Hematoma hepático espontáneo en gestante a término durante el trabajo de parto / Spontaneous hepatic haematoma in a pregnant woman during labour

La aparición de una ruptura hepática en el transcurso de un embarazo normal es algo excepcional. A veces el diagnóstico de ruptura hepática puede ser difícil, lo que condiciona una elevada tasa de mortalidad. Aunque la ruptura hepática es más frecuente que se asocie en gestantes con síndrome de HELLP, también puede ocurrir en pacientes afectas de otras patologías hepáticas, incluso en pacientes sanas. Se debe mantener el estado de vigilancia ante cuadros clínicos sospechosos aun sin evidencia analítica de alteración hepática ni hemodinámica de hipertensión del embarazo, ya que un diagnóstico temprano facilitará el trabajo multidisciplinar que precisa el manejo de esta patología y disminuirá la morbilidad y mortalidad tanto materna como fetal (AU)

Spontaneous hepatic rupture during labour is a rare condition. Because of the difficulty in diagnosing hepatic rupture in pregnant women, it is often associated with a high mortality rate. Although pregnant women with HELLP syndrome are more prone to hepatic rupture, it can also occur with other liver pathologies and even in healthy women. We should be vigilant in case of suspicious clinical signs even if we have no evidence of preeclampsia. An early diagnosis will be the key to reducing the mortality and morbidity rate (AU)

Análisis enfermero de la presencia de la técnica del ojal en las unidades de hemodiálisis Españolas / Nursing analysis of the presence of the buttonhole technique in Spanish haemodialysis units

El uso de la Técnica Buttonhole o Técnica del Ojal como abordaje para la punción del acceso vascular en Unidades de Hemodiálisis en Espańa, está siendo lento e inferior a su implantación en otros países europeos. Nuestra experiencia con la técnica del ojal tanto en la potenciación del auto-cuidado en pacientes en hemodiálisis domiciliaria y en centro, como en el rescate de fístulas arterio-venosas difíciles, ha sido altamente positiva, tanto en pacientes como en profesionales. Los objetivos de nuestro estudio se basan en: • Conocer el grado de presencia de la técnica del ojal para punción del acceso vascular en las unidades de hemodiálisis espańolas. • Identificar los elementos relacionados con su escasa presencia. • Proponer estrategias enfermeras para aumentar su presencia. Se trata de un estudio descriptivo transversal. La población estudiada son las unidades de hemodiálisis espańolas. Para desarrollar el estudio se creó un cuestionario semi-cerrado (se enviaron a 436 unidades de hemodiálisis, y se obtuvo 135 respuestas: tasa de respuesta > 31 % de las enviadas, lo que valida las mismas). El análisis de los datos se realizó con el programa estadístico SPSS 17.0. Se analizaron las frecuencias relativas de las variables cualitativas estudiadas, así como las frecuencias absolutas, de las variables con una población inferior a 10 casos. Tras los resultados obtenidos podemos concluir, que existe una gran diferencia entre las unidades de hemodiálisis espańolas que dicen conocer la técnica y las que la utilizan, esto nos hace pensar que el conocimiento podría etiquetarse como "por referencias" pero no en profundidad; que el conocimiento de la técnica es teórico pero no lo suficiente para su implementación; que a pesar de ser una técnica de enfermería, su utilización está parcialmente condicionada por la opinión y/o conocimiento que de la misma tienen los nefrólogos; por último afirmar, que para aumentar la utilización de la técnica del ojal, sería necesario programar talleres prácticos sobre la misma y abordar los problemas logísticos

