Oftalmoplegia internuclear: achado clínico inicial e único em endocardite bacteriana / Internuclear ophthalmoplegia: initial and single clinical findings in bacterial endocarditis

Oftalmoplegia internuclear unilateal traduz-se por paralisia homolateral da aduçäo ocular e nistagmo contralateral. As principais causas säo a esclerose múltipla e a insuficiência vértebro-basilar. Apresentamos um caso secundário a endocardite bacteriana, em que este sinal iniciou o quadro e foi o único achado neurológico

Adulto jovem esplenectomizado, com varicela e síndrome de angústia respiratória aguda fulminante / A splenectomized going patient, with chicken pox and fulminant acute repiratory distress syndrome

É apresentado o caso de uma paciente jovem esplenectomizada na infância após trauma abdominal e que aos 18 anos foi acometida por varicela, tendo apresentado síndrome de angústia respiratória aguda fulminante. Outras complicaçöes da varicela säo revistas, assim como alguns aspctos da síndrome de angústia respiratória aguda

Consideraçöes sobre o diagnóstico e o diagnóstico diferencial das endocardites infecciosas / Diagnosis and diferential diagnosis of infectives endocarditis

A endocardite infecciosa poderia ser chamada de "infecçäo do internista". Por ser freqüente, traiçoeira e de evoluçäo fatal quando n äo devidamente reconhecida, a melhor conduta para o diagnóstico é o alto grau de suspeita clínica. Sua sintomatología é proveniente de: 1. infecçäo valvular, 2. fenômenos tromboembólicos, 3. bacteremia com ou sem focos metastáticos, 4. distúrbios imunológicos produzidos pela presença de antígenos bacterianos ou fúngicos, dentro do sistema vascular e 5. alteraçöes funcionais ou clínicas, com repercussöes clínicas e hemodinâmicas nos sistemas de válvulas, no miocárdio e, às vezes no pericárdio. É uma das patologias humanas que mais têm sofrido modificaçöes, nas últimas décadas, devido, principalmente, a novas formas de patogenia da doença, a novos agentes agressores, a hospedeiros modificados e ao uso de antimicrobianos. Os fatores de maior relevo na explicaçäo desses eventos foram: o aumento de vida média do homem, as modificaçöes nos padröes sociais responsáveis pelas endocardites nos viciados em tóxicos injetáveis, os progressos da cirurgia, cardíaca, o aumento de imunodeprimidos e a introduçäo de técnicas invasivas para diagnóstico e tratamento (cateterismo cardíaco, colocaçäo de marca-passos, cateteres venosos para hidrataçäo e hiperalimentaçäo shunts para hemodiálise e derivaçöes ventrículo-atriais). Como resultado, suas características de apresentaçäo clínica sofreram profundas alteraçöes, com imediatas repercussöes sobre os critérios diagnósticos da condiçäo e conseqüente acréscimo de novas formas de abordagem clínicodiagnóstica. Por ser proteiforme em suas apresentaçöes, por imitar patologias variadas e ser por elas imitada, por ter ainda, nos dias atuais, um alto índice de mortalidade e morbidade, decidimos chamar a atençäo para as alteraçöes, as dificuldades diagnósticas e o diagnóstico diferencial desta patologia

Abordagem clínica do paciente com infecçäo / Clinical approach of the patient with infection

