AI-Assisted Body Composition Assessment Using CT Imaging in Colorectal Cancer Patients: Predictive Capacity for Sarcopenia and Malnutrition Diagnosis.

(1) Background: The assessment of muscle mass is crucial in the nutritional evaluation of patients with colorectal cancer (CRC), as decreased muscle mass is linked to increased complications and poorer prognosis. This study aims to evaluate the utility of AI-assisted L3 CT for assessing body composition and determining low muscle mass using both the Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) criteria for malnutrition and the European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP2) criteria for sarcopenia in CRC patients prior to surgery. Additionally, we aim to establish cutoff points for muscle mass in men and women and propose their application in these diagnostic frameworks. (2) Methods: This retrospective observational study included CRC patients assessed by the Endocrinology and Nutrition services of the Regional University Hospitals of Malaga, Virgen de la Victoria of Malaga, and Vall d'Hebrón of Barcelona from October 2018 to July 2023. A morphofunctional assessment, including anthropometry, bioimpedance analysis (BIA), and handgrip strength, was conducted to apply the GLIM criteria for malnutrition and the EWGSOP2 criteria for sarcopenia. Body composition evaluation was performed through AI-assisted analysis of CT images at the L3 level. ROC analysis was used to determine the predictive capacity of variables derived from the CT analysis regarding the diagnosis of low muscle mass and to describe cutoff points. (3) Results: A total of 586 patients were enrolled, with a mean age of 68.4 ± 10.2 years. Using the GLIM criteria, 245 patients (41.8%) were diagnosed with malnutrition. Applying the EWGSOP2 criteria, 56 patients (9.6%) were diagnosed with sarcopenia. ROC curve analysis for the skeletal muscle index (SMI) showed a strong discriminative capacity of muscle area to detect low fat-free mass index (FFMI) (AUC = 0.82, 95% CI 0.77-0.87, p < 0.001). The identified SMI cutoff for diagnosing low FFMI was 32.75 cm2/m2 (Sn 77%, Sp 64.3%; AUC = 0.79, 95% CI 0.70-0.87, p < 0.001) in women, and 39.9 cm2/m2 (Sn 77%, Sp 72.7%; AUC = 0.85, 95% CI 0.80-0.90, p < 0.001) in men. Additionally, skeletal muscle area (SMA) showed good discriminative capacity for detecting low appendicular skeletal muscle mass (ASMM) (AUC = 0.71, 95% CI 0.65-0.76, p < 0.001). The identified SMA cutoff points for diagnosing low ASMM were 83.2 cm2 (Sn 76.7%, Sp 55.3%; AUC = 0.77, 95% CI 0.69-0.84, p < 0.001) in women and 112.6 cm2 (Sn 82.3%, Sp 58.6%; AUC = 0.79, 95% CI 0.74-0.85, p < 0.001) in men. (4) Conclusions: AI-assisted body composition assessment using CT is a valuable tool in the morphofunctional evaluation of patients with colorectal cancer prior to surgery. CT provides quantitative data on muscle mass for the application of the GLIM criteria for malnutrition and the EWGSOP2 criteria for sarcopenia, with specific cutoff points established for diagnostic use.

Standards of the nutritional support process in Spain - Towards benchmarking / Estándares del proceso de soporte nutricional en España: hacia el "benchmarking"

Introduction: quality indicators have been proposed in Spain for assessing the various stages of clinical nutrition. However, reference standards for these indicators (feasible and relevant) based on daily practice of artificial nutrition are not available. Goals: the goal of this study was to propose quality indicators standards for their routine application to artificial nutrition in clinical practice. Material and methods: a multicenter, cross-sectional study-based on a survey applied to health professionals in the field of clinical nutrition-on the fulfilment of eight quality criteria was carried out during 2018 and 2019. The total number of processes and those that were correctly accomplished were assessed and compared with the corresponding proposed theoretical standard. Results: fifteen centers were assessed. Of eight indicators assessed, five were within the theoretical standard (correct identification of parenteral nutrition bags, semi-upright position of patients on enteral nutrition, administration of micronutrients in ready-to-use parenteral nutrition bags, checking placement of feeding tubes, and days with glycemia below 60 mg/dL). Two indicators were very close to the theoretical standard. One indicator, hyperglycemia in patients with parenteral nutrition, was far removed from its theoretical standard (15.7 % vs. 5 %). Conclusion: the administration of artificial nutrition in Spanish hospitals was performed with a high quality level. Therefore, standards based on daily clinical practice regarding artificial nutrition in Spain are proposed. (AU)

Introducción: en España se han propuesto indicadores de calidad para evaluar las diversas etapas de la asistencia en nutrición clínica. Sin embargo, no se encuentran disponibles estándares de referencia de estos indicadores (factibles y relevantes) basados en la práctica diaria de la nutrición artificial. Objetivos: ofrecer estándares de indicadores de calidad para su aplicación rutinaria en la práctica clínica de la nutrición artificial. Material y métodos: estudio transversal multicéntrico, basado en una encuesta remitida a profesionales sanitarios del ámbito de la nutrición clínica, sobre el cumplimiento de 8 criterios de calidad durante el año 2018 y 2019. Se analizó el número total de procesos evaluados y los que se cumplieron correctamente, y se compararon con el estándar teórico propuesto. Resultados: se estudiaron 15 centros. De los 8 indicadores estudiados, 5 estuvieron dentro del estándar teórico (identificación correcta de las bolsas de nutrición parenteral, posición semi-incorporada de los pacientes con nutrición enteral, administración de micronutrientes en las bolsas de nutrición parenteral "listas para su uso", comprobación de la colocación de las sondas, y días de glucemia por debajo de 60 mg/dl); dos indicadores estuvieron muy próximos al estándar teórico y, uno, la hiperglucemia en los pacientes con nutrición parenteral, lejos del estándar teórico (15,7 % vs. 5 %). Conclusión: la aplicación de la nutrición artificial se realiza en los hospitales españoles con un elevado nivel de calidad. De esta manera, se ofrecen unos estándares basados en la práctica clínica diaria de la nutrición artificial en España. (AU)

Nutrición parenteral domiciliaria en España 2018. Informe del Grupo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria NADYA / Home and Ambulatory Artificial Nutrition (NADYA) Group Report. Home parenteral nutrition in Spain, 2018

