RESUMEN
A pragmatic cluster-randomized trial (CRT) is a research design that may be used to efficiently test promising interventions that directly inform dialysis care. While the Ottawa Statement on the Ethical Design and Conduct of Cluster Randomized Trials provides general ethical guidance for CRTs, the dialysis setting raises additional considerations. In this article, we outline ethical issues raised by pragmatic CRTs in dialysis facilities. These issues may be divided into 7 key domains: justifying the use of cluster randomization, adopting randomly allocated individual-level interventions as a facility standard of care, conducting benefit-harm analyses, gatekeepers and their responsibilities, obtaining informed consent from research participants, patient notification, and including vulnerable participants. We describe existing guidelines relevant to each domain, illustrate how they were considered in the Time to Reduce Mortality in End-Stage Renal Disease (TiME) trial (a prototypical pragmatic hemodialysis CRT), and highlight remaining areas of uncertainty. The following is the first step in an interdisciplinary mixed-methods research project to guide the design and conduct of pragmatic CRTs in dialysis facilities. Subsequent work will expand on these concepts and when possible, argue for a preferred solution.
Asunto(s)
Ética Médica , Fallo Renal Crónico/terapia , Autonomía Personal , Ensayos Clínicos Pragmáticos como Asunto/ética , Ensayos Clínicos Controlados Aleatorios como Asunto/ética , Diálisis Renal/ética , HumanosRESUMEN
BACKGROUND: Pragmatic cluster randomized trials (CRTs) offer an opportunity to improve health care by answering important questions about the comparative effectiveness of treatments using a trial design that can be embedded in routine care. There is a lack of empirical research that addresses ethical issues generated by pragmatic CRTs in hemodialysis. OBJECTIVE: To identify stakeholder perceptions of ethical issues in pragmatic CRTs conducted in hemodialysis. DESIGN: Qualitative study using semi-structured interviews. SETTING: In-person or telephone interviews with an international group of stakeholders. PARTICIPANTS: Stakeholders (clinical investigators, methodologists, ethicists and research ethics committee members, and other knowledge users) who had been involved in the design or conduct of a pragmatic individual patient or cluster randomized trial in hemodialysis, or their role would require them to review and evaluate pragmatic CRTs in hemodialysis. METHODS: Interviews were conducted in-person or over the telephone and were audio-recorded with consent. Recorded interviews were transcribed verbatim prior to analysis. Transcripts and field notes were analyzed using a thematic analysis approach. RESULTS: Sixteen interviews were conducted with 19 individuals. Interviewees were largely drawn from North America (84%) and were predominantly clinical investigators (42%). Six themes were identified in which pragmatic CRTs in hemodialysis raise ethical issues: (1) patients treated with hemodialysis as a vulnerable population, (2) appropriate approaches to informed consent, (3) research burdens, (4) roles and responsibilities of gatekeepers, (5) inequities in access to research, and (6) advocacy for patient-centered research and outcomes. LIMITATIONS: Participants were largely from North America and did not include research staff, who may have differing perspectives. CONCLUSIONS: The six themes reflect concerns relating to individual rights, but also the need to consider population-level issues. To date, concerns regarding inequity of access to research and the need for patient-centered research have received less coverage than other, well-known, issues such as consent. Pragmatic CRTs offer a potential approach to address equity concerns and we suggest future ethical analyses and guidance for pragmatic CRTs in hemodialysis embed equity considerations within them. We further note the potential for the co-creation of health data infrastructure with patients which would aid care but also facilitate patient-centered research. These present results will inform planned future guidance in relation to the ethical design and conduct of pragmatic CRTs in hemodialysis. TRIAL REGISTRATION: Registration is not applicable as this is a qualitative study.
