Enfermedad linfoproliferativa difusa postrasplante renal: estudio longitudinal de 21.546 receptores durante 2 décadas en España / Lymphoproliferative disorders after renal transplantation along 2 decades: A large longitudinal study of 21.546 recipients

Introducción: La enfermedad linfoproliferativa difusa postrasplante (ELPD) es un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracteriza por una proliferación de linfocitos después de un trasplante de órgano sólido y que presenta un espectro que comprende desde hiperplasias a agresivos linfomas. Material y métodos: Hemos evaluado, en un estudio observacional multicéntrico retrospectivo que incluye 21.546 receptores adultos de trasplante renal simple trasplantados en España de 1990 al 2009, la incidencia de ELPD durante un periodo de 22 años, su relación con el virus de Epstein-Barr, los factores de riesgo clásico y su pronóstico. Resultados: Un total de 275 receptores desarrollaron ELPD durante el seguimiento (1,2%), siendo 195 varones (70,9%) y 80 mujeres (29,1%), con una mediana de edad al diagnóstico de 59,2 (p25 44,7; p75 68) años. Doscientos cuarenta y cinco (89,0%) eran primeros trasplantes y 269 (97,8%) fueron de donante cadáver. Se objetivó virus de Epstein-Barr en el tejido proliferativo de 94 de los 155 casos estudiados (60,6%) y el 86,0% de las proliferaciones eran linfocitos B. La mediana del tiempo de desarrollo después del trasplante fue de 42 (p25 12; p75 77,5) meses. Un total de 188 receptores de 275 (68,3%) tenían algún factor de riesgo clásico. La incidencia anual fue de 0,14% el primer año y de 0,98% la acumulada en 10 años postrasplante. El periodo de seguimiento postrasplante de los receptores fue de 3 a 22 años. Durante el seguimiento 172 pacientes murieron (62,5%) y 103 (37,5%) tuvieron remisión completa. La causa de muerte más frecuente fue la progresión (n=91, 52,9%), seguida de la sepsis (n=24, 13,9%). La supervivencia del paciente después del diagnóstico fue del 51% al año, del 44% al segundo año y del 39% al quinto año. La supervivencia del injerto fue de 48, 39 y 33%, respectivamente. (AU)

Introduction: Posttransplant lymphoproliferative disorders (PTLD) are heterogeneous lymphoid proliferations in recipients of solid organs which seem to be related to Epstein-Barr virus. The use of antilymphocyte antibodies, Epstein-Barr virus seronegativity in the recipient, acute rejection and CMV infection have been identified as classical risk factors. Material and methods: We have studied, in a retrospective observational study, the incidence of PTLD in a period of 22 years, its relationship with Epstein-Barr virus, presence of classical risk factors and outcome in 21,546 simple adult renal transplant recipients from cadaveric and living donors, transplanted in 21 hospitals from 1990 to 2009. Results: A total of 275 recipients developed PTLD (1.2%), 195 males (70.9%), 80 females (29.1%), aged 59.2 (p25 44.7; p75 68) years. Two hundred forty-five (89.0%) were first transplant recipients and 269 (97.8%) from cadaveric donors. Epstein-Barr virus in the tissue was reported in 94 out of the 155 studied recipients (60.6%) and 86.0% of the proliferations were due to B lymphocytes. PTLD median appearance after transplant were 42 (p25 12; p75 77.5) months. One hundred eighty-eight recipients out of 275 patients (68.3%) had any classical risk factor and the use of antilymphocyte antibodies was the most frequent. During the follow-up, 172 patients died (62.5%) and 103 (37.5%) had a complete remission. The main cause of death was PTLD progression (n=91, 52,9%), followed by sepsis (n=24, 13.9%). The follow-up period post-transplant of the recipients was between 3 and 22 years. The incidence was 0.14% during the first year post-trasplant and 0.98% the cumulative incidence at 10 years. Patient survival after diagnosis was 51, 44 and 39% after one, 2 and 5 years, respectively. Finally, overall graft survival was 48, 39 and 33% at the same periods. (AU)