OBJETIVO: comunicar los datos de nutrición parenteral domiciliaria (NPD) obtenidos del registro del grupo NADYA-SENPE (www.nadya-senpe.com) del año 2018. MATERIAL Y MÉTODOS: análisis descriptivo de los datos recogidos de pacientes adultos y pediátricos con NPD en el registro NADYA-SENPE del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018. RESULTADOS: se registraron 278 pacientes (54,7 % mujeres), 23 niños y 255 adultos, procedentes de 45 hospitales españoles, lo que representa una tasa de prevalencia de 5,95 pacientes/millón de habitantes/año 2018. El diagnóstico más frecuente en adultos fue "oncológico paliativo" (22,0 %), seguido de "otros". En niños fue la enfermedad de Hirschsprung junto con la enterocolitis necrotizante, con cuatro casos (17,4 %). El primer motivo de indicación fue síndrome de intestino corto tanto en niños (60,9 %) como en adultos (35,7 %). El tipo de catéter más utilizado fue el tunelizado tanto en niños (81,0 %) como en adultos (41,1 %). Finalizaron 75 episodios, la causa más frecuente fue el fallecimiento (52,0 %) y el paso a vía oral (33,3 %). CONCLUSIONES: el número de centros y profesionales colaboradores en el registro de pacientes que reciben NPD se mantiene estable, así como las principales indicaciones y los motivos de finalización de la NPD

AIM: to communicate home parenteral nutrition (HPN) data obtained from the HPN registry of the NADYA-SENPE group (www.nadya-senpe.com) for the year 2018. MATERIAL AND METHODS: descriptive analysis of the data collected from adult and pediatric patients with HPN in the NADYA-SENPE group registry from January 1st, 2018 to December 31st, 2018. RESULTS: there were 278 patients from 45 Spanish hospitals (54.7 % women), 23 children and 255 adults, which represent a prevalence rate of 5.95 patients/million inhabitants/year 2018. The most frequent diagnosis in adults was "palliative cancer" (22.0 %), followed by "others". In children it was Hirschsprung's disease together with necrotizing enterocolitis, with four cases (17.4 %). The first indication was short bowel syndrome in both children (60.9 %) and adults (35.7 %). The most frequently used type of catheter was tunneled in both children (81.0 %) and adults (41.1 %). Ending 75 episodes, the most frequent cause was death (52.0 %) and change to oral feeding (33.3 %). CONCLUSIONS: the number of centers and collaborating professionals in the registry of patients receiving HPN remains stable, as well as the main indications and reasons for termination of HPN

Nutrición parenteral domiciliaria en España 2017. Informe del Grupo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria NADYA / Home and Ambulatory Artificial Nutrition (NADYA) Report. Home Parenteral Nutrition in Spain, 2017

Objetivo: comunicar los datos de nutrición parenteral domiciliaria (NPD) obtenidos del registro del grupo NADYA-SENPE (www.nadya-senpe.com) del año 2017. Material y métodos: análisis descriptivo de los datos recogidos de pacientes adultos y pediátricos con NPD en el registro NADYA-SENPE desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2017. Resultados: se registraron 308 pacientes (54,5% mujeres), 38 niños y 270 adultos, procedentes de 45 hospitales españoles, en total 312 episodios, lo que representa una tasa de prevalencia de 6,61 pacientes/millón de habitantes/año 2017. El diagnóstico más frecuente en adultos fue "oncológico paliativo" (25,6%), seguido de "otros". En niños fue la enfermedad de Hirschsprung, con seis casos (15,8%). El primer motivo de indicación fue síndrome de intestino corto tanto en niños (55,3%) como en adultos (33,7%). El tipo de catéter más utilizado fue el tunelizado tanto en niños (74,3%) como en adultos (38,2%). Finalizaron 81 episodios; la causa más frecuente fue el fallecimiento (62,9%) y que pasaron a vía oral (34,7%). Conclusiones: se mantiene el incremento progresivo de centros y profesionales colaboradores en el registro de pacientes que reciben NPD. Las principales indicaciones de NPD y de motivo de finalización se mantienen estables

Aim: to communicate HPN data obtained from the HPN registry of the NADYA-SENPE group (www.nadya-senpe.com) for the year 2017. Material and methods: descriptive analysis of the data collected from adult and pediatric patients with HPN in the NADYA-SENPE group registry from January 1st, 2017 to December 31st, 2017. Results: there were 308 patients from 45 Spanish hospitals (54.5% women), 38 children and 270 adults, with 3,012 episodes, which represent a prevalence rate of 6.61 patients/million inhabitants/year 2017. The most frequent diagnosis in adults was "palliative cancer" (25.6%), followed by "others". In children, it was Hirschsprung's disease with six cases (15.8%). The first indication was short bowel syndrome in both children (55.3%) and adults (33.7%). The most frequently used type of catheter was tunneled in both children (73.4%) and adults (38.2%). Ending 81 episodes, the most frequent cause was death (62.9%) and transition to oral feeding (34.7%). Conclusions: the progressive increase of collaborating centers and professionals in the registry of patients receiving NPD is maintained. The main indications of HPN and the motive for ending have remained stable

¿Podemos integrar la asistencia nutricional en los distintos niveles asistenciales? La experiencia catalana. Visión del clínico / Is the integration of nutritional care in the different assistance levels possible? The Catalan experience. Clinical perspective

La desnutrición relacionada con la enfermedad es altamente prevalente en patologías que con mucha frecuencia conforman la complejidad asistencial. Los modelos sanitarios de atención a la complejidad deben incluir la detección y el abordaje de la desnutrición como elemento clave debido a su elevado impacto en la evolución del paciente y en el consumo de recursos sanitarios. Los pacientes desnutridos presentan más necesidad de hospitalización, mayor tasa de complicaciones, más mortalidad, más necesidad de recursos sociales al alta hospitalaria y una mayor frecuencia de reingresos hospitalarios. Identificar la desnutrición se hace necesario para poder implementar un plan de cuidados nutricionales que pueda ser compartido en todos los niveles asistenciales. La integración de la atención sanitaria y social, así como el desarrollo de herramientas de información compartidas por los diferentes niveles asistenciales, ha permitido desarrollar un plan de abordaje a la desnutrición relacionada con la enfermedad en el paciente con complejidad clínica en Cataluña (AU)