Säo revistos os apectos de ordem prática e teórica de como deve um infectologista ou internista fazer a abordagem de pacientes com quadro infeccioso. Confere-se ênfase à história natural das doenças infecciosas, suas características epidemiológicas e distribuiçäo geográfica, bem como às estatísticas bacteriológicas e particularidades de predominio das patologias. Säo analisados os achados de exame físico, em seus mais importantes aspectos. Aponta-se também a necessidade do conhecimento das patologias, näo somente nacionais como das regiöes mais remotas do planeta. O caráter dinâmico dos processos mórbidos do homem é evidenciado na discussäo sobre mudanças de padröes sociais do homem, notáveis conquistas científicas, doenças advindas dos progressos médicos, novos tipos de hospedeiros( particularmente os imunossuprimidos, responsáveis por extraordinárias transformaçöes nas patologias humanas), novos mecanismos de doenças, novos agentes e novas doenças, controle e mesmo erradicaçäo de outras, ao lado do retorno de infecçöes, como a cólera e a tuberculose. Serve ainda esta análise para chamar atençäo sobre a vital necessidade de recursos nas áreas sociais e de saúde, especialmente nos países subdesenvolvidos, e sobre o real valor de um constante aprendizado dos profissionais que se dedicam ao estudo das doenças infecciosas humanas e dos animais

Conduta diagnóstica e terapêutica das infecçöes de etiologia indeterminada / Diagnostic and therapeutic procedures in infections of unidentified etiology

As condutas gerais referentes às infecçöes de etiologia näo definidas säo discutidas, sendo mostrados os recursos hoje disponíveis para uma estratégia terapêutica racional. Durante as duas últimas décadas, novas doenças e novos mecanismos para doenças antigas e recentes - surgindo juntamente com novas classes de hospedeiros - trouxeram profundas alteraçöes para a etiologia dos processos infecciosos, tornando a abordagem do paciente com infecçäo um desafio extremamente atual e difícil.

Mudanças dos padröes epidemiológicos e clínicos das doenças infecciosas nos últimos 35 anos / Changes in the epidemiologic and clinical patterns of infectious diseases in the last 35 years

Nas últimas três décadas, as doenças infecciosas sofreram notáveis transformaçöes na maior parte de seus aspectos. Säo aqui mostrados apenas os mais importantes concernentes à epidemiologia e os verificados no âmbito clínico. Além de serem identificadas doenças novas e descritos vários agentes causadores dessas moléstias antes desconhecidos, muitas manifestaçöes clínicas foram melhor compreendidas com os avanços nas áreas de patogenia, patologia e imunologia. Nas características de hospedeiros, vetores e agentes produtores de doenças, ocorreram extraordinárias mudanças. Foram detectados novos nichos ecológicos para patógenos tradicionais e apontadas novas formas de transmissäo de doenças infecciosas. Fenômenos clínicos inexplicados passaram a ser melhor caracterizados e obtiveram entendimento. Em funçäo da introduçäo de medicamentos como os novos antimicrobianos, particularmente, foram registradas alteraçöes clínicas em muitas patologias infecciosas. Se em 10 anos de programa (1967-1977) erradicou-se da face da terra a varíola, vimos surgir a síndrome da imunodeficiência adquirida (sida/Aids), já precedida pelos graves problemas referentes às infecçöes nosocomiais e às patologias dos hospedeiros imunossuprimidos, em decorrência dos aperfeiçamentos médicos. Além dos progressos na Medicina e das medidas preventivas, ponderam na responsabilidade por tais metamorfoses fatos de ordem comportamental, social e ambiental. Incluem-se entre eles as mutaçöes nos padröes de inter-relacionamento humano, movimentos migratórios, rupturas de ecossistemas e a intensificaçäo de viagens intercontinentais. Até mesmo as atividades recreativas ou a internacionalizaçäo de peculiaridades culinárias säo reconhecidas como geradoras de diversificaçöes nos padröes epidemiológicos e clínicos das doenças infecciosas. Em estreita interligaçäo e numa espécie de sinergismo constante, a carência de recursos, empobrecimento, ignorância, miséria, fome, desnutriçäo, revoluçöes e guerras, aliados à ausência de uma justa priorizaçäo dos valores humanos, representam, especialmente nos países do Terceiro Mundo, ingredientes fortíssimos para a manutençäo de endemias e epidemias ou para a enraizaçäo de doenças infecciosas de toda sorte.