Recomendaciones en el manejo de la pandemia por coronavirus SARS-CoV-2 (Covid-19) en pacientes con trasplante renal / Recommendations on management of the SARS-CoV-2 coronavirus pandemic (Covid-19) in kidney transplant patients

La pandemia por coronavirus SARS-CoV-2 (Covid-19) está evolucionando de manera muy rápida y representa un riesgo especial en pacientes inmunodeprimidos y con comorbilidades añadidas. El conocimiento sobre esta infección emergente va también en aumento, si bien, aún sigue habiendo muchas incógnitas, sobre todo en la población con trasplante renal. Este manuscrito presenta una propuesta de actuación con recomendaciones generales y específicas para proteger y prevenir de la infección a esta población tan vulnerable como son los receptores de un trasplante renal

The SARS-CoV-2 (Covid-19) coronavirus pandemic is evolving very quickly and means a special risk for both immunosuppressed and comorbid patients. Knowledge about this growing infection is also increasing although many uncertainties remain, especially in the kidney transplant population. This manuscript presents a proposal for action with general and specific recommendations to protect and prevent infection in this vulnerable population such as kidney transplant recipients

Valor pronóstico de la biopsia renal preimplante en donantes fallecidos de edad avanzada en la función renal al año del trasplante / Prognostic utility of preimplantation kidney biopsy from deceased older donors in first year post-transplant renal function

Antecedentes: La biopsia renal preimplante puede aportar información útil evolutiva postrasplante. Objetivo: Analizar el valor pronóstico de la biopsia renal de donantes de edad avanzada respecto al filtrado glomerular estimado MDRD-4 (FGe) al año del trasplante. Métodos: Estudiamos a 124 receptores de trasplante renal de donantes fallecidos de ≥60 años, con biopsia renal preimplante. Los trasplantes fueron realizados en nuestro centro, entre marzo del 2008 y mayo del 2012. Las biopsias se valoraron según el baremo propuesto por O’Valle et al. y se categorizaron en 3 grupos: 0-3, 4-5, 6-8 puntos. Se descartaron los riñones con una puntuación >8. El 77% de los donantes tenía ≥70 años. Resultados: El FGe medio (DE) del grupo 6-8 al año del trasplante: 38,5 (14,1) mL/min/1,73m2 fue menor que el del grupo 4-5: 46,3 (15,7) (p=0,03) y del grupo 0-3: 49,6 (12,5) (p=0,04). Se registraron 7 (19%) pacientes con FGe<30mL/min/1,73m2 en el grupo 6-8 vs. 8 (14%) en el grupo 4-5 y ninguno en el grupo 0-3 (p=0,17). En el análisis de regresión logística, OR (IC 95%), que valoró los pacientes con FGe<30mL/min/1,73m2 al año del trasplante, la función retrasada del injerto (6,3 [1,9-21,3]) y el rechazo agudo (5,8 [1,1-31]) fueron significativos. La puntuación del daño histológico de las biopsias, grupo 6-8 vs. 0-5, presentó un OR ajustado no significativo de 2,2 (0,7-7,3). Conclusiones: Los riñones con mayor afectación histológica presentaron un menor FGe al año del trasplante. La función renal retrasada del injerto y el rechazo fueron factores de riesgo significativos de un bajo FGe al año del trasplante (AU)

