Metabolismo y nutrición del paciente en estado crítico / Metabolism and nutrition in the critically ill patient

El modo de soporte nutricional en el paciente en estado crítico es motivo de controversia y abundan las opiniones al respecto. Algunos consideran las demandas calóricas como el objetivo principal de la nutrición en el estado crítico con base en un supuesto alto grado de hipermetabolismo, pero hemos demostrado que tan elevado hipermetabolismo realmente no existe y que, primordialmente, se deben atender las necesidades proteicas en esta condición que es altamente catabólica. El clima hormonal y humoral del estado crítico lleva a que buena parte de las necesidades calóricas sean atendidas por degradación de la proteína corporal. En el estado crítico existe una especie de dependencia de la proteína. El estado clínico del paciente en estrés agudo hace difícil adelantar investigaciones prospectivas y de asignación aleatoria. Una característica del estado crítico es la variabilidad y labilidad de las condiciones fisiopatológicas. En el Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, desde hace muchos años, se reconoce la particular importancia del aporte proteico y se reduce el aporte calórico en forma de carbohidratos a no más de 600 kcal en 24 horas (150-200 g/24 horas), como fundamento para elegir el soporte nutricional, sea parenteral, entérico o mixto. En este artículo se revisan los fundamentos que llevan a considerar la proteína como el nutriente fundamental para el paciente en estado crítico.

The mode of nutritional support in the critically ill patient is controversial. Some authors consider caloric demand as the main objective of nutritional support based on a supposed high level of hypermetabolism, but we have demonstrated that such really does not exist, and that protein requirement should be primarily addressed for hypercatabolism as the predominant metabolic feature. Hormonal and humoral environment in the critically ill state lead to body protein degradation to attend the caloric requirements and the synthesis of acute phase proteins. In the critical condition there is a kind of dependence from amino acid and protein metabolism. Different authors remark that the protein requirement can reach 2.0 to 3.0 g/kg/d, in patients with severe sepsis, major trauma, extensive burns, and even on those on renal replacement therapy. The overall conditions of the patient in the state of acute stress make it difficult to conduct prospective randomized trials. Different variables affect the outcome, such as the current nutritional status of the patient, the elapsed time of fasting or starvation, age, basal and concurrent pathologies, number of organs involved, and the presence of infection. Characteristic of the acute stress condition is the liability and variability of the pathophysiologic parameters. The Surgical Metabolism and Nutrition Support Service at Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá has recognized for many years the importance of the protein supply concomitant with reduced caloric intake from carbohydrates to no more than 600 kcal/24 hours (150-200 g/24h) as the foundation for the prescription of any type of nutritional support in the critical state. In this article we review the reasons that lead to consider protein as the key nutrient in patients in critical condition.

Surveillance of surgical site infections: decade of experience at a Colombian tertiary care center.

A protocol for surveillance of surgical site infections (SSIs) was established in a tertiary care center in 1991 in Bogota, Colombia and followed for 10 years. Wounds were classified according to the Centers for Disease Control guidelines. The National Nosocomial Infection Surveillance and Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control scores for risk factors were included from June 1999. A total of 33027 surgical procedures were followed by the surveillance team. The overall infection rate was 2.6%. Most surgical procedures (70.6%) were classified as clean; 25.3%, 3.8%, and 0.26% were classified as clean/contaminated, contaminated, and dirty, respectively. Infection rates according to wound classification were 1.28%, 3.9%, 15.4%, and 38.4% for clean, clean/contaminated, contaminated, and dirty procedures, respectively. Escherichia coli and coagulase-negative staphylococci were the most frequently isolated microorganisms from SSI: 23.9% and 22.8% of isolates, respectively. A program of surveillance of SSIs has been successfully implemented in a country with limited resources and has maintained the infection rate within international standards.

“En busca del hipócrates moderno” / “Looking for modern hipócrates”

