Evolución de las ideas en medicina: I parte / Evolution of ideas in medicine: part I

Introducción. En los sucesivos períodos históricos el hombre ha tratado de explicarse la realidad y los acontecimientos que en ella tienen lugar; la vida, la enfermedad y la muerte. Objetivo. Mostrar como evolucionaron las ideas médicas con el pasar del tiempo. Diseño. Retrospectivo. Lugar de aplicación. Bibliotecas, Internet, Google, Pub Med. Métodos. Investigación bibliográfica. Resultados. Visión de las dificultades que tuvieron las ideas médicas para modificarse, perfeccionarse e imponerse. Conclusiones. Se observa cómo el hombre ha hecho progresar la medicina usando su inteligencia.

Introduction. Since ever mankind tried to find an answer for vital events like life in itself, illness and death. Objective. To show evolution of medical ideas as time goes by. Location. libraries, internet, Google, Pub Med. Design. retrospective. Methods. Bibliographic investigation. Results. Become conscious of the difficulties medical ideas had to go through to change, impose and improve. Conclusions. It is shown how mankind reached medical progress using intelligence.

Las afecciones proctológicas del General San Martín / General San Martín proctological disorders

El General San Martín estuvo postrado en cama desde fines de mayo hasta principios de julio de 1819. El viajero inglés Samuel Haigh que lo visitó dejó constancia del fuerte compromiso de su estado general. En su correspondencia San Martín refiere que padecía por ese entonces una "fistola producida por unas almorranas agangrenadas". Dado que las hemorroides no se complican con fístula, suponemos que el cuadro proctológico agudo habría sido producido por un absceso perianal. Apoyamos esta especulación en: 1) el gran compromiso del estado general que atribuimos a la sepsis, y 2) la referencia a la fístula, que interpretamos como la evacuación espontánea del absceso.

General San Martin was confined in bed, from the end of May to the beginning of July of 1819, tired and exhausted. The English traveller Samuel Haigh, who visit him, wrote about San Martin’s seriously affected general condition. In his mail, San Martín told he was suffering from "fistula produced by gangrenous hemorrhoids". We know that hemorrhoids don’t complicate with fistula, and suppose that his proctologic acute illness could be related to a perianal abscess. Our speculation is supported by: 1) San Martin’s poor general condition, which we believe secondary to sepsis, and 2) the idea he had about a fistula, which we think was a spontaneous evacuation of an perianal abscess.

Historia de la coloproctología / History of coloproctology

La historia de la humanidad se funde con la historia de los intentos para remediar la enfermedad y evitar la muerte. Si el hombre tiene 600.000 años de vida, 6000 de historia y 200 de desarrollo científico, la cirugía anal, la trepanación craneana y la cesárea escapan a este encasillamiento por practicarse desde hace 4.000 a 10.000 años, mientras que la cirugía colónica necesitó del advenimiento de la anestesia y de la antisepsia para desarrollarse y tiene sólo 200 años de edad. Se desarrolla en esta monografía historia de la medicina, de las ciencias y de la coloproctología para ubicar a esta última en su contexto, en la prehistoria, en la época precolombina, en la edad antigua (3.100 a.C. a 476 d.C.) donde se describe en forma sucinta los avances de la medicina china, hindú, asirio-babilónica, egipcia, griega, romana y hebrea. En la edad media (476-1453) se destacan la medicina bizantina, la árabe, la cristiana que inicia su obra de solidaridad humana propiciando la creación de hospitales y asilos y aparece en Salerno, en el 850, la primera escuela médica organizada de Europa. En la edad moderna (1453-1789) el descubrimiento del papel y de la imprenta favorecieron la transmisión del conocimiento y de la corriente renacentista de la elevación espiritual. Aparecen las Academias Científicas y comienza la utilización política y económica de las ciencias. Se lucha contra el raciocinio escolástico y desaloja la medicina empírica. El pensamiento de la época queda sintetizado en una frase memorable “No pienses, experimenta, se paciente, se exacto”. En la edad contemporánea (1789-1945) los grandes avances se debieron a la microscopía. Se concibe a la célula como centro de los cambios patológicos. Se funda el St Mark’s Hospital en 1835, catedral de la Coloproctología. Aparece la anestesia general en 1846 y la antisepsia en 1864. Se crean las residencias quirúrgicas en 1889...