The use of the Buttonhole Technique for vascular access puncture in haemodialysis units in Spain is lower and its implementation is slower than in other European countries. Our experience with the buttonhole technique both in promoting self-care of home haemodialysis patients and patients who receive haemodialysis at the unit, and in the rescue of difficult arteriovenous fistulae, has been very positive, both for patients and professionals. The objectives of our study are based on: • Determining the degree of presence of the buttonhole technique for vascular access puncture in Spanish haemodialysis units. • Identifying the elements related to its limited presence. • Proposing nursing strategies to increase its presence. This is a transversal descriptive study. The population studied was comprised of the Spanish haemodialysis units. To carry out the study a semi-closed questionnaire was drawn up (which was sent to 436 haemodialysis units, obtaining 135 responses: response rate > 31 % of the questionnaires sent, which validates them). Data analysis was carried out using the SPSS 17.0 statistical programme. The relative frequencies of the qualitative variables studied were analysed, as well as the absolute frequencies of the variables with a population of less than 10 cases. Following the results obtained, we can conclude that there is a great difference between the Spanish haemodialysis units that claim to be familiar with the technique and those that use it. This suggests to us that the knowledge could be labelled as "by reference" and not in-depth knowledge; that the knowledge of the technique is theoretical but not sufficient for implementation; that although it is a nursing technique, its use is partially conditioned by nephrologists' opinion and/or knowledge of it; finally, in order to increase the use of the buttonhole technique, practical workshops on the technique would have to be planned, and the logistical problems would have to be addressed

Programa de ejercicio para pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. Estudio piloto / No disponible

No disponible

Nuevas alernativas en el tratamiento del síndrome nefrótico idiopático / New alternatives in the treatment of idiopathic nephrotic syndrome

El síndrome nefrótico idiopático (SNI) es una patología propia de la infancia y relativamente frecuente. La mayor parte de los casos son corticosensibles pero un elevado porcentaje de casos evolucionan a la corticodependencia (CD) y precisan largos periodos de tratamiento con distintas drogas, potencialmente tóxicas. Ello hace que estos casos y los corticorresistentes (CR) sean patologías severas y graves por su posibilidad de evolucionar a la enfermedad renal terminal. El tratamiento de elección al diagnóstico de SIN son los esteroides, con distintos protocolos según el tiempo más o menos prolongado de administración. El tratamiento de los casos CD y CR está menos protocolizado y, a pesar de la amplia bibliografía acumulada con distintos protocolos, sigue sin existir evidencia para establecer una indicación clara. Distintos tratamientos se han ido introduciendo a lo largo de los años, todos ellos con capacidad inmunomoduladora sobre la base de la etiología del SNI. Los agentes alquilantes, los anticalcineurínicos, especialmente la ciclosporina y más escasamente el tacrolimus, y más recientemente el micofenolato mofetil y los anticuerpos monoclonales han sido preconizados. Son múltiples los trabajos que muestran respuesta a estos distintos tratamientos, pero muy pocos prospectivos y randomizados y casi inexistentes los comparativos entre los distintos fármacos. En este trabajo hacemos una revisión de los tratamientos más recientes y un apunte sobre otros potenciales tratamientos en las formas graves de síndrome nefrótico corticodependiente (SNCD) y corticorresistente (SNCR) (AU)

Idiopathic nephrotic syndrome (INS) is the most common form of nephrotic syndrome in children. Patients and generally responsive to steroid therapy, but lost of then progress to steroid dependent (SD) disease and require long periods of treatment with different drugs, potentially toxic. Patients who fail to respond to steroids: (steroid-resistant disease (SR)), are at increased risk for developing end-stage renal disease. Treatment of choice for INS is steroids, with different protocols. Treatment of SD cases and SR are less protocolized despite the amount of literature over different protocols, there is still no evidence to establish a clear indication. Different treatments have been introduced over the years, all with immunomodulary capabilities based on the etiology of INS. The alkylating agents, calcineurin inhibitors (cyclosporine), and more recently mycophenolate mofetil and monoclonal antibodies have been used. There are many articles that demonstrate this response to different treatments, but few prospective, randomized and almost nonexistent comparing different drugs. In this paper the latest treatments in severe SD and SR disease are reviewed (AU)

Granuloma eosinófilo óseo / Eosinophilic granuloma of the bone

El granuloma eosinófilo (GE) es una enfermedad infrecuente que suele afectar de forma predominante a los varones. Se desarrolla con mayor frecuencia durante la infancia y adolescencia, en nuestro caso se trata de una paciente de 31 años cuya circunstancia hace que sea más excepcional. El GE es la afección más benigna de las enfermedades que tradicionalmente se denominaban histiocitosis X, y que actualmente reciben el nombre histiocitosis de células de Langerhans. El GE óseo puede afectar a uno o múltiples huesos, los más frecuentes son los del cráneo, huesos largos, costillas, vértebras y mandíbula. Los hallazgos radiológicos craneales consisten en lesiones osteolíticas redondeadas de bordes marcados y que pueden traspasar las capas óseas. El tratamiento dependerá de la afectación clínica del paciente(AU)

