The first 30 years of the SUS: an uncomfortable balance? / SUS-30 anos: um balanço incômodo?

This article takes stock of the implementation of Brazil's public health system in the period since the promulgation of the 1988 Constitution, which enshrines the right to health. It analyzes issues affecting the organizational effectiveness of health service provision such as funding and relations between different spheres of government. It focuses on the role of local government, the centralization of legislative powers, which has been shown to weaken the member states, and the financial dependence of local and state governments on federal government and how this has affected policy implementation. It also touches on other issues such as regionalization, poor planning, federal centralism, and Ministry of Health-local government relations, which have hampered state coordination of regional health systems. To close, we put forward some final considerations for improving the implementation of policies oriented towards the development of SUS structures.

O presente artigo faz um balanço do SUS a partir da Constituição da República de 1988, a qual incluiu dentre suas normas, o direito à saúde. Analisa-se a organização administrativa e sanitária do SUS, assim como o seu financiamento; as questões federativas, principalmente o papel do município na Federação, também a centralização na União de competências legislativas, fato que enfraquece o Estado-membro e permite a política do compadrio; e outros aspectos relevantes. O não desenvolvimento dos municípios, tornando-os dependentes das transferências de recursos da União, é examinado à luz de sua afetação à execução das políticas públicas. Outras questões, como a regionalização, o planejamento insuficiente, o centralismo federal sanitário, as relações Ministério da Saúde-município, que retardam a coordenação regional do sistema de saúde pelo Estado, algumas propostas de melhor execução e a efetivação das políticas estruturantes do SUS, que devem estar definidas em lei e não em portarias, são objeto do artigo que se fixou nos principais aspectos do SUS nos últimos 30 anos.

Healthcare regions and their care networks: an organizational-systemic model for SUS. / Região de saúde e suas redes de atenção: modelo organizativo-sistêmico do SUS.

This paper describes a comprehensive effort to develop studies regarding Brazil's Unified Healthcare System (SUS), as a result of the combination of public services in a network that follows a region-based rationale (tripartite organization). The SUS emerges from such an integration and should be organized as such. The intention is to demonstrate that this type of organization is essential, given that Brazil is organized as a Federation, and all three governmental levels are, in a broad sense, equally responsible for healthcare. Healthcare services and actions are a complex set of activities that are interconnected on behalf of citizen health, which is a global concept that cannot be split up. Services must follow this rationale and be organized as such. Thus, healthcare services must be systematically organized to serve everyone equally, regardless of where a citizen lives. This systemic organization requires permanent interaction between federative units to discuss and operationalize reference services, funding and other technical and administrative aspects. These are the essential elements that make the SUS so complex and demand it be organized regionally, as a network of healthcare services.

Atenção primária e a privatização dos serviços de saúde / Primary health care and privatization of health services

O presente artigo investigou a hipótese de privatização dos serviços de atenção primária da saúde, a partir da análise da natureza desses serviços no Sistema Único de Saúde e dos regimes de privatização/terceirização dos serviços de saúde, a exemplo, o da complementaridade e o das parcerias. Buscou-se compreender se a natureza pública é atributo especial desse serviço ou se ele está compreendido no âmbito da assistência à saúde, de prestação concorrencial (pública e privada), destituído de qualquer especificidade que interdite seu transpasse ao setor privado. Analisaram-se conceitos doutrinários e regramentos da atenção primária, o conceito de serviço público e as diversas formas de terceirização/privatização para examinar se os serviços de atenção primária têm gênese de serviço público exclusivo (que não permite terceirização lato sensu) ou se se trata de serviço público obrigatório, mas sem exclusividade, concorrendo, pois, com a iniciativa privada, e ficando abertos à possibilidade de ser objeto de complementaridade, parcerias e colaboração.