Disease-related malnutrition is highly prevalent in pathologies commonly integrating care complexity. Healthcare models for complexity must include malnutrition detection and approaches, since it is a key factor which has great impact on the patient’s evolution and the consumption of healthcare resources. Malnourished patients present higher hospitalization, complication and mortality rates, higher demand of post-discharge social resources and higher hospital readmission frequency. Detecting malnutrition is necessary to implement a nutritional care program which might be used in any assistance level. The integration of health and social care and the development of information tools which are shared by the different assistance agents has allowed the development of a program for the management of disease-related malnutrition in patients with clinical complexity in Catalonia (AU)

Estimación del coste de la nutrición parenteral domiciliaria en España / Cost analysis of home parenteral nutrition in Spain

Introducción: la nutrición parenteral domiciliaria (NPD) mejora la calidad de vida de los pacientes permitiéndoles recibir nutrición en su domicilio y facilitando su integración social y laboral. Objetivo: analizar el coste de la NPD en España. Métodos: se realizó una revisión bibliográfica de los Registros de NPD en España (años 2007-2014), elaborados por el Grupo NADYA-SENPE. Se analizó la evolución de: pacientes que requerían NPD, episodios/paciente por los que se administró NPD, duración media de los episodios, vías de acceso y tasa de complicaciones. Se estimó el consumo y coste de la NPD. Los pacientes fueron agrupados según patología: benigna o maligna. Los costes directos (Euros, 2015) incluidos fueron: bolsas administradas, vías de acceso y complicaciones. Resultados: el número de pacientes que recibió NPD aumentó a lo largo de los años (2007: 133 pacientes; 2014: 220 pacientes). El número medio de episodios/paciente osciló entre 1-2 episodios/año y su duración media disminuyó (2007: 323 días; 2014: 202,8 días). Las vías de acceso más utilizadas fueron los catéteres tunelizados y las complicaciones sépticas fueron las más comunes. El coste directo anual medio por paciente se estimó en 8.393,30 Euros y 9.261,60 Euros para patología benigna y maligna, respectivamente. Considerando que, en 2014, 220 pacientes requirieron NPD, el coste anual fue 1.846.524,96 Euros (1.389.910,55 Euros debidos a la fórmula de NPD) y 2.037.551,90 Euros (1.580.937,50 Euros debidos a la fórmula de NPD) para patología benigna y maligna respectivamente. Conclusiones: estos resultados sirven de base para futuros análisis económicos de la NPD y para establecer estrategias de priorización eficiente de recursos disponibles (AU)

Introduction: Home parenteral nutrition (HPN) improves quality of life, allowing patients to receive nutrition at home and providing a social and labor integration to these patients. Objective: To assess the direct costs of HPN in adult population in Spain. Methods: A literature review of the records of HPN in Spain, carry out by NADYA-SENPE Group (years 2007-2014), was performed. The analysis included the evolution of: patients requiring HPN, number of episodes/patient, mean duration of episodes, description of delivery routes and complications rate. HPN consumption and cost were estimated. Patients were grouped according to their pathological group: benign and malignant. Direct costs (Euros , 2015) included were: parenteral nutrition bags, delivery sets and costs due to complications. Results: The number of patients who receive HPN has increased over years (2007: 133 patients; 2014: 220 patients). The average number of episodes per patient ranged from 1-2 episodes per year. The average duration of those episodes decreased (2007: 323 days; 2014: 202.8 days). Tunneled catheters were the most used and septic complications were the most common. The average annual cost per patient was estimated at Euros 8,393.30 and Euros 9,261.60 for benign and malign disease respectively. Considering that 220 patients required HPN in 2014, an annual cost of Euros 1,846.524.96 (Euros 1,389,910.55 directly due to HPN) and Euros 2,037,551.90 (Euros 1,580,937.50 directly due to HPN) was estimated for patients with benign and malignant pathologies respectively. Conclusions: These results can be used to develop future economic evaluations on HPN and to establish effi cient prioritization strategies to allocate available resources (AU)

Organization and management of clinical nutrition in Spain. How do we assess the quality of our activities? / Organización y gestión de la nutrición clínica en España. ¿Cuánto evaluamos la calidad de nuestra actividad?

Introduction: Among the objectives of the SENPE Management Working Group is the development of knowledge and tools related to the evaluation of health outcomes. Objectives: To obtain an approximate profile of clinical nutrition in hospitals in Spain, specifically concerning its organization, endowment, activities and quality indicators. Methods: A cross-sectional study conducted in 2013 through a structured survey sent to a random sample of 20% of hospitals from the network of the National Health System of Spain, stratified by the number of hospital beds. Results: The overall response rate was 67% (83% in hospitals with over 200 beds). In 65% of hospitals, clinical nutrition is run by a coordinated team or unit, with a doctor working full time in only 50% of centers. Other professionals are often not recognized as part of the team or unit. There is a specialized monographic nutrition clinic in 62% of centers and 72% have more than 40 new inpatient consultations per month (27% with more than 80 per month). Among the centers with a clinical nutrition team or unit, there is a greater tendency to monitor quality indicators related to clinical practice. Conclusions: There is widespread addition of clinical nutrition teams and units in hospitals in Spain. However, truly multidisciplinary organization is not often found. High workloads are assumed in relation to staffing levels. The existence of well-organized structures may be associated with benefits that directly affect attendance (AU)

Introducción: el Grupo de Trabajo de Gestión de SENPE tiene entre sus objetivos el conocimiento y desarrollo de herramientas para la evaluación de resultados en salud. Objetivos: obtener un perfil aproximado de los equipos de Nutrición Clínica en los hospitales de España, específicamente sobre su organización, dotación, actividad e indicadores de calidad. Métodos: estudio transversal realizado en 2013 mediante una encuesta estructurada remitida a una muestra aleatoria del 20% de hospitales de la red del Sistema Nacional de Salud, estratificada por número de camas de hospitalización. Resultados: la tasa de respuesta global fue del 67% (83% en centros con más de doscientas camas). En el 65% de los centros, la Nutrición Clínica está a cargo de un equipo coordinado o una unidad, con médico a tiempo completo en solo un 50% de centros. Con frecuencia no se reconocen otros profesionales como parte del equipo o unidad. Existen consultas monográficas especializadas en nutrición clínica en un 62% y se atienden más de 40 nuevas consultas mensuales de hospitalización en el 72% de los centros (más de 80 en el 27%). Entre los centros con equipo de Nutrición se observa una mayor tendencia al seguimiento de indicadores de calidad relacionados con la práctica clínica. Conclusiones: la incorporación de equipos y unidades de Nutrición Clínica es amplia en los hospitales de España. No es frecuente una verdadera organización multidisciplinar y se asumen cargas de trabajo elevadas en relación a las dotaciones de personal. La existencia de estructuras bien organizadas puede acompañarse de beneficios que repercuten directamente en la calidad de la asistencia (AU)