Eosinophilic granuloma (EG) is a rare disease that usually predominantly affects males. It most often develops during childhood and adolescence. The case presented is exceptional in that the patient is 31 years old. EG is the most benign of the diseases that traditionally were designated histiocytosis X, and which are now called Langerhans cell histiocytosis. EG of the bone may affect one or more bones, most common being the skull, long bones, ribs, vertebrae and jaws. The radiological findings at cranial level consist of osteolytic lesions with marked rounded edges and can pass through the layers of bone. Treatment depends on the clinical condition of the patient(AU)

Entrenamiento en técnicas de relajaciónen pacientes sometidos a cirugía urológica / No disponible

La mayoría de los pacientes sometidos a cirugía de próstata y vejiga en el posoperatorio son portadores de sonda vesical, que en algunasocasiones, produce espasmos vesicales. Éstos producen cierto grado de dolor y muchas veces la analgesia o los lavados manuales soninefectivos. Además tenemos que sumar el estrés que produce la hospitalización y el nuevo estado de salud. Dada la visión holística delos profesionales de enfermería, hemos entrenado y enseñado a nuestros pacientes técnicas sencillas de relajación y se ha conseguido disminuirel dolor percibido por el paciente (AU)

Most of patients under prostate and bladder surgery at post-intervention are carrying vesicle catheter, which sometimes produces vesicalspasms. Those produce certain grade of pain and frequently, anaesthesic products or manual washouts are ineffective.Furthermore, we have to add stress produced by hospitalization and new health status. Given the holistic vision of nursing staff, we havetrained and taught our patients some relaxation techniques, and reduction on self-related pain was achieved (AU)

Edema pulmonar por presión negativa: a propósito de 3 casos / Negative pressure pulmonary edema: 3 cases report

El edema agudo pulmonar por presión negativa esuna complicación descrita desde 1977 tras la obstrucciónde la vía aérea respiratoria, tanto en niños comoen adultos. Aunque su etiopatogenia es multifactorial,destaca especialmente la excesiva presión intratorácicanegativa causada por la inspiración forzada espontáneade un paciente con la glotis cerrada, que resultaen trasudación de líquido de los capilares pulmonareshacia el espacio alveolointersticial. El edema pulmonarresultante puede aparecer en pocos minutos tras laobstrucción de la vía aérea o de forma diferida al cabode varias horas. Este cuadro clínico es potencialmentegrave, pero habitualmente responde bien al tratamientocon oxigenoterapia, ventilación mecánica a presiónpositiva y diuréticos. Es importante el diagnóstico desospecha para adecuar el tratamiento con presteza.Presentamos nuestra experiencia en 3 casos clínicoscon edema agudo pulmonar por presión negativa

Negative pressure pulmonary edema is a complication, ;;described since 1977, caused by upper airway ;;obstruction in both children and adults. ;;Although its aetiopathogeny is multifactorial, especially ;;outstanding is excessive negative intrathoracic ;;pressure caused by the forced spontaneous inspiration ;;of a patient against a closed glottis, that causes ;;high arteriole and capillary fluid pressures that favor ;;transudation into the alveolar space The resulting ;;pulmonary edema can appear a few minutes after the ;;obstruction of the airway or in a deferred way after ;;several hours. The clinical manifestations are potentially ;;serious, but normally respond well to treatment ;;with supplemental oxygen, positive pressure ;;mechanical ventilation and diuretics. Diagnostic suspicion ;;is important for acting promptly. We report ;;three clinical cases with acute negative pressure pulmonary ;;edema

Rotavirus y crisis convulsivas. Una asociación poco frecuente aunque bien definida / Rotavirus and seizures. A well-defined uncommon association