This article discussed the hypothesis related to privatization of primary health care services. The discussion is made from the analysis of their public nature in the Brazilian National Public Health System and from the privatization/outsourcing of health services, taking complementary and partnerships as an example. The aim was to understand whether the public nature is a special attribute of this service or whether it is a service included in the scope of health care, devoid of any specificity that prevents its transfer to the private sector. The work analyzes doctrinal concepts and rules of primary health care, the various forms of outsourcing/privatization, and the concept of public service to understand whether primary health care has its genesis in an exclusively public service (that does not allow lato sensu outsourcing) or whether it should be classified as a mandatory public service, but without exclusivity, thus competing with the private sector, which opens the possibility of being the object of complementarity, partnerships, collaboration.

Judicialização da saúde: as teses do STF / Judicialization of health: the theses of the STF

RESUMO O presente artigo sistematiza e analisa teses firmadas pelo Supremo Tribunal Federal (STF) em relação à judicialização da saúde. O STF vem se pronunciando a respeito do tema, tendo firmado teses de repercussão geral, ou seja, que obriga a todos. A judicialização da saúde tem sido crescente e polêmica pelas decisões dos magistrados e pela intensidade, afetando a gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), em especial os municípios. O presente estudo visa a sistematização dos julgados do STF para a melhor compreensão dos agentes públicos e do cidadão quanto ao entendimento jurídico- constitucional da Corte Superior para a melhor orientação quanto às defesas dos entes públicos e às demandas do cidadão que se sente ao desamparo em suas necessidades de saúde. Essa sistematização se faz acompanhar de análise crítica quando às decisões que ora pendem a balança para um ou outro lado, quando o melhor julgamento é o que mantém o fiel da balança. Mas nem sempre, na visão da sociedade e dos gestores do SUS, a balança é mantida em seu almejado equilíbrio. E o presente trabalho consiste nesses apontamentos.

ABSTRACT This article intends to systematize and analyze the legal theses signed by the Supreme Federal Court (STF) in relation to the judicialization of health. The STF has been pronouncing on the subject quite frequently, having in the set of its decisions, signed six theses of general repercussion, that is, which obliges all magistrates. The judicialization of health has been growing and controversial, both because of the decisions of the magistrates and because of its intensity, affecting the management of the Unified Health System (SUS) by its leaders, especially Brazilian municipalities. The present study aims to systematize the judges of the Supreme Court for a better understanding of public agents and the citizen regarding the constitutional legal understanding of the Superior Court for better guidance regarding the defenses of public entities and the demands of citizens who feel helpless in their health needs. This systematization is accompanied by critical analysis when the decisions that now hang the balance to one side or the other, when the best judgment is what keeps the balance. But not always, in the view of society and SUS managers, the balance is maintained in its desired balance. And the present work consists of these notes.

SUS-30 anos: um balanço incômodo? / The first 30 years of the SUS: an uncomfortable balance?

Resumo O presente artigo faz um balanço do SUS a partir da Constituição da República de 1988, a qual incluiu dentre suas normas, o direito à saúde. Analisa-se a organização administrativa e sanitária do SUS, assim como o seu financiamento; as questões federativas, principalmente o papel do município na Federação, também a centralização na União de competências legislativas, fato que enfraquece o Estado-membro e permite a política do compadrio; e outros aspectos relevantes. O não desenvolvimento dos municípios, tornando-os dependentes das transferências de recursos da União, é examinado à luz de sua afetação à execução das políticas públicas. Outras questões, como a regionalização, o planejamento insuficiente, o centralismo federal sanitário, as relações Ministério da Saúde-município, que retardam a coordenação regional do sistema de saúde pelo Estado, algumas propostas de melhor execução e a efetivação das políticas estruturantes do SUS, que devem estar definidas em lei e não em portarias, são objeto do artigo que se fixou nos principais aspectos do SUS nos últimos 30 anos.

Abstract This article takes stock of the implementation of Brazil's public health system in the period since the promulgation of the 1988 Constitution, which enshrines the right to health. It analyzes issues affecting the organizational effectiveness of health service provision such as funding and relations between different spheres of government. It focuses on the role of local government, the centralization of legislative powers, which has been shown to weaken the member states, and the financial dependence of local and state governments on federal government and how this has affected policy implementation. It also touches on other issues such as regionalization, poor planning, federal centralism, and Ministry of Health-local government relations, which have hampered state coordination of regional health systems. To close, we put forward some final considerations for improving the implementation of policies oriented towards the development of SUS structures.