Nutrición parenteral domiciliaria en España 2016; informe del Grupo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria NADYA / Home and Ambulatory Artificial Nutrition (NADYA) Group Report - Home parenteral nutrition in Spain, 2016

Objetivo: comunicar los datos de nutrición parenteral domiciliaria (NPD) obtenidos del registro del Grupo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria (NADYA-SENPE; www.nadya-senpe.com) del año 2016. Material y métodos: análisis descriptivo de los datos recogidos de pacientes adultos y pediátricos con NPD en el registro NADYA-SENPE desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2016. Resultados: se registraron 286 pacientes (54,2% mujeres), 34 niños y 252 adultos, procedentes de 42 hospitales españoles con 294 episodios, lo que representa una tasa de prevalencia de 6,16 pacientes/millón de habitantes/año 2016. El diagnóstico más frecuente en adultos fue de oncológico paliativo (25,8%), seguido de otros. En niños, fue de alteraciones de la motilidad con 6 casos (17,6%), la enfermedad de Hirschsprung y la enterocolitis necrotizante, ambos con 5 niños (14,7%). El primer motivo de indicación fue síndrome de intestino corto tanto en niños (64,7%) como en adultos (37,3%), seguido de obstrucción intestinal, 28,6% en adultos y 14,7% en niños. El tipo de catéter más utilizado fue el tunelizado tanto en niños (70,6%) como en adultos (37,9%), y la complicación más frecuente en adultos fue la infección relacionada con el catéter, que presentó una tasa de 0,48 infecciones/1.000 días de NPD. Durante este periodo, finalizaron 71 episodios en adultos siendo la causa de finalización principal el fallecimiento (57,7%) y paso a vía oral (31%). Conclusiones: se constata un incremento progresivo de centros y profesionales colaboradores en el registro de pacientes que reciben NPD. Las principales indicaciones de NPD y de motivo de finalización se mantienen estables (AU)

Objective: To communicate HPN data obtained from the HPN registry of the NADYA-SENPE group (www.nadya-senpe.com) for the year 2016. Material and methods: Descriptive analysis of the data collected from adult and pediatric patients with HPN in the NADYA-SENPE group registry from January 1st, 2016 to December 31 st, 2016. Results: There were 286 patients from 42 Spanish hospitals (54.2% women), 34 children and 252 adults, with 294 episodes, which represent a prevalence rate of 6.16 patients / million inhabitants / year 2016. The most frequent diagnosis in adults was «palliative cancer» (25.8%), followed by «others». In children it was «motility alterations» with 6 cases (17.6%), Hirschsprung's disease and necrotising enterocolitis, both with 5 children (14.7%). The first indication was short bowel syndrome in both children (64.7%) and adults (37.3%), followed by intestinal obstruction in 28.6% adults and 14.7% in children. The most frequently used type of catheter was tunnelled in both children (70.6%) and adults (37.9%). The most frequent complication in adults was infection related to the catheter, which presented a rate of 0.48 infections / 1,000 days of NPD. During this period, 71 episodes ended in adults and the main cause was death (57.7%) followed by resuming the oral route (31%). Conclusions: There is a progressive increase of centers and professional collaborators in the registry who report patients receiving parenteral nutrition at home. The main indications of HPN and the motive for ending have remained stable (AU)

Análisis del perfil de los pacientes ancianos diabéticos y hospitalizados que participaron en el estudio VIDA / Analysis of elderly patients with diabetes participating in VIDA study on admission

Introducción: la malnutrición es un problema de primer orden en el paciente hospitalizado que prolonga la estancia hospitalaria y la tasa de infecciones. El paciente diabético representa un porcentaje importante de la población hospitalizada. El estudio VIDA tiene como objetivo analizar el estado nutricional de pacientes ancianos con diabetes hospitalizados en España. Objetivo: describir la población del estudio VIDA, incluyendo datos del perfil bioquímico y antropométrico en el momento del ingreso. Métodos: estudio multicéntrico, transversal, observacional llevado a cabo en 1098 pacientes mayores de 65 años. Se incluyeron 35 hospitales españoles. Resultados: la edad media de los pacientes ingresados fue 78 ± 7,1 años. El motivo de ingreso más frecuente fueron las infecciones respiratorias (32,4%). El 51,2% estaban diagnosticados de diabetes desde hacía más de 10 años. Un 33,09% recibía tratamiento con insulina. Un 39,07% presentaba riesgo de malnutrición y un 21,22% estaba mal nutrido en el momento del ingreso. Se encontró mayor prevalencia de malnutrición en el grupo de mujeres (p < 0,0002) Conclusiones: el estudio VIDA es el primero que analiza el estado nutricional de una cohorte de pacientes ancianos diabéticos en España. En los resultados de este proyecto se concluye que un 21,2% de la muestra presenta malnutrición. Esta condición es edad y sexo dependiente, y puede empeorar la tasa de mortalidad (AU)

Introduction: Malnutrition is a problem of high significance in hospitalized patients and it has an impact in patient stay and risk of infections. Diabetic patients represent an important percentage of hospitalized population. VIDA study aims to determine the prevalence of malnutrition in elderly diabetic patients admitted to Spanish hospitals. Aim: The aim of this study is to describe the population of VIDA study including biochemical and anthropometric parameters on admission. Methods: Cross sectional, multicentre study of 1098 diabetic patients above 65 years of age. 35 medical centers were included. Results: Mean age was 78 SD 7.1 years. The most common diagnosis at admission was respiratory tract infection. The duration of diabetes disease was above ten years in 51.2% and 33.09% was under insulin treatment. At admission, 21.22% was malnourished and 39.07% was at risk of malnutrition. The prevalence of malnutrition was higher in women (p < 0.0002). Discussion: VIDA study is the first Spanish multicentre study describing nutritional status of a large sample of elderly inpatients with diabetes mellitus. 21.22% of the 1,098 patients were malnourished. This result depends on age and sex, and can increase mortality rate (AU)