CONTEXTE: Les essais pragmatiques randomisés par grappes fournissent une occasion d'améliorer les soins parce qu'ils répondent à des questions importantes sur l'efficacité comparative des traitements en utilisant des modèles pouvant être intégrés aux soins courants. On constate toutefois un manque de recherche empirique abordant les questions éthiques générées par ces essais en contexte d'hémodialyse. OBJECTIF: Connaître le point de vue d'intervenants sur les questions éthiques liées aux essais pragmatiques randomisés par grappes en contexte d'hémodialyse. TYPE D'ÉTUDE: Étude qualitative sous forme d'interviews semi-structurées. CADRE: Interviews téléphoniques ou en personne avec des intervenants internationaux. PARTICIPANTS: Des intervenants (chercheurs cliniciens, spécialistes de la méthodologie, éthiciens, membres de comités d'éthique de la recherche et autres utilisateurs de connaissances) impliqués dans la conception ou la conduite d'essais pragmatiques randomisés menés sur un patient individuel, ou un groupe de patients, en contexte d'hémodialyse; ou des individus dont le rôle pourrait les amener à réviser et à évaluer ce type d'essais cliniques. MÉTHODOLOGIE: Les interviews ont été menées en personne ou au téléphone, et ont été enregistrées avec le consentement des intervenants. Les enregistrements ont été transcrits verbatim pour l'analyse. Les transcriptions et les notes ont été analysées par une approche d'analyse thématique. RÉSULTATS: Seize interviews ont été menées auprès de 19 intervenants, principalement des chercheurs cliniciens (42%) provenant en grande majorité d'Amérique du Nord (84 %). Ces discussions ont dégagé six thèmes pour lesquels les essais pragmatiques randomisés par grappes soulèvent des questions éthiques en contexte d'hémodialyse: 1) les patients hémodialysés en tant que population vulnérable; 2) les approches appropriées en matière de consentement éclairé; 3) la charge de la recherche; 4) les rôles et responsabilités des personnes responsables; 5) les inégalités dans l'accès à la recherche, et; 6) la promotion de la recherche et des résultats axés sur les patients. LIMITES: Les participants provenaient très majoritairement d'Amérique du Nord et aucun membre du personnel de recherche n'a été questionné, ceux-ci auraient pu fournir un point de vue différent. CONCLUSIONS: Les six thèmes rendent compte de préoccupations relatives aux droits individuels, mais indiquent également la nécessité de se pencher sur les enjeux relatifs à la population. À ce jour, les questions concernant l'inégalité dans l'accès à la recherche et la nécessité de faire de la recherche axée sur les patients ont reçu moins d'attention que d'autres enjeux notoires comme le consentement. Les essais pragmatiques randomisés par grappes constituent une approche susceptible d'aborder les questions d'équité; nous suggérons que les futures analyses et orientations éthiques intègrent des considérations d'équité à ce type d'essais en contexte d'hémodialyse. Nous notons également un potentiel pour la co-création d'une infrastructure de données sur la santé avec les patients, ce qui améliorerait les soins tout en facilitant la recherche axée sur les patients. Ces résultats éclaireront les orientations futures pour la conception et la conduite éthique d'essais pragmatiques randomisés par grappes menés en contexte d'hémodialyse.L'enregistrement n'est pas nécessaire puisqu'il s'agit d'une étude qualitative.
RESUMEN
Hemodialysis is a life-sustaining treatment for persons with kidney failure. However, those on hemodialysis still face a poor quality of life and a short life expectancy. High-quality research evidence from large randomized controlled trials is needed to identify interventions that improve the experiences, outcomes, and health care of persons receiving hemodialysis. With the support of the Canadian Institutes of Health Research and its Strategy for Patient-Oriented Research, the Innovative Clinical Trials in Hemodialysis Centers initiative brought together Canadian and international kidney researchers, patients, health care providers, and health administrators to participate in a workshop held in Toronto, Canada, on June 2 and 3, 2018. The workshop served to increase knowledge and awareness about the conduct of innovative, pragmatic, cluster-randomized registry trials embedded into routine hemodialysis care and provided an opportunity to discuss and build support for new trial ideas. The workshop content included structured presentations, facilitated group discussions, and expert panel feedback. Partnerships and promising trial ideas borne out of the workshop will continue to be developed to support the implementation of future large-scale trials.
L'hémodialyse constitue un traitement essentiel au maintien de la vie pour les personnes atteintes d'insuffisance rénale. Les patients hémodialysés voient cependant leur qualité et leur espérance de vie réduites. Des données de recherches probantes, provenant de vastes essais cliniques contrôlés à répartition aléatoire, sont nécessaires pour améliorer l'expérience, les résultats et les soins des patients hémodialysés. Grâce au soutien des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) et de leur Stratégie de recherche axée sur le patient (SRAP), l'initiative sur les essais cliniques novateurs (ECN) en centres d'hémodialyse a réuni divers intervenants en santé rénale (chercheurs, patients, fournisseurs de soins et administrateurs), du Canada et de partout dans le monde, lors d'un colloque qui s'est tenu à Toronto les 2 et 3 juin 2018. Ce colloque a permis d'accroître la sensibilisation et les connaissances sur la conduite d'essais cliniques novateurs, répartis en grappes, pragmatiques et intégrés aux soins d'hémodialyse de routine. Cette rencontre a également fourni une occasion de discuter de nouvelles idées d'essais cliniques et de susciter les appuis nécessaires à leur réalisation. Le colloque s'est déroulé sous forme de présentations structurées, de discussions animées en groupe et de rétroaction de la part d'un comité d'experts. Les idées de recherche prometteuses et les partenariats issus de ce colloque continueront d'être développés pour soutenir la réalisation d'essais cliniques futurs de grande envergure.
RESUMEN
In this study we analyzed the humoral immune response to glatiramer acetate in 16 GA-treated primary progressive MS patients and 9 placebo patients from the PROMiSe study. We have demonstrated that all multiple sclerosis patients (n=16) continuously treated with GA for 3 years developed anti-GA antibodies that peaked at month 3 and remained elevated during the whole study. We have also demonstrated that initially GA-reactive antibodies of the IgG1 subclass predominate, peaking at month 9 of therapy, but after 9 months IgG1 decreases while anti-GA antibodies of the IgG4 subclass increase and remain high for the 3 years of follow-up. These results support a shift from Th1 to Th2 in the antibody response to glatiramer acetate treatment.