Região de saúde e suas redes de atenção: modelo organizativo-sistêmico do SUS / Healthcare regions and their care networks: an organizational-systemic model for SUS

Resumo O presente trabalho tem por finalidade desenvolver estudos a respeito do Sistema Único de Saúde (SUS) em seu formato sistêmico que resulta da integração das ações e serviços públicos de saúde, em rede regionalizada e hierarquizada. É dessa integração que nasce o SUS e assim ele deve ser organizado. Pretende-se demonstrar que essa forma organizativa é essencial pelo fato de o país ser uma Federação e a competência para cuidar da saúde ser dos três entes federativos, de forma igual vista a saúde lato senso. Sendo as ações e os serviços de saúde um conjunto complexo de atos sanitários que se interligam em razão de a saúde da pessoa ser um conceito global que não permite fracionamento, os serviços devem seguir essa lógica e assim serem organizados. Por isso, os serviços de saúde devem se organizar sistemicamente para atender a todos de modo igual, independentemente de onde reside o cidadão. Essa organização sistêmica exige permanente interação entre os entes federativos para discutir a operacionalização das referências de serviços, seu financiamento e demais aspectos sanitários e administrativos. São esses aspectos essenciais que tornam o SUS complexo e exige que seja organizado de modo regionalizado, em rede de serviços de atenção à saúde.

Abstract This paper describes a comprehensive effort to develop studies regarding Brazil's Unified Healthcare System (SUS), as a result of the combination of public services in a network that follows a region-based rationale (tripartite organization). The SUS emerges from such an integration and should be organized as such. The intention is to demonstrate that this type of organization is essential, given that Brazil is organized as a Federation, and all three governmental levels are, in a broad sense, equally responsible for healthcare. Healthcare services and actions are a complex set of activities that are interconnected on behalf of citizen health, which is a global concept that cannot be split up. Services must follow this rationale and be organized as such. Thus, healthcare services must be systematically organized to serve everyone equally, regardless of where a citizen lives. This systemic organization requires permanent interaction between federative units to discuss and operationalize reference services, funding and other technical and administrative aspects. These are the essential elements that make the SUS so complex and demand it be organized regionally, as a network of healthcare services.

[Interfederal health networks: a challenge to SUS in its twentieth year]. / Redes interfederativas de saúde: um desafio para o SUS nos seus vinte anos.

The present paper deals with the construction of health interfederal networks, composed by each federate organization that together will manage nationwide the Unified Health System in a shared and coordinated way. It also ranks the necessary conceptual elements to the network construction and adequate operation like local management boards, interfederal board of trustees and administrative organizational contracts.

A natureza jurídica pública dos serviços de saúde e o regime de complementaridade dos serviços privados à rede pública do Sistema Único de Saúde / Public legal nature of health services and the complementarity regime of private services to the Unified Health System

Análise do regime de complementaridade dos serviços privados ao Sistema Único de Saúde, mediante contrato ou convênio, e da natureza jurídica pública dos serviços de saúde. O regime de complementaridade dos serviços privados aos serviços públicos de saúde tem sido discutido de maneira bastante simplificada. Este estudo pretende fazer uma análise a respeito das características das ações e dos serviços de saúde, que decorrem do direito à saúde e à vida e contaminam sua execução, independentemente de sua titularidade pública ou privada. Além disso, o regime de complementaridade não configura nem fomento nem colaboração ao sentido da Lei nº 13.019, de 31 de julho de 2014.

Analysis of the complementarity regime of private services to Unified Health System, by contract or agreement and of the public legal nature of health services. The complementary system of private services to public health services has been discussed in a very simplified manner. This study aims to make a brief analysis about the characteristics of actions and health services that derive from the right to health and life and that contaminate its execution regardless of their public or private ownership. Besides, the complementarity regime does not configure neither promotion nor collaboration in the sense of Law 13.019, of July 31, 2014.