Teduglutida: revisión de su uso en el síndrome de intestino corto / Teduglutide: a review of its use in short bowel syndrome

Introducción: la nutrición parenteral (NP) a largo plazo puede asociarse a complicaciones graves, con un deterioro importante de la calidad de vida de los pacientes con síndrome de intestino corto (SIC). La teduglutida, un análogo del péptido-2 similar al glucagón, pertenece a una nueva familia terapéutica y representa el primer abordaje no sintomático del SIC. Objetivos: revisar los datos preclínicos y clínicos en cuanto a eficacia y seguridad de la teduglutida. Resultados: la aprobación de la teduglutida se basó en los resultados de un estudio en fase III de 24 semanas, doble ciego, controlado con placebo (STEPS). Pacientes con fallo intestinal por SIC dependientes de NP ≥ 3 veces/semana durante ≥ 12 meses recibieron 0,05 mg/kg de teduglutida (n = 43) o placebo (n = 43) 1 vez/día. En la semana 24 hubo significativamente más respondedores en el grupo de la teduglutida que en el de placebo (63 s. 30%; p = 0,002). La reducción absoluta media del volumen de NP frente al valor basal en la semana 24 fue significativamente mayor con la teduglutida (4,4 vs. 2,3 l/semana; p < 0,001). La necesidad de NP se redujo ≥ 1 día en la semana 24 en el 54% de pacientes tratados con teduglutida vs. 23% con placebo. Del total de pacientes que recibieron teduglutida en los ensayos en fase III (n = 134), el 12% consiguió una autonomía completa de la NP. Por lo general, la administración subcutánea de teduglutida se toleró bien. Conclusiones: se ha demostrado que teduglutida recupera la absorción intestinal y reduce significativamente la dependencia de la NP, consiguiendo incluso la independencia en algunos pacientes (AU)

Introduction: Long-term Parenteral Support (PS) can be associated with serious complications, with a significant deterioration in the quality of life of patients with short bowel syndrome (SBS). Teduglutide is a recombinant analogue of glucagon-like peptide-2; it belongs to a novel therapeutic family and represents the first non-symptomatic approach against SBS. Objectives: To review the non-clinical and clinical data on efficacy and safety of teduglutide. Results: Teduglutide approval was based on results from a pivotal Phase III, 24-week, double-blind, placebo-controlled study (STEPS). SBS patients dependent on PS ≥ 3 times/week for ≥ 12 months received 0.05 mg/kg teduglutide (n = 43) or placebo (n = 43) 1 time/day. At week 24 there were signifi cantly more responders in the teduglutide group vs. placebo (63 vs. 30%; p = 0.002). The overall mean reduction vs. PS baseline volume at week 24 was significantly higher with teduglutide vs. placebo (4.4 vs. 2.3 l/ week, p < 0.001). At week 24 the need for PS was reduced in at least 1 day in 54% of patients treated with teduglutide vs. 23% with placebo. Of the total of patients who received teduglutide in phase III trials (n = 134), 12% achieved complete autonomy from PS. Subcutaneous teduglutide was generally well tolerated. Conclusions: Teduglutide has been shown to enhance intestinal absorptive capacity and signifi cantly reduce PS dependency, even achieving independency in some patients (AU)

Nutrición parenteral domiciliaria en España durante 2015; informe del Grupo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria NADYA / Home Parenteral Nutrition in Spain, 2015. Home and Ambulatory Artificial Nutrition (NADYA) Group report

Objetivo: comunicar los datos del registro de Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD) del grupo de trabajo NADYA-SENPE del año 2015. Material y métodos: recopilación de los datos de NPD del registro online del grupo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria (NADYA) desde el 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015. Resultados: se registraron 236 pacientes, con 243 episodios de NPD procedentes de 40 hospitales, lo que representa una tasa de 5,08 pacientes/millón de habitantes/año 2015. La patología más frecuente en los adultos fue «otros» (26,3%) seguido por «oncológico paliativo» (21,6%). La complicación más frecuente fue la séptica relacionada con el catéter, que presentó una tasa de 0,53 infecciones/1.000 días de NPD. Finalizaron 64 episodios, la principal causa fue el fallecimiento (43,7%) y el «paso a la vía oral» (32,8%). Conclusiones: constatamos el aumento de los centros y profesionales colaboradores, dando respuesta a la cantidad progresivamente mayor de pacientes con soporte nutricional parenteral en domicilio. Se mantienen estables las principales indicaciones para el establecimiento de NPD y las causas de finalización del tratamiento (AU)

Aim: To communicate the results of the Spanish Home Parenteral Nutrition (HEN) registry of the NADYA-SENPE group for the year 2015. Material and methods: Data was recorded online by NADYA group collaborators that were responsible of the HPN follow-up from 1st January to 31st December 2015. Results: Two hundred and thirty-six patients with 243 episodes of NPD were recorded from 40 hospitals. This represents a rate of 5.08 patients/million habitants for 2015. The most frequent pathology in adults was other (26.3%) followed by palliative oncological (21.6%). The most common complication was catheter-related sepsis which presented a rate of 0.53 infections/1,000 days of HPN. Sixty-four episodes were finished; the main cause was death (43.7%) and resuming to oral via (32.8%). Conclusions: we fi nd increasing centers and professional partners, responding to the progressively more patients with parenteral nutrition support at home. The main indications for the establishment of NPD and causes termination of treatment remain stable (AU)

Farmaconutrición en el paciente grave / Pharmaconutrition in severely ill patient