Introducción: La infección por rotavirus, además de los síntomas digestivos, puede producir múltiples complicaciones neurológicas. Entre estas se encuentran las convulsiones afebriles asociadas a gastroenteritis leve (CBG). A pesar de tener unas características bien definidas, su incidencia es poco conocida. Métodos: Se seleccionaron los diagnósticos de diarrea aguda de los niños que fueron hospitalizados en el Hospital Donostia, entre julio-1996 y junio-2008 y con edades entre un mes y 5 años. Se seleccionaron aquellos casos con diagnóstico asociado de convulsión. Resultados: Se detectó rotavirus en 419 de los 1.114 niños hospitalizados por GEA (39,2%). Cinco (1,2%) presentaron un cuadro compatible con CBG. Los episodios sucedieron entre diciembre y enero en todos los casos. La edad media de presentación fue 19,6 meses. El número de crisis por paciente fue de 2,6 de media (rango 1–4). Todas las crisis fueron cortas, siendo la de mayor duración de 15min. La duración total del cuadro fue de 1,6 días de media, con un máximo de 3 días. Las pruebas complementarias realizadas en todos los casos, fueron normales. En el seguimiento posterior, uno de los niños a los 26 meses presentó de nuevo un cuadro compatible con esta entidad. Ninguno ha vuelto a presentar crisis y todos tienen un desarrollo psicomotor normal. Conclusiones: La entidad CBG, es una entidad poco frecuente dentro de las gastroenteritis agudas asociadas a rotavirus, pero tiene unas características clínicas muy precisas que permiten su identificación, pudiendo evitar excesivas pruebas complementarias y tratamientos médicos agresivos (AU)

Introduction: Rotavirus infection, besides gastrointestinal symptoms, may cause several neurological complications. Among these, are benign convulsions with mild gastroenteritis (CwG). Despite having well defined clinical features, its incidence is not well known. Methods: We selected discharge diagnoses of acute diarrhea in children aged 1 month to 5 years who were admitted to Donostia Hospital between July 1996 and June 2008. Among them, we selected those cases with concomitant diagnosis of seizure. Results: Rotavirus was detected in 419 of 1114 children hospitalized for gastroenteritis. (39.2%), Five (1.2%) had symptoms compatible with CwG. The episodes occurred between December and January in all cases. The mean age at diagnosis was 19.6 months. The number of seizures per patient was 2.6 (range 1–4). All the crises were short, the longest being 15min. The total duration of the episode was 1.6 days on average, with up to 3 days. Additional tests performed in all cases, were normal. In subsequent follow-up, one child at 26 months had another episode compatible with this entity at 26 months. During the follow-up period, all patients displayed normal psychomotor development with noe recurrence of seizures. Conclusion: CwG is a rare entity within all acute gastroenteritis associated with rotavirus, but has very specific clinical features that enable it to be identified which could avoid excessive medical tests, and aggressive treatment (AU)

Fracturas abiertas / Open fractures

Se presenta una revisión del estado actual del tratamiento de las fracturas abiertas. Procurando despejar controversias y establecer los principios básicos de su tratamiento actual. El empleo de antibióticos en el tratamiento inicial de las fracturas abiertas es un concepto bien establecido, cuanto más precoz es su administración mayor es la reducción de la posibilidad de infección. Cuanto más radical es el desbridamiento, menor es la tasa de infección. El método de fijación de elección para las fracturas abiertas de las diáfisis de la extremidad inferior es el enclavado endomedular. El uso de fijadores externos debería limitarse a los casos de politraumatismos. Si el desbridamiento ha sido exhaustivo, se obtiene un mejor resultado con el cierre primario de la herida. Se debe reparar la pérdida de partes blandas tan pronto como sea posible y mediante el uso del sistema más simple pero eficaz en la escalera ortoplástica: cierre secundario, injerto libre, colgajo rotacional, colgajo libre microvascularizado. Aunque algunas pautas de tratamiento son claras, cada fractura abierta es distinta por lo cual el tratamiento debe ajustarse a cada fractura y a cada paciente (AU)

A review is presented on the current status of open fracture treatments, and an attempt is made to clear up controversies and establish the basic principles of their current treatment. The use of antibiotics in the initial treatment of open fractures is a well known concept, and the earlier they are given the greater is the reduction in the likelihood of infection. The more radical the debridement is, the lower the rate of infection. The fixation method of choice for open fractures of the diaphysis of the leg is the intramedullary nail. The use of external fixation should be limited to cases of multiple traumas. If the debridement has been exhaustive, a better result is obtained with the primary closure of the wound. The loss of soft tissue must be repaired as soon as possible and using the simplest but most efficient system on the orthoplastic ladder; secondary closure, free graft, rotational flap, free microvascularised flap. Although some treatment guidelines are clear, each open fracture is different and must be adapted to each fracture and to each patient (AU)