SUS Brazil: The health region as a way forward

The present article addresses the need to have regionalization of decentralization, in order to cluster together what this could supposedly have broken apart. On revisiting the constitutional guidelines on decentralization, the authors propose measures to provide assurance thereof, in addition to administrative tools that allow the formation of health regions to supply at least 95% of the health needs of the regional territory, to ensure sanitary independence. The authors suggest solutions that include the establishment of regional and associative corporate institutions resulting from the clustering of the federative institutes operating in the health area. The authors also state what has not worked out in the Brazilian National Health System (Sistema Único de Saúde - SUS), due to mistakes that have originated in the best of intentions, as also the opportunism that these mistakes have generated. The authors defend the need to bring judicial and administrative answers to a SUS that is interfederative in character, both in management, which requires some sharing, as also in financing which also remains interdependent. The conclusion reached is that the only way in which the SUS can be national is to regionalize it, and to give the health region all the instruments that are necessary for shared, interfederative and responsible management.

O presente artigo desenvolve o tema da necessidade de se regionalizar a descentralização no sentido de aglutinar o que esta supostamente poderia ter fracionado. Ao revisitar a diretriz constitucional da descentralização os autores propõem medidas que visem sua garantia ao lado de ferramentas administrativas que permitam a formação de regiões de saúde resolutivas em pelo menos 95% das necessidades de saúde do território regional, para garantir autonomia sanitária. Os autores propõem soluções que passam pela criação de pessoas jurídicas associativas regionais, resultantes da aglutinação dos entes federativos em região de saúde. Apontam ainda o que não deu certo no Sistema Único de Saúde - SUS Brasil em razão tanto de equívocos originados nas melhores intenções, quanto do oportunismo que esses equívocos geraram. Advogam os autores a necessidade de respostas jurídico-administrativas para um SUS de caráter interfederativo tanto na sua gestão, que exige compartilhamentos, quanto no seu financiamento, que se mantém interdependente também. Concluem que o único caminho para o SUS ser nacional, é regionalizá-lo e dotar a região de saúde de todo o instrumental necessário à gestão compartilhada, interfederativa e responsável.

Redes interfederativas de saúde: um desafio para o SUS nos seus vinte anos / Interfederal health networks: a challenge to SUS in its twentieth year

Este trabalho versa sobre a construção das redes interfederativas de saúde, compostas pelos entes federativos que, conjuntamente, devem gerir, de maneira coordenada e compartilhada, um sistema de saúde único, de âmbito nacional. Discorre ainda sobre os elementos necessários à construção da rede e à sua operacionalização, como os colegiados, os consensos interfederativos e os contratos administrativos organizativos.

The present paper deals with the construction of health interfederal networks, composed by each federate organization that together will manage nationwide the Unified Health System in a shared and coordinated way. It also ranks the necessary conceptual elements to the network construction and adequate operation like local management boards, interfederal board of trustees and administrative organizational contracts.

Análise do modelo padräo de contrato de prestaçäo de serviço médico-hospitalar apresentado pelo INAMPS / Analisis of standard model of contract of render medical hospital service present by INAMPS

O modelo padräo de contrato de prestaçäo de serviço médico-hospitalar apresentado pelo INAMPS, em que säo celebrantes, de um lado, "a Secretaria Municipal de Saúde, a Secretaria de Estado da Saúde, a Secretaria Nacional de Assitência à Saúde e o Instituo Nacional de Assistência Médica da Previdência Social" e, de outro lado a "entidade privada prestadora de serviço médico-hospitalar" e passível de muitos reparos quanto ao seu conteúdo. Entretanto, näo vou-me deter aqui a anlisar o seu conteúdo, que, embora tecnicamente imperfeito, passa a segundo plano diante da preliminar que é a competência do INAMPS e do Ministério da Saúde para celebrar contratos de prestaçäo de serviços médico-hospitalares no âmbito do Sistema Unico de Saúde