The history of humanity (melts-founds) with the history of attempts to protect against disease and death. If mankind has 600.000 years of life, 6.000 of history and 200 of scientific (growth-development) anal surgery, skull trepanation and cesarean operation escape to this (classification-pidgeonhole) because they were performed since 4.000 to 10.000 years. Colonic surgery instead required the advent of anesthesia and antisepsis to grow, so it is only 200 years old. In this monography we expose history of medicine, sciences and coloproctology, to situate the last one in his context. In prehistory, pre-Columbian age, ancient times (3100 b.C-476 a.C.) the advances of chinese, hindu, asirianbabilonic, egyptian, greek, roman and hebrew medicine are described briefly. In middle ages (476-1789) byzantine, arab, christian medicine are emphasized. The last one begins his work of human solidarity building hospitals and asylums. The first organized european medical school appears in 850 at Salerno. In modern ages (1453-1789) discovery of paper and printing press favors transmission of knowledge and spiritual elevation. Scientific Academies appear and sciences begin to be economicaly and politicaly used. Scolasticism and empiricism are fought. A memorable phrase synthesize the thougts of the epoch: “Don’t think, experiment, be patient, be exact”. In contemporary ages (1789-1945) great advances were due to microscopy. Cell is thought to be the center of pathologic changes. St Mark’s Hospital “Cathedral of Coloproctology” is founded in 1835. General anesthesia appears in 1846 and antisepsis in 1864. Surgical Residencies were created in 1889. Mechanic suture devices are used since 1910. Colon barium (x-rays-radiographies) are performed in 1910 and double contrast studies begin in 1924. Penicillin was discovered in 1928, (sulfonamides-sulfa drugs) in 1932 and corticoids in 1936...

Moléstia diverticular: hemorragia digestiva, diagnóstico diferencial / Diverticular diseases: digestive hemorrhage; differencial diagnosis

A doença diverticular näo complicada do cólon compete com a displasia vascular, o primeiro lugar na produçäo de hemorragias digestivas baixas maciças. Estas cedem com tratamento clínico em 90% dos casos; em 10%, a magnitude ou persistência do sangramento colocam em jogo a vida e impöem conduta cirúrgica urgente. O maior problema está no diagnóstico etiológico e topográfico da lesäo sangrante. A existência comprovada da doença diverticular näo é índice fidedigno de que a hemorragia obedeça a esta causa. Em primeiro lugar, deve-se confirmar ou descartar hemorragia digestiva alta. Deve-se evitar enema opaco, pois o contraste invalida por muito tempo a possibilidade de estudo vascular contrastado. A arteriografia celíaco-mesentérica constitui o meio de diagnóstico mais útil, porque além da comprovaçäo etiológica e topográfica, permite executar, às vezes, a hemostasia do vaso sangrante. O tecnécio 99 complementa a arteriografia na busca do local do sangramento, já que permite leitura em câmara gama durante 24 horas, de muita utilidade nestas hemorragias que podem ser intermitentes. Nos pacientes com hemorragia digestiva baixa maciça que näo cede com tratamento clínico, está indicado, às vezes com extrema urgência, o tratamento cirúrgico. Este consistirá na ressecçäo limitada do segmento colônico onde foi localizada perda ou colectomia total, quando este diagnóstico topográfico näo foi possível. Dos 21 pacientes operados por hemorragia digestiva baixa maciça nos últimos 25 anos em que a etiologia foi doença diverticular, realizaram-se cinco colectomias totais, três sigmoidectomias e uma hemicolectomia direita, com mortalidade de 22%