O envolvimento pulmonar na paracoccidioidomicose (Pb), na histoplasmose (HC) e na criptococose (Crn) / The pulmonary involvement in paracoccidioidomycosis, histoplasmosis and cryptococcosis

Os autores discutem os mecanismos das lesöes pulmonares nas três principais micoses profundas existentes no Brasil, todas elas bastante freqüentes na prática clínica. Devem também ser assinalados aspectos como: as dificuldades diagnósticas das mesmas em determinadas circunstância; a necessidade de maior conscientizaçäo sobre a sua importância como patologias humanas relativamente comuns; a carência de conhecimentos mais extensos sobre as suas características epidemiológicas, bem como de maiores facilidades de meios diagnósticos, além dos que säo fornecidos pelos patologistas, nas instituiçöes hospitalares

Endocardite infecciosa: parte 1 / Infective endocarditis: part 1

A endocardite infecciosa (EI) é discutida em seus aspectos etiopatogênicos, patológicos, clínicos, diagnósticos e terapêuticos, sendo também expostas as modernas táticas sobre sua profilaxia. A despeito da introduçao da terapêutica antimicrobiana, que reduziu extraordinariamente a mortalidade por infecçao, os enfermos de EI continuaram a morrer, em conseqüência de insuficiência cardíaca, lesoes neurológicas e embolias arteriais sistêmicas. Embora os procedimentos cirúrgicos com o intuito de baixar essas persistentes causas de morte tenham trazido enorme progresso para o tratamento da EI, permanece elevada a morbidade dessa infecçao e sua mortalidade fica, ainda hoje, em torno de 30 por cento dos casos, devendo-se atribuir aos diagnósticos tardios grande responsabilidade por tais fatos. Mesmo assim, constitui-se essa entidade no presente um dos mais vivos exemplos da trajetória progressista da arte e da tecnologia médicas. Sua atual abordagem correta comprova uma das grandes conquistas do homem.

Endocardite infecciosa e alteraçöes renais / Infectious endocarditis and renal alterations

Säo discutidos os principais fenômenos imunológicos observados na endocardite infecciosa, com ênfase dada às lesöes renais, que têm sido as mais estudads, entre as de natureza imunológica nesta patologia

A misteriosa púrpura trombocitopênica trombótica (doença de Moschcowitz): discussao de um caso / The enigmatic purpura thrombotic thrombocytopenic (moschkowitz syndrome): discussion of a case

É relatado o caso de um paciente adulto jovem com quadro agudo de púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), cujo diagnóstico diferencial incluiu as possibilidades de dengue hemorrágico, leptospirose e febre tifóide, por serem patologias endêmicas da regiäo. Posteriormente, configuraram-se características e laboratoriais da PTT, que necessitou ainda diferenciaçäo com a síndrome hemolítico-urêmica e com a da coagulaçäo intravascular disseminada (CID). O tratamento, com plasma fresco, plasmaferese e fraçäo sobrenadante de crioprecipitado, levou à cessaçäo do processo, continuando o enfermo em observaçäo

Septicemias estafilocócicas: análise de 113 casos / Staphylococcal septicemias: analysis of 113 cases