El término farmaconutriente se aplica a aquellos compuestos que poseen un efecto añadido al meramente nutricional y que se utilizan como terapia coadyuvante en pacientes con patologías graves que incluyen sepsis, traumatismos, grandes quemados y enfermos quirúrgicos. En general, con su enriquecimiento en las fórmulas enterales o parenterales se pretende modular positivamente la respuesta inflamatoria, la infección y el control del medio interno, valorables a través de mortalidad, tiempo de estancia en hospital y en UCI, días de ventilación mecánica y otros parámetros que permiten dimensionar los efectos de su utilización. Arginina, glutamina, nucleótidos, ácidos grasos omega-3 y micronutrientes antioxidantes constituyen el núcleo de los farmaconutrientes utilizados con la finalidad antedicha, habitualmente en forma de mezclas. En la presente revisión se analiza la evidencia actual acerca de sus efectos, indicaciones, limitaciones, cantidades a aportar, peligros potenciales e incluso contraindicacione (AU)

'Pharmaconutrient' is a term applicable to those compounds which. in addition to their nutritional function, play a role as aids in the treatment of patients with severe pathologies, including sepsis, trauma, burns and major surgery, In general, enrichment of enteral an parenteral formulas with pharmaconutrients contribute to positively modulate the inflammatory response, infection and controlling the internal milieu, which in turn can be evaluated through lower mortality, hospital and intensive care units stay, days of mechanical ventilation and other parameters allowing to asses their effects. Arginine, glutamine, nucleotides, omega-3 fatty acids and antioxidant micronutrients, make up the nucleus of pharmaconutrients used with that aim, usually as mixtures of them. In the present review current evidence about the effects, indications, limitations, doses, potential adverse risks and even counter-indications is analysed (AU)

A home and ambulatory artificial nutrition (NADYA) Group Report, Home Parenteral Nutrition in Spain, 2013 / Nutrición parenteral domiciliaria en España durante 2013, informe del grupo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria NADYA

Aim: to communicate the results of the Spanish Home Parenteral Nutrition (HPN) registry of the NADYA-SENPE group for the year 2013. Material and methods: data was recorded online by NADYA group collaborators that were responsible of the HPN follow-up from 1st January to 31st December 2013. Results: a total of 197 patients and 202 episodes of HPN were registered from 35 hospitals that represents a rate of 4,22 patients/million habitants/year 2013. The median age was 53 years (IQR 40 - 64) for 189 adult patients and 7 months (IQR 6 - 35,5) for children. The most frequent disease in adults was neoplasm (30,7%) followed by other diseases (20,1%) and mesenteric ischemia (12,7%). Short bowel syndrome and intestinal obstruction (25,9%) were in 35.7% cases the indications for HPN. The most frequent diagnosis for children were the congenital intestinal disorders and other diagnosis, both with a (37,5%) and short bowel syndrome and intestinal obstruction were the indication for treatment, each was present in 50% of the sample. Tunneled catheters (50%) and subcutaneous reservoirs (27,7%) were frequently used. The septic complications related with catheter were commonly frequent with a rate of 0.74 infections/1000 HPN days. HPN duration presented a median of 1,69 days. A total of 86 episodes finalized during the year, death was the principal reason (45%), followed by "resumed oral via" (43,75%) while it happened inversely for children, 66,7% of them resumed oral via and 16,7% deceased. Fifteen per cent were considered for intestinal transplant, children were proportionally candidates, p-value 0.002. Conclusions: the number of participating centers and registered patients increased progressively respect to preceding years. Since 2003 Neoplasm is still being the principal pathological group. Death is adult’s principal reason for finalizing HPN and "resuming oral via" for children. Despite that NADYA registry is consolidate as a essential source of relevant information about the advances in Home Artificial Nutrition in our country, currently is in an improvement process of the available information about patients characteristics with a special emphasis on children even though they still being a minority group (AU)

Objetivo: comunicar los datos del registro de Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD) del grupo de trabajo NADYA-SENPE del años 2013. Material y métodos: recopilación de los datos del registro "on-line" introducidos por los colaboradores del grupo NADYA responsables del seguimiento de la NPD desde el 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2013. Resultados: se registraron 197 pacientes, procedentes de 35 hospitales, lo que representa una tasa de 4,22 pacientes/ millón habitantes/año 2013, con 202 episodios de NPD. La edad media de los 189 pacientes mayores de 14 años fue de 53 años (IIQ 40 - 64), y en los niños de 7 meses (IIQ 6 - 35,5). La patología más frecuente en los adultos fue la neoplasia (30,7%) seguida por otras patologías (20,1%) y la isquemia mesentérica (12,7%). En el 35,4% de los casos el motivo de indicación fue el síndrome de intestino corto, seguido de la obstrucción intestinal (25,9%). En los niños el diagnóstico más frecuente fueron las alteraciones congénitas intestinales y ‘otros diagnósticos’, ambas con un 37,5 %, y la causa de la indicación el síndrome de intestino corto y la obstrucción intestinal, que se repartieron el 50% de la muestra. Los catéteres más utilizados fueron los tunelizados (50%) y los reservorios subcutáneos (27,7%). Las complicaciones más frecuentes fueron las sépticas, relacionadas con el catéter, con una tasa de 0,74 infecciones/1.000 días de NPD. La duración de la NPD presentó una mediana de 1,69 años. Durante el año finalizaron 86 episodios, la principal causa de la finalización en adultos fue el fallecimiento (45%) seguido del ‘paso a la vía oral’ (43,75%) y en los niños a la inversa 66,7% pasan a vía oral y 16,7% fallecen. Se consideraron candidatos para trasplante intestinal el 15% de los pacientes, siendo proporcionalmente los candidatos niños, p-valor 0,002. Conclusiones: se observa un aumento progresivo de los centros participantes y de los pacientes registrados respecto a años anteriores. El principal grupo patológico sigue siendo oncológico, ocupando el primer lugar desde 2003. La principal causa de finalización de la NPD es en los adultos el fallecimiento y en los niños el ‘paso a vía oral’. Aunque el registro NADYA es un registro consolidado y ha sido y es fuente imprescindible de información relevante para el conocimiento de los avances de la Nutrición Artificial Domiciliaria en nuestro país, se encuentra en proceso de mejorar la información que ofrece sobre las características de los pacientes, con especial atención en el grupo de niños, aunque estos siguen siendo un número reducido (AU)

Nutrición parenteral domiciliaria en España durante 2014; informe del Grupo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria NADYA / Home and ambulatory artificial nutrition (nadya) group report, home parenteral nutrition in Spain, 2014