Roger J. Bulger ha planteado la búsqueda del Hipócrates moderno como la forma de adaptar la prácticamédica a las limitaciones que impone el managed care, o atención gerenciada de la salud, modeloque rige en los Estados Unidos y en Colombia a raíz de la promulgación de la Ley 100 de 1993.Este modelo ha convertido la atención de la salud en un bien de mercado, y las empresasintermediarias ostentan una posición dominante, que ha resultado, por una parte, en la crisis de lared pública de hospitales y, por otra, en la desprofesionalización de la medicina, que está en víasde convertirse en un simple oficio al servicio de los intereses corporativos. La inminente firma delTLC plantea nuevas limitaciones a la prestación de la atención de la salud, especialmente en loreferente a la disponibilidad de medicamentos genéricos de bajo costo. La medicina se veenfrentada a un dilema: su obligación moral es hacer lo mejor por el paciente, o sea cumplir elimperativo hipocrático, pero se encuentra limitada por la acción burocrática de las corporacionesaseguradoras intermediarias, cuyo objetivo principal es la contención de costos para un mayorlucro. En este artículo se transcriben el Juramento Hipocrático original, junto con el JuramentoHipocrático Moderno, que ha propuesto R. J. Bulger, en traducción de E. Otero Ruiz, y la Promesadel Médico, aprobada por la Asociación Médica Mundial, y se hacen consideraciones sobre elprofesionalismo médico y la necesidad de fortalecerlo para salvaguardia de los principios yvalores de la medicina

Cirugía bariátrica / Bariatric surgery

La obesidad se ha convertido en uno de los problemas médicos mas frecuentes que afecta a las poblaciones de los pises desarrollados, pero tambien a sectores de la población de los paises en via de desarrollo. Ciertamente es el trastorno nutricional mas comun en muchas regiones del mundo. La cirugía como modalidad terapéutica de la obesidad mórbida ha tenido un gran desarrollo en los últimos años gracias a la mejor comprensión de los aspectos metabólicos de la obesidad y de su manejo quirúrgico. Relegados están los procedimientos de derivación yeyuno-ileal que fueron populares en los comienzos de la cirugía bariátrica, los cuales producian severas alteraciones metabolicas, en favor de las modernas operaciones de restricción gástrica y de malabsorción selectiva. La cirugía bariátrica es una página brillante del avance de la fisiología quirúrgica.

Fisiologia basica de la respiracion: oxigenacion de la sangre / Respiratory basic physiology: blood oxygenation

La funcion pulmonar tiene dos grandes objetivos: la oxigenacion de los tejidos y la homeostasis del CO2. La eficiencia de la oxigenacion se determina por la medicion de la PaO2 y la eficiencia de la homeostasis del CO2 se determina por la medicion de la PaCO2. La PaO2 es indicativa de oxigenacion y la PaCO2 de ventilacion.1.- Oxigenacion tejidos. 2.- Homeostasis CO2. Oxigenacion = PaO2. Ventilacion = PaCO2.

Manejo quirurgico del hiperparatiroidismo / Surgical managemento of hyperparathyroidism

El surgimiento de tecnologias de diagnostico por el laboratorio, cada vez mas sensibles y automatizadas, ha permitido establecer que la incidencia de hiperparatiroidismo (en un 80% de los casos a consecuencia de adenomas paratiroideos) es mucho mayor de lo que se suponia. Aunque la localizacion anatomica de un adenoma paratiroideo con miras a su remocion quirurgica puede lograrse en algunos casos por procedimientos no invasivos, el metodo mas eficaz es la identificacion visual por un cirujano experimentado en el curso de la intervencion quirurgica. Una exploracion paratiroidea en un paciente con hiperpartiroidismo solo debe emprenderse cuando el diagnostico haya sido claramente establecido por determinaciones bioquimicas, incluyendo hipercalcemia en no menso de tres determinaciones. El cirujano debe conocer en profundidad la embriologia y la anatomia normal y anormal de las glandulas paratiroideas, al igual que las implicaciones clinicas y fisiologicas derivadas del papel que junto con la vitamina D y la calcitonina desempena la paratohormona en la homeostasia del calcio

Líquidos y electrólitos en la práctica clínica. Aspectos fundamentales de su manejo / Liquid and Electrolytes in clinical practice. Fundamentals aspects of it manegment

El médico se enfrenta a diario con pacientes que exhiben problemas de desequilibrio del sistema homeostásico como consecuencia de enfermedad, trauma o el mismo acto operatorio. El conocimiento de los principios básicos de la fisiología y la biología permite una mejor comprensión de los fenomenos anormales del estado de estres y facílita el adecuado manejo de las alteraciones agudas de los líquidos y electrolitos, fundamento del tratamiento y soporte del paciente en estado crítico. En este artículo se repasan seis aspectos principales de fisiología clínica que tienen aplicación terapéutica práctica: 1. el origen y desarrollo de la vida; 2. el agua corporal y la estructura del organismo humano; 3. el balance de agua; 4. los líquidos intestinales; 5. el sodio y el potasio, cationes principales; 6. la terapia con soluciones parenterales, especialmente con soluciones salinas hipertónicas, y la controversia sobre cristaloides y coloides.