Background: Preimplantation renal biopsy provides potentially valuable information about post-transplant renal function. Objective: To assess the prognostic value of preimplantation kidney biopsy from older donors in determining 1-year post-transplant estimated glomerular filtration rate MDRD-4 (eGFR). Methods: We evaluated a cohort of 124 renal transplant recipients from deceased donors ≥60 years old, performed at our center between March 2008 and May 2012. Biopsies were assessed by applying the score proposed by O’Valle et al. The overall score was stratified into 3 levels: 0-3, 4-5 and 6-8 points. Kidneys scoring > 8 points were discarded. A total of 77% of the donors were ≥70 years. Results: One year post-transplant, mean eGFR (SD) was lower in transplant recipients with 6-8 points (38.5 [14.1] mL/min/1.73m2) than in the group scoring 4-5 points (46.3 [15.7] [p=0.03]) and the group scoring 0-3 (49.6 [12.5] [P=.04]). Seven patients (19%) had eGFR <30mL/min/1.73m2 1 year post-transplant in group 6-8 vs. 8 (14%) in group 4-5 and none in group 0-3. In the logistic regression, OR (95% IC), to determine patients with 1-year post-transplant eGFR (<30mL/min/1.73m2), delayed graft function (6.3 [1.9-21.3]) and acute rejection (5.8 [1.1-31]), were significant. The adjusted OR of biopsy score group 6-8 vs. 0-5, was 2.2 (0.7-7.3). Conclusions: Allografts with higher pathologic score in preimplantation renal biopsy were associated with a worse 1-year post-transplant eGFR. Delayed graft function and acute rejection were significant risk factors for 1-year post-transplant low eGFR (AU)

Valoración de la función renal e indicaciones para el inicio de diálisis / Evaluating renal function and indications for starting dialysis

Valoración de la función renal: - Para el seguimiento de la función del injerto renal, debe medirse el filtrado glomerular (FG) mediante fórmulas que utilizan la concentración sérica de creatinina. La ecuación más utilizada es la fórmula abreviada MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). - Todos los enfermos trasplantados deben incluirse en el grupo de enfermedad renal crónica (ERC), aunque el FG sea normal y no haya evidencia de daño renal. - Las medidas de intervención propuestas en la clasificación de la enfermedad renal crónica para su instauración progresiva en los estadios 1 a 3 de entrada deben aplicarse a todos los enfermos trasplantados. Comienzo de diálisis: - A pesar de recibir atención nefrológica a lo largo de toda la evolución, los enfermos con disfunción crónica del injerto que reanudan tratamiento con diálisis lo hacen de forma más tardía y con más complicaciones relacionadas con la uremia que los enfermos que se dializan por primera vez. - Para invertir esta tendencia, hay que considerar el tratamiento con diálisis cuando el FG sea inferior a 15 ml/min/1,73 m2. En el momento en que aparezca cualquier complicación relacionada con la uremia que no responda al tratamiento conservador, el inicio de la diálisis es mandatorio. Inicio programado de la diálisis:- La reanudación de diálisis de forma no programada en el enfermo trasplantado es difícil de justificar si tenemos en cuenta que ha recibido atención nefrológica a lo largo de toda su evolución. - La realización de un nuevo acceso vascular en estos enfermos puede ser problemática, dependiendo de los antecedentes de fístulas trombosadas. Es importante una valoración precoz por el Servicio de Cirugía Vascular. - Como norma general, debe seguirse el mismo criterio aconsejado para el enfermo no trasplantado: el acceso vascular debe plantearse cuando el FG sea inferior a 20 ml/min/1,73 m2. - El enfermo que vaya a ser tratado con diálisis peritoneal precisa un seguimiento muy estrecho, para poder programar la colocación del catéter peritoneal con un mínimo de 15 días antes de comenzar el entrenamiento (AU)

