonist (GLP-1 RA). Each option has its advantages and disadvantages, which opens the road to personalized medicine. Nevertheless, the preference is increasingly given to GLP-1 AR, yet this solution is more limited by reimbursement conditions. A combination of the two approaches is also possible, with the recent commercialisation of fixed-ratio specialities combining a basal insulin analogue and a GLP-1 RA. This clinical case offers the opportunity to discuss all these different therapeutic options in a patient with poorly controlled type 2 diabetes despite a combination of oral antidiabetic agents, taking also into account the current conditions for reimbursement in Belgium.

Le passage à un traitement injectable, après échec des antidiabétiques oraux, est souvent considéré comme une étape délicate, pour le patient diabétique de type 2 comme pour le médecin, ce qui peut conduire à une certaine inertie thérapeutique. Schématiquement, deux options peuvent être envisagées, soit débuter une insulinothérapie en préférant un analogue d'insuline à action basale, soit recourir à un agoniste des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (AR GLP-1). Chaque option a ses avantages et ses inconvénients, ce qui ouvre la voie à une médecine personnalisée. Néanmoins, la préférence est de plus en plus donnée aux AR GLP-1, mais cette solution est davantage soumise à des conditions restrictives de remboursement. Une combinaison des deux options est également possible, avec la commercialisation récente de deux spécialités à ratio fixe d'un analogue d'insuline basale et d'un AR GLP-1. Cette vignette clinique discute ces différentes options thérapeutiques chez un patient diabétique de type 2 insuffisamment contrôlé sous antidiabétiques oraux, tout en tenant compte des conditions de remboursement actuellement en vigueur en Belgique.

[The diagnostic trap of acute pancreatitis with normal pancreatic enzymes]. / Le piège diagnostique de la pancréatite aiguë sans augmentation des enzymes pancréatiques.

We report the case of a patient admitted in Emergency Care for abdominal pain and whose biological assessment did not show any increase in pancreatic enzymes. The abdominal CT-scan revealed pancreatitis of grade E according to the Balthazar radiological score. A diagnosis of acute necrotic pancreatitis secondary to hypertriglyceridemia was thus made. In cases of acute pancreatitis, the rate of pancreatic enzymes may rarely be normal for unclear reasons. In the case of an evocative clinical presentation, the diagnosis of acute pancreatitis cannot be ruled out on the basis of this normal dosage. A CT-scan of the pancreas is then indicated to confirm the diagnosis.

Nous rapportons le cas d'une patiente prise en charge aux Urgences pour des douleurs abdominales et dont le bilan biologique ne met pas en évidence de majoration des enzymes pancréatiques. Le CT-scanner abdominal montre une pancréatite de grade E selon le score radiologique de Balthazar. Un diagnostic de pancréatite aiguë nécrotique sur hypertriglycéridémie a ainsi pu être posé. Dans les cas de pancréatite aiguë, le taux d'enzymes pancréatiques peut rarement être normal et ce, pour des raisons peu claires. En cas de présentation clinique évocatrice, le diagnostic de pancréatite aiguë ne peut donc être écarté sur base de ce dosage normal. Un bilan par CT-scanner est alors indiqué pour confirmer le diagnostic.

[The metabolism of alcohol]. / Le métabolisme de l'alcool.

Ethanol is rapidly and almost completely absorbed by the digestive tract, mainly in the small intestine. Alcohol is then metabolized mainly in the liver where it is converted into acetaldehyde. Two systems contribute to this metabolization, the predominant alcohol dehydrogenase pathway, and the pathway controlled by the microsomal ethanol oxidizing system (MEOS), which is inducible and is also involved in the metabolism of other drugs. Acetaldehyde is then metabolized to acetate, which largely leaves the liver to be converted into acetyl-CoA in other tissues. Alcohol is oxidized preferentially to other energetic substrates, leading, in turn, to a decrease in oxidation of lipids which are stored in adipose tissue.

L'éthanol est rapidement et quasiment totalement résorbé par le tube digestif, principalement au niveau de l'intestin grêle. L'alcool est ensuite métabolisé, essentiellement au niveau hépatique où il est transformé en acétaldéhyde. Deux systèmes contribuent à cette métabolisation, la voie de l'alcool déshydrogénase, prépondérante, et la voie contrôlée par le MEOS («Microsomial Ethanol Oxidizing System¼), qui est inductible et qui est aussi impliquée dans la métabolisation d'autres drogues. L'acétaldéhyde est ensuite métabolisé en acétate qui quitte, en grande partie, le foie pour être transformé en acétyl-CoA dans d'autres tissus. L'alcool est oxydé préférentiellement aux autres substrats énergétiques, conduisant, en contrepartie, à une diminution de l'oxydation des lipides qui sont mis en réserve dans le tissu adipeux.

[Management of hypertriglyceridaemia]. / Vignette thérapeutique de l'étudiant. Prise en charge d'une hypertriglycéridémie.

Hypertriglyceridaemia is a common finding in medical practice. The reduction of triglyceride levels may contribute to reduce the cardiovascular risk (at least in patients with low HDL cholesterol) and to avoid the occurrence of acute pancreatitis (in case of severe hypertriglyceridaemia). The discovery of causes of hypertriglyceridaemia (comorbidities, medications) may lead to specific measures. Otherwise, the focus should be put on dietary advises first (reduced caloric intake to promote weight loss, less alcohol, less sucrose), which, if well conducted, may result in spectacular results. If they fail, some pharmacological approaches may be considered, but with generally a limited success rate. Among them, fenofibrate is the best studied and has been shown to be useful for cardiovascular prevention, especially if low HDL cholesterol is associated with hypertriglyceridaemia in patients with type 2 diabetes.