Evolución de la nefropatía de Schönlein-Henochen pacientes pediátricos. Factores pronósticos / No disponible

Objetivo: Analizar los datos epidemiológicos, clínicos y analíticos, así como la curva de supervivencia renal y los factores pronósticos a corto y a largo plazo de niños con nefropatía de Schönlein-Henoch (NSH).Material y método: Estudio clínico de cohorte retrospectivo analítico. Se revisan las historias clínicas de 100 niños diagnosticados de NSH en el HIU La Fe entre 1975 y 2006.Resultados: La manifestación nefrológica más frecuente fue hematuria con proteinuria no nefrótica. El 35% de pacientes fueron biopsiados. La histología más frecuente fue la proliferación mesangial (46%). Los estadios clínicos al diagnóstico fueron Estadio B: 63%, Estadio C: 33%; Estadio D: 4%. Estadios clínicos a los 5 años: Estadio A: 49%, Estadio B: 27%,Estadio C: 0% y Estadio D: 5%. Trasplante renal: 5%. Curva de supervivencia renal (Kaplan Meier) a 5 años: 95%. Factores pronósticos: En el análisis univariante se evidencia que tanto a corto como a largo plazo los factores de mal pronóstico renal fueron la edad superior a 8 años al debut, el número de brotes de púrpura superior a 4 y la presencia de una estadio VI en la histología. El análisis multivariante muestra que a corto plazo únicamente el número de brotes es considerado factor pronóstico. Conclusión: Se pueden considerar como factores pronósticos, tanto a corto como a largo plazo, la edad al inicio de la enfermedad renal, el nº de brotes y la alteración histológica. Sin embargo, en el análisis multivariante únicamente el nº de brotes constituye un factor pronóstico a corto plaz (AU)

Objective: To analyze epidemiological, clinical and laboratory data, renal survival curve and short-term (2 years) and long-term(5 years) prognostic factors in children with nephropathy secondary to Henoch-Schönlein purpura (HSP).Materials and methods: Retrospective analitic cohort study. Clinical records of 100 children diagnosed with HSP at HIU La Fe from 1975-2006 were reviewed. Statistical analysis was by univariate and multivariate analysis. Results: In 67% of cases, nephropathy coincided with onset of the disease and most commonly manifested hematuria with nonnephrotic proteinuria. 35% of patients were biopsied. The most common histology was mesangial proliferation (46%). Clinical stages at diagnosis were stage B: 63%, stage C: 33%;stage D: 4%. Mean follow-up was 5.25 ± 0.76 years. Renal data at 5 years: Clinical stages: stage A: 49%, stage B: 27%, stage C:0%, and stage D: 5%. Renal transplant: 5%. Renal survival curve(Kaplan-Meier) at 5 years: 95%. Prognostic factors: the univariate analysis showed that the prognostic factors of poor renal prognosis in both the short and long-term were age greater than 8 years, number of purpura relapses greater than 4 and presence of stage VI histology. The multivariate analysis showed that only the number of relapses was a short-term prognostic factor. Conclusion: 1) The clinical and laboratory data reviewed were similar to those reported in the literature. 2) The renal survival curve at 5 years was 95%. 3) Age, number of relapses and histology were prognostic factors. 4) The multivariate analysis showed that only the number of relapses was a short-term prognostic factor (AU)

Eclampsia y amaurosis total bilateral en una paciente condiagnóstico a posteriori de leucoencefalopatía posterior reversible / Eclampsia and total bilateral amaurosis in a woman subsequently diagnosed with reversible posterior leukoencephalopathy syndrome

La eclampsia es una de las complicaciones de la preeclampsiay se define ante la aparición de convulsionesgeneralizadas y/o coma en ausencia de cualquier otroproblema neurológico. En general, no suele existir déficitneurológico focal ni coma prolongado después deuna crisis. Por ello, su aparición nos debe hacer considerarotros cuadros clínicos que puedan requerir untratamiento especial.Presentamos el caso de una gestante con amaurosis bilateraltotal después de una convulsión generalizada tónicoclónica,que fue diagnosticada a posteriori de leucoencefalopatíaposterior reversible, entidad clínico-radiológicaque puede relacionarse con numerosas etiologías comoencefalopatía hipertensiva, eclampsia, insuficiencia renal otratamiento con inmunosupresores. Cursa con cefalea,alteración de la consciencia, trastornos visuales (inclusiveceguera) y convulsiones, generalmente coincidiendo conaumento rápido en las cifras de tensión arterial. La neuroimagenes esencial para su diagnóstico y el hallazgo típicoes el edema en los hemisferios cerebrales posteriores. Lahipótesis más aceptada para explicar su mecanismo fisiopatológicoes el fallo de la autorregulación cerebral condesarrollo de edema vasogénico. Su pronóstico es bueno ylas anomalías se suelen resolver completamente con el tratamientoadecuado, que no difiere del propio manejo de laeclampsia, con riguroso control de la tensión arterial (AU)