Operación de Nyhus: Hernioplastia pre peritoneal / Nyhus operation: Preperitoneal hernioplasty

Con base en trabajos de investigación y en un enorme experiencia clínica, Nyhus ha planteado que las hernias inguinales del adulto, indirectas, directas o rrecurrentes, requieren fundamentalmente la reparación simultánea del defecto en la fascia transversalis (que forma la pared posterior del canal inguinal) y del defecto en el anillo inguinal interno. Nyhus ha contribuido a clarificar los fundamentos anatómicos y fisiológicos de la reparación de las hernias de la región inguinocrural, y su nueva clasificación representa un aporte de gran importancia práctica para el estudio, caracterización y tratamiento de estas hernias. Además, en elegantes y didácticos publicaciones, Nyhus ha descrito en detalle la técnica operatoria en el abordaje preritoneal. En justicia esta técnica quirúrgica debe ser denominada la "operación de Nyhus". Casi todas las hernias inguinales del hombre adulto son grandes y complicadas, y en ocasiones se acompañan de herniaciones concomitantes secundarias que pueden pasar inarvertidas en el examen clínico. Por ello se recomienda realizar herniografía preoperatoria, estudio que permite la identificación anatómica detallada del defecto herniario y la demostración de patología asociada. Para las hernias mayores del adulto se prefiere la hernioplastia con implantación de prótesis de Prolene por la vía preperitoneal, según la técnica que describe Nyhus, vía que ofrece excelente exposición y visualización de las estructuras anatómicas afectadas, y que en el caso de hernias recurrentes provee " tejidos vírgenes" para la reparación. La revisión cuidadosa de la literatura y nuestra experiencia con las primeras 50 operaciones en 42 pacientes (nueve con hernias bilaterales) nos ha convencido de la bondad de este procedimiento y nos llevó a modificar nuestra conducta, abandonando el abordaje inguinal anterior para la reparación clásica al ligamento de Cooper (operación de McVay). La hernioplastia preperitoneal provee una nueva fascia transversalis protésica para la reparación de la pared posterior del canal inguinal. En algunos casos en que el epiplón mayor constituye un componente importante de la hernia, especialmente en pacientes con abdomen muy adiposo, recomendamos la resección de cuanto epiplón mayor sea posible, a través de la "boca" del saco herniario, con el fin de disminuir la presión intraabdominal. (máximo 2500 caracteres de resumen).

El tratamiento actual de la colelitiasis / Present treatment of cholelithiasis

La colelitiasis es una enfermedad de gran predominio en la sociedad actual y su frecuencia aumenta con la edad. Igualmente la incidencia de complicaciones se incrementa con el paso del tiempo. El tratamiento de elección en la colelitiasis sigue siendo la colecistectomía, por cuanto no solo remueve los cálculos sino el sitio donde se forman.

La vida de Freud y la esencia del psicoanálisis

NO es lo mismo leer a Freud que leer sobre Freud. Por ello, y para dejar que sea el mismo Freud quien nos hable de su obra, estos comentarios biográficos van acompañados de extractos de la "Autobiografía" y de la "Historia del Movimiento Psicoanalítico" tomado de los textos originales de Sigmund Freud (Selbstdarstellung. Zur Gerschiche der psychoalytychen Bewegung. Traducción de Luis López Ballesteros y de Torres. Alianza Editorial, Madrid. 1987)

Guía para la práctica de toracentesis y de toracostomía cerrada (inserción de tubo de tórax) / Guidelines in thoracocentesis and closed thoracostomy (chest drainege tube insertion)

Se actualizan las técnicas de torancentesis y torascostomía cerrada, complementadas o no de toracospia, indicadas para evacuar aire, líquido o sangre de la cavidad pleural y estabrecer su etiopatogenia. Deben seguirse estrictamente para realizarlas con éxito y evitar complicaciones.

La presión intraabdominal en el paciente en estado crítico / Intraabdominal pressure in critically ill patients

Se reconoce actualmente que la hipertensión intraabdominal es una causa potencial de falla orgánica multisistémica, y que tal presión puede ser fácilmente monitorizada en las unidades de cuidado intensivo por la medición de la presión intravesical utilizando un simple catéter de Foley. En pacientes en estado crítico con valores anormalmente elevados de presión intraabdominal, se debe estudiar la posibilidad de compromiso orgánico funcional y, en casos debidamente seleccionados, corregir la hipertensión intraabdominal mediante laparotomía para lograr la descompresión que restituya los valores hemodinámicos, respiratorios y de función renal a niveles normales.

