Error innat del metabolisme diagnosticat després d'encefalopatia hiperamonièmica induïda per valproat / Error innato del metabolismo diagnosticado tras encefalopatía hiperamoniémica inducida por valproato / Inborn error of metabolism diagnosed after valproate -induced hyperammonemic encephalopathy

Introducció: L’àcid valproic és un fàrmac antiepilèptic utilitzat àmpliament, tant per tractar l’epilèpsia com en patologia psiquiàtrica o migranya. Tot i que els seus efectessecundaris més freqüents són lleus i coneguts, determinatspacients poden presentar reaccions idiosincràtiques menysconegudes i potencialment greus. Cas clínic: Pacient de 10 anys amb antecedent d’epilèpsia,en el moment actual sense tractament. En el context denova crisi i administració d’àcid valproic, presenta un quadre d’instauració gradual caracteritzat per somnolència,vòmits i alteració conductual amb agressivitat verbal i física. Davant la sospita de reacció adversa farmacològica,se sol·liciten nivells plasmàtics de valproat (normals), nivells d’amoni (elevats) i funció hepàtica i renal (normals). L’electroencefalograma evidencia un alentiment generalitzat compatible amb encefalopatia. L’estudi metabòlic ensang i orina identifica alteracions compatibles amb un trastorn de la β-oxidació dels àcids grassos de cadena mitjana. L’estat clínic del pacient millora al cap de 48 hores del’ingrés amb la retirada del fàrmac, dieta absoluta ambseroterapia i administració de carnitina i àcid carglúmic. Comentaris: Per la seva simptomatologia inespecífica,l’encefalopatia per àcid valproic es pot confondre amb altres patologies, per la qual cosa és important tenir un elevat índex de sospita i fer estudis bioquímics complerts,tant per confirmar el diagnòstic com per excloure altresmalalties de base.(AU)

RESUMEN

Introducción: El ácido valproico es un antiepiléptico muy empleadopara el tratamiento de distintas formas de epilepsia, además depara patología psiquiátrica o migraña. Aunque sus efectos adversos son en su mayoría leves y bien conocidos, algunos pacientespueden presentar reacciones idiosincráticas menos conocidas ypotencialmente graves. Caso clínico: Paciente de 10 años, con antecedentes de epilepsia,actualmente sin tratamiento. Tras una nueva crisis y en tratamiento con ácido valproico, presenta un cuadro de instauración radual con somnolencia, vómitos y alteración conductual conagresividad verbal y física. Ante la sospecha de una reacción farmacológica adversa, se solicitan niveles plasmáticos de valproato(normales), niveles de amonio (elevados) y función hepatorrenal(normal). El electroencefalograma evidencia un enlentecimientogeneralizado compatible con encefalopatía. El estudio metabólicoen sangre y orina identifica alteraciones compatibles con un defecto en la β-oxidación de los ácidos grasos de cadena media. Elestado clínico del paciente mejoró a las 48 horas del ingreso conla retirada del fármaco, dieta absoluta y sueroterapia, administración de carnitina endovenosa y ácido carglúmico.Comentarios: Por su sintomatología inespecífica, la encefalopatíapor ácido valproico puede confundirse con otras entidades, por loque es importante tener un alto índice de sospecha y realizar estudios bioquímicos completos tanto para la confirmación del diagnóstico como para excluir otras enfermedades de base.(AU)

ABSTRACT

Introduction: Valproic acid is an antiepileptic drug that is commonly used not only to treat epilepsy, but also for several psychiatric conditions and migraine. Most of its side effects are mild andwell known. However, some patients may present less knownidiosyncratic, potentially life-threatening side effects. Case report: A 10-year-old boy with history of epilepsy, currently offtreatment, presented with a new seizure. After treatment with valproic acid was initiated, the patient progressively developed altered consciousness with drowsiness, vomiting and physical andverbal aggressiveness. Valproate plasma levels and liver and renalfunction were withing normal limits, but ammonia levels were elevated. An electroencephalogram showed diffuse slow wave activity,suggestive of encephalopathy. Metabolic studies, in blood andurine, identified alterations on β-oxidation of medium chain fattyacid pathways. The patient’s clinical condition improved within 48hours after discontinuation of valproic acid, fasting, and administration of intravenous fluids, carglumic acid and carnitine. Comments: Because of its unspecific symptoms, hyperammonemicencephalopathy induced by valproate can be confused with otherillnesses. For this reason, it is important to have a high level ofsuspicion and perform a comprehensive laboratory evaluation toconfirm the diagnosis and rule out other conditions.(AU)