Os autores revêem 113 casos de septicemias estafilocócicas e enfatizam primordialmente as características clínicas da doença. A quase totalidade dos pacientes adquiriu a doença na comunidade (109 casos), e, de um modo geral mestavam gravemente enfermos quando hospitalizados. As principais portas de entrada foram a pele, onde doenças de pequeno espectro foram as causas mais comuns. Em 19 pacientes näo conseguimos detectar uma porta de entrada, o aborto provocado séptico foi a causa em 10. As mais importantes alteraçöes clínicas foram as pleuropulmonares secundárias à disseminaçäo hematogênica, caracterizadas essencialmente por pneumonia hematogênica, derrame pleural e cor pulmonale. A seguir vieram os sinais de envolvimento cardiovascular, expressos por endocardite - que piorou consideravelmente o prognóstico -, as embolias, as vasculites periféricas, as alteraçöes miocárdico-pericárdicas e o choque. A meningoencefalite, o coma e as alteraçöes motoras mostram-nos que freqüentemente existe endocardite dentro do contexto geral, tornando pior o prognóstico, como estas últimas (72/113). A tromboflebite bilateral dos seios cavernosos foi a origem em nove enfermos. Envolvimento ósteo-articular também foi muito encontrado na série, sendo mais freqüente os casos de poliartrites de grandes articulaçöes. Icterícia foi assinalada em 28 e insuficiência renal aguda em 11 enfermos. Trinta e cinco foram ao óbito, tendo como causas fundamentais: toxemia e infecçöes fulminantes, diagnósticos tardios, terapêutica näo adequada, presença de múltiplos focos metastáticos com destruiçäo de estruturas vitais, agressäo severa ao endocárdio valvular com destruiçäo importante e morte. Insuficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar maciço, insuficiência cárdio-respiratória e falta de reconhecimento de focos profundos foram outras causas de desfechos fatais. Revisan os principais trabalhos sobre a condiçäo, mostrando o que existe de consenso geral sobre täo importante tema

Endocardite por meningococo: a propósito de dois casos / Meningococcal endocarditis: apropos of 2 cases

Säo descritos os casos de duas enfermas com meningococcemia e meningoencefalite aguda que, durante o curso clínico, apresentaram sopro de insuficiência mitral, com características musicais. O tratamento de ambas, com benzilpenicilina cristalina venosa em doses elevadas, conduziu-as à cura. Esta é uma etiologia bacteriana de endocardite raramente considerada, motivo pelo qual säo discutidos os casos

Pneumonias em imunocomprometidos näo-HIV / Pneumonias in immunocompromised non-HIV

Os autores analisam as mais marcantes características das pneumonias nos enfermos imunossuprimidos nao-portadores de imunodeficiência adquirida. Discutem inicialmente os mecanismos de defesa pulmonar e os fatores predisponentes das infecçoes respiratórias, seguidos das manifestaçoes clínicas e dos achados radiológicos de tórax. As dificuldades de diagnóstico e o diagnóstico laboratorial sao apresentados de forma minuciosa, assim como os vários procedimentos adotados para a obtençao dos espécimes a serem empregados no reconhecimento da(s) etiologia(s). Sao finalmente apresentadas as estratégias utilizadas na abordagem clínica, no tratamento e nas medidas de profilaxia, seguidas de alguns exemplos de patologias de imunossuprimidos em nosso meio.

Consideraçöes sobre as pneumonias fulminantes / Considerations about the pneumonia

Säo conceituadas as pneumonias fulminantes e o entendimento de sua origem é brevemente especulado. Os principais agentes etiológicos säo discutidos e enfatizadas algumas características clínicas e radiológicas. A importância do diagnóstico etiológico é ressaltada, assim como da conduta terapêutica inicial, desde que as possíveis etiologias, mesmo aquelas adquiridas na comunidade, têm mudado de forma nítida nas últimas duas sécadas. Ainda näo säo conhecidos os mecanismos envolvidos na progressäo das pneumonias fulminantes para etapas mais severas e para a morte.

Doença de Kawasaki / Kawasaki disease

A doença de Kawasaki é uma entidade nova, de distribuiçäo seguramente universal e de etiopatogenia obscura, sendo o seu diagnóstico essencialmente clínico, necessitando a exclusäo de doenças como escarlatina, sarampo, rubéola e leptospirose. O presente trabalho relata três formas clínicas com evoluçöes diversas, vistas no HSE-INAMPS-RJ, durante o ano de 1984

Lesöes pulmonares na criptococose: a propósito de 10 casos / Pulmonary lesions in cryptococcosis: apropos of 10 cases