Objetivo: comunicar los datos del registro de Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD) del grupo de trabajo NADYA-SENPE del año 2014. Material y métodos: recopilación de los datos de NPD del registro 'on-line' del grupo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria (NADYA) desde el 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014. Resultados: se registraron 220 pacientes, con 229 episodios de NPD, procedentes de 37 hospitales; lo que representa una tasa de 4,73 pacientes/millón de habitantes/ año 2014. Las patologías más frecuentes en los adultos fueron: ‘otros diagnósticos’ (22,3%), la neoplasia paliativa (20,4%), seguida por la neoplasia activa radical (11,8%) y la isquemia mesentérica (10,9%). En los niños las patologías más frecuentes fueron: 'alteraciones congénitas intestinales' (33,3%), seguidas por 'intestino corto traumático' y 'otro diagnóstico'. Conclusiones: se observa un aumento del número de pacientes que reciben nutrición parenteral domiciliaria y de los centros colaboradores. Consideramos que la NPD debería ser regulada por la Administración Sanitaria en el marco del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, y que su inclusión en la Cartera de Servicios de los diferentes Servicios de Salud de las diferentes comunidades autónomas redundaría en un beneficio para el paciente y los profesionales (AU)

Aim: to communicate the results of the Spanish Home Parenteral Nutrition (HEN) registry of the NADYASENPE group for the year 2014. Material and methods: data was recorded online by NADYA group collaborators that were responsible of the HPN follow-up from 1st January to 31st December 2014. Results: a total of 220 patients and 229 episodes of HPN were registered from 37 hospitals that represents a rate of 4.7 patients/million habitants/year 2014. The most frequent disease in adults was other diseases (23.3%), neoplasm (20.4%) followed by radical active neoplasm (11.8%) and mesenteric ischemia (10.9%). The most frequent diagnosis for children were the congenital intestinal disorders (33.3%) followed by traumatic short bowel and other diagnosis. Conclusions: the number of participating centers and registered patients increased progressively respect to preceding years. We consider that the HPN should be regulated by the Sanitary Administration within the framework of the National Health Service Interregional Council. And its inclusion in the portfolio of health services of the different Autonomous Comunities would be beneficial for patients and professionals (AU)

Soporte nutricional del paciente con ictus / Nutritional support in stroke patients

El ictus es un problema de salud pública de primer orden. En los países desarrollados es una de las primeras causas de muerte, junto con la enfermedad cardiovascular y el cáncer. Además, el ictus es la primera causa de discapacidad permanente en la edad adulta. Muchos de los pacientes que sobreviven lo hacen con secuelas importantes que les limitan en sus actividades de la vida diaria. La mayor parte de ictus (80-85%) son de origen isquémico, mientras que el resto son hemorrágicos. Se han identificado numerosos factores de riesgo modificables, algunos con una importante relación con factores dietéticos o con comorbilidades en las que la dieta tiene un impacto relevante. La incidencia de desnutrición en los pacientes con ictus no es bien conocida, pero muy probablemente impacta sobre el pronóstico del paciente. Por otro lado, el estado nutricional del paciente ingresado por ictus frecuentemente se deteriora durante el ingreso hospitalario. Se hace necesario realizar una valoración nutricional del paciente en las primeras horas del ingreso, para determinar tanto el estado nutricional como la presencia de disfagia. La disfagia, a través de la alteración de la seguridad y de la eficacia de la deglución, es una de las complicaciones que más condiciona la política de soporte nutricional, y debe tratarse con contundencia para evitar la neumonía por aspiración, que es la principal causa de mortalidad en el paciente con ictus. El soporte nutricional debe iniciarse en las primeras horas. En pacientes sin disfagia o con disfagia leve que puede ser controlada con modificación de la textura de la dieta, se iniciará dieta oral y se utilizarán suplementación nutricional oral si el paciente no cubre sus requerimientos nutricionales. No hay evidencias que apoyen el uso de suplementos nutricionales de manera rutinaria. Los pacientes con disfagia severa, o con disminución del nivel de consciencia precisarán nutrición enteral. Las evidencias actuales indican que la nutrición debe iniciarse precozmente, a través de sonda nasogástrica, sin que se haya mostrado ventajas de realizar una gastrostomía de alimentación precoz. La gastrostomía se planteará cuando el soporte nutricional enteral se prevea a largo plazo (más de 4 semanas) Numerosas evidencias apuntan hacia la importancia del control glucémico durante el ingreso por ictus. La hiperglucemia al diagnóstico y durante las primeras horas del ingreso impactan en el pronóstico del paciente. Se discute aún el objetivo de control glucémico necesario para modificar este pronóstico sin añadir iatrogenia por hipoglicemias (AU)

Stroke is a public health problem of the first order. In developed countries is one of the leading causes of death, along with cardiovascular disease and cancer. In addition, stroke is the leading cause of permanent disability in adulthood. Many of the patients who survive do so with significant sequelae that limit them in their activities of daily living. Most strokes (80-85%) are due to ischemia, while the rest are hemorrhagic. We have identified many modifiable risk factors, some with an important relationship with dietary factors or comorbidities in wich the diet has a significant impact. The incidence of malnutrition in stroke patients is not well known, but most likely impacts on patient prognosis. Furthermore, the nutritional status of patients admitted for stroke often deteriorates during hospitalization. It is necessary to perform a nutritional assessment of the patient in the early hours of admission, to determine both the nutritional status and the presence of dysphagia. Dysphagia, through alteration of the safety and efficacy of swallowing, is a complication that has an implication for nutritional support, and must be treated to prevent aspiration pneumonia, which is the leading cause of mortality in the stroke patient. Nutritional support should begin in the early hours. In patients with no or mild dysphagia that can be controlled by modifying the texture of the diet, they will start oral diet and oral nutritional supplementation will be used if the patient does not meet their nutritional requirements. There is no evidence to support the use of nutritional supplements routinely. Patients with severe dysphagia, or decreased level of consciousness will require enteral nutrition. Current evidence indicates that early nutrition should be initiated through a nasogastric tube, with any advantages of early feeding gastrostomy. Gastrostomy will be planned when the enteral nutrition support will be expected for long-term (4 weeks). Much evidence points to the importance of glycemic control during hospitalization for stroke. Hyperglycemia at diagnosis and during the first hours of admission impact on patient prognosis. The goal of glycemic control necessary to modify this bad prognosis without adding risk by iatrogenic hypoglycemia is still matter of debate (AU)