Aspectos do financiamento das açöes e dos serviços de saúde no SUS: seguro saúde e outras modalidades de medicina supletiva / Aspects of the actions and health services financy in SUS: health insurance and others modalities of suppletive medicine

O objetivo é a regulamentaçäo, pelo Conselho Nacional de Saúde, de algumas fontes de recursos do Sistema Unico de Saúde, visando preservar os princípios da organizaçäo do sistema e garantir a uniformidade de aplicaçäo da legislaçäo sanitária

Comentário ao anteprojeto de lei que institui o plano básico de assistência médica, elaborado pelas entidades privadas / Bill of medical care basic plan comment, prepared by private entities

Análise crítica do anteprojeto de lei abordando a tentativa de liquidaçäo do Sistema Unico de Saúde, a proposta de contribuiçöes sociais para as empresas financiarem serviços de saúde dos empregados e aspectos da inconstitucionalidade do anteprojeto (AMSB)

Das formas de controle social sobre as açöes e os serviços de saúde / The social control shapes on the actions and health services

O controle social é a expressäo mais viva de participaçäo da sociedade nas decisöes tomadas pelo Estado no interesse geral. No caso da saúde, o texto constitucional de 88 enuncia, como uma das diretrizes do sistema único de saúde, a "participaçäo da comunidade", que pode efetivar-se mediante: representaçäo em órgäos colegiados deliberativos, fornecimento de subsídios às autoridades incumbidas da gestäo dos serviços e açöes de saúde e proposiçäo ou reinvidicaçäo de medidas específicas destinadas a atender às necessidades da populaçäo. A presença dos usuários nos conselhos de saúde (nacional, estatuais e municipais) espelha uma conquista do SUS, sobretudo se se considerar que os conselhos atuam na formulaçäo de estratégias e no controle da execuçäo da polítca de saúde, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros

Sistema único de saúde: os desafios da gestão interfederativa / Single health system: the challenges of management interfederativa

Trata-se o presente trabalho de um estudo, fundado no critério hermenêutico, que tem por finalidade analisar o Sistema Único de Saúde (SUS) à luz de sua forma organizativa, expressada no art. 198 da Constituição Federal, que conforma um sistema de interdependências federativas gerido por entes autônomos, na forma do disposto no art. 18. Preliminarmente, este trabalho analisa as formas de Estado e as concepções mais modernas de federalismo, que hoje se multiplica, a partir do clássico federalismo dual para o federalismo cooperativo, solidário e de interdependências tão afeito ao nosso Sistema Único de Saúde. Ao analisar o federalismo brasileiro, não se pode deixar de analisar as marcas do centralismo histórico na nossa República mitigando as práticas federativas, com grave influência na gestão político-administrativa, em especial no SUS - um sistema de interdependência e inter-relação federativa - que conta com a forte presença do poder central - a União - exercida pelo Ministério da Saúde em todo o país...

Essa presença tem distorcido a descentralização política prevista na Constituição Federal e ofuscado o papel do estado-membro, por pautar e tutelar os entes federativos em razão dos recursos financeiros que se centram na União e que devem ser partilhados entre os entes subnacionais por critérios nem sempre pautados na lei. O centralismo federal em relação ao SUS se estrutura a partir de seu financiamento, uma vez que grande parte dos recursos que o sustentam são recursos federais transferidos pela União aos entes subnacionais, para programas e projetos definidos em âmbito federal. Esse fato tem forte repercussão na organização do Sistema Único de Saúde que se estrutura mais pelo seu financiamento e orientações federais e menos pelo planejamento global da saúde fundado nas necessidades de saúde da população. Outro ponto importante é a competência comum dos entes federativos no tocante à saúde, sua autonomia federativa e sua interdependência organizativa. Essas aparentes antinomias jurídicas - a autonomia federativa e a interdependência organizativa - requerem soluções que as harmonizem, garantindo ao SUS uma sólida estrutura jurídico-administrativa...