Foram revistos 10 casos de criptococose com envolvimento pulmonar. Os sintomas principais foram tosse seca, febre e dor torácica. Em dois pacientes, o diagnóstico foi feito por achado radiológico de cadastro torácico e, em outros três, por achados de necrópsia. Havia lesäo neurológica associada em 57% dos casos. As alteraçöes radiológicas mais freqüentes foram lesöes de enchimento alveolar (dois casos), massa pulmonar (quatro casos), nódulos subpleurais (um caso) e lesäo infiltrativa difusa (um caso). Em um dos pacientes, a lesäo pulmonar já existia em radiografias anteriores, em período superior há dois anos, sem manifestaçöes clínicas. O diagnóstico foi realizado por broncoscopia e lavado brônquico em dois casos, punçäo pulmonar, em outros dois, estudo micológico do líquor em dois e por biópsia transbrônquica em outro. As drogas utilizadas para tratamento foram a anfotericina-B, 5-flurocitosina e mais recentemente o ketoconazol. Houve desaparecimento total da lesäo pulmonar em dois doentes e diminuiçäo de tamanho com persistência em outros três. Um doente foi levado à cirurgia para ressecçäo

Pneumonias / Pneumonias

Algumas pneumonias, por sua própria natureza, representam emergências em patologias infecciosas, como as produzidas por Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, aquelas por Gram-negativos adquiridas no ambiente hospitalar, além das que ocorrem em enfermos imunocomprometidos. No entanto, lato sensu, independentemente da etiologia, qualquer pneumonia, em conseqüência de um espectro clínico grave ou da presença de complicaçöes, pode-se tornar uma emergência infecciosa, exigindo-nos atitudes médico-cirúrgicas que ultrapassam em muito as medidas comuns de terapêutica

Pneumonias bacterianas: algumas características clínicas e terapeuticas concernentes as mais graves / Bacterial peneumonias: some clinical and therapeutic characteristics concerning the most severes

Algumas pneumonias, por sua própria natureza representam emergências em patologias infecciosas, como as produzidas por Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, aquelas por Gram-negativos adquiridas no ambiente hospitalar, além das que ocorrem em enfermos imunocomprometidos. No entanto, em latu sensu, independentemente da etiologia, qualquer pneumonia, em conseqüência de um espectro clínico grave ou da presença de complicaçöes pode-se tornar uma emergência infecciosa, exigindo-nos atitudes médico-cirúrgicas que ultrapassam em muito as medidas comuns de terapêutica

Problemas respiratórios na leptospirose: apresentaçäo e discusssäo de um caso / Respiratory problemas in leptospirosis: report and discussion of a case

É discutido caso de leptospirose ictero-hemorrágica que abriu a cena clínica com marcantes manifestaçöes da esfera respiratória, expressas por sintomas gripais, hemoptise e alteraçöes radiológicas difusas, nodulares, bilaterais, acompanhadas de angústia respiratória e hipoxemia. Este conjunto de achados dificulta a interpretaçäo inicial da natureza da doença por imitar outras patologias pulmonares, particularmente a tuberculose miliar. A hipótese de leptospirose deve ser aventada em casos de doença febril aguda, com importantes sintomas respiratórios, hemorrágicos, e alteraçöes radiológicas, a despeito da ausência de icterícia e/ou de insuficiência renal. Tais formas de expressäo clínica säo, no entanto, pouco comuns entre nós

Calazar: consideraçöes sobre dois enfermos / Kala-azar: considerations on 2 cases

O caso autóctone de uma criança, de um subúrbio (Padre Miguel) do Rio de Janeiro, e outro de um infante, proveniente de zona endêmica (Crato, Sul do Ceará), que devido à migraçäo da família foi introduzido em regiäo de recente foco (Realengo) da endemia em curso nesta cidade, däo-nos oportunidades para a discussäo desta importante endemia brasileira, atualmente em fase de expansäo, já ultrapassando a fronteira sul do calazar no Brasil, até há pouco situada no paralelo 20-