Evaluation of the renal function: - For the follow-up of the graft renal function it must be measured the glomerular filtration rate by means of formulae that use the serum creatinine. The most used equation is the brief formula MDRD. - All patients transplanted must be included in the group of Renal Chronic Disease though the glomerular filtration rate is normal and there is no evidence of renal damage. - The measures of intervention proposed in the classification of the Renal Chronic Disease for its progrersive stablishment in the stage 1 to 3, must be applied to all the transplanted patients. The beginning of dialysis: - In spite of receiving attention of Nephrologists along the whole evolution, the patients with chronic dysfunction of the graft that need treatment with dialysis start later and with more uremic complications that the patients who start dialysis for the first time. - To change this trend, it is necessary to consider the treatment with dialysis when the glomerular filtration rate is lower than 15 ml/min/1,73 m2. If there appears any complication related to the uremia that cannot be handled by conservative treatment, the beginning of the dialysis is necessary. The beginning of the dialysis of programmed form: - The beginning of the dialysis of not programmed form in transplanted patients is difficult to justify if we take into account that such patients, have received nephrological attention along all their evolution. - To get a new vascular access in these patients can be difficult depending on the previous trombosis of arteriovenous fistulas. Therefore, it must be realized a prompt evaluation for de department of vascular surgery to guarantee a suitable vascular access. - As general norm, one must follow the same criterion advised for the not transplanted patient: the vascular access must be considered when the glomerular filtration rate is lower than 20 m/min/1,73 m2. - The patient who is going to be treated by dialysis peritoneal precise a very narrow follow-up to be able to programme the placement of the catheter peritoneal with a minimum of 15 days before beginning the training (AU)

Elección de la modalidad de diálisis en la insuficiencia renal avanzada del paciente transplantado renal / Choosing the dialysis method for kidney transplant patints with advanced kidney disease

La elección de la modalidad de diálisis más apropiada para los pacientes que pierden un injerto renal es una pregunta no resuelta. La mayoría de pacientes reinicia tratamiento sustitutivo con hemodiálisis (HD). Hay varias razones para ello: 1. En la mayor parte de los programas, predomina la HD sobre la diálisis peritoneal (DP). 2. La urgencia para el inicio del tratamiento obliga a la HD. 3. El temor a las complicaciones infecciosas por la necesidad de mantener cierto grado de inmunosupresión para evitar fenómenos inmunes y preservar la función residual en el caso de la DP. Muchos pacientes que pierden su injerto se podrían beneficiar de la diálisis peritoneal, manteniendo un estilo de vida más parecido al que tenían en trasplante, preservando el árbol vascular en casos de niños y jóvenes, y como alternativa si no hay acceso vascular. La mortalidad en los pacientes que regresan a diálisis tras el fallo crónico del injerto respecto a la de pacientes que inician diálisis como primer tratamiento sustitutivo parece ser mayor. Sin embargo, no hay diferencias de mortalidad entre los pacientes que inician HD o DP. Los estudios que comparan la tasa de peritonitis en DP tras la pérdida de un injerto y sin injerto renal previo no obtienen resultados homogéneos. La supervivencia de la técnica DP tras perder un injerto es similar a la de la DP inicial. Al comparar la supervivencia de la técnica entre la HD y la DP en estos pacientes, estudios retrospectivos y sesgados encontrados sugieren que ambas técnicas presentan un pronóstico superponible. Con todo ello, debemos concluir que la elección de la modalidad de diálisis tras la pérdida de un injerto debe seguir riterios similares a los que se aplican en pacientes que inician diálisis como primer tratamiento sustitutivo (AU)

The choice of the most of dialysis modality after renal graft loss is an unanswered question. Most patients start hemodialysis (HD) in this situation, because of several reasons: 1. In most dialysis programs HD predominates clearly over Peritoneal Dialysis (PD). 2. The star of dialysis in emergency situations makes the physician use HD 3. The fear of infections in case of maintenance of immunosupression to avoid immune response and to keep residual renal function in case of PD. A lot of patients could undergo PD in order to maintain the previous style of life, as an alternative in case of absence of vascular access and to avoid vascular accesses in children. Mortality seems to be greater in patients with graft loss than in those who start dialysis for the first time, although the comparison between both groups is methodologically difficult. However, there is no difference in mortality between patients who start HD and those who start PD. Studies comparing the rate of peritonitis in PD patients in both groups find controversial results. The analysis of the few, retrospective and biased studies which look for differences in patient survival in HD and DP suggests that prognosis of both groups is similar. The choice of dialysis modality must be similar to those patients which begin dialysis for the first time (AU)

Lesiones verrucosas subcutáneas en una paciente con trasplante renal / Subcutaneeous verruca lesions in a female renal transplant recipient

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