Fístulas diverticulares sigmoideas / Colonic diverticular fistulas

Las fístulas colónicas de origen diverticular son poco frecuentes por eso los equipos quirórgicos tienen poca experiencia en el manejo de las mismas. El objetivo de este trabajo es tratar de establecer el mejor método de diagnóstico y de tratamiento para los distintos tipos de fístulas diverticulares

Obstrucción intestinal por endometrosis / Intestinal obstruction by endometriosis

Después de trazar un panorama general de la enfermedad endometrósica se describen cinco casos de localización extragenital en intestino delgado y colon, que se provocaron obstrucción intestinal aguda. Se comentan las dificultades diagnósticas pre e intraoperatorias. Se describen las variables tácticas para el tratamiento, en uno o varios tiempos, de la complicación agudo y para la curación definitiva de la enfermedad

Tratamiento de ectropion e incontinencia anal, complicado por seudoobstrucción colónica / Treatment of ectropion and anal incontinence complicated by colonic pseudoobstruction

Se presenta una enferma con incontinencia anal y ano húmedo de Whitehead, que se tratan por plicatura de los músculos del piso pelviano con técnica de Parks y resección de la mucosa evertida que se reemplaza con un colgajo triangular en isla empleando el principio plástico V-Y. En el postoperatorio inmediato se instala seudoosbstrucción colónica que se resuelve favorablemente por fibrocolonoscopia e intubación transanal con sonda de Levin K 10 hasta sobrepasar el ángulo esplénico

Hiperplasia linfoide benigna de recto / Benign lymphoid hyperplasia of the rectum

Se presenta una paciente joven con hemoproctorragia, ardor y dolor anal, cuya endoscopía revela, en el tercio inferior de recto, mucosa congestiva y sangrante que induce al diagnóstico de proctocolitis ulcerosa, por lo que se indican supositorios de Mesalazina. La biopsia, el estudio inmunológico y la videocolonoscopia confirman el diagnóstico de hiperplasia linfoide benigna de recto. En el diagnóstico anatomopatológico diferencial de hiperplasia linfoide benigna de recto. En el diagnóstico anatomopatológico diferencial de esta patología benigna se tiene en cuenta al linfoma nodular. A pesar del tratamiento inadecuado la enferma se encuentra libre de manifestaciones. Esto confirma las teorias terapéuticas actuales que aconsejan la conducta expectante.

Operación de Hartmann en patología colorrectal complicada / Hartmann technique on complicated colorectal pathology

Se presenta una serie de 156 enfermos operados por complicación aguda de patología colorrectal. Tras una somera reseña de las tácticas posibles frente a esta situación se centra la atención en los 33 casos resueltos con operación de Hartmann. Se detallan las indicaciones, la técnica operatoria en la ejecución del Hartmann y en la restitución del tránsito colónico y las complicaciones observadas, comparando la morbimortalidad de esta serie con la de otros autores de la literatura nacional y extranjera. La restitución del tránsito colónico se realizó en 18 enfermos, 54,5 por ciento, estando 5 en condiciones a la espera del tiempo prudencial necesario para efectuarla, con lo que el porcentaje se elevaría al 69,6 por ciento. En virtud de permitir la extirpación primaria del foco de la enfermedad, evitar anastomosis intestinales en condiciones desfavorables y cumplir con los requisitos de una resección oncológica, se recomienda tener en cuenta este procedimiento al decidir la táctica quirúrgica frente a una complicación aguda de patología colorrectal. Se examinan las indicaciones, posibilidades y dificultades de la restitución del tránsito

Colitis por desfuncionalización colónica / Acute colitis on a desfuntionalized colon