Cáncer de estómago: reflexiones y recomendaciones sobre tratamiento quirúrgico

El cáncer de estómago sigue siendo un reto no solamente en Colombia, sino también en otros países latinoaméricanos como Chile, Bolivia, Ecuador, Costa Rica. En nuestro país es la cuarta causa general de muerte. La tesis etiológica que prevalece actualmente plantea una secuencia de lesiones histológicas que anteceden a la neoplasia gástrica. El Helicobacter pylori se perfila como un agente de importancia en la patogénesis de todo este proceso. Pelayo Correa ha hecho importantes contribuciones de reconocimiento mundial sobre el tema. La clasificación del cáncer gástrico se hace según sus características histológicas (Organización Mundial del la Salud), su presentación macroscópica (borrmann) y su estadificación (TNM). La literatura japonesa ha contribuido notablemente a este respecto. El tratamiento es esencialmente quirúrgico. Se plantea en este artículo la importancia de la gastrectomía con propósito curativo, ya sea radical o supraradical, esta última preconizada por los autores japoneses con cirugía supra-radical no han logrado ser igualdos en Occidente; en varios países de Europa se adelantan estudios prospectivos. Las operaciones paliativas son también motivo de revisión. Se propone un esquema para la resección quirúrgica según la ubicación y el tipo de neoplasma.

líquidos y electrolitos en la práctica clínica

Corresponde al cirujano confrontar la mayor variedad de desarreglos del metabolismo del agua y de los electrolitos que se presentan en la práctica clínica diaria. El traumatismo, el acto quirúrgico, la sepsis, las complicaciones postoperatorias y el estado crítico asociado con diferentes afecciones clínicas, causan alteraciones profundas y con frecuencia de rápida evolución que demandan por parte del cirujano un conocimiento claro y completo del equilibrio de los líquidos y electrolitos. En este artículo se revisan los principios fisiológicos que gobiernan la respuesta metabólica en cirugía.

Protocolo para el manejo de la hemorragia gastrointestinal alta / Protocol handling high gastrointestinal hemorrahge

La hemorragia gastrointestinal alta aguda representa una emergencia que puede ser fatal; requiere una evaluación rápida y sistémica, y una terapia eficaz y bien conducida. Esto se logra en forma óptima mediante un enfoque interdisciplinario por parte del cirujano, el internista ojalá gastroenterólogo, el endoscopista, el radiólogo experto en radiología intervencionista y el patólogo clínico, con un decidio apoyo del banco de sangre

Oncología Caos y Sistemas adaptivos complejos / Medical oncology

En conclusión se encuentra que complejida y caos se refieren a relaciones, a patrones, a concectividad a contexto. Tratan de descubrir patrones ordenados en los sistemas caóticos no lineales y aunque no logran predicciones, así las partes del sistema obedezcana ecuaciones deterministas, sí pueden predicir aquello que se ajusta alas características cualitativas del comportamiento del sistema, aunque no a valores precisos en un momento determinado. De aquí la importancia de considerar el cáncer en la perspectiva del conceepto de caos y de la teoría de la complejidad. ¿Se podría pensar que las dos teorías, la de complejidad y la del caos, como lo creen algunos, ya han fallado y apenas exhiben amplia retórica pero sólo modestos descubrimientos? Para la medicina, que hoy contempla a la naturaleza al hombre y a la sociedad en forma integral, con la óptica de la biología evolutiva, la cibernética y la sociobiología de los sistemas complejos adaptivos y de las estructuras disipativas, o sea, bajo una gran amplificación del concepto infómedico de Foss y Rothenberg, su estudio y análisi, comprensivamente cobijado por las teorías de caos de complejidad, se convierte en algo obligatorio. Especialmente en el campo de la oncología, hoy enfocado en la amplia perspectiva de la génetica, que lo es de la ciencia natural. Proponemos verl, además desde el punto de vista de la física teórica, la de los sietmas complejos adaptivos y de las estructuras disipativas, la cual provee entendimiento adicional y abre posibilidades diferentes de manejo, y de todas las maneras, porque las dos teorías, las del caos y la de la complejidad, representan una nueva forma de diálogo con la anturaleza y permiten el avance en el el estudio del orden como concepto abstracto, y porque además fundamentalmente son investigadas y analizadas en el computador, ambas se mantienen vivas y plenamente vigentes como campo fructífero de disquisición intelectual, de pensamiento sistémico y de investigación científica.