Eclampsia is a complication of preeclampsia and ischaracterized by the appearance of grand mal seizuresand/or coma, in the absence of any other neurologicalabnormalities. Neither focal neurological deficit norprolonged coma tends to develop following a crisis.Eclampsia should therefore lead us to consider otherclinical entities that may require special treatment.We report the case of a pregnant woman who presentedtotal bilateral loss of vision following a grand mal seizure.The patient was subsequently diagnosed with reversibleposterior leukoencephalopathy syndrome, which has clinicaland radiologic manifestations linked to several causes, suchas hypertensive encephalopathy, eclampsia, kidney failure,and immunosuppressant therapy. The syndrome involvesheadache, altered states of consciousness, changes in vision(including blindness), and seizures; these symptomsgenerally coincide with a rapid increase in blood pressure.Diagnosis requires neuroimaging, and the typical finding isedema in the posterior zones of the brain hemispheres.The most widely accepted hypothesis concerning thepathophysiologic mechanism underlying this syndromeis failure of cerebral autoregulation with developmentof vasogenic edema. The prognosis is good and thealterations usually resolve completely with appropriatetreatment, which is the same as for the management ofeclampsia, with strict monitoring of blood pressure (AU)

Enfermería en la consulta de enfermedad renalcrónica avanzada (ERCA) / No disponible

• Es imprescindible que las consultas de ERCA dispongan de una consulta de enfermería nefrológica, y para desarrollar adecuadamente su trabajo y contribuir a los objetivos de la consulta deberá contar con:• – Formación como enfermera nefrológica.• – Espacio propio y agenda independiente.• – Dedicación exclusiva a Nefrología.• – Línea de teléfono directa para poder ponerse en contacto con los pacientes y viceversa.• – Canales de comunicación bien establecidos entre enfermería y nefrólogos.• Objetivos de la Consulta de Enfermería Nefrológica:• – Los pacientes que forman parte de esta consulta son aquellos que tienen un CCr < ó = 30 ml/min.• – Potenciar los auto cuidados y la autonomía del paciente.• – Conservar el mayor tiempo posible la FR, retrasando en lo posible la progresión de la enfermedad.• – Optimizar la calidad de vida del paciente en el periodo pre TSFR.• – Disminuir la Co-morbilidad.• – Apoyar al paciente en la decisión sobre TSFR.• – Coordinar la planificación del Acceso Vascular y/o catéter peritoneal.• – Programar entrada en técnica sustitutiva elegida, evitando complicaciones y uso de accesos temporales.• El enfermero de la Consulta deberá de estar formado en técnicas de Entrevista Clínica (AU)

• ACKD units should be equipped with a nephrology nurse, who to carry out his/her function adequately and contribute to the objectives of the ACKD unit should have the following:– Specific training as a nephrology nurse.– Own work area and appointments schedule.– Full-time commitment to nephrology.– A direct phone line to be able to contact patients and viceversa.– Well-established communication channels between nursing staff and nephrologists.• Objectives of the nephrology nursing unit:– Patients treated in this unit have a CrCl < or = 30 ml/min.– Foster self-care and patient autonomy. – Preserve GFR as long as possible by delaying progression of the disease.– Optimize patient quality of life in the pre-KRT period.– Reduce comorbidity.– Support patient in the decision on KRT.– Coordinate planning of vascular access and/or peritoneal catheter.– Schedule entry into chosen kidney replacement therapy, preventing complications and use of temporary accesses.– The nurse of this unit should be trained in clinical interviewing techniques

Formación estratégica para el desarrollo de competencias: tutores de enfermería en el Servicio de Urología / No disponible

No disponible