Antecedentes: la colitis por desviación del flujo fecal se produce por desfuncionalización de la mucosa colónica. La patogénesis es desconocida, pero la hipótesis más firme considera que se debe a la alteración de la flora local, con disminución de la producción de ácidos grasos de cadena corta: n-butírico, propiónico y acético. Objetivo: se hace una puesta al día del tema y se presentan cuatro casos clínicos de desfuncionalización colónica, haciendo una evaluación clínica, videocolonoscópica y anatomopatológica de los mismos. Marco de aplicación: se presentan pacientes atendidos en el servicio de cirugía del Hospital Alemán que por distintos motivos mantuvieron una colostomía derivativa por más de tres meses. Resultados: de los cuatro pacientes, sólo uno presentaba el cuadro completo, con manifestaciones clínicas, colonoscópicas y anatomopatológicas. Los tres restantes no tuvieron manifestaciones clínicas, ni colonoscópicas, pero uno de ellos tuvo alteraciones histológicas. Conclusiones: la colitis por desfuncionalización es una patología que aparece reiteradamente pero con pocas manifestaciones clínicas. No se piensa en ella con frecuencia y como consecuencia, suele ser subdiagnosticada. El tratamiento ideal consiste en la restitución del tránsito intestinal. Cuando éste no es posible, la aplicación local por enema de ácidos grasos de cadena corta mejora o hace desaparecer los síntomas. El diagnóstico diferencial con la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn es muy importante, dado que en estos casos la restitución del flujo fecal estaría contraindicado.

Carcinoma rectocolónico complicado / Complicated colorectal carcinoma

Se operaron 421 pacientes con carcinoma colorrectal entre 1971 y 1986. De ellos el 19% fueron por complicaciones agudas, 14,9% por obstrucción, 2,63% por obstrucción y perforación, 1,4% perforación y 0,23% por obstrucción y hemorragia copiosa. A pesar del elevado porcentaje de tumores con invasión a otros órganos, metástasis a distancia y carcinosis peritoneal (30,86%), pudo resecarse un 78% de los mismos. En este período dominó la cirugía en un tiempo en la localización derecha y la cirugía en etapas en la izquierda. La cirugía resectiva secundaria se realizó en el 76% de los enfermos con carcinomas localizados en el colon izquierdo y la colostomía se cerró en el 59% de éstos. En la estadificación de Dukes predominó la clase C 45,83%, seguida de la B 29,16%, D 32,61% y A 1,38%. Las complicaciones inmediatas fueron del 48%, destacándose las sépticas, cardiovasculares y respiratorias. La mortalidad postoperatoria inmediata fue del 8,6%, sobrevive a los 5 años de operado el 24,69% de los enfermos y menos de 5 años con un promedio de 30 meses el 12%. El porcentaje de sobrevida a los 5 años fue del 38% para la clase B de Dukes, 24% para la clase C y no hubo sobrevida a los 5 años para la clase D.

Colopatía isquémica asociada a tumores colónicos / Ischemic colopathies associated with colonic tumours

La asociación de isquemia de colon y tumores del mismo órgano no es excepcional. La isquemia es de intensidad variada y es posible que en muchas oportunidades permanezca desconocida. Sobre un total de 60 colopatías isquémicas se hallaron 8 asociadas a tumores colónicos, 7 adenocarcinomas y 1 lipoma invaginado y sangrante. Se hacen consideraciones etiopatogénicas estudiando el flujo intestinal relacionado con la motilidad, la obstrucción, la distensión y la demanda sanguínea de un tumor colónico. Se destaca la importancia de este último como posible agente competitivo sobre la irrigación colónica

Fascitis necrotizante perineal / Necrotizing fascitis of perineum

Se presentan 2 observaciones de fascitis necrotizante perineal. Los amplios debridamientos asociados a colostomía transversa y a una antibioticoterapia adecuada, fueron exitosos. Se discuten los aspectos clínicos, bacteriológicos y terapéuticos de esta grave infección sinergística

Perforación colorrectal por enema baritada / Colorrectal perforation barium-enema