Manejo nutricional en las enfermedades neurológicas crónicas / Nutritional support in chronic neurological diseases

La desnutrición es frecuente en las enfermedades neurodegenerativas y condiciona un peor pronóstico y un aumento del riesgo de complicaciones. Las causas más frecuentes son la disminución de la ingesta, debido a anorexia, disfagia y otros factores, los síntomas digestivos y las alteraciones del gasto energético. La valoración y monitorización nutricional debe formar parte de la evaluación clínica de estos pacientes y permitirá identificar a los pacientes que puedan precisar un soporte nutricional específico. En este artículo se revisan los aspectos más importantes de la evaluación y el tratamiento nutricional de las enfermedades neurodegenerativas más prevalentes: esclerosis lateral amiotrófica, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson y las demencias (AU)

Malnutrition is common in neurodegenerative disorders and is associated with a worse prognosis and an increased risk of complications. Factors leading to malnutrition in these patients are: diseased nutrient intake, due to anorexia, dysphagia and other factors, gastrointestinal symptoms, and energy expenditure alterations. Nutritional evaluation and monitoring is mandatory and should be part of regular clinical evaluation. It will help to identify those patients that need specialized nutritional support. In this paper, relevant aspects regarding nutritional evaluation and support in patients suffering from a neurodegenerative disorder are reviewed, including amyotrophic lateral sclerosis, multiple sclerosis, Parkinson’s disease and dementia (AU)

Desnutrición y enfermedad / Disease-related malnutrition

La desnutrición relacionada con la enfermedad(DRE) es un problema altamente prevalente, que se ha constituido como uno de los principales problemas de Salud Pública en nuestro Sistema Sanitario. La DRE es un problema de etiología multifactorial muy complejo, en el que intervienen de forma directa la propia enfermedad, sobre la que inciden algunos factores modificables que la pueden modular (hospitalización, profesionales de la salud y profesionales del Sistema Sanitario) La desnutrición tiene un impacto muy directo sobre la evolución de la enfermedad, incrementando la morbilidad, la mortalidad y el gasto sanitario generado por la enfermedad. Las estrategias de intervención deben ser coordinadas, e incluyen Programas de Detección de Riesgo Nutricional ligados a Planes de Tratamiento Nutricional específicos. Una vez implementado el tratamiento nutricional, el Programa debe garantizar el seguimiento y la monitorización de la eficacia del tratamiento en los diferentes niveles asistenciales(hospitalización, centros residenciales, atención primaria). Se discuten algunas estrategias de calidad relacionadas con el éxito en la implementación de dichos programas (AU)

The disease-related malnutrition (DRE) is a highly prevalent problem that has become one of the major Public Health problems in our Health System. The DREis very complex problem with multifactorial etiology, which directly involved the disease itself, accompanied of modifiable factors that can modulate it (hospitalization, health care professionals and politics health care professionals)Malnutrition has a very direct impact on the outcome of the disease, increasing morbidity, mortality and health expenditure disease-generated. Intervention strategies must be coordinated, and include Nutritional Risk Screening programs linked to specific Nutritional Treatment Plans. Once implemented nutritional treatment, the program must ensure the tracking and monitoring of treatment efficacy in different levels of care(inpatient, residential centers, primary care). We discuss some quality strategies related to success in the implementation of such programs (AU)

Sarcopenia en ancianos / Sarcopenia in the elderly

La sarcopenia es la pérdida de masa muscular esquelética por envejecimiento y contribuye en gran medida a la discapacidad y la pérdida de independencia del anciano. En su etiopatogenia se incluyen diversos mecanismos tanto intrínsecos del propio músculo como cambios del sistema nervioso central, además de factores hormonales y de estilo de vida. Los cambios intrínsecos del músculo incluyen una reducción en la proporción de fibras musculares rápidas, tipo II, y daño del ADN mitocondrial. En la médula espinal, se produce pérdida de unidades motrices alfa. Diversas hormonas y citocinas afectan a la función y la masa muscular. La reducción de testosterona y estrógenos que acompaña a la vejez aceleran la pérdida de masa muscular. La hormona de crecimiento también se ha implicado en la pérdida de masa magra corporal. Aunque la sarcopenia no se revierte completamente con el ejercicio, la inactividad física acelera la pérdida de la masa muscular. El diagnóstico de sarcopenia está dificultado por la falta de disponibilidad de los métodos más fiables para medir la masa muscular. Se han ensayado diversas estrategias para su tratamiento: administración de testosterona, hormona de crecimiento, tratamiento nutricional y ejercicio físico. De todas las alternativas terapéuticas, sólo el ejercicio físico de resistencia ha demostrado eficacia en incrementar la masa muscular esquelética, combinado o no con suplementación nutricional. La sarcopenia está directamente relacionada con la fragilidad y tiene implicaciones etiopatogénicas en la obesidad, la resistencia a la insulina y la inflamación

Sarcopenia is defined as an age-associated loss of skeletal muscle mass and is a major contributory factor in disability and loss of independence in the elderly. Several mechanisms, both intrinsic to muscle itself and changes in the central nervous system, are involved in the etiopathogenesis of this process. Hormonal factors and lifestyles are also involved. Changes intrinsic to muscle include a reduction in the proportion of rapid (type II) fibers and mitochondrial DNA injury. In the spinal cord, loss of motor units occurs. Several hormones and cytokines affect muscle function and mass. An age-related reduction of testosterone and estrogens accelerates loss of muscle mass. Growth hormone has also been implicated in loss of lean body mass. Although sarcopenia cannot be completely reversed by exercise, physical inactivity accelerates the loss of muscle mass. Diagnosis of sarcopenia is hampered by the lack of reliable methods for measuring muscle mass. Several strategies have been tried to treat sarcopenia: administration of testosterone and growth hormone, nutritional therapy and physical exercise. Of all these therapeutic alternatives, only resistance exercise has been demonstrated to be effective in increasing skeletal muscle mass, whether associated with nutritional supplementation or not. Sarcopenia is directly related to fragility and is implicated in the etiopathogenesis of obesity, insulin resistance, and inflammation