Le médecin est souvent confronté à une hypertriglycéridémie, soit découverte de façon fortuite, soit recherchée dans le cadre d'une approche spécifique. Réduire le taux de triglycérides, à jeun et en post-prandial, peut contribuer à diminuer le risque cardiovasculaire (au moins chez les patients avec cholestérol HDL abaissé) et à limiter le risque de pancréatite aiguë (en cas d'hypertriglycéridémie sévère). Rechercher des causes connues d'hypertriglycéridémie (comorbidités, médicaments) permet de proposer des mesures spécifiques. Sinon, il convient d'envisager, en première intention, des mesures hygiéno-diététiques (réduction pondérale, abstinence d'alcool, évitement des glucides à index glycémique élevé) qui, si elles sont bien respectées, peuvent donner des résultats remarquables. En cas d'échec, des traitements pharmacologiques peuvent être éventuellement envisagés, mais avec un succès souvent limité. Parmi les médicaments, c'est le fénofibrate qui a été le plus étudié et s'est révélé utile en prévention cardiovasculaire, surtout si un taux de cholestérol HDL bas est associé à l'hypertriglycéridémie chez le patient diabétique de type 2.

[Metabolic complications and nutritional deficiencies related to excessive alcohol consumption]. / Complications métaboliques et carences nutritionnelles liées à une consommation excessive d'alcool.

Metabolic disturbances associated with chronic alcohol consumption, among which those affecting glucose regulation, lipid profile, uric acid and nutritional status, are described. In fact, alcohol abuse can lead to overweight and obesity, but also to protein-caloric malnutrition. Finally, we will discuss concerns about vitamin and mineral deficiencies that may be observed in alcoholic people and can contribute to aggravate somatic complications.

Cet article envisage les diverses perturbations métaboliques liées à la consommation chronique d'alcool, dont les troubles du métabolisme du glucose, des lipides et de l'acide urique, mais aussi les répercussions sur le statut nutritionnel. En effet, l'éthylisme chronique peut avoir différentes conséquences sur l'état nutritionnel du patient : le surpoids et l'obésité, d'une part, la dénutrition protéino-calorique, d'autre part. Nous examinerons également les carences en vitamines et en oligoéléments souvent observées chez les personnes éthyliques chroniques, carences susceptibles d'aggraver les complications somatiques rencontrées.

[Management of hyperglycaemia of type 2 diabetes. Paradigm change according to the ADA-EASD consensus report 2018]. / Prise en charge de l'hyperglycémie du diabète de type 2 Changement de paradigme selon le consensus ADA-EASD 2018.

The strategy for the management of hyperglycaemia in type 2 diabetes was updated in October 2018 by a group of experts of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). They are triggered by the results of cardiovascular outcome trials published since 2015, which demonstrated a cardiovascular (and renal) protection with two classes of medications, SGLT2 inhibitors (gliflozins) and some GLP-1 receptor agonists (mainly liraglutide) in patients with established cardiovascular disease. Thus, after failure of lifestyle and metformin, the addition of one of these agents is recommended in presence of atherosclerotic cardiovascular disease. In case of heart failure or renal disease, the preference is given to a SGLT2 inhibitor, provided that estimated glomerular filtration rate is adequate (superior to 45-60 ml/min/1.73 m²). In all other patients, the choice is guided by the main objective, in concertation with the patient : to reduce the risk of hypoglycaemia (gliptin, gliflozin, pioglitazone or GLP1 receptor agonist), body weight excess (SGLT2 inhibitor or GLP-1 receptor) or medication cost (sulphonylurea, pioglitazone). If oral treatment is insufficient, the preference is now given to a GLP-1 receptor agonist rather than basal insulin. Thus, instead of a glucocentric and metabolic viewpoint predominant in the previous position statement, a paradigm change is proposed, focusing on cardiovascular and renal protection, within a patient-centred approach.

Les recommandations pour le traitement de l'hyperglycémie du diabète de type 2 viennent d'être mises à jour en octobre 2018 par un groupe d'experts au nom de l'American Diabetes Association (ADA) et l'European Association for the Study of Diabetes (EASD). Elles tiennent compte des résultats des essais cliniques publiés depuis 2015, démontrant une protection cardiovasculaire (et rénale) avec deux classes de médicaments, les inhibiteurs des SGLT2 (gliflozines) et certains agonistes des récepteurs du GLP-1 (notamment le liraglutide) chez des patients avec maladie cardiovasculaire athéromateuse. Dès lors, en cas de contrôle insuffisant par metformine, l'ajout d'un de ces médicaments est privilégié en présence d'une maladie athéromateuse. S'il existe une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale, la préférence est donnée à un inhibiteur des SGLT2, à condition que le débit de filtration glomérulaire soit suffisant (sup�rieur a 45-60 ml/min/1,73 m²). Chez tous les autres patients, le choix doit être guidé par l'objectif principal, fixé de commun accord avec le patient: réduire le risque hypoglycémique (gliptine, gliflozine, pioglitazone ou agoniste des récepteurs du GLP-1), favoriser une perte pondérale (inhibiteur des SGLT2 ou agoniste des récepteurs du GLP-1) ou limiter le coût (sulfamide, pioglitazone). En cas d'échec du traitement oral, la préférence pour le passage à un traitement injectable est désormais donnée à un agoniste des récepteurs du GLP-1 plutôt qu'à une insuline basale. Ainsi, d'une vue glucocentrique et métabolique prédominant dans les recommandations précédentes, un changement de paradigme est proposé, centré sur la prévention des maladies cardiovasculaires et de l'insuffisance rénale, dans une approche personnalisée du patient.