La perforación colorrectal por enema baritada es muy grave y más común de lo que se refiere en la literatura. Se estudian 8 perforaciones que se produjeron 1 en el colon derecho, 1 en el colon descendente, 4 en el sigmoides y 2 en el recto. La patología de base por la que se solicitó el examen fue enterocilitis necrotizante del recién nacido, estenosis colostómica, fecaloma en 2, cáncer en 2, traumatismo rectal y dolor abdominal en 1 paciente irradiada. El tratamiento, que en la mayoría de los casos consitió en la resección del sector comprometido y colostomía, tuvo una mortalidad del 62,5%. Se estudian las causas de esta elevada mortalidad y en particular el efecto nocivo del bario y materias fecales derramados en la cavidad peritoneal y en el espacio retroperitoneal, los mecanismos de producción del accidente y los medios par aprevenirlos. La alta proporción de casos en los que hay que reconocer responsabilidad médica, obliga a cirujanos y radiólogos a extremar precauciones e incita a divulgar los accidentes observados y destacar la extrema gravedad de los mismos

Fascitis necrotizante / Necrotizing fasciitis

Se presenta el análisis de observaciones sobre 26 pacientes afectados de fascitis necrotizante. Predominó el sexo masculino (81%). La infección fue postquirúrgica en 13 enfermos, primitiva sin antecedentes detectables en 9 y postraumática en 4. El abdomen estaba involucrado en el 34%, siguiéndole los miembros (27%) el cuello, los genitales masculinos y el periné en 11% cada uno y tórax en el 3,5%. De los 24 pacientes en que se obtuvo desarrollo bacteriano, 30% tuvieron infección monobacteriana y en el 70% fue mixta. Se destaca que los anaerobios afectaban al 66% de los pacientes. Se encontró un coeficiente de bacteria/paciente de 2. Los extensos debridamientos iterativos en el 42% de los pacientes, asociados a una amplia antibioticoterapia, consiguieron una sobrevida del 93%. En los 5 enfermos en los que por razones detalladamente expuestas no se pudo llegar a utilizar la cirugía, la mortalidad fue del 100%. Se discuten los aspectos clínicos, bacteriológicos y terapéuticos de esta grave infección sinergística

Divertículo de Meckel en el adulto / Meckel diverticle in adults

En los últimos 10 años se halló divertículo de Meckel en 13 pacientes. Por complicaciones de la malformación se intervino a 4 de ellos. En los 9 restantes el divertículo fue un hallazgo incidental. Se extirpó en otros 4 pacientes y dejó in situ a los 5 restantes. No se registraron complicaciones postoperatorias inmediatas ni alejadas atribuíbles al Meckel excepto en seroma de herida. Las complicaciones más frecuentes del divertículo de Meckel son la obstrucción 46 por ciento, la inflamación 30 por ciento y la hemorragia 25 por ciento. En el 9 por ciento de los divertículos se encuentra mucosa gástrica ectópica y en el 5 por ciento tejido pancreático. El diagnóstico preoperatorio de divertículo de Meckel complicado es difícil de realizar, en revisiones importantes sólo se hizo en el 6 por ciento de los casos. A los métodos de diagnóstico por imágenes, se aconseja agregar la laparoscopia diagnóstica ante todo dolor abdominal atípico y la enteroscopia intraoperatoria ante toda hemorragia digestiva baja no localizada. Se considera la elección a la diverticulectomía extirpando en losanje la base de implantación, para no dejar heterotopia gástrica o pancreática que pudiera localizarse allí. Se cree conveniente la búsqueda sistemática del Meckel en toda apendicitis aguda, por existir, aunque rara, la asociación con diverticulitis. El divertículo encontrado en forma incidental se extirpará a cualquier edad cuando se lo palpe engrosado, se presuma la existencia de mucosa gástrica ectópica, sea de base estrecha o de longitud exagerada y siempre en los niños y adolescentes.